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Fracaso renal agudo: manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento
ACTUALIZACIÓN
Fracaso renal agudo: manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento F.J. Lavilla Royo y A. Ferrer Nadal Servicio Nefrología. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. España.
Manifestaciones clínicas y analíticas En el fracaso renal agudo (FRA) se producen alteraciones en el ionograma con presencia de hiponatremia. La hiponatremia es hipervolémica y dilucional salvo cuando se asocia a pérdidas digestivas o renales de sodio. En el FRA prerrenal también se puede observar una hipernatremia hipovolémica. La hiperpotasemia está presente cuando existe un aporte endógeno (destrucción –por necrosis tisular– o deterioro de la capacidad de incorporación celular –acidosis, resistencia a la insulina–) o exógeno de potasio no adecuado a las pérdidas o consumo (errores en la fluidoterapia o control dietético). La hipocalcemia puede estar presente, así como la hiperfosforemia. Sin embargo, en el FRA que aparece en el paciente crónico hospitalizado asociado a cuadro carencial, los niveles de fósforo están reducidos. La hipervolemia en el espacio vascular determina la aparición de hipertensión arterial (HTA) e incremento excesivo de la precarga. Como consecuencia se puede generar insuficiencia cardíaca, especialmente si esa sobrecarga es aguda y en pacientes de riesgo (ancianos, afectos de insuficiencia cardíaca crónica). La expansión vascular se asocia a un incremento de la volemia intersticial. Ese incremento es mayor si la presión oncótica está disminuida (hipoproteinemia) o existe mayor permeabilidad endotelial capilar (estados inflamatorios o síndrome de respuesta inflamatorio sistémico [SIRS]). Aparecen edemas en zonas de decúbito cuando afectan a la circulación sistémica, pero a nivel pulmonar se genera una disminución en la capacidad de difusión del oxígeno. Los cambios hematológicos son inespecíficos, como leucocitosis, anemia (por dilución o persistencia de nefropatía parenquimatosa) y plaquetopenia (asociada a plaquetopatía urémica según los niveles de urea). Es de destacar la importancia de la anemia en enfermos hipoxémicos y cardiológicos1. Las alteraciones en las cifras de potasio, calcio y magnesio pueden ocasionar diversas anomalías que afectan especialmente a la conductividad y repolarización cardíacas. La excesiva precarga y congestión cardíacas pueden provocar una dilatación auricular, facilitando la aparición también de 5356 Medicine. 2011;10(79):5356-63
PUNTOS CLAVE Valoración del fracaso renal agudo. El curso clínico del FRA se puede asociar a alteraciones del medio interno, de la volemia y síntomas cardiorrespiratorios, digestivos o neurológicos. La valoración del paciente con FRA implica una anamnesis, exploración física y estudio analítico (especialmente en orina) y de imagen (sobre todo ecografía). Es importante detectar situaciones de alto riesgo para desarrollar FRA o presentar complicaciones, según las características del paciente, los procedimientos y fármacos implicados y la morbilidad. En la evolución del FRA se deben emplear medidas terapéuticas destinadas a corregir la causa o acelerar la recuperación. Cuando es preciso recurrir al tratamiento sustitutivo, se puede emplear hemodiálisis intermitente o técnicas continuas, dependiendo de la existencia de fallo multiorgánico o de la oportunidad de una corrección rápida o gradual de las alteraciones presentes. Fracaso renal agudo complejo frente a no complejo. El FRA no complejo suele ser prerrenal hipovolémico, rápido y de fácil corrección, sin complicaciones o morbilidad asociada, y con duración limitada y escasa en el tiempo. El FRA complejo suele corresponderse con una necrosis tubular aguda (NTA), oligúrico, con alteraciones del medio interno importantes, morbilidad inflamatoria, prolongado en el tiempo y necesitado de tratamiento sustitutivo.
arritmias. La presencia de niveles elevados de urea, así como un estado de estrés provocan gastritis erosivas. La uremia produce sensación de náuseas, vómitos y anorexia o rechazo a la ingesta de alimentos. Las manifestaciones neurológicas se deben a la aparición de alteraciones electrolíticas (sodio, calcio, magnesio) o incremento de la urea. Esas alteraciones electrolíticas ocasionan trastornos neuromusculares diversos, desde mioclonías, asterixis o convulsiones. La uremia genera encefalopatía metabólica (deterioro cognitivo gradual y progresivo). Ese deterioro acaba convirtiéndose en un estado de desorientación, confusión, letargia y finalmente coma. Estas manifestaciones se producen de diferente forma dependiendo de la gravedad, rapidez de instauración y duración del FRA, así como de factores farmacológicos (inadecuada dosificación de fármacos neurológicos) o metabólicos de otra índole (hiperamonemia, hipercapnia). El FRA ocasiona hipercatabolismo con aumento del metabolismo basal, sobre todo si existen procesos crónicos gra-
Fracaso renal agudo: manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento
ves o estado inflamatorio. Existe un incremento del catabolismo proteico (influyendo la uremia, acidosis, alteraciones endocrinas –resistencia a la insulina, hiperparatiroidismo– y el empleo de técnicas de tratamiento sustitutivo de la función renal) con pérdida de masa muscular y proteínas, favoreciendo el deterioro clínico y la dificultad en el manejo de la volemia corporal, y comprometiendo el sistema inmunológico aumentando el riesgo de infecciones. También se produce una resistencia a la insulina que dificulta el control del potasio y favorece la aparición de hiperglucemia, que a su vez facilita un mayor deterioro renal (incremento del estrés oxidativo con disminución de la disponibilidad de óxido nítrico y generación de sustancias oxidadas)2.
TABLA 1
Diagnóstico del fracaso renal agudo (FRA) Parámetros valorados Anamnesis
Exploración física
Presencia de enfermedades quísticas en la familia
Valoración de la volemia corporal
Valoración del edema y signos de volemia vascular
Presencia de signos compatibles con un proceso sistémico Analítica
Datos a evaluar
Búsqueda de antecedentes de enfermedades renales en la familia. Antecedentes de procesos sistémicos o factores de riesgo asociados al FRA
Procesos infecciosos, consumo de tóxicos
Presencia de lesiones específicas de procesos inflamatorios o inmunológicos
Valoración del filtrado glomerular
Estudio de creatinina y cistatina C
Estudio diagnóstico diferencial del tipo de FRA
Estudio del ionograma de orina, excreción fraccional de sodio, urea en sangre y orina, osmolaridad en sangre y orina. Anomales y sedimento. Estudio de proteinuria
Estudio de la presencia de un proceso sistémico (estudio inmunológico)
Biomarcadores Autoinmunidad
Ecografía
Descartar proceso obstructuvo Diagnóstico diferencial ERC y FRA Valoración de la perfusión renal y edema intersticial
Estudio del tamaño renal, parénquima y vía urinaria Estudio doppler. Índices de resistividad
TC/RM
Estudio vascular, parenquimatoso y de vía urinaria
Morfología renal
Arteriografía
Estudio vascular
Estudio arterial y venoso
Biopsia
Estudio anatomopatológico
Parámetros histológicos
Estudio arterial y de vía urinaria
Diagnóstico del fracaso renal agudo La cifra de creatinina se aplica para el diagnóstico3 y seguimiento evolutivo de el FRA, aunque con limitaciones (sobre todo por no detectar cambios leves o moderados –descenso del filtrado glomerular (FG) o inferior al 50%– o precoces del FG, depender de características antropométicas y presentar oscilaciones no ocasionadas por variaciones del filtrado). Las fórmulas que determinan el FG como el MDRD o Cockcroft-Gault sobrestiman la cifra y además no reflejan variabilidad, siendo su aplicación limitada en el FRA. La cistatina C es una molécula producida por células nucleadas que se filtra en el glomérulo, siendo reabsorbida en el túbulo y presentando una tasa de producción constante. Permite detectar cambios precoces en el FG, surgiendo como alternativa a la creatinina para el diagnóstico y estratificación del FRA, aunque sus niveles pueden aparecer más elevados en pacientes en tratamiento con corticoides, pacientes oncológicos o con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Existen biomarcadores aplicados al diagnóstico del FRA, como la beta 2 microglobulina, KIM (molecular kidney injury), NGAL (leucocyte n-galactosidase) y la IL-18. La beta 2 microglobulina depende de la presencia de estado inflamatorio, se filtra y reabsorbe en el túbulo proximal. La NGAL pertenece a las lipocalinas, expresada en diversos epitelios, presente especialmente en la corteza renal y excretada en situaciones en las que se produce una lesión renal. La KIM es una molécula de adhesión no detectable en ausencia de lesión renal y la IL-18 (molécula proinflamatoria producida en la célula del túbulo proximal). Son moléculas que advierten sobre todo de la presencia o no de lesión parenquimatosa o tubular precoz. Se han empleado a nivel clínico, permitiendo un diagnóstico precoz del FRA, así como seguimiento y valoración pronós-
Fig. 1. Hidronefrosis renal detectada por ecografía.
tica (especialmente en pacientes críticos, sometidos a procesos quirúrgicos –cirugía extracorpórea–)4 (tabla 1) (fig. 1).
