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Fistule gastropéricardique révélée par un pneumopéricarde
FAIT CLINIQUE
FISTULE GASTROP~'RICARDIQUE REV~'LEE PAR UN PNEUMOP~'RICARDE ;CHNEIDER*, M. SCHENCK*, P. LUTUN*, S. ROHR**, J.-D. TEMPE*
RI~SUMI~
SUMMARY
Nous rapportons le cas d'une femme qui a pr6sent6 une insuffisance circulatoire aigu6 ~ la suite d'un syndrome douloureux thoracique r6tro-sternal associ6 ~ de ta fi~vre. Son ECG d'admission pr6sentait une tachycardie sinusale et sa radiographie thoracique une cardiom6galie. La r6alisation d'un scanner thoracique a permis de r6v61er la pr6sence d'un pneumop6ricarde, celle d'un transit oesophagien l'existence d'une fistule de topographie intra-thoracique entre la lumi6re digestive et le p6ricarde. Cette pafiente a b6n6fici6 en urgence d'une exploration chirurgicale qui n'a pas permis de visualiser de fistule ; l'intervention a 6t6 termin6e par un drainage thoracique m6diasfinal, pleural, p6ricardique et digesfif. Malgr6 une am61ioration clinique imm6diate, trois semaines plus tard, la patiente a pr6sent6 brutalement un 6pisode d'insuffisance ventriculaire gauche dont elle devait d6c~der : l'autopsie a confirm6 l'absence de cardiopathie par surcharge ath6romateuse mais a r6v616 un myocarde pale de fa~on diffuse au contact d'un ulc6re de hernie hiatale perfor6 dans la face inf6rieure du p~ricarde. Nous discutons des difficult6s li6es ~ la prise en charge de telles fistules gastrop~ricardiques.
Gastropericardial fistula w i t h a p n e u m o p e r i c a r d i u m : a case-report Presented is the case of a woman who suffered persistent circulatory failure in the context of subacute retrosternal chest pain associated with fever, yet ECG and chest X-ray were normal Because chest computed tomography revealed a pneumocardium, an esophagogram was performed, which showed an intrathoracic fistula between the lumen of the digestive tract and the pericardium. The patient subsequently underwent emergency exploratory surgery which failed to visualize a fistula. The operative procedure was completed by separate pleura1, mediastinal and pericardial drainages and resulted in an immediate improvement. However, three weeks later, the patient died from left ventricular failure after the sudden onset of an irreversible shock: autopsy revealed the absence of isehemic cardiopathy but the presence of a pale myocardium close to the perforation of an ulcer from a hiatal hernia into the basal face of the pericardium. The authors comment on the risks and difficulties related to the management of such gastropericardial fistulas.
Mots-cl6s : Fistule gastrop6ricardique, pneumop6ricarde.
K e y w o r d s : Gastropericardial fistula, pneumopericardium.
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m a l a d e s [1]. II n ' e x i s t e p a s a c t u e l l e m e n t d e c o n s e n s u s q u a n t ~ la m e i l l e u r e f a q o n d e p r e n d r e c e s m a l a des en charge. Nous rapportons un cas de fistule gastrop~ricardique et nous discutons comment assurer un diagnostic rapide pour am~liorer les chances de survie de ces malades qui n~cessitent une prise e n c h a r g e pr~- e t p o s t o p ~ r a t o i r e e n m i l i e u d e r~animation ainsi qu'une chirurgie adapt~e.
Introduction
L e s p e r f o r a t i o n s d e s v o i e s d i g e s t i v e s d a n s le p6ricarde sont rares, en particulier lorsqu'elles sont i n a u g u r a l e s d ' u n e a f f e c t i o n . C ' e s t p o u r q u o i l e u r diagnostic est habituellement port~ avec retard, ce qui a d e s c o n s 6 q u e n c e s d ~ f a v o r a b l e s p o u r la s u r v i e d e s
* Service de Reanimation M6dicale, ** Service de Chirurgie Gen6rale et Digestive, (Professeur C. Meyer), H6pital de Hautepierre, H6pitaux Universitaires de Strasbourg. Correspondance : Dr Francis Schneider, Service de R6animation, H6pital de Hautepierre, avenue Moli~re, 67098 Strasbourg cedex. Re~u en mars 1995, accept6 en aeQt 1995.
