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Formation des internes et jeunes assistants de gynécologie-obstétrique en statique pelvienne en France
Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 44 (2016) 664–668
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Tribune des internes
Formation des internes et jeunes assistants de gyne´cologieobste´trique en statique pelvienne en France Urogynecology pelvic organ prolapse French surgical training during and after residency S. Vigoureux a,b,*,c, A. Perreaud d, G. Legendre a,e, D. Salet-Lize´e f, R. Villet f a
CESP-Inserm, U1018, e´quipe 7 « Genre, sante´ sexuelle et reproductive », universite´ Paris Sud, 94276 Le Kremlin-Biceˆtre cedex, France Service de gyne´cologie-obste´trique, hoˆpital Biceˆtre, GHU Sud, AP–HP, 94276 Le Kremlin-Biceˆtre, France c Faculte´ de me´decine, universite´ Paris Sud, 94276 Le Kremlin-Biceˆtre, France d Service d’urologie, hoˆpital Foch, 40, rue Worth, 92151 Suresnes cedex, France e Service de gyne´cologie-obste´trique, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex 01, France f Service de chirurgie gyne´cologique et visce´rale, groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon, 18, rue du Sergent-Bauchat, 75012 Paris, France b
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 8 juin 2016 Accepte´ le 9 septembre 2016 Disponible sur Internet le 15 octobre 2016
Objectifs. – Pour le traitement des prolapsus, la voie vaginale qui est moins standardise´e que la cœlioscopie semble abandonne´e par les plus jeunes me´decins. Nos objectifs e´taient d’e´valuer l’expe´rience chirurgicale des internes et jeunes assistants de gyne´cologie-obste´trique en pelvipe´rine´ologie ainsi que le niveau de confiance et de maıˆtrise des diffe´rents traitements chirurgicaux des prolapsus pelviens par ces jeunes me´decins. Me´thodes. – Un questionnaire anonyme envoye´ via une plateforme Internet interrogeant les internes et jeunes assistants de gyne´cologie-obste´trique des promotions 2005 a` 2010 en France sur leur formation chirurgicale en pelvi-pe´rine´ologie. Re´sultats. – Vingt-neuf pour cent (208/724) des personnes contacte´es ont re´pondu, avec deux tiers d’interne et un tiers de jeune assistant, toutes les re´gions de France e´taient repre´sente´es. Soixante-quatre pour cent des re´pondants voulaient privile´gier une carrie`re chirurgicale. La promontofixation par cœlioscopie e´tait de´clare´e eˆtre la me´thode la mieux maıˆtrise´e alors que les internes et jeunes assistants de´claraient avoir e´te´ plus souvent ope´rateur principal dans les techniques de voie vaginale pendant leur formation me´dicale. Conclusion. – La pratique chirurgicale pendant la formation des internes et jeunes assistants ne semble pas associe´e au niveau de maıˆtrise de´clare´e d’une technique. Les techniques de formation diffe´rentes de la pratique chirurgicale clinique comme la simulation, l’apprentissage sur cadavres, la visualisation de film peuvent ame´liorer e´galement le niveau de confiance et de maıˆtrise des jeunes me´decins pour les techniques chirurgicales. ß 2016 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Mots cle´s : Prolapsus uroge´nital Formation chirurgicale Pelvi-pe´rine´ologie
A B S T R A C T
Keywords: Urogenital prolapse Surgical education Pelviperineology
Objectives. – For the treatment of prolapse, the vaginal route is less standardized than laparoscopy and seems abandoned by younger doctors. Our objectives were to evaluate the surgical experience of resident and youth gynecology and obstetrics assistants in pelviperineology and the level of confidence and mastery of the different surgical treatment of pelvic. Methods. – An anonymous questionnaire sent via an Internet platform interviewing residents and young assistants of gynecology and obstetrics (promotion 2005 to 2010) in France on their surgical training in pelviperineology.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Vigoureux). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2016.09.003 1297-9589/ß 2016 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
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Results. – Twenty-nine percent (208/724) of the persons contacted responded with two thirds of residents and one third of young assistants, all regions of France were represented. Sixty-four percent of respondents wanted to favor a surgical career. The laparoscopic sacrocolpopexy was declared to be the best method mastered while residents and young assistants reported being more often leading operator in vaginal techniques during their medical training. Conclusion. – Surgical practice during medical training of resident and young assistants did not seem associated with declared mastery level of technique. Different clinical surgical practice training techniques such as simulation, cadaveric study, movies on surgical technics may also improve the level of confidence and mastery of young doctors for surgical techniques. ß 2016 Published by Elsevier Masson SAS.
1. Introduction La pre´valence des prolapsus ge´nito-urinaires est e´value´e a` pre`s de 50 % chez les femmes ayant de´ja` accouche´, a` des degre´s de gravite´ diffe´rents. Sept a` 21 % des femmes a` partir de l’aˆge de 60 ans pre´sentent des symptoˆmes geˆnants lie´s au prolapsus ne´cessitant une intervention chirurgicale [1,2]. Avec le vieillissement de la population, les actes chirurgicaux pratique´s en uro-gyne´cologie sont de plus en plus nombreux. La chirurgie de la statique pelvienne a bien e´volue´e depuis 50 ans : la fin du 20e sie`cle a vu s’opposer les chirurgiens « vaginalistes » et « laparotomistes » et actuellement la laparotomie qui avait permis de pre´ciser les modalite´s de la promontofixation a presque disparu au profit de la cœlioscopie qui serait la me´thode a` privile´gier e´ventuellement assiste´ d’un robot [3]. La voie vaginale selon la technique autologue ou prothe´tique doit eˆtre relaye´e au second plan selon la litte´rature internationale et la dernie`re me´taanalyse de Maher et al. [3]. La voie vaginale, avec ou sans prothe`se, garde des indications, notamment pour les femmes de plus de 70 ans ou pre´sentant de lourdes comordite´s : le temps ope´ratoire est moins long [4], la prise en charge anesthe´sique plus simple avec la possibilite´ d’une anesthe´sie loco-re´gionale [3]. Un chirurgien compe´tent en pelvi-pe´rine´ologie devrait pouvoir choisir la technique la plus adapte´e pour la patiente : la promontofixation par cœlioscopie ou la voie vaginale soit par technique autologue ou avec mate´riel prothe´tique [5]. L’e´ducation chirurgicale des me´decins gyne´co-obste´tricaux devrait eˆtre faite dans ce sens, et de`s l’internat, ces derniers devraient eˆtre sensibilise´s aux diffe´rentes techniques chirurgicales de statique pelvienne. La formation the´orique et pratique des internes est tre`s diffe´rente en fonction des enseignements, des re´gions, des coordinateurs de DES et du compagnonnage des chirurgiens se´niors rencontre´s. Le niveau technique et la maıˆtrise chirurgicale en fin d’internat de´pend donc du parcours pendant l’internat. L’apprentissage de l’anatomie ou des techniques chirurgicales via les modules de simulation ou d’apprentissage sur cadavres ou animaux reste malheureusement marginal bien que ces outils tendent a` se de´velopper. Ces techniques permettraient de former et d’e´valuer tous les internes en comple´mentarite´ du bloc ope´ratoire [6]. Notre hypothe`se principale e´tait que la promontofixation par cœlioscopie e´tait la technique la plus enseigne´e et pratique´e par les jeunes me´decins au de´pend des techniques par voie vaginale. Notre objectif est de de´crire la formation pratique et la confiance chirurgicale des internes en fin de cursus et des jeunes assistants gyne´cologue-obste´tricien de France a` la chirurgie des prolapsus ge´nito-urinaires et de comprendre les possibles obstacles a` l’apprentissage de la chirurgie de la statique pelvienne. 2. Me´thodes Cette enqueˆte nationale a` destination des internes et des assistants ou chefs de clinique a e´te´ effectue´e via un questionnaire
