Fracturas recientes de los platillos tibiales

E - 14-759

Fracturas recientes de los D Chauveaux V Souillac jC Le Huec

platillos tibiales

Resumen. - Las fracturas de los platillos tibiales siguen siendo un problema frecuente en traumatología. El tratamiento debe garantizar la recuperación de la calidad funcional de la rodilla, sin alterar el equilibrio postural del miembro inferior. En Francia la descripción de estas fracturas osteoarticulares data de 1960 conforme a los trabajos de Duparc y Ficat. Su diagnóstico y sus clasificaciones han progresado gracias a la utilización cada vez más frecuente de la tomografía computadorizada (TC), así como al tratamiento quirúrgico en las formas con escaso desplazamiento y al avance de las técnicas de mínima invasión. O 2003, Editions

Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,

Palabras clave:

París. Todos los derechos reservados.

fracturas, articular, tibia.

Reseña anatómica y biomecánica

1 Declives posteriores del -

El extremo superior de la tibia se dispone en sentido transversal y se inclina hacia atrás en sentido sagital. El eje mayor logitudinal del extremo superior de la tibia también se inclina hacia atrás y forma con el eje diafisario un ángulo de inclinación diaepifisario de 10 a 25° [121. Esta oblicuidad posterior en forma de voladizo es más acentuada cuanto mayor es el ángulo mencionado. Además, el platillo tibial se inclina hacia atrás y de arriba abajo según un ángulo de inclinación variable de 0 a 15°. Cuanto mayor es el ángulo de inclinación, más acentuado es el voladizo posterior (fig. 1). El platillo tibial se relaciona con las dos tuberosidades articulares de la tibia. Se distingue una zona central con inserción de los meniscos y de los ligamentos cruzados, una zona de apoyo (o cavidades glenoideas) directamente relacionada con los cóndilos femorales y una zona periférica correspondiente a la superficie de las cavidades glenoideas, que se relacionan con los cóndilos femorales sólo a través de los meniscos. Los cóndilos femorales son los «agresores» de los platillos tibiales. La disminución progresiva de adelante atrás de su radio de curvatura les confiere mayor fuerza de penetración en la superficie tibial a medida que aumenta la flexión. En el plano frontal se observa un valgo femorotibial externo fisiológico de 2 a 6°, que puede explicar parcialmente la frecuencia de las lesiones del platillo externo. En el aspecto estructural [8], el extremo superior de la tibia consta de varios sistemas trabeculares entrelazados, cuya función es paliar la fragilidad de un sistema en forma de voladizo. Se trata de un sistema laminar constituido por tra-

Dominique Chauveaux

: Professeur.

Vincent Souillac : Docteur.

lean-Charles Le Huec : Professeur. Service

d’orthopédie et chirurgie réparatrice,

centre

¡¡e-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France.

hospitalier universitaire Pellegrin, place Amé-

extre-

proximal de la tibia. a: ángulo diaepifisario. ~: ángulo de inclinación de los plamo

tillos.

béculas verticales procedentes de las corticales interna y externa, que luego se dispersan bajo la tuberosidad homo y contralateral. La región epifisaria proximal de la tibia sólo cuenta con trabéculas horizontales poco aptas para resistir las fuerzas de presión verticales y oblicuas. Esta región descansa sobre una ultraestructura formada por haces laminales verticales, horizontales y ojivales. La disposición de las trabéculas permite explicar la dirección de los trazos de fractura en la mayoría de los traumatismos " ID="I381.53.8">112,111 (fig. 2). ). La vascularización del extremo tibial superior, igual que en las demás zonas metafisoepifisarias, procede de dos tipos de arterias: los vasos periósticos y medulares. En caso de fractura, la red medular se interrumpe y la irrigación queda a cargo de la red perióstica únicamente. Por lo tanto, en caso de intervención quirúrgica es importante preservar al máximo la red perióstica, la cual queda muy expuesta en las vías de acceso amplias. En el estudio anatómico de Hannouche et al 115] se describe detalladamente esta vascularización haciendo énfasis en el platillo lateral.

3 Mecanismo de compresión axial: las presiones en

ambos

platillos son similares.

2 A. Ultraestructura de los haces laminales de frente y perfil. B. Zonas de debilidad creadas por el sistema trabecular (zonas más frecuentes de las fracturas).

