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Formación en habilidades complementarias y Radioprotección
Radiología. 2011;53(3):220—225
www.elsevier.es/rx
ACTUALIZACIÓN
Formación en habilidades complementarias y Radioprotección J. Puig Servicio de Diagnóstico por Imagen, UDIAT CD, Corporació Sanitaria Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, Espa˜ na Recibido el 13 de octubre de 2010; aceptado el 14 de diciembre de 2010 Disponible en Internet el 7 de abril de 2011
PALABRAS CLAVE Habilidades no interpretativas; Radioprotección; Formación de residentes
KEYWORDS Noninterpretative skills; Radioprotection; Training residents
Resumen Las habilidades complementarias, también llamadas en el mundo anglosajón habilidades no interpretativas, comprenden un conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes, citadas como necesarias para la formación de nuestros residentes en varios apartados del programa de la especialidad de Radiodiagnóstico. Incluyen formación en radioprotección, estadística, comunicación científica, metodología de la investigación, crítica de la literatura científica, ética, legislación médica, comunicación con el paciente y otros profesionales, y finalmente, gestión y calidad. La carencia de dedicación específica a estas materias en pregrado, provoca que actualmente esta formación la esté asumiendo la administración a través de las comunidades autónomas mediante el Programa Común Complementario (PCC). © 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Training in noninterpretive skills and Radioprotection Abstract Noninterpretive skills comprise a set of knowledge, skills, and attitudes considered necessary for residents to acquire. Important Noninterpretative skills include radioprotection, statistics, scientific communication, research methodology, critical reading of the scientific literature, ethics, legislation about medical issues, communicating with patients and other professionals, and management and quality control. The lack of specific dedication to these subjects in undergraduate medical education means that this training is being carried out by the regional governments through the ‘‘Complementary Common Program’’. © 2010 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La Comisión Nacional de Radiodiagnóstico publicó en el a˜ no 2008 (Orden Ministerial SCO/634/2008, de 15 de febrero)
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una revisión del programa de nuestra especialidad. En el anexo, apartado 3.2, describe las responsabilidades y competencias que se deben adquirir. Muchas de ellas corresponden a lo que se puede agrupar bajo la denominación de «habilidades complementarias», también denominadas «habilidades no interpretativas»1 . Estas obedecen a un conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes, comunes a todas las especialidades, de las que los residentes ya
0033-8338/$ – see front matter © 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rx.2010.12.006
Formación en habilidades complementarias y Radioprotección deberían tener una sólida base antes de empezar la especialidad. Sin embargo, estos contenidos brillan por su ausencia en la formación de pregrado2 o su adquisición es insuficiente y, por ello, es necesario asumir su ense˜ nanza durante la residencia. En algunos centros esta formación la asume la Comisión de Docencia, pero en muchos hospitales no se imparte3 . Este artículo pretende describir en qué consisten estas habilidades, cómo podrían adquirirse, y justificar la necesidad de su aprendizaje.
Habilidades no interpretativas Esta denominación es una traducción literal del inglés (noninterpretative skills). Se refiere a un conjunto de áreas de conocimiento y habilidades, algunas de las cuales pretenden influir en las actitudes, no relacionadas con la interpretación radiológica. Estas habilidades las debería adquirir cualquier radiólogo y por ello se enumeran en la última versión del programa de la especialidad1 . En concreto, consisten en una formación específica en radioprotección, estadística, comunicación científica, metodología de la investigación, crítica de la literatura científica, ética y legislación médica, comunicación con el paciente y otros profesionales, y finalmente gestión y calidad1,3—6 .
Radioprotección En la reciente Orden Ministerial SCO/634/2008, de 15 de febrero, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Radiodiagnóstico se especifica que el residente debe «conocer ampliamente las bases físicas de las radiaciones que se emplean en la especialidad para la obtención de imágenes» y «estar familiarizado con los principios y medidas de seguridad en protección radiológica y con sus aspectos de garantía de calidad y normativas médicolegales»1 . Una circular de la Sociedad Espa˜ nola de Radiología (SERAM) de mayo del 2010 recalca que el programa indica que los residentes de la especialidad de Radiodiagnóstico deberán adquirir un nivel avanzado de formación en protección radiológica y que esta formación obligatoria abarcará 40/50 horas de formación y se llevará a cabo durante los primeros 6 meses de la residencia. La Sociedad Europea de Radiología también incluye la radioprotección entre los temas básicos curriculares6 . Existen otras normas de ámbito nacional o europeo7—11 que inciden en la necesidad que tienen los residentes para formarse en protección radiológica. Tradicionalmente esta formación se ha llevado a cabo mediante cursos con clases magistrales en los propios hospitales impartidos por los Servicios de Radiofísica Hospitalaria/Física Médica o Unidades Técnicas en Protección Radiológica (UTPR) o bien realizando cursos organizados por la universidad. Con la nueva normativa, casi todas las especialidades requieren formación en radioprotección, con dos niveles distintos según la especialidad, que debería ser impartida por los propios Servicios de Física Hospitalaria12 . Sin embargo, muchos hospitales no disponen de dichos Servicios de Física y en otros es dificultoso y caro organizar cursos de protección radiológica cuando
221 Tabla 1 Contenido del curso semipresencial en formación radiológica para residentes de Radiodiagnóstico Tema 1. Estructura atómica. Tema 2. Interacciones de los electrones con la materia. Tema 3. Interacciones de los fotones con la materia. Tema 4. Magnitudes y unidades radiológicas. Tema 5. Características físicas de los equipos y haces de rayos X. Tema 6. Detección y medida de las radiaciones. Tema 7. Mecanismos de acción. Respuesta celular. Tema 8. Respuesta sistémica y orgánica total. Tema 9. Criterios generales de la protección contra las radiaciones. Tema 10. Protección radiológica operacional. Tema 11. Protección radiológica específica en Radiodiagnóstico. Tema 12. Protección radiológica del paciente. Tema 13. Aspectos particulares de protección radiológica en distintas unidades de Radiodiagnóstico. Tema 14. Programa de garantía de calidad. Control de calidad en Radiodiagnóstico. Tema 15. Aspectos generales legales y administrativos. Tema 16. Aspectos generales legales y administrativos de ámbito nacional. Gestión técnica y administrativa de instalaciones y de personal. Tema 17. Directrices y normas de ámbito europeo. Tema 18. Protección radiológica en pediatría y cribado mamográfico. Tema 19. Tomografía computada. Tema 20. Radiología intervencionista
solo existen uno o dos residentes por a˜ no de pocas especialidades. Existen experiencias alternativas que realizan esta formación mediante cursos a distancia, de forma semipresencial. Esta vía, basada en las técnicas del e-learning, consiste en impartir los conocimientos de radioprotección mediante el autoaprendizaje del propio alumno, de forma progresiva y en un tiempo acotado que suele ser de 2-3 meses. En el caso de nuestro hospital, se completa con 3 sesiones presenciales, una inicial para la presentación del curso, otra para las prácticas (obligatorias) y otra para el examen final, existiendo la posibilidad de reunir estas dos últimas en una única sesión. Se programa en el primer semestre del primer a˜ no de residencia. La estimación del número de horas de participación en el curso a distancia es de 80 horas, más 9 horas presenciales para las prácticas y el examen. El temario se basa en el que marca la ley1 y la instrucción 17 de seguridad del Consejo de Seguridad Nuclear (tabla 1). Esta vía de formación permite agrupar residentes de diversos centros. Esta posibilidad se ha aprovechado por alguna filial de la SERAM, concretamente la de Catalu˜ na, que conjuntamente con la Asociación Catalana de Radiología Médica (ACRAM), y la Agrupación de Radiólogos de Catalu˜ na la ha ofrecido a todos los residentes de la comunidad. En la primera edición, se inscribieron 19 residentes de primer a˜ no. Todos cumplieron el plan docente y superaron el curso satisfactoriamente.