Internet envoye´ par mail. Le questionnaire comprenait 12 questions, dont 11 questions a` re´ponses ferme´es et une question ouverte aux commentaires (Annexe 1). Il a e´te´ mis en ligne via le site de l’Association de gyne´cologues obste´triciens en formation (AGOF) entre le 13 juin 2014 et le 26 juillet 2014 et adresse´ a` 724 internes en fin de formation et assistants ou chefs de clinique (promotion examen national classant 2005–2010) graˆce a` la liste des adresses mails de l’AGOF. Le questionnaire e´tait anonyme : les internes et assistants e´taient contacte´s par mail et devaient re´pondre via un lien hypertexte, assurant ainsi un anonymat complet de la proce´dure. Le questionnaire a e´te´ teste´ sur un panel de quatre internes et deux chefs de clinique pour s’assurer de la facilite´ de compre´hension, de la pertinence des questions et du temps de re´ponse moyen de 5 minutes. Deux relances ont e´te´ effectue´es durant la pe´riode d’inclusion pour diminuer le taux de non-re´ponse. Les variables de description de la population e´taient : la re´gion d’exercice de l’internat, le stade de formation (interne apre`s le 8e semestre, disponibilite´, chef de clinique ou assistant), le type de formation rec¸ue pendant l’internat : nombre de stage de chirurgie effectue´s (chirurgie visce´rale, urologique, vasculaire, gyne´cologique hors maternite´), nombre de stage de chirurgie avec apprentissage de la voie vaginale (service ou` plus de la moitie´ des prolapsus pelvien sont traite´s par voie vaginale). L’orientation souhaite´e apre`s l’internat et le post-internat a e´te´ demande´e (diagnostic ante´natal, aide me´dicale a` la procre´ation [AMP], chirurgie gyne´cologique, obste´trique ou activite´ mixte). Les autres questions e´valuaient la fre´quence d’observation active (aideope´ratoire) et de pratique en tant qu’ope´rateur principal des interventions de cure de prolapsus pelviens dans les stages effectue´s pendant l’internat et le post-internat. Nous avons regroupe´ le nombre d’interventions effectue´es ou assiste´es selon leur fre´quence :
tre`s fre´quemment : plus de 50 fois ; fre´quemment : entre 10 et 50 fois ; rarement : moins de 10 fois ; jamais.
Les diffe´rentes interventions ont e´te´ regroupe´es en 4 groupes : promontofixation cœlioscopique, promontofixation laparotomique, voie vaginale avec pose de prothe`se (Elevate1, Prolift1, Restorelle1. . .) ou voie vaginale avec technique autologue avec diffe´rentes techniques propose´es (Richter, Richardson, Rouhier, Plicature sous ve´sicale. . .). Une dernie`re question ferme´e e´valuait la sensation de « maıˆtrise » de la technique a` la fin de l’internat. La question ouverte concernait les obstacles observe´s d’apprentissage a` la technique de la voie vaginale. L’analyse statistique a consiste´ en une analyse descriptive avec fre´quences et pourcentages, la mesure de position s’est appuye´e sur des calculs de moyenne et de me´diane. Pour la partie analytique de l’e´tude, les tests utilise´s ont e´te´ les tests de Chi2 de Pearson et Fischer exact pour les petits effectifs pour les
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Tableau 1 Caracte´ristiques ge´ne´raux de la population interroge´e. Re´pondants n = 208.
comparaisons de proportions. Les re´sultats e´taient significatifs lorsque p < 0,05. L’analyse de la question ouverte s’est effectue´e selon la me´thode d’analyse du contenu avec une analyse empirique des ide´es et de leur signification, toutes les personnes interroge´es n’ayant pas re´pondu a` cette question, nous avons rapporte´ dans les re´sultats quelques phrases re´pe´te´es plusieurs fois par les re´pondants. Les statistiques ont e´te´ re´alise´es avec le logiciel Stata V.13.
Expe´rience Interne (semestre 8e semestre) Chef de clinique ou jeune assistant Nombre de semestre de chirurgie pure 1 ou 2 3 ou 4 >4 Nombre de stage avec chirurgie vaginale Aucun Un ou deux Plus de 3 Re´partition des re´pondants selon les interre´gions ˆIle-de-France Nord-Ouest Nord-Est Ouest Rhoˆne Alpes Sud-Ouest Sud DOM-TOM Orientation souhaite´e en post-internat Mixte (chirurgie-obste´trique) Chirurgie gyne´cologique Obste´trique Assistance me´dicale a` la procre´ation (AMP) Diagnostique ante´natal (DAN)
3. Re´sultats 3.1. Caracte´ristiques ge´ne´rales de la population Le taux de participation e´tait de 28,7 % (208/724) avec deux tiers de re´ponses par des internes au-dela` du 8e semestre et un tiers par des jeunes assistants (Tableau 1). La totalite´ des re´gions e´tait repre´sente´e. Parmi les re´pondants, 42 % envisageaient une activite´ de chirurgie spe´cialise´e (oncologique ou pelvi-pe´rine´ologie), 32 % une activite´ mixte de gyne´co-obste´trique, 18 % une activite´ obste´tricale sans chirurgie (obste´trique ge´ne´rale ou e´chographie et diagnostic ante´natal) et 9 % s’orientaient vers l’AMP. 3.2. Pratiques des techniques chirurgicales de statique pelvienne au cours de l’internat et en post-internat Moins de 2 % des internes ou assistants ont de´clare´ avoir re´alise´ tre`s fre´quemment (plus de 50 fois) une des techniques chirurgicales de statique pelvienne comme ope´rateur principal (Fig. 1). Moins de 15 % des re´pondants de´claraient avoir participe´ comme aide-ope´ratoire plus de 50 fois a` une de ces techniques (Fig. 2). Pour la promontofixation cœlioscopique : 14 % des re´pondants de´claraient avoir e´te´ aide-ope´ratoire tre`s fre´quemment, 70 % fre´quemment et 4 % de´claraient avoir e´te´ premier ope´rateur pour au moins 10 interventions. Pour la voie vaginale autologue : 13 % de´claraient avoir e´te´ aide-ope´ratoire tre`s fre´quemment, 56 % fre´quemment et 12 % de´claraient avoir e´te´ premier ope´rateur pour au moins 10 interventions. Pour la voie vaginale prothe´tique : 11 % de´claraient avoir e´te´ aide-ope´ratoire tre`s fre´quemment, 62 %
70% 62% 56% 50%48%
50% 40% 30%
Jamais
26%
Rarement (moins de 10 fois)
14%
13%
11%
15%
Entre 10 et 50 fois 14% Plus de 50 fois
10% 2%
1%
2%
0%
0% Voie Vaginale prothèse
Voie vaginale autologue
65,4 34,6
60 112 36
28,8 53,8 17,4
29 144 35
13,9 69,2 16,8
48 33 30 34 22 12 18 4
23,9 16,4 14,9 16,9 10,9 6,0 9,0 2,0
67 87 19 18 17
32,2 41,8 9,1 8,7 8,2
Pre`s de 45 % des re´pondants de´claraient que la promontofixation par cœlioscopie e´tait la technique qu’ils maıˆtrisaient le mieux
70%
20%
136 72
3.3. Confiance pour la pratique des techniques chirurgicales de statique pelvienne
80%
30%
%
fre´quemment et 8 % de´claraient avoir e´te´ premier ope´rateur pour au moins 10 interventions. Pratiquement aucun re´pondant de´claraient avoir e´te´ aide-ope´ratoire ou ope´rateur principal sur la promontofixation par laparotomie.
