Fracturas recientes y antiguas de ambos huesos del antebrazo en el adulto

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Fracturas recientes y antiguas de ambos huesos del antebrazo en el adulto L. Obert, D. Lepage, P. Garbuio Las fracturas diafisarias de los huesos del antebrazo del adulto pueden afectar a uno o dos huesos así como a la membrana interósea, medio de unión entre ambos. La afectación de esta entidad anatomofuncional, que es el cuadro antebraquial, va a perturbar la pronosupinación, la cual sólo puede conservarse mediante la restitución quirúrgica de la anatomía del radio y del cúbito. La osteosíntesis mediante placa de compresión es la técnica de referencia. Es la intervención quirúrgica utilizada con más frecuencia. El enclavado con agujas centromedulares de los dos huesos del antebrazo requiere condiciones particulares: implantes específicos y fracturas especiales. En caso de fracturas abiertas, puede ser útil el fijador externo. La complicación precoz de este tipo de fracturas es el síndrome compartimental, sobre todo en caso de traumatismos de alta energía asociados a lesiones del húmero. Las seudoartrosis son secundarias a fracturas abiertas, una estabilización inadecuada o un defecto óseo no rellenado. Se tratan asociando una osteosíntesis estable con un autoinjerto esponjoso que rellena el defecto, corticoesponjoso encastrado y fijado o injerto vascularizado libre de peroné, en función de la pérdida de sustancia. Las sinostosis radiocubitales postraumáticas son frecuentes en los traumatismos que dañan la membrana interósea y los tejidos blandos. El tratamiento incluye la escisión de la sinostosis; los adyuvantes médicos no han demostrado eficacia para evitar la recidiva. Los callos viciosos, si no son sintomáticos, no requieren osteotomía. © 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Radio; Cúbito; Membrana interósea; Fracturas; Pronosupinación; Sinostosis

Plan ¶ Anatomía aplicada a los huesos del antebrazo Radio Cúbito

1 1 3

¶ Fractura de los dos huesos del antebrazo: mecanismos lesionales y principios terapéuticos Mecanismos lesionales Principios terapéuticos

4 4 4

¶ Fracturas diafisarias recientes de los huesos del antebrazo Colocación Técnica de osteosíntesis por placa Otras técnicas

5 5 5 7

¶ Lesión de Galeazzi Diagnóstico Tratamiento

7 8 9

¶ Lesión de Essex-Lopresti Diagnóstico Tratamiento

9 10 10

¶ Fractura de Monteggia Diagnóstico Tratamiento

10 11 11

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

¶ Seudoartrosis Principios del tratamiento Aspecto técnico del foco de seudoartrosis

12 12 14

¶ Sinostosis radiocubitales postraumáticas Principios de tratamiento

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¶ Callos viciosos Generalidades Principios del tratamiento

18 18 19

¶ Conclusión

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■ Anatomía aplicada a los huesos del antebrazo Radio El radio presenta una doble curvatura cóncava por delante y por dentro. En el plano frontal, la curvatura por dentro forma la curvatura pronadora, indispensable para que el radio ruede alrededor del cúbito durante el movimiento de pronación. La colisión entre los dos huesos es el final de la pronación [1]. Cualquier modificación anatómica de la curvatura produce una disminución del arco de supinación (Figs. 1 a 3).

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Figura 1. La curvatura pronadora del radio en el plano frontal y la membrana interósea (disección del doctor Guyot, laboratorio de anatomía de Besançon).

Figura 3. Restitución de las curvaturas de dos huesos gracias a una osteosíntesis anatómica que permite al mismo tiempo la reducción de las luxaciones.

Figura 4. Imagen por encima de la curvatura en el plano sagital y de la cara anterior plana del radio.

Figura 5. Imagen medial de la cara anterior cóncava pero plana del radio. Figura 2. Fractura diafisaria de dos huesos con luxación bipolar que perturba la antomía de las curvaturas.

En el plano sagital, la curvatura cóncava hacia delante constituye la cara anterior que es aplanada en los dos tercios distales y permite la aposición sencilla de una placa (Figs. 4 y 5). El acceso a esta cara anterior del radio se realiza habitualmente a través de una vía de Henry, centrada sobre el relieve del flexor radial del carpo. Esta vía de acceso al radio permite llegar hasta la tuberosidad bicipital y ofrece referencias sencillas que permiten controlar la reducción y la rotación. En el cuarto distal, en el plano subcutáneo, hay que evitar encontrarse entre el flexor radial del carpo y el palmar mayor, más medial. Entre estos dos músculos y el plano subcutáneo se encuentra la rama sensitiva del nervio mediano, que abandona a éste a unos 7-10 cm del pliegue palmar de flexión de la muñeca (Fig. 6). Si la desinserción del pronador cuadrado no es necesaria en distal, las fracturas del tercio proximal requieren la desinserción del pronador redondo para exponer la diáfisis. La reducción y colocación de la placa bajo el relieve del pronador redondo, posible para realizar una reducción indirecta, es difícil para una reducción

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directa. El acceso del radio por sus dos tercios distales puede también hacerse a través de una vía posteroexterna de Thompson [2] o por una vía externa ampliada de Vichard [3]. Esta vía de acceso permite llegar a las dos caras y comprimir la fractura, pero requiere la adaptación de la placa de osteosíntesis a la curvatura pronadora del radio. Si en distal las ramas sensitivas del nervio radial son subcutáneas y evitables (Fig. 7) (no se debe buscarlas y dejarlas en el tejido celular subcutáneo) [3], el riesgo en el tercio proximal de daño del nervio interóseo posterior es muy alto [4-7]. Es una vía que se debe evitar. Canal medular: la forma del canal medular del radio no presenta porción central mediodiafisaria estrechada «en reloj de arena», ni la simetría habitual de los canales medulares de otros huesos largos [1]. El radio presenta una cavidad medular en forma de tronco de cono, con vértice proximal y base distal, cuyo eje curvo sigue la curvatura pronadora del hueso. Así, toda osteosíntesis mediante clavo intramedular único sin fascículos debe preformarse para poder adaptarse a la curvatura anatómica del radio con el fin de evitar la aparición de un callo vicioso. Se debe prestar atención a los clavos rectilíneos. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 6. Vía anterior de Henry: la rama sensitiva del nervio mediano es fácil de evitar si el cirujano está por encima o por fuera del flexor radial del carpo.

Figura 9. Los dos puntos de introducción posibles a nivel de la epífisis radial distal.

Figura 10.

El cúbito es convexo por detrás.

(Fig. 8). La epífisis distal autoriza la introducción de clavos en haz a dos niveles: uno al tubérculo de Lister y el otro a nivel de la estiloides radial (Fig. 9).

Cúbito

Figura 7. Vía externa ampliada: las ramas sensitivas del nervio radial se dejan en su paquete celuloadiposo.

La epífisis distal del radio presenta en el plano sagital una concavidad que es muy variable en función de cada individuo; en consecuencia, la osteosíntesis por placa debe responder al siguiente imperativo: un diseño que permita evitar una implantación excesivamente distal que pueda provocar la rotura de uno o varios flexores [8]

Como recuerda Lefèvre [1], el cúbito no es estrictamente rectilíneo ni estrictamente inmóvil durante la pronosupinación. En el plano frontal, la diáfisis presenta una doble curvatura invertida respecto al radio, que toma el aspecto de una S estirada, con una convexidad por fuera en la mitad proximal y una convexidad por dentro en la mitad distal. En el plano sagital, el cúbito es convexo por detrás (Fig. 10). En la mitad proximal de la cara posterior de la diáfisis se observa una cresta que separa las dos caras, superficiales, fácilmente palpables y sintetizables mediante placas (Fig. 11). Siempre se accede a la diáfisis cubital por vía posterior, pero en su parte distal la rama posterior del nervio cubital cruza el borde interno de la muñeca sobre la cabeza cubital y se

Figura 8. La epífisis radial y sus variaciones anatómicas implican la elección de una placa epifisaria que permita dejar distancia con la articulación.

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 11. Cortes tomográficos de cúbito proximal que muestran las dos caras que pueden recibir las placas.

evita gracias a un acceso más dorsal que interno. En la parte proximal, el canal medular presenta una sección triangular, ancha, que se va haciendo más cilíndrica y más estrecha, de 4-6 mm de diámetro en su parte distal. El enclavado de ese hueso queda limitado por las dimensiones del canal medular en distal y en esa zona el fresado sólo puede realizarse mediante fresas flexibles que eviten falsas vías [1]. La epífisis proximal del cúbito es fácilmente accesible al enclavado en haz o no.

