Feocromocitoma

E - 18-185-A-10

Feocromocitoma P Grise

1M Kuhn Resumen. - El feocromocitoma

poco frecuente pero curable de hipertensión arteLos progresos de las técnicas de diagnóstico por imágenes y la identificación de enfermedades endocrinas sustentadas por anomalías genéticas han modificado notablemente el contexto diagnóstico. El feocromocitoma representa el 5 % de los incidentalomas suprarrenales y debe buscarse sistemáticamente en varias enfermedades hereditarias. El primer tiempo del proceso diagnóstico se basa en la detección del exceso de secreción de catecolaminas por determinación de estas hormonas o de sus metabolitos. La tomografía computadorizada, la resonancia magnética y la gammagrafía permiten localizar el tumor o los tumores responsables. El tratamiento se basa en la exéresis tumoral después de una preparación farmacológica destinada a normalizar la presión arterial y restablecer la volemia.

rial,

su

es una causa

signo clínico revelador clásico.

O 2003, Editions

Scientifiques et Médicales

Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: feocromocitoma, tumor suprarrenal, catecolaminas, neoplasia endocrina múltiple, hipertensión arterial.

Generalidades El feocromocitoma, cuyo nombre (del griego, phaios: oscuro, chroma: color y cytos: célula) hace referencia a la coloración oscura que adquiere en contacto con sales de cromo, es un tumor que se desarrolla a partir de las células cromafines, con origen embriológico en la cresta neural. En el 90 % de los casos, el feocromocitoma se localiza en la médula suprarrenal 1991, de la cual constituye la patología más frecuente. El 10 % de los casos restantes tienen localizaciones extrasuprarrenales : paraganglioma del glomo carotídeo o de las cadenas simpáticas pélvicas, quimiodectoma del cayado aórtico o desarrollado a partir del órgano de Zuckerkandl 111. Además de tener un origen embriológico común (cresta neural), estos tumores pueden sintetizar, almacenar y liberar catecolaminas. El diagnóstico de feocromocitoma, a menudo sospechado y ocasionalmente confirmado ( en promedio, un caso de cada 300), es esencial, ya que esta enfermedad, en general, puede curarse fácilmente; en cambio, no tratada expone a

complicaciones peligrosas. Las circunstancias del diagnóstico

de los feocromocitomas, o de hipertensión arterial paroxística, se extienden a los estudios efectuados en ciertas enfermedades familiares (neoplasias endocrinas múltiples [NEM], facomatosis) y a la detección cada vez más frecuente de incidentalomas, tumores identificados en un examen radiológico efectuado para otras indianteriormente centradas

en

suprarrenal,

El feocromocitoma es una enfermedad rara que afecta preferentemente a adultos entre 30 y 60 años (2/3 de los casos). La incidencia del feocromocitoma se ha estimado en 2 a 8 casos por 106 habitantes en la población general y en el 0,2 % de los pacientes con hipertensión arterial 11, 111. Su sintomatología clínica puede preceder en varios años al diagnóstico 1", que en una proporción no despreciable de casos se establece post mortem [89]. Los síntomas clínicos y los signos biológicos del feocromocitoma son el reflejo de la secreción hormonal, sobre todo, aunque no exclusivamente, de catecolaminas. El diagnóstico se basa en análisis bioquímicos asociados a técnicas de diagnóstico por imágenes. El tratamiento curativo es quirúrgico, después de una preparación médica. Ha mejorado considerablemente gracias a los progresos técnicos de la cirugía, que en la mayoría de los casos puede efectuarse electivamente por lumboscopia. Por último, la integración de ciertos feocromocitomas en enfermedades poliendocrinas o familiares ha permitido identificar marcadores genéticos de riesgo, cuyo valor en términos de detección y prevención es fácil de comprender.

contextos de malestar

caciones.

Philippe Grise : Professeur des Universités, service d-urologie, centre hospitalier universitaire de Rouen, 1, rue de Germont, 76000 Rouen, France. lean-Marc Kuhn : Professeur des Universités, service dendrc>crinologie et maladies métaboliques, centre hospitalier universitaire de Rouen, 147, avenue du Maréchal-tuin, 76230 Bois-Guillaume, France.

incidentaloma

Síntesis, metabolismo y efectos

fisiológicos

de las catecolaminas

La tirosina de origen alimentario o proveniente de la hidroxilación de la fenilalanina es captada por las terminaciones simpáticas y transformada por la tirosina-hidroxilasa en dihidroxifenilalanina (DOPA). La dopamina, primera catecolamina de la vía de síntesis, proviene de la descarboxilación de la DOPA. La dopamina es transferida del citoplasma a los gránulos cromafines donde es transformada en noradrenalina por la dopamina-(3-hidroxilasa intravesicular. En las termina-

ciones nerviosas, la noradrenalina permanece almacenada en los gránulos de secreción hasta su liberación sináptica o sistémica. Asimismo, puede pasar del gránulo medulosuprarrenal al citoplasma donde sufre una metilación para transformarse en adrenalina por acción de la feniletanolamina-Nmetiltransferasa (fig. 1). La actividad óptima de esta enzima requiere la presencia de una elevada concentración de glucocorticoides de origen corticosuprarrenal. La adrenalina es recaptada por los gránulos cromafines en los cuales se almacena hasta su liberación de modo similar a la dopamina. Debe señalarse que muchas otras sustancias producidas por las células cromafines se cosecretan con las catecolaminas: cromograninas, encefalinas, neuropéptido Y, etc. ~5g·98] La noradrenalina actúa esencialmente como un neurotransmisor mientras que la adrenalina preferentemente es una hormona sistémica. La dopamina tiene una situación intermedia. Cualquiera que sea la situación considerada, las catecolaminas actúan mediante la activación de receptores tan variados como ubicuos. Los receptores a1-adrenérgicos median la vasoconstricción y el aumento de la presión arterial inducidos por las catecolaminas. La midriasis, la hiperexcitabilidad cardíaca, la contracción esfinteriana y la estimulación de la glucogenólisis hepática están mediadas por la activación de estos mismos receptores. La estimulación de los receptores a2-adrenérgicos, de localización preferente presináptica, induce una reducción de la secreción de noradrenalina. Paralelamente, estos receptores tienen un efecto vasoconstrictor, producen una inhibición de la secreción de insulina por las células ¡3 de los islotes de Langerhans y favorecen la agregación plaquetaria. La estimulación a-adrenérgica de las glándulas apocrinas es responsable de la sudoración adrenérgica. Los receptores p-adrenérgicos median los efectos inótropos y cronótropos positivos en el músculo cardíaco. La activación de estos receptores también es responsable (además de la activación del receptor p3) de los efectos lipolíticos de las catecolaminas. La broncodilatación, la vasodilatación en el músculo esquelético, la relajación de los músculos lisos (en particular del tubo digestivo) y la estimulación de la glucogenólisis se atribuyen a la activación de los receptores p2-adrenérgicos. La noradrenalina actúa de forma más específica sobre los receptores a. La dopamina, que sólo posee una actividad agonista limitada sobre los receptores a y p, ejerce sus efectos por la activación de receptores específicos responsables fisiológicamente de una vasodilatación. Aproximadamente el 66% de las catecolaminas secretadas es recaptado por las terminaciones nerviosas. Estas sustancias son recicladas o, por el contrario, metabolizadas en derivados inactivos eliminados por el riñón. Dos enzimas clave, la monoaminooxidasa (MAO) y la catecol-O-metiltransferasa (COMT), rigen este catabolismo (fig. 1), que es extremada2

rápido (la semivida plasmática de la noradrenalina no supera los 20 segundos) y conduce a la formación de ácido homovanílico a partir de la dopamina, de normetanefrina y ácido vanililmandélico a partir de la noradrenalina y de metanefrina y 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol a partir de la adrenalina. mente

