Supervivencia de la parada cardíaca

REVISIÓN

Supervivencia de la parada cardíaca J. A. Álvarez Fernández Servicio de Medicina Intensiva. Clínica Parque. Santa Cruz de Tenerife.

Diferencias entre ficción y realidad Según los datos obtenidos en una revisión bibliográfica sistematizada reciente 1 puede afirmarse que sólo tres de cada 10 pacientes que sufren una parada cardiorrespiratoria (PCR) sobrevivirán inicialmente tras recuperar actividad cardíaca espontánea eficaz y sólo uno de ellos conseguirá mantenerse con vida al año, si bien sus funciones neurológicas se verán casi invariablemente afectadas (aunque sólo sea con cambios leves en el comportamiento); estos resultados difieren poco en sus promedios del medio extrahospitalario (31% de supervivencia inicial y 10% al año) al hospitalario (37% de supervivencia inicial y 13% al año) (fig. 1). Sin embargo, la supervivencia de las PCR producidas dentro del hospital se ha mantenido prácticamente invariable en los últimos 40 años 2, mientras que los resultados del tratamiento de la PCR en el medio extrahospitalario muestran una leve tendencia ascendente de la supervivencia en la última década, mostrándose muy sensibles a la introducción de cambios en la organización 3 o en las técnicas aplicadas 4, situándose en cifras superiores al 15% de altas hospitalarias. Sucesos como la realización de una toracotomía en las calles de Londres por el equipo de un helicóptero sanitario para la resucitación de un joven en situación de parada cardíaca producida a consecuencia de una herida penetrante de tórax 5, de incuestionable interés científico, se convierten inmediatamente en foco de interés informativo por su capacidad de reclamar la atención del público. Estos hechos sirven con frecuencia para que, desde los medios de comunicación de masas, los ambientes profanos y los aparatos de propaganda de algunos servicios de emergencia (más interesados en la publicidad que en la eficiencia) se transmita una visión optimista del tratamiento de la PCR que contrasta con la dura realidad de una de las situaciones médicas de mayor morbimortalidad. En un estudio conjunto de las universidades de Duke y Chicago 6, realizado mediante seguimiento de 97 episodios de tres de las series de «emergencias» más famosas de la televisión norteamericana (Emergency Room, Chicago Hope y Rescue 911), entre enero de 1994 y marzo de 1995, se identificaba la simulaCorrespondencia: J. A. Álvarez Fernández. Servicio de Medicina Intensiva. Clínica Parque. Méndez Núñez, 40. 38002 Santa Cruz (Tenerife). Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 4 de octubre de 2002.

658

100 90 80 70 60 50 40 30

37 31

20 10

13

10

0 PCR extrahospitalarias Inicial

PCR hospitalarias 1 año

Fig. 1. Supervivencia (%) de las paradas cardíacas. Datos de una revisión bibliográfica sistematizada 1.

ción de 60 situaciones de PCR, con una distribución poco habitual (sólo el 28% eran de causa cardíaca primaria y el 65% se producían en niños, adolescentes o adultos) y unos resultados impresionantes: 75% de éxito en la recuperación del latido cardíaco espontáneo y 67% de supervivencia al alta hospitalaria. Las conclusiones del estudio llevaron a los autores a afirmar que «[...] la forma de retratar la resucitación cardiopulmonar en la televisión puede llevar al público a tener unas expectativas poco realistas del éxito de este procedimiento». En Europa, Gordon et al 7 realizaron un estudio observacional similar sobre tres de las series médicas más famosas en la televisión británica: Casualty, Cardiac Arrest y Medics. De los 64 episodios analizados se representó una PCR en 40 (64,5%), afectando a un total de 52 pacientes (la mitad de ellos con edades de menos de 35 años); se realizó un intento de resucitación en 32 (62%), teniendo éxito en 8 ocasiones (25%). En otras tres ocasiones se escenificaron paradas respiratorias sin parada cardíaca, recibiendo ventilación artificial y alcanzando la supervivencia en los tres casos. Aunque la edad media de los pacientes en las escenificaciones es inferior a la registrada en la bibliografía sobre PCR, parece que las teleseries británicas son más realistas que las de los EE.UU. al describir los resultados de supervivencia en los intentos de resucitación. Pero cabe preguntarse si el público percibe el mencionado mensaje optimista o si se trata sólo de un exceso de purismo por parte de los investigadores. La respuesta puede encontrarse en el trabajo de