Historia natural La evolución natural del FRA (fig. 2) comienza con la acción de una agresión renal, iniciando la fase de deterioro. Esta fase (rápida y de escasa duración) tiene una primera parte subclínica en la que el descenso del filtrado no se aprecia a nivel clínico, salvo por biomarcadores precoces. La fase clínica muestra ya consecuencias de esa caída del filtrado (incremento de creatinina y cambios en la diuresis). La siguiente fase es la de mantenimiento. Esta fase puede durar días o incluso semanas. Se mantiene el deterioro de la función renal Medicine. 2011;10(79):5356-63 5357
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jora la acidosis metabólica. La hiperfosforemia puede persistir en el FRA de larga evolución con lesión importante renal. El metabolismo urémico mejora posteriormente, describiendo una curva que, aunque de evolución similar a la de la creatinina, tiene un curso más atrasado (24-72 horas) (tabla 2).
Deterioro de la función renal Noxa Retraso diagnóstico o tratamiento
Diuresis ausente FRA renal grave
NTA
FRA renal leve FRA prerrenal o postrenal
Diuresis conservada
Funcional
Mayor riesgo de morbilidad
Detección y valoración del paciente de riesgo para desarrollar fracaso renal agudo
La detección de pacientes con riesgo de desarrollar FRA corresponde Tiempo a las unidades médicas y de enfermería. Esas situaciones de riesgo Noxa están relacionadas sobre todo con Deterioro Mantenimiento Recuperación intervenciones quirúrgicas urgentes, agresivas o complicadas (por Fig. 2. Evolución del fracaso renal agudo. FRA: fracaso renal agudo; NTA: necrosis tubular aguda. duración, pérdidas hemáticas o de fluidos), especialmente cuando existe deterioro hemodinámico o estado inflamatorio no controlado. TABLA 2 Fases e historia natural del fracaso renal agudo (FRA) También son de riesgo aquellos procesos orgánicos graves por su Deterioro Mantenimiento Recuperación facilidad para desarrollar fallo mulActuación de la noxa Persistencia de la insuficiencia renal Recuperación de la insuficiencia tiorgánico como pancreatitis y sepaguda renal aguda sis o politraumatismos. Otra situaDuración de horas a días Duración de días o semanas Descenso del filtrado Estabilización del filtrado Incremento del filtrado ción de riesgo es el paciente Fase subclínica, asintomática y fase Aparición de síntomas relacionados con Incremento de la diuresis. Mejor ingresado de larga duración y soclínica con disminución o desaparición de trastornos hídricos, electrolíticos o control de los balances y metido a tratamientos o pruebas la diuresis e incremento de creatinina urémicos respuesta a diuréticos diagnósticas que implican el uso de Detección precoz e intentar evitar el Prever complicaciones Vigilar la recuperación de los mayor efecto de la noxa, acortando la diferentes parámetros implicados nefrotóxicos, en el contexto de fase de deterioro morbilidades (inflamatorias infecciosas o no) o deterioro clínico importante previo (procesos oncolóy sus consecuencias, sobre todo si existe pérdida de diuresis. gicos). También debe considerarse situación de riesgo cuando Se puede apreciar la evolución del FRA mediante la determiexiste previamente una enfermedad renal crónica (ERC), nación periódica de creatinina (observando si describe una asociada o no a la edad, o en relación con otros factores de curva con pico máximo o meseta). Cuando se emplean mediriesgo como el empleo crónico de nefrotóxicos, la HTA, la das de tratamiento sustitutivo, resulta complicado determienfermedad pulmonar crónica o la diabetes. Debe realizarse una evaluación de estos pacientes diriginar la duración de esta fase. La cifra de creatinina no es útil, da a valorar la gravedad del FRA y el riesgo de complicaciorecurriendo a otros parámetros clínicos como diuresis o nes, y determinar cómo se debe realizar la monitorización comportamiento del metabolismo urémico (sangre y orina). (en una unidad de hospitalización convencional, especial o Tras la fase de mantenimiento comienza la de recuperación. intensiva) y determinar la necesidad de un tratamiento de En esta fase el riñón recupera sus funciones de forma progrerescate precoz. El paciente postrado (con mala dinámica vensiva. El filtrado se recupera con un incremento de la diuresis. tilatoria, alteraciones digestivas y lesiones de decúbito o con Se consigue el control de los balances y una mejor respuesta presencia de sondas y catéteres) o con deterioro crónico nua los diuréticos. Esa diuresis puede aumentar hasta constituir tricional (anemia, hipoproteinemia) puede desarrollar ese una poliuria por defecto persistente en la capacidad de conFRA complejo. La existencia de compromiso en la perfusión centrar la orina y movilización de una sobrecarga de volutisular (con inestabilidad hemodinámica) y la oxigenación men presente (reabsorción del edema intersticial). La recuimplican riesgo de desarrollar FRA complejo, especialmente peración de la capacidad para controlar los electrólitos se en el paciente postquirúrgico, afecto de estado inflamatorio produce a continuación. Se reduce la cifra de potasio y me5358 Medicine. 2011;10(79):5356-63
Fracaso renal agudo: manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento TABLA 3
y de peor pronóstico. La actuación preventiva pasa por evitar la acción de la noxa y procurar mejorar su situación clínica (fig. 3). FRA no complejo FRA complejo El FRA prerrenal se previene mediante la optimización de la Prerrenal u obstructiva Renal o NTA volemia efectiva. La consecución de esa volemia efectiva imDuración limitada (< 1 semana) Duración prolongada (> 1 semana) plica la vigilancia de balances y el soporte hídrico del pacienDiuresis conservada u oliguria Oliguria prolongada (> 48 horas) < 24 horas te. Esta medida de prevención es aplicable al paciente hospiPaciente con buen estado general Paciente con un estado de salud deteriorado talizado sometido a pérdidas importantes por fiebre, Medio interno conservado Alteraciones electrolíticas y/o metabólicas secreciones naturales o drenajes. En caso contrario se produAusencia de otros fallos orgánicos Presencia de fallo multiorgánico ce hipovolemia vascular que precipita en FRA renal cuando Manejo con tratamiento conservador Necesidad de tratamiento sustitutivo se agrava esa situación (con cambios hemodinámicos) o inciNTA: necrosis tubular aguda. den otros factores (estado inflamatorio, nefrotóxicos). La corrección de esa hipovolemia conlleva el empleo de soluciones de expansión vascular, cristaloides o coloides con adecuaagudo (SIRS o sepsis) o con fallos de otros órganos (hepátida monitorización para evitar una excesiva expansión (que co, cardiológico, hematológico). La determinación de índices empeoraría el manejo del FRA establecido, con necrosis tupronósticos es útil para la valoración de la gravedad del pabular aguda (NTA) o asociado a insuficiencia cardíaca o de5 ciente (RIFLE, AKIN, ISI) . En unidades de pacientes crítisarrollo de síndrome de distrés pulmonar)7,8 empleando incos, se emplean índices dirigidos a valorar el fallo multiorgácluso métodos invasivos en unidades de vigilancia especial nico (SAPS 3, APACHE III, SOFA). Por último, el FRA (SWANZ-GANZ o PICCO). El empleo de albúmina es tiene influencia en el pronóstico del paciente a largo plazo controvertido, aporta la hipotética ventaja de aumentar la como se objetiva en un trabajo de Liaño6 (tabla 3). presión oncótica intravascular pero puede producirse un trasvase al espacio intersticial (en situaciones de aumento de la permeabilidad capilar) ocasionando un incremento de la Optimización y manejo del paciente presión oncótica a ese nivel (agravando el edema intersticial); con fracaso renal agudo por otro lado, puede precipitar un rápido y excesivo incremento de la volemia vascular9. Es importante mantener una El paciente con fracaso renal agudo debe ser detectado en adecuada oxigenación central, mediante el control y la optifases iniciales, evitando su evolución hacia un FRA complejo mización de la función respiratoria. Para ello, se recurre a la monitorización de la oxigenación y el empleo de medidas de apoyo (incluso no invasivas como la BIPAP que además producen efectos hemodinámicos positivos con mejoría Paciente de riesgo de la precarga y postcarga y disminución de la volemia torácica)10. Patología de base Procesos crónicos La prevención del FRA nefrotóxico cirugía, SIRS (edad, ERC) precisa un adecuado manejo farmacológico de medicamentos asociaTTO. preventivo Evitar nefrotóxicos Hidratación dos a ese riesgo. La utilización raCausa directa Complicaciones Anti-oxidantes ¿? cional de antibióticos nefrotóxicos, Optimización sopesando sustituirlos por otros cuando la situación clínica lo perFRA complejo FRA no complejo mite o bien monitorizando su emHipovolemia Hipovolemia FRA prerrenal Hipoxemia Volemia relativa absoluta pleo mediante la determinación de Oxígeno FRA renal Hemodinámica niveles, permite reducir el riesgo. La elección de fórmulas farmacoToxicidad Perfusión oxigenación lógicas alternativas menos nefrotóxicas (anfotericina liposomal, contraste no iónico hipoosmolar), Evolución FRA también disminuye el riesgo. De forma parecida, se debe vigilar la TTO. de las consecuencias administración de otros fármacos TTO. conservador TTO. sustitutivo nefrotóxicos (inhibidores de la enRescate zima de conversión de la angiotensina [IECA], antiinflamatorios no esteroideos [AINE]), la presencia Fig. 3. Esquema del enfoque del fracaso renal agudo. FRA: fracaso renal agudo; TTO.: tratamiento; SIRS: sínprevia de ERC (diabéticos) sobre drome de respuesta inflamatorio sistémico. todo en pacientes en los que la deTipo de fracaso renal agudo (FRA) según su evolución y gravedad