Anatomía

patológica

Los feocromocitomas son tumores "ll habitualmente bien circunscritos, rodeados de tejido conjuntivo o de tejido cortical o medular suprarrenal desplazado hacia la periferia. El peso tumoral puede variar de 1 g a 4 kg (100 g en promedio). Macroscópicamente, suelen ser de color blanco amarillento, a veces gris o marrón, con áreas hemorrágicas, necróticas o quísticas (fig. 2). Las formas esporádicas de la enfermedad se presentan como tumores únicos en una médula suprarrenal sana. Las formas familiares a menudo incluyen focos múltiples (fig. 3) asociados a una hiperplasia medular. Los feocromocitomas son tumores muy vascularizados compuestos de grandes células cromafines poligonales o fusiformes, dispuestas en nidos, alvéolos o trabéculas (fig. 4). El citoplasma es abundante, finamente granular. La tinción histoquímica de Grimelius (argentación) pone de manifiesto los gránulos que contienen catecolaminas. Los núcleos son hipercromáticos y pleomorfos, sin que este hecho tenga un carácter desfavorable. Los nucléolos son prominentes. Hay pocas mitosis. En el 30 al 50 % de los casos se observan seudoinclusiones nucleares que corresponden a invaginaciones citoplásmicas. Los glóbulos hialinos citoplásmicos, con reacción positiva al ácido peryódico de Schiff (PAS), son frecuentes. Se puede observar una metaplasia oncocítica y depósitos amiloides en el estroma. Ocasionalmente, los feocromocitomas coexisten con un ganglioneuroblastoma o un

ganglioneuroma. En el 90 % de los feocromocitomas se observa una reacción cromófila positiva. Cuando se coloca tejido fresco en dicromato de potasio a pH 5-6 aparece un color marrón oscuro, que revela la oxidación y la polimerización de los gránulos de catecolaminas. La tinción histoquímica de Grimelius permite reconocer el carácter argirófilo del citoplasma, indicador del origen neuroendocrino. En el estudio inmunohistoquímico, las células del feocromocitoma son positivas con cromogranina. No obstante, la positividad es menos intensa en las formas neoplásicas. También se observa positividad con anticuerpos dirigidos contra la sinaptofisina, la enolasa neuronal específica (ENE) y, en algunos

2 Aspecto macroscópico de un feocromocitoma. El tumor está bien limitado, es amarillento y presenta modificaciones hemorrágicas. Desplaza el tejido

sano

de la

glándula suprarrenal.

4 Aspecto microscópico. El

tumor

presenta alveolos

o

nidos de células

voluminosas.

3 Localización de los feocromocitomas ectópicos

o

paragangliomas.

Estos

tumores se localizan en el trayecto de las células cromafines. La mayoría de estos tumores son infradiafragmáticos (98 %), situados en la cara anterior de la aorta (principalmente en los órganos de Zuckerkandl, entre el origen de la mesentérica inferior y la bifurcación aórtica), aunque también entre la

y la aorta, en la región de los hilios renales, en particular a la izquierda, en la pelvis y la vejiga. Las localizaciones cervicales (1 %) a lo largo de las cadenas simpáticas y las localizaciones torácicas paraaórticas en el mediastino posterior (1 %) son menos frecuentes. vena cava

adrenocorticotropina (ACTH), el péptido intestinal vasoactivo (VIP) y la somatostatina. Las formas familiares tienen una mayor proporción de células fusiformes dispuestas en haces (PS100 positivas) que las formas esporádicas. Histológicamente, no hay diferencias significativas entre las formas benignas y malignas. La invasión microscópica intravascular o capsular no es un factor predictivo de la evolución. El diagnóstico de malignidad se basa exclusivamente en la presencia de metástasis. El estudio del contenido celular de ácido desoxirribonucleico (ploidía) pone de manifiesto una aneuploidía constante en los feocromocitomas malignos y el 84 % de aneuploidía en caso de invasión vascular. El diagnóstico diferencial se establece con la hiperplasia medular, los neuroblastomas, los tumores corticosuprarrenales y los carcinomas metastásicos. A diferencia del feocromocitoma, la hiperplasia nodular medular está constituida casos, las encefalinas, la

por nódulos de menos de 1 cm. Los neuroblastomas derivan de células de la cresta neural, como los feocromocitomas, por lo tanto, pueden tener aspectos histológicos comunes. No obstante, los neuroblastomas se observan en el niño pequeño, están compuestos por células indiferenciadas y tienen una inmunorreactividad anticromogranina baja o negativa. La reacción cromafínica y la tinción argirófila de Grimelius pueden ser útiles para diferenciar un tumor corticosuprarrenal de un feocromocitoma.

Cuadros clínicos MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES

El abanico sintomático de los feocromocitomas es muy amplio y puede variar del cuadro paroxístico muy sugestivo a la ausencia total de síntomas. El síntoma principal es la hipertensión arterial, presente en el 90 % de los casos, y puede manifestarse de modo intermitente, continuo o con crisis paroxísticas sobre un fondo de hipertensión permanente. La crisis paroxística, espontánea o provocada (presión abdominal, esfuerzo físico, administración de fármacos, anecdóticamente micción), se caracteriza por un aumento notable de la presión arterial acompañado de un cortejo sintomático que incluye cefaleas, taquicardia, sudoración (en particular troncular), palidez, ansiedad, dolores abdominales o torácicos ascendentes, náuseas a 3

veces acompañadas de vómitos. La asociación de cefaleas, palpitaciones y sudores es particularmente sugestiva, sobre todo cuando existe hipertensión arterial. La especificidad de

de síntomas es del 94 % y su sensibilidad del 91 % 1651. Por el contrario, ante malestares paroxísticos en un paciente normotenso que no presenta ninguno de estos tres síntomas se puede descartar con certeza el diagnóstico de feocromocitoma. Después del episodio agudo, de duración variable (entre pocos minutos y varias horas), el paciente queda agotado. La frecuencia y la gravedad de las crisis aumentan progresivamente durante la evolución de la enfermedad no tratada. Durante estas crisis hipertensivas pueden producirse accidentes agudos, como una hemorragia cerebral o un infarto del miocardio ~6’l Este último se produce incluso en ausencia de arteriopatía coronaria previa y parece relacionado con el efecto espástico vascular de las secreciones del feocromocitoma (neuropéptido Y, endotelina, etc.). Otras manifestaciones cardiovasculares son posibles: la hipotensión ortostática 131, aislada o asociada a una hipertensión arterial paroxística o permanente, tiene una fisiopatología probablemente mixta. La hipovolemia, que sólo se observa en el 40 % de los pacientes con feocromocitoma y que se manifiesta por una hipotensión ortostática, no puede ser el único factor implicado. La desensibilización de los receptores adrenérgicos al aumento de las catecolaminas, la secreción de sustancias vasodilatadoras (dopamina ~9’~, adrenomedulina " ID="I50.26. ">[76], CGRP [calcitonin gene related peptide], etc.) tienen una participación muy limitada en este síntoma aparentemente paradójico 111. Su forma mayor es el colapso espontáneo o provocado por la inducción anestésica. este

