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Formation à la phacosection en milieu tropical
J Fr. Ophtalmol., 2004; 27, 8, 913-917 © Masson, Paris, 2004.
COMMUNICATION DE LA SFO
Formation à la phacosection en milieu tropical O. Forzano (1), J.-M. André (1), J. Conrath (1), T. Andrianaivoarivola (2), A. Robson (3), V. Andriantsoa (4), V.L. Ramanitrarivo (5), H. Proust (1), B. Ridings (1) (1) Service d’Ophtalmologie, Hôpital de la Timone, Marseille. (2) Service d’Ophtalmologie, Hôpital de Majunga, (3) Lion Sight First. (4) Service d’Ophtalmologie, Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona, Tananarive. (5) Service d’Ophtalmologie, Hôpital Soavinandriana, Tananarive, Madagascar. Communication orale présentée lors du 108e congrès de la SFO en mai 2002. Correspondance : O. Forzano, Service d’Ophtalmologie, Hôpital de la Timone, 264, rue St Pierre, 13005 Marseille. Reçu le 2 décembre 2002. Accepté le 26 mai 2004. Teaching phacosection in a tropical setting O. Forzano, J.-M. André, J. Conrath, T. Andrianaivoarivola, A. Robson, V. Andriantsoa, V.L. Ramanitrarivo, H. Proust, B. Ridings J. Fr. Ophtalmol., 2004; 27, 8: 913-917 Purpose: The aim of this study was to prospectively evaluate the training of a Malagasy ophthalmologist, already proficient in classic manual extracapsular cataract extraction (ECCE), in a small incision manual technique (phacosection). Materials and methods: Within the activity of the Sight First program to fight blindness in Madagascar, the ophthalmologist of Majunga recruited patients presenting total white cataracts. These patients were operated by phacosection using the local hospital’s usual instrumentation along with two specific phacosection instruments and extra single-use material (a precalibrated 3.2mm knife and viscoelastic products). Peribulbar anesthesia with eye pressure was provided. Postoperative follow-up (visual acuity and corneal status) was conducted on days 1, 7 and 30. Results: Forty-four eyes were operated, the first seven by the instructor assisted by the local ophthalmologist, the next 36 by the local ophthalmologist assisted by the instructor. Five postoperative complications were noted: two cases of posterior capsular rupture (one during implantation) and three cases needing reoperation with aspiration of residual cortical masses. Induced astigmatism was low and visual rehabilitation was good, with all corneas clear at day 30. Discussion: The results are quite acceptable given the training period, with only two marked complications (one not related to the operative technique) and good visual rehabilitation in less than 2 weeks. This small incision technique allowed reduction of induced astigmatism and risk-free management of total white cataracts (independent of operator). Conclusion: Small incision manual ECCE by phacosection is a safe, possible management option for difficult cataracts in a tropical setting with only a small increase in cost. Moreover, the training of an ophthalmologist mastering classic manual ECCE appears rapid and risk-free for patients.
Key-words: Phacosection, manual cataract surgery, tropical setting, small incision, teaching phacosection, Kansas technique. Formation à la phacosection en milieu tropical But : L’objectif de cette étude est l’évaluation prospective de la formation à la technique de phacoexérèse par phacosection d’un ophtalmologiste malgache maîtrisant déjà l’extraction extracapsulaire. Matériel et méthode : Dans le cadre du programme Sight First de lutte contre la cécité à Madagascar, l’ophtalmologiste de Majunga a sélectionné des patients atteints de cataracte blanche totale. Ces derniers ont été opérés par phacosection en utilisant le matériel habituel de l’hôpital local, auquel étaient ajoutés d’une part, les deux instruments spécifiques de la phacosection et d’autre part, du matériel jetable supplémentaire (couteaux de 3,2 mm et produits visco-élastiques). L’anesthésie était péribulbaire avec oculo-pression. Les contrôles post opératoires (acuité visuelle et état cornéen) étaient effectués à J1, J7 et J30.
INTRODUCTION La cataracte reste la première cause de cécité dans le monde et cela notamment dans les pays en voie de développement [1, 2]. À Madagascar, selon les autorités sanitaires locales, il y aurait plus de 80 000 « aveugles » en relation avec une cataracte totale bilatérale. Il existe dans ces pays un manque cruel de moyens, autant financier qu’humain. Les rares ophtalmologistes locaux qui pratiquent la chirurgie ne disposent que de moyens rudimentaires. Ces derniers leur permettent de réaliser une chirurgie de phacoexérèse par extraction extracapsulaire manuelle classique avec grande incision (supérieure ou au mieux égale à 12 mm). Or, nous savons que la petite incision constitue, pour la chirurgie de la cataracte, un progrès majeur tant sur le plan de la réhabilitation visuelle que sur la sécurité per- et postopératoire [3-5]. L’objectif de cette étude est ainsi double : d’une part, évaluer la formation à la technique de phacoexérèse par phacosection d’un ophtalmologiste malgache maîtrisant déjà l’extraction extracapsulaire avec étude de sa faisabilité et d’autre part, analyser les résultats obtenus en terme de récupération visuelle pour les patients, et tout cela en conservant un coût réduit compatible avec les contraintes économiques locales.