Parcipaon comme aide-opératoire
60%
n
Promontofixaon Promontofixaon Coelioscopie Laparotomie
Fig. 1. Taux de participation aux ope´rations de statique pelvienne comme aide-ope´ratoire.
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Parcipaon comme premier opérateur 90% 78%
80% 70% 60% 53%
51% 50%
48% 45%
43% 37%
40%
Jamais 30% 22%
Entre 10 et 50 fois
20%
Plus de 50 fois
11% 10%
Rarement (moins de 10 fois)
7%
4% 1%
1%
Voie Vaginale prothèse
Voie vaginale autologue
0%
0% 0%
0% Promontofixaon Promontofixaon Coelioscopie Laparotomie
Fig. 2. Taux de participation comme premier ope´rateur aux ope´rations de statique pelvienne.
(Tableau 2). Treize pour cent des re´pondants de´claraient ne maıˆtriser aucune des techniques. Les internes et les jeunes assistants signalaient en majorite´ dans la question ouverte le manque de pratique chirurgicale de la voie vaginale (notamment le manque de pratique et d’encadrement en tant que premier ope´rateur). Parmi les principaux obstacles signale´s en question ouverte les re´pondants e´voquaient : « la difficulte´ anatomique car technique a` l’aveugle et ergonomique de la voie vaginale » et « le manque de pratique par de´faut de compagnonnage des se´niors ». Les re´pondants e´voque´s aussi le manque de formation the´orique pendant l’internat de la voie vaginale : « tre`s peu d’animation 3D ou de vide´os pe´dagogiques sur ces me´thodes chirurgicales ». 4. Discussion 4.1. Principaux re´sultats Alors que les internes de´claraient pratiquer plus fre´quemment en premier ope´rateur la voie vaginale autologue ou prothe´tique que la promontofixation cœlioscopique, les re´sultats de cette e´tude sugge`rent qu’ils se sentaient plus confiant pour pratiquer une promontofixation cœlioscopique que les techniques par voie vaginale. 4.2. Forces et limites Cette enqueˆte est la premie`re a` e´valuer en France, a` notre connaissance, la formation des internes en pelvi-pe´rine´ologie. Tableau 2 Intervention de cure de prolapsus la mieux maıˆtrise´e. Re´pondants n = 208.
Promontofixation cœlioscopie Promontofixation laparotomie Technique vaginale autologue Technique vaginale prothe`se Aucune de ces 4 techniques
n
%
92 2 57 29 26
45,0 1,0 28,0 14,0 13,0
Une des principales limites e´tait le questionnaire de´claratif pour e´valuer la formation pratique. En effet, celui-ci ne permet pas de se rendre compte des lacunes re´elles des me´decins en formation. Par ailleurs, le faible taux de re´ponse ne permet pas d’eˆtre repre´sentatif, meˆme si l’ensemble des re´gions e´taient repre´sente´es. Compte tenu de la me´thodologie du questionnaire Internet, qui permet d’avoir un panel plus grand de personnes interroge´es avec mais un taux de re´ponse moins important [7–9], le taux de re´ponse peut eˆtre conside´re´ comme satisfaisant en comparaison aux autre me´thodes (te´le´phone, courrier postal). Mais il est e´galement possible que la liste de l’AGOF ne soit pas a` jour et que le nombre de personnes a` qui le questionnaire a e´te´ envoye´ soit surestime´. Nous reconnaissons qu’il pourrait y avoir biais associe´ au rappel de l’expe´rience de formation pendant l’internat, a` moins que les re´pondants aient garde´ un carnet en notant chacune des interventions effectue´es. Cependant, notre intention e´tait seulement de de´crire globalement l’impression des jeunes me´decins sur leur confiance ope´ratoire et sur leur cursus chirurgical en statique pelvienne. Par ailleurs, la comparaison a` la litte´rature internationale est difficile car la plupart des e´tudes sur la formation en pelvipe´rine´ologie, surtout nord-ame´ricaines, e´valuent les compe´tences acquises au cours du cursus du diagnostic (examen clinique) jusqu’au traitement [10]. Notre e´tude s’est seulement concentre´e sur la formation a` la technique chirurgicale et l’impression de maıˆtrise. 4.3. Interpre´tation des re´sultats 4.3.1. Manque de pratique et impression de maıˆtrise chirurgicale L’impression de maıˆtrise de la technique chirurgicale de cure de prolapsus a` la fin de l’internat est discordante avec la fre´quence de pratique de´clare´e en tant que premier ope´rateur mais elle est en accord avec la fre´quence de participation en tant qu’aideope´ratoire a` l’intervention. En effet, la promontofixation cœlioscopique est de´clare´e comme la technique la mieux maıˆtrise´e, alors que c’est la voie vaginale autologue qui est la plus pratique´e comme ope´rateur principal.