Rev Clin Esp 2002;202(12):658-64

ÁLVAREZ FERNÁNDEZ JA. SUPERVIVENCIA DE LA PARADA CARDÍACA

Frankl et al 8 que encuestaron a 200 adultos (ingresados en diversos servicios médicos del UCLA Medical Center) sobre su interés por recibir medidas de resucitación en caso de PCR. El 90% de los encuestados deseaban ser resucitados por pensar que recuperarían su estado de salud previo; sin embargo, sólo el 6% lo deseaban tras ser informados de la posibilidad de quedar en estado vegetativo persistente. Los participantes en el estudio reconocieron no disponer de una información suficiente, habiendo respondido sobre la base de la percepción que tenían con anterioridad del pronóstico de las PCR, que había sido adquirida, entre otras vías, a través de los medios de comunicación. Especialmente patético resulta el estudio de Godkin y Toth 9, que encuestaron a 60 ancianos canadienses ingresados en hospitales de larga estancia sobre sus expectativas en caso de PCR, obteniendo una respuesta contundente: en base a la información de la que disponían (que era escasa) dos terceras partes esperaban sobrevivir sin secuelas. Sin embargo, Awoke et al 10 habían informado dos años antes en un grupo de pacientes similar (45 hombres mayores de 60 años ingresados en un hospital de larga estancia de Washington) que ninguno sobrevivió tras presentar una PCR. El público parece, por tanto, percibir un mensaje optimista sobre el pronóstico de la resucitación, pero, ¿qué ocurre con los profesionales? En una encuesta publicada en nuestro medio por Pardo et al 11 realizada en Murcia entre 169 profesionales sanitarios con actividad en 4 hospitales, edad media de 34 años y promedio de actividad profesional previa de 9,6 años, las expectativas sobre el posible éxito en el tratamiento de la PCR llegaban a alcanzar el 400% de los resultados registrados en la bibliografía, con la única excepción de los especialistas en Medicina Intensiva, que se aproximaron de forma realista a dichos resultados, probablemente por estar más implicados habitualmente en los intentos de resucitación.

(en especial la parada respiratoria), lo que impide conocer la incidencia real de la PCR y los resultados de su tratamiento. A esto debe unirse la inexistencia (hasta fechas recientes) de una metodología unificada para la comunicación de resultados. Relación incidencia/supervivencia Entre los factores de dispersión en el estudio de la supervivencia de la PCR debe destacarse la importancia de la «incidencia» (número de resucitaciones cardiopulmonares [RCP] intentadas al año por cada 100.000 habitantes), que depende de características específicas de la población estudiada y de la efectividad del sistema para la detección de las PCR, corrigiendo mediante su empleo adecuado el posible sesgo producido por la exclusión de pacientes «no viables». Este efecto de la incidencia sobre la supervivencia (número de pacientes que sobreviven en el punto de medición dividido por el número de PCR en que se inició resucitación) ha sido destacado por algunos autores como el principal indicador de la efectividad de un sistema sanitario en el tratamiento de la PCR extrahospitalaria, habiéndose dibujado incluso gráficos comparativos entre los diferentes sistemas (fig. 2) 15. Mientras que su valor en el medio extrahospitalario parece probado, en el ámbito hospitalario la relación entre incidencia y supervivencia es más confusa, aunque también parecería conveniente introducirla como corrector de los resultados del tratamiento de la PCR, especialmente por la baja supervivencia alcanzada fuera de las unidades destinadas al cuidado de pacientes críticamente enfermos. Así, Skogvoll et al 16 en un hospital terciario y universitario de 900 camas, obtuvieron un 17% de supervivencia de la PCR al alta hospitalaria (cifra próxima al promedio de la bibliografía), pero los propios autores matizaron voluntariamente su prometedor resultado por presentar, a su entender, un importante sesgo, ya que en el 90% de los casos no se iniciaron maniobras de resucita-

Dificultades para la investigación Variabilidad de resultados Junto a las distracciones mediáticas ya mencionadas, la investigación sobre la supervivencia real de la PCR desde un enfoque científico se ha encontrado con dificultades de índole metodológica, basadas en la existencia de una amplia variabilidad de resultados. Así, la supervivencia al año de la PCR puede ser tan baja como del 2% en medios densamente poblados (> 1 millón de habitantes), lo que llevó a los autores a preguntarse: «¿dónde están los supervivientes? 12 o «¿esto realmente sirve?» 13, o alcanzar hasta un 80% en subgrupos concretos y circunstancias favorables (PCR tipo fibrilación ventricular en Unidad de Cuidados Intensivos [UCI]) 14. La causa principal de esta dispersión de resultados es la gran heterogeneidad existente en la selección de pacientes para su inclusión en los estudios, mezclando situaciones de PCR con otras que no lo son

Supervivencia (%) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0

20

40 60 80 100 120 Incidencia (x100 mil hab/año)

140

160

Fig. 2. Relación incidencia/supervivencia. Dibujado con los datos de la revisión sistematizada de los resultados de 100 estudios; realizada por Becker et al 15.