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Cas clinique
Une femme de 73 ans, aux antdcgdents d'arthrose invalidante dvoluant depuis de longues ann~es et de cure de hernie hiatale (intervention de Nissen, 12 ans auparavant), est admise en raison d'un syndrome confusionnel fdbrile (38,5 °C) survenant apr~s l'aggravation brutale de douleurs thoraciques
Rban. Urg., 1996, 5 (3), 353-356
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354
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Fistule g a s t r o p # r i c a r d i q u e
r6v#lCe par un pneumopCricarde
rdtro-sternales irradiant dans le dos. L'histoire rdcente est celle d' un syndrome inflammatoire non spgcifique associd gl des douleurs articulaires pour lesquelles est prescrite de la prednisolone. A l'arrivde, la malade est dyspndique, marbrde, hypotendue (pression artdrielle systolique 92 mmHg, diastolique 70 mmHg, pouls 140 cycles~rain). L'examen physique note une vasoconstriction pdriphdrique sans cyanose, l'auscultation du coeur et des poumons est normale. L'ECG enregistre une tachycardie sinusale. Le clichd du thorax visualise une cardiomdgalie et un discret infiltrat interstitiel de la base pulmonaire gauche. La numdration formule sanguine montre une hyperleucocytose ~ 12 500 polynucldaires neutrophiles/mm ~, les fonctions hdpatique et rdnale, les gaz du sang sont normaux, les hdmocultures s "avdreront stdriles. Malgrd l "administration d'hydroxy-gthylamidon (750 ml) et de dopamine (15 #g/kg/min), la malade reste en insuffisance circulatoire : la raise en place d'un cathdter artdriel pulmonaire permet d'enregistrer les valeurs hdmodynamiques suivantes : frdquence cardiaque ~ 144/min, pression veineuse centrale 5 mmHg, pression artdrielle pulmonaire diastolique 4 mmHg, pression capillaire 7 mmHg, index cardiaque 2 l/min/m 2, rdsistances vasculaires systgmiques 3 028 dynes.s/cm ~. Un remplissage vasculaire suppldmentaire permet d'obtenir deux heures plus tard l ~tat hdmodynamique suivant : frdquence cardiaque 105/min, pression veineuse centrale 8 mmHg, pression art# rielle pulmonaire diastolique 10 m m H g pression capilIaire 10 mmHg, index cardiaque 2,9 l/min/m 2, rdsistances vasculaires systdmiques i 771 dynes.s/cm% pression artdrielle systolique 108 mmHg, diastolique 56 mmHg. A l'dchocardiographie le ventricule gauche se contracte de fafon correcte, il n'y a pas d'dpanchement pdricardique mais de discrets dpaississements h{tdrog~nes du pdricarde dvoquant des calcifications. En l "absence de cardiopathie connue, et en raison de la fiOvre, un diagnostic de choc septique hypokindtique est posd ; la malade refoit davantage de remplissage, une antibioth~rapie (B-lactamine + aminoside) et de la dobutamine. La persistance de douleurs thoraciques atypiques fair rdaliser un scanner pour dliminer une dissection de l'aorle. Cet examen rdvble l'existence d'un dpanchement pleural bilatdral de faible abondance et d'une zone d'hyperclartd entourant la paroi antdrieure du cceur correspondant ~ un pneumopdricarde (Fig. 1) ; aucune masse n 'est ddcelable dans la rdgion mddiastinale, en particulier au niveau de l'eesophage. Un transit oesophagien apr~s ingestion d'un index radio-opaque montre (Fig. 2) une fistule intra-thoracique entre le tractus digestif et le pdricarde, sans irrdgularitds de la muqueuse eesophagienne. Une exploration chirurgicale est ddcidde six heures apr~s l'admission pour f ermer cette fistule. A u cours de l'exploration par thoracotomie droite, ni fistule ni signes inflammatoires mddiastinaux ne sont mis en dvidence. L 'administration orale de bleu de mdthylone n 'entra~ne pas de passage du colorant dans le pdricarde. Une endoscopie effectude sur la table d'opdration ne permet de retrouver ni fistule ni perforation gastrique. Le chirurgien ddcide alors de pratiquer une fistulisation contrdlde, avec drainage pleural, mddiastinal et pdricardique ainsi qu'une gastrostomie de ddcharge et une jdjunostomie d'alimentation. La culture du liquide pdricardique permet la ddcouverte de C. albicans, raison pour laquelle l "antibiothdrapie est complEt6e par l'administration d'amphot{ricine B par voie intraveineuse. L'dvolution postop~ratoire est progressivement favorable sur trois semaines ; un scanner thoracique prouve l "absence de rdcidive d'#panchement pdricardique ou pleural ; un transit dlimine la persistance d' une fistule oesophago-pdricardique. Les derniers drains thoraciques sont enlevds au 18ejour d'dvolution. A u 22 ejour postopdratoire, survient une insuffisance circulatoire aigu6 prdcddde d'une douleur r6trosternale basse en ROan. Urg., 1996, 5 (3), 3 5 3 - 3 5 6
Scanner thoracique montrant le pneumopOricarde antOrieur, avant sa mise en Ovidence sur un clichO du thorax. Ct scan showing the anterior pneumopericardium, earlier than a simulteanous chest X-ray.