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Résultats : Quarante-quatre cataractes ont été opérées. Les sept premières ont été réalisées par le formateur aidé par le stagiaire et les vingtsix suivantes par le stagiaire aidé par le formateur. Nous avons noté cinq complications peropératoires : deux ruptures capsulaires postérieures (dont une au cours de l’implantation) et trois cataractes ayant nécessité une reprise opératoire avec lavage de masses résiduelles. En postopératoire, nous retrouvons peu d’astigmatisme induit, une bonne récupération visuelle et à J30 toutes les cornées limpides. Discussion : Les résultats sont tout à fait acceptables pour cette période d’apprentissage, avec seulement deux complications notables (dont une non liée à la technique opératoire), et une bonne réhabilitation visuelle en moins de quinze jours. Cette technique par petite incision a permis d’une part, de réduire l’astigmatisme induit, et d’autre part, de traiter sans risque des cataractes blanches totales (quel que soit l’opérateur). Conclusion : La petite incision, grâce à la phacosection, est donc possible pour les cataractes difficiles en milieu tropical avec un coût additionnel faible et en toute sécurité. De plus, la formation d’un chirurgien maîtrisant l’extraction extracapsulaire semble rapide et sans risque pour les patients.
Mots-clés : Phacoexérèse, extraction extracapsulaire manuelle, phacosection, cataractes difficiles, milieu tropical, formation à la phacosection, petite incision.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
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Dans le cadre du programme Sight First de lutte contre la cécité à Madagascar, l’ophtalmologiste de Majunga a sélectionné des patients atteints de cataracte blanche totale. Il n’y avait pas d’autres critères de sélection. Il s’agissait ainsi d’une étude prospective longitudinale ouverte. La durée de l’étude était de 7 jours pour la période opératoire avec formation du chirurgien local par le chirurgien français expérimenté, ajoutée à 30 jours pour le suivi clinique de chaque patient avec notamment une évaluation de l’acuité visuelle sans, puis avec correction à J7 et J30. La formation a été la suivante : – à J1, l’ophtalmologiste chargé de la formation chirurgicale à la phacoexérèse par phacosection a pratiqué 7 interventions pour lesquelles il a été aidé par le chirurgien ophtalmologiste local. Toujours à J1, l’ophtalmologiste local a réalisé ses deux premières interventions ; – les six jours suivants, la totalité des interventions a été réalisée par le chirurgien malgache secondé par le chirurgien formateur français. Le matériel utilisé était constitué du matériel habituel de l’hôpital local auquel étaient ajoutés du matériel jetable supplémentaire (couteaux de 3,2 mm et produits viscoélastiques composés de hyaluronate de sodium) ainsi que les deux instruments spécifiques à la phacosection : l’anse à phacosection de Miranti — cet instrument rappelle l’anse à cristallin de Snellen, mais elle est plus étroite (2,5 mm de largeur) et sa face supérieure est crénelée pour stabiliser le noyau — et le bissecteur, lame de 9 mm de long et de faible épaisseur (0,25 mm), dont la fonction est de sectionner le noyau. Nous avons redessiné son extrémité pour lui donner une forme en « proue de navire » ce qui lui permet de progresser dans l’épinoyau supérieur et donc de rester plus à distance de l’endothélium). L’anesthésie était péribulbaire et s’accompagnait d’une oculopression de 45 minutes. La technique opératoire était une phacoexérèse par petite incision sclérale tunnellisée de 6 mm selon la technique de phacosection décrite par Kansas en 1988 [6-9]. Ainsi, après avoir effectué l’incision sclérale tun-
nellisée et rempli la chambre antérieure d’un produit viscoélastique, la capsulotomie antérieure était réalisée par la technique du timbre-poste. Puis, le noyau luxé en chambre antérieure et coupé en deux héminoyaux (entre l’anse et le phacosecteur) était extrait à l’aide de l’anse et d’un crochet à implant. Le lavage des masses restantes était effectué grâce à la canule à double courant. L’implantation était réalisée dans le sulcus avec des implants en PMMA ayant une optique de 6 mm. L’intervention s’achevait par le lavage du produit viscoélastique à double courant, puis la fermeture sclérale par deux points de monofilament de 10/0 et la remise en place du lambeau conjonctival sans suture. Le suivi postopératoire a été de 30 jours pour chaque patient avec examen à la lampe à fente à J1, J7 et J30, et mesure de l’acuité visuelle de loin sans et avec correction à J7 et J30. Les différents résultats étaient colligés sur un cahier prévu à cet effet. Les corrections optiques n’étaient réalisées que par des verres sphériques convexes ou concaves, et aucune correction de l’astigmatisme n’a été réalisée compte tenu des difficultés rencontrées en Afrique pour réaliser de telles corrections.
RÉSULTATS Durant les 10 jours de mission, nous avons opéré 44 individus soit un total de 44 globes opérés. La répartition selon les globes était strictement identique, puisque constituée de 22 globes droits et 22 globes gauches. La répartition selon les sexes était uniforme avec 23 hommes et 21 femmes. La moyenne d’âge était de 67 ans ; le plus jeune patient avait 20 ans et la plus âgée 92 ans. Les cataractes séniles étaient l’étiologie quasi unanime, exception faite de la cataracte de l’individu de 20 ans qui était d’origine traumatique. Aucun comptage endothélial avant et après chirurgie n’a été effectué et l’état cornéen était évalué cliniquement. Ainsi, en pré-opératoire, un cas de dystrophie endothélio-descémétique de Fuchs était relevé, les autres cornées étant cliniquement saines.
