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Fracturas de estrés
13 Correo 424-429 30/8/04 09:54 Página 425
Correo de los lectores
miento médico de forma temprana. En este sentido, la labor del médico de familia en el reconocimiento de esta entidad es muy importante, ya que puede prevenir sus graves complicaciones.
P. Álvarez Péreza, E. Rubio Nazábalb y J. Marey Lópezc aMédico
de Familia. Ambulatorio La Torre. A Coruña. de Familia y Neurólogo. Hospital Juan Canalejo. A Coruña. cNeurólogo. Hospital Juan Canalejo. A Coruña. España. bMédico
Bibliografía 1. González Gay MA, García Porrúa C. Systemic vasculitis in adults in northwestern Spain, 1998-1997: clinical and epidemiologic aspects. Medicine (Baltimore) 1999;78:292-308. 2. Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, et al. Polymyalgia Rheumatica and Giant-Cell Arteritis. N Engl J Med 2002;347:261-71. 3. Calvo Romero JM. Arteritis de células gigantes. An Med Interna 2002; 19:257-62. 4. González Gay MA, García Porrúa C, Lorca J. Visual manifestations of Giant Cell Arteritis. Trends and clinical spectrum in 161 patients. Medicine (Baltimore) 2000;79:283-92. 5. Arruga J, Martínez J. Tratamiento de la pérdida visual consecutiva a arteritis de células gigantes. Arch Soc Esp Oftalmol 2002;77:645-6. 6. Armona J, Rodríguez-Valverde V, González-Gay MA, et al. Arteritis de células gigantes. Estudio de 191 pacientes. Med Clin (Barc) 1995;105:734-7.
Fracturas de estrés Sr. Director: Las fracturas óseas se presentan con cierta frecuencia en las consultas de atención primaria. La causa responsable resulta de la aplicación de un mecanismo lesional que excede la capacidad de resistencia del hueso. Habitualmente, a través de la historia clínica, se suele objetivar un antecedente traumático. En ocasiones, esta situación no es tan evidente y nos encontramos ante una entidad conocida como fractura de estrés1. Presentamos 2 casos. El primer caso es una mujer de 45 años sin antecedentes patológicos de interés, que acude por dolor de 2 semanas de evolución en la zona anterotarsal derecha. No refiere antecedentes traumáticos. En la exploración presenta tumefacción discreta en la zona afectada, sin signos inflamatorios acompañantes. Tiene dolor a la palpación y a la movilización activa del antepié. El cuadro se orienta como tendinitis de los extensores dorsales del pie y se instaura terapia antiinflamatoria. A los 15 días ha mejorado discretamente, motivo por el que se le realiza un estudio de imagen. En la radiografía se observa una fractura en fase de resolución del segundo metatarsiano del pie derecho (fig. 1A). El segundo caso es un varón de 42 años, camionero de profesión, que acude a la consulta por dolor en antepié derecho de una semana de evolución. No refiere antecedentes traumáticos. En la exploración presenta dolor selectivo a la palpación de la base del primer metatarsiano derecho, sin signos flogóticos asociados. Ante la falta de mejoría al tratamiento antiinflamatorio, decidimos realizar estudio radiológico en el que se observa una fractura del sesamoideo subyacente al primer metatarsiano (fig. 1B). La fractura de estrés se presenta sin un antecedente traumático claro. Debe sospecharse ante cualquier dolor óseo o perióstico en el contexto del inicio reciente de un programa de ejercicio físico o ante un aumento de la actividad física habitual2. Clásicamente se asocia a ejercicios donde existe un uso repetitivo de la estructura ósea (andar, correr, saltar...)3,4. Hay 2 teorías fisiopatológicas: la primera explica la fractura por un desequilibrio entre la formación y la resorción ósea después del inicio o un aumento de la actividad 69
Figura 1. Fracturas de estrés; A) fractura en fase de resolución del segundo metatarsiano del pie derecho; B) fractura del metatarsiano subyacente al primer metatarsiano.