Diagnóstico DIAGNÓSTICO

conjunto

OTROS

SÍNTOMAS CLÍNICOS

El feocromocitoma puede presentar un cuadro clínico sugestivo de hipertiroidismo. En el hipertiroidismo, muchos signos de tirotoxicosis se deben a la potencialización del efecto de las catecolaminas por las hormonas tiroideas. Por lo tanto, un exceso aislado de catecolaminas es objeto de una manifestación clínica semejante. La ansiedad, la inestabilidad psíquica, los temblores y el adelgazamiento se observan con más facilidad en un cuadro de seudohipertiroidismo cuando pueden acompañarse de taquicardia, trastornos del ritmo supraventricular, o incluso de estigmas de insuficiencia cardíaca congestiva debidos al efecto «tóxico» del exceso de catecolaminas sobre el miocardio. El estreñimiento, síntoma paradójico, se debe al efecto inhibidor de las catecolaminas sobre la motricidad intestinal. El cuadro clínico del feocromocitoma puede enriquecerse con diversos síntomas debidos a las secreciones satélite del

DE LABORATORIO

Parámetros urinarios La base del diagnóstico de feocromocitoma es la demostración de una secreción aumentada de catecolaminas, y, por lo tanto, de una excreción elevada de estas sustancias o de sus metabolitos ~6’~. La determinación de catecolaminas (adrenalina o noradrenalina), de metanefrinas y normetanefrinas, así como del ácido vanililmandélico, se realiza en orina de 24 horas recogida en buenas condiciones. La recolección debe ser efectivamente de 24 horas. La determinación concomitante de la creatininuria permite verificarlo. La orina debe recogerse en medio ácido: 20 ml de ácido clorhídrico 6 N o 25 ml de ácido acético al 50 % [87]. Teniendo en cuenta la frecuencia de las interferencias medicamentosas en los análisis urinarios para el diagnóstico de feocromocitoma, debe evaluarse el contexto terapéutico con precisión. Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o los antagonistas cálcicos permiten controlar la hipertensión arterial y restaurar una volemia satisfactoria, interfiriendo lo mínimo posible en los procesos diagnósticos. Más que la determinación global (adrenalina y noradrenalina, metanefrina y normetanefrina), parece preferible la diferenciación de cada vía metabólica. En ciertas situaciones clínicas particulares se observa una hipersecreción predominante de adrenalina, mientras que los fármacos capaces de modificar la excreción urinaria de catecolaminas por acción neurótropa tienden a aumentar los derivados de la noradrenalina. Por otra parte, los tumores pequeños, con metabolismo rápido, se identifican preferentemente a partir de la determinación de catecolaminas urinarias, mientras que las masas más voluminosas, con metabolismo más lento, se caracterizan mejor por la eliminación de los metabolitos de las catecolaminas. Actualmente, la determinación de la excreción urinaria de dopamina o de ácido homovanlico no es sistemática. No obstante, puede ser interesante en algunos casos particulares: feocromocitoma sintomático sin hipertensión arterial, elementos de diagnóstico positivo suplementarios (aumento del ácido homovanílico urinario) que reflejan en aproximadamente el 66% de los casos el carácter mixto de la secreción catecolaminérgica, sospecha de malignidad. La secreción de precursores hormonales es un argumento en este sentido y los raros feocromocitomas secretores exclusivos de dopamina a menudo son muy malignos. Estos análisis deben efectuarse idealmente a partir de tres recolecciones urinarias de 24 horas, con identificación por cromatografía de líquidos de alta presión, que actualmente es el método de elección. -

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tumor:

la secreción de interleucina 6 puede provocar un síndrofebril no excepcional en el feocromocitoma [72]; la secreción ectópica de ACTH puede ser responsable de la aparición de un síndrome de Cushing [7S,84J; la secreción de calcitonina no es excepcional, aunque en general es asintomática [351; la secreción ectópica de hormona paratiroidea y de VIP es posible y aporta una sintomatología clínica específica. Entre los signos biológicos predominan los trastornos de la glucorregulación, presentes en aproximadamente el 33% de los casos. Ocasionalmente en primer plano del cuadro sintomático, su asociación con los otros síntomas, en un paciente en general muy delgado, debe llamar la atención. Excepcionalmente se puede observar una tendencia a la hipertrigliceridemia, una hipercalcemia fuera de todo contexto de hiperparatiroidismo primario, una policitemia, o incluso un aumento de la velocidad de sedimentación. -

me -

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4

Parámetros

plasmáticos

La determinación de catecolaminas

plasmáticas puede ser diagnóstico positivo de feocromocitoma 14°1. No obstante, este parámetro presenta el inconveniente de ser puntual y puede estar modificado por numerosos factores, incluso por la propia punción venosa. La extracción de sangre muy útil en el

para este análisis debe efectuarse idealmente media hora después de la colocación de un catéter venoso y óptimamente en el momento de un paroxismo sintomático o hipertensivo. El análisis de otros parámetros plasmáticos también puede ser interesante: la determinación de metanefrinas y normetanefrinas plasmáticas, propuesta recientemente, parece muy sensible y tiene un valor predictivo negativo del 100 % [26,SOI; el aumento de la concentración plasmática de cromogranina A tiene una especificidad del 96 % para el diagnóstico de feocromocitoma, aunque su sensibilidad es menor que la de las nefrinas plasmáticas 123,59]; -

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el aumento de la concentración plasmática de DOPA es argumento que puede sugerir el carácter maligno del tumor. Lo mismo ocurre para la ENE plasmáticas

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un

Pruebas farmacológicas Se han propuesto numerosas pruebas farmacológicas para el diagnóstico positivo de feocromocitoma " ID="I51.6.5">" . No obstante, estas pruebas, que incluyen pruebas de inhibición (fentolamina, clonidina) o de estimulación (metoclopramida, glucagón, histamina, etc.), no están recomendadas debido al riesgo que implican (colapso o, por el contrario, crisis hipertensiva mayor) y a la posibilidad de reemplazarlas por las determinaciones bioquímicas sanguíneas o urinarias (cf. supra) y los estudios modernos de localización. La sensibilidad de los feocromocitomas frente a cualquier estimulación farmacológica impone la mayor prudencia en la prescripción de fármacos, así como la evicción de determinados productos alimentarios potencialmente estimulantes de la secreción tumoral (por ejemplo, la tiramina contenida en el queso de cabra).

