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Fracture du cartilage thyroïde et pendaison incomplète : à propos d’un cas et revue de la littérature
La revue de médecine légale (2016) 7, 33—37
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
CAS CLINIQUE
Fracture du cartilage thyroïde et pendaison incomplète : à propos d’un cas et revue de la littérature Fracture of the thyroid cartilage and incomplete hanging: Case report and review of the literature C. Gorgiard a,*,c, M. Taccoen b, B. Ludes b a
´ dico-judiciaires, Ho ˆ tel-Dieu, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75004 Paris, France Service d’urgences me ´ dico-le ´ gal de Paris, 2, place Mazas, 75012 Paris, France Institut me c ´ thique me ´ dicale et de me ´ decine le ´ gale, faculte ´ de me ´ decine, centre universitaire EA4569, laboratoire d’e ` res, 45, rue des Saints-Pe ` res, 75006 Paris, France des Saints-Pe b
Disponible sur Internet le 4 janvier 2016
MOTS CLÉS Pendaison complète/incomplète ; Lésions laryngo-cervicales ; Autopsie ; Suicide
Résumé La pendaison est un acte souvent suicidaire à très forte létalité. La suspension peut être complète ou incomplète (tout ou partie du corps repose sur un support). L’autopsie médicolégale recherche les indices évoquant l’intervention d’un tiers. Le but de ce cas est de synthétiser les différents facteurs impliqués dans la survenue des lésions laryngées au cours des pendaisons. Nous rapportons le cas d’un homme de 48 ans retrouvé pendu à son domicile, par un lien fixé au gond supérieur d’une porte. Il s’agissait d’une pendaison cervicale incomplète : l’homme est découvert assis au sol en appui contre la porte. L’examen externe montrait la présence d’un sillon de pendaison et des signes asphyxiques. À l’autopsie, le cartilage thyroïde présentait une fracture à la base de la corne supérieure droite. L’os hyoïde ne présentait pas d’anomalie. Aucune lésion traumatique de lutte, défense ou maintien n’a été mise en évidence. L’autopsie concluait à un décès par hypoxie consécutive à une pendaison vitale. Une revue exhaustive de la littérature permet d’évaluer la prévalence des fractures du larynx en fonction du type de pendaison (complète ou incomplète). L’influence du type de pendaison dans la survenue des fractures du larynx est variable selon les études. Il s’agit surtout de lésions du cartilage thyroïde (de 0 à 50 % selon les études) dont le risque augmente avec l’âge. La base des cornes supérieures est la localisation préférentielle des fractures. La fracture de l’os hyoïde est plus rarement décrite. # 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
* Auteur correspondant. E-mail address: [email protected] (C. Gorgiard). http://dx.doi.org/10.1016/j.medleg.2015.12.001 1878-6529/# 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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KEYWORDS Complete/incomplete hanging; Neck injury; Autopsy; Suicide
C. Gorgiard et al. Summary Hanging is a common method for committing suicide and a routine task in forensic autopsies. Hanging can be classified as either complete (the whole body hangs off the ground and the weight of the victim is suspended at the neck) or incomplete (some parts of the body are touching the ground). Divergent opinions exist about the frequency of cases with fractures of the thyroid cartilage and of the hyoid bone in deaths caused by hanging. The objective of this case is to synthesize the different factors involved in the occurrence of fractures of neck structures that are caused by hanging. We examined the case of a 48-year-old-man who was the victim of an incomplete hanging. The man was found sitting on the ground in support against a door. The cervical link was attached to the top of the hinge door. The external examination showed a hanging ligature mark and classical external injuries of asphyxia death. During the autopsy, we found a fracture of the superior horn of the thyroid cartilage. The hyoid bone was normal. The autopsy concluded that the cause of death was the result of hypoxia vital. Frequency of fracture of thyroid cartilage ranges from rare to frequent in the literature (between 0 and 50 %). Fracture of hyoid bone is less frequently reported. Hyoid bone and/or thyroid cartilage fractures are most frequently identified in victims who are older. The role played by the type of suspension in the cause of fractures is not clear. # 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Le taux de décès par suicide en France métropolitaine en 2010 est de 16,5 suicides pour 100 000 habitants. La pendaison est le principal mode opératoire de suicide en France, avec une nette prédominance masculine (52,5 % pour les hommes et 32 % pour les femmes), suivie des intoxications médicamenteuses (15,3 % ; 29,9 % pour les femmes), de l’utilisation d’armes à feu (13,3 % ; 17,3 % pour les hommes) et des sauts d’un lieu élevé (5,9 %) [1]. Les mécanismes physiopathologiques du décès ont pour origine l’action de forces mécaniques (compression, traction) transmises par le lien au niveau des structures cervicales. L’asphyxie, l’inhibition réflexe et l’arrêt de la circulation cérébrale interviennent dans la survenue du décès. L’autopsie médicolégale a pour principal objectif de rechercher les indices susceptibles d’évoquer l’intervention d’un tiers. Les caractéristiques de la suspension sont l’un des facteurs qui déterminent la force de compression au niveau des structures cervicales et sont donc pris en compte dans l’évaluation des constatations autopsiques [2]. La pendaison peut résulter d’une suspension complète (le corps est librement suspendu, le lien supporte la totalité du poids du corps) ou incomplète (tout ou partie du corps repose sur une surface d’appui). Les pendaisons complètes sont majoritaires par rapport aux pendaisons incomplètes [3,4]. Les lésions de l’os hyoïde et des cartilages du larynx (le cartilage thyroïde et le cartilage cricoïde) sont particulièrement analysées dans les cas de pendaison. Les fractures du larynx sont classiquement décrites comme plus fréquentes au cours des pendaisons complètes, en particulier chez les individus d’âge avancé [5]. Néanmoins, l’influence du type de pendaison (complète ou incomplète) dans la survenue des fractures du larynx n’est pas clairement établie [6]. Nous rapportons le cas d’un décès par pendaison cervicale incomplète avec présence d’une fracture de la grande corne du cartilage thyroïde. L’objectif de notre travail est de discuter de l’incidence des fractures du larynx en fonction du type de pendaison (complète ou incomplète) et de synthétiser les différents facteurs impliqués dans la survenue des lésions laryngées au cours des pendaisons.