Fig, 1. --
Radiographie thoracique de face montrant la fistule du tractus digestif au pOricarde (flOche) : la position intrathoracique de la fistule est floe ~ un rel&chement du montage chirurgical antOrieur de la hernie hiatale. Chest X-ray showing the gastropericardial fistula (arrow) : the intrathoracic position of the small fistula was subsequent to the loosening of the previous surgical procedure.
Fig. 2. --
barre aboutissant au d6c~s dans un tableau de choc cardiogdnique sans tamponnade ni troubles de l'dlectrocardiogramme. Une autopsie retrouve une rdcidive de hernie hiatale due un reldchement de l'intervention de Nissen, un myocarde pdle de f afon diffuse sans obstruction vasculaire coronaire, un dpanchement pdricardique de 50 ml ainsi qu'une ulcdration de 0,5 x 0,5 cm correspondant ~ un ulcOreperford de la hernie hiatale clans la face infdrieure du pdricarde : ces ldsions dvoquent la possibilitd d'une myocardite , toxique ,, consdcutive gz I'irruption de liquide gastrique dans le pdricarde.
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Discussion
Moins de 60 cas de fistules gastro-pfiricardiques sont rapport6s dans la litt~rature [1]. Ces fistules posent de nombreux problSmes de prise en charge
Fistule g a s t r o p 6 r i c a r d i q u e r#v#16e p a r un p n e u m o p 6 r i c a r d e - 3 5 5 -
[2]. Notre objectif est d'apporter des 414ments pour essayer d'am41iorer leur prise en charge. R4trospectivement, l'histoire de notre malade est claire : elle est d4c4d6e de la perforation en deux temps d'un ulchre de hernie hiatale dans le p4ricarde, ulc6re possiblement secondaire/t la prise de corticoides. Au d4part, l'association cardiomfgalie-index cardiaque effondr4-r4sistances pfriph4riques 41ev4es aurait pu 4voquer un choc cardiog4nique ; l'absence d'anomalie 61ectrocardiographique hormis la tachycardie sinusale pouvait orienter vers d'autres diagnostics, en particulier celui d'embolie pulmonaire s4v6re : celui-ci n'a pas 6t6 retenu en raison de l'absence d'hypox4mie et parce que l'hypertension art4rielle pulmonaire et la tachycardie ont disparu aprhs remplissage vasculaire. Ces deux possibilit4s 41iminTes, le diagnostic d'insuffisance circulatoire au cours d'un choc septique hypokin4tique a 4t6 retenu aprfs que l'4chocardiographie eut 41imin4 la pr4sence d'un 4panchement p4ricardique compressif. Cette <
tillable qu'en phase aiguG en particulier en cas d'4tat de choc, chez les personnes Ag4es ou fragilis4es du fait d'un retard de diagnostic. De toute 6vidence, cette intervention permet de passer le cap du d4c6s imm4diat, mais ne peut etre un choix d6finitif puisqu'elle n6glige la cause de la fistule. En fait, apr6s l'am61ioration circulatoire initiale, bien que le contr61e scanographique et le transit oesophagien aient 6t6 normaux, il nous parait a posteriori raisonnable de discuter une chirurgie d e , second l o o k , pour d4pister une 6ventuelle fistule d'origine digestive pass4e inaperque ~ l'endoscopie. Par ailleurs, notre observation sugg6re que ni une approche chirurgicale a minima ni une intervention thoracique exclusive ne sont ~t meme de permettre le traitement curatif de routes les fistules ; en cas d'ant4c6dent de pathologie oesophagienne ou de bernie hiatale, une thoracotomie ou une thoracophr4nolaparotomie gauches paraissent ~tre de meilleures faqons d'aborder ce type de 16sion. De surcroit, une thoracotomie droite peut etre un obstacle ~ une bonne visualisation du tiers inf4rieur de l'oesophage en raison d'une fr4quente 616vation de la coupole diaphragmatique droite. Enfin, le choc cardiog4nique terminal pr4sent4 par notre malade appelle un commentaire dans la mesure of1 il n'est la cons4quence ni d'une surcharge barom4trique ventriculaire ni d'une atteinte myocardique par obstruction d'une art6re coronaire, et qu'il s'accompagne de surcroit de troubles conductifs. I1 existe dans la litt4rature des exemples d'infarctus du myocarde post4ro-inf6rieur et de perforation intraabdominale d'ulc~re pr6pylorique de survenue simultan6e [10], mais alors l'41ectrocardiogramme 6voque de fa~on typique une insuffisance coronaire aigu~. Par contraste, notre observation sugg6re plut6t la survenue d'un effet toxique du liquide gastrique acide sur le myocarde conform4ment ~ ce qui 6t4 rapport4 chez le chien : chez cet animal, l'acidose m4tabolique provoqu6e par l'administration d'acide chlorhydrique dilu4 par vole intracoronaire provoque des troubles s4v6res de la conduction intracardiaque et de la contractilit4 myocardique [11].
