- Email: [email protected]
Greffe de tissu adipeux : restauration du volume mammaire après traitement conservateur des cancers du sein, aspect clinique et radiologique
Annales de chirurgie plastique esthe ´tique (2008) 53, 169—177
D i s p o n i b l e e n l i g n e s u r w w w. s c i e n c e d i r e c t . c o m
j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. e l s e v i e r. c o m / l o c a t e / a n n p l a
ARTICLE ORIGINAL
Greffe de tissu adipeux : restauration du volume `s traitement conservateur des mammaire apre cancers du sein, aspect clinique et radiologique Fat tissue transplant: restoration of the mammary volume after conservative treatment of breast cancers, clinical and radiological considerations O. Amar a,*, C. Bruant-Rodier b, S. Lehmann c, V. Bollecker b, A. Wilk b a
´tique, ho ˆpital de La Conception, 147, boulevard Baille, Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthe 13385 Marseille cedex 05, France b ˆpital Civil, 1, place de l’ho ˆpital, 67000 Strasbourg, France Service de chirurgie maxillofaciale, plastique et reconstructrice, ho c ˆpital, 67065 Strasbourg, France Service de radiologie du centre Paul-Strauss, 3, rue Porte-de-l’ho Rec¸u le 9 juillet 2007 ; accepte´ le 20 juillet 2007
´S MOTS CLE Greffe de tissu adipeux ; Adipocytes ; Cancer du sein ; Traitement conservateur ; Radiothe ´rapie
´sume ´ Re ´tude. — Est d’e Le but de l’e ´valuer la greffe de tissu adipeux dans les se ´quelles de traitement conservateur des cancers du sein. ´riel et me ´thodes. — Cette e Mate ´tude prospective sur une dure ´e de neuf mois, a concerne ´ 15 patientes pre ´sentant des se ´quelles de traitement conservateur. Le tissu adipeux a e ´te ´ injecte ´ au niveau du de ´fect de tumorectomie en terrain irradie ´. Un bilan mammographique et photographique ainsi qu’une e ´valuation subjective des patientes ont e ´te ´ re ´alise ´s en pre ´- et postope ´ratoire a ` un, trois et neuf mois. Une analyse objective des re ´sultats a e ´te ´ re ´alise ´e par un jury sur les photographies a ` neuf mois. Les volumes mammaires en pre ´ et postope ´ratoires ont e ´te ´ appre ´cie ´s par scanner utilisant un logiciel de calcul tridimensionnel. ´sultats. — La quantite Re ´ moyenne injecte ´e a e ´te ´ de 63,3 cc. La note moyenne de satisfaction des patientes a e ` un mois et de 6,7 a ` neuf mois. L’estimation de la re ´sorption est de ´te ´ de 8,1/10 a 52,6 % a ` neuf mois par les patientes et 47,5 % au scanner. Quatre-vingt pourcent des patientes ont estime a une nouvelle injection. La qualite ´ l’acte chirurgical le ´ger et 60 % seraient pre ˆtes ` ´ de la peau a e ´te ´ ame ´liore ´e, une seule surinfection est a ` de ´plorer. Deux-tiers des mammographies postope ´ratoires sont reste ´es ACR 2, un-tiers ont objective ´ une cytoste ´atone ´crose (CSN).
* Auteur correspondant. 42, traverse Tiboulen, 13008 Marseille, France. Adresse e-mail : [email protected] (O. Amar). 0294-1260/$ — see front matter # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve ´s. doi:10.1016/j.anplas.2007.07.016
170
O. Amar et al. Conclusion. — Cette technique de greffe de tissu adipeux pour la correction des se ´quelles du tumorectomie en zone irradie ´e, apporte une solution simple, efficace, interpre ´table sur le plan radiologique et satisfaisante pour les patientes. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
KEYWORDS Fat tissue transplantation; Adipocytes; Breast neoplasms; Conservative surgery; Radiotherapy
Summary The aim of this study is to evaluate fat tissue graft as a treatment of sequelae of breast cancer conservative surgery. Means and methods. — This prospective study during a nine-month period concerned 15 patients with breast cancer conservative treatment sequelae. Fat tissue has been injected at the site where the tumorectomie and subsequent radiotherapy had been performed. A mammographic and photographic checkup along with the patients’ subjective evaluation were done before the operation and after the operation with a one-month, three-month, and nine-month follow-up. An objective analysis of the results was done by a panel from the pictures of the ninth month’s follow-up. Preoperative and postoperative mammary volumes were calculated by a CT scan using a 3D program. Results. — Mean fat tissue injected was 63.3 cc. Mean patients’ satisfaction grade was 8.1/10 at one month and 6.7/10 at nine months. The estimation of the resorption at nine months was 52.6% according to the patients while announced at 47.5% with the CT scan. Eighty percent of patients estimated the operation as ‘‘light’’ and 60% would be ready to have another injection. Skin tissue quality was enhanced and only one infection has been stated. Two-thirds of postoperative mammographies are still ACR 2 and one-third of the patients have had cytosteatonecrosis. Conclusion. — This fat tissue graft technique on irradiated skin for the correction of tumorectomy sequelae brings a simple and efficient solution, which is radiologically reliable and satisfying for the patients. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Introduction Les se ´quelles du traitement conservateur de cancer du sein sont un de ´fi pour la chirurgie plastique. La restauration du volume du sein irradie ´, par lambeau musculocutane ´, par plastie cutane ´e ou glandulaire et par prothe `se, peut e ˆtre difficile et ces traitements parfois lourds ont des re ´sultats inconstants. L’aspect peu invasif de la greffe adipocytaire codifie ´e par Coleman [1—3] nous a amene ´s a ` transposer cette technique a ` cette pathologie. Cependant l’utilisation du tissu adipeux depuis la fin du XIXe sie `cle [4] est controverse ´e en raison de ses complications et de la perturbation radiologique du sein [5—12]. Ces donne ´es ont e ´te ´ contredites par une e ´tude pre ´liminaire de notre e ´quipe dans le sein reconstruit. Celle-ci retrouvait un faible taux de complications chirurgicales, une surveillance radiologique non perturbe ´e mais surtout une grande satisfaction des patientes. Ces re ´sultats et ceux comparables d’autres e ae ´quipes nous ont encourage ´s ` ´tendre nos indications [13—17]. ` la lumie A `re de notre travail, nous avons tente ´ de re ´pondre a ` plusieurs interrogations fondamentales : sur la place de ce traitement dans cette indication, sur la stabilite ´ du re ´sultat, sur la satisfaction des patientes et sur les conse ´quences de ce traitement sur la surveillance radiologique carcinologique.
´riel et me ´thode Mate Il s’agit d’une e ´tude prospective sur 15 patientes ope ´re ´es d’un cancer du sein de fac¸on conservatrice [18,19] et qui pre ´sentaient un an apre `s leur radiothe ´rapie des se ´quelles
anatomiques lie ´es a ` la chirurgie ou a ` la radiothe ´rapie (Fig. 1). L’inte ´gration volontaire des patientes dans ce protocole d’e ´tude prospective provient de trois services : le service de chirurgie plastique et maxillofaciale de l’ho ˆpital Civil de Strasbourg ; le service de gyne ´cologie obste ´trique de l’ho ˆpital Civil de Strasbourg ; le service de chirurgie du Centre re ´gional de lutte contre le cancer Paul-Strauss de Strasbourg. Les patientes, les correspondants et les membres de l’e ´quipe the ´rapeutique ont e ´te ´ informe ´s des risques et des complications du traitement. L’a ˆge moyen des patientes e ´tait de 53 ans (extre ˆmes : 38— 66), (e ´cart-type (ET) : 9—22). L’e ´valuation a comporte ´ l’examen clinique des tissus cicatriciels avec une approche tridimensionnelle, une analyse des ste ´atome ´ries ainsi qu’un bilan photographique et une pese ´e. La mammographie, l’e ´chographie et le scanner mammaire (l’imagerie du sein) ont e ´te ´ re ´alise ´s le me ˆme jour et ont e ´te ´ effectue ´s par le service de radiologie du Centre re ´gional de lutte contre le cancer Paul-Strauss, lequel a effectue ´ la surveillance radiologique (Tableau 1). Le scanner mammaire a e ´te ´ privile ´gie ´ car un logiciel approprie ´ nous a permis de calculer les volumes mammaires et d’e ´carter une e ´ventuelle re ´cidive tumorale en pre ´ope ´ratoire ainsi que de localiser d’e ´ventuelles complications tardives postope ´ratoires. La technique scanographique a comporte ´ deux acquisitions he ´licoı¨dales apre `s injection de 120 ml de produit de contraste iode ´ par des coupes de 3,2 mm d’e ´paisseur tous les 1,6 mm ` a une minute puis des coupes de 2,6 mm d’e ´paisseur tous les 1,3 mm a ` la troisie `me minute.