Observation Un homme de 48 ans est retrouvé pendu au domicile de son frère. Il s’agit d’une pendaison incomplète. En effet, lors de sa découverte par les pompiers, le corps du défunt est assis au sol, en appui contre une porte et contre un meuble. Le lien utilisé est une corde en matière synthétique, fixée par cinq tours au gond supérieur d’une porte et placée autour du cou du défunt au moyen d’un nœud double. À proximité du défunt, les enquêteurs retrouvent une bouteille de soda et une bouteille de Scotch vide. Aucune manœuvre de réanimation n’a été réalisée. D’après les données de l’enquête, le défunt présentait un syndrome dépressif et un éthylisme chronique dans un contexte de difficultés financières.
Données de la levée de corps L’autopsie médicolégale a été réalisée 48 heures après la découverte du corps. L’examen externe est celui d’un individu d’origine caucasienne, de corpulence moyenne (75 kg pour 1 m 88), en bon état de conservation. Un sillon cervical unique, sous-mandibulaire et suprathyroïdien, complet, mesurant de 1 à 2 cm de largeur, parcheminé, oblique d’avant en arrière et de bas en haut, avec empreinte du nœud au niveau de la charnière cervico-occipitale, est mis en évidence. Les lividités violacées sont observées au niveau de l’abdomen et des membres inférieurs. Il existe une protrusion de la langue avec dessiccation de l’extrémité. Il n’a pas été mis en évidence d’exophtalmie. Il existe une congestion de la face et une cyanose des extrémités. L’examen externe ne met pas en évidence de lésion traumatique au niveau de l’extrémité céphalique ni au niveau du cou.
Données autopsiques La dissection du cou plan par plan n’a pas révélé de suffusions hémorragiques au niveau des muscles sterno-cléido-mastoïdiens et des muscles hyoïdiens. Aucune lésion macroscopique des carotides n’a pas été mise en évidence. La dissection du larynx montre une fracture de la base de la grande corne droite du cartilage thyroïde (Fig. 1 et 2). Les poumons droit
Fracture du cartilage thyroïde et pendaison incomplète : à propos d’un cas
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musculaire. Il n’a pas été retrouvé de signe de lutte ni de lésion traumatique dans les zones de prise, de défense ou de maintien. Au vu de l’ensemble de ces éléments, l’autopsie conclut à un décès consécutif à une asphyxie mécanique secondaire à une pendaison cervicale incomplète vitale.
Discussion et revue de la littérature Fréquence et caractéristiques des fractures du larynx au cours des pendaisons
Figure 1 Fracture de la base de la grande corne droite du cartilage thyroïde.
et gauche pèsent respectivement 610 grammes et 550 grammes. Macroscopiquement, il existe un aspect pseudoemphysémateux en faveur d’une asphyxie respiratoire. Les décollements cutanés et les incisions musculaires profondes réalisés au niveau du scalp, du tronc et des membres ne font apparaître aucune infiltration hémorragique sous-cutanée ni
Figure 2 Fracture de la base de la grande corne droite du cartilage thyroïde.