Vol. 27, n° 8, 2004
Formation à la phacosection en milieu tropical
Le suivi clinique nous a permis de relever les acuités visuelles pré- et postopératoires à J7 et J30 (tableaux I et II) ainsi que les résultats anatomiques (examen biomicroscopique) suivants : – à J1, 16 patients présentaient un œdème cornéen cliniquement significatif soit un total de 36 % ; – à J7, seuls 9 patients présentaient un œdème cornéen (20 %) ; – à J30, nous avons noté un seul œdème cornéen persistant (2,3 %) avec pour meilleure acuité visuelle corrigée 4/10e, la dystrophie cornéenne étant stable (pas de décompensation cliniquement décelable et une meilleure acuité visuelle corrigée de 4/10e). La technique opératoire a été dans 100 % des cas la technique de phacosection précédemment décrite et aucune conversion en phacoexérèse par extraction extracapsulaire n’a été effectuée. Les complications opératoires immédiates et à distance se sont traduites par la survenue de deux ruptures capsulaires lors de l’implantation. Elles ont nécessité outre la réalisation d’une vitrectomie antérieure, une implantation en chambre antérieure. L’une de ces deux ruptures capsulaires s’est produite lors des 7 phacosections de démonstration. Les acuités postopératoires relevées à J30 avec correction sphérique étaient de 7/10e et 4/10e.
DISCUSSION
Sécurité peropératoire renforcée Grâce à l’étanchéité de l’incision, le segment postérieur est moins soumis aux variations de pression au cours de l’acte opératoire ; le risque d’hémorragie expulsive ou d’hématome choroïdien est ainsi diminué. De plus, en cas de nécessité, la petite incision permet une fermeture beaucoup plus prompte.
Meilleurs résultats optiques L’astigmatisme induit étant moins important qu’avec les techniques classiques, la récupération visuelle est meilleure et plus rapide [3, 4]. De plus, l’accessibilité à des verres de correction cylindrique est très réduite dans les pays en voie de développement. Les résultats optiques retrouvés lors de cette étude sont excellents puisqu’à J30, 100 % des opérés présentaient une acuité visuelle au moins égale à 4/10e et 73 % une acuité au moins égale à 7/10e. Les corrections optiques n’étaient réalisées qu’à l’aide de verres sphériques (les seuls habituellement disponibles sur place).
Amélioration de la sécurité postopératoire L’ouverture étant plus petite, les suites opératoires sont plus simples [10] car la cicatrisation est plus rapide, les réactions inflammatoires moindres et les risques infectieux diminués. Un éventuel traumatisme oculaire en postopératoire aura donc des conséquences moins graves. Ces suites simplifiées permettent d’une part, de réaliser l’intervention en ambulatoire et d’autre part d’espacer les consultations postopératoires, d’autant que la gestion de l’astigmatisme est inutile.
Intérêt de la phacoexérèse par petite incision Les avantages de la petite incision sont désormais admis par tous [3-5]. Il s’agit principalement d’une meilleure récupération visuelle et de suites opératoires simplifiées ; ce dernier point prenant toute sa valeur dans les régions aux conditions socio-économiques et climatiques difficiles. La phacoémulsification permet l’extraction du cristallin par une incision plus étroite que la phacosection (3,2 mm au lieu de 6 mm), mais elle ne conserve cette supériorité qu’avec l’utilisation d’implants pliables, actuellement peu disponibles dans les pays en voie de développement. De plus, la phacoémulsification permet un travail à pression constante.
Tableau I Mesure de la meilleure acuité visuelle avant chirurgie de la cataracte. Acuité visuelle corrigée
PL
CLD 1M
1/20e
1/10e
2/10e
Nombre de patients
32
8
1
1
2
PL : perceptions lumineuses ; CLD 1M : « compte les doigts à 1 mètre ».
Avantages de la phacosection sur la phacoémulsification La technique choisie doit être peu onéreuse et adaptée aux cataractes évoluées qui sont fréquentes dans les pays du tiers-monde [11, 12].
Technique peu onéreuse Le passage à la phacosection ne change pas significativement le coût d’une phacoexérèse. En effet, le surcoût se réduit à l’achat des deux instruments spécifiques et d’une ampoule de produit viscoélastique de haut poids molécu-
Tableau II Résultats des acuités visuelles mesurées à J7 et J30 sans puis avec correction. J7
J30
Sans Avec Sans Avec correction correction correction correction 1/10e-3/10e e
e
4/10 -6/10 e
e
7/10 -10/10
13
3
12
0
24
9
25
12
7
32
7
32
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laire et d’un couteau à usage unique à chaque intervention. Il faut déduire de cette somme l’économie de fonctionnement hospitalier réalisée grâce à l’ambulatoire et à l’espacement des consultations post-opératoires. Le surcoût de la phacoémulsification est beaucoup plus important puisqu’il comprend l’achat du phacoémulsificateur, l’entretien de cette machine sophistiquée et fragile par du personnel spécialisé et, le remplacement des pièces à main (génératrices d’ultrasons) et de leurs pointes, des sondes d’irrigation aspiration, des tubulures et cassettes.