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terminación de creatinina puede sobreestimar el FG (ancianos, desnutridos, pacientes oncológicos), así como la existencia de hipovolemia o un estado crítico (habitual en situaciones de urgencia). La forma de administrar estos fármacos puede influir en el desarrollo del FRA nefrotóxico, sugiriéndose el empleo de dosis únicas frente a múltiples en el caso de los antibióticos (aminoglucósidos) procurando evitar áreas de exposición bajo la curva excesivos, frente a picos elevados que pueden tener una mayor eficacia sin presentar un mayor riesgo de nefrotoxicidad (por saturación de los mecanismos celulares)11, o intentando emplear la menor dosis posible (contraste). Respecto a la utilización de medidas dirigidas a prevenir esa nefrotoxicidad, como efectivas se ha valorado la hidratación con sueros aportando sodio (cloruro sódico 0,9% o bicarbonato 1/6M, siendo controvertida la elección de uno u otro, aunque existen metaanálisis a favor del segundo)12. La prevención de la NTA postisquémica también depende de las circunstancias en las que se puede producir. Cuando hay una intervención quirúrgica de riesgo, como en las cirugías cardiovasculares extracorpóreas, en la que una reducción del tiempo quirúrgico o del empleo de bomba, el uso racional de fármacos vasoactivos o de hemoderivados y la monitorización adecuada del paciente en las primeras horas de la postcirugía (empleando biomarcadores más sensibles que la creatinina –influida por la hemodilución–) podría disminuir ese riesgo13.
Factores higiénicos Es fundamental vigilar y monitorizar aspectos relacionados con la nutrición del paciente, debido a los cambios que se producen con el FRA y con el objetivo de evitar una pérdida de masa muscular y el deterioro del metabolismo proteico (y del manejo de la volemia), facilitando la recuperación y disminuyendo el riesgo de desarrollar complicaciones (especialmente infecciosas). La nutrición debe adecuarse a cada situación clínica, no descartando siempre que sea posible la vía oral (mantenimiento de la barrera intestinal). Se restringe el aporte hídrico (500 ml sobre la diuresis residual) y de determinados minerales como potasio y sodio. Respecto al metabolismo proteico, se sugiere un aporte de aminoácidos de 1,5 a 1,8 g/kg al día en pacientes desnutridos y con hipercatabolismo14 o de 1 g/kg de proteínas. Cuando se emplean técnicas de tratamiento sustitutivo de la función renal, especialmente continuas, el aporte de aminoácidos (1,2 a 2,5 g/kg al día)15 o de proteínas (1,5 g/kg al día)16 es mayor debido a las pérdidas. Es controvertido el uso sólo de aminoácidos esenciales debido a que en pacientes con FRA, el empleo de esos aminoácidos no reduce la uremia debido a que la capacidad de reciclaje hacia la producción de no esenciales puede estar bloqueada, requiriendo ese aporte de aminoácidos17. En los suplementos intravenosos se debe valorar el volumen óptimo para no provocar problemas de balance, así como el aporte de fósforo en el FRA de larga evolución. La diuresis se debe controlar, siendo preciso recurrir al sondaje uretral con el fin de monitorizar el ritmo de la diuresis o confirmar la presencia de anuria. En el caso de anuria persistente se podría eliminar dicha sonda urinaria con el fin 5360 Medicine. 2011;10(79):5356-63
de evitar el riesgo de infección. El acceso vascular a elegir dependerá de la necesidad de expansión vascular, el control de precarga y los fármacos a emplear. El mayor riesgo de infecciones determina la necesidad de valorar diariamente estos accesos con el fin de evitar episodios de flebitis o bacteriemia por Staphylococcus, sobre todo con nutrición parenteral o riesgo por manipulación. Mayor riesgo conlleva la colocación de accesos vasculares en zonas “sucias” como la región femoral o yugular (cerca de traqueotomías). La higiene cutaneomucosa debe extremarse para evitar el desarrollo de infecciones locales o la aparición de úlceras y lesiones por presión, sobre todo en pacientes con patología metabólica (diabetes), cardiovascular (isquemia) o en un FRA complejo (asociada al empleo de fármacos vasotrópicos). De igual forma, se debe vigilar la dinámica ventilatoria en pacientes encamados y postrados (atelectasias) y el ritmo intestinal (íleo, fecalomas).
Medidas preventivas farmacológicas La administración de n-acetil cisteína (NAC) intravenosa u oral tiene efectos positivos dosis dependiente cuando se administra previamente al evento (al menos 12 horas antes) frente al FRA por contraste y postisquémica (con datos contradictorios en este caso)18. La utilización de fármacos cardiotónicos como la dobutamina, amrinona o milrinona (inhibidores de la fosfodiesterasa) y el levosimendan (sensibilizador del calcio miocárdico a proteínas contráctiles e inhibidor de los canales de potasio dependientes del activador tisular del plasminógeno [ATP]), permiten mejorar el gasto cardíaco y la perfusión renal. Dentro de los fármacos vasoactivos, la noradrenalina es el fármaco de elección en el paciente vasopléjico, hipotenso con adecuada volemia, frente a otras como la epinefrina o fenilefrina, de eficacia parecida pero con efectos secundarios (hiperglucemia, acidosis láctica e hipopotasemia). La noradrenalina en dosis altas provoca una reducción del flujo sanguíneo renal por encima del efecto hemodinámico, siendo por ello controvertido su uso en la prevención del FRA19. El objetivo es mantener una presión de perfusión adecuada (mayor que en otros órganos – presión arterial media de 80 mm Hg–). La terlipresina se emplea en el tratamiento del síndrome hepatorrenal, aunque con una eficacia similar a la noradrenalina y tras realizar otras maniobras terapéuticas (prevención de procesos infecciosos y uso de nefrotóxicos, expansión volémica incluso con albúmina)20. La dopamina como agente protector no se ha demostrado eficaz a pesar de aumentar el flujo renal (produce vasodilatación de arteriolas interlobulares, así como de la arteriola aferente y eferente) y la natriuresis (disminuye la reabsorción proximal de sodio). El fenoldopam (agonista dopaminérgico) que produce vasodilatación de la arteriola aferente y eferente pero sin modificar la tasa de ultrafiltración no se ha demostrado eficaz, aunque se ha observado un efecto positivo sobre el FG cuando se emplea precozmente en el paciente crítico quirúrgico, con inestabilidad hemodinámica21. Se ha intentado mejorar el efecto renal mediante la infusión intraarterial renal procurando evitar los efectos sistémicos (Be-RITe! Registry)22.
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Los agentes natriuréticos como el nesiritide (fármaco recombinante del factor natriurético cerebral) no han demostrado eficacia en la prevención del FRA, sobre todo asociada a insuficiencia cardíaca23, aunque existen datos contradictorios, planteándose una posible eficacia si se administran profilácticamente de forma prolongada y en presencia de insuficiencia renal24, pero sin confirmación a largo plazo25. La eritropoyetina actúa como factor de crecimiento, mejorando la capacidad de reparación tisular e inhibiendo la apoptosis. Se ha demostrado su eficacia en estudios experimentales26, pero el empleo a nivel clínico como medida de prevención no está comprobado27, aunque se está empleando para optimizar la hemoglobina en el FRA de larga evolución, teniendo en cuenta la limitación de su eficacia cuando inciden estados inflamatorios importantes o situaciones de ferropenia crónica, así como el tiempo de respuesta (días).
