Faktoren, die mit Angaben zum Impfschutz gegen Influenza assoziiert sind – eine Querschnittuntersuchung bei älteren hausärztlichen Patienten

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www.elsevier.de/zefq Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) 103 (2009) 445–451

Schwerpunkt

Faktoren, die mit Angaben zum Impfschutz gegen Influenza assoziiert sind – eine Querschnittuntersuchung bei a¨lteren hausa¨rztlichen Patienten Dirk Moßhammer1,, Rainer Muche2, Julia Hermes1, Iris Zo¨llner3, Gernot Lorenz1 1

Lehrbereich Allgemeinmedizin, Universita¨t Tu¨bingen Institut fu¨r Biometrie, Universita¨t Ulm 3 Landesgesundheitsamt, Referat 95 – Epidemiologie und Gesundheitsberichterstattung, Baden-Wu¨rttemberg, Regierungspra¨sidium Stuttgart 2

Zusammenfassung Hausa¨rzte u¨bernehmen bei der Immunisierung gegen Influenza eine entscheidende Position ein. Verla¨ssliche Daten u¨ber den Influenza-Impfschutz ambulanter hausa¨rztlicher Patienten sind jedoch spa¨rlich. Ihre Erhebung ist durch die Hausa¨rzte selbst aufgrund stark beschra¨nkter zeitlicher und personeller Ressourcen kaum mo¨glich. Mit Hilfe von Studierenden des 10. Semesters im Blockpraktikum Allgemeinmedizin wurden Patienten in 118

hausa¨rztlichen Praxen zu ihrem Influenza-Impfschutz und potentiellen Einflussfaktoren befragt. Anhand einer logistischen Regressionsanalyse der repra¨sentativen Patientenstichprobe (n ¼ 541) konnten plausible patienten- und praxisspezifische Einflussfaktoren ermittelt werden. Ziel dieser angewandten hausa¨rztlichen Forschungsarbeit war es, die Datenlage zu diesem Thema bei a¨lteren Erwachsenen zu verbessern.

Schlu¨sselwo¨rter: Allgemeinmedizin, Impfstatus, Versorgungsforschung, Immunisierung, Influenza

Factors Associated with Influenza Vaccination Information – a Cross-sectional Study in Elderly Primary Care Patients Summary General practitioners (GPs) play an important role in influenza vaccination. However, reliable data on the influenza immunisation coverage rate in primary care patients are quite rare. Due to a lack of personal and time resources general practitioners cannot afford to collect such data by

themselves. Hence fifth-year students have been involved in the scientific data collection during their practical placement in 118 GP practices. Using logistic regression analysis of a representative sample (n ¼ 541) plausible factors associated with the influenza immunisation coverage rate have

Korrespondenzadresse: Dr. Dirk Moßhammer, Lehrbereich Allgemeinmedizin, Universita¨t Tu¨bingen, Keplerstraße 15, 72074 Tu¨bingen. Tel.: 07071/29 80255.

E-Mail: [email protected] (D. Moßhammer). Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) doi:10.1016/j.zefq.2009.03.001

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ARTICLE IN PRESS been identified. These factors were found to be both patient- and practice-specific. This practice-oriented study was conducted to improve the

available data base on the influenza immunisation coverage rate among elderly patients in primary care settings.

Key words: Family practice, vaccination, healthcare technology, immunization, influenza, human

Einleitung Die Sta¨ndige Impfkommission (STIKO) empfiehlt generell fu¨r u¨ber 60-ja¨hrige die Impfung gegen Influenza. Da in Deutschland Erwachsenenimpfungen nicht zentral dokumentiert werden, muss anhand von Stichproben (z.B. von Bevo¨lkerungsumfragen oder seroepidemiologischen Untersuchungen) auf den Impf- und Immunstatus der Bevo¨lkerung geschlossen werden. Beispielsweise waren nach einer deutschlandweiten Telefonumfrage des RobertKoch-Instituts aus dem Jahre 2003 rund 36 Prozent der Zielgruppe gegen Influenza geimpft; im Jahre 2004/2005 lag die Impfungsrate der u¨ber 60-ja¨hrigen deutschlandweit bei rund 43 Prozent [1–3]. Internationale bevo¨lkerungsbezogene Untersuchungen sowie internationale Untersuchungen auf dem prima¨ra¨rztlichen Gebiet zeigen, dass InfluenzaDurchimpfungsraten assoziiert sind mit infrastrukturellen, sozialen und perso¨nlichen Faktoren (z.B. Erinnerungssysteme in der Praxis, Anzahl der Arztkontakte, ethnische Herkunft, Einstellungen der Patienten, Verhalten des Arztes, Alter, Geschlecht, sozioo¨konomischer Status usw.) [1–9]. Ha¨ufige Beweggru¨nde der Bundesbu¨rger und bundesdeutscher hausa¨rztlicher Patienten fu¨r eine Influenza-Impfung sind eine enge Hausarztbindung, ha¨ufiger Kontakt mit anderen Menschen (Angst vor Ansteckung bzw. U¨bertragung) und direktes Ansprechen auf Impfungen durch den Hausarzt [3,10]. Fu¨r Deutschland sind weitere Daten u¨ber Impfschutz-assoziierte Faktoren und u¨ber Impfschutzraten hausa¨rztlicher Patienten spa¨rlich [11]. Deshalb wurden im Rahmen angewandter hausa¨rztlicher Forschung mit Hilfe von Studierenden wa¨hrend des zweiwo¨chigen Blockpraktikums u¨ber-sechzig-ja¨hrige Patienten zu ihrem Influenza-Impfschutz und zu potentiellen Einflussfaktoren befragt mit dem Ziel, die

