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Fracaso renal agudo por irbesartán
CASO CLÍNICO Fracaso renal agudo por irbesartán B. Bueno, V. Suverbiola y J. M. Alcázar Servicio de Nefrología. Hospital 12 de Octubre. Madrid
Se describe el caso de un paciente hipertenso con patología arterioesclerótica en varios territorios vasculares y, coincidiendo con la administración de irbesartán, desarrollo de un fracaso renal agudo oligoanúrico. El estudio posterior demostró la existencia de una nefropatía isquémica por lesión sobre ambas arterias renales y precisó la realización de una angioplastia/endoprótesis bilateral.
Acute renal failure associated with irbesartan
Palabras clave: nefropatía isquémica, fracaso renal, irbesartán, IECA, ARA II.
We report the case of an hypertensive patient with atherosclerotic lesions in several vascular beds who developed acute oligoanuric renal failure during irbesartan administration. A subsequent study demonstrated the existence of an ischemic nephropathy caused by a lesion on both renal arteries. A bilateral angioplasty/endoprosthesis was indicated and perfomed.
Bueno B, Suverbiola V, Alcázar JM. Fracaso renal agudo por irbesartán. Hipertensión 2003;20(3):136-8.
Key words: ischemia nephropathy, acute renal failure, ACE, ARA II.
Caso clínico
minal de tres días de evolución previo al ingreso. El único evento que apareció durante este período de tiempo fue la introducción de irbesartán (160 mg/d) 7 días antes junto con un cuadro de náuseas y vómitos. En la exploración física destacaba la presencia de un importante soplo abdominal a nivel de mesogastrio junto con soplos femorales bilaterales. Presión arterial (PA): 160/80 mmHg. Ante la sospecha de la posible relación entre la introducción del antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA-II) con el fracaso renal agudo oligoanúrico se decidió retirar el fármaco, mejorando los parámetros de función renal, e iniciar un estudio dirigido de patología vasculorrenal. En ecografía con doppler de vasos renales se describía un riñón derecho de 9,4 cm de eje longitudinal, con arteria renal no visualizada; flujo arterial intrarrenal de características inespecíficas, no pudiéndose descartar estenosis. El riñón izquierdo medía 10,4 cm de eje mayor, con quistes múltiples de 1,5 a 2 cm de tamaño. Se observaban signos de estenosis en arteria principal izquierda. En la gammagrafía renal no se objetivaban diferencias entre los dos riñones en la curva de eliminación del radiofármaco, aunque sí existía aplanamiento de dicha curva indicando un retraso bilateral de la eliminación del fármaco (fig. 1). Este hallazgo respaldaba la sospecha de estenosis bilateral de arterias renales y se indicó una angiografía renal. En la arteriografía de los vasos renales se observa estenosis bilateral de ambas arterias a nivel del óstium (fig. 2). Se procedió a la dilatación de la arteria renal izquierda, con gran dificultad por la severidad y rigidez de la misma. Por tal
Varón de 70 años, sin alergias medicamentosas conocidas, exfumador y consumidor moderado de alcohol. Diabético e hipertenso en tratamiento con antidiabéticos orales y calcioantagonistas, respectivamente. El enfermo presentaba historia de arteriopatía periférica en forma de isquemia de miembros inferiores, cardiopatía isquémica con afectación de tres vasos y clínica de ángor inestable, que necesitó revascularización parcial con angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) y stent en coronaria derecha, con una fracción de eyección de ventrículo izquierdo del 67 %. El tratamiento que recibía era verapamilo, ácido acetilsalicílico y pentoxifilina. Ingresa por clínica de síncopes de repetición con relación a bloqueo auriculoventricular (AV) completo con ritmo de escape a 45 lpm. En los datos complementarios destacaba: creatinina, 2,28 mg/dl; potasio, 5,7 mEq/l; sodio, 138 mEq/l; hematocrito, 42,5 %; hemoglobina, 15 g/l. Se realizó corrección del nivel de potasio y se suspendió el verapamilo, retornando a ritmo sinusal, aunque persistía un bloqueo AV, pero de primer grado. En la anamnesis refería un cuadro de disminución de diuresis y aumento del diámetro abdoCorrespondencia: J. M. Alcázar. Servicio de Nefrología. Hospital 12 de Octubre. Avda. Andalucía, km 5,400. 28045 Madrid. Correo electrónico: [email protected]
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Hipertensión 2003;20(3):136-8
BUENO B, ET AL. FRACASO RENAL AGUDO POR IRBESARTÁN
Funci n
Cuentas (cpm/MBq)
500 400 300 200 100 0 0
2
4
6
8 10 12 14 16 18 20 Tiempo (min)
Izquierda
Derecha
Fig. 3. Angioplastia y endoprótesis en la arteria renal izquierda.