física; la segunda postula que la fractura ocurre por la sobrecarga de las zonas de inserción tendinosa en la nueva actividad2. Este tipo de fractura puede afectar a cualquier hueso del organismo según el mecanismo responsable, pero habitualmente los afectados con más frecuencia son la tibia y los metatarsianos (especialmente el segundo y el tercero); es esporádica la afección del cuello femoral, la pelvis y el olecranon, entre otros5. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, y la sospecha durante la anamnesis es la base fundamental para la indicación de las pruebas de imagen y el momento apropiado para realizarlas, con el objetivo de obtener el diagnóstico de certeza. El estudio radiológico inicial, durante las primeras 72-96 h, puede resultar normal. Por tanto, ante la sospecha fundamentada de una fractura de estrés debería realizarse un nuevo estudio radiológico entre las 2 y las 10 semanas. El patrón oro diagnóstico es la tomografía axial computarizada (TAC), que debería realizarse después de 72 h tras el inicio de la clínica. En atención primaria, debido a la limitación de acceso a esta prueba, debemos resolver la situación con el estudio radiológico y, ante la duda FMC 2004;11(7):424-9
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diagnóstica, clínica o evolutiva, derivar al paciente a la atención especializada. El tratamiento2,5 se basa en la inmovilización inicial (en ocasiones es fundamental la aplicación de férula de yeso), el reposo relativo entre 4 y 8 semanas, la aplicación de frío local, el uso de antiinflamatorios y el retorno gradual a la actividad física causante de la fractura (debemos informar al paciente que este proceso siempre será doloroso). En la clínica y la terapéutica, debemos preocuparnos ante fracturas de estrés que afecten al tercio medio de la tibia y en el quinto metatarsiano (fractura de Jones), debido a que el déficit de vascularización de ambas zonas dificulta el proceso de consolidación. En cuanto a la prevención, es importante recomendar el incremento gradual de la actividad física y utilizar calzado adecuado.
D. Riba Torrecillasa, G. Sarroca Palléa y J. Soler-Gonzálezb aABS
La Pobla de Segur. Lleida. bABS Balàfia-Secà-Pardinyes. Lleida. España.
Figura 1. Ecocardiograma con imagen del mixoma auricular izquierdo.
Bibliografía 1. Peris P. Stress fractures in rheumatological practice: clinical significance and localizations. Rheumatol Int 2003;22:77-9. 2. Sanderlin BW, Raspa FR. Common stress fractures. Am Fam Physician 2003;68:1527-32. 3. Iwamoto J, Takeda T. Stress fractures in athletes: review of 196 cases. J Orthop Sci 2003;8:273-8. 4. Beck TJ, Ruff CB, Shaffer RA, Betsinger K, Trone DW, Brodine SK. Stress fracture in military recruits: gender differences in muscle and bone susceptibility factors. Bone 2000;27:437-44. 5. Perron AD, Brady WJ, Keats TTA. Management of common stress fractures. Postgrad Med 2002;111:95-106.
Mixoma auricular como hallazgo ¿casual? Sr. Director: Presentamos el caso de una paciente de 36 años de edad, fumadora de 20 cigarrillos diarios, sin otros antecedentes de interés. Refería disnea de moderados esfuerzos de varios años de evolución que había aumentado ligeramente de intensidad en los últimos meses. En la auscultación se escuchaba ligero retumbo presistólico, y el resto de exploración física fue normal. El electrocardiograma (ECG) mostraba ritmo sinusal, eje eléctrico a +60°, T negativa en V3 y aplanada en aVF, con extrasistolia auricular frecuente. Se solicitó la realización de un ecocardiograma en el que se objetivó la presencia de una masa de 58 × 36 mm (fig. 1.) en la aurícula izquierda con base de implantación en el septo interauricular, que protruía en el ventrículo izquierdo, provocando estenosis mitral grave y dilatación ligera de aurícula izquierda (47 mm). Con la sospecha de mixoma de aurícula izquierda se procedió a la intervención quirúrgica, con la que se confirmó el diagnóstico en el estudio anatomopatológico. La evolución ulterior de la paciente fue completamente satisfactoria. Los tumores primitivos cardíacos son raros, y se han descrito frecuencias del 0,0017-0,28% en distintas series necrópsicas. El más común en la edad adulta es el mixoma cardíaco1-3, que predomina en mujeres entre la tercera y la sexta décadas de la vida, aunque se han observado a edades inferiores en pacientes con formas familiares de dicho tumor, casos recidivantes4 o ligado a su localización en ventrículo izquierdo5. 426