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Datenlage auf dem Gebiet der prima¨ra¨rztlichen Impfangelegenheiten zu verbessern.

60. Lebensjahr) wurden nur Patienten, die 62 Jahre und a¨lter waren, in die Studie eingeschlossen.

Material und Methoden

Ablauf der Untersuchung

Da die Erhebung der Daten durch die Hausa¨rzte selbst erhebliche zeitliche und personelle Ressourcen abverlangen wu¨rde, fand die Querschnittbefragung als Bestandteil des zweiwo¨chigen studentischen Blockpraktikums (BP) Allgemeinmedizin im Wintersemester 2007/ 2008 in Lehrarztpraxen statt. Es wurde bewusst auf die Querschnitterhebung des Impfausweis-Status verzichtet, da erfahrungsgema¨ß die wenigsten Patienten ihren Impfausweis bei sich fu¨hren. Ebenso wurde auf den Vergleich von Impfdokumentation in der Praxis und Patientenangaben verzichtet, da die sichere Erhebung und Beurteilung des Impfstatus durch die Studierenden anhand der Praxisdokumentation nicht vorausgesetzt werden darf. Sero-epidemiologische Untersuchungen stellen eine Erga¨nzung der Datenlage dar. Sie sind jedoch aufwendig und teuer und erlauben zwar die Bestimmung der Immunita¨tslage, aber nicht die Unterscheidung zwischen stattgehabter Infektion und Impfung. Aus diesen Gru¨nden wurde auf eine einfache Befragung der Patienten zuru¨ckgegriffen.

Die Untersuchung wurde in folgenden Schritten geplant und durchgefu¨hrt:

Einschlusskriterien Da erfahrungsgema¨ß in der Praxis nicht bei jedem ersten Arztbesuch der Impfstatus u¨berpru¨ft und gegebenenfalls aufgefrischt wird, wurden Sprechstundenpatienten, die in den letzten zwei Jahren mindestens zwei Arztbesuche aufwiesen, in die Erhebung eingeschlossen. Aufgrund des begrenzten Stichprobenumfangs von maximal 700 Patienten (jeder Studierende (n ¼ 140) sollte die Daten von fu¨nf Patienten erheben) und aufgrund spezifischer Impfempfehlungen fu¨r das ho¨here Alter (z.B. Pneumokokken-Impfung ab dem

1) Information der Lehra¨rzte u¨ber Vorhaben/Untersuchung/Studie (PowerPoint-Pra¨sentation) 2) Einleitendes Seminar des Praktikums (in 12 Seminargruppen, einheitliche Information anhand von PowerPoint-Pra¨sentation) mit Einweisung aller 140 Studierenden in – Hintergru¨nde und Ziel der Untersuchung, – die Aufgabenstellung und – die Arbeitsmaterialien (Informationsschreiben fu¨r Studierende, Lehra¨rzte und Patienten, Erhebungsinstrumente). Die Aufgabe jedes Studierenden war, wa¨hrend des BP impfbezogene Daten von fu¨nf zufa¨llig ausgewa¨hlten Patienten (ein einzuschließender Patient pro Tag, der als erster zwischen acht und neun Uhr in die Sprechstunde kam) zu erheben. Dazu wurde ein standardisierter Informations- und Fragebogen an die jeweiligen Patienten ausgeha¨ndigt mit der Bitte um Teilnahme an der Untersuchung und Beantwortung der Fragen durch die Patienten (Erhebungsdauer ca. 10 Minuten). Gleichzeitig sollten die Studierenden fu¨r jeden der fu¨nf Patienten einen erga¨nzenden Fragebogen anhand der Praxisdokumentation ausfu¨llen. 3) Vor Ort in der Praxis: – Koordination der Erhebung, Datenerhebung durch Studierende und Praxispersonal. 4) Ausleitendes Seminar: – Abgabe der Materialien. Ausdru¨cklich betont wurde die freiwillige Teilnahme fu¨r Lehra¨rzte, Studie-

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ARTICLE IN PRESS rende und Patienten. Die Ethikkommission gab ihr positives Votum.

