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Hausarztzentrierte Versorgung in Baden-Württemberg – Konzept und Ergebnisse der kontrollierten Begleitevaluation
Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2013) 107, 365—371
Online verfügbar unter www.sciencedirect.com
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SCHWERPUNKT
Hausarztzentrierte Versorgung in Baden-Württemberg — Konzept und Ergebnisse der kontrollierten Begleitevaluation Family doctor-centred care in Baden-Wuerttemberg: concept and results of a controlled evaluation study Ferdinand M. Gerlach a,∗, Joachim Szecsenyi b a b
Institut für Allgemeinmedizin, Goethe-Universität Frankfurt am Main Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Heidelberg
Eingegangen/submitted 10. April 2013; überarbeitet/revised 16. Juli 2013; akzeptiert/accepted 22. Juli 2013
SCHLÜSSELWÖRTER Hausärztliche Versorgung; Hausärzte; Evaluationsstudie
∗
Zusammenfassung Hintergrund und Fragestellung: Der Vertrag zur Hausarztzentrierten Versorgung (HzV) nach § 73b SGB V trat zum 1. Juli 2008 in Baden-Württemberg in Kraft und sieht erstmals eine flächendeckende Vollversorgung vor. Wesentliche Elemente sind die freiwillige Einschreibung von Hausarztpraxen und Patienten, die Stärkung der hausärztlichen Koordinationsfunktion, die Erfüllung bestimmter Fortbildungs-, Qualitäts- und Qualifikationsanforderungen, ein pauschalisiertes Vergütungssystem sowie die Nutzung einer spezifischen Praxissoftware zur Medikamentenverordnung und Abrechnung. Mit dieser komplexen Intervention soll die hausärztliche Versorgung gestärkt, die Versorgung insbesondere chronisch kranker Patienten verbessert und der Kostenaufwand für die (Primär-) Versorgung bei möglicher Erhöhung der Qualität begrenzt werden. Diese bundesweit erste kontrollierte Evaluation eines § 73b SGB V- Vertrages mit Vollversorgung geht der Frage nach, ob bzw. in welchem Umfang diese Ziele bereits in der Frühphase (2008 bis 2011) erreicht wurden. Methode: Es wurden vier Arbeitspakete (siehe weitere Arbeiten in diesem Schwerpunktheft) definiert: 1. Unterschiede in den Versorgungsverläufen (Inanspruchnahme, Facharztkontakte, Krankenhauseinweisungen, Medikamentenverordnung) 2. Entwicklung von Praxisteam- und Patientenzufriedenheit 3. Einsatz von Versorgungsassistentinnen in der Hausarztpraxis (VERAH) 4. Umsetzung der DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz. Soweit GKV-Routinedaten der AOK BadenWürttemberg genutzt werden konnten, erfolgte für HzV- und nicht HzV-Versicherte ein
Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Ferdinand M. Gerlach, Institut für Allgemeinmedizin, Johann Wolfgang Goethe-Universität, TheodorStern-Kai 7, 60590 Frankfurt am Main E-Mail: [email protected] (F.M. Gerlach).
1865-9217/$ – see front matter http://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2013.07.002
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F.M. Gerlach, J. Szecsenyi adjustierter Vergleich der Zielgrößen zwischen den Quartalen 1 und 2 oder 3 und 4 2008 sowie den Quartalen 1 und 2 oder 3 und 4 2010. Ergebnisse: HzV-Teilnehmer waren älter, hatten eine höhere Krankheitslast (Charlson-Index 1,45 vs. 1,19) und wurden intensiver betreut als Patienten in der Regelversorgung (pro Halbjahr 1,7 Hausarztkontakte mehr). Die Anzahl ungezielter Facharztkontakte wurde um 12,5% vermindert. Eine Ausweitung von Überweisungen oder stationären Einweisungen wurde nicht beobachtet. Die Teilnahme an strukturierten Behandlungsprogrammen war deutlich höher, z.B. im DMP Diabetes mellitus Typ 2 15% gegenüber 7,5% (nicht HzV). Der Anstieg der Medikamentenkosten durch hausärztliche Verordnungen ist in der HzV (ohne Rabattvertragseffekte) um 2,5% niedriger, die Me Too-Rate war signifikant reduziert. Trotz einer als stärker empfundenen Arbeitsbelastung war die Arbeitszufriedenheit bei an der HzV teilnehmenden Hausärzten höher als in der Regelversorgung. In einer Befragung von 2.535 Patienten/innen bewerten bei insgesamt hoher Patientenzufriedenheit HzV-Teilnehmer/innen insbesondere Angebote zur Krankheitsvorbeugung und die Durchführung körperlicher Untersuchungen deutlich besser. Eine Erhebung bei 294 VERAH zeigte, dass diese tatsächlich häufiger und intensiver patientennahe Tätigkeiten wie Hausbesuche, geriatrisches Assessment, Patienteninformation, Impf- und Präventionsmanagement übernehmen. Hausärzte waren zur Delegation bereit und fühlten sich effektiv entlastet. Patienten mit Herzinsuffizienz erhielten gemäß aktueller DEGAM-Leitlinie eine bessere medikamentöse Therapie mit ACE-Hemmern, AT1-Blockern und Betablockern auf insgesamt hohem Niveau. Eine weitere Verbesserung durch ärztliche Qualitätszirkel und Fortbildungen wurde nicht festgestellt. Diskussion und Schlussfolgerungen: Die Ergebnisse bestätigen, was auch in internationalen Studien festgestellt wurde: insbesondere chronisch Kranke profitieren und werden im Rahmen der HzV Baden-Württemberg besser betreut. Alle vier Evaluationsmodule lassen Veränderungen erkennen, die in die im Vertrag erwünschte Richtung zielen. Hausärzte nehmen ihre Koordinationsfunktion verstärkt wahr. Die Ergebnisse beziehen sich auf die Anlauf- und Aufbauphase der HzV in Baden-Württemberg. Die hier gezeigten Effekte sollen neben neuen Schwerpunktsetzzungen in einer kontinuierlichen Begleitevaluation weiter beobachtet werden.
KEYWORDS General practice; primary health care physicians; evaluation studies
Summary Background and research question: Pursuant to Section 73b, volume V of the German Social Security Code (SGB V), the agreement on family doctor-centred care (HzV), which went into effect in Baden-Wuerttemberg on July 1, 2008, provides for spatially inclusive and comprehensive medical coverage. The most important elements of the agreement are: the voluntary registration of family practices and patients, the strengthening of the coordinative function of family practices, the fulfilment of certain training, quality and qualification requirements, the standardised remuneration system and the use of specified practice software for billing and the prescription of drugs. The aim of this complex intervention is to strengthen family medicine, improve health care, in particular for patients with chronic disease, and to limit primary health care costs while improving its quality wherever possible. This first controlled nationwide evaluation examines the question whether these objectives were met in the early phase (2008 to 2011) and, if so, to what extent. Method: Four work packages were defined: 1. differences in health care processes (utilisation, contact to specialists, hospitalisations, drug prescriptions); 2. developments in practice teams and of patient satisfaction; 3. deployment of specially trained health care assistants in family practices (VERAH); 4. implementation of the DEGAM (German Society of General Practice and Family Medicine) heart failure guideline. To the extent that it was possible to use the statutory health insurance company AOK Baden-Wuerttemberg’s routine data, an adjusted comparison of the target variables was made for HzV- and non-HzV-insured patients between the first and second or between the third and fourth quarters of 2008, and between the first and second or third and fourth quarters of 2010. Results: HzV participants were older, had a higher disease burden (Charlson Index 1.45 vs. 1.19), and were attended to more intensively than patients receiving routine care (1.7 more contacts with the family doctor per half-year). The number of non-referred contacts to specialists fell by 12.5 %. An increase in the number of referrals and hospitalisations was not observed. Participation in structured treatment programmes was substantially higher, e.g. 15 % vs. 7.5 % (non-HzV) in DMP diabetes mellitus Type 2. In the HzV, the rise in medication costs due to family physician prescriptions (ignoring the effect of discount agreements) was lower by 2.5 %, and the me-too rate was significantly lower. Higher remuneration contributed to greater satisfaction among HzV physicians despite the perceived increase in the workload. In a survey of 2,535 patients HzV participants showed a high rate of patient satisfaction overall, and physical
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examinations and services aimed at preventing illness were regarded particularly favourably. A survey of 294 VERAH showed that they more often accepted patient-related tasks such as home visits, geriatric assessments, patient training, and vaccination and preventive management. Family physicians were prepared to delegate responsibilities and, as a result, felt disburdened. In accordance with the latest DEGAM guideline patients with heart failure enjoyed an improvement to an overall high level in their drug therapies with ACE inhibitors, AT1 antagonists and beta blockers. Further improvement resulting from medical quality circles and training was not observed. Discussion and conclusions: The results confirm the findings of international studies: in particular, HzV benefits patients with chronic disease, and patients receive improved health care when they participate in the Baden-Wuerttemberg HzV. All four evaluation modules reveal that changes towards the intended direction are taking place. Family doctors assumed more responsibility for coordination. These findings reflect the early start-up phase and the development phase of HzV in Baden-Wuerttemberg. These effects, together with those of other prioritised topics, will be continuously monitored as part of an accompanying evaluation process.