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Conclusion
Au cours des syndromes douloureux thoraciques avec 4tat de choc inexpliqu4s par une cardiopathie ou une pneumopathie, il faut 4voquer une pathologie d'organe m4diastinal. Le scanner thoracique permet une d4tecfion facile d'un pneumop4ricarde. Ce dernier traduit l'existence d'une perforation d'une voie a4rienne ou du tractus digestif dans le sac p6ricardique. En cas de facteur s de risque de pathologie digestive (antTc6dents d'intervention chirurgicale sur l'oesophage ou l'estomac, prise de corticoides, ingestion de corps 4tranger .... ), la r4alisation d'un enregistrement vid6o d'un transit oesophagien nous para~t une approche diagnostique logique et dTnu4e d'effets R6an. Urg., 1996, 5 (3), 353-356
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Fistule gastrop~ricardique r#v610e par un pneumop#ricarde [3] MARIK P. - - Pneumopyopericardium after penetrating chest injury. AJR, 1992, 158, 687. [4] VENNOS A.D., TEMPLETON P.A. - - Pneumopericardium secondary to esophagal carcinoma. Radiology, 1992, 182, 131. [5] VAN GELDEREN W.F.C. -- Stab wounds of the heart : two new signs of pneumopericardium. The British Journal of Radiology, 1993, 66, 794. [6] ROBSON R.H. - - Hydropneumopericardium and esophagitis : a non-fatal case. Thorax, 1979, 34, 262. [7] WEGRYN R.L., ZAROFF L.I., WEINER R.S. - - Spontaneous tension pneumopericardium. New Engl. J. Med., 1968, 279, 1440. [8] BERG R.A. - - Pulsus paradoxus in the diagnosis and management of pneumopericardium in an infant. Crit. Care Med., 1990, 18, 340. [9] CUMMINGS R.G., WESLY R.L., ADAMS D.H., LOWE J.E. - Pneumopericardium resulting in cardiac tamponade. Ann. Thorac. Surg., 1984, 37, 511-518. [10] KURKCIYAN I., SCHIRMAIEB E., FROSSARD M., SCHREIBER W., LANGLE F., HUEMER G., STERZ F. i Gleichzeitiges Auftreten von Ulkusperforation und akutem Myocardinfarkt - eine diagnostische Herausforderung in der Notfallmedizin. Wiener Klin. Wochenschrift, 1994, 106, 660-663. [11] VORPERIAN P.R., WISIALOWSKI T.A., DEEGAN a., RODEN D.M. Effect of hypercapnic acidemia on anisotropic propagation in the canine ventricle. Circulation, 1994, 90, 456-461.
d616t~res. En cas de passage du produit de contraste dans le p6ricarde, une chirurgie initiale par abord thoraco-abdominal gauche permet de bien explorer la moiti6 inf6rieure de l'oesophage. Ces mesures nous paraissent 6tre une bonne fa?on d'~viter des retards de diagnostic et doric vraisemblablement de limiter les risques d'6volution d~favorable chez ces patients.
R~fGrences [1] LETOQUARTJ.P., FASQUELJ.L., L'HUILLIER J.-P., BABATASI G., GRUEL Y., LAUVlN R., MAMBRINI A. - - Les fistules gastropGricardiques. Revue de la litt~rature & propos d'un cas original. J. Chir., 1990, 127, 6. [2] BOZYMSKIE.M., LONDONJ.F. i Miscellaneous diseases of the esophagus. In: Textbook of gastroenterology. Tadatama Yamada (ed.) Philadelphia Pensylvania, J.B. Lippincott Company, 198., vol. 1, 1192-1193.