Rev Clin Esp 2002;202(12):658-64

659

ÁLVAREZ FERNÁNDEZ JA. SUPERVIVENCIA DE LA PARADA CARDÍACA

ción, quedando además esta decisión a criterio de cada médico al no estar introducido el concepto de «órdenes de no resucitación»; por su parte Ballew et al 17 obtuvieron en su centro un 16% de supervivencia de la PCR al alta hospitalaria y lo achacaron a la exclusión de los pacientes con menos probabilidad de supervivencia mediante el empleo de las citadas órdenes. Otros autores como Dávila 18 consideran modesta la reducción que se llega a obtener en la selección de pacientes para RCP con la introducción de tales órdenes, considerando que la alternativa es la clasificación previa (en el momento de la admisión en el hospital) de los pacientes por categorías pronósticas y el establecimiento de una política de limitación de cuidados; según los resultados de estos autores, esto no afectaría en modo alguno a la calidad de la resucitación. Ausencia de una metodología unificada Otro de los factores de dispersión en el estudio de la supervivencia de la PCR ha sido, hasta fechas recientes, la ausencia de una «metodología unificada» para la comunicación de resultados 19,20. Tal ausencia ha sido recientemente cubierta con la copublicación en diversas revistas de gran renombre del denominado «estilo Utstein» para la comunicación de resultados en la PCR, disponiéndose de textos específicos para la PCR extrahospitalaria 21, intrahospitalaria 22 o pediátrica 23, y para situaciones de catástrofe 24 de algunas versiones españolas autorizadas por los autores 25,26 y de recomendaciones concretas para la investigación de laboratorio en resucitación 27. Esta metodología tiene las ventajas de diferenciar en las series los resultados del tratamiento de situaciones distintas a la PCR, disminuir la influencia del «factor humano», reducir la ambigüedad, facilitar la comparación de resultados entre sistemas y en el tiempo, documentar la eficiencia y aportar datos fisiopatológicos, habiéndose empleado incluso para optimizar modelos y sistemas de atención a las emergencias 28. Factores que determinan el pronóstico Los intentos de utilización de puntuaciones con valor pronóstico (scores) o de creación de herramientas específicas predictoras de la supervivencia tras una PCR han dado, hasta la fecha, resultados insuficientes 29,30 o contradictorios 31,32, alcanzándose escasamente con algunas de ellas una sensibilidad del 75% y una especificidad del 60% 33. La introducción de técnicas de redes neuronales y de inteligencia artificial comienza a dar resultados prometedores 34, aunque todavía muy lejos de una suficiente extensión de su empleo por clínicos e investigadores. Sin embargo, de una revisión bibliográfica sistematizada realizada sobre estudios de referencia 1, sí pudieron extraerse 23 factores determinantes de una mayor supervivencia de la PCR extrahospitalaria. Estos 23 factores pueden agruparse en 5 bloques que incluyen: características sociodemográficas del medio, características del paciente, características de la 660

PCR, peculiaridades del sistema de respuesta y acontecimientos que rodeen a los intentos de resucitación (tabla 1). Merece una consideración especial el grado de recuperación neurológica tras la PCR, ya que aunque será también determinante del pronóstico (probablemente el principal), diferentes estudios como los realizados en Seattle por Longstreth et al 35-37, los de Bedell et al 38 y, sobre todo, los realizados por el Brain Resuscitation Clinical Trial Study Group 39-41, mostraron que no lo será de manera independiente, sino muy influido por los demás factores, por lo que no se ha incluido en la mencionada tabla. Características del medio Las características demográficas son un factor determinante en la supervivencia de la PCR extrahospitalaria, teniendo un peor pronóstico cuando se produce en áreas muy pobladas (con más de un millón de habitantes) 12 o con gran dispersión de población (< 100 habitantes/milla2) 42; la presencia infrecuente TABLA 1 Variables determinantes de un peor pronóstico de supervivencia al producirse una parada cardiorrespiratoria (PCR) extrahospitalaria. Identificadas en una revisión bibliográfica sistematizada 1 Del medio Ciudades populosas (>1 millón de habitantes) Dispersión de población (<100 hab/milla2) Subdesarrollo Del paciente Raza negra Estatus social bajo Mujeres Edades extremas Situación basal «mórbida» Encamamiento Cáncer metastatizado ACVA con secuelas Fracaso renal Insuficiencia cardíaca Hipotensión Acidosis Sepsis De la PCR Causa primaria «no cardíaca» (TEP, EPOC, traumatismo grave, etc.) Ritmos bradiasistólicos Fibrilación ventricular fina (amplitud < 0,2 mV) Recurrencia en el mismo incidente Del sistema de respuesta Desconocimiento por la población Primeros intervinientes no entrenados Parasanitarios no especializados Ausencia de médicos en los servicios de emergencias Tratamiento en centro no terciario De la resucitación PCR en el domicilio PCR no presenciada RCP básica no iniciada en los primeros 4 minutos RCP básica no realizada 90 segundos antes de la desfibrilación Resucitación avanzada no iniciada en los primeros 10 minutos Duración de la resucitación mayor de 15-30 minutos ACVA: accidente cardiovascular agudo; TEP: tromboembolismo pulmonar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; PCR: parada cardiorrespiratoria; RCP: resucitación cardiopulmonar.

Rev Clin Esp 2002;202(12):658-64

ÁLVAREZ FERNÁNDEZ JA. SUPERVIVENCIA DE LA PARADA CARDÍACA

de testigos entrenados en las técnicas básicas de resucitación y la menor disponibilidad de las técnicas avanzadas en tiempos aceptables serían las variables condicionantes de este peor pronóstico. También hay un peor pronóstico de supervivencia de la PCR en los países menos desarrollados, tanto en la PCR extrahospitalaria 43 como hospitalaria 44, por razones probablemente relacionadas con unos peores indicadores de salud de la población y un escaso desarrollo de su sistema sanitario.

influencia sobre la supervivencia de la PCR, siendo peor el pronóstico cuando existe morbilidad basal, especialmente por encamamiento, cáncer metastatizado, accidente vascular cerebral con secuelas neurológicas, fracaso renal, insuficiencia cardíaca, hipotensión, acidosis o sepsis, todo lo cual justifica también el mayor riesgo de mortalidad de las PCR que se producen en UCI, que se ve compensado por la precocidad y efectividad en la resucitación 60,61. Características de la parada cardiorrespiratoria