222 Este sistema de formación probablemente no represente una ventaja para los centros que disponen del Servicio de Física Hospitalaria, pero puede ser la solución para el resto. Tiene, además, una serie de ventajas, muchas de ellas reconocidas por los propios alumnos. Entre ellas hay que destacar que el ritmo de aprendizaje se adecua al ritmo del alumno; es accesible desde cualquier ordenador, por lo que el horario es flexible y se evitan desplazamientos; la adquisición de los conocimientos es progresiva y edificada sobre los ya adquiridos; es interactiva al disponer permanentemente de un tutor que se compromete a responder en 24 horas; existe un seguimiento individualizado mediante evaluación continuada que permite obtener información objetiva del grado de aprovechamiento y las tutorías son personalizadas13,14 . Sin embargo, la formación e-learning requiere de una mayor motivación por parte del alumno, que debe tener capacidad para el aprendizaje autónomo. El tiempo necesario para el aprendizaje es mayor que en la formación tradicional. Al ser un aprendizaje individual, se tiende al aislamiento si el tutor no adopta medidas de interrelación entre los propios alumnos o con el propio profesor. Otros inconvenientes son que el profesor necesita más tiempo para preparar los materiales y tutorizar a los alumnos, que se requiere unas mínimas competencias tecnológicas por parte del profesor y del alumno o que la proporción entre el número de alumnos por profesor debe ser adecuada para mantener la calidad. Además, al ser un método relativamente nuevo, el profesorado puede estar poco formado en este tipo de tecnologías13 . La formación en protección radiológica debe incorporarse a los planes de docencia no solo de la especialidad de Radiodiagnóstico, sino también a todas aquellas especialidades cuyos ámbitos de actuación impliquen la utilización de radiaciones ionizantes12 . La utilización de la vía e-learning para la formación en protección radiológica, por tanto, no solo sería aplicable a nuestra especialidad, sino también a un grupo muy numeroso de especialidades clínicas y quirúrgicas.
Investigación Las decisiones diagnósticas y terapéuticas deberían basarse en la evidencia científica. En el campo de la Radiología, donde la innovación tecnológica es tan rápida, hay que justificar el valor de las pruebas y sus indicaciones según el conocimiento existente. Y este debe basarse en sólidas publicaciones metodológicamente correctas en lugar de sustentarse en trabajos incorrectamente dise˜ nados que tienden a exagerar los resultados de las innovaciones tecnológicas. Quizás la raíz del problema seamos los propios radiólogos (con excepciones), sin tradición en el dise˜ no de los estudios ni formación en la lectura crítica de la literatura. La «cultura de la investigación» en el mundo radiológico no tiene el nivel de otras especialidades ni en nuestro país ni en otros considerados más avanzados6 . El programa de nuestra especialidad1 indica la necesidad de que los residentes se inicien en la metodología de la investigación y establece que deben ser capaces de adquirir los conocimientos suficientes para realizar un estudio de investigación y saber evaluar críticamente la literatura. Pero en escasos centros se cumple realmente con esta
J. Puig recomendación, según nuestro conocimiento, pues se priorizan los temas asistenciales. Con la intención de subsanar esta situación, y otros aspectos complementarios de la formación de los residentes, muchas comunidades (p. e. Andalucía, Extremadura, Murcia, Comunidad de Madrid, Castilla y León, Catalu˜ na15 ) han dise˜ nado una formación específica y común para todas las especialidades, que se ha denominado Programa Común Complementario (PCC). Este programa, que tiene peque˜ nas variaciones en las distintas comunidades autónomas, incluye en todas metodología científica y estadística, comunicación científica, lectura crítica de la literatura, así como resucitación cardiopulmonar, habilidades comunicativas, bioética y gestión clínica. El PCC está en grados muy distintos de desarrollo en las diferentes comunidades autónomas, con experiencias que oscilan desde los 15 a˜ nos en unas, mientras que otras acaban de publicar la normativa en junio del 2010. En otros lugares, como el País Vasco, la comisión de docencia de algunos hospitales es la que ha organizado el PCC, a˜ nadiendo al mismo, en el caso del Hospital de Basurto, la formación en protección radiológica o la búsqueda bibliográfica16 . La duración de este programa es variable, desde un mínimo de 85 horas (en Catalu˜ na), pasando por 160 horas en el Hospital de Basurto y 205 horas en Andalucía15—18 . Esta formación se reparte durante los tres primeros a˜ nos de residencia en horario laboral, y en algunas comunidades, extralaboral. En Andalucía el PCC es semipresencial. Los resultados del PCC en las distintas comunidades han sido variables: mientras en Catalu˜ na la implementación del PCC ha tenido un alcance limitado por resistencias en ciertos sectores de las plantillas y algunos jefes de servicio, así como por problemas de financiación del programa15 , en otros sitios, como Basurto, el PCC se ha asentado de forma estable16 .