■ Fractura de los dos huesos del antebrazo: mecanismos lesionales y principios terapéuticos Mecanismos lesionales Las fracturas de los dos huesos del antebrazo ocurren esencialmente en varones de unos 30 años [9] por tres causas principales: caídas desde su propia altura, accidentes de tráfico y choques directos [10]. Existirían dos mecanismos esenciales que pueden romper el cuadro antebraquial. Un mecanismo indirecto: caída sobre la mano con el codo en extensión [11] con un componente más o menos marcado de rotación. En ese caso la fractura de radio se sitúa clásicamente por encima del trazo cubital y la posible rotura de la membrana interósea se produce en el sentido de las fibras oblicuas hacia abajo y adentro [12]. Un mecanismo directo: la fractura se puede producir por un choque directo sobre el hueso; su acortamiento conlleva la luxación de una de las articulaciones radiocubitales proximal o distal. Es el mecanismo descrito en las lesiones de Monteggia y con menos frecuencia en las lesiones de Galeazzi. En realidad, como se trata de dos huesos solidarios mediante un sistema de unión (articulación radiocubital y membrana interósea [MIO]), toda lesión de un hueso, con independencia del mecanismo, tiene alguna consecuencia sobre el otro hueso o sobre alguno de los medios de unión (articulación radiocubital y MIO). Es bastante difícil y probablemente algo artificial buscar un mecanismo unívoco. Parece que una rotación o una impactación (caída sobre la mano) pueden asociarse a un choque directo. Las circunstancias de aparición de fracturas recientemente publicadas parecen que van en ese sentido [13]: caídas de patinadores con fractura por encima de la protección, airbag, fracturas en quad, fracturas durante el uso de maquinas

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rotativas con lesión plástica diafisaria. Pero el desplazamiento de la fractura dependerá también de las acciones musculares sobre las diáfisis fracturadas. Tres músculos favorecen la aproximación de los dos huesos en caso de fractura diafisaria: el pronador cuadrado y el redondo y el supinador. Así, el nivel del foco de fractura sobre el radio determinará el desplazamiento y, en consecuencia, las maniobras de reducción. Si el trazo sobre el radio se encuentra entre el supinador y el pronador redondo, el fragmento proximal quedará en supinación y el distal, en pronación. Si el trazo pasa por debajo de la inserción del pronador redondo, el fragmento proximal queda más bien en posición neutra [14]. A nivel del cúbito, el fragmento proximal tiene una gran tendencia a aproximarse al radio.

Principios terapéuticos La fractura diafisaria de ambos huesos requiere una reducción anatómica (para evitar problemas durante la pronosupinación) y, al contrario de lo que sucede con otros huesos largos, una fijación de foco abierto (ya que ninguno de los dos huesos es rectilíneo). Así, como lo han recordado Lefèvre y Bégué y para la mayoría de los autores, la fijación de foco abierto es sinónimo de osteosíntesis con placa gracias a las diferentes vías de acceso [1, 7]. Una placa de 3,5 mm de espesor con tres a cuatro tornillos a uno y otro lado del foco de fractura son los estándares admitidos. Pero también puede proponerse la osteosíntesis de foco cerrado. El enclavado centromedular rígido o en haz se plantea ante fracturas aisladas y poco desplazadas de uno de los dos huesos. En algunos casos el fijador externo puede ser una alternativa. Los sistemas de enclavado y fijación externa son técnicas que controlan menos la reducción anatómica; su uso depende de la experiencia del cirujano. Pueden presentarse tres situaciones características: • una fractura de ambos huesos cerrada o abierta puntiforme, sin lesiones vasculonerviosas asociadas, sin lesión de los tres medios de unión (luxación o subluxación de la articulación radiocubital distal, proximal o de la MIO). La osteosíntesis anatómica y estable de dos huesos es el objetivo terapéutico único; se empieza por la fractura más «sencilla»; • existe una fractura de uno o dos huesos del antebrazo o de ambos pero con luxación de una de las articulaciones radiocubitales. La reducción no es posible hasta conseguir la fijación mediante placas de las fracturas diafisarias. En esos casos, la fractura conminuta o plástica es a menudo difícil de sintetizar debido a la integridad del otro hueso, que hace difícil la reducción. La articulación reducida se inmoviliza Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Fracturas recientes y antiguas de ambos huesos del antebrazo en el adulto ¶ E – 44-342

Figura 12. Colocación del paciente, que debe permitir la movilización y el acceso a la muñeca y el codo.

Figura 13. Acceso posteromedial del foco de fractura cubital, codo flexionado.

según la estabilidad. Así, una fractura aislada sólo existe si se ha comprobado la estabilidad de las dos articulaciones. Si no, nos encontramos ante un cuadro de Galeazzi [15] , de Monteggia, de EssexLopresti [16] o una crisscross injury [17]; • existe una fractura de dos huesos con defecto de tejidos blandos o de hueso. En esos casos, poco frecuentes, el problema se basa sobre todo en el efecto de los tejidos blandos, con lesiones vasculonerviosas que determinan el pronóstico. La fijación de ambos huesos no es más que el primer paso en un complejo plan terapéutico (reconstrucción microquirúrgica, trabajo de varios equipos) donde la supervivencia del miembro está en juego y las lesiones musculares proporcionan el pronóstico funcional.

■ Fracturas diafisarias recientes de los huesos del antebrazo Colocación

(Fig. 12)

Con independencia de la técnica de osteosíntesis empleada, el paciente se coloca en decúbito dorsal sobre una mesa corriente, con el miembro superior que se va a intervenir descansando sobre una mesa de mano. Hay que verificar el acceso a imágenes de escopia intraoperatoria a la altura del codo, especialmente en pacientes corpulentos. El cirujano diestro debe colocarse hacia la cabeza del paciente mientras que el zurdo debe colocarse a sus pies. Se coloca un manguito de isquemia en la raíz del miembro, preparado según el protocolo de cada equipo. Se vacía el miembro y se hincha el manguito a menos de 300 mmHg. En caso de pacientes con tratamientos corticoideos de más de 3 años de duración, nunca debe emplearse vendaje adhesivo debido a la fragilidad de la piel. En caso de fractura conminuta o defecto óseo, se prepara el acceso a la cresta ilíaca. La comprobación preoperatoria de la disponibilidad de implantes puede ser útil.

Técnica de osteosíntesis por placa Requiere un doble acceso para cada uno de los dos focos, su reducción y su fijación. Se empieza por la fractura más sencilla, que no siempre será el cúbito. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Figura 14. Se puede acceder con facilidad al segmento óseo, muy superficial.

Acceso y características del foco radial Se realiza a través de una vía de Henry que permite exponer el foco de fractura, liberando progresivamente los músculos de la cara anterior sin alcanzar la membrana interósea (riesgo de sinostosis radiocubital). Esta vía permite acceder al radio hasta la tuberosidad bicipital. Puede ser necesario desinsertar el braquiorradial a nivel de su inserción distal sobre el radio, lo que permite una movilización más sencilla del foco. Para las fracturas del tercio superior se desplaza la placa por fuera de la tuberosidad bicipital sobre la cara externa del radio, que se prolonga de manera rectilínea con el borde anterior.

Acceso y características del foco cubital (Figs. 13 y 14) Se realiza a través de una vía posteromedial sobre la cresta cubital situada sobre la línea de unión del vértice del olécranon con la estiloides cubital; el antebrazo se mantiene flexionado con ayuda y la mano, en supinación. En ocasiones, las placas de osteosíntesis parecen

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Figura 16. antebrazo.

Radiografía de una fractura de los dos huesos del

Figura 15. La fijación con agujas de los fragmentos óseos permite una reducción óptima (A, B).

algo voluminosas en la parte distal de la diáfisis cubital de los pacientes de pequeño tamaño. Es indispensable colocar la placa perfectamente centrada sobre la diáfisis. La placa de osteosíntesis puede colocarse sobre la cara posterolateral o posteromedial del hueso sin crear un conflicto con el radio en pronosupinación.

Reducción y fijación con placa de ambos focos

Figura 17. Osteosíntesis con placa con 3 o 4 tornillos a cada lado; obsérvese el tornillo oblicuo largo que comprime el foco de fractura.