Einleitung und Fragestellung Eine flächendeckende, für alle Bürger leicht zugängliche und qualitativ hochwertige hausärztliche Versorgung ist die Basis eines zukunftsfähigen Gesundheitssystems [1]. Angesichts der Alterung der Bevölkerung liegt eine der größten Herausforderungen in der nachhaltigen und individuell angemessenen Betreuung von zunehmend mehrfach chronisch Erkrankten. Zur Verbesserung der Koordination und (sektoren-)übergreifenden Zusammenarbeit unterschiedlicher Leistungserbringer im Gesundheitswesen und zum Abbau bestehender Über-, Unter- und Fehlversorgung wurden in den letzten Jahren unterschiedliche Modelle der integrierten Versorgung eingeführt. Neben den strukturierten Behandlungsprogrammen (DMP) zur indikationsspezifischen Strukturierung der Versorgung spielt dabei die hausarztzentrierte Versorgung (HzV) nach § 73b SGB V eine wichtige Rolle. Ein Kernelement stellt dabei die Stärkung der Rolle des Hausarztes als Koordinator und erster Anlaufstelle für Patienten dar. Die Einführung einer durch Hausärzte koordinierten Versorgung hat zum Ziel, die Qualität der medizinischen Versorgung von Patienten zu verbessern und vorhandene Ressourcen möglichst effizient zu nutzen. Neben dem Entgegenwirken von Fehlsteuerungen wie z.B. unnötiger Doppeluntersuchungen zielt die hausarztzentrierte Versorgung auch auf eine Reduktion unnötiger Hospitalisierungen durch eine verbesserte Abstimmung und Kooperation zwischen Haus- und Fachärzten, bzw. dem ambulanten und dem stationären Sektor sowie eine Steuerung der Überweisung von Hausärzten an Ärzte anderer Fachrichtungen. Darüber hinaus wird eine gezielte und qualitätsorientierte Verordnung von Arzneimitteln unter Berücksichtigung von Wirksamkeit und Kosten (rationale Pharmakotherapie) angestrebt. Versicherte sollen somit durch die Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung eine bessere medizinische Versorgung erhalten und darüber hinaus von einem verbesserten Service wie z.B. schnellerer Terminvergabe oder kürzeren Wartezeiten profitieren. Verträge zur HzV nach § 73b sollen insbesondere der Optimierung der Versorgung hausärztlich betreuter chronisch bzw. mehrfach chronisch kranker Versicherter dienen. Die Teilnahme ist für Hausärzte und Patienten freiwillig. Ein Kennzeichen eines Vollversorgungsvertrags ist dabei, dass die Versorgung außerhalb des kollektivvertraglichen
Systems der Kassenärztlichen Vereinigungen stattfindet und die Vergütung aus diesem Grund nicht auf Einzelleistungsabrechnung bzw. Budgetierung beruht. Patienten verpflichten sich im Rahmen der Teilnahme dazu, die fachärztliche Versorgung erst nach Vermittlung durch den Hausarzt bzw. nach gezielter Überweisung durch diesen in Anspruch zu nehmen. Hausärzte verpflichten sich, bei generell höheren Vergütungen, eine spezielle HzV-Vertragssoftware zu nutzen, die insbesondere für die Arzneimittelverordnung relevant ist, regelmäßig an strukturierten, datenbasierten Qualitätszirkeln und zusätzlichen Fortbildungsmaßnahmen teilzunehmen sowie das Praxisteam (u.a. durch Weiterbildung von Versorgungsassistentinnen in der Hausarztpraxis, VERAH) weiter zu qualifizieren. Der Vertrag zur HzV zwischen AOK und Hausärztlicher Vertragsgemeinschaft (HÄVG) sowie dem Medi-Verbund in Baden-Württemberg von 2008 ist der erste (und in der Fläche nach wie vor einzige) Vollversorgungsvertrag nach § 73b SGB V in Deutschland. Die Vertragspartner haben die Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung des Universitätsklinikums Heidelberg und das Institut für Allgemeinmedizin der Goethe-Universität Frankfurt am Main mit der Durchführung einer ersten Evaluation der Einführungsphase (2008 bis 2011) beauftragt.
Methoden Den Merkmalen einer komplexen Intervention entsprechend, welche die Versorgungsrealität mit unterschiedlichen Ansätzen und an verschiedenen Stellen verändern soll, sowie im Hinblick auf unterschiedliche Anforderungen an eine qualitätsbezogene Evaluation hausarztzentrierter Versorgung [2], wurde eine modulare Evaluationsstruktur aus Längs- und Querschnittsuntersuchungen entwickelt. In vier verschiedenen Arbeitspaketen wurden folgende Aspekte untersucht: 1. Unterschiede in den Versorgungsverläufen (Inanspruchnahme, Facharztkontakte, Krankenhauseinweisungen, Medikamentenverordnung), 2. Entwicklung von Praxisteam- und Patientenzufriedenheit nach Umsetzung der HzV, 3. Einsatz von Versorgungsassistentinnen in der Hausarztpraxis (VERAH) und
368 4. Durchsetzung von Qualifikationsanforderungen am Beispiel der Umsetzung der DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz, die in Qualitätszirkeln zur Pharmakotherapie im Herbst 2009 behandelt wurde. Soweit zur Untersuchung von Inanspruchnahme und Versorgungsqualität Routinedaten genutzt werden konnten, erfolgte für HzV- und nicht HzV-Versicherte ein adjustierter Vergleich der Zielgrößen zwischen den Quartalen 1 und 2 (Arbeitspaket 4) oder 3 und 4 2008 sowie den Quartalen Quartalen 1 und 2 (Arbeitspaket 4) oder 3 und 4 2010. Darüber hinaus wurden mit Hilfe themenspezifischer Querschnittserhebungen in Form von Befragungen von Hausärzten, Medizinischen Fachangestellten (MFA), VERAH und Patienten originäre Primärdaten erhoben. Eine Adjustierung der Kovariaten erfolgte über die Entwicklung und Anwendung multivariater MehrebenenRegressionsmodelle. Um etwaige Effekte der HzVEinschreibung in einem multifaktoriellen Szenario valide abzubilden, wurde für die relevanten versichertenseitigen Kovariaten Alter, Geschlecht, Nationalität, Versichertenstatus, Morbidität sowie die Dauer der HzV-Einschreibung adjustiert. Die in den einzelnen Arbeitspaketen jeweils genutzte methodische Vorgehensweise wird in vier separaten Beiträgen in diesem Heft detailliert beschrieben.
Ergebnisse Daten von über 1,4 Millionen AOK-Versicherten in BadenWürttemberg konnten ausgewertet werden. Die Interventionsgruppe bestand im Untersuchungszeitraum zwischen dem 01.07.2008 und dem 31.12.2010 aus 580.924 eingeschriebenen HzV-Teilnehmern, die Kontrollgruppe aus 862.237 Nicht-Teilnehmern. Es zeigte sich zunächst, dass die HzVTeilnehmer älter waren (56,23 ± 27,32 versus 53,13 ± 18,41) und eine höhere Krankheitslast hatten (Charlson-Index 1,45 versus 1,19). Es werden also durchschnittlich ältere und kränkere Versicherte in der HzV betreut. Ein (gewollter) Selektionseffekt ergibt sich daher in die Richtung der Versicherten, die einer Betreuung besonders bedürfen.
Versorgungsverläufe (Arbeitspaket 1) Im Zeitvergleich 2. Halbjahr 2008 zu 2. Halbjahr 2010 ergab sich, dass die Zahl der Hausarztkontakte in der HzV-Gruppe deutlich zugenommen hat. Pro Halbjahr hat der HzV-Patient 1,7 Hausarztkontakte mehr als ein Patient in der Regelversorgung, was als Hinweis auf eine intensivierte hausärztliche Betreuung gelten kann. Die Zahl der Facharztkontakte wurde gleichzeitig moderat (um 12,5% pro Halbjahr) reduziert, insbesondere wurden Fachärzte seltener ohne gezielte Überweisung in Anspruch genommen. Unterschiede in der Zahl der Krankenhauseinweisungen bzw. Liegetage zeigten sich nicht. Im Bereich der Medikation war die Steigerung der Bruttokosten im Zeitverlauf (ohne Rabattvertragswirkungen) bei den HzV-Versicherten moderat geringer (-2,5%), vor allem wurde die kostentreibende Komponente der Me Too-Präparate sehr deutlich reduziert. Die Einschreibequote von HzV-Patienten in Disease Management-Programme war bei den meisten Programmen mehr als doppelt so hoch wie bei den nicht HzV-Teilnehmern. Detaillierte Ergebnisse des
F.M. Gerlach, J. Szecsenyi Arbeitspakets 1 werden von Laux et al. in diesem Heft dargestellt.
Entwicklung der Praxisteam- und der Patientenzufriedenheit (Arbeitspaket 2) Im Rahmen der Befragung von Hausärzten, Praxismitarbeiterinnen und Patienten kamen mehrere validierte Instrumente sowie speziell entwickelte eigene Erhebungsinstrumente zum Einsatz. Von den 1.000 Hausärzten aus der HzV-Gruppe nahmen 56,7%, von den 1.000 Hausärzten, die nicht an der HzV teilnahmen, 35,5% an der Befragung teil. Die HzVÄrzte fühlten sich trotz höherer Arbeitsbelastung weniger gestresst und waren außerdem motiviert, organisatorische Veränderungsprozesse anzustoßen. Insgesamt berichteten Hausärzte in der HzV eine höhere Arbeitszufriedenheit als ihre Kolleginnen und Kollegen in der Regelversorgung. Zudem zeigte sich bei den HzV-Ärzten, dass Kooperationen, Koordination und Kommunikation mit Patienten im Vertrag stärker ausgeprägt waren. In 53 teilnehmenden Arztpraxen wurden insgesamt 2.535 Patienten befragt. Es ergab sich eine für Hausarztpraxen generell typische insgesamt positive Bewertung der Versorgung in beiden untersuchten Gruppen. Im Detail ist jedoch deutlich, dass eingeschriebene Patienten in der HzV mehr Angebote zur Krankheitsvorbeugung erhielten und sich besser (körperlich) untersucht fühlten. Im Gruppenvergleich wurde HzV-Patienten häufiger ein schriftlicher Behandlungsplan ausgehändigt, die Patienten wurden häufiger bei der Erstellung eines Behandlungsplans unterstützt und es wurde nach dem Arztbesuch eher nachgefragt, wie es dem Patienten geht. Die Analysen ergaben darüber hinaus, dass HzV-Patienten häufiger Unterstützung durch die MFA erfuhren. Statistisch signifikante Unterschiede ergaben sich bei der Übernahme der Impfberatung, der Aushändigung eines Informationsblattes, dem Abgleich des Medikamentenplans, der Durchführung einer Patientenschulung, der Erfassung des Gesundheitsverhaltens sowie der Erinnerung per Telefon an bevorstehende Untersuchungstermine. Zur Methodik und detaillierten Ergebnissen des Arbeitspaketes 2 vgl. Götz et al. in diesem Heft.