Bioética y legislación médica Existen dos razones para incorporar nociones de ética y legislación médica en la formación de nuestros residentes. La primera es que forma parte del programa de la especialidad1 . Pero la razón esencial reside en que el programa debe formar «médicos radiólogos», no solo «interpretadores de imágenes». Por ello, los residentes deben aprender a interactuar con los pacientes y con los clínicos. Hay muchas situaciones a las que un radiólogo se enfrenta a diario, como por ejemplo qué información se debe dar al paciente antes o después de una prueba, o en qué situaciones se requiere el consentimiento informado y quién debe pedirlo. En general, la formación en este campo está mal resuelta en nuestro país, por tres razones: pocos radiólogos entrenados, insuficiente grado de conocimiento y escasa dedicación horaria a estos temas. Como se ha dicho anteriormente, diversas organizaciones sanitarias han integrado la formación en bioética dentro del PCC, impartiendo los conocimientos a través de cursos comunes con otras especialidades15—18 . Sin embargo, existen suficientes contenidos relacionados con temas éticos en nuestra propia especialidad como para desarrollar además un programa propio. A modo de ejemplo, se deberían discutir temas como
Formación en habilidades complementarias y Radioprotección la comunicación de los errores radiológicos en los informes a médicos o a pacientes; la ética en las publicaciones radiológicas; la ética en la utilización de tratamientos no convencionales y en pacientes incluidos en ensayos clínicos; las consideraciones éticas en las discordancias entre médico peticionario y radiólogo (u otras entre residentes y adjuntos); la responsabilidad del radiólogo en las acciones de los técnicos; todo lo relacionado con el consentimiento informado; confidencialidad; relaciones con la industria o la conducta ética cuando se ejerce de testigo en un juicio. Hay muchos más temas19 , pero lo difícil es encontrar el formato atractivo y efectivo para aprenderlos. En Estados Unidos, donde también tienen problemas para ense˜ nar esta materia, utilizan material específico dise˜ nado por el American College of Radiology y la Association of Program Directors in Radiology, publicado en formato vídeo20,21 . Lo combinan en algunos centros con conferencias impartidas por expertos19 . Sería interesante que, como complemento de la formación que ofrece el PCC, estos temas se incluyeran en las sesiones de residentes, en forma de talleres que plantearan con antelación una situación polémica y que diera tiempo a la reflexión y documentación de la solución. Un valor a˜ nadido consistiría en que estas sesiones se realizaran con la participación de algún experto o miembros del comité de ética del propio hospital.
Habilidades comunicativas En muchos foros de debate se defiende el papel del radiólogo, no como mero intérprete de imágenes sino como radiólogo clínico. Dentro de las habilidades de éste debe incluirse la de ser un buen comunicador, al relacionarse con 4 grupos de población: 1) pacientes 2) colegas, incluyendo especialmente los médicos solicitantes 3) estudiantes y 4) público en general22 . Tradicionalmente se ha considerado que los radiólogos son médicos especialistas con escaso contacto con los pacientes. Pero eso es cada vez menos cierto, especialmente en áreas como el intervencionismo radiológico o la ecografía, donde los pacientes quieren saber en qué consiste la prueba, para qué sirve, las complicaciones o, sobre todo, los resultados de dichas pruebas. Es importante aprender a contestar estas cuestiones y proporcionar la información a los pacientes con un lenguaje inteligible para ellos, contestando honestamente y con prudencia sus preguntas, sin alarmarlos, con sensibilidad, amabilidad, y dedicándoles el tiempo necesario, con cortesía23,24 . Los defectos en la comunicación médico-paciente son la principal causa de reclamaciones en los hospitales y se ha publicado que un 30% de los pacientes se sienten insatisfechos por una conducta inadecuada del médico que lo asiste o por mala comunicación con él23,24 . Por el contrario, una comunicación efectiva con el paciente tiene efectos beneficiosos sobre él. Para mejorar la eficacia en la asistencia a los pacientes se tiende actualmente a la organización en equipos multidisciplinares de los que el radiólogo forma parte teniendo en ellos un papel tan importante como el de los demás miembros. Es en este ámbito donde se requiere una comunicación estrecha con las otras especialidades5 . El radiólogo debe consultar, revisar, preguntar a sus colegas, y que esta actitud sea recíproca. Es crítico acudir a las sesiones
223 multidisciplinares e invitar a los miembros de las demás especialidades a las nuestras. Compartir el esfuerzo común nos puede beneficiar a todos, tanto pacientes como médicos. El clima de confianza mutua entre profesionales facilita los acuerdos en la negociación ante puntos de vista discrepantes y por tanto, en la toma de decisiones25 . Un tercer grupo con quien no debemos olvidar una correcta comunicación es con los estudiantes, especialmente dada la situación de la ense˜ nanza de la Radiología en Espa˜ na.2 . Los estudiantes de Medicina son nuestro futuro y hay que optar por los mejores, mostrando y ense˜ nando lo atractiva que es nuestra especialidad. Las prácticas que realizan en nuestros servicios son una buena oportunidad para alcanzar este objetivo. Finalmente, habría que aprovechar los medios que ofrece la ofimática para dar a conocer el trabajo actual del radiólogo. Las páginas web de los propios hospitales son las herramientas más disponibles, pero hay muchas otras que se pueden utilizar (webs de sociedades, de los congresos, otras)26 . Los pacientes cada vez usan más estos medios para autoinformarse, por lo que se requiere una información concisa y clara. Muchos profesionales reconocen que invertimos pocos esfuerzos en ense˜ nar estas habilidades comunicativas a los residentes y que abarquen todos estos apartados23 . Los problemas para impartir esta materia son similares a los existentes en el capítulo anterior sobre bioética: poco personal entrenado y escasa dedicación formal a reflexionar sobre este tema. Para solucionarlo, algunas organizaciones sanitarias incluyen en el PCC formación específica en habilidades comunicativas, mediante cursos con una duración de entre 15 y 30 horas, algunos impartidos de forma semipresencial15—18 . Se utilizan materiales como simulaciones videograbadas, con la participación de residentes y de actores que interpretan el papel de pacientes. La revisión de estos videos, y reflexión posterior sobre la reacción y actitud del residente dan muy buenos resultados formativos15 . Asimismo, existen publicaciones sobre la formación en habilidades comunicativas, pero son escasas las que proponen modelos concretos24 .