La preparación de los extremos fracturarios se realiza de manera ideal con una legra que referencie los fragmentos del puzzle de la fractura que se va a reconstruir. Los fragmentos periósticos o musculares interpuestos deben liberarse. Se debe desperiostizar lo menos posible y limitarlo a algunos milímetros perifracturarios [5], la conservación del hematoma perifracturario es ilusoria. La fijación temporal de los fragmentos intermedios a menudo es indispensable para permitir la reducción de los fragmentos (Fig. 15). Esta fijación se realiza mediante agujas de Kirschner de 15-18 mm, que son inmediatamente cortadas en sus dos extremos. La fractura una vez así simplificada, queda reducir los dos fragmentos diafisarios, lo cual se realiza combinando tracción y rotación. En ocasiones, esta reducción es estable, lo que permite elegir la placa adecuada. Con frecuencia la placa se estabiliza atornillando unos de los lados al hueso mejor que empleando las pinzas de hueso, ya que la contención provisional con pinza autoestática, en cuanto al control de la pronosupinacion, es bastante

teórica (la pinza molesta la movilización y no mantiene perfectamente bien el foco para ser movilizado) y en ocasiones difícil. Es crucial colocar las placas perfectamente centradas en la diáfisis ya que, si quedaran excéntricas, puede ser imposible atornillar todos los tornillos necesarios o impedir una correcta pronosupinación. Debe colocarse una placa de al menos seis orificios (tres tomas bicorticales a cada lado del foco) evitando moldear la placa (lo que induciría una mala corrección) (Figs. 16 y 17). El atornillado se realiza de proximal a distal partiendo del foco de fractura. El brocado debe ser cuidadoso debido al número de elementos vasculonerviosos, tendinosos y al riesgo de dañar la membrana interósea. El brocado se hace sin contrapresión para evitar lesionar los tejidos blandos o los órganos principales. La compresión del foco de fractura es posible si el trazo es transversal; se realiza mediante brocado excéntrico sobre el orificio del primer tornillo. Algunas placas AO disponen de un orificio

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Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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ovalado concebido para obtener este efecto de compresión dinámica. En caso de fractura espiroidea larga, un tornillo puede cruzar el foco para comprimirlo [7]. La normalidad de la pronosupinación debe conseguirse al final de la osteosíntesis sin provocar desplazamiento de los focos estabilizados. Si existe algún déficit se debe buscar algún defecto de reducción por rotación de los fragmentos. Todo desplazamiento del montaje es frecuentemente consecuencia de algún error en el emplazamiento del material de síntesis. La comprobación intraoperatoria mediante radioscopia busca tres elementos: la perfecta reducción del foco, la buena colocación de las placas y la longitud de los tornillos, los cuales pueden provocar un conflicto con los elementos tendinosos o membrana interósea y ser origen de sinostosis, así como de un brocado intempestivo.

Cierre Se realiza antes o después de quitar la isquemia y controlar la hemostasia sobre un drenaje aspirativo para cada vía de acceso según la costumbre del cirujano. Las aponeurosis musculares no se cierran para evitar un posible síndrome compartimental [18]. El plano celular subcutáneo se cierra con puntos sueltos o continuos. El cierre cutáneo se realiza según la costumbre del cirujano. No se debe emplear material adhesivo sobre segmentos con dos huesos afectados por la posible aparición de flictenas. El antebrazo se inmoviliza con una férula braquioantebraquial en supinación para «abrir» el espacio interóseo, con el codo flexionado a 45°.

Incluso en caso de foco abierto, un fijador externo puede evitarse gracias a la masa muscular que permite cubrir los focos de fractura. En cuanto al enclavado desarrollado por Lefèvre [1], presenta riesgo de rotación de la fractura y mal control de las curvaturas anatómicas; además, expone a una posible seudoartrosis. No obstante, se puede pensar que en caso de fractura aislada de la diáfisis cubital, debido al pequeño calibre del canal medular, el enclavado puede evitar el acceso y permitir una buena consolidación.

■ Lesión de Galeazzi (Figs. 18 a 22) La fractura de Galeazzi es una fractura de la diáfisis radial (de la tuberosidad bicipital a 5 cm de la radiocubital distal [RCD]) asociada a una luxación de la RCD. Kapandji señala que si la descripción de la lesión de Galeazzi fue realizada en 1934, ya era conocida por Cooper en 1922 y fue confirmada por Darrach y Milch en 1912 y 1926,respectivamente [22]. Failla demostró que el radio se lesiona a proximal y a continuación la energía se transmite distalmente al cúbito por las fibras de la MIO [23]. Es una lesión poco frecuente que plantea dos problemas: el diagnóstico en ocasiones se ignora (toda lesión aislada de la diáfisis radial debe ir acompañada de una exploración de la articulación RCD) y la pronosupinación, en caso de tratamiento inadecuado,

Postoperatorio La rehabilitación es inmediata: movilización pasiva y activa de los dedos, muñeca y codo, retirando la férula una vez que el dolor disminuye [19]. La movilización activa del codo se estimula gracias a ejercicios simples de autorrehabilitación. La carga de peso y el apoyo sobre el miembro intervenido están prohibidos hasta la consolidación (3 meses). En caso de fractura difícilmente estabilizada o de paciente que no sigue las recomendaciones, se puede inmovilizar el miembro con una férula termoplástica durante 3 meses, a pesar del riesgo de rigidez. Los controles radiográficos se efectúan el 8.° día, el 15.° día, el 1.er mes, el 3.er mes y el 6.° mes. La extracción del material debe discutirse con el paciente, explicándole los riesgos de la nueva cirugía. Sobre todo, es la placa del cúbito la que molesta. La extracción de la placa del radio debe realizarse según el caso; siempre existe un riesgo de lesión nerviosa, sobre todo en el tercio proximal del antebrazo. Las fracturas como consecuencia de los tornillos de gran diámetro son excepcionales si se respetan los consejos postoperatorios: inicio de esfuerzos de torsión y carga a partir del 3.er mes tras la extracción de las placas (baja laboral en función de la actividad y capacidad de adaptación del paciente). El simposio de la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT) acerca de las fracturas de los huesos del antebrazo, no publicado, recomienda no extraer el material.

Otras técnicas Bégué ha informado de los resultados de las series con pacientes tratados con placas, así como de las tasas de consolidación (más del 95%) y las tasas de complicaciones (seudoartrosis e infecciones alrededor del 2%) que hacen que el uso del fijador externo y el enclavado deban ser realizados por cirujanos expertos. Basándose en su experiencia, Schuind encuentra hasta un 9,4% de pérdida de reducción, con tasas de infección variables según las series de fijadores externos del 4 al 16% [20, 21]. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Figura 18. Fractura de Galeazzi abierta; el paciente ha sufrido una lesión por sierra (A a D).

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Figura 19. Imagen intraoperatoria: placa epifisaria larga colocada (el hilo de poliglactina permite estabilizar una esquirla no sintetizable).

Figura 20. Radiografía postoperatoria inmediata; obsérvese la aguja de estabilización temporal radiocubital distal (A, B).

Figura 22. (A, B).

A los 5 meses, recuperación de la pronosupinación

Diagnóstico

Figura 21. Aspecto a los 3 meses tras la resección de la aguja a nivel de la radiocubital distal (RCD) realizada al mes y medio: la RCD es estable (A, B).

tiene consecuencias sobre la osteosíntesis y la evaluación de la estabilidad de la RCD. En este sentido, para que la RCD sea inestable tras la estabilización ósea se debe de asociar una rotura del complejo triangular (TFCC, por sus siglas en inglés) y de la MIO distal.

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Un mecanismo lesional por torsión violenta debido a una fuerza externa es en ocasiones difícilmente descriptible por el paciente. Un dolor en el borde cubital debe alertar en caso de fractura de radio. La luxación no siempre es visible en las imágenes del antebrazo en la urgencia. Las imágenes centradas sobre el codo y la muñeca, en proyección anteroposterior y lateral, en caso de fractura de uno o dos huesos del antebrazo, deberían ser sistemáticas. Las imágenes en pronación y supinación de urgencia son difícilmente realizables en un paciente con dolor. Una valoración intraoperatoria tras la estabilización ósea con ayuda del fluoroscopio aporta grandes ventajas (Fig. 23) a la hora de buscar una inestabilidad en pronación para las luxaciones «posteriores» y una inestabilidad en supinación para las luxaciones «anteriores». La artrografía de urgencia ya no se solicita. Mansat mostró que en un 68% de los casos la fractura se situaba en la unión del tercio medio con el tercio distal, con un trazo transversal u oblicuo [24]. Describió la constante lesión del TFCC con tres patrones característicos: lesión estable y aislada del complejo, lesión acompañada de inestabilidad y luxación, a menudo «dorsal», de la cabeza cubital. Rettig y Raskin han demostrado que cuanto más proximal es el trazo de Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Fracturas recientes y antiguas de ambos huesos del antebrazo en el adulto ¶ E – 44-342

Figura 23. Comprobar la radiocubital distal permite descubrir una inestabilidad existente.

Figura 25. Ejemplo de lesión de Essex-Lopresti: fractura de la cabeza radial y luxación de la radiocubital distal.

Figura 24. Los dos tipos de lesión de Galeazzi. A. Traumatismo en hiperextrensión. B. Traumatimso en pronación.

fractura en el radio más posibilidades tiene de que la RCD sea estable [25]. Han descrito dos tipos de lesiones de Galeazzi: el tipo 1, donde el trazo de fractura se sitúa a más de 7,5 cm de la articulación radiocarpiana (1/18 de los casos de inestabilidad de la RCD) y el tipo 2, donde el trazo de fractura se sitúa a menos de 7,5 cm (12/22 de los casos de inestabilidad de la RCD). Según estos autores, en caso de fractura «distal» (tipo 2) la propagación longitudinal de las fuerzas se hace como en las fracturas de radio distal, con una incidencia más importante de lesiones del TFCC. En caso de lesión de tipo 1 más proximal, la propagación de las fuerzas de hace en la MIO proximalmente al TFCC con un mecanismo de rotación donde la energía se agota antes de lesionar las estructuras (Fig. 24). En nuestra experiencia hemos encontrado este concepto.

