Fractura de cadera en gestante diagnosticada de osteoporosis transitoria

317-328CARTAS MONTADAS Nº5

7/5/10

11:22

Página 319

CARTAS AL DIRECTOR 10. Novelli L, Anichini C, Pedemonte E, Tozzini S, Gori F, Nesi G. Malignant fibrous histiocytoma as a primary cardiac tumor. Cardiovasc Pathol. 2005;14(5):276-9. 11. Mikhail P, Silversides C, Rao V, Butany J. An incidental calcified right atrial mass. Can J Cardiol. 2003;19(13):1551-3. 12. Vanleeuw P, Calozet Y, Eucher P, Rubay J, Schoevaerdts JC. Cardiac myxoma. Cardiovasc Surg. 1993;1(6):654-6. 13. Stevens LM, Lapierre H, Pellerin M, El-Hamamsy I, Bouchard D, Carrier M, et al. Atrial versus biatrial approaches for cardiac myxomas. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2003;2(4):521-5. 14. Cerè E, Lombardi A, Vinelli S, Di Pasquale G. Concomitant left atrial myxoma and atrial fibrillation in patients with peripheral embolism. Ital Heart J Suppl. 2002;3(2):232-4. 15. Zaballos García M, Almendral Garrote J, Navia Roque J. Anestesia y electrofisiología cardiaca (Parte I). Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005;52(5):276-90.

FRACTURA DE CADERA EN GESTANTE DIAGNOSTICADA DE OSTEOPOROSIS TRANSITORIA Sr. Director: La osteoporosis transitoria de cadera relacionada con la gestación fue descrita por primera vez en 19591. Es una entidad rara que afecta a mujeres en el tercer trimestre de gestación. La etiología es desconocida. Se sugieren causas diversas, aunque ninguna probada, como aumento de la demanda materna de calcio, compresión mecánica prolongada del nervio obturador, factores hormonales o químicos asociados al embarazo2. Presentamos el caso de una mujer de 29 años, 80 kg y 167 cm, primípara, en su semana 39 de gestación y que acudió a urgencias por presentar una fractura subcapital de fémur izquierdo tras una caída accidental en la calle. La paciente refería dolor inguinal izquierdo desde el inicio del tercer trimestre de la gestación, que había ido en aumento causando la adquisición de posturas antiálgicas. A pesar del dolor, la mujer siguió caminando con la ayuda de un bastón. No se solicitaron radiografías por parte del obstetra durante este periodo para evitar la exposición fetal. La paciente era una mujer sana, sin hábitos tóxicos, ni antecedentes infecciosos y no estaba siguiendo ningún tratamiento farmacológico. A la exploración destacaba dolor a la movilización y palpación local y acortamiento con rotación externa de la pierna. Los análisis de laboratorio eran normales (Hb 12,5 g dl–1, índice de Quick 92%). Se realizó una radiografía de cadera objetivándose una fractura subcapital desplazada. Se decidió practicar una cesárea por interés materno y reducción de la fractura en el mismo acto quirúrgico. Previo al inicio de la técnica anestésica se administraron 500 ml de coloides, ranitidina y metoclopramida i.v. Se eligió una anestesia combinada subaracnoidea-epidural, no sólo por la rapidez de acción, sino por la capacidad para mantener una analgesia postoperatoria eficaz. Con la paciente en decúbito lateral izquierdo se utilizó un equipo de técnica combinada 18 G Tuohy/27 G Whitacre (Becton-Dickinson Medical Systems. Bélgica) con bupivacaína hiperbara 0,5% 9 mg y fentanilo 20 µg. Una vez colocado el catéter epidural, se aspiró y administró una dosis prueba de 7,5 mg de bupivacaína 0,25% con adrenalina 1: 200.000, que resultaron negativas3. Se mantuvo un ritmo de 20-25 ml kg–1 h–1 de cristaloides durante la cesárea y de 10-15 ml kg–1 h–1 durante la 61