La prévalence des fractures du larynx évolue dans la littérature de rare à fréquente. Les données se limitent le plus souvent à des études rétrospectives avec un nombre de cas limité [7]. La majorité des fractures intéressent le cartilage thyroïde, suivies par les fractures isolées de l’os hyoïde puis par l’association d’une fracture du cartilage thyroïde et de l’os hyoïde. Les données épidémiologiques sont néanmoins très variables selon les études : la fréquence des fractures du cartilage thyroïde peut varier selon les études entre 0 et 50 % [8,9]. La fréquence des fractures de l’os hyoïde est évaluée quand à elle entre 0 et 60 % [10,11]. Dans la série de pendaisons de Elwafal et al., aucune fracture de l’os hyoïde, du cartilage thyroïde ou des vertèbres cervicales n’a été mise en évidence [3]. Jayaprakash et al. retrouvent des fractures de l’os hyoïde dans 2,7 % des cas et des fractures du cartilage thyroïde dans 5,3 % des cas [12]. Rajs et al. retrouvent des fractures de l’os hyoïde et/ou du cartilage thyroïde dans 10 à 46 % des cas [13]. Charoonnate et al. retrouvent des fractures de l’os hyoïde et du cartilage thyroïde en proportion équivalente (10 %) et une association fracture de l’os hyoïde et fracture du cartilage thyroïde dans 5 % des cas. Abd-Elwahab et al. mettent en évidence une fracture de l’os hyoïde dans 19,5 %, une fracture du cartilage thyroïde dans 12,7 %, une association fracture de l’os hyoïde et fracture du cartilage thyroïde dans 10,2 %. Dans une série de 557 cas de pendaison suicidaire, Nikolic ´ et al. retrouvent une fracture de l’os hyoïde dans 15,1 %, une fracture du cartilage thyroïde dans 26 % et une association fracture de l’os hyoïde et fracture du cartilage thyroïde dans 16,2 %. Naimo et al. retrouvent quand à eux une fracture du cartilage thyroïde dans 24 % des cas. Aucune fracture isolée de l’os hyoïde n’a été mise en évidence dans leur étude. Dans 8 % des cas, une fracture du cartilage thyroïde associée à une fracture de l’os hyoïde a été retrouvée [10]. Dans l’étude de Le Blanc comparant le scanner post-mortem à l’autopsie, 11 cas de pendaison ont été analysés. Une fracture isolée de l’os hyoïde a été identifiée dans 45 % des cas. Aucune fracture du cartilage thyroïde n’a été mise en évidence [8]. Suárez-Peñaranda et al. retrouvent une fracture du cartilage thyroïde dans 47,1 % des observations [14]. De telles variations sont expliquées par la différence de technique de dissection, le caractère prospectif ou rétrospectif des études, le nombre d’autopsies rapporté et par la variabilité des méthodes utilisées pour mettre en évidence les lésions (radiographie corps entier, examen macroscopique et palpation, radiographie du larynx après extraction, examen microscopique) [15].
36 Certains auteurs soulignent l’importance de l’expérience du médecin légiste afin d’éviter toute modification postmortem du larynx lors de l’extraction à l’autopsie et du pathologiste lors de la préparation de la pièce [7].
Facteurs intervenants dans la survenue des fractures du larynx Type de pendaison (complète ou incomplète) Notre cas illustre le fait qu’une fracture du cartilage thyroïde peut être consécutive à une pendaison suicidaire incomplète. Dans notre dossier, les arguments contextuels en faveur de l’origine suicidaire de la pendaison étaient les antécédents psychiatriques de dépression et l’existence d’un dispositif retrouvé à proximité du corps. La prédominance du domicile comme le lieu privilégié de suicide est retrouvée dans la plupart des études, suivi par les lieux éloignés tel qu’une forêt. Dans notre cas, le défunt est retrouvé pendu au domicile de son frère qui l’hébergeait étant donnés les problèmes financiers de la victime. Les données autopsiques en faveur d’une étiologie suicidaire étaient le caractère distal des lividités, la congestion de la face et des organes et l’absence de lésion traumatique dans les zones de défense ou de maintien. La congestion importante de la face retrouvée à l’examen externe était compatible avec une pendaison incomplète, les signes de mort asphyxique (congestion de la face et présence de pétéchies) étant classiquement décrits comme plus fréquents dans les cas de pendaison incomplète [3,16]. Dans la plupart des études, le type de pendaison n’a pas été retrouvé comme facteur influençant la survenue des fractures du larynx [17—20]. Samarasekera et Cooke retrouvent une incidence plus importante des fractures du larynx chez les individus de plus de 40 ans en cas de pendaison complète (75 %) que de pendaison incomplète (58 %) [21]. À l’inverse, Charoonnate et al. retrouvent une prévalence plus importante des fractures de l’os hyoïde et du cartilage thyroïde en cas de pendaison incomplète [22]. Dans les études de Morild et de Sharma, les lésions cervicales étaient plus fréquentes dans les cas de pendaison complète atypique (une pendaison atypique étant définie comme une pendaison au cours de laquelle le nœud est noué ailleurs qu’au niveau de la nuque) [23,24]. Néanmoins, les résultats de la plupart de ces études ne sont pas corrigés en fonction de l’âge. D’après Clément, l’incidence des fractures du larynx n’est pas significativement différente selon le caractère complet ou incomplet de la pendaison. En revanche, pour les individus de plus de 40 ans, les pendaisons complètes sont davantage associées à des fractures du larynx que les pendaisons incomplètes [25]. Dans le cas présenté, la localisation de la fracture à la base de la grande corne droite du cartilage thyroïde est également confortée par les données de la littérature, les lésions du cartilage thyroïde étant majoritairement représentées par les fractures des cornes supérieures [26—29]. Ces fractures sont majoritairement unilatérales (intéressant une seule corne) [14]. Les lésions sont le plus souvent localisées au tiers inférieur ou à la base de la corne. Les fractures des lames du cartilage thyroïde sont plus rares et surviennent principalement dans les cas de pendaison complète, avec atteinte simultanée des petites cornes du cartilage thyroïde [26].