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Les techniques de simulation, mais aussi la dissection sur cadavre et l’entraıˆnement sur des animaux se de´veloppent en chirurgie, palliant ainsi le manque de temps des enseignants et les difficulte´s e´thiques rencontre´es devant les premie`res interventions re´alise´es sur « sujet vivant ». Reconnues efficaces aux E´tats-Unis chez les re´sidents [6], ces me´thodes se de´veloppent en France [11– 13], aidant a` la compre´hension de la chirurgie pelvienne en e´tudiant l’anatomie du pelvis fe´minin. A` notre connaissance, il n’existe pas encore de simulateur chirurgical pour la voie vaginale qui semblerait essentiel de de´velopper avec des d’ateliers spe´cifiques pour l’apprentissage de la chirurgie voie vaginale. 4.3.2. Diffe´rences observe´es entre les techniques chirurgicales de statique pelvienne L’intervention la mieux maıˆtrise´e, la promontofixation cœlioscopique, appartient au groupe d’intervention le plus rencontre´ en gyne´cologie-obste´trique : les interventions par technique cœlioscopique. La cœlioscopie fait maintenant partie de la formation pratique quotidienne des internes en gyne´cologie-obste´trique en France, au-dela` de ses avantages me´dicaux reconnus (technique mini-invasive, diminution des complications postope´ratoires) [14], son enseignement est didactique (tre`s bonne visibilite´) et plus standardise´ que celui de la voie vaginale ou de la laparotomie. En revanche, les se´niors programmant des promontofixations par cœlioscopie selon les re´sultats de notre enqueˆte ne laissent que tre`s peu la main aux internes. Les internes assistent donc a` de nombreuses promontofixations par cœlioscopie en tant qu’aideope´ratoire, selon nos re´sultats c’est la technique la plus enseigne´e au cours de l’internat, en conse´quence c’est la technique qui semble eˆtre la mieux maıˆtrise´e. Par ailleurs, la promontofixation est une technique avec peu de variante, contrairement a` la voie vaginale. Et enfin les formations de cœlioscopie sont plus fre´quentes et mieux construites dans de nombreux centres avec animalerie, pelvitrainers et nombreux films d’enseignements de bonne qualite´ sont disponibles en ligne sur des interventions comple`tes avec des de´tails pre´cis de la technique. Dans notre enqueˆte les techniques vaginales prothe´tiques semblent moins pratique´es et maıˆtrise´es par les re´pondants. Les e´ve`nements re´cents ayant entraıˆne´ le retrait progressif des kits Prolift1 de la commercialisation apre`s les recommandations de la Food and Drugs Agence aux E´tats-Unis [15] et les dernie`res recommandations du Colle`ge national de gyne´cologie-obste´trique en France de 2011 [16] qui soulignent les risques lie´s a` la pose de prothe`ses par voie vaginale n’encouragent pas les jeunes assistants a` se former aux techniques au risque d’inte´resser la justice s’il existe une complication postope´ratoire. Pour la ge´ne´ration des jeunes chirurgiens actuellement assistant, les techniques autologues n’ont pratiquement pas e´te´ enseigne´es, face a` l’essor et l’engouement des e´le´ments prothe´tiques par voie basse et voie haute. Pour ces jeunes ope´rateurs, le retour aux techniques « historiques » autologues peut eˆtre complique´ ; ils leur pre´fe´reront donc la promontofixation par cœlioscopie. 5. Conclusion La pratique chirurgicale pendant la formation des internes et jeunes assistants ne semble pas associe´e au niveau de maıˆtrise de´clare´e d’une technique. Les techniques de formation diffe´rentes de la pratique chirurgicale clinique comme la simulation, l’apprentissage sur cadavres, la visualisation de film peuvent ame´liorer le niveau de confiance et de maıˆtrise des jeunes me´decins pour les techniques chirurgicales. Afin d’approfondir les re´sultats de nos analyses, il serait ne´cessaire d’effectuer une enqueˆte exhaustive de la population
des jeunes assistants en envoyant des questionnaires directement sur les lieux de travail (hoˆpitaux) pour e´valuer la formation du diagnostic a` la prise en charge chirurgicale.
ˆ ts De´claration de liens d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts. Remerciements L’auteur remercie les internes et jeunes assistants de gyne´cologie-obste´trique des promotions de 2005–2010 de l’association AGOF ayant re´pondu au questionnaire.
Annexe A. Mate´riel comple´mentaire Le mate´riel comple´mentaire (Annexe 1) accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www. sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2016.09. 003. Re´fe´rences [1] Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997;89(4):501–6. [2] Smith FJ, Holman CDJ, Moorin RE, Tsokos N. Lifetime risk of undergoing surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2010;116(5):1096–100. [3] Maher C, Feiner B, Baessler K, Schmid C. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev 2013;4:CD004014. [4] Descargues G, Collard P, Grise P. Chirurgie du prolapsus : cœlioscopie ou voie basse ? Gynecol Obstet Fertil 2008;36(10):978–83. [5] Le Normand L. Prise en charge du prolapsus ge´nito-urinaire. Prog Urol 2014;24(14):925–8. [6] Hassinger JP, Dozois EJ, Holubar SD, Camp JC, Farley DR, Fidler JL, et al. Virtual pelvic anatomy simulator: a pilot study of usability and perceived effectiveness. J Surg Res 2010;161(1):23–7. [7] Sinclair M, O’Toole J, Malawaraarachchi M, Leder K. Comparison of response rates and cost-effectiveness for a community-based survey: postal, internet and telephone modes with generic or personalised recruitment approaches. BMC Med Res Methodol 2012;12:132. [8] Ba¨lter KA, Ba¨lter O, Fondell E, Lagerros YT. Web-based and mailed questionnaires: a comparison of response rates and compliance. Epidemiol Camb Mass 2005;16(4):577–9. [9] Fan W, Yan Z. Factors affecting response rates of the web survey: a systematic review. Comput Hum Behav 2010;26(2):132–9. [10] Casiano ER, Wendel GD, Congleton MJ, Wai CY. Urogynecology training and practice patterns after residency. J Surg Educ 2012;69(1):77–83. [11] Legendre G, Sahmoune Rachedi L, Descamps P, Fernandez H. Apport d’un simulateur virtuel d’anatomie pe´rine´ale (Pelvic Mentor1) dans l’apprentissage de la pelvi-pe´rine´ologie : re´sultats d’une e´tude pre´liminaire Providing of a virtual simulator perineal anatomy (Pelvic Mentor1) in learning pelvic perineology: results of a preliminary study J Gynecol Obstet Biol Reprod 2015; 44(1):72–7. [12] Jordan A, El Haloui O, Breaud J, Chevalier D, Antomarchi J, Bongain A, et al. Formation des internes de gyne´cologie-obste´trique : e´valuation d’un programme pe´dagogique inte´grant cours the´oriques et sessions pratiques sur simulateurs Training of residents in obstetrics and gynecology: assessment of an educational program including formal lectures and practical sessions using simulators Gynecol Obstet Fertil 2015;43(7–8):560–7. [13] Hanssens S, Rubod C. Place de la simulation dans la formation chirurgicale gyne´cologique en France Place of simulation in gynecologic surgical training in France Gynecol Obstet Fertil 2014;42(12):817–9. [14] Aggarwal R, Moorthy K, Darzi A. Laparoscopic skills training and assessment. Br J Surg 2004;91(12):1549–58. [15] Transvaginal Mesh Recall. FDA sling & surgical recalls [Internet]; 2012 [cite´ 29 de´c 2014. Disponible sur : http://www.drugwatch.com/transvaginal-mesh/ recall.php]. [16] Colle`ge national des gyne´cologues et obste´triciens franc¸ais (CNGOF). Pre´venir les complications de la chirurgie prothe´tique du prolapsus : recommandations pour la pratique clinique – revue de la litte´rature Prevention of the complications related to the use of prosthetic meshes in prolapse surgery: guidelines for clinical practice – text of the guidelines J Gynecol Obstet Biol Reprod 2011;40(8):851–3.