Erhebungsinstrumente Der Patientenfragebogen enthielt Fragen zum Impfen und zur Kenntnis u¨ber bestehenden Impfschutz fu¨r Influenza. Der Untersucherfragebogen (Studierendenfragebogen) bezog sich auf demographische Daten (Alter, Geschlecht), Praxisspezifikationen (Einzeloder Gemeinschaftspraxis, Zusatzbe-

zeichnungen), Dauer der Niederlassung, Behandlungsdauer der Patienten, Dauerdiagnosen (nach International Classification of Diseases, ICD 10) sowie auf Aktivierung/Nichtaktivierung von verschiedenen EDV-Erinnerungssystemen (Details siehe Tabellen 1 und 2).

Univariate Datenanalyse Zur explorativen Analyse mo¨glicher Zusammenha¨nge zwischen der Zielva-

riablen (Angabe der Patienten zum Impfschutz gegen Influenza, ja/nein) und den verschiedenen Einflussvariablen (z.B. soziodemographische Variablen, Praxisgro¨ße usw., siehe Tabellen 1 und 2) wurden w2-Tests fu¨r mehrfach gestufte kategorielle Variablen durchgefu¨hrt und die Odds-Ratios (OR) fu¨r dichotome Variablen berechnet. Zur Auswertung mo¨glicher Unterschiede bei stetigen Variablen wurde der Wilcoxon-Rangsummen-Test eingesetzt.

Tabelle 1. Explorative univariate Analyse potentieller praxisspezifischer Einflussfaktoren der Angabe von Influenza-Impfschutz bei a¨lteren hausa¨rztlichen Patienten (n ¼ 541). Variable

Auspra¨gung

Gesamt n/%

n Impfschut/kein % Impfschutz/ Impfschutz kein Impfschutz

OR [95%-CI]

p-Wert

Praxisort

sta¨dtisch (ref) la¨ndlich

323/60 218/40

240/83 154/64

74/26 71/29

0,8 [0,6–1,2]

0.4

Praxisart

Einzel (ref) Gemeinschaft

303/56 238/44

236/67 158/80

78/22 66/34

0,6 [0,4–0,9]

o0,01

EDV (1, ref) Karteikarte (2)

174/32 63/12

132/42 44/19

76/24 70/30

1 und 2

258/48

196/62

76/24

anderswo

46/9

23/23

50/50

– 0,7 [0,3–1,1] 1,0 [0,6–1,6] 0,3 [0,2–0,6]

nein ja

416/77 125/23

302/114 93/32

73/27 74/26

1,1 [0,6–1,6]

0,7

nein (ref) ja nein (ref) ja nein (ref) ja nein (ref) ja nein (ref) ja nein (ref) ja

452/84 89/16 464/86 77/14 462/85 79/15 453/84 88/16 497/92 44/8 489/90 52/10

331/121 64/25 337/127 58/19 345/117 50/29 333/120 62/26 358/139 37/7 360/129 35/17

73/27 71/29 73/27 75/25 75/25 63/37 74/26 70/30 72/28 84/16 74/26 67/33

0,9 [0,6–1,6] 1,2 [0,7–2,0] 0,6 [0,3–0,9] 0,9 [0,5–1,4] 2,0 [0,9–4,8] 0,7 [0,4–1,4]

0,8

Spezifisches EDV-System* 1 (Systeme mit einem Anteil von gro¨ßer 2 als 5% sind separat aufgefu¨hrt) 3 4 5 6 Sonstige

42/8 56/10 37/7 34/6 48/9 114/21 210/39

29/13 50/6 28/9 22/12 39/9 77/37 150/60

69/31 89/11 76/24 65/35 81/19 68/32 71/29

– – – – – – –

0,04

Praxisdokumentation der Impfung

Aktives Erinnerungssystem Zusatzbezeichnungen Sportmedizin Arbeits-, Betriebs- oder Reisemedizin Innere Medizin Komplementa¨rmedizin Notfallmedizin Psycho- oder Suchttherapie