FMC 2004;11(7):424-9
La presentación clínica de los mixomas cardíacos es muy variada, y está determinada por la localización del tumor y su tamaño2. Las revisiones más recientes muestran que un 10% de los pacientes permanecen asintomáticos, en un 30% los síntomas son inespecíficos y en un 60% aparece semiología obstructiva, embólica y/o constitucional (tríada clásica)5. En el caso de los mixomas auriculares (localización más frecuente, sobre todo en la aurícula izquierda) se asocian con frecuencia manifestaciones sistémicas en forma de febrícula, palpitaciones, astenia, adelgazamiento, anemia, leucocitosis e incremento de la velocidad de sedimentación globular (VSG), que no suelen estar presentes cuando la localización es ventricular5. Los síntomas obstructivos suelen variar desde la disnea o la ortopnea, por insuficiencia cardíaca, hasta síncopes o incluso la muerte súbita por obstrucción completa, y se ausculta soplo diastólico o sistólico, según la localización auricular o ventricular del mixoma. Los cuadros embolígenos sistémicos (cerebral, coronario, renal...), en el caso de mixoma de cavidades izquierdas, o pulmonares, en mixomas de cavidades derechas, ocasionados por fragmentos del tumor o trombos formados en su superficie, son otra forma de presentación frecuente. En general, aunque los síntomas generales, seguidos de la disnea de esfuerzo y los fenómenos embólicos son las formas de manifestación más frecuentes, en raras ocasiones se puede presentar formando parte de un síndrome mixomatoso hereditario (síndrome de Carney) que asocia manchas cutáneas, hiperactividad endocrina y mixomas cardíacos o de otra localización (mama, cutáneos)6. En cuanto a los hallazgos electrocardiográficos, presentes en el 42%, suelen consistir en crecimiento o sobrecarga auricular y diversas formas de bloqueo, con presencia de fibrilación auricular en algunos casos, todo ello asociado a su localización en aurícula izquierda y planteando una sospecha inicial de estenosis mitral, circunstancias que deberían sugerir la posibilidad diagnóstica al médico de atención primaria, a pesar de su baja prevalencia, y que en todo caso obligan a la realización de un estudio ecocardiográfico, diagnóstico per se en más del 90% de los casos. Para concluir, consideramos relevante incluir esta enfermedad en el diagnóstico diferencial de los procesos con semiología cardíaca (como en el caso clínico expuesto), pues su detección y tratamiento tempranos pueden evitar sus complicaciones más graves.
E. Robles Agüero y L. Prieto Albino Médicos de Familia. Centro de Salud San Jorge. Cáceres. España. 70
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miento médico de forma temprana. En este sentido, la labor del médico de familia en el reconocimiento de esta entidad es muy importante, ya que puede prevenir sus graves complicaciones.
P. Álvarez Péreza, E. Rubio Nazábalb y J. Marey Lópezc aMédico
de Familia. Ambulatorio La Torre. A Coruña. de Familia y Neurólogo. Hospital Juan Canalejo. A Coruña. cNeurólogo. Hospital Juan Canalejo. A Coruña. España. bMédico
Bibliografía 1. González Gay MA, García Porrúa C. Systemic vasculitis in adults in northwestern Spain, 1998-1997: clinical and epidemiologic aspects. Medicine (Baltimore) 1999;78:292-308. 2. Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, et al. Polymyalgia Rheumatica and Giant-Cell Arteritis. N Engl J Med 2002;347:261-71. 3. Calvo Romero JM. Arteritis de células gigantes. An Med Interna 2002; 19:257-62. 4. González Gay MA, García Porrúa C, Lorca J. Visual manifestations of Giant Cell Arteritis. Trends and clinical spectrum in 161 patients. Medicine (Baltimore) 2000;79:283-92. 5. Arruga J, Martínez J. Tratamiento de la pérdida visual consecutiva a arteritis de células gigantes. Arch Soc Esp Oftalmol 2002;77:645-6. 6. Armona J, Rodríguez-Valverde V, González-Gay MA, et al. Arteritis de células gigantes. Estudio de 191 pacientes. Med Clin (Barc) 1995;105:734-7.