Technique adaptée aux cataractes évoluées [11]
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La sécurité apportée par la phacosection au cours de cette expérience nous fait désormais opter systématiquement dans le service pour cette technique en cas de cataractes potentiellement difficiles, à savoir les pseudo exfoliations capsulaires et autres fragilités zonulaires et les cataractes très évoluées à noyau dur. En effet, les manipulations spécifiques de la phacosection se situent dans la chambre antérieure, alors que celles de la phacoémulsification (sillon, cracking, etc.) se font dans le sac capsulaire en soumettant celui-ci à des tensions importantes. La phacoémulsification, quant à elle, peut présenter des inconvénients en cas de cataracte très évoluée. Le risque de rupture capsulaire est augmenté, les manœuvres endosacculaires étant plus nombreuses. Elle impose aussi la réalisation d’un capsulorhexis [13], lui seul possédant une stabilité architecturale suffisante pour éviter qu’un trait de réfend ne passe de la capsule antérieure vers la capsule postérieure. Cette obligation limite les indications car le rhexis n’est pas toujours possible notamment en cas de mauvaise transparence cornéenne (séquelle trachomateuse), de reflet pupillaire absent (cataracte totale) ou d’une mauvaise mydriase. Dans cette mission de formation, nous avions d’ailleurs opté pour la réalisation systématique d’une ouverture de la capsule antérieure par « timbre-poste », et ceci compte tenu de la réalisation quasi impossible d’un capsulorhexis sur des cataractes blanches totales telles que nous les avions recrutées. En effet, le capsulorhexis sur ce type de cataracte est possible mais fait appel alors à l’utilisation de colorant dont le coût n’est absolument pas compatible avec les impératifs économiques locaux. D’autre part, les noyaux durs facilement sectionables mécaniquement (nucléofracture) nécessitent en phacoémulsification une dose importante d’ultrasons qui peut s’avérer nocive pour l’endothélium cornéen [14, 15]. Cependant, la localisation pré-irienne des manœuvres de la phacosection augmente l’éventualité d’un traumatisme endothélial cornéen. Si celui-ci peut être largement minoré par l’utilisation d’un viscoélastique de haut poids moléculaire en quantité suffisante [16] et par la possibilité d’agrandir l’incision à la demande, nous préférons tout de même écarter, autant que faire ce peut, de cette technique, les dystrophies cornéennes.
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Toutefois, au cours de cette mission, nous avons opéré un individu qui présentait une dystrophie cornéenne. Nous n’avons pas observé de décompensation cornéenne postopératoire et l’acuité visuelle mesurée à J30 était de 4/10e (acuité pré-opératoire limitée à « voir bouger la main »). Les œdèmes de cornées, s’ils étaient assez fréquents à J1 (36 %) et J9 (20 %), ont néanmoins tous régressé à J30 (à l’exception d’un seul persistant mais néanmoins compatible avec une acuité de 4/10e).
Technique utilisable sans modifier l’équipement du bloc opératoire Microscope opératoire La phacosection peut être réalisée avec le même microscope opératoire que l’extraction extracapsulaire manuelle du cristallin (EEC). En effet, au cours de la phacosection, la difficulté surajoutée est dans l’appréciation des rapports entre la face postérieure de la cornée et les instruments intraoculaires. Or, par définition, le seul milieu à traverser pour observer l’endothélium est la cornée elle-même. La phacoémulsification, en revanche, est optiquement plus exigeante car le capsulorhexis demande plus de précisions que la capsulotomie en timbre-poste et, l’appréciation des rapports entre la capsule postérieure et l’extrémité de la pièce à main impose de traverser toute la chambre antérieure, approfondie par l’infusion, et cela en présence de fragments cristalliniens. Stérilisation La phacosection ne change pas les habitudes de stérilisation car les deux instruments spécifiques sont nettoyés et stérilisés avec les autres instruments de microchirurgie. En revanche, les pièces à mains et les sondes d’irrigation aspiration de la phacoémulsification imposent des manipulations supplémentaires. De plus, dans le cas d’une suspicion de contamination des instruments par le variant de la maladie de Creutzfeld-Jacob, les répercussions économiques seront sans commune mesure. En effet, dans le cas d’une chirurgie par phacosection, seule la boîte d’instrument sera mise en « quarantaine » jusqu’à la confirmation ou non du diagnostic, alors qu’en cas de phacoémulsification, outre la boîte d’instrument, le phacoémulsificateur lui-même sera en « quarantaine » et donc inutilisable jusqu’à nouvel ordre. Climatisation Le phacoémulsificateur est sensible à une hygrométrie élevée ainsi qu’aux variations de température importantes. La climatisation du bloc opératoire est donc préférable avec cette technique.
Technique dont l’apprentissage est rapide La phacoémulsification est une technique fondamentalement très différente de l’extraction extracapsulaire
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manuelle du cristallin classique : nouvelle machine aux nombreux paramètres, ultrasons, aspiration, débit, utilisation d’une pédale, manipulation des ultrasons en intraoculaire, etc. En revanche, la phacosection, la suite naturelle de l’extraction extracapsulaire manuelle du cristallin, peut être rapidement maîtrisée par un chirurgien habitué à cette technique, comme le démontre cette mission de formation. En effet, dès le premier jour, le chirurgien local a réalisé ses premières interventions, et ceci en toute sécurité puisque, tout au long de la formation, sur les 37 cataractes opérées, une seule rupture capsulaire a été déplorée.