Tratamiento Hughston [26] y Mansat [24] encontraron un 90% de malos resultados en caso de tratamiento ortopédico, lo que confirma la dificultad de controlar y mantener la reducción del foco de fractura. El tratamiento sigue siendo quirúrgico mediante osteosíntesis del radio con placa anterior; lo ideal es una placa epifisaria larga en caso de fractura baja y mediante placa diafisaria en las localizaciones más proximales. La fijación ósea se sigue de un estudio de la estabilidad de la RCD en pronación y en supinación. La mayoría de las fracturas de Galeazzi se solucionan mediante fijación ósea e inmovilización. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Si la RCD sólo es estable en pronación, la inmovilización se mantiene durante 45 días con yeso braquioantebraquial palmar (BABP) en pronación. La actitud es semejante en lo que respecta a la supinación. Si la RCD es inestable en pronación y supinación, se puede pasar una aguja en la RCD en posición neutra con el codo flexionado durante 45 días, con especial cuidado de pasar la aguja por encima del cartílago y no exactamente en la RCD. Un acceso dorsocubital permite retirar las interposiciones y la reparación del TFCC. Como señala Kapandji, la inestabilidad residual de la RCD es un elemento de mal pronóstico en estas fracturas [22]. No obstante, Rothe comunicó pérdidas de pronosupinación en alrededor del 50% de los pacientes revisados, en un estudio retrospectivo de 25 fracturas de Galeazzi en las que la RCD había sido estabilizada con aguja [27]. No obstante, es difícil saber quién es el culpable, si la aguja o la propia lesión (de la MIO y del TFCC). Nosotros hemos podido observar así mismo pérdidas de pronación. Por otra parte, nunca hemos reparado el TFCC o la MIO de urgencia ante una fractura de Galeazzi.

■ Lesión de Essex-Lopresti (Fig. 25) Esta lesión permitió establecer la importancia de la MIO y su relación con los déficits funcionales en pronosupinación. Inicialmente fue descrita por Curr y Coe en 1946 [28], aunque en 1951 Essex-Lopresti describió esta lesión en dos pacientes y por eso lleva su nombre [16]. Por definición, la lesión de Essex-Lopresti se caracteriza por la migración proximal del radio, asociada a una fractura de la cabeza radial y una luxación de la RCD. Para que se produzca esta migración proximal, es necesario que exista una solicitación longitudinal aplicada de distal a proximal a lo largo de los dos huesos del antebrazo. Igual que en la fractura de Galeazzi, presenta un problema de diagnóstico, ya que puede pasar desapercibida (toda lesión conminuta de la cabeza radial es una lesión de Essex-Lopresti hasta que se demuestre lo contrario) y tiene consecuencias sobre la pronosupinación en caso de tratamiento inadecuado (reparar o emplazar la cabeza radial y evaluar la estabilidad de la RCD).

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Diagnóstico Para que se produzca un desplazamiento de la fractura de cabeza radial o que ésta sea conminuta, se requiere una lesión del ligamento medial del codo (secundario a un traumatismo en valgo) o a un daño en el TFCC y la MIO (secundario a un desplazamiento proximal violento del radio). Así, ante una fractura desplazada o conminuta de la cabeza radial, el diagnóstico de lesión de Essex-Lopresti debe realizarse ante: • una modificación de la varianza cubital mayor de 2 mm (comparada con el lado contralateral); • dolor, edema y/o inestabilidad de la RCD; • un aumento doloroso postraumático del volumen del antebrazo. Deben solicitarse radiografías del codo y la muñeca y también del hombro, el codo y la muñeca en el mismo plano. Más recientemente, varios autores han demostrado el interés de la ecografía y la resonancia magnética (RM) para la valoración de la afectación de la banda central [29, 30]. Durante la cirugía, como señala Stabile, la presión axial ejercida sobre el radio (shuck test) permite desenmascarar la migración proximal dinámica del radio [31].

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Figura 26. Esquema del crisscross injury donde las dos articulaciones radiocubitales pueden ser inestables con integridad de la membrana interósea. 1. Ligamento interóseo; 2. pivote; 3. fuerza axial.

Tratamiento

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Edwards y Jupiter demostraron que los resultados son malos cuando el tratamiento se retrasaba (más allá de las 6 semanas) [32]. El tratamiento en la urgencia consiste en devolver la longitud al radio (evitando a toda costa la resección de la cabeza radial) y estabilizar la RCD. En caso de resección de la cabeza, la MIO trasladará las presiones entre ambos huesos, pero no podrá ser así en caso de lesión de Essex-Lopresti. La reconstrucción de la cabeza radial a menudo es imposible y el reemplazo protésico es la única solución para garantizar la estabilidad longitudinal. El implante de Swanson inicialmente desarrollado para las fracturas irreducibles ha mostrado sus limitaciones: incapacidad biomecánica para resistir el colapso y riesgo de sinovitis [33-36]. Las series de prótesis metálicas, a pesar de su breve desarrollo, se han publicado a partir de 1981. Si las especificaciones técnicas se respetan, son fáciles de implantar y dan buenos resultados, vistas las series de fracturas no reconstruibles de la cabeza radial [37]. La estabilización de la RCD se realiza durante 4-6 semanas según los autores, asociada a una inmovilización para evitar la rotura de la aguja. La posición de esta inmovilización no ha sido aún consensuada. Failla propone la reparación de urgencia de la banda central, para evitar interposiciones musculares que puedan impedir la cicatrización de la MIO [29] . Debido a la potencial iatrogenia y a la actual ausencia de técnica, Stabile recomienda prudencia a la hora de reconstruir la MIO con carácter de urgencia. Recientemente, Leung ha publicado un estudio anatómico y clínico que pone en entredicho el carácter aislado de las luxaciones de la articulación radiocubital proximal o distal en caso de afectación de uno de los dos huesos [17] . Este autor observó algunas fracturas Mason 2 asociadas a luxación de la articulación radiocubital proximal y distal que no podían ser explicadas como lesiones de Essex-Lopresti. Pudo demostrar en cadáver y confirmar, gracias a una serie clínica, que era posible obtener una luxación de una de las articulaciones radiocubitales seguida de una luxación en el sentido opuesto de la otra articulación radiocubital sin lesión de la MIO, asociada a una fractura Mason 2 de la cabeza radial (crisscross injury). El interés de esta publicación era demostrar la posibilidad de tener las dos articulaciones radiocubitales luxadas (Fig. 26).

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Figura 27. Lesión de Monteggia con luxación posterior de la cabeza radial difícilmente visible en la radiografía anteroposterior (A), evidente en la lateral (B), donde la conminución del foco cubital también es perceptible.

■ Fractura de Monteggia (Figs. 27 a 30) La asociación de una fractura del tercio superior del cúbito y una luxación anterior de la cabeza radial fue descrita por primera vez por Monteggia en 1814. En 1967, Bado [38] extendió el término de fractura de Monteggia a todas las lesiones que asociaran una fractura de cúbito y una luxación de cabeza radial (sin tener Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Fracturas recientes y antiguas de ambos huesos del antebrazo en el adulto ¶ E – 44-342

Figura 28. Imagen radiográfica intraoperatoria (A) y postoperatoria (B); la colocación de dos placas permite aumentar el número de tornillos; en consecuencia, mejora la estabilización. Nunca se han observado necrosis óseas con ese tipo de fijación.

Figura 30. Caso en que el cirujano se ayuda de agujas centromedulares para alinear el foco de fractura cubital. Todas las lesiones se estabilizan: fijación anatómica del foco cubital, artroplastia de sustitución de la cabeza radial, fijación con placa de radio distal. Al final de la intervención, la RCD era estable. Las curvaturas de los dos huesos son anatómicas (A, B).