Características del paciente La supervivencia de la PCR, tanto extrahospitalaria como hospitalaria, se verá fuertemente influenciada por algunas características del paciente, siendo peor el pronóstico en personas de raza negra y/o estatus social bajo 45,46, aunque se ha sugerido que se trata sólo de una mayor incidencia, pero sin mayor mortalidad implícita 47 e incluso se ha insinuado que puede estar interferido por la posible influencia de ciertos «determinantes» (prejuicios raciales o económicos) en la toma de decisiones antes y durante la resucitación 48. La mortalidad será también mayor en mujeres, pese a haberse detectado una mayor probabilidad de recuperación inicial de la circulación espontánea 49. La supervivencia de la PCR es menor en las edades extremas de la vida 50, aunque por motivos muy diferentes. Como factor independiente, la edad avanzada es determinante de un peor pronóstico tanto en la PCR extrahospitalaria 51 como hospitalaria 52, aunque se han publicado resultados contradictorios en pacientes ingresados en unidades de cuidados coronarios 53 y en salas de hospitalización general 54, y el prestigioso grupo de Longstreth 55 ha descrito en Seattle un subgrupo de PCR en fibrilación ventricular (FV) en pacientes de más de 70 años con mayor supervivencia, probablemente debida a una más precoz detección. Se ha sugerido incluso que, con una adecuada selección de los pacientes para inicio de la resucitación, la probabilidad de recuperación inicial sería similar en ambos medios a la de las personas más jóvenes, pero con un menor número de pacientes que alcanzan el alta hospitalaria, probablemente en relación con su estado de salud previo a la PCR 56. Merece comentarse también que los resultados del tratamiento de la PCR en la edad pediátrica son muy variables, dependiendo de la inclusión o no, de las paradas respiratorias puras (sin parada cardíaca simultánea), cuyo mejor pronóstico es bien conocido, y de las PCR extrahospitalarias, con pobres resultados en las series publicadas hasta el momento (supervivencia al año menor del 10%) 57. En general, los resultados son peores en el colectivo pediátrico que en los adultos debido probablemente a una diferente etiopatogenia, con predominio de las PCR originadas en una parada respiratoria primaria 58, que suele presentarse como ritmos bradiasistólicos, en detrimento de las PCR en FV, de mejor pronóstico conocido en adultos y confirmado también en la edad pediátrica 59. Con independencia de los factores anteriores, el estado previo del paciente tendrá también una fuerte

La supervivencia de la PCR se verá también afectada por sus propias características, siendo peor el pronóstico si la causa primaria es «no cardíaca» (tromboembolismo pulmonar, agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, traumatismo grave, etc.), si se presenta en forma de ritmos bradiasistólicos (fig. 3) o de fibrilación ventricular fina (amplitud < 0,2 mV), por reflejar éstos un cierto componente de agotamiento de las reservas energéticas miocárdicas o si se produce una PCR recurrente durante el mismo episodio 60,62. Peculiaridades del sistema de respuesta La supervivencia de la PCR se verá especialmente influenciada por las características del sistema de respuesta previsto para su tratamiento, tanto a nivel hospitalario como extrahospitalario. Han sido identificados como determinantes de un peor pronóstico de supervivencia factores como el desconocimiento por la población de los síntomas premonitorios y de los signos de PCR, así como de las maniobras a realizar en caso de detectarla 63, la falta de entrenamiento de los primeros intervinientes extrahospitalarios (policías, bomberos, etc.) u hospitalarios (celadores, auxiliares, enfermeros de plantas de hospitalización

100 90 80 70 60

60

50 40 30

22

20

20 10

3

0 FV/TV (69%)

Resto (31%) Inicial

1 año

Fig. 3. Supervivencia (%) de la parada cardiorrespiratoria (PCR) según el ritmo inicial. FV: fibrilación ventricular; TV: taquicardia ventricular sin pulso. La diferencia alcanza su nivel de significación estadística de p < 0,001 (99,9%). Datos de una revisión bibliográfica sistematizada 1.

Rev Clin Esp 2002;202(12):658-64

661

ÁLVAREZ FERNÁNDEZ JA. SUPERVIVENCIA DE LA PARADA CARDÍACA

100

29 ciudades 1967 - 1988

Madrid 91-92

Seattle 90-93

90 80 70

61

60 50 40

20 10

32

30

30 20

15 5

29

15 10

10

0 PS básico

PS básico + DEA

PS avanzado o enfermería Inicial

Médico + DF 1 año

convencional) 64, la asistencia basada en personal sanitario auxiliar de nivel básico o la ausencia de médicos en los equipos de emergencias 65 (fig. 4). La introducción de técnicas como la desfibrilación externa automática («semiautomática»), aplicada precozmente por primeros intervinientes, se ha mostrado efectiva en el aumento de la supervivencia tanto fuera como dentro del hospital 70. Recientemente Werman et al 71 han sugerido incluso la conveniencia de trasladar a los pacientes inicialmente resucitados a un centro hospitalario terciario para la realización de los cuidados intensivos postresucitación. Circunstancias de la resucitación Eisenberg et al 66 describieron ya en 1990 cómo la PCR extrahospitalaria se asociaba a un peor pronóstico de supervivencia si no era presenciada por testigos, si no se iniciaban técnicas de RCP básica en los primeros 4 minutos y de resucitación avanzada en los primeros 10 minutos, y si la duración de la resucitación era mayor de 15 minutos. La importancia del testigo y la necesidad de reforzar el acceso precoz a la ayuda mediante la implantación de teléfonos de emergencias ha sido también constatada en el entorno europeo 72,73. Otras circunstancias de la resucitación, asociadas a un peor pronóstico, han sido también consideradas, especialmente su realización en domicilios por presentarse en ellos la PCR 74,75, en muy probable relación con la ausencia de testigos presenciales. Un reciente estudio del prestigioso grupo de Seattle ha reforzado la importancia de la RCP básica del testigo demostrando un mejor pronóstico de supervivencia en la PCR extrahospitalaria cuando antes de la desfibrilación precoz con equipos semiautomáticos se realiza RCP básica durante 90 segundos 69. Concepto de «cadena de supervivencia» Se denomina cadena de supervivencia a una sucesión de circunstancias favorables, todas ellas de igual 662

