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Fibrillation atriale et traitement anticoagulant : point de vue du médecin généraliste, du cardiologue et du patient
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Article original
Presse Med. 2013; 42: e259–e270 ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Fibrillation atriale et traitement anticoagulant : point de vue du médecin généraliste, du cardiologue et du patient François Liard1, Jean-Yves Le Heuzey2, Étienne Aliot3, Philippe Mabo4, Antoine Leenhardt5
Reçu le 24 avril 2012 Accepté le 6 novembre 2012
1. Médecine générale, 37800 Saint-Épain, France 2. Université René-Descartes, hôpital européen Georges-Pompidou, cardiologie et rythmologie, Paris, France 3. CHU de Nancy Brabois, pôle cardiovasculaire, Vandoeuvre-lès-Nancy, France 4. CHU de Rennes, hôpital Pontchaillou, service de cardiologie et maladies vasculaires, Rennes, France 5. AP–HP, université Paris Diderot, centre de référence maladies cardiaques héréditaires, hôpital Bichat, service de cardiologie, unité de rythmologie, Paris, France
Correspondance : François Liard, Médecine générale, 65, Grande Rue, 37800 Saint-Épain, France. [email protected]
Summary Atrial fibrillation and anticoagulation: General practitioner, cardiologist and patient’s points of view Aims > This French study was set up to collect perceptions of general practitioners (GPs), cardiologists and patients on anticoagulation therapy with vitamin K antagonists (VKA) in the management of thromboembolic risk in atrial fibrillation (AF). Method > This is a prospective survey conducted in France, between July 1 and August 7 2011, on a sample defined to obtain a sufficient number of patient files of 133 physicians, divided into 65 cardiologists and 68 GPs. Results > Three hundred and ninety-four patients on VKA and 130 patients not receiving VKA were included in this study. For more than one in three patients, AF was diagnosed incidentally in a medical consultation for another reason. In addition, 15% and 23% of diagnoses of FA were performed after hospitalization for stroke or TIA by cardiologists and GPs, respectively. According to the patient, the doctor contacted first is a GP (52%
tome 42 > n87–8 > juillet–août 2013 http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2012.11.010
Résumé Objectif > Cette étude française a été mise en place pour recueillir la perception des médecins généralistes (MG), des cardiologues et des patients sur le traitement anticoagulant par antivitamine K (AVK) pour la gestion du risque thromboembolique en cas de fibrillation atriale (FA). Méthodes > Il s’agit d’une enquête prospective conduite en France entre le 1er juillet et le 7 août 2011 auprès d’un échantillon défini pour obtenir un nombre suffisant de fiches patients de 133 médecins, répartis en 65 cardiologues et 68 MG. Résultats > Trois cent quatre-vingt quatorze patients sous AVK et 130 patients ne prenant pas d’AVK ont été inclus dans cette étude. Chez plus d’un patient sur trois, la FA était asymptomatique, diagnostiquée fortuitement au cours d’une consultation médicale pour un autre motif. Le diagnostic de FA a été posé suite à une hospitalisation pour accident vasculaire cérébral (AVC) ou accident ischémique transitoire (AIT) dans 15 % et 23 % des cas selon les cardiologues et les MG. Selon les
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Disponible sur internet le : 5 mars 2013
F Liard, J-Y Le Heuzey, É Aliot, P Mabo, A Leenhardt
for the GP vs. 35.5% for the cardiologist), but they state that the diagnosis was made mainly by a cardiologist (63% for the cardiologist vs. 27% for the GP). In 78% of cases, cardiologists are initial prescribers. A CHADS2 score of 0 was found in 23% of patients not receiving VKA and in 11% of patients on VKA. A CHADS2 score superior or equal to 2 is significantly more frequently found in patients with paroxysmal AF. Concerning the monitoring of the patient, GPs ensure mainly monitoring of INR. In terms of compliance, according to doctors, their patients systematically take their treatment in 91% of cases. However, by interviewing patients, 60% of non-compliant patients are considered compliant by their physician. Conclusion > This study has achieved an overview of anticoagulation treatment in AF, in France. The initiation is mainly ensured by the cardiologist and the monitoring by the GP. Assessments between cardiologists and GPs are relatively similar, however, it appears that anticoagulation treatment is under-prescribed for the patients at risk.
Ce qui e´tait connu
Il existe une sous-utilisation des antivitamines K (AVK) chez les patients à haut risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) (score CHADS2 2).
Les patients semblent bien informés des bénéfices et risques des traitements dan la fibrillation atriale (FA).
Ce qu’apporte l’article
Il existait une grande cohérence de perception de la FA et de ses risques, entre les cardiologues, les médecins généralistes (MG)et les patients.
Dans un peu plus d’un tiers des cas, la découverte de la FA était fortuite.
La plupart des cardiologues initiaient le traitement antithrombotique et les MG assuraient le suivi
Plus de la moitié des patients ne prenant pas d’AVK étaient à haut risque d’AVC (score CHADS2 2) Cette proportion était de 82 % chez les plus de 75 ans.
La FA était perçue par les patients comme une maladie angoissante (peur de faire un AVC, d’être paralysée, de faire une hémorragie).
e260
L’angoisse était majorée chez les patients dont l’INR était instable.
patients, le médecin contacté en premier est un MG (52 % pour le MG vs 35,5 % pour le cardiologue) mais le diagnostic a été effectué en majorité par un cardiologue (63 % pour le cardiologue vs 27 % pour le MG). Dans 78 % des cas, les cardiologues sont les prescripteurs initiaux du traitement par AVK. Un score CHADS2 égal à 0 a été retrouvé chez 23 % des patients ne prenant pas d’AVK et chez 11 % des patients sous AVK. Un score CHADS2 supérieur ou égal à 2 est significativement plus fréquemment retrouvé chez les patients avec FA paroxystique. Concernant le suivi, les MG assurent principalement le suivi des INR. En termes d’observance, les médecins estiment que leurs patients prennent régulièrement leur traitement dans 91 % des cas. Cependant, en interrogeant les patients, 60 % des patients inobservants sont jugés comme observants par leur médecin. Conclusion > Cette étude a permis de réaliser une photographie de l’utilisation du traitement anticoagulant dans la FA, en France. L’initiation est principalement assurée par le cardiologue et le suivi par le MG. Les appréciations entre cardiologues et MG sont relativement similaires ; néanmoins, il semble apparaître une prescription insuffisante du traitement anticoagulant chez les patients à risque.
L
a fibrillation atriale (FA) a pris ces dernières années une importance majeure en cardiologie et en médecine générale ; son incidence croissante en est une des raisons principales [1]. La FA est le plus fréquent des troubles du rythme [1]. L’âge médian des patients atteints de FA est proche de 75 ans et environ 70 % de ces patients ont entre 65 et 85 ans [1]. La FA entraîne une perte d’efficacité hémodynamique avec un risque thromboembolique majoré [1]. La FA a été identifiée comme augmentant jusqu’à cinq fois le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique [2,3] et les AVC ont été décrits comme plus sévères que ceux liés à d’autres causes [4]. Pour prévenir les accidents thromboemboliques, les antivitamines K (AVK) ont montré leur efficacité [5–7]. Des essais menés il y a une quinzaine d’années ont montré que les AVK, avec un INR cible compris entre deux et trois, étaient capables de diminuer la morbi-mortalité et ont conduit à préciser les indications du traitement anticoagulant dans la FA [1]. Ces traitements comportent un risque accru d’hémorragies, qui représentent en France la première cause d’accidents iatrogènes responsables de nombreuses hospitalisations [1,8]. Pour mieux comprendre la perception des médecins et des patients sur la FA et le traitement anticoagulant dans la prévention du risque thromboembolique, une étude a été mise en place auprès de patients atteints de FA non valvulaire ainsi tome 42 > n87–8 > juillet–août 2013
Méthodes Cette enquête prospective a été conduite en France entre le 1er juillet et le 7 août 2011. Notre objectif était d’inclure 130 médecins (65 cardiologues et 65 MG).
Échantillon Il a été constitué selon la méthode des quotas [9] pour être représentatif en termes de région et de mode d’exercice (hospitalier/libéral) (IDREM). Les médecins (cardiologues et généralistes) ont été recrutés par téléphone sur la base de l’annuaire téléphonique par un réseau de 19 enquêteurs expérimentés et qualifiés (KantarHealth, institut d’études spécialisé dans le domaine de la santé). L’enquête s’est faite en face-à-face sur le lieu de consultation. Les enquêteurs étaient chargés d’expliquer le protocole et de remettre le matériel de recueil de données uniquement aux médecins. Au cours d’une seconde visite, l’enquêteur reprenait et vérifiait le matériel de l’enquête avant exploitation. Un échantillon de 133 médecins permettait une représentativité selon les critères de région et d’exercice. Avec quatre patients par médecin, le nombre de patients autorisait des analyses par souspopulations. Une répartition 50–50 pour les MG et cardiologues a été privilégiée afin d’obtenir un échantillon équilibré permettant de mieux comparer la prise en charge réalisée par les MG à celle effectuée par les cardiologues. Pour disposer d’un échantillon suffisant de patients, seuls les cardiologues et les MG suivant en consultation au moins dix patients atteints de FA ont été retenus pour participer à l’enquête. Chaque médecin devait inclure quatre patients consécutifs vus en consultation atteints de FA dont trois patients traités par AVK et un patient non traité par AVK. Ce dernier patient pouvant être sous aspirine, un autre antiagrégant plaquettaire (AAP) ou sous aucun traitement antithrombotique. Aucun autre critère d’inclusion n’était requis. Les médecins ont reçu une indemnisation pour ce travail. Les questionnaires étaient auto-administrés, renseignés par les médecins ou les patients eux-mêmes sans intervention de l’enquêteur.