Fondo
Discusión Fig. 1. Gammagrafía renal: captación del radioisótopo similar por ambos riñones, con aplanamiento de las curvas de eliminación.
motivo se implantó una endoprótesis (fig. 3). Un mes más tarde se volvió a realizar angioplastia y endoprótesis sobre la arteria renal derecha (fig. 4). Cuando han trascurrido dos meses desde la primera intervención los datos complementarios son: PA, 130/70 mmHg (con medicación); creatinina, 1,6 mg/dl; aclaramiento, 50 ml/min. El tratamiento farmacológico hipotensor es amlodipino, 10 mg/12 h; atenolol, 25 mg/12 horas.
Juicio diagnóstico 1) Fracaso renal agudo secundario al tratamiento con irbesartán. 2) Nefropatía isquémica. 3) Angioplastia/endoprótesis de ambas arterias renales. 4) Diabetes tipo II. 5) Cardiopatía isquémica. 6) Arteriopatía de miembros inferiores.
Fig. 2. Aortograma: estenosis de ambas arterias renales, más acentuado en el lado izquierdo.
Es conocido que la administración de un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) a pacientes con estenosis renal bilateral o estenosis unilateral en el único riñón funcionante produce deterioro de la función renal1-4. En nuestra experiencia5 12 pacientes de un total de 72 diagnosticados de nefropatía isquémica desarrollaron un fracaso renal severo al recibir el IECA. Con la utilización de los ARA-II se han descrito casos aislados de deterioro de la función renal con candesartán6, losartán7-9 y dos casos publicados con irbesartán10-11. Aunque el mecanismo íntimo de acción de los ARA-II es distinto al de los IECA, la acción final sobre la hemodinámica del glomérulo renal es similar. Ambos fármacos disminuyen el grado de vasoconstricción de la arteriola eferente y con ello desciende la presión intraglomerular y cae el filtrado glomerular. Este proceso es reversible una vez se suspende el fármaco y se recupera el tono arteriolar. La evolución se acentúa en presencia de diuréticos o situaciones que disminuyan el volumen circulante efectivo como la insuficiencia cardíaca. Posiblemente la menor incidencia de casos de pacientes que deterioran la función renal con ARA-II se debe a su posterior introducción en el arsenal terapéutico de la hipertensión, y a un consumo más reducido que los IECA.
Fig. 4. Endoprótesis en la arteria renal derecha; se observa la endoprótesis de la arteria contralateral.
Hipertensión 2003;20(3):136-8
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BUENO B, ET AL. FRACASO RENAL AGUDO POR IRBESARTÁN
Aunque el porcentaje de pacientes que pueden desarrollar alteraciones de la función renal es pequeño, hay que sensibilizar, sin dramatizar, a los médicos de Atención Primaria sobre esta patología antes de prescribir un fármaco de este grupo. Kalra et al12, en una encuesta de 400 médicos de asistencia primaria para valorar cómo monitorizaban la función renal en pacientes hipertensos tratados con un IECA, observaron que un 34 % de ellos no hacían nunca un seguimiento de la función renal. Es imprescindible valorar a través de anamnesis y exploración física la posible existencia de patología vascular en las arterias renales y monitorizar la función renal en las primeras semanas de tratamiento. El paciente del caso aquí comentado, además de ser diabético, tenía patología en el territorio vascular coronario y sector aortoilíaco. Existía, por tanto, un riesgo alto de poder presentar patología en las arterias renales, como más tarde se demostró. Missouris et al13 describieron que la posibilidad de lesiones en las arterias renales era 4 veces más alta en aquellos pacientes diabéticos que tenían afectación de tres o más territorios vasculares, y se multiplicaba por 7 cuando existían lesiones en 5 o más territorios. En conclusión, se describe un paciente hipertenso con patología arterioesclerótica en varios territorios vasculares y, coincidiendo con la administración de irbesartán, desarrollo de un fracaso renal agudo oligoanúrico. El estudio posterior demostró la existencia de una nefropatía isquémica por lesión sobre ambas arterias renales y precisó la realización de una angioplastia/endoprótesis bilateral.