Einsatz von Versorgungsassistentinnen in der Hausarztpraxis, VERAH (Arbeitspaket 3) In der HzV Baden-Württemberg wird der VERAH-Einsatz erstmals gefördert und gesondert vergütet. Daher war es wichtig festzustellen, ob die hausärztlichen Praxen in der Lage waren, MFA zu qualifizieren und diese auch tatsächlich entsprechend einzusetzen. In einer schriftlichen Befragung bei 294 VERAH konnte u.a. festgestellt werden, dass in den Praxen neue Aufgabenprofile entstanden und VERAH zu einem erheblichen Anteil auch tatsächlich die für sie vorgesehenen Tätigkeiten (z.B. Hausbesuche, geriatrisches Assessment, Patienteninformation, Impf- und Präventionsmanagement) übernehmen und sich für diese Aufgaben auch angemessen vorbereitet fühlten. Im Vergleich zwischen VERAH und MFA ohne VERAH-Qualifikation zeigt sich, dass VERAH deutlich häufiger und intensiver patientennahe Tätigkeiten ausführen. Die beschäftigenden Hausärzte waren zur Delegation bereit und fühlten sich effektiv
Hausarztzentrierte Versorgung in Baden-Württemberg — Konzept und Ergebnisse der kontrollierten Begleitevaluation entlastet. Als wichtigste Erleichterung im Praxisalltag wurde die Delegation von Routine-Hausbesuchen wahrgenommen. Zur Methodik und weiteren detaillierten Ergebnissen des Arbeitspaketes 3 vgl. Mergenthal et al. in diesem Heft.
Implementierung der DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz (Arbeitspaket 4) Im HzV-Vertrag wurde vereinbart, dass jährlich zwei evidenzbasierte Leitlinien im Rahmen von Qualitätszirkeln vorgestellt und in die Versorgung implementiert werden. Im 2. Halbjahr 2009 war dies die Leitlinie Herzinsuffizienz der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Für das Krankheitsbild der Herzinsuffizienz ist nachgewiesen, dass eine leitliniengerechte, insbesondere eine gezielte medikamentöse, Therapie Versorgungsqualität, Verlauf und Prognose deutlich verbessern kann. Angesichts des klinischen Problems war es zwar schwierig, valide Qualitätsindikatoren durch Routinedaten abzubilden [3], dennoch konnten auch hier Analysen mit Kontrollgruppe auf Basis von Routinedaten in einer Mehrebenen-Regressionsanalyse ausgewertet werden. Für die beiden Hauptzielkriterien (empfohlene ACE-Hemmerund Betablocker-Verordnung bei Herzinsuffizienz) wurde jeweils bereits bei Baseline gegenüber der Regelversorgung eine signifikant bessere Behandlung der HzV-Patienten und damit ein insgesamt hohes Versorgungsniveau festgestellt: Der Zielerreichungsgrad (ca. 70-75% von realistisch zu erwartenden 80%) war in beiden Gruppen bereits sehr hoch. Nach Durchführung der Qualitätszirkel war eine weitere Verbesserung nicht feststellbar. Zur genauen Methodik und weiteren detaillierten Ergebnissen des Arbeitspaketes 4 vgl. Roehl et al. in diesem Heft.
Diskussion Die Ergebnisse aller vier Evaluationsmodule lassen in den HzV-Praxen Veränderungen erkennen, die in die mit dem Vertrag angestrebte Richtung weisen. Die in Baden-Württemberg feststellbaren Effekte stimmen mit Erkenntnissen aus zahlreichen internationalen Studien überein, die ebenfalls bestätigen, dass eine von Hausärzten koordinierte Versorgung besonders bei chronischen Erkrankungen vorteilhaft ist. Schon ein vom Sachverständigenrat beauftragter Meta-Review, in den mehr als 1.000 Studien eingeschlossen werden konnten, ergab, dass eine durch Hausärzte koordinierte Versorgung gleiche oder bessere Gesundheitsergebnisse erreicht und zugleich kosteneffektiver ist als Versorgungskonzepte, die auf Kliniken bzw. Fachspezialisten fokussiert sind oder gar völlig unkoordinierte Systeme [1]. Bei der Einordnung der Ergebnisse ist zu berücksichtigen, dass der betrachtete Zeitraum 2008 bis 2011 die Einführungsphase des Vertrags darstellt, in der z. B. die Quote der teilnehmenden AOK-Patienten erst schrittweise von ca. 30% auf über 50% angestiegen ist. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die eingeschriebenen Versicherten durchschnittlich älter und kränker sind und die Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen in eine gewünschte Richtung gelenkt wurde. Pro Jahr hat der HzV-Patient rund 3 Hausarztkontakte mehr als ein Patient in
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der Regelversorgung. Die pauschale Vergütung hatte offenbar keine ,,Abschiebung‘‘ von schweren Fällen zum Facharzt zur Folge — eher das Gegenteil trat ein: die Patienten wurden intensiver betreut. Die Anzahl von Inanspruchnahmen von Fachspezialisten ohne gezielte Überweisung wurde vermindert. Das bedeutet, dass die Koordinationsfunktion des Hausarztes akzeptiert wird und nicht erforderliche Facharzttermine reduziert werden. Fachärzte werden entlastet und können eher für dringliche Fälle schnelle Termine vergeben. Die im Vertrag erwünschten Einschreibungen in strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch kranke Patienten (DMPs) waren deutlich höher, wodurch positive Wirkungen der DMPs für die Patienten — z.B. Verringerung von Komplikationen, engere Zusammenarbeit mit Fachärzten sowie eine konsequentere Arzneitherapie — durch die HzV verstärkt werden. Die Pharmakotherapie konnte rationaler und kosteneffektiver gestaltet werden. So wurden Präparate ohne therapeutischen Zusatznutzen vermehrt durch qualitativ gleichwertige, aber preiswerte Alternativen ersetzt. Hierdurch werden Einsparungen erzielt, ohne die Qualität der Arzneimitteltherapie zu beeinträchtigen und ohne die ärztliche Therapiefreiheit einzuschränken. Komplexere Effekte, wie z.B. die Vermeidung nicht sinnvoller Krankenhauseinweisungen konnten in dem hier untersuchten Zeitraum nicht gezeigt werden. Die Qualifizierung von Medizinischen Fachangestellten (MFA) zu Versorgungsassistentinnen in der Hausarztpraxis (VERAH) wurde erfolgreich umgesetzt. Dies deutet auf eine Verlagerung der Tätigkeit vom eher administrativ geprägten Tätigkeitsbild der MFA hin zu einer konkreten Einbindung in die Patientenversorgung durch VERAH. Es kann daher angenommen werden, dass die Tätigkeiten der VERAH tatsächlich arztentlastend wirksam werden. Außer für Hausbesuche gilt dies auch für wichtige praxisinterne Aufgaben wie Impf- und Medikamentenmanagement. Die Untersuchung zur Implementierung zentraler Empfehlungen der DEGAM-Leitlinie ,,Herzinsuffizienz‘‘ zeigte, dass Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz, deren Hausarzt an der HzV teilnimmt, signifikant häufiger leitliniengerecht und damit besser behandelt werden als Patienten in der Regelversorgung. Die zusätzliche Thematisierung der Leitlinie in einem strukturierten Qualitätszirkel konnte keine weitere Verbesserung erreichen. Dieses Ergebnis muss vor dem Hintergrund gesehen werden, dass die Versorgungsqualität von Patienten mit Herzinsuffizienz in Baden-Württemberg bereits im Basiszeitraum relativ hoch (nahe am Referenzbereich der Zielvereinbarungen zum DMP KHK) lagen und nur noch wenig Spielraum für eine weitere Verbesserung zuließen. Die beteiligten HzV-Ärzte fühlten sich trotz stärkerer Arbeitsbelastung weniger gestresst und waren außerdem motiviert, organisatorische Veränderungsprozesse anzustoßen. Die Arbeitszufriedenheit stieg. Die hier vorgestellten Ergebnisse wurden in den Medien und der Fachpresse aufmerksam verfolgt und diskutiert. Naturgemäß gab es dabei nicht nur Zuspruch, sondern auch kritische Stellungnahmen. So wurde z.B. aus der Fraktion der Grünen im Bundestag kritisiert, dass keine Verbesserung von harten ,,patientenrelevanten Endpunkten‘‘ [4] erreicht worden sei und vom Bundesverband der
370 Verbraucherzentralen [5] wurde bemängelt, dass ,,schwere Folgen von Diabetes oder Herz-Kreislauferkrankungen‘‘ nicht verringert wurden. Dieser grundsätzlich nachvollziehbare Anspruch verkennt gleich mehrere hier zu berücksichtigende Fakten: 1. Zum Wirksamkeitsnachweis einer multimodalen Intervention, wie der flächendeckenden HzV, wäre ein sehr komplexes und aufwändiges randomisiert kontrolliertes Studiendesign erforderlich. 2. Die hier erforderliche Randomisierung von Patienten und Praxen ist im Rahmen eines landesweiten Vollversorgungskonzepts faktisch nicht (mehr) durchführbar. 3. Zur effektiven Beeinflussung harter Endpunkte bei Diabetes oder Herz-Kreislauferkrankungen sind wesentlich längere Interventionszeiträume erforderlich, als diese hier faktisch zur Verfügung stehen. Aufgrund dieser objektiven Umsetzungshindernisse wurde auf eine (faktisch unmögliche) Randomisierung verzichtet, aber dennoch ein kontrolliertes Studiendesign gewählt, das auf einem multivariaten Modell mit Morbiditätsadjustierung (Charlson-Index) beruht. Es ist bemerkenswert, dass für die HzV implizit Wirksamkeitsnachweise der höchsten Evidenzstufe verlangt werden, an die bisher weitgehend unkoordinierte und unstrukturierte Regelversorgung aber keineswegs die gleichen strengen Maßstäbe angelegt werden. Im Gegenteil: Trotz jahrzehntelanger weitreichender Veränderungen in Versorgungsstrukturen, wiederholter Reformen aller Art einschließlich des Honorierungssystems, fehlen aussagekräftige Evaluationsstudien. So kann nur vermutet werden, dass in Deutschland z.B. vor der Einführung der DMPs kaum ein messbarerer Fortschritt bei der Verhinderung von Spätfolgen des Diabetes mellitus Typ II erzielt wurde und selbst 10 Jahre nach Einführung der DMPs dürfte noch Verbesserungspotential bestehen. Die hier vorgestellten Ergebnisse aus Baden-Württemberg stellen die erste kontrollierte Evaluation eines Vollversorgungskonzeptes hausärztlicher Versorgung in Deutschland dar. Solange es keine besseren Daten gibt, stellen diese nach den Regeln der evidenzbasierten Medizin die beste verfügbare externe Evidenz (sog. ,,Best Evidence‘‘) dar.