TÉCNICAS Estudios

DE

DIAGNÓSTICO

POR

IMÁGENES

radiológicos

Pueden representar la primera etapa del proceso diagnóstico de feocromocitoma cuando se trata de un «incidentaloma» suprarrenal. En los otros casos, una vez descartados los seudofeocromocitomas, la etapa de visualización debe ser secundaria a la confirmación del diagnóstico de feocromocitoma mediante argumentos clínicos y bioquímicos. Estos últimos pueden tener un valor de orientación topográfica. Cuando la adrenalina y sus derivados constituyen más del 15 % de las catecolaminas urinarias, el tumor casi siempre está localizado en la médula suprarrenal, donde la síntesis de adrenalina es casi exclusiva. La ecografía es un examen de «orientación» que permite precisar la existencia eventual de una masa suprarrenal. Actualmente, el método de elección es la tomografía computadorizada abdominal. Esta prueba puede detectar tumores de 0,5 cm de diámetro ",11. El feocromocitoma aparece generalmente como un tumor bien circunscrito, caracterizado por una alta captación del medio contraste con aspecto heterogéneo debido a la presencia de zonas de necrosis (fig. 5). Los tomógrafos helicoidales más recientes facilitan la búsqueda de feocromocitomas ectópicos debido a su velocidad de adquisición de imágenes. La resonancia magnética no sólo aporta elementos de localización sino también argumentos que orientan el diagnóstico positivo de feocromocitoma: la hiperseñal en T2 con respecto a la señal hepática no es rigurosamente específica, pero sí muy sugestiva de feocromocitoma. Por otra parte, en los pocos casos de feocromocitoma de la mujer embarazada, la resonancia magnética es particularmente adecuada, incluso si la inyección de gadolinio sigue estando contraindicada durante el embarazo.

Estudios

isotópicos

El feocromocitoma, derivado del sistema APUD (amine precursor uptake and decarboxylation), puede captar y concentrar los precursores de las aminas biógenas. A partir de esta propiedad, se ha propuesto la realización de gammagrafías con metayodobencilguanidina (MIBG) marcada con yodo 131, análogo de un precursor catecolaminérgico. Este método, que ha revolucionado el diagnóstico topográfico de los feocromocitomas 1811, tiene una sensibilidad del orden del 80 % y una especificidad absoluta ’9’. Después de la administración de MIBG marcada, se efectúan gammagrafías a las 24, 48 y

72 horas para diferenciar las

imágenes funcionales evanestumorales que permanecen marcadas durante más tiempo. Este examen, costoso pero particularmente interesante, permite: confirmar la localización medulosuprarrenal del tumor; localizar feocromocitomas ectópicos " ID="I51.69.5">[7 ]; detectar metástasis o recidivas. Considerando el valor de estas informaciones (fig. 6), algunos equipos realizan este examen sistemáticamente antes de efectuar cualquier intervención quirúrgica. Los feocromocitomas, como muchos tejidos neuroendocrinos, expresan con frecuencia determinados subtipos de receptores de la somatostatina [381. La gammagrafía con pentreotide (análogo de la somatostatina) marcado con indio 111 puede ser interesante cuando la gammagrafía con MIBG es negativa a ~’3. " ID="I51.79.9">", 931. pesar del aumento de los marcadores biológicos centes de las localizaciones

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Tomografía por emisión de positrones tomografía por emisión de positrones (PET) se basa en la propiedad de captación selectiva y de retención de radiofármacos por diferentes tejidos. Habitualmente se utiliza fluoro-2-desoxi-D-glucosa marcada con flúor 18, que es captada preferentemente por los tejidos con metabolismo intenso. Este examen, particularmente costoso, puede resultar útil La

para la localización de los feocromocitomas que no captan MIBG ~’9~. El uso de otros trazadores más específicos del tejido cromafín, como la 6-fluorodopamina marcada con flúor 18, permitiría una sensibilidad todavía mayor para la detección y localización de los feocromocitomas malignos [60,61]. BENIGNIDAD/MALIGNIDAD

Parece que el feocromocitoma es mucho más peligroso debido a la secreción de sustancias presoras que por su potencial evolutivo propio. No obstante, en los estudios de seguimiento se ha cuestionado esta noción antigua señalando que entre el 3 y el 13 % de estos tumores son malignos de entrada y que hasta en el 23 % de los casos aparecen recidivas locales después de la intervención. La malignidad de un feocromocitoma puede sospecharse a partir de determinados argumentos: el tamaño: cuanto más grande es un tumor, mayor es el

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riesgo de malignidad; la localización ectópica multiplica por cuatro el riesgo de malignidad con respecto a los tumores intrasuprarrenales; la secreción asociada de péptidos hormonales y el carácter mixto de la secreción de catecolaminas, en particular una elevada proporción de precursores, son argumentos suplementarios sugestivos de malignidad [1.34]; la extensión locorregional y, con más razón, la existencia de metástasis en un órgano que normalmente no contiene tejido cromafín proporcionan el argumento de certeza. Sin embargo, no existe ningún argumento anatomopatológico que permita afirmar la benignidad de un feocromocitoma -

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y que, por lo tanto, se basa tiempo medio necesario para tesis se estima en 5 años.

en

la evolución del tumor. El

poder afirmar una u otra hipó-

Formas clínicas ASOCIACIONES

PATOLÓGICAS

Entre el 80 y el 90 % de los feocromocitomas son esporádicos [561. En los otros casos, se trata de una enfermedad familiar y puede integrarse en síndromes diversos: NEM-2A, NEM-2B, neurofibromatosis de tipo 1 (NF-1 o enfermedad 5

5 Tomografía computadorizada de la región suprarrenal que muestra la presencia de un feocromocitoma, cuyo diagnóstico, sospechado clínicamente, se ha confirmado por el aumento de la excreción urinaria de metabolitos de las catecolaminas.

Neoplasia endocrina múltiple de tipo 2A La NEM-2A (síndrome de Sipple) asocia un carcinoma medular tiroideo y un hiperparatiroidismo primario al feo-

a

cromocitoma [BOl. El carcinoma medular tiroideo se desarrolla temprano y a menudo es multifocal y bilateral. Está presente en el 50% de los pacientes y domina el pronóstico 1111. El hiperparatiroidismo primario afecta al 25% de los pacientes, Por lo tanto, el proceso diagnóstico debe comprender varios elementos: constitución de un árbol genealógico, centrando la anamnesis en la búsqueda de antecedentes que forman parte del marco de la NEM-2A; determinación de la calcemia y de la hormona paratiroidea, de la calcitonina plasmática y del antígeno carcinoembrionario, marcadores del carcinoma medular tiroideo. Una ecografía tiroidea puede completar el estudio; cuando existen argumentos que sugieren una enfermedad familiar se busca la mutación patógena del gen RET. Este gen, localizado en el cromosoma 10, codifica para un protooncogén cuya mutación activadora es uno de los elementos responsables del desarrollo de la enfermedad " ID="I52.43.8">(24,5 ]. -

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Neoplasia endocrina múltiple de tipo 2B

6 Gammagrafía con metayodobencilguanidina que pone de manifiesto 0 confirma la localización medulosuprarrenal del tumor (aspecto isotópico de feocromocitoma bilateral [B] que debe compararse con la tomografía computadorizada suprarrenal [A]).

de von Recklinghausen), neurofibromatosis de tipo 2 (NF-2 enfermedad de von Hippel-Lindau, tipo 2) y paragangliomas familiares. La posibilidad de integración del feocromocitoma en estos cuadros complejos impone su búsqueda sistemática 157] por las razones siguientes: algunas lesiones que se integran en una u otra de estas entidades pueden tener una influencia desfavorable sobre el pronóstico vital (por ejemplo, carcinoma medular tiroideo); la identificación del carácter genético de la enfermedad permite detectar a los familiares afectados o que pueden estar afectados, teniendo en cuenta la predisposición genética. o

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6

La NEM-2B, también relacionada con mutaciones del gen RET [29], es menos frecuente y asocia feocromocitoma, carcinoma medular tiroideo y ganglioneuromas múltiples (párpados, labios, lengua, etc.) a un fenotipo marfanoide. El proceso diagnóstico es similar al de la NEM-2A. En ambos casos (NEM-2A o NEM-2B), los feocromocitomas suelen ser bilaterales y multifocales [14J. Estos tumores preferentemente secretan adrenalina y, por lo tanto, se suelen manifiestar por crisis hipertensivas paroxísticas. Las técnicas de diagnóstico por imágenes, en el cual la gammagrafía con MIBG tiene un papel esencial, debe buscar elementos que pueden orientar el diagnóstico de un feocromocitoma bilateral. Después de una suprarrenalectomía bilateral, el riesgo de desarrollar auténticos feocromocitomas en otras localizaciones impone un seguimiento ad vitam 1571.