C. Gorgiard et al. Les lésions des muscles sterno-cléido-mastoïdiens sont décrites comme plus fréquentes en cas de pendaison typique et complète [30]. Dans notre cas, l’absence de lésion des parties molles au niveau cervical peut s’expliquer par le caractère haut situé du sillon, la difficulté de mise en évidence de lésions des parties molles dans la région sushyoïdiennes à l’examen macroscopique et l’absence d’étude anatomopathologique. Dans le même sens, on peut également regretter que l’examen histologique n’ait pas été réalisé afin de vérifier le caractère vital de la fracture du cartilage thyroïde et de préciser sa datation par rapport au moment du décès. L’âge, le sexe et le poids de l’individu Dans le cas présenté, il s’agit d’un homme âgé de 48 ans. La proportion des fractures du larynx augmente avec l’âge de l’individu [6,18,23]. Cette donnée peut expliquer les variabilités de l’incidence des fractures du larynx en fonction des études. Certaines études retrouvent une incidence plus élevée des fractures du larynx chez les individus de sexe masculin [26]. La différence en fonction du sexe pourrait s’expliquer par un degré d’ossification du cartilage thyroïde moins important chez la femme [31]. Luke et al. rapportent une association entre lésions du larynx et âge de l’individu, particulièrement pour les pendaisons incomplètes [5]. Sharma et al. retrouvent une plus grande prévalence des lésions du larynx chez les individus de plus de 40 ans, quel que soit le type de pendaison [24]. À l’inverse, d’autres auteurs ne trouvent pas de différence significative. Selon Feigin, le sexe de l’individu, la hauteur de suspension lors de la pendaison et le type de lien utilisé pour la pendaison ne semblent pas être des éléments prédictifs de survenue des fractures du larynx [18]. Dans l’étude de Clément, l’incidence des fractures augmente avec l’âge de façon significative mais également avec le poids, la taille et l’indice de masse corporelle (IMC) de l’individu [25]. Les victimes présentant des fractures sont davantage en surpoids (IMC moyen de 25,6), alors que les individus ne présentant pas de fracture ont davantage un poids normal (IMC moyen de 23,2). Cette différence reste significative après ajustement avec l’âge. Les auteurs soulignent néanmoins que les variables poids, taille et indice de masse corporelle ne sont pas indépendantes. Le type de lien et la position du nœud Dans la littérature, le nœud de pendaison est préférentiellement localisé à la face latérale ou postérieure du cou. La position antérieure du nœud est moins fréquente [3,28]. Dans notre cas, une empreinte du nœud au niveau de la charnière cervico-occipitale a été mise en évidence, en faveur d’une pendaison typique (le nœud est noué au niveau de la nuque). Pour Nikolic ´, la fréquence des fractures du cartilage thyroïde est statistiquement différente selon la position du nœud chez les personnes âgées de plus de 30 ans [32]. La situation postérieure du nœud serait davantage associée à des lésions des structures du larynx. À l’inverse, Charoonnate et al. ne retrouvent pas d’association entre la prévalence des fractures et la position du nœud de pendaison [22]. Le lien le plus fréquemment utilisé dans les pendaisons est la corde. D’autres liens ont été rapportés dans la littérature,
Fracture du cartilage thyroïde et pendaison incomplète : à propos d’un cas comme les ceintures ou les câbles électriques. Luke et al. n’ont pas retrouvé d’association entre l’incidence des fractures et la composition du lien, sa largeur ou le nombre de tours du lien [5]. Feigin n’a pas retrouvé d’association entre l’incidence des fractures et la largeur du lien [18]. Dans l’étude de Sharma et al., les fractures étaient plus fréquentes lorsqu’il s’agissait d’un lien tel qu’une corde ou un câble électrique que lorsqu’il s’agissait d’un lien en matériau souple tel que le tissu des saris indiens [24]. Dans l’étude de Clément et al., aucune corrélation n’a été mise en évidence entre l’incidence des fractures du larynx et la position du nœud ou le type de lien [25].
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Conclusion Les éléments de la levée de corps et les analyses autopsiques ont permis de conclure dans le cas présenté que la mort résultait d’une asphyxie secondaire à une pendaison cervicale vitale incomplète. L’analyse de ce dossier nous a permis de rappeler les données de la littérature concernant la prévalence des lésions cervicales en fonction du type de pendaison (complète ou incomplète). Le degré de suspension semble être un facteur déterminant dans le mécanisme lésionnel des lésions cervicales. Néanmoins, notre cas illustre que, bien que décrite comme moins fréquentes dans les cas de pendaison incomplète, les fractures du larynx sont néanmoins compatibles avec une pendaison incomplète. Ce dossier rappelle l’intérêt d’une dissection minutieuse des structures cervicales dans tous les types de pendaison et vient compléter les études rappelant la diversité des lésions laryngées observables dans les suites d’une pendaison.