Fracturas de estrés Sr. Director: Las fracturas óseas se presentan con cierta frecuencia en las consultas de atención primaria. La causa responsable resulta de la aplicación de un mecanismo lesional que excede la capacidad de resistencia del hueso. Habitualmente, a través de la historia clínica, se suele objetivar un antecedente traumático. En ocasiones, esta situación no es tan evidente y nos encontramos ante una entidad conocida como fractura de estrés1. Presentamos 2 casos. El primer caso es una mujer de 45 años sin antecedentes patológicos de interés, que acude por dolor de 2 semanas de evolución en la zona anterotarsal derecha. No refiere antecedentes traumáticos. En la exploración presenta tumefacción discreta en la zona afectada, sin signos inflamatorios acompañantes. Tiene dolor a la palpación y a la movilización activa del antepié. El cuadro se orienta como tendinitis de los extensores dorsales del pie y se instaura terapia antiinflamatoria. A los 15 días ha mejorado discretamente, motivo por el que se le realiza un estudio de imagen. En la radiografía se observa una fractura en fase de resolución del segundo metatarsiano del pie derecho (fig. 1A). El segundo caso es un varón de 42 años, camionero de profesión, que acude a la consulta por dolor en antepié derecho de una semana de evolución. No refiere antecedentes traumáticos. En la exploración presenta dolor selectivo a la palpación de la base del primer metatarsiano derecho, sin signos flogóticos asociados. Ante la falta de mejoría al tratamiento antiinflamatorio, decidimos realizar estudio radiológico en el que se observa una fractura del sesamoideo subyacente al primer metatarsiano (fig. 1B). La fractura de estrés se presenta sin un antecedente traumático claro. Debe sospecharse ante cualquier dolor óseo o perióstico en el contexto del inicio reciente de un programa de ejercicio físico o ante un aumento de la actividad física habitual2. Clásicamente se asocia a ejercicios donde existe un uso repetitivo de la estructura ósea (andar, correr, saltar...)3,4. Hay 2 teorías fisiopatológicas: la primera explica la fractura por un desequilibrio entre la formación y la resorción ósea después del inicio o un aumento de la actividad 69
Figura 1. Fracturas de estrés; A) fractura en fase de resolución del segundo metatarsiano del pie derecho; B) fractura del metatarsiano subyacente al primer metatarsiano.
física; la segunda postula que la fractura ocurre por la sobrecarga de las zonas de inserción tendinosa en la nueva actividad2. Este tipo de fractura puede afectar a cualquier hueso del organismo según el mecanismo responsable, pero habitualmente los afectados con más frecuencia son la tibia y los metatarsianos (especialmente el segundo y el tercero); es esporádica la afección del cuello femoral, la pelvis y el olecranon, entre otros5. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, y la sospecha durante la anamnesis es la base fundamental para la indicación de las pruebas de imagen y el momento apropiado para realizarlas, con el objetivo de obtener el diagnóstico de certeza. El estudio radiológico inicial, durante las primeras 72-96 h, puede resultar normal. Por tanto, ante la sospecha fundamentada de una fractura de estrés debería realizarse un nuevo estudio radiológico entre las 2 y las 10 semanas. El patrón oro diagnóstico es la tomografía axial computarizada (TAC), que debería realizarse después de 72 h tras el inicio de la clínica. En atención primaria, debido a la limitación de acceso a esta prueba, debemos resolver la situación con el estudio radiológico y, ante la duda FMC 2004;11(7):424-9
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13 Correo 424-429 30/8/04 09:54 Página 426
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diagnóstica, clínica o evolutiva, derivar al paciente a la atención especializada. El tratamiento2,5 se basa en la inmovilización inicial (en ocasiones es fundamental la aplicación de férula de yeso), el reposo relativo entre 4 y 8 semanas, la aplicación de frío local, el uso de antiinflamatorios y el retorno gradual a la actividad física causante de la fractura (debemos informar al paciente que este proceso siempre será doloroso). En la clínica y la terapéutica, debemos preocuparnos ante fracturas de estrés que afecten al tercio medio de la tibia y en el quinto metatarsiano (fractura de Jones), debido a que el déficit de vascularización de ambas zonas dificulta el proceso de consolidación. En cuanto a la prevención, es importante recomendar el incremento gradual de la actividad física y utilizar calzado adecuado.
D. Riba Torrecillasa, G. Sarroca Palléa y J. Soler-Gonzálezb aABS
La Pobla de Segur. Lleida. bABS Balàfia-Secà-Pardinyes. Lleida. España.
Figura 1. Ecocardiograma con imagen del mixoma auricular izquierdo.
Bibliografía 1. Peris P. Stress fractures in rheumatological practice: clinical significance and localizations. Rheumatol Int 2003;22:77-9. 2. Sanderlin BW, Raspa FR. Common stress fractures. Am Fam Physician 2003;68:1527-32. 3. Iwamoto J, Takeda T. Stress fractures in athletes: review of 196 cases. J Orthop Sci 2003;8:273-8. 4. Beck TJ, Ruff CB, Shaffer RA, Betsinger K, Trone DW, Brodine SK. Stress fracture in military recruits: gender differences in muscle and bone susceptibility factors. Bone 2000;27:437-44. 5. Perron AD, Brady WJ, Keats TTA. Management of common stress fractures. Postgrad Med 2002;111:95-106.