Schlussfolgerungen Die Forschungsergebnisse sind in der Anlauf- und Aufbauphase der HzV in Baden-Württemberg (2008 bis 2011) entstanden. Im Fokus dieser ersten Beurteilung stand primär die Frage, ob die neue Rolle des Hausarztes in seiner verstärkten Koordinationsfunktion umgesetzt wurde. Diese Frage kann grundsätzlich bejaht werden. Die weitere Evaluation wird zeigen, inwieweit noch andere quantifizierbare Effekte, die sich aus dem Aufbau der neuen Infrastruktur, zum Beispiel der Qualitätszirkel zur Pharmakotherapie ergeben, sichtbar werden. Insbesondere der verstärkte Einsatz besonders qualifizierten Praxispersonals (VERAH) ist ermutigend und gleich in dreifacher Hinsicht vielversprechend: 1. Insbesondere chronisch Kranke werden kontinuierlicher betreut und haben in
F.M. Gerlach, J. Szecsenyi der Praxis einen zusätzlichen persönlichen Ansprechpartner. 2. Hausärzte fühlen sich, u.a. durch Hausbesuche, die von VERAH übernommen werden aber auch innerhalb der Praxis spürbar entlastet: ein Ergebnis, das in Zeiten eines absehbaren Hausärztemangels und steigender hausärztlicher Versorgungslast hoffen lässt und 3. sind die positiven Erfahrungen auch ein sehr gutes Ergebnis für eine große Berufsgruppe (mit insgesamt fast 400.000 MFA), die neue Aufgaben in der konkreten Patientenversorgung übernimmt, die auf diese Weise aufgewertet wird und für die sich hier wichtige neue Berufsperspektiven ergeben. Die durch den Vertrag angestrebten Veränderungen (intensivierte hausärztliche Koordination, Umverteilung von Aufgaben im Praxisteam, rationale Pharmakotherapie, Verringerung vermeidbarer Hospitalisierungen etc.) sind nur durch Veränderungen von Strukturen und Arbeitsroutinen in den beteiligten Praxen sowie Verhaltensänderungen bei den Patienten erreichbar und benötigen daher Zeit. Auch die erst schrittweise eingeführten Verträge nach § 73c SGB V, mit denen — auf der HzV aufbauend — in Baden-Württemberg gezielt die Schnittstelle zur Betreuung im Rahmen der fachärztlichen Versorgung verbessert werden soll, benötigt Zeit bis zur Etablierung und Veränderung der tatsächlichen Versorgungsroutinen. Um über die jetzt betrachtete Frühphase hinaus auch längerfristige Effekte beschreiben zu können, muss und wird die Evaluation der HzV in Baden-Württemberg fortgesetzt. Eine ökonomische Beurteilung der Vertragsumsetzung war nicht Gegenstand der hier vorgestellten Evaluation. Die hier im Wesentlichen engagierte AOK Baden-Württemberg hat jedoch wiederholt öffentlich betont, dass in der HzV u.a. eine deutlich höhere Umsetzungsquote von Rabattarzneimitteln erreicht wird, und ihre internen Controlling-Ergebnisse eine ,,ökonomisch ausgeglichene Vertragsumsetzung‘‘ [6,7] zeigen.
Danksagung Wir danken allen Hausärztinnen und Hausärzten sowie den beteiligten Praxisteams und Patienten für die Teilnahme an der Studie und den Partnern des Vertrags zur Hausarztzentrierten Versorgung nach § 73b SGB V in Baden-Württemberg für die gute Kooperation bei der Datenbereitstellung sowie die finanzielle Unterstützung zur Durchführung der erforderlichen wissenschaftlichen Arbeiten. Die wissenschaftlichen Analysen der Arbeitsgruppen in Frankfurt und Heidelberg erfolgten vollkommen unabhängig. Eine inhaltliche Einflussnahme des Sponsors auf die Ergebnisse erfolgte zu keinem Zeitpunkt.
Literatur [1] Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Koordination und Integration - Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens. Sondergutachten 2009. Band II. 1 ed. Baden-Baden: Nomos Verlagsgesellschaft; 2010.
Patientensicherheit international: Toolboxen mit Implementierungshilfen veröffentlicht [2] Gerlach F, Szecsenyi J. Hausarztorientierte Versorgung. Inhalte und Qualität sind entscheidend. Dtsch Arztebl. 2011;108:A996—8. [3] Laux G, Nothacker M, Weinbrenner S, Störk S, Blozik E, Peters-Klimm F, et al. Nutzung von Routinedaten zur Einschätzung der Versorgungsqualität: Eine kritische Beurteilung am Beispiel von Qualitätsindikatoren für die ,,Nationale Versorgungsleitlinie Chronische Herzinsuffizienz‘‘. Z Evid Fortbild Qual Gesundh wesen 2011;105:21—6. [4] Bender B. nach Ärzte Zeitung vom 15.06.2012. Triumph des Hausarztvertrags. http://www.aerztezeitung.de/politik
gesellschaft/gp specials/special2-hausarztvertraege/article/ 815511/triumph-des-hausarztvertrags.html (acc: 10.03.2013). [5] Köster-Steinebach I. Hausarztzentrierte Versorgung — im Interesse der Patienten? Public Health Forum 2013;21(1):24, e1-2. [6] Hermann C, Graf J. Hausarztzentrierte Versorgung aus Sicht der AOK Baden-Württemberg. Public Health Forum 2013;21:22, e1—2. [7] AOK Baden-Württemberg. Der AOK-Hausarztvertrag (HZV) in Baden-Württemberg ist sauber finanziert. http://www.hzvaktuell.de/uploads/media/HZV-Finanzierung 01.pdf (acc: 10.03.2013).
Patientensicherheit international: Toolboxen mit Implementierungshilfen veröffentlicht
Zu den Themen Sicherheit bei Operationen, Medication Reconciliation, Händehygiene und pädiatrische Frühwarnkennzeichen wurden im Rahmen des europaweiten Netzwerkprojektes PaSQ Toolboxen entwickelt. Diese unterstützen Gesundheitseinrichtungen bei der Implementierung von Patientensicherheitsmaßnahmen und stehen allen Interessierten kostenlos zur Verfügung. Das Projekt ,,European Union Network for Patient Safety and Quality of Care (PaSQ)‘‘ ist eine Joint Action, mit dem Ziel, die Zusammenarbeit zwischen den europäischen Mitgliedsstaaten im Bereich Patientensicherheit zu fördern. Unter Leitung des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ) werden fünf Patientensicherheitsmaßnahmen in Krankenhäusern oder Arztpraxen in 17 europäischen Ländern eingeführt. Die ausgewählten Maßnahmen beziehen sich auf die Themen:
Behandlungsprozess (Medication Reconciliation), • Händehygiene und • Frühwarnkennzeichen für pädiatrische Patienten. Zu jeder Patientensicherheitsmaßnahme wurde eine Toolbox für die Mitarbeiter in den teilnehmenden Gesundheitseinrichtungen entwickelt. Die Toolbox ist eine Sammlung hilfreicher Dokumente und beinhaltet neben einer Beschreibung der Patientensicherheitsmaßnahme, einen Leitfaden für die Koordinierung, Implementierung und Evaluierung sowie Informationen zu notwendigen Ressourcen und entsprechende Implementierungshilfen. Die Toolboxen sind seit Mitte Juli 2013 online und auf der PaSQ Webseite unter www.pasq.eu/Wiki/SCP/ WorkPackage5ToolBoxes.aspx zu finden. Sie stehen allen Interessierten zur kostenlosen Nutzung zur Verfügung.