CONCLUSION Cette expérience issue de plusieurs années de pratique de ces deux techniques nous amène à penser que la phacosection, qui offre les avantages de la petite incision sans présenter les inconvénients de la phacoémulsification, est adaptée à la chirurgie de la cataracte dans les pays en voie de développement. D’ailleurs, une étude réalisée par le docteur Roth en Afrique avait montré la faisabilité de cette technique dans les conditions opératoires locales [11]. À l’initiative du service d’Ophtalmologie de l’Hôpital de la Timone à Marseille, un programme d’aide à la diffusion de cette technique en Afrique francophone a débuté (Madagascar, Côte d’Ivoire). Les excellents résultats, tant sur un point optique qu’anatomique, de cette première mission de formation, démontrent que la petite incision, grâce à la phacosection, est donc possible pour les cataractes difficiles en milieu tropical avec un coût additionnel faible et en toute sécurité. De plus, la formation d’un chirurgien maîtrisant l’extraction extracapsulaire manuelle du cristallin semble rapide et sans risque pour les patients.
Formation à la phacosection en milieu tropical
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Key-words: Phacosection, manual cataract surgery, tropical setting, small incision, teaching phacosection, Kansas technique. Formation à la phacosection en milieu tropical But : L’objectif de cette étude est l’évaluation prospective de la formation à la technique de phacoexérèse par phacosection d’un ophtalmologiste malgache maîtrisant déjà l’extraction extracapsulaire. Matériel et méthode : Dans le cadre du programme Sight First de lutte contre la cécité à Madagascar, l’ophtalmologiste de Majunga a sélectionné des patients atteints de cataracte blanche totale. Ces derniers ont été opérés par phacosection en utilisant le matériel habituel de l’hôpital local, auquel étaient ajoutés d’une part, les deux instruments spécifiques de la phacosection et d’autre part, du matériel jetable supplémentaire (couteaux de 3,2 mm et produits visco-élastiques). L’anesthésie était péribulbaire avec oculo-pression. Les contrôles post opératoires (acuité visuelle et état cornéen) étaient effectués à J1, J7 et J30.
INTRODUCTION La cataracte reste la première cause de cécité dans le monde et cela notamment dans les pays en voie de développement [1, 2]. À Madagascar, selon les autorités sanitaires locales, il y aurait plus de 80 000 « aveugles » en relation avec une cataracte totale bilatérale. Il existe dans ces pays un manque cruel de moyens, autant financier qu’humain. Les rares ophtalmologistes locaux qui pratiquent la chirurgie ne disposent que de moyens rudimentaires. Ces derniers leur permettent de réaliser une chirurgie de phacoexérèse par extraction extracapsulaire manuelle classique avec grande incision (supérieure ou au mieux égale à 12 mm). Or, nous savons que la petite incision constitue, pour la chirurgie de la cataracte, un progrès majeur tant sur le plan de la réhabilitation visuelle que sur la sécurité per- et postopératoire [3-5]. L’objectif de cette étude est ainsi double : d’une part, évaluer la formation à la technique de phacoexérèse par phacosection d’un ophtalmologiste malgache maîtrisant déjà l’extraction extracapsulaire avec étude de sa faisabilité et d’autre part, analyser les résultats obtenus en terme de récupération visuelle pour les patients, et tout cela en conservant un coût réduit compatible avec les contraintes économiques locales.
913
O. Forzano et coll.
J. Fr. Ophtalmol.
Résultats : Quarante-quatre cataractes ont été opérées. Les sept premières ont été réalisées par le formateur aidé par le stagiaire et les vingtsix suivantes par le stagiaire aidé par le formateur. Nous avons noté cinq complications peropératoires : deux ruptures capsulaires postérieures (dont une au cours de l’implantation) et trois cataractes ayant nécessité une reprise opératoire avec lavage de masses résiduelles. En postopératoire, nous retrouvons peu d’astigmatisme induit, une bonne récupération visuelle et à J30 toutes les cornées limpides. Discussion : Les résultats sont tout à fait acceptables pour cette période d’apprentissage, avec seulement deux complications notables (dont une non liée à la technique opératoire), et une bonne réhabilitation visuelle en moins de quinze jours. Cette technique par petite incision a permis d’une part, de réduire l’astigmatisme induit, et d’autre part, de traiter sans risque des cataractes blanches totales (quel que soit l’opérateur). Conclusion : La petite incision, grâce à la phacosection, est donc possible pour les cataractes difficiles en milieu tropical avec un coût additionnel faible et en toute sécurité. De plus, la formation d’un chirurgien maîtrisant l’extraction extracapsulaire semble rapide et sans risque pour les patients.