Diagnóstico Toda lesión fracturaria de cúbito debe hacer sospechar una posible lesión de Monteggia, es decir, una luxación asociada de la cabeza radial o una inestabilidad de la articulación radiocubital proximal. Las radiografías centradas sobre el codo y la muñeca, en proyección anteroposterior y lateral, deben solicitarse inmediatamente en caso de fractura de uno o dos huesos del antebrazo, al igual que en las fracturas de Galeazzi. La alineación de tres referencias (diáfisis radial, cabeza radial, cóndilo humeral) debe controlarse en las radiografías laterales con independencia de la flexión del codo [41]. Figura 29. Lesión de Monteggia compleja con fractura de cabeza radial pero también fractura de la epífisis radial distal que subrayan la posibilidad de lesión bipolar de las dos articulaciones radiocubitales «alrededor» de la membrana interósea (MIO) (A, B).

en cuenta el nivel de la fractura o el sentido de la luxación de la cabeza radial) y propuso una clasificación descriptiva de estas asociaciones lesionales (Cuadro I). La clasificación de Bado se basa en el sentido de la luxación de la cabeza radial, mientras que la de Trillat [39], retomada por Comtet [40], se basa en el nivel de la fractura de cúbito con consecuencias diagnósticas y pronósticas (Cuadro II). Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Tratamiento Como en las lesiones de Galeazzi, el tratamiento de la fractura de Monteggia es quirúrgico en el adulto y consiste en una reducción anatómica y una síntesis estable del foco cubital que permite la reducción de la cabeza radial. La colocación del paciente se realiza en decúbito supino con el fin de realizar primero la fijación del cúbito. Las fracturas diafisarias o del tercio proximal se sintetizan habitualmente mediante una o varias placas colocadas por vía anteroexterna a lo largo de la cresta cubital. Así, se puede plantear el enclavado en caso de fractura a nivel del tercio medio sobre un hueso de pequeño diámetro, pero sólo en caso de cabeza radial reducible y estable. La forma ideal de sintetizar las fracturas de la región olecraniana es mediante cerclaje o

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Cuadro I. Clasificación de las lesiones de Monteggia según Bado. Tipo I

Luxación anterior de cabeza radial Fractura de la diáfisis cubital a cualquier nivel, con angulación anterior

Tipo II

Luxación posterior o posteroexterna de la cabeza radial Fractura de la diáfisis cubital con angulación posterior

Tipo III

Luxación anterior o anteroexterna de la cabeza cabeza radial Fractura de la metáfisis cubital

Tipo IV

Luxación anterior de la cabeza radial Fractura del tercio proximal del radio Fractura de cúbito al mismo nivel

Equivalentes de la fractura de Monteggia Tipo I

Fracturas de la diafisis cubital asociada a fractura de cuello radial Fracturas del cuello de radio Fracturas de la diáfisis asociada a fractura de tercio proximal de radio (la fractura radial es siempre proximal a la de cúbito) Fracturas de la diáfisis cubital asociada a una luxación anterior de la cabeza radial y fractura de olécranon

Tipo II

Luxaciones de la cabeza radial en fracturas de cuello de radio

Tipos III y IV

No hay equivalente

Cuadro II. Clasificación de Trillat. Grupo I

Fractura de cúbito, asiento diafisario + luxación de la cabeza radial (anterior, posterior o externa)

Grupo II

Fractura metafisoepifisaria de cúbito + luxación de la cabeza radial (anterior, posterior o externa)

Grupo III

Conjunto de fracturas de cúbito del grupo I o II en las cuales se asocia una lesión de húmero, de radio (cabeza o diáfisis) o de muñeca

• en ocasiones existe una lesión fracturaria de la cabeza radial que necesita reconstrucción: en caso de fractura simple, la cabeza radial se sintetiza con minitornillos. En caso de fractura conminuta, la cabeza radial se reemplaza por una prótesis. Es indispensable no realizar una reducción brusca y/o mantenida con agujas humerocubitales o radiales. El miembro se inmoviliza con una férula posterior braquioantebraquial con el codo en flexión de 90° en supinación. La rehabilitación puede iniciarse a partir de la 3.a semana.

■ Seudoartrosis La seudoartrosis varía entre el 2 y el 10%. La definición es confusa (6 meses, 9 meses): si a los 6 meses de una fractura de los dos huesos del antebrazo existe inestabilidad del foco de fractura con ausencia de callo óseo visible en el foco, se debe plantear la indicación de revisión quirúrgica. Cualquier cirugía para el tratamiento de la seudoartrosis tiene consecuencias sobre la función de la pronosupinación, más todavía a causa de una retraso quirúrgico superior a 1 año que puede causar un defecto óseo importante. Los factores de riesgo de aparición de seudoartrosis están bien definidos: • factores locales: fracturas abiertas con efecto óseo no rellenado, fractura aislada de cúbito, focos conminutos, fracturas con tercer fragmento no estabilizado (grupo B de la AO), parálisis asociada; • factores humanos: la elección del tratamiento (tratamiento ortopédico [42] , enclavado centromedular, fijador externo) o en caso de placas: placas demasiado cortas, número insuficiente de corticales, defecto de compresión, tornillos en el foco [43]; • factores asociados al paciente [44]: tabaquismo, diabetes, hipotiroidismo, trastornos del metabolismo fosfocálcico, consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), falta de inmovilización.

Principios del tratamiento Ante una seudoartrosis de un hueso largo, el cirujano sede responder a las preguntas siguientes, propias a cualquier seudoartrosis o específicas al cuadro antebraquial.

Preguntas propias de las seudoartrosis por un sistema de placas en caso de conminución que puede requerir injerto. La reducción de la cabeza radial dependerá de tres factores: • perfecta reducción del foco cubital, lo cual sigue siendo un reto terapéutico en caso de lesión de alta energía con conminución; un foco cubital acortado no permite la reducción de la cabeza radial, incluso cruenta, lo cual obliga al cirujano a resecar la cabeza radial, algo que debe evitarse a toda costa, para prevenir las consecuencias a largo plazo sobre la muñeca (ascensión del radio a causa de las presiones de MIO); • la incarceración del conjunto capsuloligamentoso impide la reducción a foco cerrado de la cabeza a pesar de la reducción anatómica del foco cubital. En estos casos, la prolongación de la vía de acceso posteroexterna hacia el epicóndilo es necesaria. El acceso de la cabeza radial permite su reducción y el análisis de las lesiones: incarceración de la cápsula o desgarro asociado del ligamento anular, cuya reparación puede ser delicada; se debe evitar todo efecto de serrado. Los procedimientos de reconstrucción del ligamento por autoinjerto de fascia lata en caso de imposibilidad para la reparación no están validados y exponen a una rigidez de codo;

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¿Se puede explicar el desarrollo de una seudoartrosis? ¿Defecto óseo inicial con falta de relleno? ¿Infección en curso? ¿Estabilidad insuficiente? ¿Traumatismos repetidos? ¿Factores asociados al paciente difícilmente controlables? ¿Es una seudoartrosis aséptica? El conocimiento de los microorganismos y de su virulencia y la necesidad de resección del tejido óseo infectado guiarán el proyecto terapéutico, donde el problema es asociar una antibioticoterapia específica junto con una estabilización con injerto, ya que el defecto óseo siempre está presente en caso de seudoartrosis séptica. Clásicamente, se debe detener la antibioticoterapia y prever dos etapas quirúrgicas; la primera etapa consistirá en una escisión de todos los tejidos infectados con resección de los extremos óseos hasta la zona sana. Se realizan extracciones óseas profundas para análisis bacteriológicos (múltiples extracciones profundas [8-10], tejidos blandos [médula y canal medular], tornillos de la síntesis anterior) al mismo tiempo que hemocultivos intraoperatorios. Estas extracciones de material permiten la adaptación postoperatoria de la antibioticoterapia más adecuada durante 3 meses. El antebrazo se inmoviliza con una férula mejor que con Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Fracturas recientes y antiguas de ambos huesos del antebrazo en el adulto ¶ E – 44-342

Figura 32. Nueva osteosíntesis con placa con adición de autoinjerto esponjoso: aspecto postoperatorio inmediato. Figura 31. Seudoartrosis del radio 9 meses después de una fractura abierta sin defecto óseo inicial pero con un defecto óseo relativo inferior a la anchura del hueso (A, B).

un fijador externo. Si es necesario, puede realizarse una cobertura cutánea. Dos meses después de la primera etapa, si la infección ha sido erradicada desde los puntos de vista clínico, radiológico y analítico (normalización de la proteína C reactiva [CRP]), la reconstrucción ósea puede iniciarse según las técnicas de seudoartrosis asépticas. Así, se puede discutir una técnica de membrana ideada por Masquelet [45] con relleno de defecto óseo mediante cemento. Lo ideal es que a partir de las 6 semanas el cemento se reemplace por un autoinjerto esponjoso compactado. Durante este tiempo, el cemento se envuelve con una membrana de cuerpo extraño que crea factores de crecimiento. El hueso esponjoso se coloca en esa cámara biológica. ¿Cuál era la fijación inicial y cómo debe ser la nueva osteosíntesis? En caso de seudoartrosis, la osteosíntesis por placa se impone con los mismos principios que en caso de fractura. Debe conseguirse la compresión, elemento de estabilidad.

Figura 33. Aspecto de la consolidación radiológica a los 7 meses.