Gestión clínica También se ha denominado gestión de la calidad. En tiempos de crisis económica, la Sanidad suele recibir importantes recortes presupuestarios, con el agravamiento de la escasez de recursos. Y esto ocurre en el contexto de una medicina altamente tecnificada y cara, de expectativas cada vez crecientes de los pacientes y de envejecimiento de la población. Nadie debería abstraerse de esta situación que nos afecta a todos y también los residentes deberían disponer de conocimientos para manejarla (así como el resto del personal sanitario). No hay que olvidar que los médicos asignamos el 70% de los recursos sanitarios con nuestras decisiones, diagnósticas y terapéuticas, realizadas en condiciones de incertidumbre27 . Por ello, la evolución de la práctica ética de la Medicina incluye más que nunca la interiorización del concepto de coste-efectividad de las actuaciones, el creciente fundamento en la evidencia y la orientación hacia las utilidades relevantes, las del usuario.
224 Tabla 2 Ejemplo de programa del curso de gestión clínica del PCC (Hospital de Sabadell) Tema 1. Economía y Sanidad: la economía de la salud. 1.1 Concepto de macroeconomía y microeconomía. 1.2 Tipos de modelos sanitarios (público y privado) y financiación de la sanidad. 1.3 Introducción a los sistemas sanitarios del mundo occidental: sistemas de aseguramiento versus sistema nacional de salud (modelo inglés, francés). Modelo privado (Estados Unidos). 1.4 Modelos sanitarios espa˜ nol y catalán. 1.5 Financiación de la sanidad: demanda social y asignación gubernamental. 1.6 Financiación de servicios sanitarios por coste versus financiación capitativa. 1.7 Concepto de compra de servicios sanitarios. Tema 2. Introducción a la gestión hospitalaria. 2.1 Macro, meso y micro gestión. 2.2 Administración versus gestión. 2.3 La ética de la gestión sanitaria. 2.4 Introducción a la gestión clínica: 2.4.1 Conceptos de eficacia, efectividad y eficiencia. 2.4.2 Variabilidad de la práctica médica. 2.4.3 Medicina basada en la evidencia. 2.4.4 Guía clínica 2.5 Análisis de evaluación económica: Conceptos de minimización de costes, análisis coste-beneficio, coste-efectividad y coste-utilidad. 2.6 Dise˜ no de producción de servicios sanitarios. Tema 3: Farmaeconomía. Estudios de coste-efectividad 3.1 ¿Coste efectividad? ¿Para qué necesitamos el análisis económico si tenemos ensayos clínicos? 3.2 Para qué sirve (y para qué no sirve) el análisis de coste-efectividad. 3.3 Tipos de análisis: (coste-beneficio, coste-utilidad, coste-efectividad o minimización de costes) 3.4 Cómo se hace un análisis de coste-efectividad a. Metodología para la realización de un análisis de coste-efectividad. b. Tipos de análisis de coste-efectividad i. Árboles de decisión ii. Modelos de Markow iii. Ejemplos prácticos
No se trata de realizar un máster en economía sanitaria (compras, administración de instalaciones, servicios o suministros) sino de aprender gestión clínica: lo básico son las decisiones médicas (a quién atender, como hacerlo, y dónde realizar los procesos). Es muy clarificadora una de las dos definiciones que Repullo hace de la gestión clínica: «Es la aplicación de conceptos, métodos y técnicas de organización y dirección para coordinar y motivar a profesionales y otros empleados sanitarios que componen los ‘‘microsistemas’’ asistenciales de manera que los servicios sanitarios que se prestan a los pacientes tengan máxima seguridad, efectividad, calidad y eficiencia posible»28 . Aprender estos conceptos y métodos no es, en este caso, para poder dirigir un hospital sino para coordinar el trabajo diario (entre profesionales y para el paciente),
J. Puig motivar al personal que participa en estos procesos, gestionar con visión clínica los aspectos más básicos (como priorizar las solicitudes radiológicas) y concienciar de los recursos disponibles. Los métodos y las dificultades para impartir estos conocimientos en nuestro país no son diferentes a los de los capítulos anteriores. Todos los PCC dedican una parte del temario a la gestión clínica, con dedicaciones horarias similares a la bioética (10-15 horas), cuyo contenido se centra en nociones de economía y sanidad, conceptos básicos de gestión hospitalaria, sostenibilidad y equidad del sistema sanitario y estudios de coste efectividad (tabla 2). Sin embargo, en Andalucía el temario es mucho más extenso (55 horas)18 . Existen otros modelos, como el desarrollado en el programa de formación de residentes de la Asociación de Radiólogos de Euskadi, que centra esta formación más en lo referente al propio Servicio de Radiología que en conceptos más generales29 .
Conclusión La formación completa de los residentes de Radiodiagnóstico de hoy en día debe incluir un conjunto de conocimientos y habilidades muy interrelacionados entre sí, denominados complementarios, pero que son esenciales en nuestro trabajo diario para poder ofrecer una atención de calidad. Hasta ahora no ha existido demasiado énfasis en la importancia de estos temas, pero las recomendaciones del nuevo programa de la especialidad, conjuntamente con la organización del PCC por la mayoría de las comunidades autónomas y algunos hospitales, están dando un giro a esta situación. Esperemos que se establezca y dé buenos resultados.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos A Eva Casta˜ ner, tutora de residentes, por sus lúcidos comentarios sobre este texto. A José Maria Mata, Director del SDI y a Eugenio Berlanga, Presidente del Comité de Docencia de mi hospital, por su detallada revisión. A José Luis del Cura, por estar siempre detrás de los temas de formación de residentes. Muchas de nuestras conversaciones están reflejadas en este artículo.