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Déclaration de liens d’intérêts [23]
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. [24]
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Fracture du cartilage thyroïde et pendaison incomplète : à propos d’un cas et revue de la littérature Fracture of the thyroid cartilage and incomplete hanging: Case report and review of the literature C. Gorgiard a,*,c, M. Taccoen b, B. Ludes b a
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MOTS CLÉS Pendaison complète/incomplète ; Lésions laryngo-cervicales ; Autopsie ; Suicide
Résumé La pendaison est un acte souvent suicidaire à très forte létalité. La suspension peut être complète ou incomplète (tout ou partie du corps repose sur un support). L’autopsie médicolégale recherche les indices évoquant l’intervention d’un tiers. Le but de ce cas est de synthétiser les différents facteurs impliqués dans la survenue des lésions laryngées au cours des pendaisons. Nous rapportons le cas d’un homme de 48 ans retrouvé pendu à son domicile, par un lien fixé au gond supérieur d’une porte. Il s’agissait d’une pendaison cervicale incomplète : l’homme est découvert assis au sol en appui contre la porte. L’examen externe montrait la présence d’un sillon de pendaison et des signes asphyxiques. À l’autopsie, le cartilage thyroïde présentait une fracture à la base de la corne supérieure droite. L’os hyoïde ne présentait pas d’anomalie. Aucune lésion traumatique de lutte, défense ou maintien n’a été mise en évidence. L’autopsie concluait à un décès par hypoxie consécutive à une pendaison vitale. Une revue exhaustive de la littérature permet d’évaluer la prévalence des fractures du larynx en fonction du type de pendaison (complète ou incomplète). L’influence du type de pendaison dans la survenue des fractures du larynx est variable selon les études. Il s’agit surtout de lésions du cartilage thyroïde (de 0 à 50 % selon les études) dont le risque augmente avec l’âge. La base des cornes supérieures est la localisation préférentielle des fractures. La fracture de l’os hyoïde est plus rarement décrite. # 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
* Auteur correspondant. E-mail address: [email protected] (C. Gorgiard). http://dx.doi.org/10.1016/j.medleg.2015.12.001 1878-6529/# 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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KEYWORDS Complete/incomplete hanging; Neck injury; Autopsy; Suicide
C. Gorgiard et al. Summary Hanging is a common method for committing suicide and a routine task in forensic autopsies. Hanging can be classified as either complete (the whole body hangs off the ground and the weight of the victim is suspended at the neck) or incomplete (some parts of the body are touching the ground). Divergent opinions exist about the frequency of cases with fractures of the thyroid cartilage and of the hyoid bone in deaths caused by hanging. The objective of this case is to synthesize the different factors involved in the occurrence of fractures of neck structures that are caused by hanging. We examined the case of a 48-year-old-man who was the victim of an incomplete hanging. The man was found sitting on the ground in support against a door. The cervical link was attached to the top of the hinge door. The external examination showed a hanging ligature mark and classical external injuries of asphyxia death. During the autopsy, we found a fracture of the superior horn of the thyroid cartilage. The hyoid bone was normal. The autopsy concluded that the cause of death was the result of hypoxia vital. Frequency of fracture of thyroid cartilage ranges from rare to frequent in the literature (between 0 and 50 %). Fracture of hyoid bone is less frequently reported. Hyoid bone and/or thyroid cartilage fractures are most frequently identified in victims who are older. The role played by the type of suspension in the cause of fractures is not clear. # 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Le taux de décès par suicide en France métropolitaine en 2010 est de 16,5 suicides pour 100 000 habitants. La pendaison est le principal mode opératoire de suicide en France, avec une nette prédominance masculine (52,5 % pour les hommes et 32 % pour les femmes), suivie des intoxications médicamenteuses (15,3 % ; 29,9 % pour les femmes), de l’utilisation d’armes à feu (13,3 % ; 17,3 % pour les hommes) et des sauts d’un lieu élevé (5,9 %) [1]. Les mécanismes physiopathologiques du décès ont pour origine l’action de forces mécaniques (compression, traction) transmises par le lien au niveau des structures cervicales. L’asphyxie, l’inhibition réflexe et l’arrêt de la circulation cérébrale interviennent dans la survenue du décès. L’autopsie médicolégale a pour principal objectif de rechercher les indices susceptibles d’évoquer l’intervention d’un tiers. Les caractéristiques de la suspension sont l’un des facteurs qui déterminent la force de compression au niveau des structures cervicales et sont donc pris en compte dans l’évaluation des constatations autopsiques [2]. La pendaison peut résulter d’une suspension complète (le corps est librement suspendu, le lien supporte la totalité du poids du corps) ou incomplète (tout ou partie du corps repose sur une surface d’appui). Les pendaisons complètes sont majoritaires par rapport aux pendaisons incomplètes [3,4]. Les lésions de l’os hyoïde et des cartilages du larynx (le cartilage thyroïde et le cartilage cricoïde) sont particulièrement analysées dans les cas de pendaison. Les fractures du larynx sont classiquement décrites comme plus fréquentes au cours des pendaisons complètes, en particulier chez les individus d’âge avancé [5]. Néanmoins, l’influence du type de pendaison (complète ou incomplète) dans la survenue des fractures du larynx n’est pas clairement établie [6]. Nous rapportons le cas d’un décès par pendaison cervicale incomplète avec présence d’une fracture de la grande corne du cartilage thyroïde. L’objectif de notre travail est de discuter de l’incidence des fractures du larynx en fonction du type de pendaison (complète ou incomplète) et de synthétiser les différents facteurs impliqués dans la survenue des lésions laryngées au cours des pendaisons.