Mixoma auricular como hallazgo ¿casual? Sr. Director: Presentamos el caso de una paciente de 36 años de edad, fumadora de 20 cigarrillos diarios, sin otros antecedentes de interés. Refería disnea de moderados esfuerzos de varios años de evolución que había aumentado ligeramente de intensidad en los últimos meses. En la auscultación se escuchaba ligero retumbo presistólico, y el resto de exploración física fue normal. El electrocardiograma (ECG) mostraba ritmo sinusal, eje eléctrico a +60°, T negativa en V3 y aplanada en aVF, con extrasistolia auricular frecuente. Se solicitó la realización de un ecocardiograma en el que se objetivó la presencia de una masa de 58 × 36 mm (fig. 1.) en la aurícula izquierda con base de implantación en el septo interauricular, que protruía en el ventrículo izquierdo, provocando estenosis mitral grave y dilatación ligera de aurícula izquierda (47 mm). Con la sospecha de mixoma de aurícula izquierda se procedió a la intervención quirúrgica, con la que se confirmó el diagnóstico en el estudio anatomopatológico. La evolución ulterior de la paciente fue completamente satisfactoria. Los tumores primitivos cardíacos son raros, y se han descrito frecuencias del 0,0017-0,28% en distintas series necrópsicas. El más común en la edad adulta es el mixoma cardíaco1-3, que predomina en mujeres entre la tercera y la sexta décadas de la vida, aunque se han observado a edades inferiores en pacientes con formas familiares de dicho tumor, casos recidivantes4 o ligado a su localización en ventrículo izquierdo5. 426
FMC 2004;11(7):424-9
La presentación clínica de los mixomas cardíacos es muy variada, y está determinada por la localización del tumor y su tamaño2. Las revisiones más recientes muestran que un 10% de los pacientes permanecen asintomáticos, en un 30% los síntomas son inespecíficos y en un 60% aparece semiología obstructiva, embólica y/o constitucional (tríada clásica)5. En el caso de los mixomas auriculares (localización más frecuente, sobre todo en la aurícula izquierda) se asocian con frecuencia manifestaciones sistémicas en forma de febrícula, palpitaciones, astenia, adelgazamiento, anemia, leucocitosis e incremento de la velocidad de sedimentación globular (VSG), que no suelen estar presentes cuando la localización es ventricular5. Los síntomas obstructivos suelen variar desde la disnea o la ortopnea, por insuficiencia cardíaca, hasta síncopes o incluso la muerte súbita por obstrucción completa, y se ausculta soplo diastólico o sistólico, según la localización auricular o ventricular del mixoma. Los cuadros embolígenos sistémicos (cerebral, coronario, renal...), en el caso de mixoma de cavidades izquierdas, o pulmonares, en mixomas de cavidades derechas, ocasionados por fragmentos del tumor o trombos formados en su superficie, son otra forma de presentación frecuente. En general, aunque los síntomas generales, seguidos de la disnea de esfuerzo y los fenómenos embólicos son las formas de manifestación más frecuentes, en raras ocasiones se puede presentar formando parte de un síndrome mixomatoso hereditario (síndrome de Carney) que asocia manchas cutáneas, hiperactividad endocrina y mixomas cardíacos o de otra localización (mama, cutáneos)6. En cuanto a los hallazgos electrocardiográficos, presentes en el 42%, suelen consistir en crecimiento o sobrecarga auricular y diversas formas de bloqueo, con presencia de fibrilación auricular en algunos casos, todo ello asociado a su localización en aurícula izquierda y planteando una sospecha inicial de estenosis mitral, circunstancias que deberían sugerir la posibilidad diagnóstica al médico de atención primaria, a pesar de su baja prevalencia, y que en todo caso obligan a la realización de un estudio ecocardiográfico, diagnóstico per se en más del 90% de los casos. Para concluir, consideramos relevante incluir esta enfermedad en el diagnóstico diferencial de los procesos con semiología cardíaca (como en el caso clínico expuesto), pues su detección y tratamiento tempranos pueden evitar sus complicaciones más graves.
E. Robles Agüero y L. Prieto Albino Médicos de Familia. Centro de Salud San Jorge. Cáceres. España. 70