En el marco terapéutico, se deben tener en cuenta las características tegumentarias y musculoligamentarias: la cara metafisoepifisaria medial de la tibia sólo posee un revestimiento cutáneo poco apto para soportar cualquier material de osteosíntesis voluminoso; la estabilidad de la articulación depende directamente de la integridad de las estructuras capsuloligamentarias; los meniscos pueden convertirse en un obstáculo para la exposición de la articulación, pero es fundamental conservarlos para preservar el equilibrio postural del miembro y el -

-

-

futuro

«cartilaginoso».

Fisiopatología de fractura

y mecanismo

5 Mecanismo de la compresión en hiperextensión : aplastamiento anterior de los platillos.

Pese a la existencia de estudios más recientes " ID="I382.19. ">1"], los tres tipos de mecanismos elementales bien descritos en los estudios de Duparc y Ficat constituyen la base para explicar las fracturas del extremo superior de la tibia " ID="I382.2 .7">1", l": compresión axial, compresión con marcada desviación hacia fuera (valgo) o hacia dentro (varo) y los traumatismos sagitales. La compresión vertical o axial con frecuencia es consecuencia de una caída sobre los pies. Provoca fractura con separación de las dos tuberosidades. En realidad, la compresión axial pura es excepcional (11 %) íll] y la mayoría de las veces se acompaña de un mecanismo en valgo o en varo (fig. 3). En estos casos, la distribución de fuerzas es desigual, predomina sobre una tuberosidad y causa fractura espinoglenoidea. La compresión lateral única es el mecanismo más frecuente (55 %). Por lo general se trata de un impacto lateral directo con la rodilla bloqueada y los pies bien apoyados sobre el suelo. Este traumatismo provoca fractura monotuberositaria del platillo externo, la cual sólo se puede producir siempre que el sistema capsuloligamentario contralateral esté indemne y pueda soportar la compresión sobre el platillo 124]

(fig. 4).

Los demás traumatismos,

en

particular

los traumatismos

sagitales, también pueden ser graves. Husson [19] distinguió claramente el traumatismo anteroposterior (9/10 casos) del 2

traumatismo posteroanterior (1/10 casos). La hiperextensión acentuada asociada a la integridad de las estructuras posteriores genera compresión axial anterior con aplastamiento consecutivo de las tuberosidades (fig. 5).

Sin embargo, en todos los casos estos mecanismos se pueden presentar combinados en diversos grados, en particular en traumatismos violentos (accidentes de tránsito), provocando lesiones mixtas cuya clasificación puede resultar difícil.

Clasificación Gérard-Marchant " ID="I383.6.2">1"l fue el primero en distinguir tres tipos de lesiones de acuerdo con la deformación: separación, hundimiento y lesión mixta (separación con hundimiento). Posteriormente se han propuesto otras clasificaciones [12.21.34.401. La clasificación de Duparc y Ficat 1111 sigue siendo en la actualidad la más utilizada en Francia. Esta clasificación permite distinguir una gran variedad de formas clínicas y al mismo tiempo su aplicación es relativamente sencilla, puesto que describe la lesión inicial (hundimiento, separación o mixta) y la localización (medial, lateral o bilateral). FRACTURAS MONOTUBEROSITARIAS (60 %)

Predominan ampliamente (90 %) en la región lateral. Las fracturas con separación puras representan el 16 % de los casos, con aplastamiento el 18 % y las lesiones mixtas el 66 %. En estas últimas se observa continuidad con la porción metafisoepifisaria y sobre ésta puede realizarse la reducción y apoyarse la osteosíntesis. FRACTURAS ESPINOTUBEROSITARIAS

Se asemejan a las fracturas monotuberositarias cuyo trazo comienza sobre un platillo y termina en la metáfisis contralateral. De ese modo se aísla un platillo y el bloque espinal del resto del hueso. Son fracturas excepcionales (menos del 10 % de las fracturas de los platillos) y predominan en el sector interno " ID="I38 .29.3">1 2]. La fractura espinotuberositaria medial se caracteriza por un trazo que se extiende desde el platillo tibial lateral hasta la metáfisis tibial medial. El fragmento interno queda formado por el sector medial del platillo, el macizo espinal, la zona de apoyo central y el ligamento lateral interno (LLI), que por lo general está intacto. El otro fragmento comprende la epífisis lateral unida a la diáfisis. Este fragmento tiende a impactarse en grado diverso en el cóndilo femoral (grados II y III), con astillamiento del platillo y riesgo de rotura del sistema ligamentario lateral. La fractura espinotuberositaria externa es mucho más infrecuente y se manifiesta por lesiones simétricas. FRACTURAS BITUBEROSITARIAS