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Formación en habilidades complementarias y Radioprotección J. Puig Servicio de Diagnóstico por Imagen, UDIAT CD, Corporació Sanitaria Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, Espa˜ na Recibido el 13 de octubre de 2010; aceptado el 14 de diciembre de 2010 Disponible en Internet el 7 de abril de 2011
PALABRAS CLAVE Habilidades no interpretativas; Radioprotección; Formación de residentes
KEYWORDS Noninterpretative skills; Radioprotection; Training residents
Resumen Las habilidades complementarias, también llamadas en el mundo anglosajón habilidades no interpretativas, comprenden un conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes, citadas como necesarias para la formación de nuestros residentes en varios apartados del programa de la especialidad de Radiodiagnóstico. Incluyen formación en radioprotección, estadística, comunicación científica, metodología de la investigación, crítica de la literatura científica, ética, legislación médica, comunicación con el paciente y otros profesionales, y finalmente, gestión y calidad. La carencia de dedicación específica a estas materias en pregrado, provoca que actualmente esta formación la esté asumiendo la administración a través de las comunidades autónomas mediante el Programa Común Complementario (PCC). © 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Training in noninterpretive skills and Radioprotection Abstract Noninterpretive skills comprise a set of knowledge, skills, and attitudes considered necessary for residents to acquire. Important Noninterpretative skills include radioprotection, statistics, scientific communication, research methodology, critical reading of the scientific literature, ethics, legislation about medical issues, communicating with patients and other professionals, and management and quality control. The lack of specific dedication to these subjects in undergraduate medical education means that this training is being carried out by the regional governments through the ‘‘Complementary Common Program’’. © 2010 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La Comisión Nacional de Radiodiagnóstico publicó en el a˜ no 2008 (Orden Ministerial SCO/634/2008, de 15 de febrero)
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una revisión del programa de nuestra especialidad. En el anexo, apartado 3.2, describe las responsabilidades y competencias que se deben adquirir. Muchas de ellas corresponden a lo que se puede agrupar bajo la denominación de «habilidades complementarias», también denominadas «habilidades no interpretativas»1 . Estas obedecen a un conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes, comunes a todas las especialidades, de las que los residentes ya
0033-8338/$ – see front matter © 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rx.2010.12.006
Formación en habilidades complementarias y Radioprotección deberían tener una sólida base antes de empezar la especialidad. Sin embargo, estos contenidos brillan por su ausencia en la formación de pregrado2 o su adquisición es insuficiente y, por ello, es necesario asumir su ense˜ nanza durante la residencia. En algunos centros esta formación la asume la Comisión de Docencia, pero en muchos hospitales no se imparte3 . Este artículo pretende describir en qué consisten estas habilidades, cómo podrían adquirirse, y justificar la necesidad de su aprendizaje.
Habilidades no interpretativas Esta denominación es una traducción literal del inglés (noninterpretative skills). Se refiere a un conjunto de áreas de conocimiento y habilidades, algunas de las cuales pretenden influir en las actitudes, no relacionadas con la interpretación radiológica. Estas habilidades las debería adquirir cualquier radiólogo y por ello se enumeran en la última versión del programa de la especialidad1 . En concreto, consisten en una formación específica en radioprotección, estadística, comunicación científica, metodología de la investigación, crítica de la literatura científica, ética y legislación médica, comunicación con el paciente y otros profesionales, y finalmente gestión y calidad1,3—6 .
Radioprotección En la reciente Orden Ministerial SCO/634/2008, de 15 de febrero, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Radiodiagnóstico se especifica que el residente debe «conocer ampliamente las bases físicas de las radiaciones que se emplean en la especialidad para la obtención de imágenes» y «estar familiarizado con los principios y medidas de seguridad en protección radiológica y con sus aspectos de garantía de calidad y normativas médicolegales»1 . Una circular de la Sociedad Espa˜ nola de Radiología (SERAM) de mayo del 2010 recalca que el programa indica que los residentes de la especialidad de Radiodiagnóstico deberán adquirir un nivel avanzado de formación en protección radiológica y que esta formación obligatoria abarcará 40/50 horas de formación y se llevará a cabo durante los primeros 6 meses de la residencia. La Sociedad Europea de Radiología también incluye la radioprotección entre los temas básicos curriculares6 . Existen otras normas de ámbito nacional o europeo7—11 que inciden en la necesidad que tienen los residentes para formarse en protección radiológica. Tradicionalmente esta formación se ha llevado a cabo mediante cursos con clases magistrales en los propios hospitales impartidos por los Servicios de Radiofísica Hospitalaria/Física Médica o Unidades Técnicas en Protección Radiológica (UTPR) o bien realizando cursos organizados por la universidad. Con la nueva normativa, casi todas las especialidades requieren formación en radioprotección, con dos niveles distintos según la especialidad, que debería ser impartida por los propios Servicios de Física Hospitalaria12 . Sin embargo, muchos hospitales no disponen de dichos Servicios de Física y en otros es dificultoso y caro organizar cursos de protección radiológica cuando
221 Tabla 1 Contenido del curso semipresencial en formación radiológica para residentes de Radiodiagnóstico Tema 1. Estructura atómica. Tema 2. Interacciones de los electrones con la materia. Tema 3. Interacciones de los fotones con la materia. Tema 4. Magnitudes y unidades radiológicas. Tema 5. Características físicas de los equipos y haces de rayos X. Tema 6. Detección y medida de las radiaciones. Tema 7. Mecanismos de acción. Respuesta celular. Tema 8. Respuesta sistémica y orgánica total. Tema 9. Criterios generales de la protección contra las radiaciones. Tema 10. Protección radiológica operacional. Tema 11. Protección radiológica específica en Radiodiagnóstico. Tema 12. Protección radiológica del paciente. Tema 13. Aspectos particulares de protección radiológica en distintas unidades de Radiodiagnóstico. Tema 14. Programa de garantía de calidad. Control de calidad en Radiodiagnóstico. Tema 15. Aspectos generales legales y administrativos. Tema 16. Aspectos generales legales y administrativos de ámbito nacional. Gestión técnica y administrativa de instalaciones y de personal. Tema 17. Directrices y normas de ámbito europeo. Tema 18. Protección radiológica en pediatría y cribado mamográfico. Tema 19. Tomografía computada. Tema 20. Radiología intervencionista
solo existen uno o dos residentes por a˜ no de pocas especialidades. Existen experiencias alternativas que realizan esta formación mediante cursos a distancia, de forma semipresencial. Esta vía, basada en las técnicas del e-learning, consiste en impartir los conocimientos de radioprotección mediante el autoaprendizaje del propio alumno, de forma progresiva y en un tiempo acotado que suele ser de 2-3 meses. En el caso de nuestro hospital, se completa con 3 sesiones presenciales, una inicial para la presentación del curso, otra para las prácticas (obligatorias) y otra para el examen final, existiendo la posibilidad de reunir estas dos últimas en una única sesión. Se programa en el primer semestre del primer a˜ no de residencia. La estimación del número de horas de participación en el curso a distancia es de 80 horas, más 9 horas presenciales para las prácticas y el examen. El temario se basa en el que marca la ley1 y la instrucción 17 de seguridad del Consejo de Seguridad Nuclear (tabla 1). Esta vía de formación permite agrupar residentes de diversos centros. Esta posibilidad se ha aprovechado por alguna filial de la SERAM, concretamente la de Catalu˜ na, que conjuntamente con la Asociación Catalana de Radiología Médica (ACRAM), y la Agrupación de Radiólogos de Catalu˜ na la ha ofrecido a todos los residentes de la comunidad. En la primera edición, se inscribieron 19 residentes de primer a˜ no. Todos cumplieron el plan docente y superaron el curso satisfactoriamente.