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Bibliografía 1. Martín R, Gorostidi M. Nefropatías vasculares: nefroesclerosis. En: Avedaño L, Aljama García P, et al, editores. Nefrología Clínica, 1.ª ed. Madrid: Editorial Panamericana; 1998. p. 203-10. 2. Alcázar JM, Hernández E, Praga M, et al. Fracaso renal agudo como presentación clínica de la nefropatía isquémica. Nefrología 1999;19 Suppl 2:100A. 3. Alcázar JM, Torres JA, Bello I. Deterioro de función renal con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Hipertensión 2001;18:137-40. 4. Rose B, Mailloux L, Kaplan N. ACE inhibitors in the treatment of hypertension. Antihipertensive therapy and progresion of renal failure. Treatment of unilateral and bilateral renal artery estenosis. Up to Date 2001;10. 5. Alcázar JM, Rodicio JL. Isquemic nephropathy: clinical characteristics and treatment. Am J Kidney Dis 2000;36: 883-93. 6. Johansen TL, Kjaer A. Reversible renal impairment induced by treatment with the angiotensin II receptor antagonist candesartan in a patient with bilateral renal artery estenosis. BMC Nephrol 2001;2:1-6. 7. Hae-Young L, Cheol-Ho K. Acute oliguric renal failure associated with angiotensin II receptor antagonist. Am J Med 2001;111:162-3. 8. Holm EA, Randlov A, Strandgaard S. Brief report: acute renal failure after losartan treatment in a patient with bilateral renal artery estenosis. Blood Press 1996;5:360-2. 9. Saine DR, Ahrens ER. Renal impairment associated with losartan. Ann Intern Med 1996;124:775. 10. Descombes E, Fellay G. End-stage renal failure after irbesartan prescription in a diabetic patient with previosly stable chronic renal insufficiency. Ren Fail 2000;22:815-21. 11. Pintado AJC, Puerto GP, López ZA. Fracaso renal agudo asociado con irbesartán. Med Clin 1999;25:113. 12. Kalra PA, Kumwenda M, MacDowall P. Questionnaire study and audit of use angiotensin converting enzyme inhibitor and monitoring in general practice: the need for guidelines to prevent renal failure. BMJ 1999;318: 234-7. 13. Missouris CG, Buckenham T, Cappuccio FP, McGregor GA. Renal artery stenosis: A common and important problem in patients with peripheral vascular disease. Am J Med 1994; 96:10-4.
Hipertensión 2003;20(3):136-8
Se describe el caso de un paciente hipertenso con patología arterioesclerótica en varios territorios vasculares y, coincidiendo con la administración de irbesartán, desarrollo de un fracaso renal agudo oligoanúrico. El estudio posterior demostró la existencia de una nefropatía isquémica por lesión sobre ambas arterias renales y precisó la realización de una angioplastia/endoprótesis bilateral.
Acute renal failure associated with irbesartan
Palabras clave: nefropatía isquémica, fracaso renal, irbesartán, IECA, ARA II.
We report the case of an hypertensive patient with atherosclerotic lesions in several vascular beds who developed acute oligoanuric renal failure during irbesartan administration. A subsequent study demonstrated the existence of an ischemic nephropathy caused by a lesion on both renal arteries. A bilateral angioplasty/endoprosthesis was indicated and perfomed.
Bueno B, Suverbiola V, Alcázar JM. Fracaso renal agudo por irbesartán. Hipertensión 2003;20(3):136-8.
Key words: ischemia nephropathy, acute renal failure, ACE, ARA II.