Tratamiento conservador del fracaso renal agudo El tratamiento del FRA depende de la causa (factores desencadenantes) y evolución, así como de la presencia de complicaciones (morbilidad). Los objetivos son recuperar la función renal y realizar un adecuado soporte del paciente que evite un mayor deterioro. Conseguir una adecuada volemia efectiva es esencial. Para ello se debe realizar una expansión vascular óptima mediante el empleo de sueros. Se puede comenzar utilizando 500 ml de cloruro sódico al 0,9% para asegurar una volemia inicial adecuada. Esta expansión vascular tendrá especial importancia en el FRA hipovolémico o asociada a pigmentos, en la que la hidratación y el mantenimiento de un ritmo de diuresis elevado (con o sin alcalinización) es importante. Se debe evitar el excesivo y rápido incremento de la volemia vascular que precipite un aumento de la precarga que no pueda manejar el paciente o la aparición de edema intersticial, sobre todo cuando la diuresis no se conserva o no se recupera. La monitorización de la expansión vascular se realiza mediante parámetros clínicos (exploración física, control hemodinámico y oxigenación), aunque se está empleando como marcador de sobrecarga cardíaca (fallo cardíaco) el NT-proBNP28. El uso de diuréticos podría reducir el grado de lesión sufrida en el FRA, debido a que reducirían el gasto metabólico celular y mantendrían el flujo tubular (diuréticos de asa) o tendrían un efecto anti edema (manitol) permitiendo mantener la diuresis (ayudando a controlar los balances o la hipervolemia asociada al FRA). Sin embargo, el empleo de diuréticos no mejora la función renal, salvo que se consiga reducir la precarga excesiva asociada a insuficiencia cardíaca, y de esa forma aumentar la perfusión renal. Se utilizan diuréticos de asa (furosemida), en bolus y/o perfusión continua preferiblemente29. La asociación de diuréticos tiene un papel positivo teórico. Al bloquearse diferentes bombas o mecanismos de absorción del sodio, existe efecto sumatorio, aunque su eficacia tampoco está demostrada, salvo en circunstancias como el síndrome cardiorrenal30. De todas formas, el empleo de diuréticos de forma indiscriminada no se aconseja en el FRA establecido, salvo que exista alguna circunstancia clínica como las comentadas que lo indiquen31.
En cuanto a la nefropatía obstructiva, el tratamiento implica la eliminación de la obstrucción (fig. 1). Para ello se debe recurrir al sondaje uretral o transvesical cuando el problema reside en la vía común. En el caso de estar comprometido el tránsito ureteral, se debe recurrir a la nefrostomía cuando no se puede realizar un abordaje ureteral bajo. En todo caso, la resolución de la obstrucción puede acarrear problemas en el control de la diuresis y los balances cuando se produce una poliuria postobstructiva o bien una cistitis hemorrágica exvacuo.
Tratamiento sustitutivo de la función renal Cuando el FRA no responde al tratamiento conservador o surgen complicaciones, se hace necesario emplear medidas de tratamiento sustitutivo de la función renal. Es importante valorar el momento de iniciar el tratamiento y la modalidad más adecuada. Empezar con un tratamiento sustitutivo de la función renal depende de las consecuencias del FRA y de la gravedad de la misma, así como del paciente. Respecto a las consecuencias, es preciso empezar con un tratamiento sustitutivo cuando el nivel de urea es excesivo (desarrollo de manifestaciones clínicas urémicas –neurológicas, cardiovasculares–) o se producen alteraciones electrolíticas como hiperpotasemia (potasio superior a 6,5 mEq/l) o acidosis metabólica (pH menor 7,1) de riesgo o no controlables con otras medidas, existe sobrecarga de volumen (incremento del peso mayor del 5%) que ocasione un edema intersticial grave sistémico y sobre todo pulmonar, o una sobrecarga del espacio vascular con insuficiencia cardíaca. Escoger el momento adecuado para emplear ese tratamiento sustitutivo de la función renal, será importante y tendrá repercusión en la supervivencia del paciente, siendo la precocidad un dato a valorar, antes de que el FRA evolucione a fallo multiorgánico o impida el correcto manejo del mismo32. Las técnicas de tratamiento sustitutivo de la función renal son la hemodiálisis y la diálisis peritoneal. La diálisis peritoneal se empleaba clásicamente para el tratamiento del FRA asociado a la insuficiencia cardíaca, quedando en la actualidad su utilización muy reducida. La hemodiálisis y técnicas afines se emplean de forma intermitente o bien continua. La hemodiálisis intermitente se aplica de forma similar a la empleada para el tratamiento de la ERC, aunque adaptando sus parámetros al paciente agudo (riesgo de inestabilidad hemodinámica, pérdida de diuresis o cambios bruscos del medio interno), separando procesos como la ultrafiltración de la propia diálisis si la situación lo requiere (mal control hemodinámico, hipervolemia o estado inflamatorio), adecuando también su frecuencia (puede pasar a ser diaria)33. Las técnicas continuas se emplean bajo diferentes denominaciones (hemodiafiltración, hemofiltración o hemodiálisis venovenosa continuas), dependiendo del mecanismo que emplean o hacen predominar (diálisis –difusión– o filtración –convección–). Utilizar técnica intermitente o continua depende en primer lugar de la tolerancia hemodinámica. La capacidad para influir sobre el paciente de las continuas, desde el punto de Medicine. 2011;10(79):5356-63 5361
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vista hemodinámico, es menor. El aclaramiento constante permite una corrección progresiva de las alteraciones graves electrolíticas (sodio, acidosis) o metabólicas (uremia) que no convenga recuperar agresivamente (por su cronicidad o presencia de problemas neurológicos). Permite una extracción de líquido progresiva y modificable según las necesidades del paciente en cada momento y su tolerancia (disminuyendo la necesidad de fármacos vasotrópicos y reduciendo el riesgo de edema pulmonar). Además, una elevada tasa de intercambio permitiría un mejor aclaramiento de mediadores en estados endotóxicos, sobre todo inflamatorios34. Frente a esas ventajas, el paciente presenta una mayor inmovilidad, así como un circuito extracorpóreo durante más tiempo, con el uso concomitante de terapias de anticoagulación como la heparina (aunque ese riesgo se puede disminuir o superar empleando técnicas alternativas –citrato y calcio, prostaciclina–). Las intermitentes se adaptan mejor a un paciente estable, permitiendo un aclaramiento por unidad de tiempo mayor, algo que presenta más ventajas en determinados casos (necesidad de control y optimización rápidos en procesos agudos o en pacientes que van a ser sometidos a actuaciones agresivas –intervenciones–). Sin embargo, el empleo de una u otra técnica sigue siendo controvertido35, así como la intensidad de su uso36. Estas cuestiones han sido abordadas en una revisión de JR Prowle y R Bellomo37. Existen técnicas derivadas de las empleadas para el tratamiento del FRA y aplicadas a situaciones muy concretas como el síndrome cardio-renal (técnicas selectivas de ultrafiltración)38 y el fallo hepático agudo (MARS)39.
Manejo de fármacos El manejo de fármacos en el FRA es más complicado por los cambios que se producen en la farmacodinámica y por las consecuencias que puede tener un manejo inadecuado (provocar una nefrotoxicidad o desarrollar otro tipo de efectos secundarios). Los cambios en la farmacodinámica provienen de una reducción en la capacidad de aclaramiento renal, progresiva y variable y de una volemia corporal también variable que además influye en la función renal. Las indicaciones para emplear fármacos en pacientes con FRA dependen de la patología de base. Sin embargo, es recomendable emplear tratamientos farmacológicos que no dependan de la eliminación renal o bien que se puedan monitorizar mediante niveles. Se prefiere la vía intravenosa debido a que la vía oral puede sufrir alteraciones por edema, anomalías en el tránsito o empleo de otros fármacos (quelantes, antiácidos). Las contraindicaciones provienen del efecto nefrotóxico que puedan tener sobre la función renal o por la aparición de efectos secundarios como consecuencia de niveles tóxicos. Esa contraindicación puede ser absoluta o relativa. La absoluta impide el empleo de esos fármacos (gadolinio) mientras que en la relativa se debe sopesar el riesgo-beneficio (contraste, vancomicina, antivirales, aminoglucósidos). En el caso de emplear estos fármacos se ajustará la dosis y también el intervalo de administración. Respecto a la posología, la dosis se puede calcular siguiendo ecuaciones farmacocinéticas estándares pero controlando niveles y monitori5362 Medicine. 2011;10(79):5356-63
zando periódicamente la función renal. La valoración de la función renal en pacientes con FRA si se basa en fórmulas como la de Cockcroft-Gault o MDRD sobreestiman el filtrado. Se ha propuesto (grupo de estudios PICARD)40 aplicar una serie de fórmulas descritas por Jelliffe que determinan la función renal es situaciones de variabilidad del filtrado (asumiendo la producción y excreción de creatinina).