Matériel de recueil (questionnaires) Trois types de documents devaient être renseignés : un questionnaire médecin de 23 questions portant sur les thématiques suivantes : file active du médecin, proportion de patients traités souffrant de FA, habitudes de prise en charge (examens réalisés dans le cadre du diagnostic, traitements prescrits, raisons de non-prescription de traitements AVK, fréquence de réalisation des INR, gestion du suivi de l’INR) ; une fiche patient (pour chacun des quatre patients inclus) de 19 questions, renseignée par le médecin, portant sur les tome 42 > n87–8 > juillet–août 2013
points suivants : comorbidités, diagnostic (historique, date, circonstances entourant le diagnostic), type de FA, évaluation du niveau d’angoisse du patient générée par la FA, évaluation du niveau de compréhension de la maladie par le patient ; un questionnaire renseigné par le patient directement en salle d’attente, de 33 questions pour les patients sous AVK et de 19 questions pour les patients ne prenant pas d’AVK. Des thèmes communs ont été abordés et portaient sur les données sociodémographiques, le diagnostic de FA (spécialité du médecin ayant diagnostiqué, circonstances entourant le diagnostic), le type de traitement actuel (AVK – non AVK), le vécu de la maladie (perception de la FA, gêne occasionnée par la maladie, niveau d’angoisse, niveau d’information sur la maladie), le rôle de l’entourage dans la vie du patient, la fréquence et la durée de consultation. Par ailleurs, des thématiques propres aux patients sous AVK : traitement anticoagulant actuel (molécule, date d’initiation du traitement, médecin ayant prescrit pour la première fois ce médicament, niveau de satisfaction à l’égard du traitement, observance) et suivi par INR (utilité de l’examen, fréquence de réalisation, médecin référent pour l’INR, niveau d’angoisse à l’attente des résultats de l’INR) ont été analysées. Un certain nombre de questions étaient communes à la fiche patient renseignée par les médecins et au questionnaire patient avec des formulations identiques devant donner lieu à une analyse croisée (analyse comparative des réponses données par le patient et celles transmises par le médecin) : le niveau d’angoisse et le niveau de compréhension du patient à l’égard de la maladie, l’observance à l’égard du traitement et le niveau d’angoisse à l’attente des résultats de l’INR pour les patients sous AVK. Les questionnaires ont été réalisés, sous le couvert d’un comité scientifique constitué des cardiologues et MG, auteurs de ce manuscrit, avec le concours de KantarHealth, société d’études dans le développement de questionnaires. Ils n’ont été ni adaptés d’autres questionnaires existants, ni testés.
Analyse statistique L’analyse a consisté en une étude globale de la population de médecins et de la population de patients. Chaque résultat a été ensuite analysé en comparant 2 à 2 : cardiologues vs MG, patients sous AVK vs patients ne prenant pas d’AVK et perception du médecin vs perception du patient sur les questions communes. Les données quantitatives ont été décrites par la moyenne et l’écart-type (ET) et les données catégorielles par les pourcentages relatifs. Les comparaisons statistiques ont été effectuées par le test t de Student pour les données quantitatives, dès lors que la taille de l’échantillon était supérieure à 30. Pour les données catégorielles, la comparaison des pourcentages a été réalisée par le test Z. Les différences ont été considérées comme statistiquement significatives lorsque la probabilité
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que des cardiologues et des médecins généralistes (MG) qui les prennent en charge.
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Fibrillation atriale et traitement anticoagulant : point de vue du médecin généraliste, du cardiologue et du patient
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de risque d’erreur était inférieure à 5 %. Cette enquête ne comportait aucun critère de pondération. Plusieurs analyses ont été effectuées, en fonction du type de population étudiée (globale, spécialité du médecin, type de patients pris en charge).
Résultats Sur les 357 professionnels contactés, le nombre total de refus a été de 213, le nombre total de personnes ayant abandonné l’étude de 11 (au total, refus et abandons se distribuent entre 65 % de MG et 35 % de cardiologues contactés). Les raisons de refus étaient, en général, l’indisponibilité à participer à l’étude lors de la période estivale et la difficulté à inclure les patients dans les délais impartis.
Population d’étude Cent trente-trois médecins (68 MG et 65 cardiologues) ont recruté chacun au moins un patient ayant une FA non valvulaire. Au total, 524 patients ont été inclus, soit 394 patients sous AVK et 130 patients ne prenant pas d’AVK. Le nombre moyen de patients recrutés par médecin était de 3,95 0,74 (médiane : 4).
Les principales caractéristiques démographiques et médicales des patients ayant donné leur accord de participation sont dans le tableau I. L’âge moyen des patients recrutés était de 71 ans. Des antécédents d’AVC ont été notés chez 5 % des patients et d’accident ischémique transitoire (AIT) chez 15 %. La comorbidité la plus fréquemment rencontrée était l’hypertension artérielle suivie de l’hypercholestérolémie et de l’insuffisance cardiaque congestive.
Circonstances de diagnostic de fibrillation atriale selon les trois approches MG et cardiologues ont été en accord dans la description des circonstances de découverte de la FA. Dans près de 50 % des cas (44,5 % et 54,5 % respectivement), il existait des signes cliniques évocateurs de la FA. Néanmoins, pour 38,5 % des patients inclus par les MG et 36 % des patients inclus par les cardiologues, il s’agissait d’une découverte fortuite au cours d’une consultation pour un autre motif (figure 1). De plus, 15 % et 23 % des diagnostics de FA ont été faits suite à une hospitalisation pour AVC ou AIT selon les cardiologues et les MG, respectivement. Les circonstances de diagnostic rapportées par les patients étaient concor-
Tableau I Caractéristiques des 524 patients inclus Patients sous AVK (n = 394)
Patients ne prenant pas d’AVK (n = 130)
61
65
71 W 10,1
71 W 14,7
Hypertension
71
62
Hypercholestérolémie
47
35
Insuffisance cardiaque congestive
29
29
Dysfonction ventriculaire gauche
24
19
Diabète
24
23
Aucune déclarée
6
20 *
AIT
15
15
AVC
5
5
Thromboembolie
6
3
Infarctus du myocarde
18
12
Aucun
61
68
64 W 61,3
61 W 72,9
Homme, % Âge moyen W ET (ans) Comorbidités, %
Antécédents, %
Ancienneté du diagnostic de FA, moyenne W ET, mois
e262
*
p < 0,05 ; NS pour les autres items ; AIT : accident ischémique transitoire ; AVC : accident vasculaire cérébral, FA : fibrillation atriale ; NS : non significatif ; ET : écart-type.
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% de patients
100%
Cardiologues (n = 65) Médecins généralistes (n = 68)
80% 60%
NS
54,5%
NS
44,5%
36% 38,5%
40%
NS
23% NS
15%
20%
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1%
1,5%
0% Signes de FA
Au décours d’une consultation pour une autre raison médicale
Hospitalisation suite à un AVC/AIT
Autre
Figure 1 Circonstances de diagnostic de FA non valvulaire selon les médecins FA : fibrillation atriale ; AVC : accident vasculaire cérébral ; AIT : accident ischémique transitoire ; NS : non significatif.
dantes, avec un fois sur deux des symptômes évocateurs de FA (53 % des patients sous AVK et 49 % des patients ne prenant pas d’AVK), (figure 2) ; dans 35 et 34 % des cas, il s’agissait d’une découverte fortuite, alors que pour 22 % d’entre eux le diagnostic initial faisait suite à une hospitalisation pour un symptôme potentiellement lié à la FA. Selon les patients, le premier médecin contacté était un MG dans 52 % des cas, un cardiologue dans 36 % des cas et les urgences dans 11 % des cas (figure 3A). Mais ils déclaraient que le diagnostic était effectué dans 62 % des cas par un cardiologue et dans 28 % des cas par un MG (figure 3B).
Traitement anticoagulant ou antiagrégant Le traitement par AVK a été instauré par les cardiologues qui, dans 78 % des cas, étaient les prescripteurs initiaux. Pour 12 %
Patients sous AVK (n = 394) Patients ne prenant pas d’AVK (n = 130)
80%
NS
60%
53% 49%
NS NS
40%
35% 34%
22% 22%
NS
20%
1%
NS
1% 2%
Figure 2
0% Hospitalisation Signes suite à un accident potentiellement cardiovasculaire/ évocateurs de FA un malaise/ (fatigue, essoufflement, une perte de sensation etc.) sur un côté du corps
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Suite à un examen pour un autre problème de santé ou un bilan de routine
Autre
NSP
Circonstances de diagnostic de FA non valvulaire selon les patients FA : fibrillation atriale ; AVK : antivitamine K ; NSP : ne sait pas ; NS : non significatif.
e263
% de patients
100%
des patients, c’est le MG qui a prescrit l’AVK et pour 7 % des cas le médecin des urgences. Le renouvellement était fait par les MG pour 80 % des patients (figure 4). Les comorbidités ne différaient pas significativement, que les patients soient sous AVK ou ne le soient pas (tableau I). Il en est de même concernant les antécédents, en particulier thromboemboliques (tableau I). Tous patients confondus, prenant des AVK ou non, un score CHADS2 supérieur ou égal à 2 (score d’évaluation du risque d’AVC chez les patients atteins de FA, déterminé en fonction de différents facteurs de risque : insuffisance cardiaque, hypertension, âge, diabète, antécédents d’AVC [10]) était significativement plus fréquemment observé chez les patients ayant une FA permanente vs ceux ayant une FA paroxystique (figure 5A et B).