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Nous rapportons le cas d'une femme qui a pr6sent6 une insuffisance circulatoire aigu6 ~ la suite d'un syndrome douloureux thoracique r6tro-sternal associ6 ~ de ta fi~vre. Son ECG d'admission pr6sentait une tachycardie sinusale et sa radiographie thoracique une cardiom6galie. La r6alisation d'un scanner thoracique a permis de r6v61er la pr6sence d'un pneumop6ricarde, celle d'un transit oesophagien l'existence d'une fistule de topographie intra-thoracique entre la lumi6re digestive et le p6ricarde. Cette pafiente a b6n6fici6 en urgence d'une exploration chirurgicale qui n'a pas permis de visualiser de fistule ; l'intervention a 6t6 termin6e par un drainage thoracique m6diasfinal, pleural, p6ricardique et digesfif. Malgr6 une am61ioration clinique imm6diate, trois semaines plus tard, la patiente a pr6sent6 brutalement un 6pisode d'insuffisance ventriculaire gauche dont elle devait d6c~der : l'autopsie a confirm6 l'absence de cardiopathie par surcharge ath6romateuse mais a r6v616 un myocarde pale de fa~on diffuse au contact d'un ulc6re de hernie hiatale perfor6 dans la face inf6rieure du p~ricarde. Nous discutons des difficult6s li6es ~ la prise en charge de telles fistules gastrop~ricardiques.
Gastropericardial fistula w i t h a p n e u m o p e r i c a r d i u m : a case-report Presented is the case of a woman who suffered persistent circulatory failure in the context of subacute retrosternal chest pain associated with fever, yet ECG and chest X-ray were normal Because chest computed tomography revealed a pneumocardium, an esophagogram was performed, which showed an intrathoracic fistula between the lumen of the digestive tract and the pericardium. The patient subsequently underwent emergency exploratory surgery which failed to visualize a fistula. The operative procedure was completed by separate pleura1, mediastinal and pericardial drainages and resulted in an immediate improvement. However, three weeks later, the patient died from left ventricular failure after the sudden onset of an irreversible shock: autopsy revealed the absence of isehemic cardiopathy but the presence of a pale myocardium close to the perforation of an ulcer from a hiatal hernia into the basal face of the pericardium. The authors comment on the risks and difficulties related to the management of such gastropericardial fistulas.
Mots-cl6s : Fistule gastrop6ricardique, pneumop6ricarde.
K e y w o r d s : Gastropericardial fistula, pneumopericardium.
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m a l a d e s [1]. II n ' e x i s t e p a s a c t u e l l e m e n t d e c o n s e n s u s q u a n t ~ la m e i l l e u r e f a q o n d e p r e n d r e c e s m a l a des en charge. Nous rapportons un cas de fistule gastrop~ricardique et nous discutons comment assurer un diagnostic rapide pour am~liorer les chances de survie de ces malades qui n~cessitent une prise e n c h a r g e pr~- e t p o s t o p ~ r a t o i r e e n m i l i e u d e r~animation ainsi qu'une chirurgie adapt~e.
Introduction
L e s p e r f o r a t i o n s d e s v o i e s d i g e s t i v e s d a n s le p6ricarde sont rares, en particulier lorsqu'elles sont i n a u g u r a l e s d ' u n e a f f e c t i o n . C ' e s t p o u r q u o i l e u r diagnostic est habituellement port~ avec retard, ce qui a d e s c o n s 6 q u e n c e s d ~ f a v o r a b l e s p o u r la s u r v i e d e s
* Service de Reanimation M6dicale, ** Service de Chirurgie Gen6rale et Digestive, (Professeur C. Meyer), H6pital de Hautepierre, H6pitaux Universitaires de Strasbourg. Correspondance : Dr Francis Schneider, Service de R6animation, H6pital de Hautepierre, avenue Moli~re, 67098 Strasbourg cedex. Re~u en mars 1995, accept6 en aeQt 1995.