Observation Un homme de 48 ans est retrouvé pendu au domicile de son frère. Il s’agit d’une pendaison incomplète. En effet, lors de sa découverte par les pompiers, le corps du défunt est assis au sol, en appui contre une porte et contre un meuble. Le lien utilisé est une corde en matière synthétique, fixée par cinq tours au gond supérieur d’une porte et placée autour du cou du défunt au moyen d’un nœud double. À proximité du défunt, les enquêteurs retrouvent une bouteille de soda et une bouteille de Scotch vide. Aucune manœuvre de réanimation n’a été réalisée. D’après les données de l’enquête, le défunt présentait un syndrome dépressif et un éthylisme chronique dans un contexte de difficultés financières.
Données de la levée de corps L’autopsie médicolégale a été réalisée 48 heures après la découverte du corps. L’examen externe est celui d’un individu d’origine caucasienne, de corpulence moyenne (75 kg pour 1 m 88), en bon état de conservation. Un sillon cervical unique, sous-mandibulaire et suprathyroïdien, complet, mesurant de 1 à 2 cm de largeur, parcheminé, oblique d’avant en arrière et de bas en haut, avec empreinte du nœud au niveau de la charnière cervico-occipitale, est mis en évidence. Les lividités violacées sont observées au niveau de l’abdomen et des membres inférieurs. Il existe une protrusion de la langue avec dessiccation de l’extrémité. Il n’a pas été mis en évidence d’exophtalmie. Il existe une congestion de la face et une cyanose des extrémités. L’examen externe ne met pas en évidence de lésion traumatique au niveau de l’extrémité céphalique ni au niveau du cou.
Données autopsiques La dissection du cou plan par plan n’a pas révélé de suffusions hémorragiques au niveau des muscles sterno-cléido-mastoïdiens et des muscles hyoïdiens. Aucune lésion macroscopique des carotides n’a pas été mise en évidence. La dissection du larynx montre une fracture de la base de la grande corne droite du cartilage thyroïde (Fig. 1 et 2). Les poumons droit
Fracture du cartilage thyroïde et pendaison incomplète : à propos d’un cas
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musculaire. Il n’a pas été retrouvé de signe de lutte ni de lésion traumatique dans les zones de prise, de défense ou de maintien. Au vu de l’ensemble de ces éléments, l’autopsie conclut à un décès consécutif à une asphyxie mécanique secondaire à une pendaison cervicale incomplète vitale.
Discussion et revue de la littérature Fréquence et caractéristiques des fractures du larynx au cours des pendaisons
Figure 1 Fracture de la base de la grande corne droite du cartilage thyroïde.
et gauche pèsent respectivement 610 grammes et 550 grammes. Macroscopiquement, il existe un aspect pseudoemphysémateux en faveur d’une asphyxie respiratoire. Les décollements cutanés et les incisions musculaires profondes réalisés au niveau du scalp, du tronc et des membres ne font apparaître aucune infiltration hémorragique sous-cutanée ni
Figure 2 Fracture de la base de la grande corne droite du cartilage thyroïde.