171
Greffe du tissu adipeux et traitement conservateur des cancers du sein
Figure 1 Quatre exemples de se ´quelles apre `s traitement conservateur : de ´formation par perte de substance glandulaire/re ´traction cutane ´e, cicatrice : e ´largie, re ´tractile inesthe ´tique, bride cicatricielle. Les effets de ´le ´te `res de la chirurgie et de la radiothe ´rapie se potentialisent. Tableau 1
Bilan et surveillance radiologique au cours de l’e ´tude.
Patientes
Mammographie nume ´rique
´chographie mammaire E
Scanner mammaire (+/
Avant la greffe M+3 M+9
+
+
+
+
+ Avec PC + Sans PC + Avec PC
a
PC) a
PC : produit de contraste.
La mammographie nume ´rique (appareil Fischer) et l’e ´chographie (logic700 GE) ont e ´te ´ re ´alise ´es selon des crite `res standardise ´s.
´s La technique de greffe d’adipocytes purifie par centrifugation Le pre ´le `vement et l’injection de graisse ont e ´te ´ re ´alise ´s selon la me ´thode de ´crite par Coleman [1—3]. La partie cellulaire de la graisse centrifuge ´e est mise en seringues de 1 ml. La re ´injection a e ´te ´ re ´alise ´e a ` l’aide de canules de 17—18 gauges (G) en re ´alisant un treillis tridimensionnel. Ce geste a e ´te ´ re ´alise ´ sous anesthe ´sie locale avec pre ´me ´dication et en
ambulatoire sauf dans un cas ou ´trisation concomi` une syme tante du sein controlate ´ral e ´tait ne ´cessaire. Une seule injection de tissu adipeux a e ´te ´ pratique ´e entre avril et mai 2005.
´thodes d’e ´valuation de la correction du Me ´fect mammaire de ´ Evaluation subjective Un questionnaire d’e ´valuation du re ´sultat et d’estimation du pourcentage de re ´sorption de la greffe a e ´te ´ soumis aux
172
O. Amar et al.
Figure 2 Patiente no 12 pre ´sentant un de ´faut supe ´rome ´dian du sein droit, aspect clinique pre ´ope ´ratoire, trois et neuf mois apre `s l’injection (T + 3, T + 9).
patientes a ` un mois (T + 1), trois mois (T + 3) et neuf mois (T + 9) de l’intervention (T) lors des visites de contro ˆles. Cette autoe ´valuation a e ´te ´ re ´alise ´e par une e ´chelle visuelle analogique allant de ze ´ro a ` dix. L’estimation du pourcentage de re ´sorption a e ´te ´ demande ´e aux patientes a ` T + 1, T + 3, T + 9. ` T + 9, il a e A ´te ´ demande ´ aux patientes si elles avaient conside ´re ´ cette intervention comme un geste lourd ou le ´ger et si elles e ´taient pre ˆtes a ` be ´ne ´ficier d’une nouvelle injection. L’aspect des tissus injecte ´s (modification de la cicatrice, l’aspect cutane ´, plasticite ´ des tissus. . .) a e ´galement e ´te ´ demande ´ aux patientes.
(% de la greffe pre ´sente toujours) a ` la date T + n (approximation 5 %). Une e ´valuation photographique a e ´te ´ re ´alise ´e de fac¸on anonyme par un jury mixte de dix chirurgiens sur des photos cadre ´es, comparables en terme d’orientation, de luminosite ´, de contraste et de dimension. Le re ´sultat de l’intervention a ` neuf mois a e ´te ´ note ´ sur dix. L’aspect de la zone injecte ´e a e ´te ´ e ´value ´e avant l’injection et neuf mois apre `s. Le re ´sultat e ´tait qualifie ´ par : « ame ´liore ´ », « pas d’ame ´lioration », « ne se prononce pas ».
´ Evaluation objective
´sultats Re
Elle a e ´te ´ re ´alise ´e a ` partir d’un scanner volumique couple ´a ` des maximum intensity projection (MIP) : la position e ´tait identique pour toutes les patientes. Les e ´chelles de mesure ont e ´te ´ identiques pour les images pre ´ope ´ratoires, a ` trois mois et a ` neuf mois afin de pouvoir superposer les images. Un logiciel adapte ´ a permis le calcul du volume de chaque sein traite ´. La connaissance du volume mammaire aux diffe ´rentes phases et la quantite ´ injecte ´e chez chaque patiente, a permis le calcul de la quantite ´ injecte ´e restante dans le sein
Le pre ´le `vement a concerne ´ l’abdomen dans 87 % des cas (sous-ombilical : 66,7 %, sus-ombilical : 6,7 % ; abdomen et trochanters : 13,3 %, trochanters : 13,3 %). La quantite ´ moyenne pre ´leve ´e e ´tait de 111,4 cc, (extre ˆmes : 60—200 ; ET : 38,80). La quantite ´ moyenne centrifuge ´e re ´injecte ´e e ´tait de 62,3 cc, (extre ˆmes : 30—100 cc ; ET : 18). Une seule complication du site d’injection a e ´te ´ note ´e, a ` type de placard inflammatoire, mais sans collection franche, re ´solutive sous antibiothe ´rapie.
Greffe du tissu adipeux et traitement conservateur des cancers du sein
173
Tableau 2 neuf mois.
Analyse des donne ´es subjectives, estimation par les patientes de la re ´sorption du tissu adipeux injecte ´a ` un, trois et
Tableau 3
Estimation volumique par scanner de la re ´sorption du tissu adipeux injecte ´a ` trois et neuf mois.
Dix patientes ont conserve ´ un poids stable sur la pe ´riode de neuf mois. Cinq ont pre ´sente ´ une prise de poids moyenne de 2,5 kg, (ET : 4,43).
´es subjectives Analyse des donne Les patientes estiment la qualite ´ de leur re ´sultat a ` 8,1 a ` T + 1, a ` 7,5 a ` T + 3 et a ` 6,7 a ` T + 9. (Fig. 2). Les patientes estiment une re ´sorption du greffon de 9,31 % a ` T + 1, de 30,65 % a ` T + 3 et de 52,65 % a ` T + 9 (Tableau 2). Quatre-vingt pourcent des patientes de la se ´rie ont juge ´ cette intervention comme un geste le ´ger. Soixante pourcent des patientes seraient pre ˆtes a ` une nouvelle injection.
Sur les 62,3 cc injecte ´ en moyenne, il persiste 57,42 cc a ` T + 3 et 32,73 cc a ` T + 9 (Fig. 3). La re ´sorption est de : 7,83 % a ` T + 3 et de 47,46 % a ` T + 9. L’e ´valuation du re ´sultat par le jury au neuvie `me mois a e ´te ´ en moyenne de 6,8 (extre ˆmes : 4,8—8,7 ; ET : 1,2). Une ame ´lioration de l’aspect cutane ´ de la peau irradie ´e a e ´te ´ juge ´ : significative dans 54 % des cas et sans ame ´lioration dans 34,6 % des cas.