Hintergrund zum Projekt • Sicherheit bei Operationen, • Sicherstellung der richtigen Medikation bei Übergängen im
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Das Projekt PaSQ läuft vom 1. April 2012 bis 31. März 2015 und wird
PATIENTENSICHERHEIT
durch die Europäische Kommission gefördert. Koordiniert wird PaSQ mit seinen mehr als 60 Partnern von der französischen Gesundheitsbehörde Haute Autorité de Santé. Zu den beteiligten Akteuren zählen Gesundheitsministerien, wissenschaftliche Institute, Kompetenzzentren der Gesundheitsversorgung sowie europäische Stakeholderorganisationen. Als deutsche Vertreter nehmen das ÄZQ und das Institut für Patientensicherheit der Universität Bonn an diesem Projekt teil. Neben der Leitung des Gesamtarbeitspaketes 5 stellt das ÄZQ die nationale deutsche Kontaktstelle dar. Informationen im Internet • Toolboxen www.pasq.eu/Wiki/SCP/ WorkPackage5ToolBoxes.aspx • Homepage des Projektes www.pasq.eu/ • Informationen zum Projekt in der ARZTBIBLIOTHEK www.arztbibliothek.de/ themenschwerpunkt/ patientensicherheit/pasq
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SCHWERPUNKT
Hausarztzentrierte Versorgung in Baden-Württemberg — Konzept und Ergebnisse der kontrollierten Begleitevaluation Family doctor-centred care in Baden-Wuerttemberg: concept and results of a controlled evaluation study Ferdinand M. Gerlach a,∗, Joachim Szecsenyi b a b
Institut für Allgemeinmedizin, Goethe-Universität Frankfurt am Main Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Heidelberg
Eingegangen/submitted 10. April 2013; überarbeitet/revised 16. Juli 2013; akzeptiert/accepted 22. Juli 2013
SCHLÜSSELWÖRTER Hausärztliche Versorgung; Hausärzte; Evaluationsstudie
∗
Zusammenfassung Hintergrund und Fragestellung: Der Vertrag zur Hausarztzentrierten Versorgung (HzV) nach § 73b SGB V trat zum 1. Juli 2008 in Baden-Württemberg in Kraft und sieht erstmals eine flächendeckende Vollversorgung vor. Wesentliche Elemente sind die freiwillige Einschreibung von Hausarztpraxen und Patienten, die Stärkung der hausärztlichen Koordinationsfunktion, die Erfüllung bestimmter Fortbildungs-, Qualitäts- und Qualifikationsanforderungen, ein pauschalisiertes Vergütungssystem sowie die Nutzung einer spezifischen Praxissoftware zur Medikamentenverordnung und Abrechnung. Mit dieser komplexen Intervention soll die hausärztliche Versorgung gestärkt, die Versorgung insbesondere chronisch kranker Patienten verbessert und der Kostenaufwand für die (Primär-) Versorgung bei möglicher Erhöhung der Qualität begrenzt werden. Diese bundesweit erste kontrollierte Evaluation eines § 73b SGB V- Vertrages mit Vollversorgung geht der Frage nach, ob bzw. in welchem Umfang diese Ziele bereits in der Frühphase (2008 bis 2011) erreicht wurden. Methode: Es wurden vier Arbeitspakete (siehe weitere Arbeiten in diesem Schwerpunktheft) definiert: 1. Unterschiede in den Versorgungsverläufen (Inanspruchnahme, Facharztkontakte, Krankenhauseinweisungen, Medikamentenverordnung) 2. Entwicklung von Praxisteam- und Patientenzufriedenheit 3. Einsatz von Versorgungsassistentinnen in der Hausarztpraxis (VERAH) 4. Umsetzung der DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz. Soweit GKV-Routinedaten der AOK BadenWürttemberg genutzt werden konnten, erfolgte für HzV- und nicht HzV-Versicherte ein
Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Ferdinand M. Gerlach, Institut für Allgemeinmedizin, Johann Wolfgang Goethe-Universität, TheodorStern-Kai 7, 60590 Frankfurt am Main E-Mail: [email protected] (F.M. Gerlach).
1865-9217/$ – see front matter http://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2013.07.002
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F.M. Gerlach, J. Szecsenyi adjustierter Vergleich der Zielgrößen zwischen den Quartalen 1 und 2 oder 3 und 4 2008 sowie den Quartalen 1 und 2 oder 3 und 4 2010. Ergebnisse: HzV-Teilnehmer waren älter, hatten eine höhere Krankheitslast (Charlson-Index 1,45 vs. 1,19) und wurden intensiver betreut als Patienten in der Regelversorgung (pro Halbjahr 1,7 Hausarztkontakte mehr). Die Anzahl ungezielter Facharztkontakte wurde um 12,5% vermindert. Eine Ausweitung von Überweisungen oder stationären Einweisungen wurde nicht beobachtet. Die Teilnahme an strukturierten Behandlungsprogrammen war deutlich höher, z.B. im DMP Diabetes mellitus Typ 2 15% gegenüber 7,5% (nicht HzV). Der Anstieg der Medikamentenkosten durch hausärztliche Verordnungen ist in der HzV (ohne Rabattvertragseffekte) um 2,5% niedriger, die Me Too-Rate war signifikant reduziert. Trotz einer als stärker empfundenen Arbeitsbelastung war die Arbeitszufriedenheit bei an der HzV teilnehmenden Hausärzten höher als in der Regelversorgung. In einer Befragung von 2.535 Patienten/innen bewerten bei insgesamt hoher Patientenzufriedenheit HzV-Teilnehmer/innen insbesondere Angebote zur Krankheitsvorbeugung und die Durchführung körperlicher Untersuchungen deutlich besser. Eine Erhebung bei 294 VERAH zeigte, dass diese tatsächlich häufiger und intensiver patientennahe Tätigkeiten wie Hausbesuche, geriatrisches Assessment, Patienteninformation, Impf- und Präventionsmanagement übernehmen. Hausärzte waren zur Delegation bereit und fühlten sich effektiv entlastet. Patienten mit Herzinsuffizienz erhielten gemäß aktueller DEGAM-Leitlinie eine bessere medikamentöse Therapie mit ACE-Hemmern, AT1-Blockern und Betablockern auf insgesamt hohem Niveau. Eine weitere Verbesserung durch ärztliche Qualitätszirkel und Fortbildungen wurde nicht festgestellt. Diskussion und Schlussfolgerungen: Die Ergebnisse bestätigen, was auch in internationalen Studien festgestellt wurde: insbesondere chronisch Kranke profitieren und werden im Rahmen der HzV Baden-Württemberg besser betreut. Alle vier Evaluationsmodule lassen Veränderungen erkennen, die in die im Vertrag erwünschte Richtung zielen. Hausärzte nehmen ihre Koordinationsfunktion verstärkt wahr. Die Ergebnisse beziehen sich auf die Anlauf- und Aufbauphase der HzV in Baden-Württemberg. Die hier gezeigten Effekte sollen neben neuen Schwerpunktsetzzungen in einer kontinuierlichen Begleitevaluation weiter beobachtet werden.
KEYWORDS General practice; primary health care physicians; evaluation studies
Summary Background and research question: Pursuant to Section 73b, volume V of the German Social Security Code (SGB V), the agreement on family doctor-centred care (HzV), which went into effect in Baden-Wuerttemberg on July 1, 2008, provides for spatially inclusive and comprehensive medical coverage. The most important elements of the agreement are: the voluntary registration of family practices and patients, the strengthening of the coordinative function of family practices, the fulfilment of certain training, quality and qualification requirements, the standardised remuneration system and the use of specified practice software for billing and the prescription of drugs. The aim of this complex intervention is to strengthen family medicine, improve health care, in particular for patients with chronic disease, and to limit primary health care costs while improving its quality wherever possible. This first controlled nationwide evaluation examines the question whether these objectives were met in the early phase (2008 to 2011) and, if so, to what extent. Method: Four work packages were defined: 1. differences in health care processes (utilisation, contact to specialists, hospitalisations, drug prescriptions); 2. developments in practice teams and of patient satisfaction; 3. deployment of specially trained health care assistants in family practices (VERAH); 4. implementation of the DEGAM (German Society of General Practice and Family Medicine) heart failure guideline. To the extent that it was possible to use the statutory health insurance company AOK Baden-Wuerttemberg’s routine data, an adjusted comparison of the target variables was made for HzV- and non-HzV-insured patients between the first and second or between the third and fourth quarters of 2008, and between the first and second or third and fourth quarters of 2010. Results: HzV participants were older, had a higher disease burden (Charlson Index 1.45 vs. 1.19), and were attended to more intensively than patients receiving routine care (1.7 more contacts with the family doctor per half-year). The number of non-referred contacts to specialists fell by 12.5 %. An increase in the number of referrals and hospitalisations was not observed. Participation in structured treatment programmes was substantially higher, e.g. 15 % vs. 7.5 % (non-HzV) in DMP diabetes mellitus Type 2. In the HzV, the rise in medication costs due to family physician prescriptions (ignoring the effect of discount agreements) was lower by 2.5 %, and the me-too rate was significantly lower. Higher remuneration contributed to greater satisfaction among HzV physicians despite the perceived increase in the workload. In a survey of 2,535 patients HzV participants showed a high rate of patient satisfaction overall, and physical
Hausarztzentrierte Versorgung in Baden-Württemberg — Konzept und Ergebnisse der kontrollierten Begleitevaluation
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examinations and services aimed at preventing illness were regarded particularly favourably. A survey of 294 VERAH showed that they more often accepted patient-related tasks such as home visits, geriatric assessments, patient training, and vaccination and preventive management. Family physicians were prepared to delegate responsibilities and, as a result, felt disburdened. In accordance with the latest DEGAM guideline patients with heart failure enjoyed an improvement to an overall high level in their drug therapies with ACE inhibitors, AT1 antagonists and beta blockers. Further improvement resulting from medical quality circles and training was not observed. Discussion and conclusions: The results confirm the findings of international studies: in particular, HzV benefits patients with chronic disease, and patients receive improved health care when they participate in the Baden-Wuerttemberg HzV. All four evaluation modules reveal that changes towards the intended direction are taking place. Family doctors assumed more responsibility for coordination. These findings reflect the early start-up phase and the development phase of HzV in Baden-Wuerttemberg. These effects, together with those of other prioritised topics, will be continuously monitored as part of an accompanying evaluation process.