F Liard, J-Y Le Heuzey, É Aliot, P Mabo, A Leenhardt
60 52%
% de paents (n = 524)
50 40
36%
30 20 11%
10 1%
0 Un médecin généraliste
A
Un cardiologue
Un médecin aux urgences de l’hôpital
NSP
Médecins contactés au moment des premiers symptômes 70 62%
% de paents (n = 524)
60 50 40 30
28%
20
Figure 3 9%
10
1%
< 1%
NSP
Un anesthésiste
0 Un médecin généraliste
B
Un cardiologue
Un médecin aux urgences de l’hôpital
Médecins qui ont diagnosqué la FA
e264
Selon la prise en charge, un score CHADS2 égal à 0 était observé chez 23 % des patients ne prenant pas d’AVK et 11 % des patients sous AVK, un score CHADS2 supérieur ou égal à 2 chez 53 % et 57 % respectivement (figure 6). Si on limite l’analyse aux patients de plus de 75 ans, un score CHADS2 supérieur ou égal à 2 était observé chez 84 % des patients sous AVK (n = 168) et chez 82 % des patients ne prenant pas d’AVK (n = 61) (tableau II). Pour 88 % des MG et 99 % des cardiologues, la raison principale de non-prescription d’un AVK était le « risque hémorragique élevé » (figure 7). Les autres raisons étaient la « mauvaise compréhension du patient de ce qu’est un anticoagulant et des
Rôle des professionnels de santé au moment des premiers symptômes et du diagnostic selon les patients. A. Au moment des premiers symptômes. B. Diagnostic de la FA FA : fibrillation atriale ; NSP : ne sait pas.
risques associés » et le « caractère inobservant du patient ». Pour 47 % et 65 % des MG et des cardiologues, le risque thromboembolique faible était une raison de non-prescription. Les médecins ont estimé le risque hémorragique modéré chez 60 % de leurs patients sous AVK (figure 8) vs 31 % de leurs patients ne prenant pas d’AVK (p < 0,05) et le risque sévère chez 8 % des patients sous AVK vs 19 % des patients ne prenant pas d’AVK (p < 0,05).
Suivi des patients Les MG assuraient principalement le suivi des INR. Pour 67 % des patients, c’est le MG qui prescrivait le suivi de l’activité tome 42 > n87–8 > juillet–août 2013
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Fibrillation atriale et traitement anticoagulant : point de vue du médecin généraliste, du cardiologue et du patient
Figure 4 Initiation et renouvellement des AVK selon les patients sous AVK AVK : antivitamine K ; NSP : ne sait pas.
Perception de la fibrillation atriale selon les trois approches Des questions ont été posées aux patients et aux médecins, afin de cerner les craintes liées à la maladie et aux traitements. Bien que le terme « angoisse » soit médicalement inapproprié, il a été choisi dans les questions posées pour tenter d’identifier au mieux le ressenti des patients. Il s’agit donc du terme utilisé pour rapporter les résultats. Les patients sous AVK ont rapporté comme source d’angoisse : la « peur de faire un AVC » (score : 5,4/10), « d’être paralysé » (score : 4,8/10), « d’un saignement » (score : 4,7/10), « de la crise cardiaque » (score : 4,6/10). Il n’a pas été demandé aux médecins « s’ils étaient angoissés vis-à-vis des anticoagulants et vis-à-vis des patients dont ils avaient la charge ». Il a été demandé à chaque médecin pour chaque patient inclus, s’il
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considérait que ce patient était angoissé. Ainsi, les médecins ont considéré que plus d’un tiers de leurs patients étaient « angoissés par la FA et les risques associés » (figure 9A). Ces données ont été confirmées par les patients (figure 9B). L’étude de la relation entre le niveau d’angoisse et la stabilité de l’INR, a montré que 41 % des patients dont l’INR était instable (n = 69) se sont dits « angoissés » par rapport à 25 % des patients dont l’INR était stable (n = 313) (p < 0,05). Lorsque l’INR était instable, son suivi et l’ajustement de la dose d’AVK sont apparus comme des « sources d’inquiétude » pour 73 % des MG et 81 % des cardiologues.
Discussion Au sein de la population de l’étude, la FA a été diagnostiquée fortuitement, au décours d’une consultation médicale chez plus d’un patient sur trois. Ce chiffre est inférieur à celui rapporté dans l’étude menée par le groupe « AF Aware » où plus de 50 % des patients avaient eu un diagnostic de FA au cours d’un examen de routine ou d’une consultation pour un autre motif médical [11]. Les patients sous AVK ou ne prenant pas d’AVK avaient un taux d’antécédents d’AVC et d’AIT de 5 % et 15 % respectivement, ce qui est similaire aux données recueillies par l’observatoire français FACTUEL qui montraient que, parmi les 1789 patients inclus, 8,5 % avaient un antécédent d’AVC [12]. Il est admis que le risque thromboembolique est indépendant du type de FA. Il peut être évalué par le calcul de scores de risque tels que les scores CHADS2 et CHA2DS2-VASc [10] qui ne contiennent pas les caractéristiques de la FA. Ainsi, pour un score CHADS2 supérieur ou égal à 2, l’anticoagulation orale au long cours est recommandée (AVK, avec ajustement thérapeutique pour atteindre un INR cible entre 2,0 et 3,0) ; en cas de score égal à 0 ou 1, une approche plus détaillée des
e265
anticoagulante et pour 81 % des patients, c’était le MG qu’ils contactaient en priorité en cas d’anomalie. À l’initiation du traitement, la fréquence de la surveillance des INR était hebdomadaire ou moins, dans 88 % des cas pour le MG et dans 94 % des cas pour le cardiologue (non significatif). Une fois l’INR stabilisé, 22 % des MG et 19 % des cardiologues prescrivaient un INR toutes les deux semaines, 78 % et 81 % tous les mois. Concernant les patients inclus dans cette étude, les médecins ont déclaré que 79 % d’entre eux avaient un INR stable. Qu’ils soient suivis par un cardiologue ou un MG, 85 % des patients sous AVK ont dit « prendre systématiquement » leur traitement. Du point de vue des MG et cardiologues, leurs patients « prennent systématiquement » leur traitement dans 91 % des cas. Cependant, en interrogeant les patients, on s’aperçoit que 60 % des patients inobservants étaient jugés comme observants par leur médecin.
F Liard, J-Y Le Heuzey, É Aliot, P Mabo, A Leenhardt
80 ** 67,5%
% de paents sous AVK
70 60 50,5%
50
* 41,0%
40
41,9%
*
35,8%
30
Paroxysque Persistante
25,3%
*
20
Permanente
17,1% 13,7% 7,2%
10 0 =0
=1
A
≥2
Score CHADS2
% de paents ne prenant pas d’AVK
80
* 72,3% * 63,2%
70 60 50
** 40,6%
40
35,9%
Paroxysque 30
23,4%
26,3%
Persistante
23,4%
Permanente
20 10,5%
10
4,3%
0 =0
B
=1
≥2
Score CHADS2
Figure 5 Score CHADS2 des patients sous AVK et ne prenant pas d’AVK en fonction du type de FA. A. Patients sous AVK (* : significativement supérieur vs FA permanente ; ** : significativement supérieur vs FA persistante et paroxystique). B. Patients ne prenant pas d’AVK (* : significativement supérieur vs FA paroxystique ; ** : significativement supérieur vs FA persistante et permanente)
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AVK : antivitamine K ; FA : fibrillation atriale ; score CHADS2 : score d’évaluation du risque d’AVC chez les patients atteints de fibrillation atriale, déterminé en fonction de différents facteurs de risque : insuffisance cardiaque, hypertension, âge, diabète, antécédent d’AVC ; AVC : accident vasculaire cérébral.
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Patients sous AVK (n = 394)
Figure 6
Patients ne prenant pas d’AVK (n = 130)
% de patients
100%
Score CHADS2 des patients Score CHADS2 : score d’évaluation du risque d’AVC chez les patients atteints de fibrillation atriale, déterminé en fonction de différents facteurs de risque : insuffisance cardiaque, hypertension, âge, diabète, antécédent d’AVC ; AVC : accident vasculaire cérébral ; AVK : antivitamine K ; NS : non significatif.