Analyse de l’imagerie mammaire Avant la greffe Toutes les patientes pre ´sentaient des images mammographiques de remaniement post-chirurgical d’aspect be ´nin (ACR 2) (Tableau 4). Un seul cas de cytoste ´atone ´crose (CSN) est re ´pertorie ´.
´es objectives Analyse des donne Les re ´sultats du scanner volume ´trique sont pre ´sente ´s dans le Tableau 3.
`s la greffe Neuf mois apre Dix patientes restaient ACR 2 et cinq patientes pre ´sentaient une cytoste ´atone ´crose.
174
Figure 3 T + 9).
O. Amar et al.
Patiente no 12, bilan scanographique (3D, coupes axiales) en pre ´ope ´ratoire, trois et neuf mois apre `s l’injection (T + 3,
Tableau 4 Analyse de l’imagerie mammaire, re ´sultat des mammographies pre ´ope ´ratoire et a ` neuf mois, pourcentage de patientes pre ´sentant une image de cytoste ´atone ´crose et de patientes ACR 2.
Discussion Les patientes ont estime ´ que 50 % du tissu adipeux greffe ´a surve a ´cu a ` T + 9. La plupart des patientes seraient pre ˆtes ` renouveler l’intervention si ne ´cessaire. Elles ont appre ´cie ´ d’avoir be ´ne ´ficie ´ d’un traitement sous anesthe ´sie locale et en ambulatoire.
Les patientes surestiment la re ´sorption des trois premiers mois de 23 %, puis la sous-estime de 17 % les six mois suivants mais ` a T + 9 les estimations sont comparables. Le scanner volumique a e ´te ´ un moyen d’e ´valuation objectif. L’augmentation de densite ´ mammaire se traduit par une hyperdensite ´ graisseuse du sein traite ´ (visible de `s le troisie `me mois). La cicatrice postope ´ratoire apparaıˆt sous forme
Greffe du tissu adipeux et traitement conservateur des cancers du sein
175
Figure 4 Patiente de ´ja ` porteuse de cytoste ´atone ´crose (fle `che) avant l’injection de tissu adipeux, la certitude diagnostique a e ´te ´ apporte ´e par la cytoponction. Analyse de l’imagerie mammaire : scanner, tridimensionnel et en coupes axiales ; en pre ´ope ´ratoire (T), trois et neuf mois apre `s l’injection (T + 3, T + 9).
de distorsions architecturales sans centre dense et sans aucune prise de contraste iode ´ par rapport aux tissus avoisinants. La cytoste ´atone ´crose se traduit par une formation arrondie ou oblongue de densite ´ graisseuse, c’est-a `-dire, de densite ´ ne ´gative, finement cercle ´e sans prise de contraste pe ´riphe ´rique. L’IRM est une technique d’imagerie de re ´fe ´rence pour l’e ´tude du tissu adipeux, mais elle ne permet pas le calcul des volumes. Le scanner a e ´te ´ pre ´fe ´re ´ dans cette e ´tude car il permet le calcul des volumes et la recherche de calcifications pre ´coces qui ne sont pas visibles a ` l’IRM. Dans notre se ´rie, les courbes de re ´sorption, qu’elles soient estime ´es par le scanner ou les patientes, montrent qu’a ` partir du troisie `me mois la pente de re ´sorption s’adoucit. L’analyse volumique par le scanner nous permet de dire que 52,4 % de la greffe reste toujours vivante a ` T + 9. Une patiente pre ´sentait des images mammographiques et tomodensitome ´triques (Fig. 4) de cytoste ´atone ´crose avant la greffe probablement secondaire au traitement conservateur. La persistance de ces images nous a mene ´s a ` re ´aliser une ponction a ` l’aiguille pour un examen cytologique qui a confirme ´ la cytoste ´atone ´crose.
La technique de la greffe d’adipocytes La majoration ponde ´rale n’a pas accentue ´ les de ´formations mammaires secondaires a ` la tumorectomie. L’augmentation du pannicule adipeux au niveau du sein a e ´te ´ harmonieuse, probablement gra ˆce a ` la prise de greffe et a ` la libe ´ration des
adhe ´rences. La re ´injection dans un placard cicatriciel irradie ´ est difficile. Cette re ´sistance me ´canique, par la surpression qu’elle cre ´e, alte `re les adipocytes et en diminue la longe ´vite ´ [20]. Les se ´quelles radiques a ` type de te ´langiectasie et de dyschromie ont e ´te ´ ame ´liore ´es. Le tissu adipeux greffe ´ a eu une action be ´ne ´fique sur la plasticite ´ et la qualite ´ cutane ´e [21]. Au moins 30 % de la quantite ´ pre ´leve ´e est perdue apre `s centrifugation. Si le pre ´le `vement n’est pas de bonne qualite ´ (traumatique, sanglant, tre `s huileux. . .) cette perte peut avoisiner les 50 %. L’injection doit se faire par petites quantite ´s, pour e ´viter la formation de kystes de cytoste ´atone ´crose. Nous pre ´conisons de de ´border en de ´grade ´ de la zone pre ´cise a ` corriger pour e ´viter une impression d’exce `s.
´nients de la greffe de tissu Avantages et inconve adipeux Avantages Biocompatible, la graisse se substitue morphologiquement a ` tous les tissus manquants. Cette technique est simple, reproductible et efficace. Elle permet de corriger a ` la demande les zones les plus difficiles. Peu invasive, elle est re ´alisable sous anesthe ´sie locale et en ambulatoire, avec un faible morbidite ´ du site donneur contrairement aux lambeaux. ´nients — complications Inconve L’œde `me lie ´ aux nombreux tunnels cre ´e ´s lors de la re ´injection, peut persister dix a ` 15 jours. La sous-correction est
176 fre ´quente, surtout du fait d’une peau irradie ´e qui ne se distend que tre `s peu, d’une sous-estimation du volume ne ´cessaire, de la re ´sorption ou d’un manque de tissu pre ´levable (maigreur). Lors de la deuxie `me injection, les tissus sont plus faciles a ` injecter, le geste est moins traumatique, la prise du greffon est meilleure. L’asepsie doit e ˆtre rigoureuse dans la pre ´paration du patient et dans la re ´alisation de chaque e ´tape de la technique. L’utilisation d’une canule mousse permet d’e ´viter la le ´sion des e ´le ´ments sous-jacents.
`me injection ? Quand proposer une deuxie Le troisie `me mois apparaıˆt comme le bon moment, car l’on observe une cassure sur les courbes de satisfaction des patientes et de re ´sorption estime ´e par le scanner volumique. D’apre `s les e ´tudes biochimiques, les vacuoles lipidiques se reconstituent au troisie `me mois marquant la fin de la souffrance adipocytaire a ` l’hypoxie de la transplantation [22].
Complications radiologiques Les anomalies lie ´es au traitement conservateur sont de quatre types : une augmentation de la densite ´ mammaire, une distorsion architecturale dans le foyer de tumorectomie, des le ´sions de cytoste ´atone ´crose et l’apparition de microcalcifications [23]. La cytoste ´atone ´crose survient lorsque le volume injecte ´ est trop important par rapport au contenant et aux capacite ´s de revascularisation. Le centre d’un gros fragment est le sie `ge d’une ne ´crose ische ´mique et par la suite d’un enkystement ou d’une fonte graisseuse [22—25]. Une correction en plusieurs se ´ances est souhaitable lorsqu’un grand volume de graisse est ne ´cessaire, du fait de la re ´sorption et de la possible migration de la greffe. La cytoste ´atone ´crose du sein est une le ´sion be ´nigne connue depuis 1920. Sa mise en e ´vidence tardive par rapport aux phe ´nome `nes initiateurs fait que ces derniers peuvent ne pas e ˆtre retrouve ´s au moment de la de ´couverte. Le proble `me principal souleve ´ par la CSN re ´side dans la confusion possible de ce diagnostic avec celui d’une re ´cidive tumorale. La clinique et l’imagerie peuvent favoriser cette confusion [26]. Les facteurs favorisant l’apparition d’une CSN sont nombreux, comme les causes traumatiques (ponction, biopsie, la chirurgie. . .), les infections et l’irradiation. Dans notre se ´rie une patiente a be ´ne ´ficie ´ d’une cytoponction a ` l’aiguille pour confirmation de cytoste ´atone ´crose.