Einleitung und Fragestellung Eine flächendeckende, für alle Bürger leicht zugängliche und qualitativ hochwertige hausärztliche Versorgung ist die Basis eines zukunftsfähigen Gesundheitssystems [1]. Angesichts der Alterung der Bevölkerung liegt eine der größten Herausforderungen in der nachhaltigen und individuell angemessenen Betreuung von zunehmend mehrfach chronisch Erkrankten. Zur Verbesserung der Koordination und (sektoren-)übergreifenden Zusammenarbeit unterschiedlicher Leistungserbringer im Gesundheitswesen und zum Abbau bestehender Über-, Unter- und Fehlversorgung wurden in den letzten Jahren unterschiedliche Modelle der integrierten Versorgung eingeführt. Neben den strukturierten Behandlungsprogrammen (DMP) zur indikationsspezifischen Strukturierung der Versorgung spielt dabei die hausarztzentrierte Versorgung (HzV) nach § 73b SGB V eine wichtige Rolle. Ein Kernelement stellt dabei die Stärkung der Rolle des Hausarztes als Koordinator und erster Anlaufstelle für Patienten dar. Die Einführung einer durch Hausärzte koordinierten Versorgung hat zum Ziel, die Qualität der medizinischen Versorgung von Patienten zu verbessern und vorhandene Ressourcen möglichst effizient zu nutzen. Neben dem Entgegenwirken von Fehlsteuerungen wie z.B. unnötiger Doppeluntersuchungen zielt die hausarztzentrierte Versorgung auch auf eine Reduktion unnötiger Hospitalisierungen durch eine verbesserte Abstimmung und Kooperation zwischen Haus- und Fachärzten, bzw. dem ambulanten und dem stationären Sektor sowie eine Steuerung der Überweisung von Hausärzten an Ärzte anderer Fachrichtungen. Darüber hinaus wird eine gezielte und qualitätsorientierte Verordnung von Arzneimitteln unter Berücksichtigung von Wirksamkeit und Kosten (rationale Pharmakotherapie) angestrebt. Versicherte sollen somit durch die Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung eine bessere medizinische Versorgung erhalten und darüber hinaus von einem verbesserten Service wie z.B. schnellerer Terminvergabe oder kürzeren Wartezeiten profitieren. Verträge zur HzV nach § 73b sollen insbesondere der Optimierung der Versorgung hausärztlich betreuter chronisch bzw. mehrfach chronisch kranker Versicherter dienen. Die Teilnahme ist für Hausärzte und Patienten freiwillig. Ein Kennzeichen eines Vollversorgungsvertrags ist dabei, dass die Versorgung außerhalb des kollektivvertraglichen
Systems der Kassenärztlichen Vereinigungen stattfindet und die Vergütung aus diesem Grund nicht auf Einzelleistungsabrechnung bzw. Budgetierung beruht. Patienten verpflichten sich im Rahmen der Teilnahme dazu, die fachärztliche Versorgung erst nach Vermittlung durch den Hausarzt bzw. nach gezielter Überweisung durch diesen in Anspruch zu nehmen. Hausärzte verpflichten sich, bei generell höheren Vergütungen, eine spezielle HzV-Vertragssoftware zu nutzen, die insbesondere für die Arzneimittelverordnung relevant ist, regelmäßig an strukturierten, datenbasierten Qualitätszirkeln und zusätzlichen Fortbildungsmaßnahmen teilzunehmen sowie das Praxisteam (u.a. durch Weiterbildung von Versorgungsassistentinnen in der Hausarztpraxis, VERAH) weiter zu qualifizieren. Der Vertrag zur HzV zwischen AOK und Hausärztlicher Vertragsgemeinschaft (HÄVG) sowie dem Medi-Verbund in Baden-Württemberg von 2008 ist der erste (und in der Fläche nach wie vor einzige) Vollversorgungsvertrag nach § 73b SGB V in Deutschland. Die Vertragspartner haben die Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung des Universitätsklinikums Heidelberg und das Institut für Allgemeinmedizin der Goethe-Universität Frankfurt am Main mit der Durchführung einer ersten Evaluation der Einführungsphase (2008 bis 2011) beauftragt.
Methoden Den Merkmalen einer komplexen Intervention entsprechend, welche die Versorgungsrealität mit unterschiedlichen Ansätzen und an verschiedenen Stellen verändern soll, sowie im Hinblick auf unterschiedliche Anforderungen an eine qualitätsbezogene Evaluation hausarztzentrierter Versorgung [2], wurde eine modulare Evaluationsstruktur aus Längs- und Querschnittsuntersuchungen entwickelt. In vier verschiedenen Arbeitspaketen wurden folgende Aspekte untersucht: 1. Unterschiede in den Versorgungsverläufen (Inanspruchnahme, Facharztkontakte, Krankenhauseinweisungen, Medikamentenverordnung), 2. Entwicklung von Praxisteam- und Patientenzufriedenheit nach Umsetzung der HzV, 3. Einsatz von Versorgungsassistentinnen in der Hausarztpraxis (VERAH) und
368 4. Durchsetzung von Qualifikationsanforderungen am Beispiel der Umsetzung der DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz, die in Qualitätszirkeln zur Pharmakotherapie im Herbst 2009 behandelt wurde. Soweit zur Untersuchung von Inanspruchnahme und Versorgungsqualität Routinedaten genutzt werden konnten, erfolgte für HzV- und nicht HzV-Versicherte ein adjustierter Vergleich der Zielgrößen zwischen den Quartalen 1 und 2 (Arbeitspaket 4) oder 3 und 4 2008 sowie den Quartalen Quartalen 1 und 2 (Arbeitspaket 4) oder 3 und 4 2010. Darüber hinaus wurden mit Hilfe themenspezifischer Querschnittserhebungen in Form von Befragungen von Hausärzten, Medizinischen Fachangestellten (MFA), VERAH und Patienten originäre Primärdaten erhoben. Eine Adjustierung der Kovariaten erfolgte über die Entwicklung und Anwendung multivariater MehrebenenRegressionsmodelle. Um etwaige Effekte der HzVEinschreibung in einem multifaktoriellen Szenario valide abzubilden, wurde für die relevanten versichertenseitigen Kovariaten Alter, Geschlecht, Nationalität, Versichertenstatus, Morbidität sowie die Dauer der HzV-Einschreibung adjustiert. Die in den einzelnen Arbeitspaketen jeweils genutzte methodische Vorgehensweise wird in vier separaten Beiträgen in diesem Heft detailliert beschrieben.
Ergebnisse Daten von über 1,4 Millionen AOK-Versicherten in BadenWürttemberg konnten ausgewertet werden. Die Interventionsgruppe bestand im Untersuchungszeitraum zwischen dem 01.07.2008 und dem 31.12.2010 aus 580.924 eingeschriebenen HzV-Teilnehmern, die Kontrollgruppe aus 862.237 Nicht-Teilnehmern. Es zeigte sich zunächst, dass die HzVTeilnehmer älter waren (56,23 ± 27,32 versus 53,13 ± 18,41) und eine höhere Krankheitslast hatten (Charlson-Index 1,45 versus 1,19). Es werden also durchschnittlich ältere und kränkere Versicherte in der HzV betreut. Ein (gewollter) Selektionseffekt ergibt sich daher in die Richtung der Versicherten, die einer Betreuung besonders bedürfen.
Versorgungsverläufe (Arbeitspaket 1) Im Zeitvergleich 2. Halbjahr 2008 zu 2. Halbjahr 2010 ergab sich, dass die Zahl der Hausarztkontakte in der HzV-Gruppe deutlich zugenommen hat. Pro Halbjahr hat der HzV-Patient 1,7 Hausarztkontakte mehr als ein Patient in der Regelversorgung, was als Hinweis auf eine intensivierte hausärztliche Betreuung gelten kann. Die Zahl der Facharztkontakte wurde gleichzeitig moderat (um 12,5% pro Halbjahr) reduziert, insbesondere wurden Fachärzte seltener ohne gezielte Überweisung in Anspruch genommen. Unterschiede in der Zahl der Krankenhauseinweisungen bzw. Liegetage zeigten sich nicht. Im Bereich der Medikation war die Steigerung der Bruttokosten im Zeitverlauf (ohne Rabattvertragswirkungen) bei den HzV-Versicherten moderat geringer (-2,5%), vor allem wurde die kostentreibende Komponente der Me Too-Präparate sehr deutlich reduziert. Die Einschreibequote von HzV-Patienten in Disease Management-Programme war bei den meisten Programmen mehr als doppelt so hoch wie bei den nicht HzV-Teilnehmern. Detaillierte Ergebnisse des
F.M. Gerlach, J. Szecsenyi Arbeitspakets 1 werden von Laux et al. in diesem Heft dargestellt.