NS
57%
53%
NS
50% 32%
NS
24%
23% 11% 0% Score CHADS2 = 0
=1
facteurs de risque basée sur le score CHA2DS2-VASc est préconisée [10]. Dans cette étude, plus de la moitié des patients ne prenant pas d’AVK avaient un score CHADS2 supérieur ou égal à 2. Ces données soulèvent la question de la sous-prescription des AVK chez les patients ayant un score CHADS2 élevé. En effet, malgré les recommandations, les médecins semblent émettre des réticences à prescrire les AVK, probablement en raison des préoccupations sur la sécurité. Zimetbaum et al. avaient déjà montré une sous-utilisation globale des anticoagulants, quel que soit le niveau de risque d’AVC [13] ; en effet, plus d’un patient avec FA sur deux à risque élevé ou modéré ne recevait pas de traitement anticoagulant [13]. Notre étude montre par ailleurs une sous-prescription des AVK chez les patients de plus de 75 ans. Cela a déjà été montré dans
≥2
Article original
Fibrillation atriale et traitement anticoagulant : point de vue du médecin généraliste, du cardiologue et du patient
certaines données de la littérature [14]. Pourtant, dans une grande étude menée chez des patients très âgés sous AVK correctement surveillés dans des cliniques d’anticoagulation, le taux d’hémorragies était faible, ce qui suggère que l’âge en soi, même s’il constitue un sur-risque hémorragique, ne doit pas être considéré comme une contre-indication au traitement [15]. Parallèlement, une sur-prescription des AVK chez des patients a priori à faible risque thromboembolique a également été observée (11 % de patients sous AVK avec un score CHADS2 égal à 0). Une étude s’intéressant à l’utilisation de médicaments antithrombotiques avait rapporté des incertitudes parmi les MG et cardiologues sur l’utilisation la plus appropriée de ces médicaments [14]. Cela pourrait être une explication à la faible différence de prescription des AVK en fonction du score de CHADS2.
Tableau II Perception du risque hémorragique des 524 patients et score CHADS2 calculé, selon les médecins Patients sous AVK
Patients ne prenant pas d’AVK
Total (n = 394)
Moins de 75 ans (n = 226)
Plus de 75 ans (n = 168)
Total (n = 130)
Moins de 75 ans (n = 69)
Plus de 75 ans (n = 61)
31
38
21
45 *
59
30
*
54
67
31
23
41
11
*
15
23
3
7
Risque hémorragique (%) Léger Modéré Sévère Très sévère
8
7
19
*
1
1
1
5
=0
11
20
0
23
44
0
=1
32
44
16
24
29
18
2
57
36
84
53
28
82
CHADS2
(%)
p < 0,05 ; NS pour les autres items ; NS : non significatif.
tome 42 > n87–8 > juillet–août 2013
e267
*
60
F Liard, J-Y Le Heuzey, É Aliot, P Mabo, A Leenhardt
En % Médecins Généralistes (n = 68) NS 59
Risque hémorragique élevé Mauvaise compréhension du patient de ce qu’est un anticoagulant et des risques associés Caractère inobservant du patient
35
37 16
35
Fonction rénale déficiente
18
32
Mauvaise hygiène de vie du patient Contrainte du suivi des INR
6
9
Patient polymédiqué
10
Patient jeune et/ou actif
10
24
22
28
22
27 24
25 19
32
25
27
35 34
Très important Moyennement important Pas important du tout
9 2
43
43
6
6
17
9
15
9
2 12
28
11
Important Peu important
22
19
15
20
22
37 37
28
15
31
40
14
12
19
26
25
9
11 6
37
22
82
17 39
31
92
38
32
31
12 10
25
41
13
15
NS
66
9 9 3
37
Patient âgé dépendant
Risque thromboembolique (CHADS2) faible
92
29
43
Cardiologues (n = 65)
3 6
26 25
34 31
17
2
Très important Moyennement important Pas important du tout
19 Important Peu important
Figure 7 Raisons de non-prescription d’un AVK, selon les médecins AVK : antivitamine K ; score CHADS2 : score d’évaluation du risque d’AVC chez les patients atteints de fibrillation atriale, déterminé en fonction de différents facteurs de risque : insuffisance cardiaque, hypertension, âge, diabète, antécédent d’AVC ; AVC : accident vasculaire cérébral ; INR : international normalized ratio ; NS : non significatif.
Limites de l’enquête Les enquêtes menées auprès de patients et de médecins comportent des limites inhérentes à la nécessité de recruter des bases de données de répondants volontaires et capables de répondre dans une durée de temps imparti à un ensemble
de questions prédéfinies. L’échantillonnage de telles bases de données ne peut pas fournir une représentativité des cohortes en pratique réelle des médecins traitants ou de patients atteints de FA. L’enquête a été menée pour recueillir l’opinion et les perceptions sur la FA et sur le traitement anticogulant. Les réponses déclaratives au questionnaire (en
Patients sous AVK (n = 394) Patients ne prenant pas d’AVK (n = 130)
100%
% de patients
* p < 0,05
60% *
NS
50%
45% 31%
31% 19% 8% *
1% *
5%
0% Léger
Modéré
Sévère
Très sévère
Figure 8 Perception par les médecins du risque hémorragique
e268
AVK : antivitamine K ; NS : non significatif.
tome 42 > n87–8 > juillet–août 2013
Article original
Fibrillation atriale et traitement anticoagulant : point de vue du médecin généraliste, du cardiologue et du patient
Patients ne prenant pas d’AVK (n = 130)
28%
Pas angoissé du tout 24%
NS
Patients sous AVK (n = 394) * p < 0,05
31% *
Peu angoissé
41%
29%
Angoissé
NS
27%
12%
Très angoissé
9%
NS
20%
0%
40%
A
60%
80%
100%
% de patients
1%
NSP
Patients ne prenant pas d’AVK (n = 130)
NS
Patients sous AVK (n = 394) * p < 0,05
28% *
Pas angoissé du tout
19% 34% *
Peu angoissé
44% 27% 27%
Angoissé
11% NS 9%
Très angoissé
B
NS
0%
20%
40%
60%
80%
100%
% de patients
Figure 9 Niveau d’angoisse du patient concernant la FA et ses risques associés estimé par le médecin et reconnu par le patient. A. Vu par le médecin. B. Vu par le patient FA : fibrillation atriale ; AVK : antivitamine K ; NSP : ne sait pas ; NS : non significatif.
tome 42 > n87–8 > juillet–août 2013
de connaissance des patients concernant le bénéfice potentiel des médicaments et leurs effets secondaires, ainsi que les complications possibles de la FA. Au moment de la mise en place de cette étude, le score CHA2DS2-VASc n’était pas utilisé de façon courante, ainsi le score CHADS2 a été utilisé pour la réalisation de cette étude. De même, le score HAS-BLED [16] ne faisait pas partie des recommandations de l’ESC ; il n’avait donc pas été préconisé.
Conclusion Cette étude a permis de réaliser une photographie de la place du traitement anticoagulant dans la FA, en France. L’initiation est principalement assurée par le cardiologue et le suivi par le MG. Les appréciations entre cardiologues et MG sont relative-
e269
particulier pour l’observance), même celles impliquant une échelle de notation, restent des points de vue, avec une forte subjectivité. Toutefois, la force de cette étude est l’évaluation parallèle des perceptions des patients et des médecins avec une méthodologie ayant permis d’obtenir une certaine représentativité au niveau du territoire français. La fiabilité de nos résultats est confortée par la cohérence entre les informations délivrées par le médecin et celles obtenues auprès du patient, en particulier en termes de perception de la maladie, de crainte vis-à-vis de celle-ci mais aussi du niveau de satisfaction vis-à-vis des AVK et de leur observance. Dans l’étude menée par le groupe international de « AF Aware » [11], il avait été mis en évidence un niveau relativement élevé
F Liard, J-Y Le Heuzey, É Aliot, P Mabo, A Leenhardt
ment similaires ; néanmoins, il semble apparaître une prescription insuffisante du traitement anticoagulant chez les patients à risque. L’arrivée de nouveaux anticoagulants dans la prévention du risque thromboembolique de la FA, avec des risques et des bénéfices de nature différente par rapport aux AVK modifiera peut-être la perception et l’attitude des patients et des médecins dans la prévention du risque thromboembolique de la FA. Déclaration d’intérêts : ce travail a reçu le soutien institutionnel de Bayer Healthcare. Les auteurs, en tant que membres du comité scientifique réuni pour la mise en place de cette enquête, ont eu un plein accès aux données et
ne faisaient pas partie de l’échantillon médecin de l’étude. E. Aliot : Bayer, Biotronik, BMS-Pfizer, Boerhinger-Ingelheim, Daiichi-Sankyo, Meda Pharma, Medtronic, MSD, Sanofi-Aventis, St Jude Medical. A. Leenhardt : Bayer, Boerhinger-Ingelheim, BMS-Pfizer, Daiichi-Sankyo, Meda Pharma, Sanofi-Aventis, Servier. J. Y. Le Heuzey : Bayer, Boehringer-Ingelheim, BMS-Pfizer, Daiichi-Sankyo. F. Liard : Bayer, Expanscience, Lundbeck, Reckitt benckiser Healthcare, Sanofi-Aventis. P. Mabo : Bayer, Boerhinger-Ingelheim, Daiichi-Sankyo, Meda Pharma, Sanofi-Aventis. Remerciements : L’enquête et l’analyse statistique ont été conduites par KantarHealth. Nous remercions aussi KantarHealth pour son support logistique. Nous remercions chaleureusement tous les médecins et patients français qui ont accepté de participer à cette enquête.