PS avanzado + DEA

Fig. 4. Supervivencia de la parada cardiorrespiratoria (PCR) según el personal integrante de los equipos de emergencias. PS: personal auxiliar parasanitario; DF: desfibrilación; DEA: desfibrilación externa automática. Series publicadas por Cummins RO, et al 66, Álvarez JA, et al 67,68 y Cobb LA, et al 69.

importancia, que, de producirse, aumentan la probabilidad de sobrevivir sin secuelas (o con secuelas mínimas) en cualquier situación de riesgo vital y, especialmente, en la PCR. La cadena de supervivencia se compone de 4 eslabones que incluyen la solicitud de ayuda mediante llamada precoz al teléfono de emergencias, la aplicación precoz de las técnicas de resucitación básica, la desfibrilación precoz y la resucitación avanzada precoz (fig. 5) 76,77. El primer eslabón de la cadena de supervivencia es la llamada precoz al teléfono de emergencias, para lo cual se deberán valorar previamente los signos vitales e identificar el problema, tanto en el medio extrahospitalario como en el hospital. Habida cuenta que la mayoría (3 de cada 4) de las situaciones de riesgo vital ocurren fuera del hospital, deberá disponerse de un teléfono de emergencias de marcación abreviada y fácil memorización, habiéndose propuesto a tal fin la implantación en Europa del teléfono 112 78, pudiendo ser de interés su adopción simultánea como teléfono de emergencias intrahospitalario. Cadena de supervivencia

Plan Nacional de Resucitación Cardiopulmonar (RCP) de la SEMICYUC

Fig. 5. Página de Internet de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y de Unidades Coronarias (SEMICYUC) en la que se incluye la cadena de supervivencia y su plan específico de formación en resucitación 77.

Rev Clin Esp 2002;202(12):658-64

ÁLVAREZ FERNÁNDEZ JA. SUPERVIVENCIA DE LA PARADA CARDÍACA

El segundo eslabón de la cadena de supervivencia, estrechamente ligado al primero, es el inicio precoz (antes de 4 minutos) de las técnicas de resucitación básica; para que este eslabón no represente un punto de debilidad en la cadena es necesaria la difusión universal de dichas técnicas mediante la realización de cursos teórico-prácticos por toda la población 79. El tercer eslabón de la cadena de supervivencia es el inicio de la resucitación avanzada mediante la desfibrilación precoz, que debe ser realizada antes de 10 minutos, existiendo una tendencia generalizada hacia su diferenciación del resto de las técnicas y a su prioridad frente a la administración de fármacos; esta técnica precisa de equipos adecuados (desfibriladores automáticos, semiautomáticos o manuales) y de personal entrenado, si bien se extiende cada vez más la idea de hacer llegar este entrenamiento hasta cualquier testigo potencial de la PCR 3. El cuarto eslabón de la cadena de supervivencia es el inicio precoz del soporte vital avanzado, para estabilizar primero y tratar después la causa desencadenante de la situación de riesgo vital, requiriendo la intervención de un equipo entrenado dotado de material adecuado, y siendo de aplicación obligada tanto en el lugar donde se produce (in situ) como durante el transporte y en el hospital, donde se continuará la asistencia mediante los denominados «cuidados intensivos postresucitación» 80. Resumiendo el concepto de «cadena de supervivencia», puede decirse que las posibilidades de sobrevivir a una PCR dependerán de la causa desencadenante, del retraso en el inicio de las técnicas de resucitación y de la calidad de las mismas 79,80. La causa de la PCR dependerá de cada paciente concreto y le afectará de forma individualizada, según su estado previo. El retraso o no en el inicio de las maniobras vendrá determinado por las estrategias de implantación y desarrollo de sistemas eficientes para la asistencia a las emergencias. La calidad, sin embargo, se verá influenciada directamente por una difusión suficiente entre los posibles intervinientes, tanto de las diferentes técnicas como de sus secuencias de aplicación. Con la optimización de estos eslabones se puede conseguir una supervivencia al alta hospitalaria por encima del 40% 69, cifra que parecía inalcanzable hasta fechas muy recientes. BIBLIOGRAFÍA 1. Álvarez JA. Supervivencia en España de las paradas cardíacas extrahospitalarias (1987-1998) (Tesis doctoral). Alcalá de Henares (Madrid): Universidad de Alcalá-Departamento de Medicina-Unidad Docente de Medicina de Emergencias y Cuidados Críticos; 1999. 2. Parr M. In-hospital resuscitation: review and revise. Resuscitation 2001; 50:13-4. 3. Culley LL, Henwood DK, Clark JJ, Eisenberg MS, Horton CH. Increasing the efficiency of Emergency Medical Services by using Criteria Based Dispatch. Ann Emerg Med 1994;24:867-72. 4. Stiell IG, Wells GA, Field BJ, Spaite DW, De Maio VJ, Ward R, et al. Improved out-of-hospital cardiac arrest survival through the inexpensive optimization of an existing defibrillation program: OPALS study phase II. Ontario Prehospital Advanced Life Support. JAMA 1999;281:1175-81. 5. Craig R, Clark K, Coast TJ. On scene thoracotomy: a case report. Resuscitation 1999;40:45-7. 6. Diem SJ, Lantos JD, Tulsky JA. Cardiopulmonary resuscitation on television: miracles and misinformation. N Engl J Med 1996;334:1578-82. 7. Gordon PN, Williamson S, Lawler PG. As seen on TV: observational study of cardiopulmonary resuscitation in British television medical dramas. BMJ 1998;317:780-3.