Bibliografía
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Medicine. 2011;10(79):5356-63 5363
Fracaso renal agudo: manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento F.J. Lavilla Royo y A. Ferrer Nadal Servicio Nefrología. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. España.
Manifestaciones clínicas y analíticas En el fracaso renal agudo (FRA) se producen alteraciones en el ionograma con presencia de hiponatremia. La hiponatremia es hipervolémica y dilucional salvo cuando se asocia a pérdidas digestivas o renales de sodio. En el FRA prerrenal también se puede observar una hipernatremia hipovolémica. La hiperpotasemia está presente cuando existe un aporte endógeno (destrucción –por necrosis tisular– o deterioro de la capacidad de incorporación celular –acidosis, resistencia a la insulina–) o exógeno de potasio no adecuado a las pérdidas o consumo (errores en la fluidoterapia o control dietético). La hipocalcemia puede estar presente, así como la hiperfosforemia. Sin embargo, en el FRA que aparece en el paciente crónico hospitalizado asociado a cuadro carencial, los niveles de fósforo están reducidos. La hipervolemia en el espacio vascular determina la aparición de hipertensión arterial (HTA) e incremento excesivo de la precarga. Como consecuencia se puede generar insuficiencia cardíaca, especialmente si esa sobrecarga es aguda y en pacientes de riesgo (ancianos, afectos de insuficiencia cardíaca crónica). La expansión vascular se asocia a un incremento de la volemia intersticial. Ese incremento es mayor si la presión oncótica está disminuida (hipoproteinemia) o existe mayor permeabilidad endotelial capilar (estados inflamatorios o síndrome de respuesta inflamatorio sistémico [SIRS]). Aparecen edemas en zonas de decúbito cuando afectan a la circulación sistémica, pero a nivel pulmonar se genera una disminución en la capacidad de difusión del oxígeno. Los cambios hematológicos son inespecíficos, como leucocitosis, anemia (por dilución o persistencia de nefropatía parenquimatosa) y plaquetopenia (asociada a plaquetopatía urémica según los niveles de urea). Es de destacar la importancia de la anemia en enfermos hipoxémicos y cardiológicos1. Las alteraciones en las cifras de potasio, calcio y magnesio pueden ocasionar diversas anomalías que afectan especialmente a la conductividad y repolarización cardíacas. La excesiva precarga y congestión cardíacas pueden provocar una dilatación auricular, facilitando la aparición también de 5356 Medicine. 2011;10(79):5356-63
PUNTOS CLAVE Valoración del fracaso renal agudo. El curso clínico del FRA se puede asociar a alteraciones del medio interno, de la volemia y síntomas cardiorrespiratorios, digestivos o neurológicos. La valoración del paciente con FRA implica una anamnesis, exploración física y estudio analítico (especialmente en orina) y de imagen (sobre todo ecografía). Es importante detectar situaciones de alto riesgo para desarrollar FRA o presentar complicaciones, según las características del paciente, los procedimientos y fármacos implicados y la morbilidad. En la evolución del FRA se deben emplear medidas terapéuticas destinadas a corregir la causa o acelerar la recuperación. Cuando es preciso recurrir al tratamiento sustitutivo, se puede emplear hemodiálisis intermitente o técnicas continuas, dependiendo de la existencia de fallo multiorgánico o de la oportunidad de una corrección rápida o gradual de las alteraciones presentes. Fracaso renal agudo complejo frente a no complejo. El FRA no complejo suele ser prerrenal hipovolémico, rápido y de fácil corrección, sin complicaciones o morbilidad asociada, y con duración limitada y escasa en el tiempo. El FRA complejo suele corresponderse con una necrosis tubular aguda (NTA), oligúrico, con alteraciones del medio interno importantes, morbilidad inflamatoria, prolongado en el tiempo y necesitado de tratamiento sustitutivo.
arritmias. La presencia de niveles elevados de urea, así como un estado de estrés provocan gastritis erosivas. La uremia produce sensación de náuseas, vómitos y anorexia o rechazo a la ingesta de alimentos. Las manifestaciones neurológicas se deben a la aparición de alteraciones electrolíticas (sodio, calcio, magnesio) o incremento de la urea. Esas alteraciones electrolíticas ocasionan trastornos neuromusculares diversos, desde mioclonías, asterixis o convulsiones. La uremia genera encefalopatía metabólica (deterioro cognitivo gradual y progresivo). Ese deterioro acaba convirtiéndose en un estado de desorientación, confusión, letargia y finalmente coma. Estas manifestaciones se producen de diferente forma dependiendo de la gravedad, rapidez de instauración y duración del FRA, así como de factores farmacológicos (inadecuada dosificación de fármacos neurológicos) o metabólicos de otra índole (hiperamonemia, hipercapnia). El FRA ocasiona hipercatabolismo con aumento del metabolismo basal, sobre todo si existen procesos crónicos gra-
Fracaso renal agudo: manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento
ves o estado inflamatorio. Existe un incremento del catabolismo proteico (influyendo la uremia, acidosis, alteraciones endocrinas –resistencia a la insulina, hiperparatiroidismo– y el empleo de técnicas de tratamiento sustitutivo de la función renal) con pérdida de masa muscular y proteínas, favoreciendo el deterioro clínico y la dificultad en el manejo de la volemia corporal, y comprometiendo el sistema inmunológico aumentando el riesgo de infecciones. También se produce una resistencia a la insulina que dificulta el control del potasio y favorece la aparición de hiperglucemia, que a su vez facilita un mayor deterioro renal (incremento del estrés oxidativo con disminución de la disponibilidad de óxido nítrico y generación de sustancias oxidadas)2.
TABLA 1
Diagnóstico del fracaso renal agudo (FRA) Parámetros valorados Anamnesis
Exploración física
Presencia de enfermedades quísticas en la familia
Valoración de la volemia corporal
Valoración del edema y signos de volemia vascular
Presencia de signos compatibles con un proceso sistémico Analítica
Datos a evaluar
Búsqueda de antecedentes de enfermedades renales en la familia. Antecedentes de procesos sistémicos o factores de riesgo asociados al FRA
Procesos infecciosos, consumo de tóxicos
Presencia de lesiones específicas de procesos inflamatorios o inmunológicos
Valoración del filtrado glomerular
Estudio de creatinina y cistatina C
Estudio diagnóstico diferencial del tipo de FRA
Estudio del ionograma de orina, excreción fraccional de sodio, urea en sangre y orina, osmolaridad en sangre y orina. Anomales y sedimento. Estudio de proteinuria
Estudio de la presencia de un proceso sistémico (estudio inmunológico)
Biomarcadores Autoinmunidad
Ecografía
Descartar proceso obstructuvo Diagnóstico diferencial ERC y FRA Valoración de la perfusión renal y edema intersticial
Estudio del tamaño renal, parénquima y vía urinaria Estudio doppler. Índices de resistividad
TC/RM
Estudio vascular, parenquimatoso y de vía urinaria
Morfología renal
Arteriografía
Estudio vascular
Estudio arterial y venoso
Biopsia
Estudio anatomopatológico
Parámetros histológicos
Estudio arterial y de vía urinaria
Diagnóstico del fracaso renal agudo La cifra de creatinina se aplica para el diagnóstico3 y seguimiento evolutivo de el FRA, aunque con limitaciones (sobre todo por no detectar cambios leves o moderados –descenso del filtrado glomerular (FG) o inferior al 50%– o precoces del FG, depender de características antropométicas y presentar oscilaciones no ocasionadas por variaciones del filtrado). Las fórmulas que determinan el FG como el MDRD o Cockcroft-Gault sobrestiman la cifra y además no reflejan variabilidad, siendo su aplicación limitada en el FRA. La cistatina C es una molécula producida por células nucleadas que se filtra en el glomérulo, siendo reabsorbida en el túbulo y presentando una tasa de producción constante. Permite detectar cambios precoces en el FG, surgiendo como alternativa a la creatinina para el diagnóstico y estratificación del FRA, aunque sus niveles pueden aparecer más elevados en pacientes en tratamiento con corticoides, pacientes oncológicos o con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Existen biomarcadores aplicados al diagnóstico del FRA, como la beta 2 microglobulina, KIM (molecular kidney injury), NGAL (leucocyte n-galactosidase) y la IL-18. La beta 2 microglobulina depende de la presencia de estado inflamatorio, se filtra y reabsorbe en el túbulo proximal. La NGAL pertenece a las lipocalinas, expresada en diversos epitelios, presente especialmente en la corteza renal y excretada en situaciones en las que se produce una lesión renal. La KIM es una molécula de adhesión no detectable en ausencia de lesión renal y la IL-18 (molécula proinflamatoria producida en la célula del túbulo proximal). Son moléculas que advierten sobre todo de la presencia o no de lesión parenquimatosa o tubular precoz. Se han empleado a nivel clínico, permitiendo un diagnóstico precoz del FRA, así como seguimiento y valoración pronós-
Fig. 1. Hidronefrosis renal detectada por ecografía.
tica (especialmente en pacientes críticos, sometidos a procesos quirúrgicos –cirugía extracorpórea–)4 (tabla 1) (fig. 1).