Representan del 30 al 35 % de las fracturas de los platillos tibiales " ID="I38 .43.2">1 21. Se distinguen tres tipos: fracturas bituberositarias simples (grado I) con trazos de fractura y separación de las espinas hacia las corticales meta-

-

fisarias medial y lateral. Son fracturas infrecuentes en T, Y o V, que a menudo presentan grandes lesiones conminutas por

predominio de la compresión; fracturas bituberositarias complejas que incluyen trazo metafisario transversal y trazo con separación epifisaria, más hundimiento de uno de los platillos (con frecuencia el lateral). Se observa pérdida de la horizontalidad de los platillos y de la perpendicularidad del eje diafisario con respecto al eje de los platillos;

-

fracturas bituberositarias conminutas: se observa fractura conminuta y hundimiento de los platillos, asociada a fractura infratuberositaria compleja. Paralelamente a la clasificación de Duparc, recientemente apareció 1401 la clasificación de Schatzker en seis tipos, la cual se utiliza cada vez más, sobre todo en los países anglosajo-

-

Incluye las seis lesiones más frecuentes y su aplicación sencilla cuando se trata de clasificar las fracturas más comunes; algunos objetan su falta de correspondencia con todas las lesiones que se pueden encontrar. Así, en ocasiones es difícil comparar algunas fracturas con los tipos descritos (fig. 7). La clasificación AO 1341 es la más completa, pero tan detallada que dificulta la sistematización de las indicaciones terapéuticas. Estas tres clasificaciones no se oponen entre sí y coinciden en la mayoría de los casos. No obstante, se recomienda la clasificación de Duparc y Ficat que es completa, de fácil aplicación y además permite aplicar una conducta terapéutica sistematizada. nes. es

Diagnóstico EXAMEN

FÍSICO

El diagnóstico de fractura del extremo superior de la tibia se formula a menudo a partir del examen físico. Se advierte impotencia funcional del miembro inferior y aumento del volumen de la rodilla por hemartrosis. No obstante, el contexto puede ser muy variable, desde traumatismo violento en los jóvenes hasta una caída común en personas de edad avanzada con osteoporosis. Además, el examen no permite establecer el tipo de fractura ni la magnitud de las lesiones articulares. Ante todo es importante determinar la presencia de una lesión vasculonerviosa (lesión del nervio peroneo común o ciático poplíteo externo [CPE] y de la arteria poplítea) y evaluar correctamente el estado cutáneo. Aunque las fracturas abiertas son excepcionales (del 0,5 al 4 %) [32], la existencia de contusiones o de desprendimientos cutáneos es mucho más frecuente y puede llevar a diferir el tratamiento quirúrgico u ortopédico, en particular en personas de edad avanzada. Por lo tanto, es fundamental conocer el tipo de traumatismo, ya que las lesiones producidas con mucha violencia pueden provocar necrosis cutánea secundaria y desprendimientos subcutáneos que favorecen las necrosis extensas en caso de tratamiento quirúrgico. A veces la fractura se limita a hundimiento de uno de los platillos tibiales, sin pérdida de continuidad cortical, en cuyo caso el examen físico puede llevar a confundir el diagnóstico con un esguince grave de rodilla.

EXÁMENES RADIOLÓGICOS

Radiografías simples El examen debe incluir radiografías

de frente, de perfil y oblicuas. Las incidencias oblicuas suelen ser útiles para visualizar bien la región posterolateral. En la mayoría de los casos permiten determinar tipo de fractura y magnitud de un posible hundimiento. No obstante, se debe ser muy prudente con respecto a la conducta a seguir después de la lectura de las radiografías simples, ya que a menudo se tiende a subestimar la gravedad de las lesiones " ID="I38 .109.8">1" . En los casos dudosos se debe observar con atención la presencia de derrames articulares y lóbulos adiposos, signos indirectos de fractura (figs. 8, 9).