Comple´ments e´lectroniques disponibles sur le site Internet de La Presse Médicale (http://www.emconsulte.com/revue/lpm) Fiche patients traités par AVK Fiches patients sans AVK Questionnaire patients traités par AVK Questionnaire patients sans AVK Questionnaire cardiologues Questionnaire médecins généralistes
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e270
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tome 42 > n87–8 > juillet–août 2013
Article original
Presse Med. 2013; 42: e259–e270 ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Fibrillation atriale et traitement anticoagulant : point de vue du médecin généraliste, du cardiologue et du patient François Liard1, Jean-Yves Le Heuzey2, Étienne Aliot3, Philippe Mabo4, Antoine Leenhardt5
Reçu le 24 avril 2012 Accepté le 6 novembre 2012
1. Médecine générale, 37800 Saint-Épain, France 2. Université René-Descartes, hôpital européen Georges-Pompidou, cardiologie et rythmologie, Paris, France 3. CHU de Nancy Brabois, pôle cardiovasculaire, Vandoeuvre-lès-Nancy, France 4. CHU de Rennes, hôpital Pontchaillou, service de cardiologie et maladies vasculaires, Rennes, France 5. AP–HP, université Paris Diderot, centre de référence maladies cardiaques héréditaires, hôpital Bichat, service de cardiologie, unité de rythmologie, Paris, France
Correspondance : François Liard, Médecine générale, 65, Grande Rue, 37800 Saint-Épain, France. [email protected]
Summary Atrial fibrillation and anticoagulation: General practitioner, cardiologist and patient’s points of view Aims > This French study was set up to collect perceptions of general practitioners (GPs), cardiologists and patients on anticoagulation therapy with vitamin K antagonists (VKA) in the management of thromboembolic risk in atrial fibrillation (AF). Method > This is a prospective survey conducted in France, between July 1 and August 7 2011, on a sample defined to obtain a sufficient number of patient files of 133 physicians, divided into 65 cardiologists and 68 GPs. Results > Three hundred and ninety-four patients on VKA and 130 patients not receiving VKA were included in this study. For more than one in three patients, AF was diagnosed incidentally in a medical consultation for another reason. In addition, 15% and 23% of diagnoses of FA were performed after hospitalization for stroke or TIA by cardiologists and GPs, respectively. According to the patient, the doctor contacted first is a GP (52%
tome 42 > n87–8 > juillet–août 2013 http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2012.11.010
Résumé Objectif > Cette étude française a été mise en place pour recueillir la perception des médecins généralistes (MG), des cardiologues et des patients sur le traitement anticoagulant par antivitamine K (AVK) pour la gestion du risque thromboembolique en cas de fibrillation atriale (FA). Méthodes > Il s’agit d’une enquête prospective conduite en France entre le 1er juillet et le 7 août 2011 auprès d’un échantillon défini pour obtenir un nombre suffisant de fiches patients de 133 médecins, répartis en 65 cardiologues et 68 MG. Résultats > Trois cent quatre-vingt quatorze patients sous AVK et 130 patients ne prenant pas d’AVK ont été inclus dans cette étude. Chez plus d’un patient sur trois, la FA était asymptomatique, diagnostiquée fortuitement au cours d’une consultation médicale pour un autre motif. Le diagnostic de FA a été posé suite à une hospitalisation pour accident vasculaire cérébral (AVC) ou accident ischémique transitoire (AIT) dans 15 % et 23 % des cas selon les cardiologues et les MG. Selon les
e259
Disponible sur internet le : 5 mars 2013
F Liard, J-Y Le Heuzey, É Aliot, P Mabo, A Leenhardt
for the GP vs. 35.5% for the cardiologist), but they state that the diagnosis was made mainly by a cardiologist (63% for the cardiologist vs. 27% for the GP). In 78% of cases, cardiologists are initial prescribers. A CHADS2 score of 0 was found in 23% of patients not receiving VKA and in 11% of patients on VKA. A CHADS2 score superior or equal to 2 is significantly more frequently found in patients with paroxysmal AF. Concerning the monitoring of the patient, GPs ensure mainly monitoring of INR. In terms of compliance, according to doctors, their patients systematically take their treatment in 91% of cases. However, by interviewing patients, 60% of non-compliant patients are considered compliant by their physician. Conclusion > This study has achieved an overview of anticoagulation treatment in AF, in France. The initiation is mainly ensured by the cardiologist and the monitoring by the GP. Assessments between cardiologists and GPs are relatively similar, however, it appears that anticoagulation treatment is under-prescribed for the patients at risk.
Ce qui e´tait connu
Il existe une sous-utilisation des antivitamines K (AVK) chez les patients à haut risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) (score CHADS2 2).
Les patients semblent bien informés des bénéfices et risques des traitements dan la fibrillation atriale (FA).
Ce qu’apporte l’article
Il existait une grande cohérence de perception de la FA et de ses risques, entre les cardiologues, les médecins généralistes (MG)et les patients.
Dans un peu plus d’un tiers des cas, la découverte de la FA était fortuite.
La plupart des cardiologues initiaient le traitement antithrombotique et les MG assuraient le suivi
Plus de la moitié des patients ne prenant pas d’AVK étaient à haut risque d’AVC (score CHADS2 2) Cette proportion était de 82 % chez les plus de 75 ans.
La FA était perçue par les patients comme une maladie angoissante (peur de faire un AVC, d’être paralysée, de faire une hémorragie).
e260
L’angoisse était majorée chez les patients dont l’INR était instable.
patients, le médecin contacté en premier est un MG (52 % pour le MG vs 35,5 % pour le cardiologue) mais le diagnostic a été effectué en majorité par un cardiologue (63 % pour le cardiologue vs 27 % pour le MG). Dans 78 % des cas, les cardiologues sont les prescripteurs initiaux du traitement par AVK. Un score CHADS2 égal à 0 a été retrouvé chez 23 % des patients ne prenant pas d’AVK et chez 11 % des patients sous AVK. Un score CHADS2 supérieur ou égal à 2 est significativement plus fréquemment retrouvé chez les patients avec FA paroxystique. Concernant le suivi, les MG assurent principalement le suivi des INR. En termes d’observance, les médecins estiment que leurs patients prennent régulièrement leur traitement dans 91 % des cas. Cependant, en interrogeant les patients, 60 % des patients inobservants sont jugés comme observants par leur médecin. Conclusion > Cette étude a permis de réaliser une photographie de l’utilisation du traitement anticoagulant dans la FA, en France. L’initiation est principalement assurée par le cardiologue et le suivi par le MG. Les appréciations entre cardiologues et MG sont relativement similaires ; néanmoins, il semble apparaître une prescription insuffisante du traitement anticoagulant chez les patients à risque.
L
a fibrillation atriale (FA) a pris ces dernières années une importance majeure en cardiologie et en médecine générale ; son incidence croissante en est une des raisons principales [1]. La FA est le plus fréquent des troubles du rythme [1]. L’âge médian des patients atteints de FA est proche de 75 ans et environ 70 % de ces patients ont entre 65 et 85 ans [1]. La FA entraîne une perte d’efficacité hémodynamique avec un risque thromboembolique majoré [1]. La FA a été identifiée comme augmentant jusqu’à cinq fois le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique [2,3] et les AVC ont été décrits comme plus sévères que ceux liés à d’autres causes [4]. Pour prévenir les accidents thromboemboliques, les antivitamines K (AVK) ont montré leur efficacité [5–7]. Des essais menés il y a une quinzaine d’années ont montré que les AVK, avec un INR cible compris entre deux et trois, étaient capables de diminuer la morbi-mortalité et ont conduit à préciser les indications du traitement anticoagulant dans la FA [1]. Ces traitements comportent un risque accru d’hémorragies, qui représentent en France la première cause d’accidents iatrogènes responsables de nombreuses hospitalisations [1,8]. Pour mieux comprendre la perception des médecins et des patients sur la FA et le traitement anticoagulant dans la prévention du risque thromboembolique, une étude a été mise en place auprès de patients atteints de FA non valvulaire ainsi tome 42 > n87–8 > juillet–août 2013
Méthodes Cette enquête prospective a été conduite en France entre le 1er juillet et le 7 août 2011. Notre objectif était d’inclure 130 médecins (65 cardiologues et 65 MG).
Échantillon Il a été constitué selon la méthode des quotas [9] pour être représentatif en termes de région et de mode d’exercice (hospitalier/libéral) (IDREM). Les médecins (cardiologues et généralistes) ont été recrutés par téléphone sur la base de l’annuaire téléphonique par un réseau de 19 enquêteurs expérimentés et qualifiés (KantarHealth, institut d’études spécialisé dans le domaine de la santé). L’enquête s’est faite en face-à-face sur le lieu de consultation. Les enquêteurs étaient chargés d’expliquer le protocole et de remettre le matériel de recueil de données uniquement aux médecins. Au cours d’une seconde visite, l’enquêteur reprenait et vérifiait le matériel de l’enquête avant exploitation. Un échantillon de 133 médecins permettait une représentativité selon les critères de région et d’exercice. Avec quatre patients par médecin, le nombre de patients autorisait des analyses par souspopulations. Une répartition 50–50 pour les MG et cardiologues a été privilégiée afin d’obtenir un échantillon équilibré permettant de mieux comparer la prise en charge réalisée par les MG à celle effectuée par les cardiologues. Pour disposer d’un échantillon suffisant de patients, seuls les cardiologues et les MG suivant en consultation au moins dix patients atteints de FA ont été retenus pour participer à l’enquête. Chaque médecin devait inclure quatre patients consécutifs vus en consultation atteints de FA dont trois patients traités par AVK et un patient non traité par AVK. Ce dernier patient pouvant être sous aspirine, un autre antiagrégant plaquettaire (AAP) ou sous aucun traitement antithrombotique. Aucun autre critère d’inclusion n’était requis. Les médecins ont reçu une indemnisation pour ce travail. Les questionnaires étaient auto-administrés, renseignés par les médecins ou les patients eux-mêmes sans intervention de l’enquêteur.
