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Fluoroquinolones et myopathie… aux statines : un toxique peut en cacher un autre !
64e Congrès franc¸ais de médecine interne, Paris, 14, 15 et 16 décembre 2011 / La Revue de médecine interne 32S (2011) S313–S434
cet effet, nous pouvons estimer à plus de 10 % voire plus de la population mauritanienne diabétique de type 2, et dont la prise en charge pose un problème majeur de santé publique. Le but de ce travail est d’évaluer l’efficacité de 2 protocoles de traitements chez les diabétiques de types 2 mal équilibrés et parfois non suivis. Le premier est l’association de l’insuline NPH (2 fois par jour) + metformine (à différente dose) et le second est les sulfamides hypoglycémiants + metformine. Le suivi de ces patients a été effectué sur une période allant de 3 mois à 1 an 6 mois avec un dosage de l’HbA1c tous les 3 mois. Patients et méthodes.– Trois cent soixante patients âgés de 30 à 74 ans sont repartis selon les protocoles en 2 groupes, 192 patients insuline NPH/metformine et 168 patients sulfamides/metformine. Les patients sont consultés et examinés par le même diabétologue avec une HbA1c basale effectuée dans le même laboratoire est de 7,5 à 16 % et la GAJ étant de 1,4 à 4,5 g/L. Résultats.– L’HbA1c dans le groupe insuline NPH/metformine a diminué de 0,5 à 3 %, chez 126 patients, soit 65,6 % des cas. Nous avons observé une stabilité du taux de l HbA1c chez 36 patients, soit 18,7 % des cas, une normalisation et/ou diminution significative du taux de l’HbA1c (4 à 10,5 %) chez une faible proportion de la population étudiée de 30 patients, soit 15,6 % des cas. Dans l’autre association sulfamides/metformine, l’HbA1c à diminué de 0,5 à 3 % chez 96 patients, soit 57,14 % des cas, et une stabilité chez 42 patients, soit 25 % des cas, et une diminution, voire normalisation de 4 à 8 % chez 30 patients, soit 17,8 % des cas. Dans les deux groupes, la fluctuation du taux de la GAJ est 0,8 à 1,6 g/L. Conclusion.– L’ancienneté du diabète, le IMC, la tolérance et l’indication de la metformine, ainsi que la bonne observance du traitement sont corrélés à une diminution de l’HbA1c . Dans le futur, il sera essentiel d’avoir des critères objectifs de choix des produits utilisés, et si possible de fac¸on adaptée à chaque patient. Le terrain génétique sera assurément l’un des critères important de ce choix. doi:10.1016/j.revmed.2011.10.119 CA107
Fluoroquinolones et myopathie. . . aux statines : un toxique peut en cacher un autre ! O. Espitia , A. Néel , J.-M. Mussini , M. Hello , A. Masseau , M. Hamidou Médecine interne, CHU, Nantes, France Introduction.– Nous rapportons l’observation d’une patiente ayant présenté une myopathie aiguë au décours d’un traitement par fluoroquinolone, lié à l’induction d’une myopathie aux statines. Patients et méthodes.– Une patiente de 74 ans, aux antécédents de diabète insulinorequérant, dyslipidémie, hypertension artérielle et d’artériopathie, était hospitalisée pour faiblesse musculaire rapidement évolutive. Observation.– Elle était traitée par statines depuis plus de 10 ans (Simvastatine, puis Rosuvastatine, associée depuis 4 ans à l’Ezetimibe). Son traitement comportait également : Humalog, Glucor, Plavix, Betaxolol, Hytacand, Lercan, Rilmenidine et Allopurinol. Deux semaines avant l’admission elle avait présenté une cystite à Escherichia coli, ayant motivé un traitement par norfloxacine. Quelques jours après l’arrêt de ce traitement, la patiente présentait des myalgies et une faiblesse musculaire s’aggravant en plusieurs jours. Cinq jours après l’arrêt de l’antibiothérapie, la force musculaire est à 3/5, motivant une hospitalisation. Les CPK étaient à 324 N. Il n’y avait pas de signes cutanés, vasculaires ou pulmonaires en faveur d’une myopathie inflammatoire. De principe le traitement par statine était interrompu dès l’admission. Le bilan infectieux large (sérologies coxsackies, toxoplasmose, mycoplasme, Chlamy-