Caso clínico
minal de tres días de evolución previo al ingreso. El único evento que apareció durante este período de tiempo fue la introducción de irbesartán (160 mg/d) 7 días antes junto con un cuadro de náuseas y vómitos. En la exploración física destacaba la presencia de un importante soplo abdominal a nivel de mesogastrio junto con soplos femorales bilaterales. Presión arterial (PA): 160/80 mmHg. Ante la sospecha de la posible relación entre la introducción del antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA-II) con el fracaso renal agudo oligoanúrico se decidió retirar el fármaco, mejorando los parámetros de función renal, e iniciar un estudio dirigido de patología vasculorrenal. En ecografía con doppler de vasos renales se describía un riñón derecho de 9,4 cm de eje longitudinal, con arteria renal no visualizada; flujo arterial intrarrenal de características inespecíficas, no pudiéndose descartar estenosis. El riñón izquierdo medía 10,4 cm de eje mayor, con quistes múltiples de 1,5 a 2 cm de tamaño. Se observaban signos de estenosis en arteria principal izquierda. En la gammagrafía renal no se objetivaban diferencias entre los dos riñones en la curva de eliminación del radiofármaco, aunque sí existía aplanamiento de dicha curva indicando un retraso bilateral de la eliminación del fármaco (fig. 1). Este hallazgo respaldaba la sospecha de estenosis bilateral de arterias renales y se indicó una angiografía renal. En la arteriografía de los vasos renales se observa estenosis bilateral de ambas arterias a nivel del óstium (fig. 2). Se procedió a la dilatación de la arteria renal izquierda, con gran dificultad por la severidad y rigidez de la misma. Por tal
Varón de 70 años, sin alergias medicamentosas conocidas, exfumador y consumidor moderado de alcohol. Diabético e hipertenso en tratamiento con antidiabéticos orales y calcioantagonistas, respectivamente. El enfermo presentaba historia de arteriopatía periférica en forma de isquemia de miembros inferiores, cardiopatía isquémica con afectación de tres vasos y clínica de ángor inestable, que necesitó revascularización parcial con angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) y stent en coronaria derecha, con una fracción de eyección de ventrículo izquierdo del 67 %. El tratamiento que recibía era verapamilo, ácido acetilsalicílico y pentoxifilina. Ingresa por clínica de síncopes de repetición con relación a bloqueo auriculoventricular (AV) completo con ritmo de escape a 45 lpm. En los datos complementarios destacaba: creatinina, 2,28 mg/dl; potasio, 5,7 mEq/l; sodio, 138 mEq/l; hematocrito, 42,5 %; hemoglobina, 15 g/l. Se realizó corrección del nivel de potasio y se suspendió el verapamilo, retornando a ritmo sinusal, aunque persistía un bloqueo AV, pero de primer grado. En la anamnesis refería un cuadro de disminución de diuresis y aumento del diámetro abdoCorrespondencia: J. M. Alcázar. Servicio de Nefrología. Hospital 12 de Octubre. Avda. Andalucía, km 5,400. 28045 Madrid. Correo electrónico: [email protected]
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Hipertensión 2003;20(3):136-8
BUENO B, ET AL. FRACASO RENAL AGUDO POR IRBESARTÁN
Funci n
Cuentas (cpm/MBq)
500 400 300 200 100 0 0
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Izquierda
Derecha
Fig. 3. Angioplastia y endoprótesis en la arteria renal izquierda.
Fondo
Discusión Fig. 1. Gammagrafía renal: captación del radioisótopo similar por ambos riñones, con aplanamiento de las curvas de eliminación.
motivo se implantó una endoprótesis (fig. 3). Un mes más tarde se volvió a realizar angioplastia y endoprótesis sobre la arteria renal derecha (fig. 4). Cuando han trascurrido dos meses desde la primera intervención los datos complementarios son: PA, 130/70 mmHg (con medicación); creatinina, 1,6 mg/dl; aclaramiento, 50 ml/min. El tratamiento farmacológico hipotensor es amlodipino, 10 mg/12 h; atenolol, 25 mg/12 horas.
Juicio diagnóstico 1) Fracaso renal agudo secundario al tratamiento con irbesartán. 2) Nefropatía isquémica. 3) Angioplastia/endoprótesis de ambas arterias renales. 4) Diabetes tipo II. 5) Cardiopatía isquémica. 6) Arteriopatía de miembros inferiores.
Fig. 2. Aortograma: estenosis de ambas arterias renales, más acentuado en el lado izquierdo.
Es conocido que la administración de un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) a pacientes con estenosis renal bilateral o estenosis unilateral en el único riñón funcionante produce deterioro de la función renal1-4. En nuestra experiencia5 12 pacientes de un total de 72 diagnosticados de nefropatía isquémica desarrollaron un fracaso renal severo al recibir el IECA. Con la utilización de los ARA-II se han descrito casos aislados de deterioro de la función renal con candesartán6, losartán7-9 y dos casos publicados con irbesartán10-11. Aunque el mecanismo íntimo de acción de los ARA-II es distinto al de los IECA, la acción final sobre la hemodinámica del glomérulo renal es similar. Ambos fármacos disminuyen el grado de vasoconstricción de la arteriola eferente y con ello desciende la presión intraglomerular y cae el filtrado glomerular. Este proceso es reversible una vez se suspende el fármaco y se recupera el tono arteriolar. La evolución se acentúa en presencia de diuréticos o situaciones que disminuyan el volumen circulante efectivo como la insuficiencia cardíaca. Posiblemente la menor incidencia de casos de pacientes que deterioran la función renal con ARA-II se debe a su posterior introducción en el arsenal terapéutico de la hipertensión, y a un consumo más reducido que los IECA.