¿Existen problemas de cobertura de los tejidos blandos? Es indispensable prever una cobertura fiable (colgajo facial, muscular, colgajo local o libre) antes de cualquier reconstrucción ósea. ¿Existe un defecto óseo, qué importancia tiene y cómo son los extremos óseos? Si no existe defecto óseo, el aspecto atrófico o hipertrófico ilustra sobre la necesidad de aporte de injerto o no. En caso de seudoartrosis hipertrófica se debe poder aplicar la paca sobre los contornos óseos, que deben aplanarse con precaución. No siempre es necesario injertar. En caso de seudoartrosis atrófica, es preferible aportar injerto. Si el defecto óseo es inferior o igual a 1 cm (de espesor del hueso), el aporte puede consistir en un autoinjerto esponjoso compactado o corticoesponjoso (Figs. 31 a 33). Si el defecto óseo es superior a la anchura del hueso pero está comprendido entre 1 y 3 cm, el aporte debe consistir en un autoinjerto corticoesponjoso con valor estructural (relleno del defecto) y biológico (posible osteoinducción). Hasta 5 cm, se puede rellenar el defecto con un autoinjerto corticoesponjoso. En esos límites del defecto, los sustitutos óseos o Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

aloinjertos osteoconductores no aportan el valor biológico esperado por un autoinjerto; es prudente reservar el aloinjerto para los defectos masivos donde no haya otra alternativa. Un solo estudio publicado hasta hoy ha demostrado el interés de emplear proteína morfogenética ósea (BMP) en las seudoartrosis del antebrazo [46]. A partir de 5 cm, es necesario un autoinjerto vascularizado de peroné (Fig. 34) [47]. En estos grandes defectos óseos, puede plantearse un aloinjerto óseo o una técnica de membrana inducida de Masquelet; el programa quirúrgico siempre es complejo y las soluciones asociadas deben plantearse a medida. El relleno de defecto óseo, sea cual sea, presentará dificultades para la restitución de las curvaturas de los huesos responsables de la pronosupinación. ¿El paciente comprende el proyecto del que es parte integrante? El control de los factores de comorbilidad, los posibles tratamientos inmunosupresores y los factores perjudiciales sobre la consolidación (tabaco, antiinflamatorios) son puntos clave del éxito del tratamiento.

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1 3 4 2

A

B

Figura 34. Esquema del peroné vascularizado (A, B). 1. Tibia; 2. vasos peroneos; 3. músculos peroneos laterales; 4. peroné.

Figura 35.

Esquema del antebrazo con hueso único.

Preguntas propias de la localización de los dos huesos ¿La seudoartrosis afecta a ambos huesos? En caso de afectación de los dos huesos del antebrazo con un defecto menor de un centímetro, se plantea el acortamiento a demanda de ambos huesos del antebrazo, lo que permite una síntesis por compresión. En caso de seudoartrosis única y defecto infracentrimétrico, el acortamiento del hueso sano también es una opción: es interesante porque permite la compresión, pero criticable porque afecta al hueso sano. En caso de grandes defectos que afecten a los dos tercios distales del radio de manera aislada, se puede proponer una técnica de antebrazo de hueso único (técnica de Watson-Jones) que bloqueará definitivamente la pronosupinación (Fig. 35) [48-50]. Se trata de una técnica de rescate donde la síntesis se realiza con tornillos según la técnica «en escalón» o con una placa; el clavo introducido a través del olécranon corre el riesgo de producir rigidez de codo. ¿Las articulaciones radiocubitales proximal y distal están sanas? ¿Son congruentes? Dicho de otra manera, ¿es recuperable la pronosupinación? Toda intervención «ambiciosa» sobre el esqueleto antebraquial no se concibe si las articulaciones supra y subyacentes son funcionales y si un solo hueso de los dos requiere alguna intervención. Si la recuperación de

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Figura 36. Seudoartrosis de radio con luxación de la radiocubital distal 9 años después de una fractura abierta. La resolución de la seudoartrosis (injerto esponjoso + fijación con placa) se asocia aquí a la resección de la cabeza cubital (A, B).

una pronosupinación útil no puede esperar, no parece que deba proponerse la reconstrucción compleja de dos huesos (Fig. 36).

Aspecto técnico del foco de seudoartrosis (Figs. 37 a 39) El acceso, como en caso de fractura, debe respetar los tejidos blandos, evitar la iatrogenia nerviosa y conservar una buena vascularización. Los extremos óseos se deben avivar con resección de los extremos hasta la zona de hueso sangrante y se deben repermeabilizar los canales medulares mediante fresado con precaución. La osteosíntesis con placa respeta los principios del tratamiento de fracturas. El autoinjerto libre o vascularizado colocado tras la osteosíntesis debe ser estable (fijación por tornillo o aguja y cerclajes). En caso de autoinjerto esponjoso libre, éste debe compactarse antes de su colocación en el foco de resección de los extremos óseos [51, 52]. En caso de injerto corticoesponjoso, éste se Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Fracturas recientes y antiguas de ambos huesos del antebrazo en el adulto ¶ E – 44-342

Figura 37. Aspecto de seudoartrosis de cúbito tras una fijación inadecuada con aguja.

Figura 39. Aspecto de la consolidación radiográfica a los 8 meses.

intercala en el defecto y se fija con agujas cortadas. En caso de duda sobre el carácter séptico, se realizan varias extracciones como se indica en el caso de seudoartrosis séptica. Se coloca un drenaje; la duración y el tipo de inmovilización, que se coloca en el 2.° día postoperatorio, dependen de las condiciones intraoperatorias y del resultado de la fijación.

■ Sinostosis radiocubitales postraumáticas [53]

La sinostosis radiocubital corresponde a la existencia de una osificación en el espacio interóseo y conlleva una anquilosis de la pronosupinación. La aparición de este puente óseo es una complicación poco frecuente y difícilmente previsible que agrava el pronóstico funcional de las fracturas de antebrazo. Su frecuencia se estima en un 2% (1-9,3%), pero las series son cortas y con muestras pequeñas. El riesgo de recidiva, tan real como imprevisible (30-50%), subraya el mal conocimiento de Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Figura 38. Imagen intraoperatoria de la fibrosis interfragmentaria antes y después de su exéresis (A, B) después colocación de una placa (C); un injerto esponjoso tomado de la epífisis radial distal se colocará a continuación.

esta complicación. El tratamiento consiste en la resección quirúrgica con una hemostasia cuidadosa (el hematoma postoperatorio es un factor de recidiva). Se debe distinguir estas sinostosis de las osificaciones postraumáticas y de las sinostosis congénitas (a menudo bilaterales) o de las osificaciones periarticulares del traumatismo craneal o del quemado (origen extraarticular) donde existen problemas de tejidos blandos. Estas sinostosis postraumáticas son la consecuencia de una estimulación y una diferenciación de las células mesenquimales en osteoblastos. Los factores de riesgo de aparición de una sinostosis son mal conocidos, aunque pueden señalarse algunos: edad inferior a 40 años, fractura de radio y cúbito al mismo nivel (rotura de MIO asociada) y del tercio proximal, fractura de radio bajo la fractura de cúbito (MIO rota perpendicularmente a sus fibras, cicatrización más difícil con riesgo de sinostosis) [54], traumatismo de alta energía, fractura conminuta de uno o dos huesos, tornillos demasiado largos o agujas que irritan la MIO, asociación con un traumatismo craneal, daño medular (en las series de Garland [55]hasta el 33% asocia estas lesiones) y vía de

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Zona 5

Zona 3

Zona 4

Zona 2

Zona 3

Zona 2 Zona 1

Zona 1

Figura 40. Clasificación de Vince y Miller.

Figura 41. Clasificación de Hastings.

acceso posterolateral con acceso combinado de ambos huesos a través de una sola vía. En cambio, son excepcionales en las fracturas aisladas de cúbito (nightstick de los anglosajones), en las fracturas de Galeazzi y en los retrasos de la fijación (en la 2.a semana) (71% de las sinostosis si la fijación es alrededor del 13.er día) [56].

Tipo 3C

Principios de tratamiento

TTipo 3B

Ante una sinostosis, varias preguntas pueden guiar el tratamiento [53].

¿Qué molestias presenta el paciente?

Tipo 3A

El tratamiento dependerá de la posición del bloqueo de la pronosupinación. Si el paciente se presenta en posición de pronosupinación indiferente, el tratamiento quirúrgico se discute y dependerá de las posibilidades de adaptación con la movilidad del hombro y de la mano que compensan los déficits de pronación y de supinación. En caso de bloqueo en pronación, la conservación de la prensión puede generar cierta molestia. No obstante, si el bloqueo es en supinación, las consecuencias sobre la prensión requieren una liberación quirúrgica.

el mismo riesgo de desestabilización del muñón cubital en caso de sinostosis extensa proximal.

¿Qué localización?

Tipo 2 de Vince: sinostosis mediodiafisarias

Las radiografías simples de codo, de la muñeca y del conjunto del cuadro antebraquial deben completarse con una tomografía computarizada (TC) que permita localizar la sinostosis y evaluar sus límites. Vince y Miller (Fig. 40) [56] , Hastings (Fig. 41) [57] y Jupiter (Fig. 42) [58] establecieron varias clasificaciones (que se complementan) según la localización de la sinostosis. La clasificación de Vince y Millar tiene un interés descriptivo, terapéutico y sigue siendo una clasificación simple que distingue tres tipos de sinostosis según la localización.