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dia et CMV, EBV, VIH, VHB, VHC) et immunologique (FAN et Ac des myosites) était négatif. En une semaine on notait une amélioration clinicobiologique spectaculaire, sans traitement spécifique. La biopsie musculaire réalisée au 9e jour mettait en évidence une myopathie nécrosante au stade de régénération avec des anomalies métaboliques et ultrastructurales (microscopie électronique) témoignant d’une souffrance mitochondriale, évocatrices d’une origine toxique. Il n’y avait pas de lésion vasculaire, ni d’argument pour une myopathie génétique sous-jacente. La patiente rentra à domicile deux semaines après l’admission. Deux mois plus tard, elle restait asymptomatique et les CPK étaient normalisées. Discussion.– Nous rapportons une observation de myopathie nécrosante toxique survenant au décours immédiat d’un traitement par fluoroquinolone chez une patiente polymédiquée traitée de longue date par statine. La toxicité musculaire des statines est bien connue, ainsi que le rôle favorisant des interactions médicamenteuses. Les fluoroquinolones, dont les complications tendineuses sont classiques, peuvent également induire des rhabdomyolyses. Notre observation correspond très vraisemblablement à une toxicité musculaire des statines induite par une fluoroquinolone. En effet notre patiente présentait une atteinte musculaire sévère et progressive, et ce malgré l’arrêt de la fluoroquinolone. La myopathie régressera rapidement dès l’arrêt du traitement par statine. Le rôle déclencheur des fluoroquinolones a été rapporté dans d’autres observations. Il est probablement lié à l’inhibition du cytochrome P 450 par la norfloxacine [1], la rosuvastatine étant métabolisée par le cytochrome 2C9 du système du cytochorome P 450. Conclusion.– Notre observation montre que les fluoroquinolones peuvent favoriser la survenue d’une myopathie aux statines, ce qui ne doit pas égarer le diagnostic chez les patients traités de longue date. Chez ces patients l’introduction d’un nouveau médicament doit faire rechercher un risque d’interaction. En cas de doute, la suspension provisoire du traitement par statine doit être envisagée. Référence [1] Nakamae H, Hino M, Yamane T, Ohta K, Aoyama Y, Kumaru T, et al. A case of rhabdomyolysis due to levofloxacin. Clin Drug Invest 2000;20:203–5. Pour en savoir plus Rodvold KA, Piscitelli SC. New oral macrolide and fluoroquinolone antibiotics: an overview of pharmacokinetics, interactions and safety. Clin Infect Dis 1993;17:S193–9. Blain H. Rhabdomyolysis and unexplained malaise. Role of combination of ciprofibrate and norfloxacin. Rev Med Interne 1996. doi:10.1016/j.revmed.2011.10.120 CA108
Association hypertension artérielle pulmonaire et maladie de Basedow : à propos d’un cas M. Kechida , R. Klii , O. Harzallah , D. Braham , S. Mahjoub Médecine interne, CHU Fattouma Bourguiba, Monastir, Tunisie Introduction.– L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une complication fréquente au cours des hyperthyroïdies. Ses circonstances de découverte peuvent fois être atypiques. Patient et méthodes.– Nous en rapportons une observation. Observation.– Patient âgé de 45 ans sans antécédents pathologiques notables, vu aux urgences pour dyspnée avec un syndrome œdémateux. À l’examen il était tachycarde, très anxieux avec une pâleur conjonctivale, des œdèmes des membres inférieurs, un œdème palpébral et un goitre homogène symétrique portant sur les deux lobes, frémissant à la palpation, avec un souffle systolique à l’auscultation, sans adénopathies cervicales. L’auscultation pulmonaire révélait une diminution du murmure vésiculaire à la base droite. L’examen cardiovasculaire montrait un reflux hépatojugulaire avec un éclat de B2 au foyer pulmonaire. L’examen