La prévalence des fractures du larynx évolue dans la littérature de rare à fréquente. Les données se limitent le plus souvent à des études rétrospectives avec un nombre de cas limité [7]. La majorité des fractures intéressent le cartilage thyroïde, suivies par les fractures isolées de l’os hyoïde puis par l’association d’une fracture du cartilage thyroïde et de l’os hyoïde. Les données épidémiologiques sont néanmoins très variables selon les études : la fréquence des fractures du cartilage thyroïde peut varier selon les études entre 0 et 50 % [8,9]. La fréquence des fractures de l’os hyoïde est évaluée quand à elle entre 0 et 60 % [10,11]. Dans la série de pendaisons de Elwafal et al., aucune fracture de l’os hyoïde, du cartilage thyroïde ou des vertèbres cervicales n’a été mise en évidence [3]. Jayaprakash et al. retrouvent des fractures de l’os hyoïde dans 2,7 % des cas et des fractures du cartilage thyroïde dans 5,3 % des cas [12]. Rajs et al. retrouvent des fractures de l’os hyoïde et/ou du cartilage thyroïde dans 10 à 46 % des cas [13]. Charoonnate et al. retrouvent des fractures de l’os hyoïde et du cartilage thyroïde en proportion équivalente (10 %) et une association fracture de l’os hyoïde et fracture du cartilage thyroïde dans 5 % des cas. Abd-Elwahab et al. mettent en évidence une fracture de l’os hyoïde dans 19,5 %, une fracture du cartilage thyroïde dans 12,7 %, une association fracture de l’os hyoïde et fracture du cartilage thyroïde dans 10,2 %. Dans une série de 557 cas de pendaison suicidaire, Nikolic ´ et al. retrouvent une fracture de l’os hyoïde dans 15,1 %, une fracture du cartilage thyroïde dans 26 % et une association fracture de l’os hyoïde et fracture du cartilage thyroïde dans 16,2 %. Naimo et al. retrouvent quand à eux une fracture du cartilage thyroïde dans 24 % des cas. Aucune fracture isolée de l’os hyoïde n’a été mise en évidence dans leur étude. Dans 8 % des cas, une fracture du cartilage thyroïde associée à une fracture de l’os hyoïde a été retrouvée [10]. Dans l’étude de Le Blanc comparant le scanner post-mortem à l’autopsie, 11 cas de pendaison ont été analysés. Une fracture isolée de l’os hyoïde a été identifiée dans 45 % des cas. Aucune fracture du cartilage thyroïde n’a été mise en évidence [8]. Suárez-Peñaranda et al. retrouvent une fracture du cartilage thyroïde dans 47,1 % des observations [14]. De telles variations sont expliquées par la différence de technique de dissection, le caractère prospectif ou rétrospectif des études, le nombre d’autopsies rapporté et par la variabilité des méthodes utilisées pour mettre en évidence les lésions (radiographie corps entier, examen macroscopique et palpation, radiographie du larynx après extraction, examen microscopique) [15].
36 Certains auteurs soulignent l’importance de l’expérience du médecin légiste afin d’éviter toute modification postmortem du larynx lors de l’extraction à l’autopsie et du pathologiste lors de la préparation de la pièce [7].
Facteurs intervenants dans la survenue des fractures du larynx Type de pendaison (complète ou incomplète) Notre cas illustre le fait qu’une fracture du cartilage thyroïde peut être consécutive à une pendaison suicidaire incomplète. Dans notre dossier, les arguments contextuels en faveur de l’origine suicidaire de la pendaison étaient les antécédents psychiatriques de dépression et l’existence d’un dispositif retrouvé à proximité du corps. La prédominance du domicile comme le lieu privilégié de suicide est retrouvée dans la plupart des études, suivi par les lieux éloignés tel qu’une forêt. Dans notre cas, le défunt est retrouvé pendu au domicile de son frère qui l’hébergeait étant donnés les problèmes financiers de la victime. Les données autopsiques en faveur d’une étiologie suicidaire étaient le caractère distal des lividités, la congestion de la face et des organes et l’absence de lésion traumatique dans les zones de défense ou de maintien. La congestion importante de la face retrouvée à l’examen externe était compatible avec une pendaison incomplète, les signes de mort asphyxique (congestion de la face et présence de pétéchies) étant classiquement décrits comme plus fréquents dans les cas de pendaison incomplète [3,16]. Dans la plupart des études, le type de pendaison n’a pas été retrouvé comme facteur influençant la survenue des fractures du larynx [17—20]. Samarasekera et Cooke retrouvent une incidence plus importante des fractures du larynx chez les individus de plus de 40 ans en cas de pendaison complète (75 %) que de pendaison incomplète (58 %) [21]. À l’inverse, Charoonnate et al. retrouvent une prévalence plus importante des fractures de l’os hyoïde et du cartilage thyroïde en cas de pendaison incomplète [22]. Dans les études de Morild et de Sharma, les lésions cervicales étaient plus fréquentes dans les cas de pendaison complète atypique (une pendaison atypique étant définie comme une pendaison au cours de laquelle le nœud est noué ailleurs qu’au niveau de la nuque) [23,24]. Néanmoins, les résultats de la plupart de ces études ne sont pas corrigés en fonction de l’âge. D’après Clément, l’incidence des fractures du larynx n’est pas significativement différente selon le caractère complet ou incomplet de la pendaison. En revanche, pour les individus de plus de 40 ans, les pendaisons complètes sont davantage associées à des fractures du larynx que les pendaisons incomplètes [25]. Dans le cas présenté, la localisation de la fracture à la base de la grande corne droite du cartilage thyroïde est également confortée par les données de la littérature, les lésions du cartilage thyroïde étant majoritairement représentées par les fractures des cornes supérieures [26—29]. Ces fractures sont majoritairement unilatérales (intéressant une seule corne) [14]. Les lésions sont le plus souvent localisées au tiers inférieur ou à la base de la corne. Les fractures des lames du cartilage thyroïde sont plus rares et surviennent principalement dans les cas de pendaison complète, avec atteinte simultanée des petites cornes du cartilage thyroïde [26].