Place actuelle de la greffe d’adipocytes dans la restauration du volume mammaire et des ´quelles morphologiques et esthe ´tiques apre `s se traitement conservateur : Bircoll [27—29], en 1987 a utilise ´ l’injection de graisse (pre ´leve ´ par liposuccion ajoute ´a ` de l’insuline) dans le sein en reconstruction et en esthe ´tique. Hartrampf [5] a re ´pondu que l’inconve ´nient majeur de ce traitement est d’engendrer de nombreux nodules de cytoste ´atone ´crose qui pouvaient facilement se confondre avec des tumeurs ne ´oplasiques du sein. Les microcalcifications sont toutefois banales et peu-
O. Amar et al. vent survenir dans les suites de toute chirurgie mammaire [23]. Cependant, l’affirmation du caracte `re be ´nin de ces microcalcifications est radiologiquement possible par la mammographie. Au moindre doute une cytoponction ou une microbiopsie est toujours possible. Les anciennes techniques entraıˆnaient d’e ´normes kystes de cytoste ´atone ´crose que nous n’avons pas retrouve ´.
Conclusion Le traitement conservateur du cancer du sein, associant tumorectomie, curage axillaire et radiothe ´rapie est en plein essor. Ses se ´quelles sont difficiles a ` corriger par les techniques classiques. L’innovation de notre e ´tude a e ´te ´ de transposer au sein irradie ´ la technique de greffe de tissu adipeux codifie ´e par Coleman. Ce geste peu invasif a apporte ´ une re ´elle satisfaction des patientes et s’est re ´ve ´le ´e ˆtre efficace. La qualite ´ de la peau irradie ´e a e ´te ´ ame ´liore ´e ; le tissu adipeux greffe ´ a eu une action be ´ne ´fique sur la plasticite ´ cutane ´e et les se ´quelles radiques a ` type de te ´langiectasie et de dyschromie. Cette e ´tude prospective nous a permis d’appre ´cier l’aspect radiologique des tissus traite ´s et de quantifier la re ´sorption du tissu greffe ´ sur neuf mois. L’analyse des donne ´es tomodensitome ´triques a re ´ve ´le ´ une re ´sorption de moins de 10 % de la greffe lors du premier trimestre, s’accentuant pour atteindre pre `s de 50 % au neuvie `me mois. Radiologiquement le sein injecte ´ n’a pas pose ´ de nouvelles difficulte ´s d’interpre ´tation dans le cadre du suivi carcinologique. Les images engendre ´es de cytoste ´atone ´crose et de remaniements post-chirurgicaux ne pre ˆtent pas a ` confusion avec d’e ´ventuelles re ´cidives d’un cancer du sein. Cependant, toute image tissulaire suspecte doit cependant faire l’objet d’une analyse cytologique (cytoponction a ` l’aiguille) ou d’une microbiopsie. Cette technique de greffe de tissu adipeux ne perturbant pas la surveillance radiologique du sein, devrait trouver sa place dans l’arsenal the ´rapeutique en reconstruction mammaire.
´fe ´rences Re [1] Coleman SR. Long-term survival of fat transplants: controlled demonstrations. Aesthetic Plast Surg 1995;19(5):421—5. [2] Coleman SR. Structural fat grafts: the ideal filler? Clin Plast Surg 2001;28(1):111—9. [3] Coleman SR. Facial recontouring with lipostructure. Clin Plast Surg 1997;24(2):347—67. [4] Czerny V. Plasticher Ersatz der Brustdru ¨se durch ein lipom. Zentralbl Chir 1895;27:72. [5] Hartrampf Jr CR, Bennett GK. Autologous fat from liposuction for breast augmentation. Plast Reconstr Surg 1987;80(4):646. [6] Ettelson CD. Fat autografting (correspondance). Plast Reconstr Surg 1987;80:646. [7] Linder RM. Fat autografting (correspondance). Plast Reconstr Surg 1987;80:646. [8] Bircoll, M., Reply (correspondance). Plast Reconstr Surg, 1987. 80: p. 647. [9] Oustehout DK. Breast augmentation by autologous fat injection (correspondance). Plast Reconstr Surg 1987;80:868. [10] Hang-Fu L, Marmolya G, Feiglin DH. Liposuction fat-fillant implant for breast augmentation and reconstruction. Aesthetic Plast Surg 1995;19(5):427—37.
Greffe du tissu adipeux et traitement conservateur des cancers du sein [11] Rosen PB, Hugo NE. Augmentation mammaplasty by cadaver fat allografts. Plast Reconstr Surg 1988;82(3):525—6. [12] Haik J, et al. Breast augmentation with fresh-frozen homologous fat grafts. Aesthetic Plast Surg 2001;25(4):292—4. [13] Delay E, Delaporte T, Sinna R. Breast implant alternatives. Ann Chir Plast Esthet 2005;50(5):652—72. [14] Delay E, et al. How to improve breast implant reconstructions? Ann Chir Plast Esthet 2005;50(5):582—94. [15] Pierrefeu-Lagrange AC, et al. Radiological evaluation of breasts reconstructed with lipomodeling. Ann Chir Plast Esthet 2006;51(1):18—28. [16] Robert W, et al. Autologous fat graft in nipple reconstruction. Plast Reconstr Surg 2003;112(4):964—8. [17] Scott L, et al. Fat injection to correct contour deformities in the reconstructed breast. Plast Reconstr Surg 2005;116(5):1300— 13005. [18] Cothier-Savey I, Rimareix F, and Belichar C. Principes ge ´ne ´raux de la chirurgie oncoplastique et de la reconstruction mammaire imme ´diate et diffe ´re ´e. EMC-re ´fe ´rence-Chirurgie plastique du sein, 2003 (Elservier SAS). [19] Doridot V, et al. Breast-conserving therapy of breast cancer. Cancer Radiother 2004;8(1):21—8. [20] Pinski KS, Roenigk Jr HH. Autologous fat transplantation. Longterm follow-up. J Dermatol Surg Oncol 1992;18(3):179—84.
177
[21] Jackson IT, et al. A successful long-term method of fat grafting: recontouring of a large subcutaneous postradiation thigh defect with autologous fat transplantation. Aesthetic Plast Surg 2001;25(3):165—9. [22] Rieck B, Schlaak S. Measurement in vivo of the survival rate in autologous adipocyte transplantation. Plast Reconstr Surg 2003;111(7):2315—23. [23] Tardivon A, Thibault F, El Khoury C. Breast imaging after treatment. EMC-Radiologie 2004;1:185—95. [24] de Pedroza LV. Fat transplantation to the buttocks and legs for aesthetic enhancement or correction of deformities: long-term results of large volumes of fat transplant. Dermatol Surg 2000;26(12):1145—9. [25] Mandrekas AD, Zambacos GJ, Kittas C. Cyst formation after fat injection. Plast Reconstr Surg 1998;102(5):1708—9. [26] Fauchais AL, et al. Breast fat necrosis, case report about a 90year old woman. Rev Med Interne 2003;24:268—75. [27] Bircoll M. Cosmetic breast augmentation utilizing autologous fat and liposuction techniques. Plast Reconstr Surg 1987;79(2):267—71. [28] Bircoll M. Autologous fat transplantation to the breast. Plast Reconstr Surg 1988;82(2):361—2. [29] Bircoll M. Autologous fat transplantation. Plast Reconstr Surg 1987;79(3):492—3.