Tomografía computadorizada (TC) La TC ha reemplazado a las tomografías comunes, se utiliza cada

vez

más y

es

muy útil para decidir la conducta tera-

péutica (reconstrucción bi o tridimensional) ~31,39,49J. Permite: establecer con certeza el tipo anatómico de la fractura;

-

-

localizar la lesión y cuantificar la

magnitud de uno o más

hundimientos, lo cual permite anticipar la necesidad de aplicar un injerto óseo o un sustituto óseo de relleno; evaluar la importancia de las lesiones conminutas;

-

3

Fractura bituberositaria a) Trazo en

V invertida

b) Trazo en Y invertida

rpo 111. fracturas bituberositarias conminutas -

c) Trazo en T invertida Fractura con separación

Fractura

a) Trazo diaepifisario

espinoglenoidea

horizontal

b) Trazo oblicuo

diaepifisario

c) Trazo diaepifisario espiroideo Tpo 1/: fracturas bituberositarias complejas asociadas a fractura mixta de la tuberosidad extema y fractura infratuberositaria de tipo variable -

6

-

Tipo 11

Tipo 111

Clasificación de Duparc y Ficat. confirmar el estado de las

zonas

de inserción de los

liga-

mentos cruzados.

Actualmente, la TC se recomienda en definitiva para decidir la conducta 4

Tipo 1

terapéutica

o, cuando la

decisión

quirúrgica

se

ha tomado a partir de la lectura de las radiografías simples, elegir la mejor técnica de osteosíntesis (figs. 10, 11). En caso de duda con respecto a la presencia de una lesión vascular asociada, en particular en caso de fractura conmi-

7

Clasificación de Schatzker.

8 Radiografía de frente: fractura

9 Radiografía de perfil : el hundi-

monotuberositaria externa dimiento.

miento

con

hun-

ticar

o de traumatismos violentos, es indispensable recurrir ecodoppler y en algunos casos a la arteriografía " ID="I385.10.10">127.47].

nuta

al

a veces no se

mente caso una

en

el que

visualiza claraes preciso prac-

TC.

perfección de la reducción y la mejor restitución del estado articular; solidez y eficacia de la contención; precocidad de la rehabilitación.

-

posible

-

-

Tratamiento MÉTODOS PRINCIPIOS

La conducta terapéutica depende de factores tales como edad del enfermo, aspecto de la piel y pronóstico cutáneo, tipo radiológico de la fractura y estado articular previo a la

lesión. Se basa

en cuatro principios: precocidad del tratamiento con rápida de las fracturas articulares;

-

motivo de la evolución

Tratamiento

ortopédico

Tratamiento funcional Descrito por Sarmiento 138], permite la movilización precoz de la rodilla gracias a la colocación de una ortesis o de un yeso articulado. Este método se debe reservar para las fracturas estables, poco o nada desplazadas. La indicación actual de esta técnica es limitada y se utiliza básicamente como relevo 5

10 TC bidimensional de frente que muestra claramente la magnitud del hundimiento.

11 TC de perfil que permite determinar con precisión la ubicación predominantemente posterior del hundimiento.

tratamiento con tracción y movilización, o incluso de tratamiento quirúrgico, con la finalidad de iniciar la movilización sin quitar la contención.

de

un

un

12 Tratamiento

del miembro inferior para tratamiento con tracción y movilización.

t

De Mourgues describió la técnica [9] (fig. 12). Consiste en ejercer tracción por medio de un clavo transcalcáneo o transtibial bajo. La extensión se mantiene durante algunas semanas y se debe asociar movilización precoz de la articulación. La tracción continua reduce las fracturas con separación gracias a la acción de los ligamentos intactos. La lesión de hundimiento con aplastamiento trabecular no se puede corregir, pero las cavidades se pueden llenar de tejido condroide por efecto de la movilización articular. Hohl lo ha demostrado en forma experimental [16] y también con exámenes artrográficos y artroscópicos [7.11]. No obstante, se trata de un método que causa muchas molestias y requiere controles clínicos y radiológicos frecuentes. La rehabilitación consiste en la práctica de ejercicios activos y pasivos alternados y el apoyo se recupera al final del tercer mes. Aunque los riesgos de infección se limitan a los orificios del material de tracción, los riesgos tromboembólicos

importantes. Además, no siempre es posible corregir de satisfactoria todos los ejes del miembro inferior, ni tampoco se puede garantizar la corrección de los ejes anatómicos con el relleno fibrocartilaginoso de los hundimientos. Otro inconveniente es el tiempo de hospitalización, factor difícilmente compatible con las necesidades familiares y son

manera

socioeconómicas actuales. En la actualidad, la tracción se puede emplear sobre todo en espera de un tratamiento quirúrgico. A menudo se recomienda retrasar la intervención de 8 a 10 días para controlar el estado cutáneo y disminuir los riesgos de necrosis postoperatoria, en particular en caso de cirugía a cielo abierto. Inmovilización

con

yeso El yeso cruropédico requiere un estricto seguimiento durante 6 a 8 semanas y puede provocar mucha rigidez. Excepcionalmente se utiliza en casos de fracturas sin desplazamiento y es preciso sustituirlo por una ortesis articuladaa para poder movilizar la rodilla sin carga. 6