Matériel de recueil (questionnaires) Trois types de documents devaient être renseignés : un questionnaire médecin de 23 questions portant sur les thématiques suivantes : file active du médecin, proportion de patients traités souffrant de FA, habitudes de prise en charge (examens réalisés dans le cadre du diagnostic, traitements prescrits, raisons de non-prescription de traitements AVK, fréquence de réalisation des INR, gestion du suivi de l’INR) ; une fiche patient (pour chacun des quatre patients inclus) de 19 questions, renseignée par le médecin, portant sur les tome 42 > n87–8 > juillet–août 2013
points suivants : comorbidités, diagnostic (historique, date, circonstances entourant le diagnostic), type de FA, évaluation du niveau d’angoisse du patient générée par la FA, évaluation du niveau de compréhension de la maladie par le patient ; un questionnaire renseigné par le patient directement en salle d’attente, de 33 questions pour les patients sous AVK et de 19 questions pour les patients ne prenant pas d’AVK. Des thèmes communs ont été abordés et portaient sur les données sociodémographiques, le diagnostic de FA (spécialité du médecin ayant diagnostiqué, circonstances entourant le diagnostic), le type de traitement actuel (AVK – non AVK), le vécu de la maladie (perception de la FA, gêne occasionnée par la maladie, niveau d’angoisse, niveau d’information sur la maladie), le rôle de l’entourage dans la vie du patient, la fréquence et la durée de consultation. Par ailleurs, des thématiques propres aux patients sous AVK : traitement anticoagulant actuel (molécule, date d’initiation du traitement, médecin ayant prescrit pour la première fois ce médicament, niveau de satisfaction à l’égard du traitement, observance) et suivi par INR (utilité de l’examen, fréquence de réalisation, médecin référent pour l’INR, niveau d’angoisse à l’attente des résultats de l’INR) ont été analysées. Un certain nombre de questions étaient communes à la fiche patient renseignée par les médecins et au questionnaire patient avec des formulations identiques devant donner lieu à une analyse croisée (analyse comparative des réponses données par le patient et celles transmises par le médecin) : le niveau d’angoisse et le niveau de compréhension du patient à l’égard de la maladie, l’observance à l’égard du traitement et le niveau d’angoisse à l’attente des résultats de l’INR pour les patients sous AVK. Les questionnaires ont été réalisés, sous le couvert d’un comité scientifique constitué des cardiologues et MG, auteurs de ce manuscrit, avec le concours de KantarHealth, société d’études dans le développement de questionnaires. Ils n’ont été ni adaptés d’autres questionnaires existants, ni testés.
Analyse statistique L’analyse a consisté en une étude globale de la population de médecins et de la population de patients. Chaque résultat a été ensuite analysé en comparant 2 à 2 : cardiologues vs MG, patients sous AVK vs patients ne prenant pas d’AVK et perception du médecin vs perception du patient sur les questions communes. Les données quantitatives ont été décrites par la moyenne et l’écart-type (ET) et les données catégorielles par les pourcentages relatifs. Les comparaisons statistiques ont été effectuées par le test t de Student pour les données quantitatives, dès lors que la taille de l’échantillon était supérieure à 30. Pour les données catégorielles, la comparaison des pourcentages a été réalisée par le test Z. Les différences ont été considérées comme statistiquement significatives lorsque la probabilité
e261
que des cardiologues et des médecins généralistes (MG) qui les prennent en charge.
Article original
Fibrillation atriale et traitement anticoagulant : point de vue du médecin généraliste, du cardiologue et du patient
F Liard, J-Y Le Heuzey, É Aliot, P Mabo, A Leenhardt
de risque d’erreur était inférieure à 5 %. Cette enquête ne comportait aucun critère de pondération. Plusieurs analyses ont été effectuées, en fonction du type de population étudiée (globale, spécialité du médecin, type de patients pris en charge).
Résultats Sur les 357 professionnels contactés, le nombre total de refus a été de 213, le nombre total de personnes ayant abandonné l’étude de 11 (au total, refus et abandons se distribuent entre 65 % de MG et 35 % de cardiologues contactés). Les raisons de refus étaient, en général, l’indisponibilité à participer à l’étude lors de la période estivale et la difficulté à inclure les patients dans les délais impartis.
Population d’étude Cent trente-trois médecins (68 MG et 65 cardiologues) ont recruté chacun au moins un patient ayant une FA non valvulaire. Au total, 524 patients ont été inclus, soit 394 patients sous AVK et 130 patients ne prenant pas d’AVK. Le nombre moyen de patients recrutés par médecin était de 3,95 0,74 (médiane : 4).
Les principales caractéristiques démographiques et médicales des patients ayant donné leur accord de participation sont dans le tableau I. L’âge moyen des patients recrutés était de 71 ans. Des antécédents d’AVC ont été notés chez 5 % des patients et d’accident ischémique transitoire (AIT) chez 15 %. La comorbidité la plus fréquemment rencontrée était l’hypertension artérielle suivie de l’hypercholestérolémie et de l’insuffisance cardiaque congestive.
Circonstances de diagnostic de fibrillation atriale selon les trois approches MG et cardiologues ont été en accord dans la description des circonstances de découverte de la FA. Dans près de 50 % des cas (44,5 % et 54,5 % respectivement), il existait des signes cliniques évocateurs de la FA. Néanmoins, pour 38,5 % des patients inclus par les MG et 36 % des patients inclus par les cardiologues, il s’agissait d’une découverte fortuite au cours d’une consultation pour un autre motif (figure 1). De plus, 15 % et 23 % des diagnostics de FA ont été faits suite à une hospitalisation pour AVC ou AIT selon les cardiologues et les MG, respectivement. Les circonstances de diagnostic rapportées par les patients étaient concor-
Tableau I Caractéristiques des 524 patients inclus Patients sous AVK (n = 394)
Patients ne prenant pas d’AVK (n = 130)
61
65
71 W 10,1
71 W 14,7
Hypertension
71
62
Hypercholestérolémie
47
35
Insuffisance cardiaque congestive
29
29
Dysfonction ventriculaire gauche
24
19
Diabète
24
23
Aucune déclarée
6
20 *
AIT
15
15
AVC
5
5
Thromboembolie
6
3
Infarctus du myocarde
18
12
Aucun
61
68
64 W 61,3
61 W 72,9
Homme, % Âge moyen W ET (ans) Comorbidités, %
Antécédents, %
Ancienneté du diagnostic de FA, moyenne W ET, mois
e262
*
p < 0,05 ; NS pour les autres items ; AIT : accident ischémique transitoire ; AVC : accident vasculaire cérébral, FA : fibrillation atriale ; NS : non significatif ; ET : écart-type.
tome 42 > n87–8 > juillet–août 2013
% de patients
100%
Cardiologues (n = 65) Médecins généralistes (n = 68)
80% 60%
NS
54,5%
NS
44,5%
36% 38,5%
40%
NS
23% NS
15%
20%
Article original
Fibrillation atriale et traitement anticoagulant : point de vue du médecin généraliste, du cardiologue et du patient
1%
1,5%
0% Signes de FA
Au décours d’une consultation pour une autre raison médicale
Hospitalisation suite à un AVC/AIT
Autre
Figure 1 Circonstances de diagnostic de FA non valvulaire selon les médecins FA : fibrillation atriale ; AVC : accident vasculaire cérébral ; AIT : accident ischémique transitoire ; NS : non significatif.
dantes, avec un fois sur deux des symptômes évocateurs de FA (53 % des patients sous AVK et 49 % des patients ne prenant pas d’AVK), (figure 2) ; dans 35 et 34 % des cas, il s’agissait d’une découverte fortuite, alors que pour 22 % d’entre eux le diagnostic initial faisait suite à une hospitalisation pour un symptôme potentiellement lié à la FA. Selon les patients, le premier médecin contacté était un MG dans 52 % des cas, un cardiologue dans 36 % des cas et les urgences dans 11 % des cas (figure 3A). Mais ils déclaraient que le diagnostic était effectué dans 62 % des cas par un cardiologue et dans 28 % des cas par un MG (figure 3B).
Traitement anticoagulant ou antiagrégant Le traitement par AVK a été instauré par les cardiologues qui, dans 78 % des cas, étaient les prescripteurs initiaux. Pour 12 %
Patients sous AVK (n = 394) Patients ne prenant pas d’AVK (n = 130)
80%
NS
60%
53% 49%
NS NS
40%
35% 34%
22% 22%
NS
20%
1%
NS
1% 2%
Figure 2
0% Hospitalisation Signes suite à un accident potentiellement cardiovasculaire/ évocateurs de FA un malaise/ (fatigue, essoufflement, une perte de sensation etc.) sur un côté du corps
tome 42 > n87–8 > juillet–août 2013
Suite à un examen pour un autre problème de santé ou un bilan de routine
Autre
NSP
Circonstances de diagnostic de FA non valvulaire selon les patients FA : fibrillation atriale ; AVK : antivitamine K ; NSP : ne sait pas ; NS : non significatif.
e263
% de patients
100%
des patients, c’est le MG qui a prescrit l’AVK et pour 7 % des cas le médecin des urgences. Le renouvellement était fait par les MG pour 80 % des patients (figure 4). Les comorbidités ne différaient pas significativement, que les patients soient sous AVK ou ne le soient pas (tableau I). Il en est de même concernant les antécédents, en particulier thromboemboliques (tableau I). Tous patients confondus, prenant des AVK ou non, un score CHADS2 supérieur ou égal à 2 (score d’évaluation du risque d’AVC chez les patients atteins de FA, déterminé en fonction de différents facteurs de risque : insuffisance cardiaque, hypertension, âge, diabète, antécédents d’AVC [10]) était significativement plus fréquemment observé chez les patients ayant une FA permanente vs ceux ayant une FA paroxystique (figure 5A et B).