cet effet, nous pouvons estimer à plus de 10 % voire plus de la population mauritanienne diabétique de type 2, et dont la prise en charge pose un problème majeur de santé publique. Le but de ce travail est d’évaluer l’efficacité de 2 protocoles de traitements chez les diabétiques de types 2 mal équilibrés et parfois non suivis. Le premier est l’association de l’insuline NPH (2 fois par jour) + metformine (à différente dose) et le second est les sulfamides hypoglycémiants + metformine. Le suivi de ces patients a été effectué sur une période allant de 3 mois à 1 an 6 mois avec un dosage de l’HbA1c tous les 3 mois. Patients et méthodes.– Trois cent soixante patients âgés de 30 à 74 ans sont repartis selon les protocoles en 2 groupes, 192 patients insuline NPH/metformine et 168 patients sulfamides/metformine. Les patients sont consultés et examinés par le même diabétologue avec une HbA1c basale effectuée dans le même laboratoire est de 7,5 à 16 % et la GAJ étant de 1,4 à 4,5 g/L. Résultats.– L’HbA1c dans le groupe insuline NPH/metformine a diminué de 0,5 à 3 %, chez 126 patients, soit 65,6 % des cas. Nous avons observé une stabilité du taux de l HbA1c chez 36 patients, soit 18,7 % des cas, une normalisation et/ou diminution significative du taux de l’HbA1c (4 à 10,5 %) chez une faible proportion de la population étudiée de 30 patients, soit 15,6 % des cas. Dans l’autre association sulfamides/metformine, l’HbA1c à diminué de 0,5 à 3 % chez 96 patients, soit 57,14 % des cas, et une stabilité chez 42 patients, soit 25 % des cas, et une diminution, voire normalisation de 4 à 8 % chez 30 patients, soit 17,8 % des cas. Dans les deux groupes, la fluctuation du taux de la GAJ est 0,8 à 1,6 g/L. Conclusion.– L’ancienneté du diabète, le IMC, la tolérance et l’indication de la metformine, ainsi que la bonne observance du traitement sont corrélés à une diminution de l’HbA1c . Dans le futur, il sera essentiel d’avoir des critères objectifs de choix des produits utilisés, et si possible de fac¸on adaptée à chaque patient. Le terrain génétique sera assurément l’un des critères important de ce choix. doi:10.1016/j.revmed.2011.10.119 CA107
Fluoroquinolones et myopathie. . . aux statines : un toxique peut en cacher un autre ! O. Espitia , A. Néel , J.-M. Mussini , M. Hello , A. Masseau , M. Hamidou Médecine interne, CHU, Nantes, France Introduction.– Nous rapportons l’observation d’une patiente ayant présenté une myopathie aiguë au décours d’un traitement par fluoroquinolone, lié à l’induction d’une myopathie aux statines. Patients et méthodes.– Une patiente de 74 ans, aux antécédents de diabète insulinorequérant, dyslipidémie, hypertension artérielle et d’artériopathie, était hospitalisée pour faiblesse musculaire rapidement évolutive. Observation.– Elle était traitée par statines depuis plus de 10 ans (Simvastatine, puis Rosuvastatine, associée depuis 4 ans à l’Ezetimibe). Son traitement comportait également : Humalog, Glucor, Plavix, Betaxolol, Hytacand, Lercan, Rilmenidine et Allopurinol. Deux semaines avant l’admission elle avait présenté une cystite à Escherichia coli, ayant motivé un traitement par norfloxacine. Quelques jours après l’arrêt de ce traitement, la patiente présentait des myalgies et une faiblesse musculaire s’aggravant en plusieurs jours. Cinq jours après l’arrêt de l’antibiothérapie, la force musculaire est à 3/5, motivant une hospitalisation. Les CPK étaient à 324 N. Il n’y avait pas de signes cutanés, vasculaires ou pulmonaires en faveur d’une myopathie inflammatoire. De principe le traitement par statine était interrompu dès l’admission. Le bilan infectieux large (sérologies coxsackies, toxoplasmose, mycoplasme, Chlamy-