o0,01 – 0,3 0,9 o0,01

0,6 0,03 0,6 0,08 0,3

Fettgedruckte Zahlen stehen fu¨r statistisch signifikante Testergebnisse. OR – Odds ratio. 95%-CI – 95%-Konfidenzintervall, gerundet auf eine Stelle nach dem Komma. Ref – Referenzkategorie. EDV – Elektronische Datenverarbeitung. *Fu¨r die spezifischen EDV-Systeme sind anstatt der Firmennamen arabische Zahlen angegeben. Erla¨uterungen zu den OR am Beispiel Praxisart : (158  67)/(236  80) ¼ 0,6. Patienten einer Gemeinschaftspraxis gaben 0,6-fach so ha¨ufig an, Impfschutz geben ’’ Influenza zu haben, als Patienten von Einzelpraxen. Erla¨uterungen zu den OR am Beispiel Innere Medizin : (63  25)/(75  37) ¼ 0,6. Patienten von Hausa¨rzten mit der Zusatzbezeichnung Innere Medizin gaben im ’’ Vergleich zu Patienten von Hausa¨rzten ohne diese Bezeichnung 0,6-fach so ha¨ufig an, Impfschutz gegen Influenza zu haben. ’’

’’

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ARTICLE IN PRESS Tabelle 2. Explorative univariate Analyse potentieller patientenspezifischer Einflussfaktoren der Angabe von Influenza-Impfschutz bei a¨lteren hausa¨rztlichen Patienten (n ¼ 541). Variable

Auspra¨gung

Gesamt n/%

n Impfschutz/ kein Impfschutz

% Impfschutz/ kein Impfschutz

OR [95%-CI]

p-Wert

Geschlecht

weiblich (ref) ma¨nnlich

294/54 247/46

203/91 191/56

69/31 77/23

1,5 [1,0–2,1]

0,04

Leitende Handwerker Angestellter Hausfrau Beamter

77/14 185/34 145/27 86/16 48/9

58/19 137/48 100/45 63/23 37/11

75/25 74/26 69/31 73/27 77/23

– – – – –

Arztkontakte in den letzten zwei Jahren

bis 10 (ref) mehr als 10

154/28 387/72

106/48 289/98

69/31 75/25

1,3 [0,9–2,1]

0,2

In Besitz eines Impfausweises

nein (ref) ja

128/24 413/76

77/51 318/95

60/40 77/23

2,2 [1,6–3,6]

o0,01

Hauptsa¨chlich a¨rztlichen Kontakt mit

Hausarzt und anderen A¨rzten (ref) Ausschließlich Hausarzt

125/23

97/28

78/22

416/77

298/118

72/28

0,7 [0,5–1,2]

0,2

Woanders als beim Hausarzt geimpft worden nein (ref) ja

416/77 125/23

305/111 90/35

73/27 72/28

0,9 [0,6–1,5]

0,8

Erinnert worden vom Hausarzt

nein (ref) ja

179/33 362/67

114/65 281/81

64/36 78/22

2,0 [1,4–3,1]

o0,01

Ablehnen von Impfungen

nein (ref) ja

452/84 89/16

372/80 23/66

82/18 26/74

0,07 [0,04–0,1]

o0,01

Fernreisen in der Vergangenheit

nein (ref) ja

412/76 129/24

306/106 89/40

74/36 69/31

0,8 [–]

0,2

Nationalita¨t

nicht deutsch deutsch

14/3 527/97

10/4 385/142

71/29 73/27

1,1 [0,3–3,5]

0,9

nein (ref) ja nein (ref) ja nein (ref) ja nein (ref) ja nein (ref) ja nein (ref) ja nein (ref) ja

386/71 155/29 321/59 220/41 471/87 70/13 254/47 287/53 481/89 60/11 488/90 53/10 376/69 165/31

278/108 117/38 227/94 168/52 341/130 52/18 195/59 198/89 350/131 43/17 353/135 40/13 284/92 109/56

72/28 75/25 71/29 76/24 72/28 74/26 77/23 69/31 73/27 72/28 72/28 75/25 76/24 66/34

1,2 [0,7–1,7] 1,3 [0,9–2,0] 1,1 [0,6–1,7] 0,7 [0,4–0,9] 0,9 [0,5–1,9] 1,1 [0,6–2,2] 0,6 [0,4–0,9]

0,4

Beruf

Dauerdiagnosen nach ICD 10 Kategorienbuchstaben# A–D, H, L, N, R, S, T, Z E (Stoffwechsel) F, G (Psyche, Nerven) I (Kreislauf) J (Atmung) K (Verdauung) M (Muskel/Skelett)