Mots-clés : Phacoexérèse, extraction extracapsulaire manuelle, phacosection, cataractes difficiles, milieu tropical, formation à la phacosection, petite incision.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
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Dans le cadre du programme Sight First de lutte contre la cécité à Madagascar, l’ophtalmologiste de Majunga a sélectionné des patients atteints de cataracte blanche totale. Il n’y avait pas d’autres critères de sélection. Il s’agissait ainsi d’une étude prospective longitudinale ouverte. La durée de l’étude était de 7 jours pour la période opératoire avec formation du chirurgien local par le chirurgien français expérimenté, ajoutée à 30 jours pour le suivi clinique de chaque patient avec notamment une évaluation de l’acuité visuelle sans, puis avec correction à J7 et J30. La formation a été la suivante : – à J1, l’ophtalmologiste chargé de la formation chirurgicale à la phacoexérèse par phacosection a pratiqué 7 interventions pour lesquelles il a été aidé par le chirurgien ophtalmologiste local. Toujours à J1, l’ophtalmologiste local a réalisé ses deux premières interventions ; – les six jours suivants, la totalité des interventions a été réalisée par le chirurgien malgache secondé par le chirurgien formateur français. Le matériel utilisé était constitué du matériel habituel de l’hôpital local auquel étaient ajoutés du matériel jetable supplémentaire (couteaux de 3,2 mm et produits viscoélastiques composés de hyaluronate de sodium) ainsi que les deux instruments spécifiques à la phacosection : l’anse à phacosection de Miranti — cet instrument rappelle l’anse à cristallin de Snellen, mais elle est plus étroite (2,5 mm de largeur) et sa face supérieure est crénelée pour stabiliser le noyau — et le bissecteur, lame de 9 mm de long et de faible épaisseur (0,25 mm), dont la fonction est de sectionner le noyau. Nous avons redessiné son extrémité pour lui donner une forme en « proue de navire » ce qui lui permet de progresser dans l’épinoyau supérieur et donc de rester plus à distance de l’endothélium). L’anesthésie était péribulbaire et s’accompagnait d’une oculopression de 45 minutes. La technique opératoire était une phacoexérèse par petite incision sclérale tunnellisée de 6 mm selon la technique de phacosection décrite par Kansas en 1988 [6-9]. Ainsi, après avoir effectué l’incision sclérale tun-
nellisée et rempli la chambre antérieure d’un produit viscoélastique, la capsulotomie antérieure était réalisée par la technique du timbre-poste. Puis, le noyau luxé en chambre antérieure et coupé en deux héminoyaux (entre l’anse et le phacosecteur) était extrait à l’aide de l’anse et d’un crochet à implant. Le lavage des masses restantes était effectué grâce à la canule à double courant. L’implantation était réalisée dans le sulcus avec des implants en PMMA ayant une optique de 6 mm. L’intervention s’achevait par le lavage du produit viscoélastique à double courant, puis la fermeture sclérale par deux points de monofilament de 10/0 et la remise en place du lambeau conjonctival sans suture. Le suivi postopératoire a été de 30 jours pour chaque patient avec examen à la lampe à fente à J1, J7 et J30, et mesure de l’acuité visuelle de loin sans et avec correction à J7 et J30. Les différents résultats étaient colligés sur un cahier prévu à cet effet. Les corrections optiques n’étaient réalisées que par des verres sphériques convexes ou concaves, et aucune correction de l’astigmatisme n’a été réalisée compte tenu des difficultés rencontrées en Afrique pour réaliser de telles corrections.
RÉSULTATS Durant les 10 jours de mission, nous avons opéré 44 individus soit un total de 44 globes opérés. La répartition selon les globes était strictement identique, puisque constituée de 22 globes droits et 22 globes gauches. La répartition selon les sexes était uniforme avec 23 hommes et 21 femmes. La moyenne d’âge était de 67 ans ; le plus jeune patient avait 20 ans et la plus âgée 92 ans. Les cataractes séniles étaient l’étiologie quasi unanime, exception faite de la cataracte de l’individu de 20 ans qui était d’origine traumatique. Aucun comptage endothélial avant et après chirurgie n’a été effectué et l’état cornéen était évalué cliniquement. Ainsi, en pré-opératoire, un cas de dystrophie endothélio-descémétique de Fuchs était relevé, les autres cornées étant cliniquement saines.
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Formation à la phacosection en milieu tropical
Le suivi clinique nous a permis de relever les acuités visuelles pré- et postopératoires à J7 et J30 (tableaux I et II) ainsi que les résultats anatomiques (examen biomicroscopique) suivants : – à J1, 16 patients présentaient un œdème cornéen cliniquement significatif soit un total de 36 % ; – à J7, seuls 9 patients présentaient un œdème cornéen (20 %) ; – à J30, nous avons noté un seul œdème cornéen persistant (2,3 %) avec pour meilleure acuité visuelle corrigée 4/10e, la dystrophie cornéenne étant stable (pas de décompensation cliniquement décelable et une meilleure acuité visuelle corrigée de 4/10e). La technique opératoire a été dans 100 % des cas la technique de phacosection précédemment décrite et aucune conversion en phacoexérèse par extraction extracapsulaire n’a été effectuée. Les complications opératoires immédiates et à distance se sont traduites par la survenue de deux ruptures capsulaires lors de l’implantation. Elles ont nécessité outre la réalisation d’une vitrectomie antérieure, une implantation en chambre antérieure. L’une de ces deux ruptures capsulaires s’est produite lors des 7 phacosections de démonstration. Les acuités postopératoires relevées à J30 avec correction sphérique étaient de 7/10e et 4/10e.