Historia natural La evolución natural del FRA (fig. 2) comienza con la acción de una agresión renal, iniciando la fase de deterioro. Esta fase (rápida y de escasa duración) tiene una primera parte subclínica en la que el descenso del filtrado no se aprecia a nivel clínico, salvo por biomarcadores precoces. La fase clínica muestra ya consecuencias de esa caída del filtrado (incremento de creatinina y cambios en la diuresis). La siguiente fase es la de mantenimiento. Esta fase puede durar días o incluso semanas. Se mantiene el deterioro de la función renal Medicine. 2011;10(79):5356-63 5357
Enfermedades del sistema nefrourinario
jora la acidosis metabólica. La hiperfosforemia puede persistir en el FRA de larga evolución con lesión importante renal. El metabolismo urémico mejora posteriormente, describiendo una curva que, aunque de evolución similar a la de la creatinina, tiene un curso más atrasado (24-72 horas) (tabla 2).
Deterioro de la función renal Noxa Retraso diagnóstico o tratamiento
Diuresis ausente FRA renal grave
NTA
FRA renal leve FRA prerrenal o postrenal
Diuresis conservada
Funcional
Mayor riesgo de morbilidad
Detección y valoración del paciente de riesgo para desarrollar fracaso renal agudo
La detección de pacientes con riesgo de desarrollar FRA corresponde Tiempo a las unidades médicas y de enfermería. Esas situaciones de riesgo Noxa están relacionadas sobre todo con Deterioro Mantenimiento Recuperación intervenciones quirúrgicas urgentes, agresivas o complicadas (por Fig. 2. Evolución del fracaso renal agudo. FRA: fracaso renal agudo; NTA: necrosis tubular aguda. duración, pérdidas hemáticas o de fluidos), especialmente cuando existe deterioro hemodinámico o estado inflamatorio no controlado. TABLA 2 Fases e historia natural del fracaso renal agudo (FRA) También son de riesgo aquellos procesos orgánicos graves por su Deterioro Mantenimiento Recuperación facilidad para desarrollar fallo mulActuación de la noxa Persistencia de la insuficiencia renal Recuperación de la insuficiencia tiorgánico como pancreatitis y sepaguda renal aguda sis o politraumatismos. Otra situaDuración de horas a días Duración de días o semanas Descenso del filtrado Estabilización del filtrado Incremento del filtrado ción de riesgo es el paciente Fase subclínica, asintomática y fase Aparición de síntomas relacionados con Incremento de la diuresis. Mejor ingresado de larga duración y soclínica con disminución o desaparición de trastornos hídricos, electrolíticos o control de los balances y metido a tratamientos o pruebas la diuresis e incremento de creatinina urémicos respuesta a diuréticos diagnósticas que implican el uso de Detección precoz e intentar evitar el Prever complicaciones Vigilar la recuperación de los mayor efecto de la noxa, acortando la diferentes parámetros implicados nefrotóxicos, en el contexto de fase de deterioro morbilidades (inflamatorias infecciosas o no) o deterioro clínico importante previo (procesos oncolóy sus consecuencias, sobre todo si existe pérdida de diuresis. gicos). También debe considerarse situación de riesgo cuando Se puede apreciar la evolución del FRA mediante la determiexiste previamente una enfermedad renal crónica (ERC), nación periódica de creatinina (observando si describe una asociada o no a la edad, o en relación con otros factores de curva con pico máximo o meseta). Cuando se emplean mediriesgo como el empleo crónico de nefrotóxicos, la HTA, la das de tratamiento sustitutivo, resulta complicado determienfermedad pulmonar crónica o la diabetes. Debe realizarse una evaluación de estos pacientes diriginar la duración de esta fase. La cifra de creatinina no es útil, da a valorar la gravedad del FRA y el riesgo de complicaciorecurriendo a otros parámetros clínicos como diuresis o nes, y determinar cómo se debe realizar la monitorización comportamiento del metabolismo urémico (sangre y orina). (en una unidad de hospitalización convencional, especial o Tras la fase de mantenimiento comienza la de recuperación. intensiva) y determinar la necesidad de un tratamiento de En esta fase el riñón recupera sus funciones de forma progrerescate precoz. El paciente postrado (con mala dinámica vensiva. El filtrado se recupera con un incremento de la diuresis. tilatoria, alteraciones digestivas y lesiones de decúbito o con Se consigue el control de los balances y una mejor respuesta presencia de sondas y catéteres) o con deterioro crónico nua los diuréticos. Esa diuresis puede aumentar hasta constituir tricional (anemia, hipoproteinemia) puede desarrollar ese una poliuria por defecto persistente en la capacidad de conFRA complejo. La existencia de compromiso en la perfusión centrar la orina y movilización de una sobrecarga de volutisular (con inestabilidad hemodinámica) y la oxigenación men presente (reabsorción del edema intersticial). La recuimplican riesgo de desarrollar FRA complejo, especialmente peración de la capacidad para controlar los electrólitos se en el paciente postquirúrgico, afecto de estado inflamatorio produce a continuación. Se reduce la cifra de potasio y me5358 Medicine. 2011;10(79):5356-63
Fracaso renal agudo: manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento TABLA 3
y de peor pronóstico. La actuación preventiva pasa por evitar la acción de la noxa y procurar mejorar su situación clínica (fig. 3). FRA no complejo FRA complejo El FRA prerrenal se previene mediante la optimización de la Prerrenal u obstructiva Renal o NTA volemia efectiva. La consecución de esa volemia efectiva imDuración limitada (< 1 semana) Duración prolongada (> 1 semana) plica la vigilancia de balances y el soporte hídrico del pacienDiuresis conservada u oliguria Oliguria prolongada (> 48 horas) < 24 horas te. Esta medida de prevención es aplicable al paciente hospiPaciente con buen estado general Paciente con un estado de salud deteriorado talizado sometido a pérdidas importantes por fiebre, Medio interno conservado Alteraciones electrolíticas y/o metabólicas secreciones naturales o drenajes. En caso contrario se produAusencia de otros fallos orgánicos Presencia de fallo multiorgánico ce hipovolemia vascular que precipita en FRA renal cuando Manejo con tratamiento conservador Necesidad de tratamiento sustitutivo se agrava esa situación (con cambios hemodinámicos) o inciNTA: necrosis tubular aguda. den otros factores (estado inflamatorio, nefrotóxicos). La corrección de esa hipovolemia conlleva el empleo de soluciones de expansión vascular, cristaloides o coloides con adecuaagudo (SIRS o sepsis) o con fallos de otros órganos (hepátida monitorización para evitar una excesiva expansión (que co, cardiológico, hematológico). La determinación de índices empeoraría el manejo del FRA establecido, con necrosis tupronósticos es útil para la valoración de la gravedad del pabular aguda (NTA) o asociado a insuficiencia cardíaca o de5 ciente (RIFLE, AKIN, ISI) . En unidades de pacientes crítisarrollo de síndrome de distrés pulmonar)7,8 empleando incos, se emplean índices dirigidos a valorar el fallo multiorgácluso métodos invasivos en unidades de vigilancia especial nico (SAPS 3, APACHE III, SOFA). Por último, el FRA (SWANZ-GANZ o PICCO). El empleo de albúmina es tiene influencia en el pronóstico del paciente a largo plazo controvertido, aporta la hipotética ventaja de aumentar la como se objetiva en un trabajo de Liaño6 (tabla 3). presión oncótica intravascular pero puede producirse un trasvase al espacio intersticial (en situaciones de aumento de la permeabilidad capilar) ocasionando un incremento de la Optimización y manejo del paciente presión oncótica a ese nivel (agravando el edema intersticial); con fracaso renal agudo por otro lado, puede precipitar un rápido y excesivo incremento de la volemia vascular9. Es importante mantener una El paciente con fracaso renal agudo debe ser detectado en adecuada oxigenación central, mediante el control y la optifases iniciales, evitando su evolución hacia un FRA complejo mización de la función respiratoria. Para ello, se recurre a la monitorización de la oxigenación y el empleo de medidas de apoyo (incluso no invasivas como la BIPAP que además producen efectos hemodinámicos positivos con mejoría Paciente de riesgo de la precarga y postcarga y disminución de la volemia torácica)10. Patología de base Procesos crónicos La prevención del FRA nefrotóxico cirugía, SIRS (edad, ERC) precisa un adecuado manejo farmacológico de medicamentos asociaTTO. preventivo Evitar nefrotóxicos Hidratación dos a ese riesgo. La utilización raCausa directa Complicaciones Anti-oxidantes ¿? cional de antibióticos nefrotóxicos, Optimización sopesando sustituirlos por otros cuando la situación clínica lo perFRA complejo FRA no complejo mite o bien monitorizando su emHipovolemia Hipovolemia FRA prerrenal Hipoxemia Volemia relativa absoluta pleo mediante la determinación de Oxígeno FRA renal Hemodinámica niveles, permite reducir el riesgo. La elección de fórmulas farmacoToxicidad Perfusión oxigenación lógicas alternativas menos nefrotóxicas (anfotericina liposomal, contraste no iónico hipoosmolar), Evolución FRA también disminuye el riesgo. De forma parecida, se debe vigilar la TTO. de las consecuencias administración de otros fármacos TTO. conservador TTO. sustitutivo nefrotóxicos (inhibidores de la enRescate zima de conversión de la angiotensina [IECA], antiinflamatorios no esteroideos [AINE]), la presencia Fig. 3. Esquema del enfoque del fracaso renal agudo. FRA: fracaso renal agudo; TTO.: tratamiento; SIRS: sínprevia de ERC (diabéticos) sobre drome de respuesta inflamatorio sistémico. todo en pacientes en los que la deTipo de fracaso renal agudo (FRA) según su evolución y gravedad