Otras

enfermedades genéticas

El 5 % de los pacientes con feocromocitoma presentan una enfermedad de Recklinghausen (NF-1), la cual se manifiesta por la presencia de manchas «café con leche» y neurofibromas de los nervios periféricos. No obstante, sólo el 1 % de los pacientes con NF-1 desarrolla simultáneamente un feocromocitoma [421. La enfermedad de von Hippel-Lindau (tipo 2) asocia lesiones vasculares retinianas, hemangioblastomas cerebelosos o espinales, tumores en diferentes órganos (riñones, páncreas, epidídimo, etc.) y feocromocitoma. En general, los síntomas

más discretos que en la NEM-2 12’. Como en la patología anterior 1211, esta enfermedad está relacionada con una mutación que inactiva un gen supresor de tumor 11SI. Con menos frecuencia, el feocromocitoma puede integrarse en los paragangliomas familiares, que sobre todo se desarrollan a partir del glomo carotídeo, o en el complejo de Carney, que asocia leiomiosarcoma gástrico, condroma pulmonar y feocromocitoma extrasuprarrenal ~’3~. En cada una de estas entidades, la anamnesis, la búsqueda de síntomas correspondientes a cada cuadro y, por último, el análisis genético permiten apoyar el diagnóstico e iniciar un estudio familiar. Las diferentes anomalías genéticas identificadas en cada uno de estos síndromes diversos se resumen en el cuadro 1. La frecuencia real de las «causas genéticas» de feocromocitoma tal vez está subestimada, ya que se ha identificado una anomalía de los genes RET o VHL en el 25 % de los feocromocitomas aparentemente esporádicos 16,2S,S21. La mayoría de los feocromocitomas ectópicos se observan en estas formas de determinismo genético [96], por lo tanto, deben buscarse de entrada en este contexto. A su vez, la observación inicial de un feocromocitoma ectópico debe son

plantear su posible integración en un síndrome de predisposición genética. FEOCROMOCITOMA DEL

NIÑO

El feocromocitoma puede desarrollarse en el niño, con mayor frecuencia entre los 8 y los 14 años ~69~. Representa el 1 % de las causas de hipertensión arterial infantil [861. Preferentemente se manifiesta por una hipertensión arterial permanente. En el 25% de los casos se observan convulsiones. La incidencia de los feocromocitomas extrasuprarrenales es mayor que en el adulto, con localización preferente en la vejiga y en el órgano de Zuckerkandl. El proceso diagnóstico es el mismo que en el adulto, teniendo en cuenta que la hipersecreción de catecolaminas no es sinónimo de feocromocitoma sino que puede observarse en otros tumores del niño: neuroblastoma, ganglioneuroblastoma y ganglioneuroma. El aumento de la excreción urinaria de dopamina y de ácido homovanflico es bastante característico del neuroblastoma. FEOCROMOCITOMAS

ASINTOMÁTICOS

En el 1% de las tomografías computadorizadas abdominales se pone de manifiesto una masa suprarrenal no sospechada previamente. El 5 % de estos incidentalomas son feocromocitomas asintomáticos, secretores o no " ID="I53.43.6">[461. La búsqueda retrospectiva de estigmas clínicos sugestivos de feocromocitoma o de una enfermedad genética (sobre todo si el incidentaloma es bilateral), el aspecto radiológico, la determinación de catecolaminas urinarias y de sus metabolitos permiten caracterizar el incidentaloma antes de considerar cualquier intervención quirúrgica o incluso una punción eventual. También pueden ser asintomáticos los feocromocitomas detectados al efectuar el examen sistemático en un paciente que presenta facomatosis o NEM-2 reveladas por un trastorno endocrino extrasuprarrenal. Una situación similar puede observarse en los familiares portadores de la mutación patógena. En estos familiares se efectúa un estudio presintomático. FEOCROMOCITOMA DE LA

MUJER

EMBARAZADA

El feocromocitoma es una causa poco frecuente pero peligrosa de hipertensión del embarazo. El riesgo vital fetal y materno es elevado. Excepto el eventual carácter postural de la hipertensión arterial (que aparece paradójicamente en posición acostada), nada permite distinguir clínicamente el feocromocitoma de una preeclampsia. Por lo tanto, es importante considerar este diagnóstico y verificarlo mediante la determinación de catecolaminas urinarias y de sus metabo-

Cuadro L - Anomalías genéticas asociadas

a

las formas familiares

de feocromocitoma.

NEM:

neoplasia endocrina múltiple; NF: neurofibromatosis; SDHD: succinato-deshidroge-

nasa.

litos y mediante las técnicas de

diagnóstico

por

imágenes

(ecografía o resonancia magnética). El tratamiento se basa en la administración de alfabloqueantes y si es posible en la ablación del tumor antes del parto, eventualmente por vía laparoscópica. En el tercer trimestre del embarazo puede efectuarse eventualmente una cesárea seguida de la exéresis del tumor en el mismo tiempo anestésico.

DiagnóstZCO diferencial1 La lista de situaciones en las que se considera el diagnóstico de feocromocitoma es larga e incluye enfermedades variadas (cuadro II). La mayoría de estas situaciones pueden identificarse a partir de la anamnesis y de un examen físico minucioso. La situación más clásica asocia hipertensión arterial y activación del sistema simpático " ID="I53.83.5">1 21. Este hecho puede observarse después de la interrupción de un tratamiento antihipertensor con propranolol o clonidina. La normalización de la excreción urinaria de catecolaminas después de la administración de clonidina confirmaría la hiperfunción del sistema

simpático. La reacción de pánico en respuesta al estrés presenta un cuadro similar. Por otra parte, muchos fármacos y drogas pueden inducir manifestaciones clínicas y bioquímicas similares a las de un feocromocitoma: la cocaína, los anorexígenos (anfetaminas), los descongestionantes otorrinolaringológicos (fenilefrina), los broncodilatadores (terbutalina) y los inhibidores de la MAO (toloxatona) [44,49,531.