Tratamiento

Cirugía

a

quirúrgico

cielo abierto

Actualmente se trata de una intervención bien codificada y comprende evaluación inicial completa para determinar la posible existencia de lesiones meniscales y ligamentarias. Para reconstruir las superficies articulares, a menudo es preciso levantar los fragmentos y colocar por debajo de los mismos un injerto de sostén. Los fragmentos se mantienen en buena posición con clavos o tornillos, pero la estabilidad mecánica suele ser insuficiente y es necesario dar rigidez al conjunto por medio de una placa premoldeada epifisodiafisaria rígida (fig. 13). La indicación de las placas maleables de neutralización complementaria parece ser muy limitada. o

Tratamiento mediante tracción y movilización

orto-

pédico : posicionamiento

Instalación

se practica sobre una mesa normal con el decúbito dorsal estricto. Se coloca un manguito neumático que, para limitar los riesgos embólicos, sólo se debe inflar con el miembro inferior elevado. Bajo la nalga homolateral se coloca un cojín para exponer mejor la lesión en caso de optar por una vía de acceso anterolateral. La cresta iliaca siempre se debe incluir en el campo operatorio para poder hacer frente a la eventualidad de que se necesite un injerto.

La intervención

paciente

·

en

Vías de acceso

La incisión anterolateral es la más empleada en virtud de la frecuencia de las lesiones del platillo lateral. La fascia lata se corta siguiendo la dirección de las fibras hasta el tubérculo de Gerdy. La incisión se prolonga sobre la aponeurosis de la pierna a lo largo de la cresta tibial. La cara externa de la tibia se libera con maniobras prudentes, efectuando la decorticación por el margen de la tibia y tratando de raspar lo menos posible las inserciones superiores del músculo tibial anterior. La artrotomía inframeniscal proporciona una buena exposición de la superficie articular. El levantamiento en bloque de la inserción del cuerno anterior del menisco no ocasiona problemas para la reinserción ni secuelas ulteriores 1"1. En caso de lesión meniscal es necesario limitar al máximo la resección y no se debe practicar meniscectomía externa en todos los casos, aun cuando Simon " ID="I386.92.6">141 ha demostrado que a largo

plazo no se observa diferencia alguna entre pacientes con o sin meniscectomía externa. Sin embargo, la evaluación de los resultados a largo plazo muestra que la recuperación del eje

del miembro inferior es un factor determinante [20.23.43]. La vía de acceso interno en caso de lesión exclusiva del platillo medial sigue el mismo esquema que la vía externa. No obstante, se debe tener sumo cuidado con la técnica de sutura porque el material de reemplazo se encuentra en posición subcutánea. Las fracturas posteriores se pueden tratar por vía posteromedial o posterolateral. Algunos autores recomiendan la vía transfibular para los casos de lesión posterior del platillo lateral.

13 Placa anatómica aplicada contra la cara lateral del extremo

14 Fractura con separación y hundimiento del platillo tibial externo.

superior de la tibia.

Reducción y osteosíntesis Los métodos de reducción y osteosíntesis varían de acuerdo con el tipo de fractura. - Fracturas monotuberositarias 11,11,11,431. · Fracturas con separación: la reducción con maniobras ortopédicas o con una pinza de Muller es fácil de realizar. Se considera que estas fracturas no precisan sistemáticamente control articular a cielo abierto, pero siempre se debe tomar o

una

radiografía intraoperatoria.

La osteosíntesis se puede limitar a la colocación de uno o dos tornillos con arandelas para evitar que los mismos se hundan en la metáfisis. En caso de fragilidad ósea se recomienda utilizar una placa para procurar puntos corticales de sostén. o Fracturas con separación y hundimiento (figs. 14, 15): se expone el fragmento cortical medial o lateral y se lo separa a la altura de la línea de fractura anterior. El fragmento articular hundido se levanta hasta la superficie cartilaginosa con una espátula o con un instrumento para extraer injertos. El fragmento de cortical se vuelve a colocar en su sitio y se aplica placa y tornillos para mantener estables la cortical y el fragmento articular. Antes de reponer la tapa cortical es preciso rellenar el vacío que queda por debajo del fragmento levantado con un injerto corticoesponjoso, sustitutos de hueso o cemento para evitar el hundimiento secundario [lO. 17. 27]. Cuando se trata de fractura conminuta en «mosaico», las maniobras de reducción deben ser muy prudentes y se debe tratar de levantar los fragmentos en bloque para evitar la separación entre los mismos.