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Enfermedades del sistema nefrourinario
terminación de creatinina puede sobreestimar el FG (ancianos, desnutridos, pacientes oncológicos), así como la existencia de hipovolemia o un estado crítico (habitual en situaciones de urgencia). La forma de administrar estos fármacos puede influir en el desarrollo del FRA nefrotóxico, sugiriéndose el empleo de dosis únicas frente a múltiples en el caso de los antibióticos (aminoglucósidos) procurando evitar áreas de exposición bajo la curva excesivos, frente a picos elevados que pueden tener una mayor eficacia sin presentar un mayor riesgo de nefrotoxicidad (por saturación de los mecanismos celulares)11, o intentando emplear la menor dosis posible (contraste). Respecto a la utilización de medidas dirigidas a prevenir esa nefrotoxicidad, como efectivas se ha valorado la hidratación con sueros aportando sodio (cloruro sódico 0,9% o bicarbonato 1/6M, siendo controvertida la elección de uno u otro, aunque existen metaanálisis a favor del segundo)12. La prevención de la NTA postisquémica también depende de las circunstancias en las que se puede producir. Cuando hay una intervención quirúrgica de riesgo, como en las cirugías cardiovasculares extracorpóreas, en la que una reducción del tiempo quirúrgico o del empleo de bomba, el uso racional de fármacos vasoactivos o de hemoderivados y la monitorización adecuada del paciente en las primeras horas de la postcirugía (empleando biomarcadores más sensibles que la creatinina –influida por la hemodilución–) podría disminuir ese riesgo13.
Factores higiénicos Es fundamental vigilar y monitorizar aspectos relacionados con la nutrición del paciente, debido a los cambios que se producen con el FRA y con el objetivo de evitar una pérdida de masa muscular y el deterioro del metabolismo proteico (y del manejo de la volemia), facilitando la recuperación y disminuyendo el riesgo de desarrollar complicaciones (especialmente infecciosas). La nutrición debe adecuarse a cada situación clínica, no descartando siempre que sea posible la vía oral (mantenimiento de la barrera intestinal). Se restringe el aporte hídrico (500 ml sobre la diuresis residual) y de determinados minerales como potasio y sodio. Respecto al metabolismo proteico, se sugiere un aporte de aminoácidos de 1,5 a 1,8 g/kg al día en pacientes desnutridos y con hipercatabolismo14 o de 1 g/kg de proteínas. Cuando se emplean técnicas de tratamiento sustitutivo de la función renal, especialmente continuas, el aporte de aminoácidos (1,2 a 2,5 g/kg al día)15 o de proteínas (1,5 g/kg al día)16 es mayor debido a las pérdidas. Es controvertido el uso sólo de aminoácidos esenciales debido a que en pacientes con FRA, el empleo de esos aminoácidos no reduce la uremia debido a que la capacidad de reciclaje hacia la producción de no esenciales puede estar bloqueada, requiriendo ese aporte de aminoácidos17. En los suplementos intravenosos se debe valorar el volumen óptimo para no provocar problemas de balance, así como el aporte de fósforo en el FRA de larga evolución. La diuresis se debe controlar, siendo preciso recurrir al sondaje uretral con el fin de monitorizar el ritmo de la diuresis o confirmar la presencia de anuria. En el caso de anuria persistente se podría eliminar dicha sonda urinaria con el fin 5360 Medicine. 2011;10(79):5356-63
de evitar el riesgo de infección. El acceso vascular a elegir dependerá de la necesidad de expansión vascular, el control de precarga y los fármacos a emplear. El mayor riesgo de infecciones determina la necesidad de valorar diariamente estos accesos con el fin de evitar episodios de flebitis o bacteriemia por Staphylococcus, sobre todo con nutrición parenteral o riesgo por manipulación. Mayor riesgo conlleva la colocación de accesos vasculares en zonas “sucias” como la región femoral o yugular (cerca de traqueotomías). La higiene cutaneomucosa debe extremarse para evitar el desarrollo de infecciones locales o la aparición de úlceras y lesiones por presión, sobre todo en pacientes con patología metabólica (diabetes), cardiovascular (isquemia) o en un FRA complejo (asociada al empleo de fármacos vasotrópicos). De igual forma, se debe vigilar la dinámica ventilatoria en pacientes encamados y postrados (atelectasias) y el ritmo intestinal (íleo, fecalomas).
Medidas preventivas farmacológicas La administración de n-acetil cisteína (NAC) intravenosa u oral tiene efectos positivos dosis dependiente cuando se administra previamente al evento (al menos 12 horas antes) frente al FRA por contraste y postisquémica (con datos contradictorios en este caso)18. La utilización de fármacos cardiotónicos como la dobutamina, amrinona o milrinona (inhibidores de la fosfodiesterasa) y el levosimendan (sensibilizador del calcio miocárdico a proteínas contráctiles e inhibidor de los canales de potasio dependientes del activador tisular del plasminógeno [ATP]), permiten mejorar el gasto cardíaco y la perfusión renal. Dentro de los fármacos vasoactivos, la noradrenalina es el fármaco de elección en el paciente vasopléjico, hipotenso con adecuada volemia, frente a otras como la epinefrina o fenilefrina, de eficacia parecida pero con efectos secundarios (hiperglucemia, acidosis láctica e hipopotasemia). La noradrenalina en dosis altas provoca una reducción del flujo sanguíneo renal por encima del efecto hemodinámico, siendo por ello controvertido su uso en la prevención del FRA19. El objetivo es mantener una presión de perfusión adecuada (mayor que en otros órganos – presión arterial media de 80 mm Hg–). La terlipresina se emplea en el tratamiento del síndrome hepatorrenal, aunque con una eficacia similar a la noradrenalina y tras realizar otras maniobras terapéuticas (prevención de procesos infecciosos y uso de nefrotóxicos, expansión volémica incluso con albúmina)20. La dopamina como agente protector no se ha demostrado eficaz a pesar de aumentar el flujo renal (produce vasodilatación de arteriolas interlobulares, así como de la arteriola aferente y eferente) y la natriuresis (disminuye la reabsorción proximal de sodio). El fenoldopam (agonista dopaminérgico) que produce vasodilatación de la arteriola aferente y eferente pero sin modificar la tasa de ultrafiltración no se ha demostrado eficaz, aunque se ha observado un efecto positivo sobre el FG cuando se emplea precozmente en el paciente crítico quirúrgico, con inestabilidad hemodinámica21. Se ha intentado mejorar el efecto renal mediante la infusión intraarterial renal procurando evitar los efectos sistémicos (Be-RITe! Registry)22.
Fracaso renal agudo: manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento
Los agentes natriuréticos como el nesiritide (fármaco recombinante del factor natriurético cerebral) no han demostrado eficacia en la prevención del FRA, sobre todo asociada a insuficiencia cardíaca23, aunque existen datos contradictorios, planteándose una posible eficacia si se administran profilácticamente de forma prolongada y en presencia de insuficiencia renal24, pero sin confirmación a largo plazo25. La eritropoyetina actúa como factor de crecimiento, mejorando la capacidad de reparación tisular e inhibiendo la apoptosis. Se ha demostrado su eficacia en estudios experimentales26, pero el empleo a nivel clínico como medida de prevención no está comprobado27, aunque se está empleando para optimizar la hemoglobina en el FRA de larga evolución, teniendo en cuenta la limitación de su eficacia cuando inciden estados inflamatorios importantes o situaciones de ferropenia crónica, así como el tiempo de respuesta (días).