Son cada vez menos frecuentes debido a la mejora de las técnicas de osteosíntesis y tienen buenos resultados (70% para Vince). A veces se asocia un callo vicioso que requiere una corrección específica, sobre todo cuando se cierra el espacio interóseo. El tratamiento consiste en una resección quirúrgica de la sinostosis en la medida de lo posible. La elección de la vía de acceso depende de la localización y la extensión de la sinostosis, que se aprecia mejor con TC. Se pueden retomar las vías de acceso anteriores, pero también debe valorarse la mejor vía para acceder a la sinostosis directamente. Lo más frecuente es la ablación de la sinostosis a través de una vía posterior, que se desliza a lo largo del borde externo del cúbito y queda en contacto con él, preservando los pedículos interóseos. La resección del puente óseo con sierra oscilante se realiza de manera subperióstica y se lleva la MIO vecina y los tejidos blandos fibrosadas. La cauterización de los bordes óseos con el bisturí eléctrico puede completarse con el uso de cera de hueso. En ocasiones, la vía de acceso centrada sobre el cúbito no permite la escisión de todo el puente óseo [7] . La ausencia de una buena recuperación de la rotación debe hacernos pensar en lesiones asociadas de las articulaciones radiocubitales proximal y distal, así como un callo vicioso a nivel de las curvaturas diafisarias, en particular la del radio. La rehabilitación es inmediata, siempre por debajo del

Tipo 1 de Vince: sinostosis distales Son las menos frecuentes. La sinostosis afecta a la articulación radiocubital distal así como a la región metafisaria proximal a la articulación. Aparecen esencialmente en los casos de fractura de radio distal con basculación dorsal. En esos casos y siempre que la sinostosis no sobrepase los 4 cm, se debe realizar su exéresis que asocie una resección de la cabeza cubital (intervención de Darrach), ya que en esta zona de estrecho contacto entre los dos huesos, la resección sola puede ser insuficiente. Si la sinostosis es más proximal, la resección puede producir un muñón inestable y se debe valorar el riesgo de lesiones iatrogénicas de los extensores con la abstención terapéutica. La intervención de Sauvé Kapandji puede también plantearse, con

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Figura 42.

Clasificación de Jupiter.

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Fracturas recientes y antiguas de ambos huesos del antebrazo en el adulto ¶ E – 44-342

Figura 44. Imagen tomográfica que permite un análisis en el plano horizontal y definir los límites de esta sinostosis (A, B).

Figura 43. Sinostosis proximal tras un traumatismo de codo sin fractura visible sobre las radiografías a los 7 meses (A, B).

umbral doloroso, estimulando el trabajo activo con ayuda. En esos casos de sinostosis mediodiafisarias se han propuesto numerosos procedimientos de interposición; la resección simple no permite, para algunos [54], obtener resultados duraderos. En teoría se realizan para evitar la recidiva [53]: colgajos de grasa libre, músculo (sutura de músculos anteriores y posteriores) fascia lata, elastómero de silicona, gelatina reabsorbible, cera de hueso. En ausencia de un estudio comparativo, es difícil aconsejar una técnica precisa y un modo de interposición particular. En esos casos excepcionales, puede proponerse una osteotomía de desrotación: sin tratar la causa de la sinostosis, se corrige la posición de la muñeca gracias a una osteotomía de desrotación de los dos huesos del segmento antebraquial, lo que permite colocar la muñeca y la mano en posición neutra o favorecer la supinación. Los riesgos iatrogénicos vasculares no se pueden ignorar; estas osteotomías de gran envergadura se reservan a las formas bilaterales, más bien congénitas. Tipo 3 de Vince Las sinostosis proximales, a nivel de la radiocubital proximal (Figs. 43 a 45) son más complejas de tratar debido al acceso quirúrgico y al carácter multifactorial de su aparición. Se trata siempre de un traumatismo de codo con afectación de la articulación radiocubital proximal (fractura de la cabeza radial, fractura luxación de codo, cirugía percutánea de bíceps). Jupiter [58] ha dividido en tres subgrupos el tipo 3 en función de la Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

afectación de la sinostosis: la región bajo la articulación radiocubital proximal (subtipo 3A), la articulación (subtipo 3B), la articulación del codo con afectación sobre la flexión y la extensión del codo (subtipo 3C). Sinostosis 3A y 3B (que respetan la articulación humerocubital). Pueden tratarse mediante resección, empleando una vía de acceso posterolateral que permite acceder a los dos huesos del antebrazo y al espacio que los une. Si la vía permite un acceso directo a la sinostosis, expone a riesgo de recidiva [7]. La resección debe ser amplia. Sinostosis 3B y 3C. Proximales a la tuberosidad bicipital, la resección asociada de la cabeza radial está indicada, sobre todo si existe una incongruencia articular o una inestabilidad. Sinostosis 3C. Existe a menudo rigidez de codo y es necesaria una capsulotomía anterior y posterior; la intervención se asemeja a lo que sería una artrólisis de codo. En ocasiones la resección puede poner de manifiesto una inestabilidad de codo y puede ser indispensable un fijador externo articulado. En las sinostosis de tipo 3, en caso de puente óseo extenso con destrucción articular, Kamineni propone la resección de 1 cm de diáfisis radial a distal de la sinostosis con el fin de evitar el bloqueo proximal [59]. La cera ósea y la rehabilitación proximal son los elementos importantes según este autor, que refiere siete casos de sinostosis proximales fijadas y tratadas de esta manera con una recuperación del arco de pronosupinación de cerca de 100°.

¿Será necesario añadir un fijador adyuvante postoperatorio y de qué tipo? Se pueden asociar al drenaje y a la movilización inmediata los tratamientos cuyo objetivo teórico sea reducir las recidivas influyendo sobre las neoformaciones óseas. La eficacia en la prevención de las osificaciones periprotésicas de cadera o de fracturas de cotilo de los AINE (indometacina) ha sido documentada y se ha trasladado al codo. La duración de la prescripción varía de 1 a 6 semanas. La radioterapia antiinflamatoria ha demostrado su eficacia en la prevención de las osificaciones periprotésicas o en la cirugías de fracturas de

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¿Cuál es la madurez de las sinostosis y cuándo proponer la intervención? Varios autores [23, 56] aceptan que es lógico resecar una sinostosis después de su maduración con el fin de reducir las recidivas. Los mejores resultados se encuentran en la serie donde la sinostosis es intervenida tras un año de evolución. La madurez de «1 año» parece el tiempo razonable. Por desgracia, el concepto de maduración es confuso; la osificación se considera madura si sus bordes están bien definidos y no se extiende al estar completamente mineralizada. Vince propone el estudio con TC en ventana ósea para evaluar la madurez ósea [56] . Algunos sólo intervienen cuando no hay captación en la gammagrafía, captación que puede persistir hasta los 18 meses. A la inversa, la exéresis de la sinostosis tras 3 años no se aconseja si se desea un adecuado resultado funcional. No parece razonable esperar más allá de 1 año; las retracciones de la MIO y la rigidez articular del paciente harán más difícil y menos aceptables las intervenciones más agresivas.

■ Callos viciosos

[63]

Generalidades

Figura 45. Imagen intraoperatoria de la sinostosis que va a ser resecada subperiosticamente (A) y resultado obtenido intraoperatoriamente sobre la pronación y la supinación (B, C).

El callo vicioso siempre es la consecuencia de una reducción insuficiente (antes de la colocación del material) o de un desplazamiento secundario (estabilidad insuficiente). Con la osteosíntesis con placa, que permite una estabilización fiable así como la restitución de la anatomía de las curvaturas, la frecuencia de los callos viciosos de fractura de los huesos en el adulto ha disminuido: Se trata de una cirugía poco frecuente y difícil, sobre todo si la corrección debe hacerse sobre dos huesos al mismo tiempo. Por otra parte, un gran número de callos viciosos se toleran bien. Sea cual sea el plano de la deformidad (callos viciosos rotatorios o angulares), la afectación de la pronosupinación guiará la actitud terapéutica. El papel de los tejidos blandos es importante en las consecuencias funcionales; una rehabilitación bien realizada debe preceder a cualquier cirugía. La consecuencia clínica de los callos viciosos del antebrazo asocia tres grandes síntomas; la disminución de la amplitud, sobre todo en pronosupinación, posible dolor con o sin inestabilidad de una de las articulaciones radiocubitales y un aspecto morfológico del segmento antebraquial antiestético. El estudio previo a la intervención comprende imágenes de los huesos del antebrazo incluidas las articulaciones supra y subyacentes en posición lateral y anteroposterior, en pronación y supinación máxima, con imágenes comparativas. Se realizará una TC de ambos antebrazos (estudio comparativo) en posición de supinación máxima y de pronación máxima. En los tres planos se mide el valor angular de la deformidad.

Preguntas cotilo [60], donde en ocasiones se emplea sin complicaciones ni retraso cicatrizal (si la vía de acceso ha sido excluida del campo de irrigación) o sarcomas radioinducidos cuando las dosis son inferiores a 30 grays en un período de 3 semanas [61]. Las dosis propuestas están comprendidas entre 6 y 10 grays fraccionados en cuatro o cinco veces o, más recientemente, una dosis única de 6 grays que tendría la misma eficacia biológica [62]. No obstante Jupiter [58] , en una serie de 18 sinostosis intervenidas, no encuentra ningún beneficio con ese tratamiento. En consecuencia y teniendo en cuenta la baja incidencia de las sinostosis y la diversidad de formas clínicas, es imposible argumentar a favor de estos tratamientos.