Fracturas bituberositarias 11,11,13 (fig. 16). Se debe comenzar con la reducción epifisaria. Primero se reduce la zona de hundimiento y después se estabiliza el foco intertuberositario. A menudo es necesario practicar la osteosíntesis con uno o dos tomillos ubicados en forma tal que no obstaculicen o apenas dificulten la colocación de la placa epifisodiafisaria. La presencia de una lesión interna y de otra externa puede obligar a utilizar una vía de acceso contralateral (la vía de acceso principal se crea en el lugar de mayor astillamiento). En vez de una doble vía de acceso, en algunos casos se obtiene una mejor exposición de ambos platillos separando la tuberosidad tibial anterior. La reducción epifisometafisaria se efectúa con la rodilla en ligera flexión. En caso de fractura metafisaria simple, la placa de osteosíntesis se aplica después de la reducción. En la fractura metafisaria conminuta se recomienda fijar la placa en la epífisis y después reducir el conjunto formado por la epífisis y el material de osteosíntesis hacia la diáfisis. Si el astillamiento es importante, los autores sugieren tratar primero la zona metafisaria con injerto ilíaco o con sustitutos óseos. Sin embargo, en todos los casos se necesitan tres o cuatro tomillos corticales en la diáfisis para que la osteosíntesis sea satisfactoria desde el punto de vista mecánico. Además, siempre se deben controlar los ejes del miembro inferior, de preferencia con radiografías intraoperatorias en placa grande o, en su defecto, con amplificador de imágenes.

-

15 Controles postoperatorios abierto con placa y tornillos.

o

defrente y de perfil tras osteosíntesis a cielo

Cierre

tiempo operatorio se debe tener especial cuidado los riesgos de necrosis cutánea y por lo tanto de exposición secundaria del material de osteosíntesis. En este

debido

a

7

17 Radiografía de frente de una fractura con separación del platillo externo.

¡

--

18 Control osteosíntesis

16 Osteosíntesis de

fractura bituberositaria: vía de acceso externo y osteosíntesis con placa, seguida de vía de acceso interno y osteosíntesis más ligera con

postoperatorio de una percutánea con control

artroscópico de la reducción articular.

tornillos.

Tratamiento

percutáneo Algunos autores preconizan

la

cirugía percutánea

única-

mente mediante control radioscópico 111. Esta técnica es interesante para las fracturas con separación puras, pero no per-

cartílago articular ni identifiposibles lesiones meniscales.

mite controlar la alineación del car

de la artroscopia permite considerar el tratamienfracturas con separación o de las fracturas sencillas con hundimiento mediante vía percutánea o invasión mínima con control artroscópico de la reducción articular 15.37.41). Es una técnica fiable gracias a la utilización de un material específico para fijación y reducción ~7] (figs.17,18). Los riesgos son limitados (cicatrización e infección) en comparación con una vía de acceso más amplia a cielo abierto, sobre todo en la persona de edad avanzada con estado cutáneo precario 1371, aunque no permite prescindir completamente de la radioscopia. Por lo tanto, es preciso colocar un amplificador de imágenes para realizar controles de frente y de perfil. Hasta el momento no se ha demostrado que la aparición de un síndrome compartimental postoperatorio se deba al uso del artroscopio. No obstante, este riesgo se puede reducir evitando el empleo de una bomba de artroscopia. En el caso de las fracturas con separación, la osteosíntesis se lleva a cabo con uno o dos tomillo perforados (diámetro de 4,5 o 6,5) y con arandela. El primer tiempo consiste en determinar la posición del o de los tornillos bajo control radioscópico y posteriormente, al ajustar los mismos, controlar la compresión y la reducción articular con el artroscopio. Un estudio biomecánico reciente ha demostrado que en ese tipo de fractura, aunque también en las fracturas con hundimiento, no existía diferencia significativa de solidez entre una osteosíntesis con placa y otra con doble atornillado, con la condición de que se respete la banda fibrosa lateral [21. Así, la rehabilitación no se enfrentará a las consecuencias derivadas de una osteosíntesis sólo con tornillos. En el caso de las fracturas con hundimiento, el primer tiempo consiste en movilizar el fragmento. Para ello, bajo control radioscópico y con taladro, se practica una corticotomía anterior aproximadamente 4 cm por debajo del platillo tibial fracturado. A continuación se introduce un reductor biselado, cuya forma particular permite ejercer un apoyo paralelo en la superficie articular. El fragmento se acomoda luego bajo control radioscópico y artroscópico. La osteosíntesis se lleva a cabo de la misma manera que en el caso precedente. El tornillo puede fijar el fragmento si el volumen es suficiente o, como suele suceder más a menudo, sirve de sostén. Por lo general se recomienda cubrir la pérdida ósea con autoinjerto o con sustituto óseo[7.27]. No obstante, un estudio multiEl