corrección de la fractura. La cesárea duró aproximadamente 45 minutos, tras lo que los traumatólogos procedieron a la reducción cerrada y colocación de dos tornillos canulados bajo control radiológico. Tras pinzar el cordón umbilical administramos 2 g de cefazolina i.v. Previo a la finalización de este último proceso la paciente comenzó a referir molestias por lo que se administraron por vía epidural 9 ml de bupivacaína 0,25%. La hemorragia en ambos procedimientos fue escasa (Hb al finalizar las dos intervenciones 10,3 g dl–1). No hubo ningún episodio hipotensivo y la paciente se mantuvo normoxémica con la administración de oxígeno al 28% a través de gafas nasales. La paciente fue trasladada a la unidad de reanimación donde permaneció 24 horas. Cuando comenzó a manifestar dolor se inició una perfusión epidural de ropivacaína 0,150% con fentanilo 2 µg ml–1, a 8 ml h–1 que se mantuvo durante tres días y que permitió un excelente control del dolor postoperatorio. Especial atención se prestó a la administración de HBPM para evitar fenómenos tromboembólicos. Se pautó bemiparina 3.500 UI/SC/24 horas iniciándose la primera dosis a las 6 horas de la llegada a reanimación. A las 8 semanas de la cirugía la paciente relataba un mínimo dolor en la región inguinal. En las radiografías no se observaron alteraciones en la alineación de la fractura. A los 6 meses, la fractura estaba consolidada con remineralización y sin signos de necrosis avascular. No refería dolor alguno ni limitación de la movilidad. La cirugía no obstétrica durante el embarazo es relativamente frecuente. Se calcula que entre 0,15-2% de las gestantes deben someterse a este tipo de intervenciones4. Las causas más comunes son las abdominales (apendicitis y colecistitis) seguidas de las traumatológicas. El anestesiólogo en estos casos debe elegir una anestesia segura tanto para la madre como para el feto. La osteoporosis de cadera asociada al embarazo ocurre con mayor frecuencia en el tercer trimestre y está caracterizada por un dolor creciente en la ingle o trocánter mayor que se irradia por la cara anterior del muslo y no se acompaña de déficit sensoriales 5. La manera de caminar adopta posturas antiálgicas, puesto que, la carga de peso exacerba el dolor. La cadera izquierda es, con mucho, la más frecuentemente afectada. Raramente las dos caderas sufren daño simultáneamente. Se han descrito casos en los que se afecta la cadera contralateral años o meses después. Las radiografías iniciales pueden ser normales porque las alteraciones suelen aparecer entre 3 y 8 semanas posteriores al inicio de la clínica y mostrarían osteoporosis difusa de la cabeza y cuello femorales. Hay muchos obstetras, como en este caso, reacios a solicitar radiografías a mujeres embarazadas en el tercer trimestre. En estos casos o en los que persiste la clínica a pesar de radiografías normales se puede recurrir a una resonancia magnética. Parece que una radiografía precoz confirmando la osteoporosis es clave para evitar una futura fractura de cadera. La osteoporosis de cadera suele ser un proceso autolimitado. Si se controla la carga de peso sobre la cadera, el dolor y se previenen las fracturas patológicas suele resolverse en las primeras 8 semanas posparto4. Las fracturas son consideradas la complicación más seria de la osteoporosis transitoria6. Una alta sospecha y un diagnóstico temprano son la mejores herramientas para evitarlas. El tratamiento de la fractura 319