Fig. 4. Endoprótesis en la arteria renal derecha; se observa la endoprótesis de la arteria contralateral.
Hipertensión 2003;20(3):136-8
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BUENO B, ET AL. FRACASO RENAL AGUDO POR IRBESARTÁN
Aunque el porcentaje de pacientes que pueden desarrollar alteraciones de la función renal es pequeño, hay que sensibilizar, sin dramatizar, a los médicos de Atención Primaria sobre esta patología antes de prescribir un fármaco de este grupo. Kalra et al12, en una encuesta de 400 médicos de asistencia primaria para valorar cómo monitorizaban la función renal en pacientes hipertensos tratados con un IECA, observaron que un 34 % de ellos no hacían nunca un seguimiento de la función renal. Es imprescindible valorar a través de anamnesis y exploración física la posible existencia de patología vascular en las arterias renales y monitorizar la función renal en las primeras semanas de tratamiento. El paciente del caso aquí comentado, además de ser diabético, tenía patología en el territorio vascular coronario y sector aortoilíaco. Existía, por tanto, un riesgo alto de poder presentar patología en las arterias renales, como más tarde se demostró. Missouris et al13 describieron que la posibilidad de lesiones en las arterias renales era 4 veces más alta en aquellos pacientes diabéticos que tenían afectación de tres o más territorios vasculares, y se multiplicaba por 7 cuando existían lesiones en 5 o más territorios. En conclusión, se describe un paciente hipertenso con patología arterioesclerótica en varios territorios vasculares y, coincidiendo con la administración de irbesartán, desarrollo de un fracaso renal agudo oligoanúrico. El estudio posterior demostró la existencia de una nefropatía isquémica por lesión sobre ambas arterias renales y precisó la realización de una angioplastia/endoprótesis bilateral.
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Bibliografía 1. Martín R, Gorostidi M. Nefropatías vasculares: nefroesclerosis. En: Avedaño L, Aljama García P, et al, editores. Nefrología Clínica, 1.ª ed. Madrid: Editorial Panamericana; 1998. p. 203-10. 2. Alcázar JM, Hernández E, Praga M, et al. Fracaso renal agudo como presentación clínica de la nefropatía isquémica. Nefrología 1999;19 Suppl 2:100A. 3. Alcázar JM, Torres JA, Bello I. Deterioro de función renal con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Hipertensión 2001;18:137-40. 4. Rose B, Mailloux L, Kaplan N. ACE inhibitors in the treatment of hypertension. Antihipertensive therapy and progresion of renal failure. Treatment of unilateral and bilateral renal artery estenosis. Up to Date 2001;10. 5. Alcázar JM, Rodicio JL. Isquemic nephropathy: clinical characteristics and treatment. Am J Kidney Dis 2000;36: 883-93. 6. Johansen TL, Kjaer A. Reversible renal impairment induced by treatment with the angiotensin II receptor antagonist candesartan in a patient with bilateral renal artery estenosis. BMC Nephrol 2001;2:1-6. 7. Hae-Young L, Cheol-Ho K. Acute oliguric renal failure associated with angiotensin II receptor antagonist. Am J Med 2001;111:162-3. 8. Holm EA, Randlov A, Strandgaard S. Brief report: acute renal failure after losartan treatment in a patient with bilateral renal artery estenosis. Blood Press 1996;5:360-2. 9. Saine DR, Ahrens ER. Renal impairment associated with losartan. Ann Intern Med 1996;124:775. 10. Descombes E, Fellay G. End-stage renal failure after irbesartan prescription in a diabetic patient with previosly stable chronic renal insufficiency. Ren Fail 2000;22:815-21. 11. Pintado AJC, Puerto GP, López ZA. Fracaso renal agudo asociado con irbesartán. Med Clin 1999;25:113. 12. Kalra PA, Kumwenda M, MacDowall P. Questionnaire study and audit of use angiotensin converting enzyme inhibitor and monitoring in general practice: the need for guidelines to prevent renal failure. BMJ 1999;318: 234-7. 13. Missouris CG, Buckenham T, Cappuccio FP, McGregor GA. Renal artery stenosis: A common and important problem in patients with peripheral vascular disease. Am J Med 1994; 96:10-4.
Hipertensión 2003;20(3):136-8