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Tribune des internes
Formation des internes et jeunes assistants de gyne´cologieobste´trique en statique pelvienne en France Urogynecology pelvic organ prolapse French surgical training during and after residency S. Vigoureux a,b,*,c, A. Perreaud d, G. Legendre a,e, D. Salet-Lize´e f, R. Villet f a
CESP-Inserm, U1018, e´quipe 7 « Genre, sante´ sexuelle et reproductive », universite´ Paris Sud, 94276 Le Kremlin-Biceˆtre cedex, France Service de gyne´cologie-obste´trique, hoˆpital Biceˆtre, GHU Sud, AP–HP, 94276 Le Kremlin-Biceˆtre, France c Faculte´ de me´decine, universite´ Paris Sud, 94276 Le Kremlin-Biceˆtre, France d Service d’urologie, hoˆpital Foch, 40, rue Worth, 92151 Suresnes cedex, France e Service de gyne´cologie-obste´trique, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex 01, France f Service de chirurgie gyne´cologique et visce´rale, groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon, 18, rue du Sergent-Bauchat, 75012 Paris, France b
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 8 juin 2016 Accepte´ le 9 septembre 2016 Disponible sur Internet le 15 octobre 2016
Objectifs. – Pour le traitement des prolapsus, la voie vaginale qui est moins standardise´e que la cœlioscopie semble abandonne´e par les plus jeunes me´decins. Nos objectifs e´taient d’e´valuer l’expe´rience chirurgicale des internes et jeunes assistants de gyne´cologie-obste´trique en pelvipe´rine´ologie ainsi que le niveau de confiance et de maıˆtrise des diffe´rents traitements chirurgicaux des prolapsus pelviens par ces jeunes me´decins. Me´thodes. – Un questionnaire anonyme envoye´ via une plateforme Internet interrogeant les internes et jeunes assistants de gyne´cologie-obste´trique des promotions 2005 a` 2010 en France sur leur formation chirurgicale en pelvi-pe´rine´ologie. Re´sultats. – Vingt-neuf pour cent (208/724) des personnes contacte´es ont re´pondu, avec deux tiers d’interne et un tiers de jeune assistant, toutes les re´gions de France e´taient repre´sente´es. Soixante-quatre pour cent des re´pondants voulaient privile´gier une carrie`re chirurgicale. La promontofixation par cœlioscopie e´tait de´clare´e eˆtre la me´thode la mieux maıˆtrise´e alors que les internes et jeunes assistants de´claraient avoir e´te´ plus souvent ope´rateur principal dans les techniques de voie vaginale pendant leur formation me´dicale. Conclusion. – La pratique chirurgicale pendant la formation des internes et jeunes assistants ne semble pas associe´e au niveau de maıˆtrise de´clare´e d’une technique. Les techniques de formation diffe´rentes de la pratique chirurgicale clinique comme la simulation, l’apprentissage sur cadavres, la visualisation de film peuvent ame´liorer e´galement le niveau de confiance et de maıˆtrise des jeunes me´decins pour les techniques chirurgicales. ß 2016 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Mots cle´s : Prolapsus uroge´nital Formation chirurgicale Pelvi-pe´rine´ologie
A B S T R A C T
Keywords: Urogenital prolapse Surgical education Pelviperineology
Objectives. – For the treatment of prolapse, the vaginal route is less standardized than laparoscopy and seems abandoned by younger doctors. Our objectives were to evaluate the surgical experience of resident and youth gynecology and obstetrics assistants in pelviperineology and the level of confidence and mastery of the different surgical treatment of pelvic. Methods. – An anonymous questionnaire sent via an Internet platform interviewing residents and young assistants of gynecology and obstetrics (promotion 2005 to 2010) in France on their surgical training in pelviperineology.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Vigoureux). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2016.09.003 1297-9589/ß 2016 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
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Results. – Twenty-nine percent (208/724) of the persons contacted responded with two thirds of residents and one third of young assistants, all regions of France were represented. Sixty-four percent of respondents wanted to favor a surgical career. The laparoscopic sacrocolpopexy was declared to be the best method mastered while residents and young assistants reported being more often leading operator in vaginal techniques during their medical training. Conclusion. – Surgical practice during medical training of resident and young assistants did not seem associated with declared mastery level of technique. Different clinical surgical practice training techniques such as simulation, cadaveric study, movies on surgical technics may also improve the level of confidence and mastery of young doctors for surgical techniques. ß 2016 Published by Elsevier Masson SAS.
1. Introduction La pre´valence des prolapsus ge´nito-urinaires est e´value´e a` pre`s de 50 % chez les femmes ayant de´ja` accouche´, a` des degre´s de gravite´ diffe´rents. Sept a` 21 % des femmes a` partir de l’aˆge de 60 ans pre´sentent des symptoˆmes geˆnants lie´s au prolapsus ne´cessitant une intervention chirurgicale [1,2]. Avec le vieillissement de la population, les actes chirurgicaux pratique´s en uro-gyne´cologie sont de plus en plus nombreux. La chirurgie de la statique pelvienne a bien e´volue´e depuis 50 ans : la fin du 20e sie`cle a vu s’opposer les chirurgiens « vaginalistes » et « laparotomistes » et actuellement la laparotomie qui avait permis de pre´ciser les modalite´s de la promontofixation a presque disparu au profit de la cœlioscopie qui serait la me´thode a` privile´gier e´ventuellement assiste´ d’un robot [3]. La voie vaginale selon la technique autologue ou prothe´tique doit eˆtre relaye´e au second plan selon la litte´rature internationale et la dernie`re me´taanalyse de Maher et al. [3]. La voie vaginale, avec ou sans prothe`se, garde des indications, notamment pour les femmes de plus de 70 ans ou pre´sentant de lourdes comordite´s : le temps ope´ratoire est moins long [4], la prise en charge anesthe´sique plus simple avec la possibilite´ d’une anesthe´sie loco-re´gionale [3]. Un chirurgien compe´tent en pelvi-pe´rine´ologie devrait pouvoir choisir la technique la plus adapte´e pour la patiente : la promontofixation par cœlioscopie ou la voie vaginale soit par technique autologue ou avec mate´riel prothe´tique [5]. L’e´ducation chirurgicale des me´decins gyne´co-obste´tricaux devrait eˆtre faite dans ce sens, et de`s l’internat, ces derniers devraient eˆtre sensibilise´s aux diffe´rentes techniques chirurgicales de statique pelvienne. La formation the´orique et pratique des internes est tre`s diffe´rente en fonction des enseignements, des re´gions, des coordinateurs de DES et du compagnonnage des chirurgiens se´niors rencontre´s. Le niveau technique et la maıˆtrise chirurgicale en fin d’internat de´pend donc du parcours pendant l’internat. L’apprentissage de l’anatomie ou des techniques chirurgicales via les modules de simulation ou d’apprentissage sur cadavres ou animaux reste malheureusement marginal bien que ces outils tendent a` se de´velopper. Ces techniques permettraient de former et d’e´valuer tous les internes en comple´mentarite´ du bloc ope´ratoire [6]. Notre hypothe`se principale e´tait que la promontofixation par cœlioscopie e´tait la technique la plus enseigne´e et pratique´e par les jeunes me´decins au de´pend des techniques par voie vaginale. Notre objectif est de de´crire la formation pratique et la confiance chirurgicale des internes en fin de cursus et des jeunes assistants gyne´cologue-obste´tricien de France a` la chirurgie des prolapsus ge´nito-urinaires et de comprendre les possibles obstacles a` l’apprentissage de la chirurgie de la statique pelvienne. 2. Me´thodes Cette enqueˆte nationale a` destination des internes et des assistants ou chefs de clinique a e´te´ effectue´e via un questionnaire