avance

to de las

8

íll no céntrico de la Sociedad Francesa de Artroscopia (SFA) brindó argumentos significativos a favor de un tratamiento complementario a la osteosíntesis bajo control artroscópico. El hecho de no crear una vía de acceso adicional para llevar a cabo el relleno, evitando lesionar las estructuras corticoesponjosas y periósticas, comprometería menos las posibilidades de regeneración ósea.

Fijación externa El fijador femorotibial tiene muy pocas indicaciones pues debe pasar por encima de la articulación, con lo cual se convierte en factor de anquilosis y no siempre proporciona suficiente estabilidad. Las indicaciones se limitan a las fracturas conminutas multifragmentadas, en las que con frecuencia se observa lesión de uno o de los dos ligamentos cruzados y gran deterioro fasciocutáneo " ID="I38 .73.4">[451. Desde hace algunos años, el desarrollo de los fijadores externos híbridos (anillo tipo Illizarov unido por medio de un

cuerpo

con

fichas conectoras

epifisarias), que permiten efec-

osteosíntesis puramente tibial gracias al empleo de grapas fijas 13.29], llevó a actualizar el sistema de fijación en algunas fracturas de los platillos tibiales. La mayoría de las veces se trata de fracturas de los platillos asociadas a fractura metafisoepifisaria subyacente. En los casos de fracturas producidas con violencia, el estado cutáneo suele ser un factor limitante para la vía de acceso a causa de los riesgos de cicatrización insuficiente y de infección. Los fijadores externos representan una alternativa cada vez más utilizada y los resultados (consolidación y resultados funcionales) son comparables e incluso superiores a los obtenidos después de la osteosíntesis a cielo abierto li b. 481. Sin embargo, con este tipo de material también se describieron infecciones osteoarticulares, razón por la cual se hace énfasis en que el manejo de las fichas conectoras debe ser muy cuidadoso [21]. tuar

una

osteosíntesis se recomienda en caso de fracturas con separación y/o hundimiento (fracturas monotuberositarias de tipos II y III de Duparc y de tipos I, II y III de Schatzker) " ID="I389.63.15">17.22,23.461.

Osteosíntesis

a

cielo abierto

En caso de fracturas bituberositarias desplazadas y/o conminutas (tipo III de Duparc o tipos IV y V de Schatzker) se debe favorecer una reducción lo más anatómica posible, con mayor razón cuando el paciente es joven. En estos tipos de fracturas, la reducción sólo se consigue a través de una vía de acceso amplia y con control articular l’~. ~~. ~~. ~51. En caso de fracturas acompañadas por lesión tuberositaria y metafisaria (fracturas bituberositarias tipo II de Duparc y tipo IV de Schatzker), la osteosíntesis a cielo abierto con placa atornillada permite tender un puente por encima del

foco metafisario. a

Rehabilitación

Es una etapa fundamental para la recuperación de los movimientos articulares en toda su amplitud [261. La generalización de los artromotores y de las férulas articuladas favorece la movilización continua que, en la medida de lo posible, se lleva a cabo en período postoperatorio inmediato (dependiendo de la modalidad terapéutica, la rigidez de la osteosíntesis y los riesgos de desplazamiento secundario). En la actualidad la movilización es mucho menos dolorosa gracias a los bloqueos nerviosos periféricos intraoperatorios y a la colocación de catéteres que permiten administrar un tratamiento analgésico de relevo postoperatorio por tiempo pro-

longado. Para el período postoperatorio se recomienda: fracturas bien estabilizadas: movilización inmediata con primeros 60° de flexión, relevo a partir del 5° día con ortesis articulada para el mismo grado de amplitud y ningún apoyo durante 45 a 60 días; demás casos: regulación de las amplitudes de acuerdo con calidad de la osteosíntesis y considerando el deslizamiento posterior del apoyo femoral en flexión. En los casos más inestables se indica inmovilización completa.