0,7

0,14 0,7 0,04 0,8 0,6 0,02

Fettgedruckte Zahlen stehen fu¨r statistisch signifikante Testergebnisse. 95%-CI – 95%-Konfidenzintervall, gerundet auf eine Stelle nach dem Komma. Ref – Referenzkategorie. ICD 10 – International Classification of Diseases 10. Erla¨uterungen zu den OR am Beispiel Erinnert worden vom Hausarzt : (281  65)/(114  81) ¼ 2. Patienten, die vom Hausarzt an Impfungen erinnert wurden, ’’ geben doppelt so ha¨ufig an, Impfschutz gegen Influenza zu haben, als Patienten, die nicht vom Hausarzt an Impfungen erinnert wurden. Erla¨uterungen zu den OR am Beispiel Ablehnung von Impfung : (23  80)/(372  66) ¼ 0,07. Patienten, die Impfungen ablehnen, geben 0,07-fach so ha¨ufig an ’’ Impfschutz gegen Influenza zu haben als Patienten, die Impfungen nicht ablehnen.  Sowie Akademiker und Selbsta¨ndige.  Sowie Bauern und Arbeiter.  Sowie Beruf im Gesundheitswesen. # ICD International Classification of Diseases, Kategorienbuchstabe: A, B (Bestimmte infektio¨se und parasita¨re Krankheiten), C bis D (Neubildungen), E, (Endokrine, Erna¨hrungs- und Stoffwechselkrankheiten), F (Psychische und Verhaltenssto¨rungen), G (Krankheiten des Nervensystems), H (Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde, des Ohres und des Warzenfortsatzes), I (Krankheiten des Kreislaufsystems), J (Krankheiten des Atmungssystems), K (Krankheiten des Verdauungssystems), L (Krankheiten der Haut und der Unterhaut), M (Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes), N (Krankheiten des Urogenitalsystems), R (Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind), S bis T (Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen a¨ußerer Ursachen), Z (Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens fu¨hren). ’’

’’

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Multivariate Datenanalyse Zuerst wurde eine Kontrolle auf Multikollinearita¨t zwischen den Einflussvariablen und auf einflussreiche Beobachtungen im Datensatz durchgefu¨hrt, da diese Effekte eine Modellierung stark beeinflussen wu¨rden. Anschließend fand eine multivariate logistische Regressionsanalyse statt mit einer backward selection zur Identifizierung der einflussreichsten Variablen. Die Irrtumswahrscheinlichkeit fu¨r das Herausnehmen aus dem Modell wurde dabei auf 0,1 festgesetzt [12]. Fu¨r das Endmodell wurden Odds-Ratios (OR) mit 95%Wald-Konfidenzintervallen (CI) berechnet. Die globale Nullhypothese (keine Variable hat Einfluss auf die Zielvariable Schutz gegen Influenza ) wurde durch ’’ Likelihood-Ratio-Test gepru¨ft. Um den bei der multivariaten Modellierung Selektionseffekte zu vermeiden, wurden fehlende Werte mit einer Single Imputation Methode (MCMC) ersetzt [13]. Diesbezu¨glich enthielt die Variable Be’’ ruf 19 Prozent (n ¼ 105) fehlende

Werte, die anderen Variablen maximal drei Prozent (n ¼ 19). Die Datenanalyse erfolgte mit SASR Software Version 9.1 und vorbestehenden SAS-Makros [14]. Alle statistischen Untersuchungen sind dabei von explorativem Charakter.

Ergebnisse Die Beteiligungsrate der Studierenden und der Patienten war mit 84 bzw. 97 Prozent sehr hoch. So konnten in 118 Praxen impfbezogene Daten von 557 Patienten erhoben werden (acht Studierende haben weniger als fu¨nf Patienten eingeschlossen). Nach Abzug jener Patienten, die nicht u¨ber ihren Influenza-Impfschutz Bescheid wussten (n ¼ 16 Patienten, 2,8 Prozent), ergab sich der Analysedatensatz von n ¼ 541 Patienten. Dreiundsiebzig Prozent (n ¼ 393) der hausa¨rztlichen Patienten gaben an, Impfschutz gegen Influenza zu haben. Das Durchschnittsalter der Patienten war 72 Jahre (Minimalwert ¼ 62, Median ¼ 71, Maximalwert ¼ 92). Im Mittel befanden sich die Patienten seit 15 Jahren in hausa¨rztlicher Behandlung (Minimalwert ¼ 2, Median ¼ 13, Maximalwert ¼ 37). Die Hausa¨rzte waren

durchschnittlich 19 Jahre niedergelassen (Minimalwert ¼ 4, Median ¼ 20, Maximalwert ¼ 31). Tabelle 1 und 2 beschreibt die Zusammenha¨nge zwischen der Zielvariablen (Angabe der Patienten u¨ber InfluenzaImpfschutz) und den potentiellen praxis- bzw. patientenspezifischen Einflussvariablen.

Untersuchung auf Multikollinearita¨t und einflussreiche Beobachtungen Die Untersuchung der Variablen, die univariat mit pp0,1 einen tendenziellen Einfluss zeigen (siehe Tabellen 1 und 2), ergab keinen Hinweis auf Multikollinearita¨t. Einflussreiche Beobachtungen fanden sich ebenfalls nicht im Datensatz.