Internet envoye´ par mail. Le questionnaire comprenait 12 questions, dont 11 questions a` re´ponses ferme´es et une question ouverte aux commentaires (Annexe 1). Il a e´te´ mis en ligne via le site de l’Association de gyne´cologues obste´triciens en formation (AGOF) entre le 13 juin 2014 et le 26 juillet 2014 et adresse´ a` 724 internes en fin de formation et assistants ou chefs de clinique (promotion examen national classant 2005–2010) graˆce a` la liste des adresses mails de l’AGOF. Le questionnaire e´tait anonyme : les internes et assistants e´taient contacte´s par mail et devaient re´pondre via un lien hypertexte, assurant ainsi un anonymat complet de la proce´dure. Le questionnaire a e´te´ teste´ sur un panel de quatre internes et deux chefs de clinique pour s’assurer de la facilite´ de compre´hension, de la pertinence des questions et du temps de re´ponse moyen de 5 minutes. Deux relances ont e´te´ effectue´es durant la pe´riode d’inclusion pour diminuer le taux de non-re´ponse. Les variables de description de la population e´taient : la re´gion d’exercice de l’internat, le stade de formation (interne apre`s le 8e semestre, disponibilite´, chef de clinique ou assistant), le type de formation rec¸ue pendant l’internat : nombre de stage de chirurgie effectue´s (chirurgie visce´rale, urologique, vasculaire, gyne´cologique hors maternite´), nombre de stage de chirurgie avec apprentissage de la voie vaginale (service ou` plus de la moitie´ des prolapsus pelvien sont traite´s par voie vaginale). L’orientation souhaite´e apre`s l’internat et le post-internat a e´te´ demande´e (diagnostic ante´natal, aide me´dicale a` la procre´ation [AMP], chirurgie gyne´cologique, obste´trique ou activite´ mixte). Les autres questions e´valuaient la fre´quence d’observation active (aideope´ratoire) et de pratique en tant qu’ope´rateur principal des interventions de cure de prolapsus pelviens dans les stages effectue´s pendant l’internat et le post-internat. Nous avons regroupe´ le nombre d’interventions effectue´es ou assiste´es selon leur fre´quence :
tre`s fre´quemment : plus de 50 fois ; fre´quemment : entre 10 et 50 fois ; rarement : moins de 10 fois ; jamais.
Les diffe´rentes interventions ont e´te´ regroupe´es en 4 groupes : promontofixation cœlioscopique, promontofixation laparotomique, voie vaginale avec pose de prothe`se (Elevate1, Prolift1, Restorelle1. . .) ou voie vaginale avec technique autologue avec diffe´rentes techniques propose´es (Richter, Richardson, Rouhier, Plicature sous ve´sicale. . .). Une dernie`re question ferme´e e´valuait la sensation de « maıˆtrise » de la technique a` la fin de l’internat. La question ouverte concernait les obstacles observe´s d’apprentissage a` la technique de la voie vaginale. L’analyse statistique a consiste´ en une analyse descriptive avec fre´quences et pourcentages, la mesure de position s’est appuye´e sur des calculs de moyenne et de me´diane. Pour la partie analytique de l’e´tude, les tests utilise´s ont e´te´ les tests de Chi2 de Pearson et Fischer exact pour les petits effectifs pour les
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Tableau 1 Caracte´ristiques ge´ne´raux de la population interroge´e. Re´pondants n = 208.
comparaisons de proportions. Les re´sultats e´taient significatifs lorsque p < 0,05. L’analyse de la question ouverte s’est effectue´e selon la me´thode d’analyse du contenu avec une analyse empirique des ide´es et de leur signification, toutes les personnes interroge´es n’ayant pas re´pondu a` cette question, nous avons rapporte´ dans les re´sultats quelques phrases re´pe´te´es plusieurs fois par les re´pondants. Les statistiques ont e´te´ re´alise´es avec le logiciel Stata V.13.
Expe´rience Interne (semestre 8e semestre) Chef de clinique ou jeune assistant Nombre de semestre de chirurgie pure 1 ou 2 3 ou 4 >4 Nombre de stage avec chirurgie vaginale Aucun Un ou deux Plus de 3 Re´partition des re´pondants selon les interre´gions ˆIle-de-France Nord-Ouest Nord-Est Ouest Rhoˆne Alpes Sud-Ouest Sud DOM-TOM Orientation souhaite´e en post-internat Mixte (chirurgie-obste´trique) Chirurgie gyne´cologique Obste´trique Assistance me´dicale a` la procre´ation (AMP) Diagnostique ante´natal (DAN)
3. Re´sultats 3.1. Caracte´ristiques ge´ne´rales de la population Le taux de participation e´tait de 28,7 % (208/724) avec deux tiers de re´ponses par des internes au-dela` du 8e semestre et un tiers par des jeunes assistants (Tableau 1). La totalite´ des re´gions e´tait repre´sente´e. Parmi les re´pondants, 42 % envisageaient une activite´ de chirurgie spe´cialise´e (oncologique ou pelvi-pe´rine´ologie), 32 % une activite´ mixte de gyne´co-obste´trique, 18 % une activite´ obste´tricale sans chirurgie (obste´trique ge´ne´rale ou e´chographie et diagnostic ante´natal) et 9 % s’orientaient vers l’AMP. 3.2. Pratiques des techniques chirurgicales de statique pelvienne au cours de l’internat et en post-internat Moins de 2 % des internes ou assistants ont de´clare´ avoir re´alise´ tre`s fre´quemment (plus de 50 fois) une des techniques chirurgicales de statique pelvienne comme ope´rateur principal (Fig. 1). Moins de 15 % des re´pondants de´claraient avoir participe´ comme aide-ope´ratoire plus de 50 fois a` une de ces techniques (Fig. 2). Pour la promontofixation cœlioscopique : 14 % des re´pondants de´claraient avoir e´te´ aide-ope´ratoire tre`s fre´quemment, 70 % fre´quemment et 4 % de´claraient avoir e´te´ premier ope´rateur pour au moins 10 interventions. Pour la voie vaginale autologue : 13 % de´claraient avoir e´te´ aide-ope´ratoire tre`s fre´quemment, 56 % fre´quemment et 12 % de´claraient avoir e´te´ premier ope´rateur pour au moins 10 interventions. Pour la voie vaginale prothe´tique : 11 % de´claraient avoir e´te´ aide-ope´ratoire tre`s fre´quemment, 62 %
70% 62% 56% 50%48%
50% 40% 30%
Jamais
26%
Rarement (moins de 10 fois)
14%
13%
11%
15%
Entre 10 et 50 fois 14% Plus de 50 fois
10% 2%
1%
2%
0%
0% Voie Vaginale prothèse
Voie vaginale autologue
65,4 34,6
60 112 36
28,8 53,8 17,4
29 144 35
13,9 69,2 16,8
48 33 30 34 22 12 18 4
23,9 16,4 14,9 16,9 10,9 6,0 9,0 2,0
67 87 19 18 17
32,2 41,8 9,1 8,7 8,2
Pre`s de 45 % des re´pondants de´claraient que la promontofixation par cœlioscopie e´tait la technique qu’ils maıˆtrisaient le mieux
70%
20%
136 72
3.3. Confiance pour la pratique des techniques chirurgicales de statique pelvienne
80%
30%
%
fre´quemment et 8 % de´claraient avoir e´te´ premier ope´rateur pour au moins 10 interventions. Pratiquement aucun re´pondant de´claraient avoir e´te´ aide-ope´ratoire ou ope´rateur principal sur la promontofixation par laparotomie.