Tratamiento TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO

PREOPERATORIO

La preparación farmacológica del feocromocitoma previa a la exéresis quirúrgica, que es el único tratamiento curativo, es un punto esencial. El objetivo no sólo es obtener valores de presión arterial satisfactorios sino sobre todo restablecer la volemia para evitar complicaciones dramáticas (colapso) observadas después del pinzamiento de la vena eferente del tumor en ausencia de preparación farmacológica. Este tratamiento debe comenzar de 8 a 10 días antes de la fecha prevista para la intervención y se basa en la administración de

diferentes fármacos. Los alfabloqueantes

representan la primera categoría. La prazosina, antagonista a1-adrenérgico, se administra en dosis de 2 a 5 mg dos o tres veces al día y permite controlar la hipertensión arterial y el restablecimiento de la volemia 111. -

-

El labetalol tiene actividad alfabloqueante y betabloqueanen dosis de 2 a 600 mg dos veces al día 1681. No

te. Se utiliza

7

Cuadro II. - Situaciones clínicas que citoma.

pueden simular un feocromo-

IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa.

la panacea en el tratamiento farmacológico preoperatorio del feocromocitoma. Se puede recurrir a los betabloqueantes siempre y cuando se prescriban junto con alfabloqueantes. La administración de betabloqueantes aislados puede exacerbar la vasoconstricción catecolaminérgica al oponerse a la vasodilatación mediada por los receptores 13. Algunos equipos norteamericanos han utilizado a-metiltirosina, inhibidor competitivo de la tirosina-hidroxilasa. La posología de este principio activo en la preparación preoperatoria es de 1 a 2 g al día, sola o en asociación con alfabloqueantes " ID="I54.14.2">[82,8 ]. Los antagonistas cálcicos, como el nifedipino, se han utilizado con éxito en la preparación preoperatoria de pacientes con feocromocitoma, sobre todo cuando existen crisis hipertensivas. El interés de esta propiedad también se ha demostrado en el período intraoperatorio [19,91].

obstante,

no es

-

-

TRATAMIENTO

QUIRÚRGICO

quirúrgica el único tratamiento curativo del feocromocitoma. La intervención es específica, tanto en lo que se refiere al condicionamiento hemodinámico como a las maniobras quirúrgicas de desconexión vascular y disección peritumoral. Puede ser difícil y peligrosa, por ello se impone el conocimiento y el respeto de los procedimientos, así como la presencia de un equipo médico experimentado, tanto en anestesia como en cirugía. El progreso de las técnicas de diagnóstico por imágenes preoperatorias y el desarrollo de técnicas operatorias endoscópicas menos invasivas han modificado las indicaciones para los tumores pequeños. La exéresis

Preparación La

es

y anestesia

debería comenzar varias continúa hasta la mañana de la intervención. En general consiste en la administración de un betabloqueante o alfabloqueante o de un antagonista cálcico, solos o asociados. La premedicación comprende además una benzodiazepina con finalidad ansiolítica. Los parasimpaticolíticos, como la atropina, no están indicados. Además de la monitorización convencional, la presión arterial se determina por vía invasiva. Para el control de las presiones de llenado puede colocarse una vía venosa central. No obstante, en caso de disfunción ventricular izquierda, se prefiere la colocación de un catéter de Swan-Ganz. El control de la volemia y de la cinética ventricular puede realizarse

preparación preoperatoria

semanas

8

antes y

se

mediante ecografía transesofágica por un equipo experimentado en este método 171]. Se han propuesto numerosos protocolos de anestesia, sin que exista una técnica de elección. La anestesia locorregional por inyección peridural [63] es posible, aunque en la mayoría de los casos se utiliza una anestesia general. El protocolo de inducción debe preferir los anestésicos con pocos efectos cardiovasculares. También están contraindicados los principios activos liberadores de histamina para no provocar la liberación de catecolaminas a partir de los gránulos cromafines. Aunque el tiopental y el propofol se mencionan con frecuencia, parece más lógico recomendar el uso de etomidato debido a sus efectos cardiovasculares limitados 190]. El alfentanil o el sufentanil permiten obtener una analgesia profunda y contribuyen a atenuar la respuesta adrenérgica a los estímulos nociceptivos [22J. El remifentanil, fácil de manejar, podría ser interesante en esta indicación. La curarización puede efectuarse con vecuronio, ya que este principio activo está desprovisto de efectos sobre el sistema nervioso autónomo y no induce la liberación de histamina no

específica.

Para el mantenimiento de la anestesia, se recomienda isoflurano debido a sus propiedades vasodilatadoras y sus efectos depresivos miocárdicos limitados. De forma más reciente se ha propuesto el uso de sevoflurano y desflurano para esta indicación. Las propiedades farmacocinéticas de estos dos halogenados permiten modificaciones rápidas de la concentración alveolar en función de las variaciones de presión arterial [92]. En el período intraoperatorio pueden producirse crisis hipertensivas durante la inducción anestésica, la intubación traqueal, la incisión quirúrgica y sobre todo durante la manipulación del tumor 185]. Las crisis hipertensivas pueden controlarse aumentando la fracción alveolar del agente halogenado utilizado para el mantenimiento de la anestesia. Si la respuesta es insuficiente, se suele proponer la administración de un vasodilatador de acción corta, como el nitroprusiato de sodio. Actualmente muchos equipos utilizan antagonistas cálcicos (nicardipino), en bolo o en infusión continua mediante un catéter colocado preventivamente al comienzo de la intervención ~4’~~°~. También se ha propuesto el uso de sulfato de magnesio en esta indicación [39]. Los trastornos del ritmo que se producen durante la intervención son muy diversos. Los trastornos ventriculares se tratan con lidocaína. En caso de trastornos supraventriculares, en teoría se pueden utilizar betabloqueantes (esmolol), teniendo en cuenta el riesgo de insuficiencia cardíaca izquierda. Una alternativa terapéutica puede ser la amioda-

poco depresora miocárdica. El pinzamiento vascular de la pieza operatoria provoca una disminución brusca de los niveles de las catecolaminas plasmáticas. Este hecho conduce a una disminución más o menos acentuada de la presión arterial, que se corrige con una expansión de la volemia. A menudo existe una hipovolemia relativa. La expansión se adapta a los datos de la monitorización cardíaca derecha. A veces es necesario recurrir a aminas presoras. La persistencia de una presión arterial alta después de la ablación del tumor hace sospechar la existencia de otra localización tumoral. rona,

Exéresis

Principios

quirúrgica

de la intervención

La vía de acceso clásica ~e-66~ es la laparotomía medial o transEsta vía permite un buen acceso vascular, la explora-

versa.