-

artromotor para los

-

Complicaciones PRECOCES

Problemas de cicatrización intervención a cielo abierto (sobre todo interna), es indispensable formular correctamente la indicación porque la necrosis cutánea es uno de los principales factores que predisponen a la exposición del material de osteosíntesis. Para ello, a menudo se recomienda diferir la intervención de 8 a 10 días hasta observar una mejoría del estado cutáneo. En caso de pérdida de substancia, los colgajos fasciocutáneos de pedículo proximal (tipo safena interna o externa) 111 permiten realizar una cobertura sin sacrificio muscular. En los traumatismos violentos, en cambio, estos colgajos se deben manejar con cuidado debido a los riesgos de necrosis secundaria. En caso de pérdida de substancia cutánea extensa se recomiendan los colgajos musculares de los gemelos interno o externo 111. No debe ser una práctica de urgencia sino diferida (hasta una semana) para circunscribir mejor la zona de necrosis a tratar y poder evaluar la vitalidad del transplante. Para

una

INDICACIONES

Las indicaciones varían de acuerdo con tipo de fractura, estado cutáneo local, terreno y también, o sobre todo, escuela y experiencia de cada equipo. No obstante, es posible distinguir algunos principios terapéuticos generales según el tipo de fractura.

Yeso

cruropédico

Las indicaciones son muy restringidas debido a los riesgos de rigidez y a las dificultades para controlar el estado cutáneo " ID="I389.47.1 ">[43]. El yeso se reserva para las fracturas sin desplazamiento.

Tracción

con

movilización

Todavía está indicada en las fracturas conminutas monotuberositarias (tipo I de Duparc o tipo III de Schatzker) o bituberositarias (tipos II y III de Duparc o tipos IV y V de Schatzker), en particular en pacientes de edad avanzada (pero que pueden tolerar el decúbito prolongado), a menudo con estado cutáneo precario y en quienes es lícito dudar de la calidad y la estabilidad de la osteosíntesis [431.

Infección precoz (osteítis y osteoartritis) Se trata de una complicación grave y en la mayoría de los casos secundaria a un problema de cicatrización; compromete el estado funcional futuro de la articulación. En caso de artritis, el tratamiento consiste en lavado precoz de la articulación, sinovectomía y antibióticos inyectables después de la toma de muestras durante la intervención. La antibioticoterapia se ajusta posteriormente de acuerdo con el antibiograma.

Complicaciones

tromboembólicas

Entre las fracturas de los miembros inferiores, las de los platillos tibiales son las que con mayor frecuencia se complican con trombosis venosas. Por lo tanto, es indispensable instaurar un tratamiento preventivo anticoagulante y ante la menor duda practicar ecodoppler de las venas del miembro

inferior.

TARDÍASS

Rigidez articular

percutánea o por invasión mínima (control artroscópico)

osteosíntesis

Permite tratar cada vez más las fracturas poco o nada zadas, lo cual favorece la rehabilitación precoz. Este

desplatipo de

La favorecen los tratamientos ortopédicos (inmovilización con yeso) y los fijadores externos biarticulares. La prevención consiste en la práctica de osteosíntesis rígidas que permiten movilización pasiva precoz con ayuda de artromotor " ID="I389.1 5.8">14 . 9

Callos óseos

defectuosos

nosas

Todavía son muy frecuentes y pueden ser el resultado de reducción insuficiente, desplazamiento secundario favorecido por osteosíntesis poco rígida o practicada sobre hueso muy osteoporótico, defecto de llenado epifisario o recuperación demasiado precoz del apoyo. a

Artrosis

Es frecuente en casos de mala reducción articular o de pérdida del eje. Puede ser también consecuencia del simple traumatismo cartilaginoso y desarrollarse incluso después de una buena reducción. Sin embargo, las lesiones cartilagi-

impacto son más difíciles de evaluar y a menuponen de manifiesto con el paso del tiempo.

tras el

do sólo

se

Conclusión El interés constante por estas fracturas, que siguen siendo graves pese a los progresos en materia de diagnóstico por imágenes y al perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas, responde a un enfoque diagnóstico a menudo complejo, a la dificil elección de la modalidad terapéutica, a la intervención quirúrgica siempre delicada y a un futuro funcional frecuentemente incierto.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Chauveaux D, Souillac V et Le Huec /C. Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Appareil locomoteur, 14-082-A-l0, 2002, 10 p.

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