Parcipaon comme aide-opératoire
60%
n
Promontofixaon Promontofixaon Coelioscopie Laparotomie
Fig. 1. Taux de participation aux ope´rations de statique pelvienne comme aide-ope´ratoire.
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Parcipaon comme premier opérateur 90% 78%
80% 70% 60% 53%
51% 50%
48% 45%
43% 37%
40%
Jamais 30% 22%
Entre 10 et 50 fois
20%
Plus de 50 fois
11% 10%
Rarement (moins de 10 fois)
7%
4% 1%
1%
Voie Vaginale prothèse
Voie vaginale autologue
0%
0% 0%
0% Promontofixaon Promontofixaon Coelioscopie Laparotomie
Fig. 2. Taux de participation comme premier ope´rateur aux ope´rations de statique pelvienne.
(Tableau 2). Treize pour cent des re´pondants de´claraient ne maıˆtriser aucune des techniques. Les internes et les jeunes assistants signalaient en majorite´ dans la question ouverte le manque de pratique chirurgicale de la voie vaginale (notamment le manque de pratique et d’encadrement en tant que premier ope´rateur). Parmi les principaux obstacles signale´s en question ouverte les re´pondants e´voquaient : « la difficulte´ anatomique car technique a` l’aveugle et ergonomique de la voie vaginale » et « le manque de pratique par de´faut de compagnonnage des se´niors ». Les re´pondants e´voque´s aussi le manque de formation the´orique pendant l’internat de la voie vaginale : « tre`s peu d’animation 3D ou de vide´os pe´dagogiques sur ces me´thodes chirurgicales ». 4. Discussion 4.1. Principaux re´sultats Alors que les internes de´claraient pratiquer plus fre´quemment en premier ope´rateur la voie vaginale autologue ou prothe´tique que la promontofixation cœlioscopique, les re´sultats de cette e´tude sugge`rent qu’ils se sentaient plus confiant pour pratiquer une promontofixation cœlioscopique que les techniques par voie vaginale. 4.2. Forces et limites Cette enqueˆte est la premie`re a` e´valuer en France, a` notre connaissance, la formation des internes en pelvi-pe´rine´ologie. Tableau 2 Intervention de cure de prolapsus la mieux maıˆtrise´e. Re´pondants n = 208.
Promontofixation cœlioscopie Promontofixation laparotomie Technique vaginale autologue Technique vaginale prothe`se Aucune de ces 4 techniques
n
%
92 2 57 29 26
45,0 1,0 28,0 14,0 13,0
Une des principales limites e´tait le questionnaire de´claratif pour e´valuer la formation pratique. En effet, celui-ci ne permet pas de se rendre compte des lacunes re´elles des me´decins en formation. Par ailleurs, le faible taux de re´ponse ne permet pas d’eˆtre repre´sentatif, meˆme si l’ensemble des re´gions e´taient repre´sente´es. Compte tenu de la me´thodologie du questionnaire Internet, qui permet d’avoir un panel plus grand de personnes interroge´es avec mais un taux de re´ponse moins important [7–9], le taux de re´ponse peut eˆtre conside´re´ comme satisfaisant en comparaison aux autre me´thodes (te´le´phone, courrier postal). Mais il est e´galement possible que la liste de l’AGOF ne soit pas a` jour et que le nombre de personnes a` qui le questionnaire a e´te´ envoye´ soit surestime´. Nous reconnaissons qu’il pourrait y avoir biais associe´ au rappel de l’expe´rience de formation pendant l’internat, a` moins que les re´pondants aient garde´ un carnet en notant chacune des interventions effectue´es. Cependant, notre intention e´tait seulement de de´crire globalement l’impression des jeunes me´decins sur leur confiance ope´ratoire et sur leur cursus chirurgical en statique pelvienne. Par ailleurs, la comparaison a` la litte´rature internationale est difficile car la plupart des e´tudes sur la formation en pelvipe´rine´ologie, surtout nord-ame´ricaines, e´valuent les compe´tences acquises au cours du cursus du diagnostic (examen clinique) jusqu’au traitement [10]. Notre e´tude s’est seulement concentre´e sur la formation a` la technique chirurgicale et l’impression de maıˆtrise. 4.3. Interpre´tation des re´sultats 4.3.1. Manque de pratique et impression de maıˆtrise chirurgicale L’impression de maıˆtrise de la technique chirurgicale de cure de prolapsus a` la fin de l’internat est discordante avec la fre´quence de pratique de´clare´e en tant que premier ope´rateur mais elle est en accord avec la fre´quence de participation en tant qu’aideope´ratoire a` l’intervention. En effet, la promontofixation cœlioscopique est de´clare´e comme la technique la mieux maıˆtrise´e, alors que c’est la voie vaginale autologue qui est la plus pratique´e comme ope´rateur principal.