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Cas clinique
Une femme de 73 ans, aux antdcgdents d'arthrose invalidante dvoluant depuis de longues ann~es et de cure de hernie hiatale (intervention de Nissen, 12 ans auparavant), est admise en raison d'un syndrome confusionnel fdbrile (38,5 °C) survenant apr~s l'aggravation brutale de douleurs thoraciques
Rban. Urg., 1996, 5 (3), 353-356
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Fistule g a s t r o p # r i c a r d i q u e
r6v#lCe par un pneumopCricarde
rdtro-sternales irradiant dans le dos. L'histoire rdcente est celle d' un syndrome inflammatoire non spgcifique associd gl des douleurs articulaires pour lesquelles est prescrite de la prednisolone. A l'arrivde, la malade est dyspndique, marbrde, hypotendue (pression artdrielle systolique 92 mmHg, diastolique 70 mmHg, pouls 140 cycles~rain). L'examen physique note une vasoconstriction pdriphdrique sans cyanose, l'auscultation du coeur et des poumons est normale. L'ECG enregistre une tachycardie sinusale. Le clichd du thorax visualise une cardiomdgalie et un discret infiltrat interstitiel de la base pulmonaire gauche. La numdration formule sanguine montre une hyperleucocytose ~ 12 500 polynucldaires neutrophiles/mm ~, les fonctions hdpatique et rdnale, les gaz du sang sont normaux, les hdmocultures s "avdreront stdriles. Malgrd l "administration d'hydroxy-gthylamidon (750 ml) et de dopamine (15 #g/kg/min), la malade reste en insuffisance circulatoire : la raise en place d'un cathdter artdriel pulmonaire permet d'enregistrer les valeurs hdmodynamiques suivantes : frdquence cardiaque ~ 144/min, pression veineuse centrale 5 mmHg, pression artdrielle pulmonaire diastolique 4 mmHg, pression capillaire 7 mmHg, index cardiaque 2 l/min/m 2, rdsistances vasculaires systgmiques 3 028 dynes.s/cm ~. Un remplissage vasculaire suppldmentaire permet d'obtenir deux heures plus tard l ~tat hdmodynamique suivant : frdquence cardiaque 105/min, pression veineuse centrale 8 mmHg, pression art# rielle pulmonaire diastolique 10 m m H g pression capilIaire 10 mmHg, index cardiaque 2,9 l/min/m 2, rdsistances vasculaires systdmiques i 771 dynes.s/cm% pression artdrielle systolique 108 mmHg, diastolique 56 mmHg. A l'dchocardiographie le ventricule gauche se contracte de fafon correcte, il n'y a pas d'dpanchement pdricardique mais de discrets dpaississements h{tdrog~nes du pdricarde dvoquant des calcifications. En l "absence de cardiopathie connue, et en raison de la fiOvre, un diagnostic de choc septique hypokindtique est posd ; la malade refoit davantage de remplissage, une antibioth~rapie (B-lactamine + aminoside) et de la dobutamine. La persistance de douleurs thoraciques atypiques fair rdaliser un scanner pour dliminer une dissection de l'aorle. Cet examen rdvble l'existence d'un dpanchement pleural bilatdral de faible abondance et d'une zone d'hyperclartd entourant la paroi antdrieure du cceur correspondant ~ un pneumopdricarde (Fig. 1) ; aucune masse n 'est ddcelable dans la rdgion mddiastinale, en particulier au niveau de l'eesophage. Un transit oesophagien apr~s ingestion d'un index radio-opaque montre (Fig. 2) une fistule intra-thoracique entre le tractus digestif et le pdricarde, sans irrdgularitds de la muqueuse eesophagienne. Une exploration chirurgicale est ddcidde six heures apr~s l'admission pour f ermer cette fistule. A u cours de l'exploration par thoracotomie droite, ni fistule ni signes inflammatoires mddiastinaux ne sont mis en dvidence. L 'administration orale de bleu de mdthylone n 'entra~ne pas de passage du colorant dans le pdricarde. Une endoscopie effectude sur la table d'opdration ne permet de retrouver ni fistule ni perforation gastrique. Le chirurgien ddcide alors de pratiquer une fistulisation contrdlde, avec drainage pleural, mddiastinal et pdricardique ainsi qu'une gastrostomie de ddcharge et une jdjunostomie d'alimentation. La culture du liquide pdricardique permet la ddcouverte de C. albicans, raison pour laquelle l "antibiothdrapie est complEt6e par l'administration d'amphot{ricine B par voie intraveineuse. L'dvolution postop~ratoire est progressivement favorable sur trois semaines ; un scanner thoracique prouve l "absence de rdcidive d'#panchement pdricardique ou pleural ; un transit dlimine la persistance d' une fistule oesophago-pdricardique. Les derniers drains thoraciques sont enlevds au 18ejour d'dvolution. A u 22 ejour postopdratoire, survient une insuffisance circulatoire aigu6 prdcddde d'une douleur r6trosternale basse en ROan. Urg., 1996, 5 (3), 3 5 3 - 3 5 6
Scanner thoracique montrant le pneumopOricarde antOrieur, avant sa mise en Ovidence sur un clichO du thorax. Ct scan showing the anterior pneumopericardium, earlier than a simulteanous chest X-ray.