8. Frankl D, Oye RK, Bellamy PE. Attitudes of hospitalized patients toward life support: a survey of 200 medical inpatients. Am J Med 1989;86:645-8. 9. Godkin MD, Toth EL. Cardiopulmonary resuscitation and older adults´ expectations. Gerontologist 1994;34:797-802. 10. Awoke S, Mouton CP, Parrott M. Outcomes of skilled cardiopulmonary resuscitation in a long-term-care facility: futile therapy? J Am Geriatr Soc 1992;40:593-5. 11. Pardo JC, Blanco T, Espinosa JL, Gil B, Palazón C, Carrillo A. Actitudes, expectativas y realidades de la reanimación cardiopulmonar intrahospitalaria. Med Intensiva 1997;21 Suppl 1:64. 12. Becker LB, Ostrander MP, Barrett J, Kondos GT. Outcome of CPR in a large metropolitan area-where are the survivors? Ann Emerg Med 1991;20:355-61. 13. Pepe PE, Abramson NS, Brown CG. ACLS-does it really work? Ann Emerg Med 1994;23:1037-41. 14. Myerburg RJ, Conde CA, Sung RJ, Mayorga-Cortes A, Mallon SM, Sheps DS, et al. Clinical, electrophysiologic and hemodynamic profile of patients resuscitated from prehospital cardiac arrest. Am J Med 1980; 68:568-76. 15. Becker LB, Smith DW, Rhodes KV. Incidence of cardiac arrest: a neglected factor in evaluating survival rates. Ann Emerg Med 1993;22:86-91. 16. Skogvoll E, Isern E, Sangolt GK, Gisvold SE. In-hospital cardiopulmonary resuscitation. 5 years´ incidence and survival according to the Utstein template. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43:177-84. 17. Ballew KA, Philbrick JT, Caven DE, Schorling JB. Predictors of survival following in-hospital cardiopulmonary resuscitation. A moving target. Arch Intern Med 1994;154:2426-32. 18. Dávila F. The impact of do-not-resuscitate and patient care category policies on CPR and ventilator support rates. Arch Intern Med 1996; 156:405-8. 19. Valenzuela TD, Spaite DW, Meislin HW, Cark LL, Wright AL, Ewy GA. Definiciones de caso y supervivencia en el paro cardíaco en el ámbito extrahospitalario. Efecto sobre el cálculo de la supervivencia. JAMA (ed esp) 1992;1:89-91. 20. Eisemberg MS, Cummins RO, Damon S, Larsen MP, Heanne TR. Survival rates from out-of-hospital cardiac arrest: recommendations for uniform definitions and data to report. Ann Emerg Med 1990;19:1249-59. 21. Cummins RO, Chamberlain DA, Abramson NS, Allen M, Baskett PJ, Becker L, et al. Recommended guidelines for uniform reporting of data from out-of-hospital cardiac arrest: the Utstein Style. A statement for health professionals from a task force of the American Heart Association, the European Resuscitation Council, the Heart and Stroke Foundation of Canada, and the Australian Resuscitation Council. Circulation 1991;84:960-75. 22. Cummins RO, Chamberlain D, Hazinski MF, Nadkarni V, Kloeck W, Kramer E, et al. Recommended guidelines for reviewing, reporting, and conducting research on in-hospital resuscitation: the in-hospital «Utstein style». A statement for healthcare professionals from the American Heart Association, the European Resuscitation Council, the Heart and Stroke Foundation of Canada, the Australian Resuscitation Council, and the Resuscitation Councils of Southern Africa. Resuscitation 1997;34:151-83. 23. Zaritsky A, Nadkarni V, Hazinski MF, Foltin G, Quan L, Wright J, et al. Recommended guidelines for uniform reporting of pediatric advanced life support: The Pediatric Utstein Style. Resuscitation 1995;30:95-115. 24. Anónimo. Disaster medical response research: a template in the Utstein style. Task Force on Quality Control of Disaster Management World Association for Disaster and Emergency Medicine. Prehospital Disaster Med 1996;11:82-90. 25. Chamberlain D, Cummins RO, Abramson N, Allen M, Baskett P, Becker L, et al. Pautas recomendadas para la comunicación uniforme de datos en la parada cardíaca extrahospitalaria (nueva versión abreviada). El «estilo Utstein». Med Intensiva 1993;17:461-72 (edición en castellano de Álvarez JA y López de Ochoa A). 26. Álvarez JA, López de Ochoa A. Pautas recomendadas para la comunicación uniforme de datos en la parada cardíaca extrahospitalaria (nueva versión abreviada). El «Estilo Utstein». En: Ruano M, editor. Manual de soporte vital avanzado. 2.a ed. Barcelona: Masson; 1999. p. 261-80. 27. Idris AH, Becker L, Ornato JP, Hedges JR, Bircher NG, Chandra NC, et al. Utstein-style guidelines for uniform reporting of laboratory CPR research: A statement for healthcare professionals from a task force of the American Heart Association, the American College of Emergency Physicians, the American College of Cardiology, the European Resuscitation Council, the Heart and Stroke Foundation of Canada, the Institute of Critical Care Medicine, the Safar Center for Resuscitation Research, and the Society for Academic Emergency Medicine. Ann Emerg Med 1996;28:527-41. 28. Weydahl PG, Stoen AM, Jorgensen B, Arnulf V, Steen PA. Utstein registration used as a tool in organisational development. Resuscitation 1999;40:103-6. 29. O´Keeffe S, Ebell MH. Prediction of failure to survive following in-hospital cardiopulmonary resuscitation: comparison of two predictive instruments. Resuscitation 1994;28:21-5. 30. Ebell MH, Kruse JA, Smith M, Novak J, Drader-Wilcox J. Failure of three decision rules to predict the outcome of in-hospital cardiopulmonary resuscitation. Med Decis Making 1997;17:171-7. 31. Niskanen M, Kari A, Nikki P, Iisalo E, Kaukinen L, Rauhala V, Saarela E, et al. Acute physiology and chronic health evaluation (APACHE II) and Glasgow coma scores as predictors of outcome from intensive care after cardiac arrest. Crit Care Med 1991;19:1465-73. 32. Ebell MH, Preston PS. The effect of the APACHE II score and selected clinical variables on survival following cardiopulmonary resuscitation. Fam Med 1993;25:191-6.