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Les techniques de simulation, mais aussi la dissection sur cadavre et l’entraıˆnement sur des animaux se de´veloppent en chirurgie, palliant ainsi le manque de temps des enseignants et les difficulte´s e´thiques rencontre´es devant les premie`res interventions re´alise´es sur « sujet vivant ». Reconnues efficaces aux E´tats-Unis chez les re´sidents [6], ces me´thodes se de´veloppent en France [11– 13], aidant a` la compre´hension de la chirurgie pelvienne en e´tudiant l’anatomie du pelvis fe´minin. A` notre connaissance, il n’existe pas encore de simulateur chirurgical pour la voie vaginale qui semblerait essentiel de de´velopper avec des d’ateliers spe´cifiques pour l’apprentissage de la chirurgie voie vaginale. 4.3.2. Diffe´rences observe´es entre les techniques chirurgicales de statique pelvienne L’intervention la mieux maıˆtrise´e, la promontofixation cœlioscopique, appartient au groupe d’intervention le plus rencontre´ en gyne´cologie-obste´trique : les interventions par technique cœlioscopique. La cœlioscopie fait maintenant partie de la formation pratique quotidienne des internes en gyne´cologie-obste´trique en France, au-dela` de ses avantages me´dicaux reconnus (technique mini-invasive, diminution des complications postope´ratoires) [14], son enseignement est didactique (tre`s bonne visibilite´) et plus standardise´ que celui de la voie vaginale ou de la laparotomie. En revanche, les se´niors programmant des promontofixations par cœlioscopie selon les re´sultats de notre enqueˆte ne laissent que tre`s peu la main aux internes. Les internes assistent donc a` de nombreuses promontofixations par cœlioscopie en tant qu’aideope´ratoire, selon nos re´sultats c’est la technique la plus enseigne´e au cours de l’internat, en conse´quence c’est la technique qui semble eˆtre la mieux maıˆtrise´e. Par ailleurs, la promontofixation est une technique avec peu de variante, contrairement a` la voie vaginale. Et enfin les formations de cœlioscopie sont plus fre´quentes et mieux construites dans de nombreux centres avec animalerie, pelvitrainers et nombreux films d’enseignements de bonne qualite´ sont disponibles en ligne sur des interventions comple`tes avec des de´tails pre´cis de la technique. Dans notre enqueˆte les techniques vaginales prothe´tiques semblent moins pratique´es et maıˆtrise´es par les re´pondants. Les e´ve`nements re´cents ayant entraıˆne´ le retrait progressif des kits Prolift1 de la commercialisation apre`s les recommandations de la Food and Drugs Agence aux E´tats-Unis [15] et les dernie`res recommandations du Colle`ge national de gyne´cologie-obste´trique en France de 2011 [16] qui soulignent les risques lie´s a` la pose de prothe`ses par voie vaginale n’encouragent pas les jeunes assistants a` se former aux techniques au risque d’inte´resser la justice s’il existe une complication postope´ratoire. Pour la ge´ne´ration des jeunes chirurgiens actuellement assistant, les techniques autologues n’ont pratiquement pas e´te´ enseigne´es, face a` l’essor et l’engouement des e´le´ments prothe´tiques par voie basse et voie haute. Pour ces jeunes ope´rateurs, le retour aux techniques « historiques » autologues peut eˆtre complique´ ; ils leur pre´fe´reront donc la promontofixation par cœlioscopie. 5. Conclusion La pratique chirurgicale pendant la formation des internes et jeunes assistants ne semble pas associe´e au niveau de maıˆtrise de´clare´e d’une technique. Les techniques de formation diffe´rentes de la pratique chirurgicale clinique comme la simulation, l’apprentissage sur cadavres, la visualisation de film peuvent ame´liorer le niveau de confiance et de maıˆtrise des jeunes me´decins pour les techniques chirurgicales. Afin d’approfondir les re´sultats de nos analyses, il serait ne´cessaire d’effectuer une enqueˆte exhaustive de la population
des jeunes assistants en envoyant des questionnaires directement sur les lieux de travail (hoˆpitaux) pour e´valuer la formation du diagnostic a` la prise en charge chirurgicale.
ˆ ts De´claration de liens d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts. Remerciements L’auteur remercie les internes et jeunes assistants de gyne´cologie-obste´trique des promotions de 2005–2010 de l’association AGOF ayant re´pondu au questionnaire.
Annexe A. Mate´riel comple´mentaire Le mate´riel comple´mentaire (Annexe 1) accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www. sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2016.09. 003. Re´fe´rences [1] Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997;89(4):501–6. [2] Smith FJ, Holman CDJ, Moorin RE, Tsokos N. Lifetime risk of undergoing surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2010;116(5):1096–100. [3] Maher C, Feiner B, Baessler K, Schmid C. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev 2013;4:CD004014. [4] Descargues G, Collard P, Grise P. Chirurgie du prolapsus : cœlioscopie ou voie basse ? Gynecol Obstet Fertil 2008;36(10):978–83. [5] Le Normand L. Prise en charge du prolapsus ge´nito-urinaire. Prog Urol 2014;24(14):925–8. [6] Hassinger JP, Dozois EJ, Holubar SD, Camp JC, Farley DR, Fidler JL, et al. Virtual pelvic anatomy simulator: a pilot study of usability and perceived effectiveness. J Surg Res 2010;161(1):23–7. [7] Sinclair M, O’Toole J, Malawaraarachchi M, Leder K. Comparison of response rates and cost-effectiveness for a community-based survey: postal, internet and telephone modes with generic or personalised recruitment approaches. BMC Med Res Methodol 2012;12:132. [8] Ba¨lter KA, Ba¨lter O, Fondell E, Lagerros YT. Web-based and mailed questionnaires: a comparison of response rates and compliance. Epidemiol Camb Mass 2005;16(4):577–9. [9] Fan W, Yan Z. Factors affecting response rates of the web survey: a systematic review. Comput Hum Behav 2010;26(2):132–9. [10] Casiano ER, Wendel GD, Congleton MJ, Wai CY. Urogynecology training and practice patterns after residency. J Surg Educ 2012;69(1):77–83. [11] Legendre G, Sahmoune Rachedi L, Descamps P, Fernandez H. Apport d’un simulateur virtuel d’anatomie pe´rine´ale (Pelvic Mentor1) dans l’apprentissage de la pelvi-pe´rine´ologie : re´sultats d’une e´tude pre´liminaire Providing of a virtual simulator perineal anatomy (Pelvic Mentor1) in learning pelvic perineology: results of a preliminary study J Gynecol Obstet Biol Reprod 2015; 44(1):72–7. [12] Jordan A, El Haloui O, Breaud J, Chevalier D, Antomarchi J, Bongain A, et al. Formation des internes de gyne´cologie-obste´trique : e´valuation d’un programme pe´dagogique inte´grant cours the´oriques et sessions pratiques sur simulateurs Training of residents in obstetrics and gynecology: assessment of an educational program including formal lectures and practical sessions using simulators Gynecol Obstet Fertil 2015;43(7–8):560–7. [13] Hanssens S, Rubod C. Place de la simulation dans la formation chirurgicale gyne´cologique en France Place of simulation in gynecologic surgical training in France Gynecol Obstet Fertil 2014;42(12):817–9. [14] Aggarwal R, Moorthy K, Darzi A. Laparoscopic skills training and assessment. Br J Surg 2004;91(12):1549–58. [15] Transvaginal Mesh Recall. FDA sling & surgical recalls [Internet]; 2012 [cite´ 29 de´c 2014. Disponible sur : http://www.drugwatch.com/transvaginal-mesh/ recall.php]. [16] Colle`ge national des gyne´cologues et obste´triciens franc¸ais (CNGOF). Pre´venir les complications de la chirurgie prothe´tique du prolapsus : recommandations pour la pratique clinique – revue de la litte´rature Prevention of the complications related to the use of prosthetic meshes in prolapse surgery: guidelines for clinical practice – text of the guidelines J Gynecol Obstet Biol Reprod 2011;40(8):851–3.