Entwicklung der Praxisteam- und der Patientenzufriedenheit (Arbeitspaket 2) Im Rahmen der Befragung von Hausärzten, Praxismitarbeiterinnen und Patienten kamen mehrere validierte Instrumente sowie speziell entwickelte eigene Erhebungsinstrumente zum Einsatz. Von den 1.000 Hausärzten aus der HzV-Gruppe nahmen 56,7%, von den 1.000 Hausärzten, die nicht an der HzV teilnahmen, 35,5% an der Befragung teil. Die HzVÄrzte fühlten sich trotz höherer Arbeitsbelastung weniger gestresst und waren außerdem motiviert, organisatorische Veränderungsprozesse anzustoßen. Insgesamt berichteten Hausärzte in der HzV eine höhere Arbeitszufriedenheit als ihre Kolleginnen und Kollegen in der Regelversorgung. Zudem zeigte sich bei den HzV-Ärzten, dass Kooperationen, Koordination und Kommunikation mit Patienten im Vertrag stärker ausgeprägt waren. In 53 teilnehmenden Arztpraxen wurden insgesamt 2.535 Patienten befragt. Es ergab sich eine für Hausarztpraxen generell typische insgesamt positive Bewertung der Versorgung in beiden untersuchten Gruppen. Im Detail ist jedoch deutlich, dass eingeschriebene Patienten in der HzV mehr Angebote zur Krankheitsvorbeugung erhielten und sich besser (körperlich) untersucht fühlten. Im Gruppenvergleich wurde HzV-Patienten häufiger ein schriftlicher Behandlungsplan ausgehändigt, die Patienten wurden häufiger bei der Erstellung eines Behandlungsplans unterstützt und es wurde nach dem Arztbesuch eher nachgefragt, wie es dem Patienten geht. Die Analysen ergaben darüber hinaus, dass HzV-Patienten häufiger Unterstützung durch die MFA erfuhren. Statistisch signifikante Unterschiede ergaben sich bei der Übernahme der Impfberatung, der Aushändigung eines Informationsblattes, dem Abgleich des Medikamentenplans, der Durchführung einer Patientenschulung, der Erfassung des Gesundheitsverhaltens sowie der Erinnerung per Telefon an bevorstehende Untersuchungstermine. Zur Methodik und detaillierten Ergebnissen des Arbeitspaketes 2 vgl. Götz et al. in diesem Heft.
Einsatz von Versorgungsassistentinnen in der Hausarztpraxis, VERAH (Arbeitspaket 3) In der HzV Baden-Württemberg wird der VERAH-Einsatz erstmals gefördert und gesondert vergütet. Daher war es wichtig festzustellen, ob die hausärztlichen Praxen in der Lage waren, MFA zu qualifizieren und diese auch tatsächlich entsprechend einzusetzen. In einer schriftlichen Befragung bei 294 VERAH konnte u.a. festgestellt werden, dass in den Praxen neue Aufgabenprofile entstanden und VERAH zu einem erheblichen Anteil auch tatsächlich die für sie vorgesehenen Tätigkeiten (z.B. Hausbesuche, geriatrisches Assessment, Patienteninformation, Impf- und Präventionsmanagement) übernehmen und sich für diese Aufgaben auch angemessen vorbereitet fühlten. Im Vergleich zwischen VERAH und MFA ohne VERAH-Qualifikation zeigt sich, dass VERAH deutlich häufiger und intensiver patientennahe Tätigkeiten ausführen. Die beschäftigenden Hausärzte waren zur Delegation bereit und fühlten sich effektiv
Hausarztzentrierte Versorgung in Baden-Württemberg — Konzept und Ergebnisse der kontrollierten Begleitevaluation entlastet. Als wichtigste Erleichterung im Praxisalltag wurde die Delegation von Routine-Hausbesuchen wahrgenommen. Zur Methodik und weiteren detaillierten Ergebnissen des Arbeitspaketes 3 vgl. Mergenthal et al. in diesem Heft.
Implementierung der DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz (Arbeitspaket 4) Im HzV-Vertrag wurde vereinbart, dass jährlich zwei evidenzbasierte Leitlinien im Rahmen von Qualitätszirkeln vorgestellt und in die Versorgung implementiert werden. Im 2. Halbjahr 2009 war dies die Leitlinie Herzinsuffizienz der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Für das Krankheitsbild der Herzinsuffizienz ist nachgewiesen, dass eine leitliniengerechte, insbesondere eine gezielte medikamentöse, Therapie Versorgungsqualität, Verlauf und Prognose deutlich verbessern kann. Angesichts des klinischen Problems war es zwar schwierig, valide Qualitätsindikatoren durch Routinedaten abzubilden [3], dennoch konnten auch hier Analysen mit Kontrollgruppe auf Basis von Routinedaten in einer Mehrebenen-Regressionsanalyse ausgewertet werden. Für die beiden Hauptzielkriterien (empfohlene ACE-Hemmerund Betablocker-Verordnung bei Herzinsuffizienz) wurde jeweils bereits bei Baseline gegenüber der Regelversorgung eine signifikant bessere Behandlung der HzV-Patienten und damit ein insgesamt hohes Versorgungsniveau festgestellt: Der Zielerreichungsgrad (ca. 70-75% von realistisch zu erwartenden 80%) war in beiden Gruppen bereits sehr hoch. Nach Durchführung der Qualitätszirkel war eine weitere Verbesserung nicht feststellbar. Zur genauen Methodik und weiteren detaillierten Ergebnissen des Arbeitspaketes 4 vgl. Roehl et al. in diesem Heft.
Diskussion Die Ergebnisse aller vier Evaluationsmodule lassen in den HzV-Praxen Veränderungen erkennen, die in die mit dem Vertrag angestrebte Richtung weisen. Die in Baden-Württemberg feststellbaren Effekte stimmen mit Erkenntnissen aus zahlreichen internationalen Studien überein, die ebenfalls bestätigen, dass eine von Hausärzten koordinierte Versorgung besonders bei chronischen Erkrankungen vorteilhaft ist. Schon ein vom Sachverständigenrat beauftragter Meta-Review, in den mehr als 1.000 Studien eingeschlossen werden konnten, ergab, dass eine durch Hausärzte koordinierte Versorgung gleiche oder bessere Gesundheitsergebnisse erreicht und zugleich kosteneffektiver ist als Versorgungskonzepte, die auf Kliniken bzw. Fachspezialisten fokussiert sind oder gar völlig unkoordinierte Systeme [1]. Bei der Einordnung der Ergebnisse ist zu berücksichtigen, dass der betrachtete Zeitraum 2008 bis 2011 die Einführungsphase des Vertrags darstellt, in der z. B. die Quote der teilnehmenden AOK-Patienten erst schrittweise von ca. 30% auf über 50% angestiegen ist. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die eingeschriebenen Versicherten durchschnittlich älter und kränker sind und die Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen in eine gewünschte Richtung gelenkt wurde. Pro Jahr hat der HzV-Patient rund 3 Hausarztkontakte mehr als ein Patient in
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der Regelversorgung. Die pauschale Vergütung hatte offenbar keine ,,Abschiebung‘‘ von schweren Fällen zum Facharzt zur Folge — eher das Gegenteil trat ein: die Patienten wurden intensiver betreut. Die Anzahl von Inanspruchnahmen von Fachspezialisten ohne gezielte Überweisung wurde vermindert. Das bedeutet, dass die Koordinationsfunktion des Hausarztes akzeptiert wird und nicht erforderliche Facharzttermine reduziert werden. Fachärzte werden entlastet und können eher für dringliche Fälle schnelle Termine vergeben. Die im Vertrag erwünschten Einschreibungen in strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch kranke Patienten (DMPs) waren deutlich höher, wodurch positive Wirkungen der DMPs für die Patienten — z.B. Verringerung von Komplikationen, engere Zusammenarbeit mit Fachärzten sowie eine konsequentere Arzneitherapie — durch die HzV verstärkt werden. Die Pharmakotherapie konnte rationaler und kosteneffektiver gestaltet werden. So wurden Präparate ohne therapeutischen Zusatznutzen vermehrt durch qualitativ gleichwertige, aber preiswerte Alternativen ersetzt. Hierdurch werden Einsparungen erzielt, ohne die Qualität der Arzneimitteltherapie zu beeinträchtigen und ohne die ärztliche Therapiefreiheit einzuschränken. Komplexere Effekte, wie z.B. die Vermeidung nicht sinnvoller Krankenhauseinweisungen konnten in dem hier untersuchten Zeitraum nicht gezeigt werden. Die Qualifizierung von Medizinischen Fachangestellten (MFA) zu Versorgungsassistentinnen in der Hausarztpraxis (VERAH) wurde erfolgreich umgesetzt. Dies deutet auf eine Verlagerung der Tätigkeit vom eher administrativ geprägten Tätigkeitsbild der MFA hin zu einer konkreten Einbindung in die Patientenversorgung durch VERAH. Es kann daher angenommen werden, dass die Tätigkeiten der VERAH tatsächlich arztentlastend wirksam werden. Außer für Hausbesuche gilt dies auch für wichtige praxisinterne Aufgaben wie Impf- und Medikamentenmanagement. Die Untersuchung zur Implementierung zentraler Empfehlungen der DEGAM-Leitlinie ,,Herzinsuffizienz‘‘ zeigte, dass Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz, deren Hausarzt an der HzV teilnimmt, signifikant häufiger leitliniengerecht und damit besser behandelt werden als Patienten in der Regelversorgung. Die zusätzliche Thematisierung der Leitlinie in einem strukturierten Qualitätszirkel konnte keine weitere Verbesserung erreichen. Dieses Ergebnis muss vor dem Hintergrund gesehen werden, dass die Versorgungsqualität von Patienten mit Herzinsuffizienz in Baden-Württemberg bereits im Basiszeitraum relativ hoch (nahe am Referenzbereich der Zielvereinbarungen zum DMP KHK) lagen und nur noch wenig Spielraum für eine weitere Verbesserung zuließen. Die beteiligten HzV-Ärzte fühlten sich trotz stärkerer Arbeitsbelastung weniger gestresst und waren außerdem motiviert, organisatorische Veränderungsprozesse anzustoßen. Die Arbeitszufriedenheit stieg. Die hier vorgestellten Ergebnisse wurden in den Medien und der Fachpresse aufmerksam verfolgt und diskutiert. Naturgemäß gab es dabei nicht nur Zuspruch, sondern auch kritische Stellungnahmen. So wurde z.B. aus der Fraktion der Grünen im Bundestag kritisiert, dass keine Verbesserung von harten ,,patientenrelevanten Endpunkten‘‘ [4] erreicht worden sei und vom Bundesverband der
370 Verbraucherzentralen [5] wurde bemängelt, dass ,,schwere Folgen von Diabetes oder Herz-Kreislauferkrankungen‘‘ nicht verringert wurden. Dieser grundsätzlich nachvollziehbare Anspruch verkennt gleich mehrere hier zu berücksichtigende Fakten: 1. Zum Wirksamkeitsnachweis einer multimodalen Intervention, wie der flächendeckenden HzV, wäre ein sehr komplexes und aufwändiges randomisiert kontrolliertes Studiendesign erforderlich. 2. Die hier erforderliche Randomisierung von Patienten und Praxen ist im Rahmen eines landesweiten Vollversorgungskonzepts faktisch nicht (mehr) durchführbar. 3. Zur effektiven Beeinflussung harter Endpunkte bei Diabetes oder Herz-Kreislauferkrankungen sind wesentlich längere Interventionszeiträume erforderlich, als diese hier faktisch zur Verfügung stehen. Aufgrund dieser objektiven Umsetzungshindernisse wurde auf eine (faktisch unmögliche) Randomisierung verzichtet, aber dennoch ein kontrolliertes Studiendesign gewählt, das auf einem multivariaten Modell mit Morbiditätsadjustierung (Charlson-Index) beruht. Es ist bemerkenswert, dass für die HzV implizit Wirksamkeitsnachweise der höchsten Evidenzstufe verlangt werden, an die bisher weitgehend unkoordinierte und unstrukturierte Regelversorgung aber keineswegs die gleichen strengen Maßstäbe angelegt werden. Im Gegenteil: Trotz jahrzehntelanger weitreichender Veränderungen in Versorgungsstrukturen, wiederholter Reformen aller Art einschließlich des Honorierungssystems, fehlen aussagekräftige Evaluationsstudien. So kann nur vermutet werden, dass in Deutschland z.B. vor der Einführung der DMPs kaum ein messbarerer Fortschritt bei der Verhinderung von Spätfolgen des Diabetes mellitus Typ II erzielt wurde und selbst 10 Jahre nach Einführung der DMPs dürfte noch Verbesserungspotential bestehen. Die hier vorgestellten Ergebnisse aus Baden-Württemberg stellen die erste kontrollierte Evaluation eines Vollversorgungskonzeptes hausärztlicher Versorgung in Deutschland dar. Solange es keine besseren Daten gibt, stellen diese nach den Regeln der evidenzbasierten Medizin die beste verfügbare externe Evidenz (sog. ,,Best Evidence‘‘) dar.