222 Este sistema de formación probablemente no represente una ventaja para los centros que disponen del Servicio de Física Hospitalaria, pero puede ser la solución para el resto. Tiene, además, una serie de ventajas, muchas de ellas reconocidas por los propios alumnos. Entre ellas hay que destacar que el ritmo de aprendizaje se adecua al ritmo del alumno; es accesible desde cualquier ordenador, por lo que el horario es flexible y se evitan desplazamientos; la adquisición de los conocimientos es progresiva y edificada sobre los ya adquiridos; es interactiva al disponer permanentemente de un tutor que se compromete a responder en 24 horas; existe un seguimiento individualizado mediante evaluación continuada que permite obtener información objetiva del grado de aprovechamiento y las tutorías son personalizadas13,14 . Sin embargo, la formación e-learning requiere de una mayor motivación por parte del alumno, que debe tener capacidad para el aprendizaje autónomo. El tiempo necesario para el aprendizaje es mayor que en la formación tradicional. Al ser un aprendizaje individual, se tiende al aislamiento si el tutor no adopta medidas de interrelación entre los propios alumnos o con el propio profesor. Otros inconvenientes son que el profesor necesita más tiempo para preparar los materiales y tutorizar a los alumnos, que se requiere unas mínimas competencias tecnológicas por parte del profesor y del alumno o que la proporción entre el número de alumnos por profesor debe ser adecuada para mantener la calidad. Además, al ser un método relativamente nuevo, el profesorado puede estar poco formado en este tipo de tecnologías13 . La formación en protección radiológica debe incorporarse a los planes de docencia no solo de la especialidad de Radiodiagnóstico, sino también a todas aquellas especialidades cuyos ámbitos de actuación impliquen la utilización de radiaciones ionizantes12 . La utilización de la vía e-learning para la formación en protección radiológica, por tanto, no solo sería aplicable a nuestra especialidad, sino también a un grupo muy numeroso de especialidades clínicas y quirúrgicas.
Investigación Las decisiones diagnósticas y terapéuticas deberían basarse en la evidencia científica. En el campo de la Radiología, donde la innovación tecnológica es tan rápida, hay que justificar el valor de las pruebas y sus indicaciones según el conocimiento existente. Y este debe basarse en sólidas publicaciones metodológicamente correctas en lugar de sustentarse en trabajos incorrectamente dise˜ nados que tienden a exagerar los resultados de las innovaciones tecnológicas. Quizás la raíz del problema seamos los propios radiólogos (con excepciones), sin tradición en el dise˜ no de los estudios ni formación en la lectura crítica de la literatura. La «cultura de la investigación» en el mundo radiológico no tiene el nivel de otras especialidades ni en nuestro país ni en otros considerados más avanzados6 . El programa de nuestra especialidad1 indica la necesidad de que los residentes se inicien en la metodología de la investigación y establece que deben ser capaces de adquirir los conocimientos suficientes para realizar un estudio de investigación y saber evaluar críticamente la literatura. Pero en escasos centros se cumple realmente con esta
J. Puig recomendación, según nuestro conocimiento, pues se priorizan los temas asistenciales. Con la intención de subsanar esta situación, y otros aspectos complementarios de la formación de los residentes, muchas comunidades (p. e. Andalucía, Extremadura, Murcia, Comunidad de Madrid, Castilla y León, Catalu˜ na15 ) han dise˜ nado una formación específica y común para todas las especialidades, que se ha denominado Programa Común Complementario (PCC). Este programa, que tiene peque˜ nas variaciones en las distintas comunidades autónomas, incluye en todas metodología científica y estadística, comunicación científica, lectura crítica de la literatura, así como resucitación cardiopulmonar, habilidades comunicativas, bioética y gestión clínica. El PCC está en grados muy distintos de desarrollo en las diferentes comunidades autónomas, con experiencias que oscilan desde los 15 a˜ nos en unas, mientras que otras acaban de publicar la normativa en junio del 2010. En otros lugares, como el País Vasco, la comisión de docencia de algunos hospitales es la que ha organizado el PCC, a˜ nadiendo al mismo, en el caso del Hospital de Basurto, la formación en protección radiológica o la búsqueda bibliográfica16 . La duración de este programa es variable, desde un mínimo de 85 horas (en Catalu˜ na), pasando por 160 horas en el Hospital de Basurto y 205 horas en Andalucía15—18 . Esta formación se reparte durante los tres primeros a˜ nos de residencia en horario laboral, y en algunas comunidades, extralaboral. En Andalucía el PCC es semipresencial. Los resultados del PCC en las distintas comunidades han sido variables: mientras en Catalu˜ na la implementación del PCC ha tenido un alcance limitado por resistencias en ciertos sectores de las plantillas y algunos jefes de servicio, así como por problemas de financiación del programa15 , en otros sitios, como Basurto, el PCC se ha asentado de forma estable16 .