317-328CARTAS MONTADAS Nº5

7/5/10

11:22

Página 320

CARTAS AL DIRECTOR BIBLIOGRAFÍA 1. Chang TK, Wang JP, Huang CH. Bilateral femoral neck fractures in transient osteoporosis of pregnancy. A case report. J Orthop Surg. 2002;19:46-50. 2. Wood ML, Larson CM, Dahners LE. Late presentation of a displaced subcapital fracture of the hip in transient osteoporosis of pregnancy. J Orthop Trauma. 2003;17(8):582-84. 3. Canser E, Martínez B, Gredilla E, Gimeno M, Fornet I, Gilsanz F. Anestesia regional en obstetricia. Act Anest Reanim. 2004;14(1):1928. 4. Van De Velde M, De Back F. Anesthesia for non-obstetric surgery in the pegnant patient. Minerva Anestesiol. 2007;73:235-40. 5. Cohen I, Melamed E, Lipkin A, Robinson D. Transient osteoporosis of pregnancy complicated by a pathologic subcapital hip fracture. J Trauma. 2007;62:1281-83. 6. Kalkwarf HJ, Specker BL. Bone mineral changes during pregnancy and lactation. Endocrine 2002;17(1):49-53.

QUETIAPINA, FÁRMACO ANTIPSICÓTICO A INCLUIR EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE CRISIS CONVULSIVA

Fig. 1. imagen de la cadera tras la corrección quirúrgica

es quirúrgico y tiene como finalidad preservar la cabeza del fémur de la paciente porque, de lo contrario, la solución sería una artroplastia total de cadera. Desde el punto de vista anestésico, optamos por una anestesia combinada intradural-epidural tanto por las ventajas de la primera (rapidez, sencillez) como por la de mantener una buena analgesia postoperatoria a través del catéter epidural. En conclusión, la técnica anestésica combinada nos permitió llevar a cabo dos procedimientos quirúrgicos diferentes, la reducción temprana de la fractura de cadera evitó la realización de una futura artroplastia total de cadera en una mujer joven. Por otro lado, buscando el bienestar materno y fetal se llevó a cabo una cesárea que, de no haber sido por la situación tan particular de la paciente, no se hubiera producido con mucha probabilidad. Además, no podemos olvidar la analgesia eficaz en el postoperatorio que permitió una movilización precoz. M. San Juan Álvarez, G. Márquez Garrido, C. Rodríguez Bertos, L. González Pérez Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés (Madrid).

320

Sr. Director: La quetiapina es un antipsicótico de segunda generación, que interactúa con una gran variedad de receptores de neurotransmisores, mostrando mayor afinidad por los de la serotonina (5HT2). Su indicación es el tratamiento de la esquizofrenia y de los episodios maníacos asociados al trastorno bipolar, la dosificación es ascendente, desde 100 mg el primer día, hasta 400 mg el cuarto. Posteriormente la dosis se debe ajustar dependiendo de la respuesta clínica y tolerancia de cada paciente. La dosis efectiva usual está entre 400-800 mg/día1. En los últimos años se ha introducido a la quetiapina como tratamiento del delirio en las unidades de cuidados críticos2. Su toxicidad se relaciona con el bloqueo de los receptores alfa-adrenérgicos e histaminérgicos. Los efectos principales de la intoxicación son hipotensión, taquicardia y disminución del umbral de conciencia, habiéndose descrito también el riesgo de aparición de convulsiones3. Estas se suelen producir en pacientes con enfermedades que pueden aumentar la predisposición a dichas convulsiones o en casos de sobredosis4,5. Presentamos el caso de una mujer de 49 años, trasladada al servicio de urgencias de nuestro hospital por disminución del nivel de conciencia y crisis convulsivas tónico-clónicas. El cuadro había comenzado horas antes con enlentecimiento de los movimientos y del lenguaje, desconexión del medio, desviación de la comisura bucal y clonias periorales. A la exploración al ingreso se encontraba consciente, bradipsíquica, con pares craneales normales y sin rigidez de nuca. La presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, SpO2 con cánulas nasales de O2, y temperatura eran normales. En la analítica destacaban 21.130 leucocitos/µl con 80% de neutrófilos. Como único antecedente destacaba trastorno bipolar en tratamiento crónico con olanzapina, habiéndose añadido el día anterior 300 mg de quetiapina. Durante su estancia en urgencias presentó 2 episodios de crisis tónico-clónicas generalizadas, de unos minutos de duración y con pérdida del control de esfínteres. 62