DISCUSSION
Sécurité peropératoire renforcée Grâce à l’étanchéité de l’incision, le segment postérieur est moins soumis aux variations de pression au cours de l’acte opératoire ; le risque d’hémorragie expulsive ou d’hématome choroïdien est ainsi diminué. De plus, en cas de nécessité, la petite incision permet une fermeture beaucoup plus prompte.
Meilleurs résultats optiques L’astigmatisme induit étant moins important qu’avec les techniques classiques, la récupération visuelle est meilleure et plus rapide [3, 4]. De plus, l’accessibilité à des verres de correction cylindrique est très réduite dans les pays en voie de développement. Les résultats optiques retrouvés lors de cette étude sont excellents puisqu’à J30, 100 % des opérés présentaient une acuité visuelle au moins égale à 4/10e et 73 % une acuité au moins égale à 7/10e. Les corrections optiques n’étaient réalisées qu’à l’aide de verres sphériques (les seuls habituellement disponibles sur place).
Amélioration de la sécurité postopératoire L’ouverture étant plus petite, les suites opératoires sont plus simples [10] car la cicatrisation est plus rapide, les réactions inflammatoires moindres et les risques infectieux diminués. Un éventuel traumatisme oculaire en postopératoire aura donc des conséquences moins graves. Ces suites simplifiées permettent d’une part, de réaliser l’intervention en ambulatoire et d’autre part d’espacer les consultations postopératoires, d’autant que la gestion de l’astigmatisme est inutile.
Intérêt de la phacoexérèse par petite incision Les avantages de la petite incision sont désormais admis par tous [3-5]. Il s’agit principalement d’une meilleure récupération visuelle et de suites opératoires simplifiées ; ce dernier point prenant toute sa valeur dans les régions aux conditions socio-économiques et climatiques difficiles. La phacoémulsification permet l’extraction du cristallin par une incision plus étroite que la phacosection (3,2 mm au lieu de 6 mm), mais elle ne conserve cette supériorité qu’avec l’utilisation d’implants pliables, actuellement peu disponibles dans les pays en voie de développement. De plus, la phacoémulsification permet un travail à pression constante.
Tableau I Mesure de la meilleure acuité visuelle avant chirurgie de la cataracte. Acuité visuelle corrigée
PL
CLD 1M
1/20e
1/10e
2/10e
Nombre de patients
32
8
1
1
2
PL : perceptions lumineuses ; CLD 1M : « compte les doigts à 1 mètre ».
Avantages de la phacosection sur la phacoémulsification La technique choisie doit être peu onéreuse et adaptée aux cataractes évoluées qui sont fréquentes dans les pays du tiers-monde [11, 12].
Technique peu onéreuse Le passage à la phacosection ne change pas significativement le coût d’une phacoexérèse. En effet, le surcoût se réduit à l’achat des deux instruments spécifiques et d’une ampoule de produit viscoélastique de haut poids molécu-
Tableau II Résultats des acuités visuelles mesurées à J7 et J30 sans puis avec correction. J7
J30
Sans Avec Sans Avec correction correction correction correction 1/10e-3/10e e
e
4/10 -6/10 e
e
7/10 -10/10
13
3
12
0
24
9
25
12
7
32
7
32
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O. Forzano et coll.
laire et d’un couteau à usage unique à chaque intervention. Il faut déduire de cette somme l’économie de fonctionnement hospitalier réalisée grâce à l’ambulatoire et à l’espacement des consultations post-opératoires. Le surcoût de la phacoémulsification est beaucoup plus important puisqu’il comprend l’achat du phacoémulsificateur, l’entretien de cette machine sophistiquée et fragile par du personnel spécialisé et, le remplacement des pièces à main (génératrices d’ultrasons) et de leurs pointes, des sondes d’irrigation aspiration, des tubulures et cassettes.
Technique adaptée aux cataractes évoluées [11]
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La sécurité apportée par la phacosection au cours de cette expérience nous fait désormais opter systématiquement dans le service pour cette technique en cas de cataractes potentiellement difficiles, à savoir les pseudo exfoliations capsulaires et autres fragilités zonulaires et les cataractes très évoluées à noyau dur. En effet, les manipulations spécifiques de la phacosection se situent dans la chambre antérieure, alors que celles de la phacoémulsification (sillon, cracking, etc.) se font dans le sac capsulaire en soumettant celui-ci à des tensions importantes. La phacoémulsification, quant à elle, peut présenter des inconvénients en cas de cataracte très évoluée. Le risque de rupture capsulaire est augmenté, les manœuvres endosacculaires étant plus nombreuses. Elle impose aussi la réalisation d’un capsulorhexis [13], lui seul possédant une stabilité architecturale suffisante pour éviter qu’un trait de réfend ne passe de la capsule antérieure vers la capsule postérieure. Cette obligation limite les indications car le rhexis n’est pas toujours possible notamment en cas de mauvaise transparence cornéenne (séquelle trachomateuse), de reflet pupillaire absent (cataracte totale) ou d’une mauvaise mydriase. Dans cette mission de formation, nous avions d’ailleurs opté pour la réalisation systématique d’une ouverture de la capsule antérieure par « timbre-poste », et ceci compte tenu de la réalisation quasi impossible d’un capsulorhexis sur des cataractes blanches totales telles que nous les avions recrutées. En effet, le capsulorhexis sur ce type de cataracte est possible mais fait appel alors à l’utilisation de colorant dont le coût n’est absolument pas compatible avec les impératifs économiques locaux. D’autre part, les noyaux durs facilement sectionables mécaniquement (nucléofracture) nécessitent en phacoémulsification une dose importante d’ultrasons qui peut s’avérer nocive pour l’endothélium cornéen [14, 15]. Cependant, la localisation pré-irienne des manœuvres de la phacosection augmente l’éventualité d’un traumatisme endothélial cornéen. Si celui-ci peut être largement minoré par l’utilisation d’un viscoélastique de haut poids moléculaire en quantité suffisante [16] et par la possibilité d’agrandir l’incision à la demande, nous préférons tout de même écarter, autant que faire ce peut, de cette technique, les dystrophies cornéennes.