Rev Clin Esp 2002;202(12):658-64

663

ÁLVAREZ FERNÁNDEZ JA. SUPERVIVENCIA DE LA PARADA CARDÍACA

33. Burns R, Graney MJ, Nichols LO. Prediction of in-hospital cardiopulmonary arrest outcome. Arch Intern Med 1989;149:1318-21. 34. Ebell MH. Artificial neural networks for predicting failure to survive following in-hospital cardiopulmonary resuscitation. J Fam Pract 1993; 36:297-303. 35. Longstreth WT Jr, Inui TS, Cobb LA, Copass MK. Neurologic recovery after out-of-hospital cardiac arrest. Ann Intern Med 1983;98:588-92. 36. Longstreth WT Jr, Diehr P, Inui TS. Prediction of awakening after outof-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 1983;308:1378-82. 37. Longstreth WT Jr, Dikmen SS. Outcomes after cardiac arrest. Ann Emerg Med 1993;22: 64-9. 38. Bedell SE, Delbanco TL, Cook EF, Epstein FH. Survival after cardiopulmonary resuscitation in the hospital. N Engl J Med 1983;309:569-76. 39. Brain Resuscitation Clinical Trial I Study Group. A randomized clinical study of cardiopulmonary-cerebral resuscitation: design, methods, and patient characteristics. Am J Emerg Med 1986;4:72-86. 40. Brain Resuscitation Clinical Trial I Study Group. Randomized clinical study of thiopental loading in comatose survivors of cardiac arrest. N Engl J Med 1986;314:397-403. 41. Brain Resuscitation Clinical Trial II Study Group. A randomized clinical study of a calcium-entry blocker (lidoflazine) in the treatment of comatose survivors of cardiac arrest. N Engl J Med 1991;324:1225-31. 42. Stapczynski JS, Svenson JE, Stone CK. Population density, automated external defibrillator use, and survival in rural cardiac arrest. Acad Emerg Med 1997;4:552-8. 43. Hu SC. Out-of-hospital cardiac arrest in an Oriental metropolitan city. J Emerg Med 1994;12:491-4. 44. Suraseranivongse S, Somprakit P, Soontranant P, Katesumparn Y, Wongchuengam W. Factors influencing CPR outcome in Siriraj Hospital. J Med Assoc Thai 1998;81:835-43. 45. Becker LB, Han BH, Meyer PM, Wright FA, Rhodes KV, Smith DW, et al. Racial differences in the incidence of cardiac arrest and subsequent survival. The CPR Chicago Project. N Engl J Med 1993;329:600-6. 46. Feero S, Hedges JR, Stevens P. Demographics of cardiac arrest: association with residence in a low-income area. Acad Emerg Med 1995;2:11-6. 47. Sayegh AJ, Swor R, Chu KH, Jackson R, Gitlin J, Domeier RM, et al. Does race or socioeconomic status predict adverse outcome after out of hospital cardiac arrest: a multi-center study. Resuscitation 1999;40:141-6. 48. Ebell MH, Smith M, Kruse JA, Drader-Wilcox J, Novak J. Effect of race on survival following in-hospital cardiopulmonary resuscitation. J Fam Pract 1995;40:571-7. 49. Perers E, Abrahamsson P, Bang A, Engdahl J, Lindqvist J, Karlson B, et al. There is a difference in characteristics and outcome between women and men who suffer out of hospital cardiac arrest. Resuscitation 1999;40:133-40. 50. Nordeman LJ, Pepe PE. Alpha and omega: studying resuscitation at the beginning and the stages of life. Prehosp Emerg Care 1997;1:120-2. 51. Murphy DJ, Murray AM, Robinson BE, Campion EW. Outcomes of cardiopulmonary resuscitation in the elderly. Ann Intern Med 1989; 111:199-205. 52. Ebell MH. Prearrest predictors of survival following in-hospital cardiopulmonary resuscitation: a meta-analysis. J Fam Pract 1992;34:551-8. 53. Brymer C, Gangbar E, O´Rourke K, Naglie G. Age as a determinant of cardiopulmonary resuscitation outcome in the coronary care unit. J Am Geriatr Soc 1995;43:634-7. 54. Varon J, Fromm RE Jr. In-hospital resuscitation among the elderly: substantial survival to hospital discharge. Am J Emerg Med 1996;14:130-2. 55. Longstreth WT Jr, Cobb LA, Fahrenbruch CE, Copass MK. Does age affect outcomes of out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation? JAMA 1990;264:2109-10. 56. Juchems R, Wahlig G, Frese W. Influence of age on the survival rate of out-of-hospital and in-hospital resuscitation. Resuscitation 1993;26:23-9. 57. Álvarez JA. Parada cardiorrespiratoria. Actualización de la RCP. En: Casado J, Serrano A, editores. Niño críticamente enfermo. Madrid: Díaz de Santos; 1996. p. 203-10.