ción de toda la cavidad abdominal en busca de todos los sitios cromafines, del hiato diafragmático a la vejiga, y el tratamiento de un tumor bilateral en la misma intervención. No obstante, esta vía tiende a reservarse para los tumores de más de 5 cm de diámetro y para los tumores múltiples. Actualmente, los equipos médicos experimentados en cirugía laparoscópica prefieren la vía laparoscópica intraperitoneal o retroperitoneal para los tumores pequeños eutópicos y únicos. El principio común a toda la cirugía del feocromocitoma es el control y la ligadura de la vena capsular principal en pri-

lugar, antes de efectuar la ligadura arterial y la disección del tumor propiamente dicho, para limitar el riesgo hemodinámico relacionado con la liberación de catecolaminas. Durante este tiempo de ligadura venosa, el anestesiólogo debe seguir con la máxima atención las variaciones de la presión arterial. La hemostasia debe ser progresiva y minuciosa, ya que la vascularización es abundante. Mediante la exéresis se extrae el tumor y la glándula suprarrenal, así como la grasa del compartimiento suprarrenal adyacente a la glándula que puede contener nódulos satélite, sobre todo en caso de poliendocrinopatía. Si el tumor es muy voluminoso puede ser preferible la realización de una toracofrenolaparotomía o eventualmente una lumbolaparotomía por razones oncológicas y vasculares. A la derecha, la presencia de un trombo de la vena cava exige precisar la situación de su borde superior por resonancia magnética. El control de la vena cava podría requerir un acceso intrapericárdico si el trombo se encuentra en situación alta yuxtadiafragmática. No se recomienda realizar una adrenalectomía bilateral en los pacientes con alto riesgo de tumor bilateral (más del 50 % en caso de NEM-2) pero con una glándula suprarrenal contralateral macroscópicamente normal. En efecto, el seguimiento permite detectar la aparición secundaria de lesiones, mientras que el 25% de los pacientes sometidos a una adrenalectomía contralateral profiláctica [47] deben ser tratados a causa de una crisis de insuficiencia suprarrenal aguda y el 33% de los pacientes se queja de fatiga. Para las formas hereditarias de feocromocitoma de la enfermedad de von Hippel-Lindau, algunos autores han propuesto una adrenalectomía parcial ~95~ a fin de preservar la función de la corteza suprarrenal y evitar la morbilidad asociada al tratamiento sustitutivo. No obstante, la morbilidad quirúrgica de esta cirugía parcial, incluso por laparoscopia, no difiere de la adrenalectomía total. Por otra parte, se observan recidivas de feocromocitoma en el 20 % de los casos en un plazo medio de 40 meses después de la intervención en la enfermedad de von Hippel-Lindau. Este riesgo es del 33 % en las NEM-2. No se han descrito metástasis ni complicaciones relacionadas con estas recidivas. mer

quirúrgica por vía transabdominal Muchos cirujanos prefieren la incisión transversal subcostal [16,251, con un ángulo más o menos ampliado en el lado contralateral al tumor, que permanece limitada y proporciona al mismo tiempo una buena exposición. Exéresis

Exéresis por vía abdominal izquierda Mediante un acceso inframesocólico, la identificación de la vena renal izquierda en el borde inferior del páncreas conduce al orificio de la vena capsular principal izquierda, que se liga después de un pinzamiento transitorio. Hay que tener cuidado con la vena lumbar ascendente, ya que ésta puede encontrarse cerca de la vena capsular. En un segundo tiempo, se expone la glándula suprarrenal tras incidir a

lateralmente el peritoneo en el borde izquierdo del colon y después, el ligamento esplenocólico y el ligamento esplenorrenal. Este hecho permite reclinar el colon, el bazo y la cola del páncreas. La glándula suprarrenal, el hilio del riñón y su polo superior quedan así perfectamente expuestos. Los pedículos venosos y la arteria capsular se aíslan y se controlan a lo largo del borde interno e inferior del tumor. El pedículo superior proveniente de los vasos diafragmáticos inferiores se individualiza en el polo superior de la glándula. A la izquierda, el feocromocitoma se sitúa con mayor frecuencia en la cara superointerna del riñón que en su borde superior. Éste puede ser adherente a las ramas superiores de división del pedículo renal en la región de hilio renal. Hay que tener cuidado de no ligar un pedículo renal con sus consecuencias de isquemia renal, fuente potencial de hipertensión. Para los tumores de volumen limitado, este segundo tiempo se puede efectuar por desprendimiento coloepiploico o por abertura del ligamento gastrocólico izquierdo, lo que conduce directamente a la cara anterior del compartimiento suprarrenal, aunque con un espacio más estrecho. Exéresis por vía abdominal derecha Se incide el peritoneo laterocólico y se libera el ángulo cólico derecho según la necesidad para realizar un desprendimiento duodenopancreático. Este hecho permite exponer la cara anterior de la vena cava y de la vena renal derecha. El hígado se libera de la derecha hacia la izquierda y hacia arriba, teniendo mucho cuidado de no lesionar las venas accesorias que se dirigen de la cara posterior del hígado a la vena cava. La suprarrenal derecha se encuentra en el borde derecho de la vena cava, pero se prolonga hacia atrás de esta última en casi el 50% de los casos. A menudo, la vena capsular principal derecha no es aparente en el borde derecho de la vena cava inferior, ya que es más posterior. Entonces es necesario liberar el borde inferior del tumor, teniendo cuidado de identificar y ligar una eventual vena accesoria que puede desembocar en la vena renal derecha. Como a la izquierda, el pedículo superior proveniente de los vasos diafragmáticos se controla selectivamente. En el 1 al 2 % de los casos, la vena principal drena directamente en la vena suprahepática derecha y podría desgarrarse si esta anomalía no se tiene en cuenta. Una vez extraído el tumor, se realiza una exploración sistemática por palpación de la glándula contralateral y de los sitios ectópicos del hiato diafragmático a la vejiga. Esta exploración es esencial en ausencia de disminución de la presión arterial y sugiere aunque no afirma la presencia de tejido cromafín residual. o

Exéresis por vía

laparoscópica

Desde la descripción de la primera adrenalectomía laparoscópica efectuada por Gagner 1321 en 1992, esta técnica se ha impuesto como una alternativa a la cirugía abierta de las glándulas suprarrenales, ya que presenta la ventaja de reducir la morbilidad relacionada con la vía de acceso, el dolor postoperatorio y la estancia hospitalaria, así como el tiempo necesario para que el paciente reanude sus actividades. No obstante, debido a la especificidad del feocromocitoma, el uso de la laparoscopia para la exéresis de estos tumores es más reciente. Se temía que la hiperpresión abdominal debida a la insuflación produjera crisis hipertensivas. En realidad, se ha demostrado que las variaciones intraoperatorias de las concentraciones de catecolaminas son inferiores a las que se producen en cirugía abierta y se deben principalmente a las manipulaciones del tumor [31,851. Por otra parte, teniendo en cuenta el desarrollo de métodos radiológicos y gammagráficos que permiten una localización preoperatoria pre9