D i s p o n i b l e e n l i g n e s u r w w w. s c i e n c e d i r e c t . c o m
j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. e l s e v i e r. c o m / l o c a t e / a n n p l a
ARTICLE ORIGINAL
Greffe de tissu adipeux : restauration du volume `s traitement conservateur des mammaire apre cancers du sein, aspect clinique et radiologique Fat tissue transplant: restoration of the mammary volume after conservative treatment of breast cancers, clinical and radiological considerations O. Amar a,*, C. Bruant-Rodier b, S. Lehmann c, V. Bollecker b, A. Wilk b a
´tique, ho ˆpital de La Conception, 147, boulevard Baille, Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthe 13385 Marseille cedex 05, France b ˆpital Civil, 1, place de l’ho ˆpital, 67000 Strasbourg, France Service de chirurgie maxillofaciale, plastique et reconstructrice, ho c ˆpital, 67065 Strasbourg, France Service de radiologie du centre Paul-Strauss, 3, rue Porte-de-l’ho Rec¸u le 9 juillet 2007 ; accepte´ le 20 juillet 2007
´S MOTS CLE Greffe de tissu adipeux ; Adipocytes ; Cancer du sein ; Traitement conservateur ; Radiothe ´rapie
´sume ´ Re ´tude. — Est d’e Le but de l’e ´valuer la greffe de tissu adipeux dans les se ´quelles de traitement conservateur des cancers du sein. ´riel et me ´thodes. — Cette e Mate ´tude prospective sur une dure ´e de neuf mois, a concerne ´ 15 patientes pre ´sentant des se ´quelles de traitement conservateur. Le tissu adipeux a e ´te ´ injecte ´ au niveau du de ´fect de tumorectomie en terrain irradie ´. Un bilan mammographique et photographique ainsi qu’une e ´valuation subjective des patientes ont e ´te ´ re ´alise ´s en pre ´- et postope ´ratoire a ` un, trois et neuf mois. Une analyse objective des re ´sultats a e ´te ´ re ´alise ´e par un jury sur les photographies a ` neuf mois. Les volumes mammaires en pre ´ et postope ´ratoires ont e ´te ´ appre ´cie ´s par scanner utilisant un logiciel de calcul tridimensionnel. ´sultats. — La quantite Re ´ moyenne injecte ´e a e ´te ´ de 63,3 cc. La note moyenne de satisfaction des patientes a e ` un mois et de 6,7 a ` neuf mois. L’estimation de la re ´sorption est de ´te ´ de 8,1/10 a 52,6 % a ` neuf mois par les patientes et 47,5 % au scanner. Quatre-vingt pourcent des patientes ont estime a une nouvelle injection. La qualite ´ l’acte chirurgical le ´ger et 60 % seraient pre ˆtes ` ´ de la peau a e ´te ´ ame ´liore ´e, une seule surinfection est a ` de ´plorer. Deux-tiers des mammographies postope ´ratoires sont reste ´es ACR 2, un-tiers ont objective ´ une cytoste ´atone ´crose (CSN).
* Auteur correspondant. 42, traverse Tiboulen, 13008 Marseille, France. Adresse e-mail : [email protected] (O. Amar). 0294-1260/$ — see front matter # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve ´s. doi:10.1016/j.anplas.2007.07.016
170
O. Amar et al. Conclusion. — Cette technique de greffe de tissu adipeux pour la correction des se ´quelles du tumorectomie en zone irradie ´e, apporte une solution simple, efficace, interpre ´table sur le plan radiologique et satisfaisante pour les patientes. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
KEYWORDS Fat tissue transplantation; Adipocytes; Breast neoplasms; Conservative surgery; Radiotherapy
Summary The aim of this study is to evaluate fat tissue graft as a treatment of sequelae of breast cancer conservative surgery. Means and methods. — This prospective study during a nine-month period concerned 15 patients with breast cancer conservative treatment sequelae. Fat tissue has been injected at the site where the tumorectomie and subsequent radiotherapy had been performed. A mammographic and photographic checkup along with the patients’ subjective evaluation were done before the operation and after the operation with a one-month, three-month, and nine-month follow-up. An objective analysis of the results was done by a panel from the pictures of the ninth month’s follow-up. Preoperative and postoperative mammary volumes were calculated by a CT scan using a 3D program. Results. — Mean fat tissue injected was 63.3 cc. Mean patients’ satisfaction grade was 8.1/10 at one month and 6.7/10 at nine months. The estimation of the resorption at nine months was 52.6% according to the patients while announced at 47.5% with the CT scan. Eighty percent of patients estimated the operation as ‘‘light’’ and 60% would be ready to have another injection. Skin tissue quality was enhanced and only one infection has been stated. Two-thirds of postoperative mammographies are still ACR 2 and one-third of the patients have had cytosteatonecrosis. Conclusion. — This fat tissue graft technique on irradiated skin for the correction of tumorectomy sequelae brings a simple and efficient solution, which is radiologically reliable and satisfying for the patients. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Introduction Les se ´quelles du traitement conservateur de cancer du sein sont un de ´fi pour la chirurgie plastique. La restauration du volume du sein irradie ´, par lambeau musculocutane ´, par plastie cutane ´e ou glandulaire et par prothe `se, peut e ˆtre difficile et ces traitements parfois lourds ont des re ´sultats inconstants. L’aspect peu invasif de la greffe adipocytaire codifie ´e par Coleman [1—3] nous a amene ´s a ` transposer cette technique a ` cette pathologie. Cependant l’utilisation du tissu adipeux depuis la fin du XIXe sie `cle [4] est controverse ´e en raison de ses complications et de la perturbation radiologique du sein [5—12]. Ces donne ´es ont e ´te ´ contredites par une e ´tude pre ´liminaire de notre e ´quipe dans le sein reconstruit. Celle-ci retrouvait un faible taux de complications chirurgicales, une surveillance radiologique non perturbe ´e mais surtout une grande satisfaction des patientes. Ces re ´sultats et ceux comparables d’autres e ae ´quipes nous ont encourage ´s ` ´tendre nos indications [13—17]. ` la lumie A `re de notre travail, nous avons tente ´ de re ´pondre a ` plusieurs interrogations fondamentales : sur la place de ce traitement dans cette indication, sur la stabilite ´ du re ´sultat, sur la satisfaction des patientes et sur les conse ´quences de ce traitement sur la surveillance radiologique carcinologique.
´riel et me ´thode Mate Il s’agit d’une e ´tude prospective sur 15 patientes ope ´re ´es d’un cancer du sein de fac¸on conservatrice [18,19] et qui pre ´sentaient un an apre `s leur radiothe ´rapie des se ´quelles
anatomiques lie ´es a ` la chirurgie ou a ` la radiothe ´rapie (Fig. 1). L’inte ´gration volontaire des patientes dans ce protocole d’e ´tude prospective provient de trois services : le service de chirurgie plastique et maxillofaciale de l’ho ˆpital Civil de Strasbourg ; le service de gyne ´cologie obste ´trique de l’ho ˆpital Civil de Strasbourg ; le service de chirurgie du Centre re ´gional de lutte contre le cancer Paul-Strauss de Strasbourg. Les patientes, les correspondants et les membres de l’e ´quipe the ´rapeutique ont e ´te ´ informe ´s des risques et des complications du traitement. L’a ˆge moyen des patientes e ´tait de 53 ans (extre ˆmes : 38— 66), (e ´cart-type (ET) : 9—22). L’e ´valuation a comporte ´ l’examen clinique des tissus cicatriciels avec une approche tridimensionnelle, une analyse des ste ´atome ´ries ainsi qu’un bilan photographique et une pese ´e. La mammographie, l’e ´chographie et le scanner mammaire (l’imagerie du sein) ont e ´te ´ re ´alise ´s le me ˆme jour et ont e ´te ´ effectue ´s par le service de radiologie du Centre re ´gional de lutte contre le cancer Paul-Strauss, lequel a effectue ´ la surveillance radiologique (Tableau 1). Le scanner mammaire a e ´te ´ privile ´gie ´ car un logiciel approprie ´ nous a permis de calculer les volumes mammaires et d’e ´carter une e ´ventuelle re ´cidive tumorale en pre ´ope ´ratoire ainsi que de localiser d’e ´ventuelles complications tardives postope ´ratoires. La technique scanographique a comporte ´ deux acquisitions he ´licoı¨dales apre `s injection de 120 ml de produit de contraste iode ´ par des coupes de 3,2 mm d’e ´paisseur tous les 1,6 mm ` a une minute puis des coupes de 2,6 mm d’e ´paisseur tous les 1,3 mm a ` la troisie `me minute.