664

58. Kuisma M, Suominsen P, Korpela R. Paediatric out-of-hospital cardiac arrests-epidemiology and outcome. Resuscitation 1995;30;141-50. 59. Mogayzel C, Quan L, Graves JR, Tiedeman D, Fahrenbruch C, Herndon P. Out-of-hospital ventricular fibrillation in children and adolescents: causes and outcomes. Ann Emerg Med 1995;25:484-91. 60. Bickell WH, Rice MM. Resuscitation outcomes. En: Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR, editores. Critical care. Philadelphia: Lippincott-Raven Press Publishers; 1997. p. 149-62. 61. Moss AH, Holley JL, Upton MB. Outcomes of cardiopulmonary resuscitation in dialysis patients. J Am Soc Nephrol 1992;3:1238-43. 62. Herlitz J, Ekstrom L, Wennerblom B, Axelsson A, Bang A, Holmberg S. Survival among patients with out-of-hospital cardiac arrest found in electromechanical dissociation. Resuscitation 1995;29:97-106. 63. Grubb NR, Elton RA, Fox KA. In-hospital mortality after out-of-hospital cardiac arrest. Lancet 1995;346:417-21. 64. Eisenberg MS, Pantridge JF, Cobb LA, Geddes JS. The revolution and evolution of prehospital cardiac care. Arch Intern Med 1996;156:1611-9. 65. Dick WF. Does prehospital care by physicians result in better outcome than resuscitation by other EMS personnel? Resuscitation 1993;26:109-10. 66. Eisenberg MS, Horwood BT, Cummins RO, Reynolds-Haertle R, Hearne TR. Cardiac arrest and resuscitation: a tale of 29 cities. Ann Emerg Med 1990;19:179-86. 67. Álvarez JA, Lecuona MJ, Sabugo P, Catalán B, Medialdea MA, Freire M. Outcome of medical teams treated out-of-hospital cardiac arrests. Med Intensiva 1993;17 Suppl:S122. 68. Álvarez JA, Lecuona MJ, Sabugo P, Catalán B, Medialdea MA, Infante A, et al. Supervivencia de las paradas cardíacas extrahospitalarias tratadas por unidades móviles medicalizadas. Emergencias 1993;5:177. 69. Cobb LA, Fahrenbruch CE, Walsh TR, Copass MK, Olsufka M, Breskin M, et al. Influence of cardiopulmonary resuscitation prior to defibrillation in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation. JAMA 1999; 281:1182-8. 70. Ornato JP, Paradis N, Bircher N, Brown C, DeLooz H, Dick W, et al. Future directions for resuscitation research. III. External cardiopulmonary resuscitation advanced life support. Resuscitation 1996;32:139-58. 71. Werman HA, Falcone RA, Shaner S, Herron H, Johnson R, Lacey P, et al. Helicopter transport of patients to tertiary care centers after cardiac arrest. Am J Emerg Med 1999;17:130-4. 72. Herlitz J, Ekstrom L, Wennerblom B, Axelsson A, Bang A, Holmberg S. Survival in patients found to have ventricular fibrillation after cardiac arrest witnessed outside hospital. Eur Heart J 1994;15:1628-33. 73. Kuisma M, Maatta T. Out-of-hospital cardiac arrests in Helsinki: Utstein style reporting. Heart 1996;76:18-23. 74. Litwin PE, Eisenberg MS, Hallstrom AP, Cummins RO. The location of collapse and its effect on survival from cardiac arrest. Ann Emerg Med 1987;16:787-91. 75. Jackson RE, Swor RA. Who gets bystander cardiopulmonary resuscitation in a witnessed arrest? Acad Emerg Med 1997;4:540-4. 76. Cummins RO, Ornato JP, Thies WH, Pepe PE. lmproving survival from sudden cardiac arrest: the «chain of survival» concept: a statement for health professionals from the Advanced Cardiac Life Support Subcommittee and the Emergency Cardiac Care Committee, American Heart Association. Circulation 1991;83:1833-47. 77. SEMICYUC, Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Plan Nacional de RCP. Disponible en URL:http://www.semicyuc. org/index1. htm (extraído de la actualización de domingo 10 de julio de 2000). 78. Consejo de las Comunidades Europeas. Decisión del Consejo de 29 de julio de 1991 relativa a la creación de un número de llamada de urgencia único europeo. Diario Oficial de las Comunidades Europeas de 6 de agosto de 1991;217/31-217/32. 79. Perales N. Atención prehospitalaria a la cardiopatía isquémica aguda. Importancia de la difusión de la resucitación cardiopulmonar (RCP). Med Intensiva 1986;10 (Extra):3-12. 80. Perales N. Plan Nacional para la difusión y enseñanza de la resucitación cardiopulmonar. Med Intensiva 1986;10:1-2.

Rev Clin Esp 2002;202(12):658-64