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Las preguntas que se plantean ante un callo vicioso permiten establecer el plan terapéutico adaptado. ¿Cuántos huesos y cuáles? ¿Cómo son las articulaciones radiocubitales supra y subyacentes? Si sólo está afectado uno de los huesos, el callo vicioso se integra hace parte de una secuela de Galeazzi o Monteggia. En caso de secuelas de fractura de Galeazzi con callo vicioso sobre el radio, los pacientes presentan a menudo una pronación limitada con o sin inestabilidad del muñón cubital. Si el muñón es reducible, se deben plantear los mismos tratamientos que las lesiones agudas. En el caso contrario, debe considerarse una intervención de Sauvé Kapandji. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Fracturas recientes y antiguas de ambos huesos del antebrazo en el adulto ¶ E – 44-342

En caso de secuelas de fractura de Monteggia con callo vicioso sobre el cúbito (lo más frecuente a nivel del tercio proximal), el problema es la luxación inveterada de la cabeza radial. En ese momento, la resección aislada será suficiente. Todo intento de sustitución o artroplastia corre el riesgo de no arreglar el problema y producir iatrogenia.

“

50° 50°

40°

Punto esencial

La osteotomía del cúbito no debe plantearse hasta que la angulación no sobrepase los 15°; se asocia siempre resección de la cabeza radial.

25°

¿Cuál es el plan? ¿A qué nivel? ¿Qué importancia tiene? Existe una tolerancia a los callos viciosos angulares diafisarios inversamente proporcional a su importancia. Esta tolerancia varía en función del nivel y del plano de la angulación. Una angulación de 10°, independientemente del hueso o el plano, tiene pocas consecuencias funcionales [64] . A partir de 20° de deformidad angular, las consecuencias funcionales aparecen. Una angulación aislada de uno o dos huesos del antebrazo en el plano frontal o sagital de más de 10° limita la pronosupinación en unos 24°. A la inversa, una angulación simultánea de 10° del radio y el cúbito conlleva una limitación de la pronosupinación de unos 18°. En cambio, en caso de callo vicioso rotatorio, el porcentaje de pérdida funcional en pronosupinación es igual al número de grados de consolidación viciosa. No obstante, los problemas rotatorios de la diáfisis cubital no modifican la amplitud de la pronosupinación y la desplazan hacia uno de los dos sectores, mientras que a nivel del radio toda deformidad angular es funcionalmente muy molesta. Los callos viciosos del tercio distal del radio tienen repercusiones sobre la pronación, mientras que los del tercio distal del cúbito tienen consecuencias sobre la supinación. Un callo vicioso aislado y rotatorio de 45° del cúbito no disminuye la pronosupinación más allá de 20°; hay que insistir en la importancia de la retracción de tejidos blandos en el paciente [7].

25° 25°

A R 10

14

18

22

26

30

10

45

35

28

24

20

18

14

54

45

37

32

27

24

18

60

51

45

38

34

30

22

65

57

50

44

39

33

26

68

61

54

49

45

40

30

72

64

58

53

48

45

A

Principios del tratamiento Idealmente y como para las sinostosis, la intervención es probablemente una opción que debe plantearse durante el año posterior a la fractura, evitando las repercusiones de la retracción de los tejidos blandos. La corrección quirúrgica debe realizarse en el vértice de la deformidad, es decir, a nivel de la antigua fractura. La técnica de elección es la osteotomía correctora a foco abierto y fijación mediante placa; no es posible aplicar técnicas de enclavado o fijador externo. El acceso de los dos huesos se realiza como en las fracturas. El acceso del cúbito se hace a través de una incisión sobre el borde medial del hueso entre el extensor cubital del carpo y el flexor cubital del carpo; el acceso al radio se hace a través de la vía anterior de Henry. En cuanto se comete un error de localización del vértice de la curvatura de más del 5% o que se sobrepase la angulación de 20°, los resultados funcionales serán peores. En caso de deformidad «simple», es decir, predominante en un plano, la planificación quirúrgica permite saber si es necesario un injerto. En caso de deformidad angular (en el plano sagital o frontal), se coloca una aguja en cada segmento óseo, a cada lado del callo vicioso Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

A : ángulo de angulación R : ángulo de rotación

B

Figura 46. Principio de la osteotomía plana oblicua en función de cálculos (A, B).

paralelo a la articulación más cercana. La osteotomía se realiza con sierra y se corrige manualmente, llevando las dos agujas paralelas. Un injerto esponjoso o corticoesponjoso se coloca en la zona de osteotomía. En caso de problema rotatorio, el injerto no suele ser útil y se requiere un autoinjerto esponjoso. En cambio, el empleo de las dos agujas sigue siendo útil, aunque en esos casos sea más difícil de realizar, ya que el cirujano no tiene acceso al plano horizontal. En esos casos los tejidos blandos deben ser liberados minuciosamente de la zona de osteotomía. Las osteotomías planas oblicuas en el vértice de la deformidad son las más lógicas en teoría, ya que pueden corregir las angulaciones y los defectos rotacionales sin modificar la longitud. Su realización según cálculos exigentes es en ocasiones un poco teórico (Fig. 46).

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■ Conclusión El cuadro antebraquial se constituye por dos huesos que presentan varias curvaturas que permiten la pronosupinación. La fractura diafisaria de ambos huesos requiere una reducción anatómica (para evitar problemas en la pronosupinación) gracias a una fijación del foco mediante placas (ya que los dos huesos no son rectilíneos). El acceso al radio se hace a través de una vía anterior y el del cúbito, a través de una vía posterior. Las ramas sensitivas deben respetarse en la muñeca. Se debe evitar el acceso externo combinado, que permite acceder a ambos huesos pero puede provocar lesiones iatrogénicas del nervio radial en proximal. Las fracturas diafisarias sin afectación de las articulaciones radiocubitales se estabilizan con el acceso el foco de fractura mas sencillo y, después, el más conminuto. Las lesiones de Galeazzi asocian una fractura de la diáfisis radial y una luxación de la RCD que requerirán una estabilización de la fractura y una inmovilización de la RCD por BABP con o sin artrodesis temporal. La lesión de EssexLopresti se caracteriza por la migración proximal del radio asociada a una fractura de cabeza radial y una luxación de la RCD posible a causa de una lesión de la MIO. Como la fractura de Galeazzi, tiene como problema el diagnóstico, que pasa fácilmente desapercibido. Las lesiones de Essex-Lopresti deben tratarse devolviendo la longitud al radio (evitando a toda costa la resección de la cabeza radial) y estabilizando la RCD. Las lesiones de Monteggia asocian fractura de cúbito y luxación de la cabeza radial y requieren tratamiento quirúrgico para fijar el foco anatómicamente, lo que permite la reintegración de la cabeza radial. La seudoartrosis de uno o dos huesos plantea dos tipos de problemas; el de todas la seudoartrosis (la causa, el defecto, la fijación a emplear, séptica o no, etc.) y el de la especificidad del cuadro antebraquial y su dificultad para la reconstrucción anatómica. Una fijación estable y aporte de autoinjerto son los pilares del tratamiento. Las nuevas técnicas (membrana inducida) o factores biológicos (factores de crecimiento, células madre) permiten alcanzar una consolidación en el caso de grandes defectos. Toda intervención ambiciosa sobre el esqueleto antebraquial se concibe si las articulaciones proximal y distal son funcionales y uno solo de los dos huesos requiere alguna intervención. La sinostosis radiocubital corresponde a la existencia de una osificación en el espacio interóseo, lo que conlleva una anquilosis de la pronosupinación. El tratamiento consiste en una resección quirúrgica asociada o no a adyuvantes, cuya eficacia se conoce pero es difícil de extrapolar al antebrazo (radioterapia, AINE). La maduración de la osificación es importante pero no debe retrasar la operación más allá de 1 año. El callo vicioso aislado pocas veces es la parte más difícil de tratar. El rigor quirúrgico debe asociarse, más que en otro sitios, a un proyecto terapéutico construido a medida para el paciente, que debe haber comprendido los riesgos y beneficios de la reconstrucción de las curvaturas del cuadro antebraquial.

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L. Obert, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). D. Lepage, Maître de conférence des Universités, praticien hospitalier. P. Garbuio, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service d’orthopédie, de traumatologie, de chirurgie plastique, reconstructrice et assistance main, EA 4268 I4S - IFR 133 INSERM, CHU Jean-Minjoz, Université de Franche-Comté, boulevard Fleming, 25000 Besançon, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Obert L., Lepage D., Garbuio P. Fractures récentes et anciennes des deux os de l’avant-bras chez l’adulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales Orthopédie-Traumatologie, 44-342, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos

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