J. Fr. Ophtalmol.
Toutefois, au cours de cette mission, nous avons opéré un individu qui présentait une dystrophie cornéenne. Nous n’avons pas observé de décompensation cornéenne postopératoire et l’acuité visuelle mesurée à J30 était de 4/10e (acuité pré-opératoire limitée à « voir bouger la main »). Les œdèmes de cornées, s’ils étaient assez fréquents à J1 (36 %) et J9 (20 %), ont néanmoins tous régressé à J30 (à l’exception d’un seul persistant mais néanmoins compatible avec une acuité de 4/10e).
Technique utilisable sans modifier l’équipement du bloc opératoire Microscope opératoire La phacosection peut être réalisée avec le même microscope opératoire que l’extraction extracapsulaire manuelle du cristallin (EEC). En effet, au cours de la phacosection, la difficulté surajoutée est dans l’appréciation des rapports entre la face postérieure de la cornée et les instruments intraoculaires. Or, par définition, le seul milieu à traverser pour observer l’endothélium est la cornée elle-même. La phacoémulsification, en revanche, est optiquement plus exigeante car le capsulorhexis demande plus de précisions que la capsulotomie en timbre-poste et, l’appréciation des rapports entre la capsule postérieure et l’extrémité de la pièce à main impose de traverser toute la chambre antérieure, approfondie par l’infusion, et cela en présence de fragments cristalliniens. Stérilisation La phacosection ne change pas les habitudes de stérilisation car les deux instruments spécifiques sont nettoyés et stérilisés avec les autres instruments de microchirurgie. En revanche, les pièces à mains et les sondes d’irrigation aspiration de la phacoémulsification imposent des manipulations supplémentaires. De plus, dans le cas d’une suspicion de contamination des instruments par le variant de la maladie de Creutzfeld-Jacob, les répercussions économiques seront sans commune mesure. En effet, dans le cas d’une chirurgie par phacosection, seule la boîte d’instrument sera mise en « quarantaine » jusqu’à la confirmation ou non du diagnostic, alors qu’en cas de phacoémulsification, outre la boîte d’instrument, le phacoémulsificateur lui-même sera en « quarantaine » et donc inutilisable jusqu’à nouvel ordre. Climatisation Le phacoémulsificateur est sensible à une hygrométrie élevée ainsi qu’aux variations de température importantes. La climatisation du bloc opératoire est donc préférable avec cette technique.
Technique dont l’apprentissage est rapide La phacoémulsification est une technique fondamentalement très différente de l’extraction extracapsulaire
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manuelle du cristallin classique : nouvelle machine aux nombreux paramètres, ultrasons, aspiration, débit, utilisation d’une pédale, manipulation des ultrasons en intraoculaire, etc. En revanche, la phacosection, la suite naturelle de l’extraction extracapsulaire manuelle du cristallin, peut être rapidement maîtrisée par un chirurgien habitué à cette technique, comme le démontre cette mission de formation. En effet, dès le premier jour, le chirurgien local a réalisé ses premières interventions, et ceci en toute sécurité puisque, tout au long de la formation, sur les 37 cataractes opérées, une seule rupture capsulaire a été déplorée.
CONCLUSION Cette expérience issue de plusieurs années de pratique de ces deux techniques nous amène à penser que la phacosection, qui offre les avantages de la petite incision sans présenter les inconvénients de la phacoémulsification, est adaptée à la chirurgie de la cataracte dans les pays en voie de développement. D’ailleurs, une étude réalisée par le docteur Roth en Afrique avait montré la faisabilité de cette technique dans les conditions opératoires locales [11]. À l’initiative du service d’Ophtalmologie de l’Hôpital de la Timone à Marseille, un programme d’aide à la diffusion de cette technique en Afrique francophone a débuté (Madagascar, Côte d’Ivoire). Les excellents résultats, tant sur un point optique qu’anatomique, de cette première mission de formation, démontrent que la petite incision, grâce à la phacosection, est donc possible pour les cataractes difficiles en milieu tropical avec un coût additionnel faible et en toute sécurité. De plus, la formation d’un chirurgien maîtrisant l’extraction extracapsulaire manuelle du cristallin semble rapide et sans risque pour les patients.
Formation à la phacosection en milieu tropical
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