C. Gorgiard et al. Les lésions des muscles sterno-cléido-mastoïdiens sont décrites comme plus fréquentes en cas de pendaison typique et complète [30]. Dans notre cas, l’absence de lésion des parties molles au niveau cervical peut s’expliquer par le caractère haut situé du sillon, la difficulté de mise en évidence de lésions des parties molles dans la région sushyoïdiennes à l’examen macroscopique et l’absence d’étude anatomopathologique. Dans le même sens, on peut également regretter que l’examen histologique n’ait pas été réalisé afin de vérifier le caractère vital de la fracture du cartilage thyroïde et de préciser sa datation par rapport au moment du décès. L’âge, le sexe et le poids de l’individu Dans le cas présenté, il s’agit d’un homme âgé de 48 ans. La proportion des fractures du larynx augmente avec l’âge de l’individu [6,18,23]. Cette donnée peut expliquer les variabilités de l’incidence des fractures du larynx en fonction des études. Certaines études retrouvent une incidence plus élevée des fractures du larynx chez les individus de sexe masculin [26]. La différence en fonction du sexe pourrait s’expliquer par un degré d’ossification du cartilage thyroïde moins important chez la femme [31]. Luke et al. rapportent une association entre lésions du larynx et âge de l’individu, particulièrement pour les pendaisons incomplètes [5]. Sharma et al. retrouvent une plus grande prévalence des lésions du larynx chez les individus de plus de 40 ans, quel que soit le type de pendaison [24]. À l’inverse, d’autres auteurs ne trouvent pas de différence significative. Selon Feigin, le sexe de l’individu, la hauteur de suspension lors de la pendaison et le type de lien utilisé pour la pendaison ne semblent pas être des éléments prédictifs de survenue des fractures du larynx [18]. Dans l’étude de Clément, l’incidence des fractures augmente avec l’âge de façon significative mais également avec le poids, la taille et l’indice de masse corporelle (IMC) de l’individu [25]. Les victimes présentant des fractures sont davantage en surpoids (IMC moyen de 25,6), alors que les individus ne présentant pas de fracture ont davantage un poids normal (IMC moyen de 23,2). Cette différence reste significative après ajustement avec l’âge. Les auteurs soulignent néanmoins que les variables poids, taille et indice de masse corporelle ne sont pas indépendantes. Le type de lien et la position du nœud Dans la littérature, le nœud de pendaison est préférentiellement localisé à la face latérale ou postérieure du cou. La position antérieure du nœud est moins fréquente [3,28]. Dans notre cas, une empreinte du nœud au niveau de la charnière cervico-occipitale a été mise en évidence, en faveur d’une pendaison typique (le nœud est noué au niveau de la nuque). Pour Nikolic ´, la fréquence des fractures du cartilage thyroïde est statistiquement différente selon la position du nœud chez les personnes âgées de plus de 30 ans [32]. La situation postérieure du nœud serait davantage associée à des lésions des structures du larynx. À l’inverse, Charoonnate et al. ne retrouvent pas d’association entre la prévalence des fractures et la position du nœud de pendaison [22]. Le lien le plus fréquemment utilisé dans les pendaisons est la corde. D’autres liens ont été rapportés dans la littérature,
Fracture du cartilage thyroïde et pendaison incomplète : à propos d’un cas comme les ceintures ou les câbles électriques. Luke et al. n’ont pas retrouvé d’association entre l’incidence des fractures et la composition du lien, sa largeur ou le nombre de tours du lien [5]. Feigin n’a pas retrouvé d’association entre l’incidence des fractures et la largeur du lien [18]. Dans l’étude de Sharma et al., les fractures étaient plus fréquentes lorsqu’il s’agissait d’un lien tel qu’une corde ou un câble électrique que lorsqu’il s’agissait d’un lien en matériau souple tel que le tissu des saris indiens [24]. Dans l’étude de Clément et al., aucune corrélation n’a été mise en évidence entre l’incidence des fractures du larynx et la position du nœud ou le type de lien [25].
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Conclusion Les éléments de la levée de corps et les analyses autopsiques ont permis de conclure dans le cas présenté que la mort résultait d’une asphyxie secondaire à une pendaison cervicale vitale incomplète. L’analyse de ce dossier nous a permis de rappeler les données de la littérature concernant la prévalence des lésions cervicales en fonction du type de pendaison (complète ou incomplète). Le degré de suspension semble être un facteur déterminant dans le mécanisme lésionnel des lésions cervicales. Néanmoins, notre cas illustre que, bien que décrite comme moins fréquentes dans les cas de pendaison incomplète, les fractures du larynx sont néanmoins compatibles avec une pendaison incomplète. Ce dossier rappelle l’intérêt d’une dissection minutieuse des structures cervicales dans tous les types de pendaison et vient compléter les études rappelant la diversité des lésions laryngées observables dans les suites d’une pendaison.
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Déclaration de liens d’intérêts [23]
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. [24]
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