F Liard, J-Y Le Heuzey, É Aliot, P Mabo, A Leenhardt
60 52%
% de paents (n = 524)
50 40
36%
30 20 11%
10 1%
0 Un médecin généraliste
A
Un cardiologue
Un médecin aux urgences de l’hôpital
NSP
Médecins contactés au moment des premiers symptômes 70 62%
% de paents (n = 524)
60 50 40 30
28%
20
Figure 3 9%
10
1%
< 1%
NSP
Un anesthésiste
0 Un médecin généraliste
B
Un cardiologue
Un médecin aux urgences de l’hôpital
Médecins qui ont diagnosqué la FA
e264
Selon la prise en charge, un score CHADS2 égal à 0 était observé chez 23 % des patients ne prenant pas d’AVK et 11 % des patients sous AVK, un score CHADS2 supérieur ou égal à 2 chez 53 % et 57 % respectivement (figure 6). Si on limite l’analyse aux patients de plus de 75 ans, un score CHADS2 supérieur ou égal à 2 était observé chez 84 % des patients sous AVK (n = 168) et chez 82 % des patients ne prenant pas d’AVK (n = 61) (tableau II). Pour 88 % des MG et 99 % des cardiologues, la raison principale de non-prescription d’un AVK était le « risque hémorragique élevé » (figure 7). Les autres raisons étaient la « mauvaise compréhension du patient de ce qu’est un anticoagulant et des
Rôle des professionnels de santé au moment des premiers symptômes et du diagnostic selon les patients. A. Au moment des premiers symptômes. B. Diagnostic de la FA FA : fibrillation atriale ; NSP : ne sait pas.
risques associés » et le « caractère inobservant du patient ». Pour 47 % et 65 % des MG et des cardiologues, le risque thromboembolique faible était une raison de non-prescription. Les médecins ont estimé le risque hémorragique modéré chez 60 % de leurs patients sous AVK (figure 8) vs 31 % de leurs patients ne prenant pas d’AVK (p < 0,05) et le risque sévère chez 8 % des patients sous AVK vs 19 % des patients ne prenant pas d’AVK (p < 0,05).
Suivi des patients Les MG assuraient principalement le suivi des INR. Pour 67 % des patients, c’est le MG qui prescrivait le suivi de l’activité tome 42 > n87–8 > juillet–août 2013
Article original
Fibrillation atriale et traitement anticoagulant : point de vue du médecin généraliste, du cardiologue et du patient
Figure 4 Initiation et renouvellement des AVK selon les patients sous AVK AVK : antivitamine K ; NSP : ne sait pas.
Perception de la fibrillation atriale selon les trois approches Des questions ont été posées aux patients et aux médecins, afin de cerner les craintes liées à la maladie et aux traitements. Bien que le terme « angoisse » soit médicalement inapproprié, il a été choisi dans les questions posées pour tenter d’identifier au mieux le ressenti des patients. Il s’agit donc du terme utilisé pour rapporter les résultats. Les patients sous AVK ont rapporté comme source d’angoisse : la « peur de faire un AVC » (score : 5,4/10), « d’être paralysé » (score : 4,8/10), « d’un saignement » (score : 4,7/10), « de la crise cardiaque » (score : 4,6/10). Il n’a pas été demandé aux médecins « s’ils étaient angoissés vis-à-vis des anticoagulants et vis-à-vis des patients dont ils avaient la charge ». Il a été demandé à chaque médecin pour chaque patient inclus, s’il
tome 42 > n87–8 > juillet–août 2013
considérait que ce patient était angoissé. Ainsi, les médecins ont considéré que plus d’un tiers de leurs patients étaient « angoissés par la FA et les risques associés » (figure 9A). Ces données ont été confirmées par les patients (figure 9B). L’étude de la relation entre le niveau d’angoisse et la stabilité de l’INR, a montré que 41 % des patients dont l’INR était instable (n = 69) se sont dits « angoissés » par rapport à 25 % des patients dont l’INR était stable (n = 313) (p < 0,05). Lorsque l’INR était instable, son suivi et l’ajustement de la dose d’AVK sont apparus comme des « sources d’inquiétude » pour 73 % des MG et 81 % des cardiologues.
Discussion Au sein de la population de l’étude, la FA a été diagnostiquée fortuitement, au décours d’une consultation médicale chez plus d’un patient sur trois. Ce chiffre est inférieur à celui rapporté dans l’étude menée par le groupe « AF Aware » où plus de 50 % des patients avaient eu un diagnostic de FA au cours d’un examen de routine ou d’une consultation pour un autre motif médical [11]. Les patients sous AVK ou ne prenant pas d’AVK avaient un taux d’antécédents d’AVC et d’AIT de 5 % et 15 % respectivement, ce qui est similaire aux données recueillies par l’observatoire français FACTUEL qui montraient que, parmi les 1789 patients inclus, 8,5 % avaient un antécédent d’AVC [12]. Il est admis que le risque thromboembolique est indépendant du type de FA. Il peut être évalué par le calcul de scores de risque tels que les scores CHADS2 et CHA2DS2-VASc [10] qui ne contiennent pas les caractéristiques de la FA. Ainsi, pour un score CHADS2 supérieur ou égal à 2, l’anticoagulation orale au long cours est recommandée (AVK, avec ajustement thérapeutique pour atteindre un INR cible entre 2,0 et 3,0) ; en cas de score égal à 0 ou 1, une approche plus détaillée des
e265
anticoagulante et pour 81 % des patients, c’était le MG qu’ils contactaient en priorité en cas d’anomalie. À l’initiation du traitement, la fréquence de la surveillance des INR était hebdomadaire ou moins, dans 88 % des cas pour le MG et dans 94 % des cas pour le cardiologue (non significatif). Une fois l’INR stabilisé, 22 % des MG et 19 % des cardiologues prescrivaient un INR toutes les deux semaines, 78 % et 81 % tous les mois. Concernant les patients inclus dans cette étude, les médecins ont déclaré que 79 % d’entre eux avaient un INR stable. Qu’ils soient suivis par un cardiologue ou un MG, 85 % des patients sous AVK ont dit « prendre systématiquement » leur traitement. Du point de vue des MG et cardiologues, leurs patients « prennent systématiquement » leur traitement dans 91 % des cas. Cependant, en interrogeant les patients, on s’aperçoit que 60 % des patients inobservants étaient jugés comme observants par leur médecin.
F Liard, J-Y Le Heuzey, É Aliot, P Mabo, A Leenhardt
80 ** 67,5%
% de paents sous AVK
70 60 50,5%
50
* 41,0%
40
41,9%
*
35,8%
30
Paroxysque Persistante
25,3%
*
20
Permanente
17,1% 13,7% 7,2%
10 0 =0
=1
A
≥2
Score CHADS2
% de paents ne prenant pas d’AVK
80
* 72,3% * 63,2%
70 60 50
** 40,6%
40
35,9%
Paroxysque 30
23,4%
26,3%
Persistante
23,4%
Permanente
20 10,5%
10
4,3%
0 =0
B
=1
≥2
Score CHADS2
Figure 5 Score CHADS2 des patients sous AVK et ne prenant pas d’AVK en fonction du type de FA. A. Patients sous AVK (* : significativement supérieur vs FA permanente ; ** : significativement supérieur vs FA persistante et paroxystique). B. Patients ne prenant pas d’AVK (* : significativement supérieur vs FA paroxystique ; ** : significativement supérieur vs FA persistante et permanente)
e266
AVK : antivitamine K ; FA : fibrillation atriale ; score CHADS2 : score d’évaluation du risque d’AVC chez les patients atteints de fibrillation atriale, déterminé en fonction de différents facteurs de risque : insuffisance cardiaque, hypertension, âge, diabète, antécédent d’AVC ; AVC : accident vasculaire cérébral.
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Patients sous AVK (n = 394)
Figure 6
Patients ne prenant pas d’AVK (n = 130)
% de patients
100%
Score CHADS2 des patients Score CHADS2 : score d’évaluation du risque d’AVC chez les patients atteints de fibrillation atriale, déterminé en fonction de différents facteurs de risque : insuffisance cardiaque, hypertension, âge, diabète, antécédent d’AVC ; AVC : accident vasculaire cérébral ; AVK : antivitamine K ; NS : non significatif.