171
Greffe du tissu adipeux et traitement conservateur des cancers du sein
Figure 1 Quatre exemples de se ´quelles apre `s traitement conservateur : de ´formation par perte de substance glandulaire/re ´traction cutane ´e, cicatrice : e ´largie, re ´tractile inesthe ´tique, bride cicatricielle. Les effets de ´le ´te `res de la chirurgie et de la radiothe ´rapie se potentialisent. Tableau 1
Bilan et surveillance radiologique au cours de l’e ´tude.
Patientes
Mammographie nume ´rique
´chographie mammaire E
Scanner mammaire (+/
Avant la greffe M+3 M+9
+
+
+
+
+ Avec PC + Sans PC + Avec PC
a
PC) a
PC : produit de contraste.
La mammographie nume ´rique (appareil Fischer) et l’e ´chographie (logic700 GE) ont e ´te ´ re ´alise ´es selon des crite `res standardise ´s.
´s La technique de greffe d’adipocytes purifie par centrifugation Le pre ´le `vement et l’injection de graisse ont e ´te ´ re ´alise ´s selon la me ´thode de ´crite par Coleman [1—3]. La partie cellulaire de la graisse centrifuge ´e est mise en seringues de 1 ml. La re ´injection a e ´te ´ re ´alise ´e a ` l’aide de canules de 17—18 gauges (G) en re ´alisant un treillis tridimensionnel. Ce geste a e ´te ´ re ´alise ´ sous anesthe ´sie locale avec pre ´me ´dication et en
ambulatoire sauf dans un cas ou ´trisation concomi` une syme tante du sein controlate ´ral e ´tait ne ´cessaire. Une seule injection de tissu adipeux a e ´te ´ pratique ´e entre avril et mai 2005.
´thodes d’e ´valuation de la correction du Me ´fect mammaire de ´ Evaluation subjective Un questionnaire d’e ´valuation du re ´sultat et d’estimation du pourcentage de re ´sorption de la greffe a e ´te ´ soumis aux
172
O. Amar et al.
Figure 2 Patiente no 12 pre ´sentant un de ´faut supe ´rome ´dian du sein droit, aspect clinique pre ´ope ´ratoire, trois et neuf mois apre `s l’injection (T + 3, T + 9).
patientes a ` un mois (T + 1), trois mois (T + 3) et neuf mois (T + 9) de l’intervention (T) lors des visites de contro ˆles. Cette autoe ´valuation a e ´te ´ re ´alise ´e par une e ´chelle visuelle analogique allant de ze ´ro a ` dix. L’estimation du pourcentage de re ´sorption a e ´te ´ demande ´e aux patientes a ` T + 1, T + 3, T + 9. ` T + 9, il a e A ´te ´ demande ´ aux patientes si elles avaient conside ´re ´ cette intervention comme un geste lourd ou le ´ger et si elles e ´taient pre ˆtes a ` be ´ne ´ficier d’une nouvelle injection. L’aspect des tissus injecte ´s (modification de la cicatrice, l’aspect cutane ´, plasticite ´ des tissus. . .) a e ´galement e ´te ´ demande ´ aux patientes.
(% de la greffe pre ´sente toujours) a ` la date T + n (approximation 5 %). Une e ´valuation photographique a e ´te ´ re ´alise ´e de fac¸on anonyme par un jury mixte de dix chirurgiens sur des photos cadre ´es, comparables en terme d’orientation, de luminosite ´, de contraste et de dimension. Le re ´sultat de l’intervention a ` neuf mois a e ´te ´ note ´ sur dix. L’aspect de la zone injecte ´e a e ´te ´ e ´value ´e avant l’injection et neuf mois apre `s. Le re ´sultat e ´tait qualifie ´ par : « ame ´liore ´ », « pas d’ame ´lioration », « ne se prononce pas ».
´ Evaluation objective
´sultats Re
Elle a e ´te ´ re ´alise ´e a ` partir d’un scanner volumique couple ´a ` des maximum intensity projection (MIP) : la position e ´tait identique pour toutes les patientes. Les e ´chelles de mesure ont e ´te ´ identiques pour les images pre ´ope ´ratoires, a ` trois mois et a ` neuf mois afin de pouvoir superposer les images. Un logiciel adapte ´ a permis le calcul du volume de chaque sein traite ´. La connaissance du volume mammaire aux diffe ´rentes phases et la quantite ´ injecte ´e chez chaque patiente, a permis le calcul de la quantite ´ injecte ´e restante dans le sein
Le pre ´le `vement a concerne ´ l’abdomen dans 87 % des cas (sous-ombilical : 66,7 %, sus-ombilical : 6,7 % ; abdomen et trochanters : 13,3 %, trochanters : 13,3 %). La quantite ´ moyenne pre ´leve ´e e ´tait de 111,4 cc, (extre ˆmes : 60—200 ; ET : 38,80). La quantite ´ moyenne centrifuge ´e re ´injecte ´e e ´tait de 62,3 cc, (extre ˆmes : 30—100 cc ; ET : 18). Une seule complication du site d’injection a e ´te ´ note ´e, a ` type de placard inflammatoire, mais sans collection franche, re ´solutive sous antibiothe ´rapie.
Greffe du tissu adipeux et traitement conservateur des cancers du sein
173
Tableau 2 neuf mois.
Analyse des donne ´es subjectives, estimation par les patientes de la re ´sorption du tissu adipeux injecte ´a ` un, trois et
Tableau 3
Estimation volumique par scanner de la re ´sorption du tissu adipeux injecte ´a ` trois et neuf mois.
Dix patientes ont conserve ´ un poids stable sur la pe ´riode de neuf mois. Cinq ont pre ´sente ´ une prise de poids moyenne de 2,5 kg, (ET : 4,43).
´es subjectives Analyse des donne Les patientes estiment la qualite ´ de leur re ´sultat a ` 8,1 a ` T + 1, a ` 7,5 a ` T + 3 et a ` 6,7 a ` T + 9. (Fig. 2). Les patientes estiment une re ´sorption du greffon de 9,31 % a ` T + 1, de 30,65 % a ` T + 3 et de 52,65 % a ` T + 9 (Tableau 2). Quatre-vingt pourcent des patientes de la se ´rie ont juge ´ cette intervention comme un geste le ´ger. Soixante pourcent des patientes seraient pre ˆtes a ` une nouvelle injection.
Sur les 62,3 cc injecte ´ en moyenne, il persiste 57,42 cc a ` T + 3 et 32,73 cc a ` T + 9 (Fig. 3). La re ´sorption est de : 7,83 % a ` T + 3 et de 47,46 % a ` T + 9. L’e ´valuation du re ´sultat par le jury au neuvie `me mois a e ´te ´ en moyenne de 6,8 (extre ˆmes : 4,8—8,7 ; ET : 1,2). Une ame ´lioration de l’aspect cutane ´ de la peau irradie ´e a e ´te ´ juge ´ : significative dans 54 % des cas et sans ame ´lioration dans 34,6 % des cas.