Bioética y legislación médica Existen dos razones para incorporar nociones de ética y legislación médica en la formación de nuestros residentes. La primera es que forma parte del programa de la especialidad1 . Pero la razón esencial reside en que el programa debe formar «médicos radiólogos», no solo «interpretadores de imágenes». Por ello, los residentes deben aprender a interactuar con los pacientes y con los clínicos. Hay muchas situaciones a las que un radiólogo se enfrenta a diario, como por ejemplo qué información se debe dar al paciente antes o después de una prueba, o en qué situaciones se requiere el consentimiento informado y quién debe pedirlo. En general, la formación en este campo está mal resuelta en nuestro país, por tres razones: pocos radiólogos entrenados, insuficiente grado de conocimiento y escasa dedicación horaria a estos temas. Como se ha dicho anteriormente, diversas organizaciones sanitarias han integrado la formación en bioética dentro del PCC, impartiendo los conocimientos a través de cursos comunes con otras especialidades15—18 . Sin embargo, existen suficientes contenidos relacionados con temas éticos en nuestra propia especialidad como para desarrollar además un programa propio. A modo de ejemplo, se deberían discutir temas como
Formación en habilidades complementarias y Radioprotección la comunicación de los errores radiológicos en los informes a médicos o a pacientes; la ética en las publicaciones radiológicas; la ética en la utilización de tratamientos no convencionales y en pacientes incluidos en ensayos clínicos; las consideraciones éticas en las discordancias entre médico peticionario y radiólogo (u otras entre residentes y adjuntos); la responsabilidad del radiólogo en las acciones de los técnicos; todo lo relacionado con el consentimiento informado; confidencialidad; relaciones con la industria o la conducta ética cuando se ejerce de testigo en un juicio. Hay muchos más temas19 , pero lo difícil es encontrar el formato atractivo y efectivo para aprenderlos. En Estados Unidos, donde también tienen problemas para ense˜ nar esta materia, utilizan material específico dise˜ nado por el American College of Radiology y la Association of Program Directors in Radiology, publicado en formato vídeo20,21 . Lo combinan en algunos centros con conferencias impartidas por expertos19 . Sería interesante que, como complemento de la formación que ofrece el PCC, estos temas se incluyeran en las sesiones de residentes, en forma de talleres que plantearan con antelación una situación polémica y que diera tiempo a la reflexión y documentación de la solución. Un valor a˜ nadido consistiría en que estas sesiones se realizaran con la participación de algún experto o miembros del comité de ética del propio hospital.
Habilidades comunicativas En muchos foros de debate se defiende el papel del radiólogo, no como mero intérprete de imágenes sino como radiólogo clínico. Dentro de las habilidades de éste debe incluirse la de ser un buen comunicador, al relacionarse con 4 grupos de población: 1) pacientes 2) colegas, incluyendo especialmente los médicos solicitantes 3) estudiantes y 4) público en general22 . Tradicionalmente se ha considerado que los radiólogos son médicos especialistas con escaso contacto con los pacientes. Pero eso es cada vez menos cierto, especialmente en áreas como el intervencionismo radiológico o la ecografía, donde los pacientes quieren saber en qué consiste la prueba, para qué sirve, las complicaciones o, sobre todo, los resultados de dichas pruebas. Es importante aprender a contestar estas cuestiones y proporcionar la información a los pacientes con un lenguaje inteligible para ellos, contestando honestamente y con prudencia sus preguntas, sin alarmarlos, con sensibilidad, amabilidad, y dedicándoles el tiempo necesario, con cortesía23,24 . Los defectos en la comunicación médico-paciente son la principal causa de reclamaciones en los hospitales y se ha publicado que un 30% de los pacientes se sienten insatisfechos por una conducta inadecuada del médico que lo asiste o por mala comunicación con él23,24 . Por el contrario, una comunicación efectiva con el paciente tiene efectos beneficiosos sobre él. Para mejorar la eficacia en la asistencia a los pacientes se tiende actualmente a la organización en equipos multidisciplinares de los que el radiólogo forma parte teniendo en ellos un papel tan importante como el de los demás miembros. Es en este ámbito donde se requiere una comunicación estrecha con las otras especialidades5 . El radiólogo debe consultar, revisar, preguntar a sus colegas, y que esta actitud sea recíproca. Es crítico acudir a las sesiones
223 multidisciplinares e invitar a los miembros de las demás especialidades a las nuestras. Compartir el esfuerzo común nos puede beneficiar a todos, tanto pacientes como médicos. El clima de confianza mutua entre profesionales facilita los acuerdos en la negociación ante puntos de vista discrepantes y por tanto, en la toma de decisiones25 . Un tercer grupo con quien no debemos olvidar una correcta comunicación es con los estudiantes, especialmente dada la situación de la ense˜ nanza de la Radiología en Espa˜ na.2 . Los estudiantes de Medicina son nuestro futuro y hay que optar por los mejores, mostrando y ense˜ nando lo atractiva que es nuestra especialidad. Las prácticas que realizan en nuestros servicios son una buena oportunidad para alcanzar este objetivo. Finalmente, habría que aprovechar los medios que ofrece la ofimática para dar a conocer el trabajo actual del radiólogo. Las páginas web de los propios hospitales son las herramientas más disponibles, pero hay muchas otras que se pueden utilizar (webs de sociedades, de los congresos, otras)26 . Los pacientes cada vez usan más estos medios para autoinformarse, por lo que se requiere una información concisa y clara. Muchos profesionales reconocen que invertimos pocos esfuerzos en ense˜ nar estas habilidades comunicativas a los residentes y que abarquen todos estos apartados23 . Los problemas para impartir esta materia son similares a los existentes en el capítulo anterior sobre bioética: poco personal entrenado y escasa dedicación formal a reflexionar sobre este tema. Para solucionarlo, algunas organizaciones sanitarias incluyen en el PCC formación específica en habilidades comunicativas, mediante cursos con una duración de entre 15 y 30 horas, algunos impartidos de forma semipresencial15—18 . Se utilizan materiales como simulaciones videograbadas, con la participación de residentes y de actores que interpretan el papel de pacientes. La revisión de estos videos, y reflexión posterior sobre la reacción y actitud del residente dan muy buenos resultados formativos15 . Asimismo, existen publicaciones sobre la formación en habilidades comunicativas, pero son escasas las que proponen modelos concretos24 .