NS
57%
53%
NS
50% 32%
NS
24%
23% 11% 0% Score CHADS2 = 0
=1
facteurs de risque basée sur le score CHA2DS2-VASc est préconisée [10]. Dans cette étude, plus de la moitié des patients ne prenant pas d’AVK avaient un score CHADS2 supérieur ou égal à 2. Ces données soulèvent la question de la sous-prescription des AVK chez les patients ayant un score CHADS2 élevé. En effet, malgré les recommandations, les médecins semblent émettre des réticences à prescrire les AVK, probablement en raison des préoccupations sur la sécurité. Zimetbaum et al. avaient déjà montré une sous-utilisation globale des anticoagulants, quel que soit le niveau de risque d’AVC [13] ; en effet, plus d’un patient avec FA sur deux à risque élevé ou modéré ne recevait pas de traitement anticoagulant [13]. Notre étude montre par ailleurs une sous-prescription des AVK chez les patients de plus de 75 ans. Cela a déjà été montré dans
≥2
Article original
Fibrillation atriale et traitement anticoagulant : point de vue du médecin généraliste, du cardiologue et du patient
certaines données de la littérature [14]. Pourtant, dans une grande étude menée chez des patients très âgés sous AVK correctement surveillés dans des cliniques d’anticoagulation, le taux d’hémorragies était faible, ce qui suggère que l’âge en soi, même s’il constitue un sur-risque hémorragique, ne doit pas être considéré comme une contre-indication au traitement [15]. Parallèlement, une sur-prescription des AVK chez des patients a priori à faible risque thromboembolique a également été observée (11 % de patients sous AVK avec un score CHADS2 égal à 0). Une étude s’intéressant à l’utilisation de médicaments antithrombotiques avait rapporté des incertitudes parmi les MG et cardiologues sur l’utilisation la plus appropriée de ces médicaments [14]. Cela pourrait être une explication à la faible différence de prescription des AVK en fonction du score de CHADS2.
Tableau II Perception du risque hémorragique des 524 patients et score CHADS2 calculé, selon les médecins Patients sous AVK
Patients ne prenant pas d’AVK
Total (n = 394)
Moins de 75 ans (n = 226)
Plus de 75 ans (n = 168)
Total (n = 130)
Moins de 75 ans (n = 69)
Plus de 75 ans (n = 61)
31
38
21
45 *
59
30
*
54
67
31
23
41
11
*
15
23
3
7
Risque hémorragique (%) Léger Modéré Sévère Très sévère
8
7
19
*
1
1
1
5
=0
11
20
0
23
44
0
=1
32
44
16
24
29
18
2
57
36
84
53
28
82
CHADS2
(%)
p < 0,05 ; NS pour les autres items ; NS : non significatif.
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e267
*
60
F Liard, J-Y Le Heuzey, É Aliot, P Mabo, A Leenhardt
En % Médecins Généralistes (n = 68) NS 59
Risque hémorragique élevé Mauvaise compréhension du patient de ce qu’est un anticoagulant et des risques associés Caractère inobservant du patient
35
37 16
35
Fonction rénale déficiente
18
32
Mauvaise hygiène de vie du patient Contrainte du suivi des INR
6
9
Patient polymédiqué
10
Patient jeune et/ou actif
10
24
22
28
22
27 24
25 19
32
25
27
35 34
Très important Moyennement important Pas important du tout
9 2
43
43
6
6
17
9
15
9
2 12
28
11
Important Peu important
22
19
15
20
22
37 37
28
15
31
40
14
12
19
26
25
9
11 6
37
22
82
17 39
31
92
38
32
31
12 10
25
41
13
15
NS
66
9 9 3
37
Patient âgé dépendant
Risque thromboembolique (CHADS2) faible
92
29
43
Cardiologues (n = 65)
3 6
26 25
34 31
17
2
Très important Moyennement important Pas important du tout
19 Important Peu important
Figure 7 Raisons de non-prescription d’un AVK, selon les médecins AVK : antivitamine K ; score CHADS2 : score d’évaluation du risque d’AVC chez les patients atteints de fibrillation atriale, déterminé en fonction de différents facteurs de risque : insuffisance cardiaque, hypertension, âge, diabète, antécédent d’AVC ; AVC : accident vasculaire cérébral ; INR : international normalized ratio ; NS : non significatif.
Limites de l’enquête Les enquêtes menées auprès de patients et de médecins comportent des limites inhérentes à la nécessité de recruter des bases de données de répondants volontaires et capables de répondre dans une durée de temps imparti à un ensemble
de questions prédéfinies. L’échantillonnage de telles bases de données ne peut pas fournir une représentativité des cohortes en pratique réelle des médecins traitants ou de patients atteints de FA. L’enquête a été menée pour recueillir l’opinion et les perceptions sur la FA et sur le traitement anticogulant. Les réponses déclaratives au questionnaire (en
Patients sous AVK (n = 394) Patients ne prenant pas d’AVK (n = 130)
100%
% de patients
* p < 0,05
60% *
NS
50%
45% 31%
31% 19% 8% *
1% *
5%
0% Léger
Modéré
Sévère
Très sévère
Figure 8 Perception par les médecins du risque hémorragique
e268
AVK : antivitamine K ; NS : non significatif.
tome 42 > n87–8 > juillet–août 2013
Article original
Fibrillation atriale et traitement anticoagulant : point de vue du médecin généraliste, du cardiologue et du patient
Patients ne prenant pas d’AVK (n = 130)
28%
Pas angoissé du tout 24%
NS
Patients sous AVK (n = 394) * p < 0,05
31% *
Peu angoissé
41%
29%
Angoissé
NS
27%
12%
Très angoissé
9%
NS
20%
0%
40%
A
60%
80%
100%
% de patients
1%
NSP
Patients ne prenant pas d’AVK (n = 130)
NS
Patients sous AVK (n = 394) * p < 0,05
28% *
Pas angoissé du tout
19% 34% *
Peu angoissé
44% 27% 27%
Angoissé
11% NS 9%
Très angoissé
B
NS
0%
20%
40%
60%
80%
100%
% de patients
Figure 9 Niveau d’angoisse du patient concernant la FA et ses risques associés estimé par le médecin et reconnu par le patient. A. Vu par le médecin. B. Vu par le patient FA : fibrillation atriale ; AVK : antivitamine K ; NSP : ne sait pas ; NS : non significatif.
tome 42 > n87–8 > juillet–août 2013
de connaissance des patients concernant le bénéfice potentiel des médicaments et leurs effets secondaires, ainsi que les complications possibles de la FA. Au moment de la mise en place de cette étude, le score CHA2DS2-VASc n’était pas utilisé de façon courante, ainsi le score CHADS2 a été utilisé pour la réalisation de cette étude. De même, le score HAS-BLED [16] ne faisait pas partie des recommandations de l’ESC ; il n’avait donc pas été préconisé.
Conclusion Cette étude a permis de réaliser une photographie de la place du traitement anticoagulant dans la FA, en France. L’initiation est principalement assurée par le cardiologue et le suivi par le MG. Les appréciations entre cardiologues et MG sont relative-
e269
particulier pour l’observance), même celles impliquant une échelle de notation, restent des points de vue, avec une forte subjectivité. Toutefois, la force de cette étude est l’évaluation parallèle des perceptions des patients et des médecins avec une méthodologie ayant permis d’obtenir une certaine représentativité au niveau du territoire français. La fiabilité de nos résultats est confortée par la cohérence entre les informations délivrées par le médecin et celles obtenues auprès du patient, en particulier en termes de perception de la maladie, de crainte vis-à-vis de celle-ci mais aussi du niveau de satisfaction vis-à-vis des AVK et de leur observance. Dans l’étude menée par le groupe international de « AF Aware » [11], il avait été mis en évidence un niveau relativement élevé
F Liard, J-Y Le Heuzey, É Aliot, P Mabo, A Leenhardt
ment similaires ; néanmoins, il semble apparaître une prescription insuffisante du traitement anticoagulant chez les patients à risque. L’arrivée de nouveaux anticoagulants dans la prévention du risque thromboembolique de la FA, avec des risques et des bénéfices de nature différente par rapport aux AVK modifiera peut-être la perception et l’attitude des patients et des médecins dans la prévention du risque thromboembolique de la FA. Déclaration d’intérêts : ce travail a reçu le soutien institutionnel de Bayer Healthcare. Les auteurs, en tant que membres du comité scientifique réuni pour la mise en place de cette enquête, ont eu un plein accès aux données et
ne faisaient pas partie de l’échantillon médecin de l’étude. E. Aliot : Bayer, Biotronik, BMS-Pfizer, Boerhinger-Ingelheim, Daiichi-Sankyo, Meda Pharma, Medtronic, MSD, Sanofi-Aventis, St Jude Medical. A. Leenhardt : Bayer, Boerhinger-Ingelheim, BMS-Pfizer, Daiichi-Sankyo, Meda Pharma, Sanofi-Aventis, Servier. J. Y. Le Heuzey : Bayer, Boehringer-Ingelheim, BMS-Pfizer, Daiichi-Sankyo. F. Liard : Bayer, Expanscience, Lundbeck, Reckitt benckiser Healthcare, Sanofi-Aventis. P. Mabo : Bayer, Boerhinger-Ingelheim, Daiichi-Sankyo, Meda Pharma, Sanofi-Aventis. Remerciements : L’enquête et l’analyse statistique ont été conduites par KantarHealth. Nous remercions aussi KantarHealth pour son support logistique. Nous remercions chaleureusement tous les médecins et patients français qui ont accepté de participer à cette enquête.
Comple´ments e´lectroniques disponibles sur le site Internet de La Presse Médicale (http://www.emconsulte.com/revue/lpm) Fiche patients traités par AVK Fiches patients sans AVK Questionnaire patients traités par AVK Questionnaire patients sans AVK Questionnaire cardiologues Questionnaire médecins généralistes
Références [1]
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e270
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