Analyse de l’imagerie mammaire Avant la greffe Toutes les patientes pre ´sentaient des images mammographiques de remaniement post-chirurgical d’aspect be ´nin (ACR 2) (Tableau 4). Un seul cas de cytoste ´atone ´crose (CSN) est re ´pertorie ´.
´es objectives Analyse des donne Les re ´sultats du scanner volume ´trique sont pre ´sente ´s dans le Tableau 3.
`s la greffe Neuf mois apre Dix patientes restaient ACR 2 et cinq patientes pre ´sentaient une cytoste ´atone ´crose.
174
Figure 3 T + 9).
O. Amar et al.
Patiente no 12, bilan scanographique (3D, coupes axiales) en pre ´ope ´ratoire, trois et neuf mois apre `s l’injection (T + 3,
Tableau 4 Analyse de l’imagerie mammaire, re ´sultat des mammographies pre ´ope ´ratoire et a ` neuf mois, pourcentage de patientes pre ´sentant une image de cytoste ´atone ´crose et de patientes ACR 2.
Discussion Les patientes ont estime ´ que 50 % du tissu adipeux greffe ´a surve a ´cu a ` T + 9. La plupart des patientes seraient pre ˆtes ` renouveler l’intervention si ne ´cessaire. Elles ont appre ´cie ´ d’avoir be ´ne ´ficie ´ d’un traitement sous anesthe ´sie locale et en ambulatoire.
Les patientes surestiment la re ´sorption des trois premiers mois de 23 %, puis la sous-estime de 17 % les six mois suivants mais ` a T + 9 les estimations sont comparables. Le scanner volumique a e ´te ´ un moyen d’e ´valuation objectif. L’augmentation de densite ´ mammaire se traduit par une hyperdensite ´ graisseuse du sein traite ´ (visible de `s le troisie `me mois). La cicatrice postope ´ratoire apparaıˆt sous forme
Greffe du tissu adipeux et traitement conservateur des cancers du sein
175
Figure 4 Patiente de ´ja ` porteuse de cytoste ´atone ´crose (fle `che) avant l’injection de tissu adipeux, la certitude diagnostique a e ´te ´ apporte ´e par la cytoponction. Analyse de l’imagerie mammaire : scanner, tridimensionnel et en coupes axiales ; en pre ´ope ´ratoire (T), trois et neuf mois apre `s l’injection (T + 3, T + 9).
de distorsions architecturales sans centre dense et sans aucune prise de contraste iode ´ par rapport aux tissus avoisinants. La cytoste ´atone ´crose se traduit par une formation arrondie ou oblongue de densite ´ graisseuse, c’est-a `-dire, de densite ´ ne ´gative, finement cercle ´e sans prise de contraste pe ´riphe ´rique. L’IRM est une technique d’imagerie de re ´fe ´rence pour l’e ´tude du tissu adipeux, mais elle ne permet pas le calcul des volumes. Le scanner a e ´te ´ pre ´fe ´re ´ dans cette e ´tude car il permet le calcul des volumes et la recherche de calcifications pre ´coces qui ne sont pas visibles a ` l’IRM. Dans notre se ´rie, les courbes de re ´sorption, qu’elles soient estime ´es par le scanner ou les patientes, montrent qu’a ` partir du troisie `me mois la pente de re ´sorption s’adoucit. L’analyse volumique par le scanner nous permet de dire que 52,4 % de la greffe reste toujours vivante a ` T + 9. Une patiente pre ´sentait des images mammographiques et tomodensitome ´triques (Fig. 4) de cytoste ´atone ´crose avant la greffe probablement secondaire au traitement conservateur. La persistance de ces images nous a mene ´s a ` re ´aliser une ponction a ` l’aiguille pour un examen cytologique qui a confirme ´ la cytoste ´atone ´crose.
La technique de la greffe d’adipocytes La majoration ponde ´rale n’a pas accentue ´ les de ´formations mammaires secondaires a ` la tumorectomie. L’augmentation du pannicule adipeux au niveau du sein a e ´te ´ harmonieuse, probablement gra ˆce a ` la prise de greffe et a ` la libe ´ration des
adhe ´rences. La re ´injection dans un placard cicatriciel irradie ´ est difficile. Cette re ´sistance me ´canique, par la surpression qu’elle cre ´e, alte `re les adipocytes et en diminue la longe ´vite ´ [20]. Les se ´quelles radiques a ` type de te ´langiectasie et de dyschromie ont e ´te ´ ame ´liore ´es. Le tissu adipeux greffe ´ a eu une action be ´ne ´fique sur la plasticite ´ et la qualite ´ cutane ´e [21]. Au moins 30 % de la quantite ´ pre ´leve ´e est perdue apre `s centrifugation. Si le pre ´le `vement n’est pas de bonne qualite ´ (traumatique, sanglant, tre `s huileux. . .) cette perte peut avoisiner les 50 %. L’injection doit se faire par petites quantite ´s, pour e ´viter la formation de kystes de cytoste ´atone ´crose. Nous pre ´conisons de de ´border en de ´grade ´ de la zone pre ´cise a ` corriger pour e ´viter une impression d’exce `s.
´nients de la greffe de tissu Avantages et inconve adipeux Avantages Biocompatible, la graisse se substitue morphologiquement a ` tous les tissus manquants. Cette technique est simple, reproductible et efficace. Elle permet de corriger a ` la demande les zones les plus difficiles. Peu invasive, elle est re ´alisable sous anesthe ´sie locale et en ambulatoire, avec un faible morbidite ´ du site donneur contrairement aux lambeaux. ´nients — complications Inconve L’œde `me lie ´ aux nombreux tunnels cre ´e ´s lors de la re ´injection, peut persister dix a ` 15 jours. La sous-correction est
176 fre ´quente, surtout du fait d’une peau irradie ´e qui ne se distend que tre `s peu, d’une sous-estimation du volume ne ´cessaire, de la re ´sorption ou d’un manque de tissu pre ´levable (maigreur). Lors de la deuxie `me injection, les tissus sont plus faciles a ` injecter, le geste est moins traumatique, la prise du greffon est meilleure. L’asepsie doit e ˆtre rigoureuse dans la pre ´paration du patient et dans la re ´alisation de chaque e ´tape de la technique. L’utilisation d’une canule mousse permet d’e ´viter la le ´sion des e ´le ´ments sous-jacents.
`me injection ? Quand proposer une deuxie Le troisie `me mois apparaıˆt comme le bon moment, car l’on observe une cassure sur les courbes de satisfaction des patientes et de re ´sorption estime ´e par le scanner volumique. D’apre `s les e ´tudes biochimiques, les vacuoles lipidiques se reconstituent au troisie `me mois marquant la fin de la souffrance adipocytaire a ` l’hypoxie de la transplantation [22].
Complications radiologiques Les anomalies lie ´es au traitement conservateur sont de quatre types : une augmentation de la densite ´ mammaire, une distorsion architecturale dans le foyer de tumorectomie, des le ´sions de cytoste ´atone ´crose et l’apparition de microcalcifications [23]. La cytoste ´atone ´crose survient lorsque le volume injecte ´ est trop important par rapport au contenant et aux capacite ´s de revascularisation. Le centre d’un gros fragment est le sie `ge d’une ne ´crose ische ´mique et par la suite d’un enkystement ou d’une fonte graisseuse [22—25]. Une correction en plusieurs se ´ances est souhaitable lorsqu’un grand volume de graisse est ne ´cessaire, du fait de la re ´sorption et de la possible migration de la greffe. La cytoste ´atone ´crose du sein est une le ´sion be ´nigne connue depuis 1920. Sa mise en e ´vidence tardive par rapport aux phe ´nome `nes initiateurs fait que ces derniers peuvent ne pas e ˆtre retrouve ´s au moment de la de ´couverte. Le proble `me principal souleve ´ par la CSN re ´side dans la confusion possible de ce diagnostic avec celui d’une re ´cidive tumorale. La clinique et l’imagerie peuvent favoriser cette confusion [26]. Les facteurs favorisant l’apparition d’une CSN sont nombreux, comme les causes traumatiques (ponction, biopsie, la chirurgie. . .), les infections et l’irradiation. Dans notre se ´rie une patiente a be ´ne ´ficie ´ d’une cytoponction a ` l’aiguille pour confirmation de cytoste ´atone ´crose.