Multivariate logistische Regressionsanalyse Die Pru¨fung der Nullhypthese mit dem Likelihood-ratio-Test (po0.001) zeigt, dass mindestens eine Variable signifikant assoziiert ist mit der Zielvariablen Impfschutzangabe gegen Influenza . ’’ Die folgenden Variablen wurden schrittweise in der backward selection ’’

Variablen mit pp0,1 in diesen Tests wurden der multivariaten Analyse unterzogen.

’’

’’

Tabelle 3. Variablen des Endmodells, die signifikant assoziiert sind mit der Angabe hausa¨rztlicher Patienten zu ihrem Impfschutzes gegen Influenza. Variable

Auspra¨gung

p-Wert

Praxisart

Einzel (ref), Gemeinschaft

0,02

Praxisdokumentation der Impfung

In Besitz eines Impfausweises Erinnert worden vom Hausarzt Ablehnen von Impfungen Zusatzbezeichnungen Innere Medizin Niederlassung Alter des Patienten

OR (95%-CI) 0,6 (0,3–0,9)

EDV (1, ref) Karteikarte (2) 1 und 2 anderswo

0,02 – 0,2 0,8 o0,01

– 0,6 (0,3–1,4) 0,9 (0,5–1,6) 0,3 (0,1–0,7)

nein (ref) ja

o0,01

2,4 (1,4–4)

nein (ref) ja

o0,01

2,0 (1,2–3,2)

nein (ref) ja

o0,01

0,05 (0,03–0,11)

nein (ref) ja

0,02

0,5 (0,3–0,9)

0,06

1,03 (0,99–1,06)

o0,01

1,06 (1,02–1,09)

in Jahren in Jahren

Die absoluten Zahlen sind den Tabellen 1 und 2 zu entnehmen. OR – Odds Ratio mit 95%-Konfidenzintervall (CI), Ref – Referenzkategorie.  Ein Unterschied von 10 Jahren Niederlassung geht mit einer 1,3-fachen Erho¨hung an Impfschutzangaben gegen Influenza einher (1,0310). Entsprechend geht ein Altersunterschied von einem Jahrzehnt mit 1,8-fachen Erho¨hungen einher (1,0610). Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen 103 (2009) 445–451 www.elsevier.de/zefq

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Von verschiedenen landesweiten Bevo¨lkerungsumfragen liegen bereits Daten u¨ber Immunisierungsraten vor, wobei gro¨ßte Impflu¨cken bei Erwachsenen zu finden sind [1,3,15]. Daten aus Deutschland u¨ber den InfluenzaImpfschutz im ambulant-hausa¨rztlichen Bereich sind jedoch spa¨rlich. Deshalb wurden in dieser Untersuchung die Angaben hausa¨rztlicher Patienten zu Impfangelegenheiten und weitere patienten- sowie praxisspezifische Daten erhoben. Ziel war es, potentielle Einflussfaktoren des Influenza-Impfstatus dieser Patienten zu eruieren. Fu¨r die Repra¨sentativita¨t der Stichprobe sprechen die hohe Beteilungsrate, das Auswahlverfahren der Patienten und die Vergleichbarkeit mit anderen Kollektiven aus dem hausa¨rztlichen Sektor [16,17]. Mehr als 70 Prozent der a¨lteren hausa¨rztlichen Patienten geben an, Impfschutz gegen Influenza zu haben, und nur bei sehr wenigen Patienten herrscht Unsicherheit, ob InfluenzaImpfschutz vorliegt. Außerdem besitzt fast ein Viertel dieser Altersgruppe keinen Impfausweis. Nach den Ergebnissen ist erfreulicher Weise davon auszugehen, dass sich der Impfschutzanteil bei den Risikopatienten mit Stoffwechsel- oder Atemwegserkrankungen (Diabetes mellitus, Asthma bronchiale oder chronisch obstruktive Lungenerkrankung) nicht unterscheidet. Diese und andere nicht signifikante Assoziationen sind konsistent mit stratifizierten Analysen internationaler Bevo¨lkerungsuntersuchungen nach Geschlecht, Bildungstand und Angaben zum Gesundheitszustand [18]. Erstaunlicherweise scheinen weder ein aktiviertes Erinnerungssystem noch ha¨ufige Arztkontakte die Impfschutzrate zu beeinflussen (Tabellen 1 und 2).