Fig, 1. --
Radiographie thoracique de face montrant la fistule du tractus digestif au pOricarde (flOche) : la position intrathoracique de la fistule est floe ~ un rel&chement du montage chirurgical antOrieur de la hernie hiatale. Chest X-ray showing the gastropericardial fistula (arrow) : the intrathoracic position of the small fistula was subsequent to the loosening of the previous surgical procedure.
Fig. 2. --
barre aboutissant au d6c~s dans un tableau de choc cardiogdnique sans tamponnade ni troubles de l'dlectrocardiogramme. Une autopsie retrouve une rdcidive de hernie hiatale due un reldchement de l'intervention de Nissen, un myocarde pdle de f afon diffuse sans obstruction vasculaire coronaire, un dpanchement pdricardique de 50 ml ainsi qu'une ulcdration de 0,5 x 0,5 cm correspondant ~ un ulcOreperford de la hernie hiatale clans la face infdrieure du pdricarde : ces ldsions dvoquent la possibilitd d'une myocardite , toxique ,, consdcutive gz I'irruption de liquide gastrique dans le pdricarde.
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Discussion
Moins de 60 cas de fistules gastro-pfiricardiques sont rapport6s dans la litt~rature [1]. Ces fistules posent de nombreux problSmes de prise en charge
Fistule g a s t r o p 6 r i c a r d i q u e r#v#16e p a r un p n e u m o p 6 r i c a r d e - 3 5 5 -
[2]. Notre objectif est d'apporter des 414ments pour essayer d'am41iorer leur prise en charge. R4trospectivement, l'histoire de notre malade est claire : elle est d4c4d6e de la perforation en deux temps d'un ulchre de hernie hiatale dans le p4ricarde, ulc6re possiblement secondaire/t la prise de corticoides. Au d4part, l'association cardiomfgalie-index cardiaque effondr4-r4sistances pfriph4riques 41ev4es aurait pu 4voquer un choc cardiog4nique ; l'absence d'anomalie 61ectrocardiographique hormis la tachycardie sinusale pouvait orienter vers d'autres diagnostics, en particulier celui d'embolie pulmonaire s4v6re : celui-ci n'a pas 6t6 retenu en raison de l'absence d'hypox4mie et parce que l'hypertension art4rielle pulmonaire et la tachycardie ont disparu aprhs remplissage vasculaire. Ces deux possibilit4s 41iminTes, le diagnostic d'insuffisance circulatoire au cours d'un choc septique hypokin4tique a 4t6 retenu aprfs que l'4chocardiographie eut 41imin4 la pr4sence d'un 4panchement p4ricardique compressif. Cette <
tillable qu'en phase aiguG en particulier en cas d'4tat de choc, chez les personnes Ag4es ou fragilis4es du fait d'un retard de diagnostic. De toute 6vidence, cette intervention permet de passer le cap du d4c6s imm4diat, mais ne peut etre un choix d6finitif puisqu'elle n6glige la cause de la fistule. En fait, apr6s l'am61ioration circulatoire initiale, bien que le contr61e scanographique et le transit oesophagien aient 6t6 normaux, il nous parait a posteriori raisonnable de discuter une chirurgie d e , second l o o k , pour d4pister une 6ventuelle fistule d'origine digestive pass4e inaperque ~ l'endoscopie. Par ailleurs, notre observation sugg6re que ni une approche chirurgicale a minima ni une intervention thoracique exclusive ne sont ~t meme de permettre le traitement curatif de routes les fistules ; en cas d'ant4c6dent de pathologie oesophagienne ou de bernie hiatale, une thoracotomie ou une thoracophr4nolaparotomie gauches paraissent ~tre de meilleures faqons d'aborder ce type de 16sion. De surcroit, une thoracotomie droite peut etre un obstacle ~ une bonne visualisation du tiers inf4rieur de l'oesophage en raison d'une fr4quente 616vation de la coupole diaphragmatique droite. Enfin, le choc cardiog4nique terminal pr4sent4 par notre malade appelle un commentaire dans la mesure of1 il n'est la cons4quence ni d'une surcharge barom4trique ventriculaire ni d'une atteinte myocardique par obstruction d'une art6re coronaire, et qu'il s'accompagne de surcroit de troubles conductifs. I1 existe dans la litt4rature des exemples d'infarctus du myocarde post4ro-inf6rieur et de perforation intraabdominale d'ulc~re pr6pylorique de survenue simultan6e [10], mais alors l'41ectrocardiogramme 6voque de fa~on typique une insuffisance coronaire aigu~. Par contraste, notre observation sugg6re plut6t la survenue d'un effet toxique du liquide gastrique acide sur le myocarde conform4ment ~ ce qui 6t4 rapport4 chez le chien : chez cet animal, l'acidose m4tabolique provoqu6e par l'administration d'acide chlorhydrique dilu4 par vole intracoronaire provoque des troubles s4v6res de la conduction intracardiaque et de la contractilit4 myocardique [11].