cisa y

invasiva ~6’~, ya no se justifica una vía de acceso y abierta para explorar la cavidad abdominal i62~, sobre todo en las formas unilaterales y no familiares. La vía laparoscópica permite respetar las exigencias vasculares y oncológicas en el caso de los tumores pequeños, aunque su límite está determinado por el tamaño del tumor que no debe superar los 5 mm, tamaño a partir del cual la disección y el control vascular serían difíciles y peligrosos mediante esta técnica. Dos vías de acceso son posibles, por vía transperitoneal o por vía retroperitoneal o lumboscópica. La vía de acceso transperitoneal ha sido la primera vía utilizada, ya que es una aplicación directa de la laparoscopia para los órganos intraabdominales. Sigue siendo la más difundida ya que permite un espacio de trabajo más amplio. Su inconveniente es el riesgo de lesión visceral, en particular esplénica a la izquierda. La posición del enfermo es en decúbito lateral. La cámara se coloca a media distancia entre el ombligo y la punta de la undécima costilla, a continuación, se insertan dos o tres trocares a ambos lados de la parrilla costal y en la fosa iliolumbar. A la derecha, el acceso a la glándula suprarrenal ’2°. ~~’ se obtiene incidiendo el peritoneo laterocólico y luego rechazando el hígado. Así se accede a la vena cava por delante para localizar la vena capsular en su borde derecho y luego disecar el borde inferior e interno terminando por el borde externo, que no debe desprenderse prematuramente, ya que podría bascular delante del plano de trabajo. El acceso a la glándula suprarrenal izquierda se obtiene incidiendo el peritoneo en el borde externo del bazo y luego el ligamento esplenocólico para descender el ángulo cólico izquierdo. El bazo y la cola del páncreas se movilizan de esta forma hacia abajo y hacia dentro, exponiendo la cara anterior del polo superior del riñón y la glándula suprarrenal. Se accede a la vena capsular a nivel de su unión con la vena renal izquierda. Una vez que se ha liberado completamente la pieza de exéresis, ésta se coloca en una bolsa de plástico introducida por un trocar. A continuación, la bolsa se extrae del campo operatorio por uno de los orificios de los trocares, en caso necesario agrandado. La vía de acceso retroperitoneal requiere que el cirujano cree su propio espacio de trabajo en la fosa lumbar, espacio que es, a pesar de todo, limitado. La ventaja de esta vía [7,731 es que no implica riesgos de lesión visceral. Además, permite un acceso vascular más directo. El dolor escapular postoperatorio es excepcional en la lumboscopia, mientras que la absorción de anhídrido carbónico es mayor, aunque la hipercapnia está compensada por la ventilación asistida. La posición del enfermo es en decúbito lateral verdadero. El cirujano efectúa una incisión de 2 cm debajo de la punta de la duodécima costilla para despegar con el dedo el peritoneo de la fosa ilíaca y lumbar. Esta incisión permite colocar el trocar más grande. A continuación, se introducen otros dos o tres trocares para la cámara y los instrumentos. Un punto clave es la localización del pedículo renal que conduce al pedículo de la vena capsular principal. Esta última, situada a lo largo de la vena cava, por encima de la vena renal a la derecha, entre la vena y la arteria renales a la izquierda, se liga con un clip y se secciona. A continuación se diseca la suprarrenal, siempre por delante del psoas y la base diafragmática, liberando el polo superior del riñón y las fijaciones peritoneales y vasculares a lo largo del borde interno. Según la literatura, la duración de la operación por vía lumboscópica es un poco menor que por vía intraabdominal. En términos de " ID="I56.64.3">morbilidad [36,74], las dos vías son equivalentes, con un índice de conversión en cirugía abierta estimada entre el 0 y el 17 % según los autores. La mayoría de las conversiones se deben a lesiones vasculares o a adherencias tisulares. La duración de la estancia hospitalaria es en promedio de 3 días, en cambio, para la cirugía abierta es de una semana.

amplia

10

no

y morbilidad postoperatoria La mayoría de los pacientes no requiere un control en cuidados intensivos, aunque puede ser necesario en caso de inestabilidad hemodinámica o de terreno específico. Durante las primeras 24 horas postoperatorias puede producirse una hipoglucemia debido al efecto inhibidor de las catecolaminas sobre la secreción de insulina. Se administra sistemáticamente suero glucosado al 10 % y se controla regu-

Seguimiento

larmente el equilibrio glucémico durante este período. En la mayoría de los pacientes, la presión arterial se normaliza en las 24 horas siguientes a la intervención. No obstante, la presión puede permanecer alta en los 2 a 4 primeros días postoperatorios debido a la recaptación intraoperatoria de catecolaminas por las terminaciones nerviosas. Este fenómeno justifica la continuación transitoria del tratamiento con antagonistas cálcicos. Los exámenes bioquímicos y las determinaciones hormonales se repiten una semana después de la operación. La mortalidad operatoria de la resección quirúrgica de los feocromocitomas es de menos del 2 %. TRATAMIENTO DE LAS FORMAS MALIGNAS

El tratamiento de las formas malignas se basa en la exéresis quirúrgica, siempre que sea posible y razonable, ya que la evolución es lenta pero imprevisible. Las recidivas locales deben extirparse, incluso a costa de sacrificios vasculares, en particular de la vena cava o ilíaca. Lo mismo ocurre para las metástasis pulmonares y de los tejidos blandos. La exéresis de las metástasis óseas es preferible a la radioterapia, que sólo es paliativa. La administración de MIBG marcada con yodo 131 ha permitido regresiones tumorales en aproximadamente el 33 % de los " ID="I56.100.3">casos 1111 y la disminución aislada de las catecolaminas en el otro 33 % de los casos. Desafortunadamente, todos los pacientes han dejado de responder a los 2 años [45]. La quimioterapia se basa en los protocolos utilizados para los neuroblastomas: ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina. El índice de respuesta tumoral es del 57 %, con el 14 % de respuesta completa, el índice de respuesta secretora es del 79 % a los 2 años [21. No obstante, la mayoría de los pacientes presentan recidivas a corto plazo y mueren a causa de la enfer-

medad.

Pronóstico FORMAS BENIGNAS

El 75 al 80 % de los pacientes recupera una presión arterial normal en el postoperatorio. En el resto de los pacientes, se suele sugerir la responsabilidad de una hipertensión esencial. Se recomienda la repetición de los exámenes de laboratorio una semana después de la intervención, a los 3 y 6 meses [8] y luego una vez al año durante por lo menos 5 años. También debe repetirse la gammagrafía con MIBG, ya que puede detectar un foco anteriormente apagado. El control de la presión arterial debe ser más seguido, todos los meses durante el primer año y luego una vez cada 6 meses durante el resto de la vida. Si no se ha realizado antes de la operación, un estudio familiar en busca de una poliendocrinopatía o de una facomatosis es necesario. El índice de supervivencia a los 5 años de los feocromocitomas benignos es del 96 % íll. FORMAS MALIGNAS

La definición de las formas malignas se basa en la existencia de metástasis, a menudo sincrónicas pero a veces metacróni-

en un tejido u órgano que normalmente no contiene tejido cromafín. Las localizaciones principales de las metástasis son el hígado, los pulmones, los ganglios linfáticos y los huesos. Al finalizar la intervención, algunos argumentos pueden despertar la sospecha de malignidad, como el peso tumoral superior a 200 g, la localización ectópica, una aneuploidía, una latencia clínica de una forma no secretora o una forma secretora de precursores hormonales. La localización extrasuprarrenal (paraganglioma), multiplica el riesgo de malignidad por cuatro. La incidencia de formas malignas se estima entre el 10 y el 15 %. Las metástasis suelen aparecer en 5 a 10 años, aunque a veces más de 20 años después de la interven-

cas,

ción una

quirúrgica irucial. En el estudio de Beierwaltes "ID="I57.13.9">[5], con perspectiva postoperatoria de 4,6 años, se pone de mani-

índice de formas metastásicas, detectadas por gam-. magrafía con MIBG, del 46 %. El índice de supervivencia a los 5 años de los pacientes con feocromocitomas malignos varía del 15 al 60 % (711,941 con una supervivencia media de 74 meses. fiesto

un

Agradecimientos. - Los autores agradecen a los doctores Franloise (anatomopatología) y Nathalie Kaeffer (anestesia-reanimación)

Gobet

por su contribución

a

este artículo.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original. Grise P et Kuhn 1M. Phéochromocytome. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, droits réservés), Néphralagie-Uralagie, 18-185-A-10, 2002, 12 p.

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