450

Patienten von Gemeinschaftspraxen (n ¼ 238, 44 Prozent von 541 Patienten) haben eine geringere Durchimpfungsrate als Patienten von Einzelpraxen (OR ¼ 0,6, CI 0,3–0,9). Wir denken nicht, dass diese auf unterschiedliches Interesse an Impfangelegenheiten bei den Praxen zuru¨ckzufu¨hren ist. Vielmehr vermuten wir den Grund im Praxisablauf und in einem ho¨heren Durchlauf von Patienten: Demnach ist eine stringentere Behandlungskontinuita¨t durch einen und denselben Arzt der Einzelpraxis Ausschlag gebend fu¨r die ho¨here Durchimpfungsrate. Entsprechend kann es zu etwaigen Kontinuita¨tsunterbrechungen kommen, weil Patienten einer Gemeinschaftspraxis hin und wieder doch vom Praxiskollegen behandelt werden. Der ho¨here Durchlauf an Patienten ko¨nnte Ausschlag gebend sein fu¨r die niedrigere Durchimpfungsrate in Gemeinschaftspraxen, weil das erho¨hte Arbeitsaufkommen zur Vernachla¨ssigung von Impfangelegenheiten fu¨hren ko¨nnte. Bei fast der Ha¨lfte der Patienten sind Impfungen im EDV-System und in der Karteikarte dokumentiert (Tabelle 1). Die Durchimpfungsraten dieser Patienten unterscheiden sich nicht von jenen Patienten mit alleiniger Dokumentation im EDV-System oder in der Karteikarte. Hingegen findet sich eine drastische Reduktion der Angaben von InfluenzaSchutz bei Patienten, bei denen weder im EDV-System noch in der Karteikarte, sondern anderswo (z.B. in Praxisimpf’’ listen ) Impfungen dokumentiert wurden. Trotz der geringen Fallzahl dieser Untergruppenanalyse (n ¼ 46, neun Prozent) vermuten wir, dass ein ho¨heres Interesse oder scha¨rferes Bewusstsein der A¨rzte fu¨r Impfungen mit soliderer und besser organisierter Impfdokumentation einhergeht und gleichzeitig ho¨here Durchimpfungsraten widerspiegelt. Patienten, die in Besitz eines Impfausweises sind, weisen u¨ber doppelt so hohe Chancen auf, Impfschutz gegen Influenza zu haben. Fu¨r diesen Zusammenhang sehen wir ein gesteigertes Gesundheitsbewusstsein dieser Patien’’

Diskussion

Variablen im Endmodell (Tabelle 3)

ten als ursa¨chlich an (Interesse fu¨r Impfungen zu haben, Ahnung von Impfungen zu haben,’’ Eigeninitiative zu entwickeln). Denn liegt der Impfausweis zu Hause an Ort und Stelle, so kann dieser ein Anreiz sein oder ein Erinnerungsgegenstand darstellen fu¨r neue Impfungen oder fu¨r Auffrischungen. Der Sachverhalt, dass bei Ablehnung von Impfungen, die Chance InfluenzaImpfschutz zu haben, drastisch sinkt, spricht fu¨r sich und gleichzeitig fu¨r die Solidita¨t der Ergebnisse dieser Erhebung. Zu den wichtigsten Beweggru¨nden fu¨r spezifische Impfungen za¨hlt die Empfehlung durch den Hausarzt, eine ho¨here Kontaktwahrscheinlichkeit mit anderen Menschen (Nutzung o¨ffentlicher Einrichtungen, Angst vor Ansteckung bzw. U¨bertragung) und eine enge Bindung an den Hausarzt bzw. ein enges Vertrauen zum Hausarzt [3,10]. Von den in dieser Untersuchung befragten Patienten waren zwei Drittel durch den Hausarzt an Impfungen erinnert worden. Diese Patienten gaben signifikant ha¨ufiger Impfschutz gegen Influenza an. Allerdings spielt die Ha¨ufigkeit der Arztkontakte, wie bereits erwa¨hnt, eine untergeordnete Rolle; denn zwischen der Ha¨ufigkeit von Arztkontakten und den Impfraten ließ sich kein Zusammenhang feststellen (Tabelle 2). Dieser Sachverhalt besta¨rkt vielmehr die nationalen und internationalen Empfehlungen, bei jedem Patientenbesuch den Impfstatus (unabha¨ngig von der Verfu¨gbarkeit) zu kontrollieren. Dadurch wird dem Patienten die Wichtigkeit von Impfungen fu¨r seine Gesundheit widerspiegelt [7]. Insgesamt sind 15 Prozent der Patienten (n ¼ 79) bei Hausa¨rzten mit der Facharztbezeichnung Innere Medizin befragt worden. Bei diesen Patienten verringert sich die Chance um die Ha¨lfte, einen Impfschutz gegen Influenza zu besitzen. Internationale Untersuchungen besta¨tigen dieses Ergebnis, dass Patienten in allgemeina¨rztlichen Praxen ho¨here Durchimpfungsraten aufweisen ko¨nnen als in facha¨rztlichen Praxen [4]. Wir denken, dass dieser Zusammenhang bedingt sein kann durch ein unterschiedliches Patientenklientel ’’