S363
dia et CMV, EBV, VIH, VHB, VHC) et immunologique (FAN et Ac des myosites) était négatif. En une semaine on notait une amélioration clinicobiologique spectaculaire, sans traitement spécifique. La biopsie musculaire réalisée au 9e jour mettait en évidence une myopathie nécrosante au stade de régénération avec des anomalies métaboliques et ultrastructurales (microscopie électronique) témoignant d’une souffrance mitochondriale, évocatrices d’une origine toxique. Il n’y avait pas de lésion vasculaire, ni d’argument pour une myopathie génétique sous-jacente. La patiente rentra à domicile deux semaines après l’admission. Deux mois plus tard, elle restait asymptomatique et les CPK étaient normalisées. Discussion.– Nous rapportons une observation de myopathie nécrosante toxique survenant au décours immédiat d’un traitement par fluoroquinolone chez une patiente polymédiquée traitée de longue date par statine. La toxicité musculaire des statines est bien connue, ainsi que le rôle favorisant des interactions médicamenteuses. Les fluoroquinolones, dont les complications tendineuses sont classiques, peuvent également induire des rhabdomyolyses. Notre observation correspond très vraisemblablement à une toxicité musculaire des statines induite par une fluoroquinolone. En effet notre patiente présentait une atteinte musculaire sévère et progressive, et ce malgré l’arrêt de la fluoroquinolone. La myopathie régressera rapidement dès l’arrêt du traitement par statine. Le rôle déclencheur des fluoroquinolones a été rapporté dans d’autres observations. Il est probablement lié à l’inhibition du cytochrome P 450 par la norfloxacine [1], la rosuvastatine étant métabolisée par le cytochrome 2C9 du système du cytochorome P 450. Conclusion.– Notre observation montre que les fluoroquinolones peuvent favoriser la survenue d’une myopathie aux statines, ce qui ne doit pas égarer le diagnostic chez les patients traités de longue date. Chez ces patients l’introduction d’un nouveau médicament doit faire rechercher un risque d’interaction. En cas de doute, la suspension provisoire du traitement par statine doit être envisagée. Référence [1] Nakamae H, Hino M, Yamane T, Ohta K, Aoyama Y, Kumaru T, et al. A case of rhabdomyolysis due to levofloxacin. Clin Drug Invest 2000;20:203–5. Pour en savoir plus Rodvold KA, Piscitelli SC. New oral macrolide and fluoroquinolone antibiotics: an overview of pharmacokinetics, interactions and safety. Clin Infect Dis 1993;17:S193–9. Blain H. Rhabdomyolysis and unexplained malaise. Role of combination of ciprofibrate and norfloxacin. Rev Med Interne 1996. doi:10.1016/j.revmed.2011.10.120 CA108
Association hypertension artérielle pulmonaire et maladie de Basedow : à propos d’un cas M. Kechida , R. Klii , O. Harzallah , D. Braham , S. Mahjoub Médecine interne, CHU Fattouma Bourguiba, Monastir, Tunisie Introduction.– L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une complication fréquente au cours des hyperthyroïdies. Ses circonstances de découverte peuvent fois être atypiques. Patient et méthodes.– Nous en rapportons une observation. Observation.– Patient âgé de 45 ans sans antécédents pathologiques notables, vu aux urgences pour dyspnée avec un syndrome œdémateux. À l’examen il était tachycarde, très anxieux avec une pâleur conjonctivale, des œdèmes des membres inférieurs, un œdème palpébral et un goitre homogène symétrique portant sur les deux lobes, frémissant à la palpation, avec un souffle systolique à l’auscultation, sans adénopathies cervicales. L’auscultation pulmonaire révélait une diminution du murmure vésiculaire à la base droite. L’examen cardiovasculaire montrait un reflux hépatojugulaire avec un éclat de B2 au foyer pulmonaire. L’examen