Gestión clínica También se ha denominado gestión de la calidad. En tiempos de crisis económica, la Sanidad suele recibir importantes recortes presupuestarios, con el agravamiento de la escasez de recursos. Y esto ocurre en el contexto de una medicina altamente tecnificada y cara, de expectativas cada vez crecientes de los pacientes y de envejecimiento de la población. Nadie debería abstraerse de esta situación que nos afecta a todos y también los residentes deberían disponer de conocimientos para manejarla (así como el resto del personal sanitario). No hay que olvidar que los médicos asignamos el 70% de los recursos sanitarios con nuestras decisiones, diagnósticas y terapéuticas, realizadas en condiciones de incertidumbre27 . Por ello, la evolución de la práctica ética de la Medicina incluye más que nunca la interiorización del concepto de coste-efectividad de las actuaciones, el creciente fundamento en la evidencia y la orientación hacia las utilidades relevantes, las del usuario.
224 Tabla 2 Ejemplo de programa del curso de gestión clínica del PCC (Hospital de Sabadell) Tema 1. Economía y Sanidad: la economía de la salud. 1.1 Concepto de macroeconomía y microeconomía. 1.2 Tipos de modelos sanitarios (público y privado) y financiación de la sanidad. 1.3 Introducción a los sistemas sanitarios del mundo occidental: sistemas de aseguramiento versus sistema nacional de salud (modelo inglés, francés). Modelo privado (Estados Unidos). 1.4 Modelos sanitarios espa˜ nol y catalán. 1.5 Financiación de la sanidad: demanda social y asignación gubernamental. 1.6 Financiación de servicios sanitarios por coste versus financiación capitativa. 1.7 Concepto de compra de servicios sanitarios. Tema 2. Introducción a la gestión hospitalaria. 2.1 Macro, meso y micro gestión. 2.2 Administración versus gestión. 2.3 La ética de la gestión sanitaria. 2.4 Introducción a la gestión clínica: 2.4.1 Conceptos de eficacia, efectividad y eficiencia. 2.4.2 Variabilidad de la práctica médica. 2.4.3 Medicina basada en la evidencia. 2.4.4 Guía clínica 2.5 Análisis de evaluación económica: Conceptos de minimización de costes, análisis coste-beneficio, coste-efectividad y coste-utilidad. 2.6 Dise˜ no de producción de servicios sanitarios. Tema 3: Farmaeconomía. Estudios de coste-efectividad 3.1 ¿Coste efectividad? ¿Para qué necesitamos el análisis económico si tenemos ensayos clínicos? 3.2 Para qué sirve (y para qué no sirve) el análisis de coste-efectividad. 3.3 Tipos de análisis: (coste-beneficio, coste-utilidad, coste-efectividad o minimización de costes) 3.4 Cómo se hace un análisis de coste-efectividad a. Metodología para la realización de un análisis de coste-efectividad. b. Tipos de análisis de coste-efectividad i. Árboles de decisión ii. Modelos de Markow iii. Ejemplos prácticos
No se trata de realizar un máster en economía sanitaria (compras, administración de instalaciones, servicios o suministros) sino de aprender gestión clínica: lo básico son las decisiones médicas (a quién atender, como hacerlo, y dónde realizar los procesos). Es muy clarificadora una de las dos definiciones que Repullo hace de la gestión clínica: «Es la aplicación de conceptos, métodos y técnicas de organización y dirección para coordinar y motivar a profesionales y otros empleados sanitarios que componen los ‘‘microsistemas’’ asistenciales de manera que los servicios sanitarios que se prestan a los pacientes tengan máxima seguridad, efectividad, calidad y eficiencia posible»28 . Aprender estos conceptos y métodos no es, en este caso, para poder dirigir un hospital sino para coordinar el trabajo diario (entre profesionales y para el paciente),
J. Puig motivar al personal que participa en estos procesos, gestionar con visión clínica los aspectos más básicos (como priorizar las solicitudes radiológicas) y concienciar de los recursos disponibles. Los métodos y las dificultades para impartir estos conocimientos en nuestro país no son diferentes a los de los capítulos anteriores. Todos los PCC dedican una parte del temario a la gestión clínica, con dedicaciones horarias similares a la bioética (10-15 horas), cuyo contenido se centra en nociones de economía y sanidad, conceptos básicos de gestión hospitalaria, sostenibilidad y equidad del sistema sanitario y estudios de coste efectividad (tabla 2). Sin embargo, en Andalucía el temario es mucho más extenso (55 horas)18 . Existen otros modelos, como el desarrollado en el programa de formación de residentes de la Asociación de Radiólogos de Euskadi, que centra esta formación más en lo referente al propio Servicio de Radiología que en conceptos más generales29 .
Conclusión La formación completa de los residentes de Radiodiagnóstico de hoy en día debe incluir un conjunto de conocimientos y habilidades muy interrelacionados entre sí, denominados complementarios, pero que son esenciales en nuestro trabajo diario para poder ofrecer una atención de calidad. Hasta ahora no ha existido demasiado énfasis en la importancia de estos temas, pero las recomendaciones del nuevo programa de la especialidad, conjuntamente con la organización del PCC por la mayoría de las comunidades autónomas y algunos hospitales, están dando un giro a esta situación. Esperemos que se establezca y dé buenos resultados.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos A Eva Casta˜ ner, tutora de residentes, por sus lúcidos comentarios sobre este texto. A José Maria Mata, Director del SDI y a Eugenio Berlanga, Presidente del Comité de Docencia de mi hospital, por su detallada revisión. A José Luis del Cura, por estar siempre detrás de los temas de formación de residentes. Muchas de nuestras conversaciones están reflejadas en este artículo.
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