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Conclusion
Au cours des syndromes douloureux thoraciques avec 4tat de choc inexpliqu4s par une cardiopathie ou une pneumopathie, il faut 4voquer une pathologie d'organe m4diastinal. Le scanner thoracique permet une d4tecfion facile d'un pneumop4ricarde. Ce dernier traduit l'existence d'une perforation d'une voie a4rienne ou du tractus digestif dans le sac p6ricardique. En cas de facteur s de risque de pathologie digestive (antTc6dents d'intervention chirurgicale sur l'oesophage ou l'estomac, prise de corticoides, ingestion de corps 4tranger .... ), la r4alisation d'un enregistrement vid6o d'un transit oesophagien nous para~t une approche diagnostique logique et dTnu4e d'effets R6an. Urg., 1996, 5 (3), 353-356
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Fistule gastrop~ricardique r#v610e par un pneumop#ricarde [3] MARIK P. - - Pneumopyopericardium after penetrating chest injury. AJR, 1992, 158, 687. [4] VENNOS A.D., TEMPLETON P.A. - - Pneumopericardium secondary to esophagal carcinoma. Radiology, 1992, 182, 131. [5] VAN GELDEREN W.F.C. -- Stab wounds of the heart : two new signs of pneumopericardium. The British Journal of Radiology, 1993, 66, 794. [6] ROBSON R.H. - - Hydropneumopericardium and esophagitis : a non-fatal case. Thorax, 1979, 34, 262. [7] WEGRYN R.L., ZAROFF L.I., WEINER R.S. - - Spontaneous tension pneumopericardium. New Engl. J. Med., 1968, 279, 1440. [8] BERG R.A. - - Pulsus paradoxus in the diagnosis and management of pneumopericardium in an infant. Crit. Care Med., 1990, 18, 340. [9] CUMMINGS R.G., WESLY R.L., ADAMS D.H., LOWE J.E. - Pneumopericardium resulting in cardiac tamponade. Ann. Thorac. Surg., 1984, 37, 511-518. [10] KURKCIYAN I., SCHIRMAIEB E., FROSSARD M., SCHREIBER W., LANGLE F., HUEMER G., STERZ F. i Gleichzeitiges Auftreten von Ulkusperforation und akutem Myocardinfarkt - eine diagnostische Herausforderung in der Notfallmedizin. Wiener Klin. Wochenschrift, 1994, 106, 660-663. [11] VORPERIAN P.R., WISIALOWSKI T.A., DEEGAN a., RODEN D.M. Effect of hypercapnic acidemia on anisotropic propagation in the canine ventricle. Circulation, 1994, 90, 456-461.
d616t~res. En cas de passage du produit de contraste dans le p6ricarde, une chirurgie initiale par abord thoraco-abdominal gauche permet de bien explorer la moiti6 inf6rieure de l'oesophage. Ces mesures nous paraissent 6tre une bonne fa?on d'~viter des retards de diagnostic et doric vraisemblablement de limiter les risques d'6volution d~favorable chez ces patients.
R~fGrences [1] LETOQUARTJ.P., FASQUELJ.L., L'HUILLIER J.-P., BABATASI G., GRUEL Y., LAUVlN R., MAMBRINI A. - - Les fistules gastropGricardiques. Revue de la litt~rature & propos d'un cas original. J. Chir., 1990, 127, 6. [2] BOZYMSKIE.M., LONDONJ.F. i Miscellaneous diseases of the esophagus. In: Textbook of gastroenterology. Tadatama Yamada (ed.) Philadelphia Pensylvania, J.B. Lippincott Company, 198., vol. 1, 1192-1193.
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R~an. Urg., 1996, 5 (3), 353-356
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