Tratamiento conservador del fracaso renal agudo El tratamiento del FRA depende de la causa (factores desencadenantes) y evolución, así como de la presencia de complicaciones (morbilidad). Los objetivos son recuperar la función renal y realizar un adecuado soporte del paciente que evite un mayor deterioro. Conseguir una adecuada volemia efectiva es esencial. Para ello se debe realizar una expansión vascular óptima mediante el empleo de sueros. Se puede comenzar utilizando 500 ml de cloruro sódico al 0,9% para asegurar una volemia inicial adecuada. Esta expansión vascular tendrá especial importancia en el FRA hipovolémico o asociada a pigmentos, en la que la hidratación y el mantenimiento de un ritmo de diuresis elevado (con o sin alcalinización) es importante. Se debe evitar el excesivo y rápido incremento de la volemia vascular que precipite un aumento de la precarga que no pueda manejar el paciente o la aparición de edema intersticial, sobre todo cuando la diuresis no se conserva o no se recupera. La monitorización de la expansión vascular se realiza mediante parámetros clínicos (exploración física, control hemodinámico y oxigenación), aunque se está empleando como marcador de sobrecarga cardíaca (fallo cardíaco) el NT-proBNP28. El uso de diuréticos podría reducir el grado de lesión sufrida en el FRA, debido a que reducirían el gasto metabólico celular y mantendrían el flujo tubular (diuréticos de asa) o tendrían un efecto anti edema (manitol) permitiendo mantener la diuresis (ayudando a controlar los balances o la hipervolemia asociada al FRA). Sin embargo, el empleo de diuréticos no mejora la función renal, salvo que se consiga reducir la precarga excesiva asociada a insuficiencia cardíaca, y de esa forma aumentar la perfusión renal. Se utilizan diuréticos de asa (furosemida), en bolus y/o perfusión continua preferiblemente29. La asociación de diuréticos tiene un papel positivo teórico. Al bloquearse diferentes bombas o mecanismos de absorción del sodio, existe efecto sumatorio, aunque su eficacia tampoco está demostrada, salvo en circunstancias como el síndrome cardiorrenal30. De todas formas, el empleo de diuréticos de forma indiscriminada no se aconseja en el FRA establecido, salvo que exista alguna circunstancia clínica como las comentadas que lo indiquen31.
En cuanto a la nefropatía obstructiva, el tratamiento implica la eliminación de la obstrucción (fig. 1). Para ello se debe recurrir al sondaje uretral o transvesical cuando el problema reside en la vía común. En el caso de estar comprometido el tránsito ureteral, se debe recurrir a la nefrostomía cuando no se puede realizar un abordaje ureteral bajo. En todo caso, la resolución de la obstrucción puede acarrear problemas en el control de la diuresis y los balances cuando se produce una poliuria postobstructiva o bien una cistitis hemorrágica exvacuo.
Tratamiento sustitutivo de la función renal Cuando el FRA no responde al tratamiento conservador o surgen complicaciones, se hace necesario emplear medidas de tratamiento sustitutivo de la función renal. Es importante valorar el momento de iniciar el tratamiento y la modalidad más adecuada. Empezar con un tratamiento sustitutivo de la función renal depende de las consecuencias del FRA y de la gravedad de la misma, así como del paciente. Respecto a las consecuencias, es preciso empezar con un tratamiento sustitutivo cuando el nivel de urea es excesivo (desarrollo de manifestaciones clínicas urémicas –neurológicas, cardiovasculares–) o se producen alteraciones electrolíticas como hiperpotasemia (potasio superior a 6,5 mEq/l) o acidosis metabólica (pH menor 7,1) de riesgo o no controlables con otras medidas, existe sobrecarga de volumen (incremento del peso mayor del 5%) que ocasione un edema intersticial grave sistémico y sobre todo pulmonar, o una sobrecarga del espacio vascular con insuficiencia cardíaca. Escoger el momento adecuado para emplear ese tratamiento sustitutivo de la función renal, será importante y tendrá repercusión en la supervivencia del paciente, siendo la precocidad un dato a valorar, antes de que el FRA evolucione a fallo multiorgánico o impida el correcto manejo del mismo32. Las técnicas de tratamiento sustitutivo de la función renal son la hemodiálisis y la diálisis peritoneal. La diálisis peritoneal se empleaba clásicamente para el tratamiento del FRA asociado a la insuficiencia cardíaca, quedando en la actualidad su utilización muy reducida. La hemodiálisis y técnicas afines se emplean de forma intermitente o bien continua. La hemodiálisis intermitente se aplica de forma similar a la empleada para el tratamiento de la ERC, aunque adaptando sus parámetros al paciente agudo (riesgo de inestabilidad hemodinámica, pérdida de diuresis o cambios bruscos del medio interno), separando procesos como la ultrafiltración de la propia diálisis si la situación lo requiere (mal control hemodinámico, hipervolemia o estado inflamatorio), adecuando también su frecuencia (puede pasar a ser diaria)33. Las técnicas continuas se emplean bajo diferentes denominaciones (hemodiafiltración, hemofiltración o hemodiálisis venovenosa continuas), dependiendo del mecanismo que emplean o hacen predominar (diálisis –difusión– o filtración –convección–). Utilizar técnica intermitente o continua depende en primer lugar de la tolerancia hemodinámica. La capacidad para influir sobre el paciente de las continuas, desde el punto de Medicine. 2011;10(79):5356-63 5361
Enfermedades del sistema nefrourinario
vista hemodinámico, es menor. El aclaramiento constante permite una corrección progresiva de las alteraciones graves electrolíticas (sodio, acidosis) o metabólicas (uremia) que no convenga recuperar agresivamente (por su cronicidad o presencia de problemas neurológicos). Permite una extracción de líquido progresiva y modificable según las necesidades del paciente en cada momento y su tolerancia (disminuyendo la necesidad de fármacos vasotrópicos y reduciendo el riesgo de edema pulmonar). Además, una elevada tasa de intercambio permitiría un mejor aclaramiento de mediadores en estados endotóxicos, sobre todo inflamatorios34. Frente a esas ventajas, el paciente presenta una mayor inmovilidad, así como un circuito extracorpóreo durante más tiempo, con el uso concomitante de terapias de anticoagulación como la heparina (aunque ese riesgo se puede disminuir o superar empleando técnicas alternativas –citrato y calcio, prostaciclina–). Las intermitentes se adaptan mejor a un paciente estable, permitiendo un aclaramiento por unidad de tiempo mayor, algo que presenta más ventajas en determinados casos (necesidad de control y optimización rápidos en procesos agudos o en pacientes que van a ser sometidos a actuaciones agresivas –intervenciones–). Sin embargo, el empleo de una u otra técnica sigue siendo controvertido35, así como la intensidad de su uso36. Estas cuestiones han sido abordadas en una revisión de JR Prowle y R Bellomo37. Existen técnicas derivadas de las empleadas para el tratamiento del FRA y aplicadas a situaciones muy concretas como el síndrome cardio-renal (técnicas selectivas de ultrafiltración)38 y el fallo hepático agudo (MARS)39.
Manejo de fármacos El manejo de fármacos en el FRA es más complicado por los cambios que se producen en la farmacodinámica y por las consecuencias que puede tener un manejo inadecuado (provocar una nefrotoxicidad o desarrollar otro tipo de efectos secundarios). Los cambios en la farmacodinámica provienen de una reducción en la capacidad de aclaramiento renal, progresiva y variable y de una volemia corporal también variable que además influye en la función renal. Las indicaciones para emplear fármacos en pacientes con FRA dependen de la patología de base. Sin embargo, es recomendable emplear tratamientos farmacológicos que no dependan de la eliminación renal o bien que se puedan monitorizar mediante niveles. Se prefiere la vía intravenosa debido a que la vía oral puede sufrir alteraciones por edema, anomalías en el tránsito o empleo de otros fármacos (quelantes, antiácidos). Las contraindicaciones provienen del efecto nefrotóxico que puedan tener sobre la función renal o por la aparición de efectos secundarios como consecuencia de niveles tóxicos. Esa contraindicación puede ser absoluta o relativa. La absoluta impide el empleo de esos fármacos (gadolinio) mientras que en la relativa se debe sopesar el riesgo-beneficio (contraste, vancomicina, antivirales, aminoglucósidos). En el caso de emplear estos fármacos se ajustará la dosis y también el intervalo de administración. Respecto a la posología, la dosis se puede calcular siguiendo ecuaciones farmacocinéticas estándares pero controlando niveles y monitori5362 Medicine. 2011;10(79):5356-63
zando periódicamente la función renal. La valoración de la función renal en pacientes con FRA si se basa en fórmulas como la de Cockcroft-Gault o MDRD sobreestiman el filtrado. Se ha propuesto (grupo de estudios PICARD)40 aplicar una serie de fórmulas descritas por Jelliffe que determinan la función renal es situaciones de variabilidad del filtrado (asumiendo la producción y excreción de creatinina).
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