eliminiert: EDV-Praxissysteme (p ¼ 0,55), Zusatzbezeichnung Notfallmedizin (p ¼ 0,25), Geschlecht (p ¼ 0,25), Dauerdiagnose Kreislauferkrankung (p ¼ 0,14) und Dauerdiagnose Muskuloskelettale Erkrankung (p ¼ 0,11). Tabelle 3 listet acht Variablen auf, die im Endmodell verbleiben.

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ARTICLE IN PRESS (z.B. durch U¨berweisungen) hausa¨rztlich ta¨tiger Internisten. In diesen Praxen ko¨nnten Impfangelegenheiten aufgrund von spezielleren internistischtherapeutischen oder internistisch-diagnostischen Interventionen versta¨rkter in den Hintergrund treten (z.B. durch Sonographie oder Endoskopie). Bei Patienten von einem Hausarzt, der zehn Jahre la¨nger niedergelassen ist als sein Kollege, ist von einem 1,3-fach ho¨heren Influenza-Impfschutz auszugehen. Fu¨r diese Assoziation sehen wir als ursa¨chlich ein prinzipiell ho¨heres Bewusstsein fu¨r Impfungen der (a¨lteren) mehr erfahrenen Hausa¨rzte an. In diesen Zusammenhang ko¨nnte auch ein optimierter Praxisablauf, der bedingt sein kann durch eine la¨ngere Erfahrung, mit hineinspielen. Patienten, die zehn Jahre a¨lter sind als andere Patienten, gaben fast doppelt so ha¨ufig Impfschutz gegen Influenza an (OR ¼ 1,8, CI 1,2–2,4). Ob fu¨r diese Assoziation der allja¨hrliche Aufruf zur Impfung – in Baden-Wu¨rttemberg seit dem Jahre 2001 nicht nur mehr fu¨r die u¨ber 60-Ja¨hrigen, sondern fu¨r alle Personen [19] – oder ein gesteigertes Gesundheitsbewusstsein im ho¨heren Alter ursa¨chlich sind, bleibt offen.

Limitationen Hauptproblem von Befragungen wie der vorliegenden ist, dass die Angaben der Patienten nicht notwendigerweise mit den tatsa¨chlichen Impfungen und Einflussfaktoren u¨bereinstimmen mu¨ssen. Sero-epidemiologische Untersuchungen wu¨rden hier die Erhebung des Immunstatus erga¨nzen, waren aber aus Kostengru¨nden nicht mo¨glich. Die Ergebnisse sind von explorativem Charakter und weisen lediglich auf mo¨gliche Assoziationen oder Zusammenha¨nge hin. Bei der logistischen Regressionsanalyse tendiert man dazu, ausschließlich signifikante Variablen im Endmodell als wichtige Einflussgro¨ßen zu betrachten. Nicht weniger wichtig fu¨r die Einscha¨tzung der Durchimpfungssituation hausa¨rztlicher Patienten ko¨nnen jedoch potentielle Einflussvariablen sein, bei denen sich keine Un-

terschiede in den Impfschutzangaben berechnen ließen: Es zeigt sich na¨mlich in U¨bereinstimmung mit bevo¨lkerungsbezogenen internationalen Erhebungen, dass Influenza-Schutz unabha¨ngig ist von der Ha¨ufigkeit der Arztkontakte (siehe Tabelle 2, Arztkontakte) [18] (allerdings existieren auch Untersuchungen, die einen solchen Zusammenhang nahe legen [9]).

Schlussfolgerung Mehr als 70 Prozent der a¨lteren hausa¨rztlichen Patienten scheinen Impfschutz gegen Influenza zu haben. Dieser hohe Anteil findet sich erfreulicherweise auch bei Risikopatienten mit Stoffwechsel- oder Atemwegserkrankungen (Diabetes mellitus, Asthma bronchiale oder chronisch obstruktive Lungenerkrankung). Signifikante Unterschiede in den Impfschutzangaben fanden sich bei Patienten von Einzelund Gemeinschaftspraxen, wobei letztere weniger ha¨ufig Impfschutz gegen Influenza angaben. Fu¨r die Schließung von Influenza-Impflu¨cken scheint von besonderer Wichtigkeit das gezielte Ansprechen des Patienten durch den Hausarzt zu sein, weil weder die Anzahl von Arztkontakten noch aktivierte Erinnerungssysteme assoziiert waren mit ho¨heren Impfschutzangaben.

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