Place actuelle de la greffe d’adipocytes dans la restauration du volume mammaire et des ´quelles morphologiques et esthe ´tiques apre `s se traitement conservateur : Bircoll [27—29], en 1987 a utilise ´ l’injection de graisse (pre ´leve ´ par liposuccion ajoute ´a ` de l’insuline) dans le sein en reconstruction et en esthe ´tique. Hartrampf [5] a re ´pondu que l’inconve ´nient majeur de ce traitement est d’engendrer de nombreux nodules de cytoste ´atone ´crose qui pouvaient facilement se confondre avec des tumeurs ne ´oplasiques du sein. Les microcalcifications sont toutefois banales et peu-
O. Amar et al. vent survenir dans les suites de toute chirurgie mammaire [23]. Cependant, l’affirmation du caracte `re be ´nin de ces microcalcifications est radiologiquement possible par la mammographie. Au moindre doute une cytoponction ou une microbiopsie est toujours possible. Les anciennes techniques entraıˆnaient d’e ´normes kystes de cytoste ´atone ´crose que nous n’avons pas retrouve ´.
Conclusion Le traitement conservateur du cancer du sein, associant tumorectomie, curage axillaire et radiothe ´rapie est en plein essor. Ses se ´quelles sont difficiles a ` corriger par les techniques classiques. L’innovation de notre e ´tude a e ´te ´ de transposer au sein irradie ´ la technique de greffe de tissu adipeux codifie ´e par Coleman. Ce geste peu invasif a apporte ´ une re ´elle satisfaction des patientes et s’est re ´ve ´le ´e ˆtre efficace. La qualite ´ de la peau irradie ´e a e ´te ´ ame ´liore ´e ; le tissu adipeux greffe ´ a eu une action be ´ne ´fique sur la plasticite ´ cutane ´e et les se ´quelles radiques a ` type de te ´langiectasie et de dyschromie. Cette e ´tude prospective nous a permis d’appre ´cier l’aspect radiologique des tissus traite ´s et de quantifier la re ´sorption du tissu greffe ´ sur neuf mois. L’analyse des donne ´es tomodensitome ´triques a re ´ve ´le ´ une re ´sorption de moins de 10 % de la greffe lors du premier trimestre, s’accentuant pour atteindre pre `s de 50 % au neuvie `me mois. Radiologiquement le sein injecte ´ n’a pas pose ´ de nouvelles difficulte ´s d’interpre ´tation dans le cadre du suivi carcinologique. Les images engendre ´es de cytoste ´atone ´crose et de remaniements post-chirurgicaux ne pre ˆtent pas a ` confusion avec d’e ´ventuelles re ´cidives d’un cancer du sein. Cependant, toute image tissulaire suspecte doit cependant faire l’objet d’une analyse cytologique (cytoponction a ` l’aiguille) ou d’une microbiopsie. Cette technique de greffe de tissu adipeux ne perturbant pas la surveillance radiologique du sein, devrait trouver sa place dans l’arsenal the ´rapeutique en reconstruction mammaire.
´fe ´rences Re [1] Coleman SR. Long-term survival of fat transplants: controlled demonstrations. Aesthetic Plast Surg 1995;19(5):421—5. [2] Coleman SR. Structural fat grafts: the ideal filler? Clin Plast Surg 2001;28(1):111—9. [3] Coleman SR. Facial recontouring with lipostructure. Clin Plast Surg 1997;24(2):347—67. [4] Czerny V. Plasticher Ersatz der Brustdru ¨se durch ein lipom. Zentralbl Chir 1895;27:72. [5] Hartrampf Jr CR, Bennett GK. Autologous fat from liposuction for breast augmentation. Plast Reconstr Surg 1987;80(4):646. [6] Ettelson CD. Fat autografting (correspondance). Plast Reconstr Surg 1987;80:646. [7] Linder RM. Fat autografting (correspondance). Plast Reconstr Surg 1987;80:646. [8] Bircoll, M., Reply (correspondance). Plast Reconstr Surg, 1987. 80: p. 647. [9] Oustehout DK. Breast augmentation by autologous fat injection (correspondance). Plast Reconstr Surg 1987;80:868. [10] Hang-Fu L, Marmolya G, Feiglin DH. Liposuction fat-fillant implant for breast augmentation and reconstruction. Aesthetic Plast Surg 1995;19(5):427—37.
Greffe du tissu adipeux et traitement conservateur des cancers du sein [11] Rosen PB, Hugo NE. Augmentation mammaplasty by cadaver fat allografts. Plast Reconstr Surg 1988;82(3):525—6. [12] Haik J, et al. Breast augmentation with fresh-frozen homologous fat grafts. Aesthetic Plast Surg 2001;25(4):292—4. [13] Delay E, Delaporte T, Sinna R. Breast implant alternatives. Ann Chir Plast Esthet 2005;50(5):652—72. [14] Delay E, et al. How to improve breast implant reconstructions? Ann Chir Plast Esthet 2005;50(5):582—94. [15] Pierrefeu-Lagrange AC, et al. Radiological evaluation of breasts reconstructed with lipomodeling. Ann Chir Plast Esthet 2006;51(1):18—28. [16] Robert W, et al. Autologous fat graft in nipple reconstruction. Plast Reconstr Surg 2003;112(4):964—8. [17] Scott L, et al. Fat injection to correct contour deformities in the reconstructed breast. Plast Reconstr Surg 2005;116(5):1300— 13005. [18] Cothier-Savey I, Rimareix F, and Belichar C. Principes ge ´ne ´raux de la chirurgie oncoplastique et de la reconstruction mammaire imme ´diate et diffe ´re ´e. EMC-re ´fe ´rence-Chirurgie plastique du sein, 2003 (Elservier SAS). [19] Doridot V, et al. Breast-conserving therapy of breast cancer. Cancer Radiother 2004;8(1):21—8. [20] Pinski KS, Roenigk Jr HH. Autologous fat transplantation. Longterm follow-up. J Dermatol Surg Oncol 1992;18(3):179—84.
177
[21] Jackson IT, et al. A successful long-term method of fat grafting: recontouring of a large subcutaneous postradiation thigh defect with autologous fat transplantation. Aesthetic Plast Surg 2001;25(3):165—9. [22] Rieck B, Schlaak S. Measurement in vivo of the survival rate in autologous adipocyte transplantation. Plast Reconstr Surg 2003;111(7):2315—23. [23] Tardivon A, Thibault F, El Khoury C. Breast imaging after treatment. EMC-Radiologie 2004;1:185—95. [24] de Pedroza LV. Fat transplantation to the buttocks and legs for aesthetic enhancement or correction of deformities: long-term results of large volumes of fat transplant. Dermatol Surg 2000;26(12):1145—9. [25] Mandrekas AD, Zambacos GJ, Kittas C. Cyst formation after fat injection. Plast Reconstr Surg 1998;102(5):1708—9. [26] Fauchais AL, et al. Breast fat necrosis, case report about a 90year old woman. Rev Med Interne 2003;24:268—75. [27] Bircoll M. Cosmetic breast augmentation utilizing autologous fat and liposuction techniques. Plast Reconstr Surg 1987;79(2):267—71. [28] Bircoll M. Autologous fat transplantation to the breast. Plast Reconstr Surg 1988;82(2):361—2. [29] Bircoll M. Autologous fat transplantation. Plast Reconstr Surg 1987;79(3):492—3.