Schlussfolgerungen Die Forschungsergebnisse sind in der Anlauf- und Aufbauphase der HzV in Baden-Württemberg (2008 bis 2011) entstanden. Im Fokus dieser ersten Beurteilung stand primär die Frage, ob die neue Rolle des Hausarztes in seiner verstärkten Koordinationsfunktion umgesetzt wurde. Diese Frage kann grundsätzlich bejaht werden. Die weitere Evaluation wird zeigen, inwieweit noch andere quantifizierbare Effekte, die sich aus dem Aufbau der neuen Infrastruktur, zum Beispiel der Qualitätszirkel zur Pharmakotherapie ergeben, sichtbar werden. Insbesondere der verstärkte Einsatz besonders qualifizierten Praxispersonals (VERAH) ist ermutigend und gleich in dreifacher Hinsicht vielversprechend: 1. Insbesondere chronisch Kranke werden kontinuierlicher betreut und haben in
F.M. Gerlach, J. Szecsenyi der Praxis einen zusätzlichen persönlichen Ansprechpartner. 2. Hausärzte fühlen sich, u.a. durch Hausbesuche, die von VERAH übernommen werden aber auch innerhalb der Praxis spürbar entlastet: ein Ergebnis, das in Zeiten eines absehbaren Hausärztemangels und steigender hausärztlicher Versorgungslast hoffen lässt und 3. sind die positiven Erfahrungen auch ein sehr gutes Ergebnis für eine große Berufsgruppe (mit insgesamt fast 400.000 MFA), die neue Aufgaben in der konkreten Patientenversorgung übernimmt, die auf diese Weise aufgewertet wird und für die sich hier wichtige neue Berufsperspektiven ergeben. Die durch den Vertrag angestrebten Veränderungen (intensivierte hausärztliche Koordination, Umverteilung von Aufgaben im Praxisteam, rationale Pharmakotherapie, Verringerung vermeidbarer Hospitalisierungen etc.) sind nur durch Veränderungen von Strukturen und Arbeitsroutinen in den beteiligten Praxen sowie Verhaltensänderungen bei den Patienten erreichbar und benötigen daher Zeit. Auch die erst schrittweise eingeführten Verträge nach § 73c SGB V, mit denen — auf der HzV aufbauend — in Baden-Württemberg gezielt die Schnittstelle zur Betreuung im Rahmen der fachärztlichen Versorgung verbessert werden soll, benötigt Zeit bis zur Etablierung und Veränderung der tatsächlichen Versorgungsroutinen. Um über die jetzt betrachtete Frühphase hinaus auch längerfristige Effekte beschreiben zu können, muss und wird die Evaluation der HzV in Baden-Württemberg fortgesetzt. Eine ökonomische Beurteilung der Vertragsumsetzung war nicht Gegenstand der hier vorgestellten Evaluation. Die hier im Wesentlichen engagierte AOK Baden-Württemberg hat jedoch wiederholt öffentlich betont, dass in der HzV u.a. eine deutlich höhere Umsetzungsquote von Rabattarzneimitteln erreicht wird, und ihre internen Controlling-Ergebnisse eine ,,ökonomisch ausgeglichene Vertragsumsetzung‘‘ [6,7] zeigen.
Danksagung Wir danken allen Hausärztinnen und Hausärzten sowie den beteiligten Praxisteams und Patienten für die Teilnahme an der Studie und den Partnern des Vertrags zur Hausarztzentrierten Versorgung nach § 73b SGB V in Baden-Württemberg für die gute Kooperation bei der Datenbereitstellung sowie die finanzielle Unterstützung zur Durchführung der erforderlichen wissenschaftlichen Arbeiten. Die wissenschaftlichen Analysen der Arbeitsgruppen in Frankfurt und Heidelberg erfolgten vollkommen unabhängig. Eine inhaltliche Einflussnahme des Sponsors auf die Ergebnisse erfolgte zu keinem Zeitpunkt.
Literatur [1] Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Koordination und Integration - Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens. Sondergutachten 2009. Band II. 1 ed. Baden-Baden: Nomos Verlagsgesellschaft; 2010.
Patientensicherheit international: Toolboxen mit Implementierungshilfen veröffentlicht [2] Gerlach F, Szecsenyi J. Hausarztorientierte Versorgung. Inhalte und Qualität sind entscheidend. Dtsch Arztebl. 2011;108:A996—8. [3] Laux G, Nothacker M, Weinbrenner S, Störk S, Blozik E, Peters-Klimm F, et al. Nutzung von Routinedaten zur Einschätzung der Versorgungsqualität: Eine kritische Beurteilung am Beispiel von Qualitätsindikatoren für die ,,Nationale Versorgungsleitlinie Chronische Herzinsuffizienz‘‘. Z Evid Fortbild Qual Gesundh wesen 2011;105:21—6. [4] Bender B. nach Ärzte Zeitung vom 15.06.2012. Triumph des Hausarztvertrags. http://www.aerztezeitung.de/politik
gesellschaft/gp specials/special2-hausarztvertraege/article/ 815511/triumph-des-hausarztvertrags.html (acc: 10.03.2013). [5] Köster-Steinebach I. Hausarztzentrierte Versorgung — im Interesse der Patienten? Public Health Forum 2013;21(1):24, e1-2. [6] Hermann C, Graf J. Hausarztzentrierte Versorgung aus Sicht der AOK Baden-Württemberg. Public Health Forum 2013;21:22, e1—2. [7] AOK Baden-Württemberg. Der AOK-Hausarztvertrag (HZV) in Baden-Württemberg ist sauber finanziert. http://www.hzvaktuell.de/uploads/media/HZV-Finanzierung 01.pdf (acc: 10.03.2013).
Patientensicherheit international: Toolboxen mit Implementierungshilfen veröffentlicht
Zu den Themen Sicherheit bei Operationen, Medication Reconciliation, Händehygiene und pädiatrische Frühwarnkennzeichen wurden im Rahmen des europaweiten Netzwerkprojektes PaSQ Toolboxen entwickelt. Diese unterstützen Gesundheitseinrichtungen bei der Implementierung von Patientensicherheitsmaßnahmen und stehen allen Interessierten kostenlos zur Verfügung. Das Projekt ,,European Union Network for Patient Safety and Quality of Care (PaSQ)‘‘ ist eine Joint Action, mit dem Ziel, die Zusammenarbeit zwischen den europäischen Mitgliedsstaaten im Bereich Patientensicherheit zu fördern. Unter Leitung des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ) werden fünf Patientensicherheitsmaßnahmen in Krankenhäusern oder Arztpraxen in 17 europäischen Ländern eingeführt. Die ausgewählten Maßnahmen beziehen sich auf die Themen:
Behandlungsprozess (Medication Reconciliation), • Händehygiene und • Frühwarnkennzeichen für pädiatrische Patienten. Zu jeder Patientensicherheitsmaßnahme wurde eine Toolbox für die Mitarbeiter in den teilnehmenden Gesundheitseinrichtungen entwickelt. Die Toolbox ist eine Sammlung hilfreicher Dokumente und beinhaltet neben einer Beschreibung der Patientensicherheitsmaßnahme, einen Leitfaden für die Koordinierung, Implementierung und Evaluierung sowie Informationen zu notwendigen Ressourcen und entsprechende Implementierungshilfen. Die Toolboxen sind seit Mitte Juli 2013 online und auf der PaSQ Webseite unter www.pasq.eu/Wiki/SCP/ WorkPackage5ToolBoxes.aspx zu finden. Sie stehen allen Interessierten zur kostenlosen Nutzung zur Verfügung.
Hintergrund zum Projekt • Sicherheit bei Operationen, • Sicherstellung der richtigen Medikation bei Übergängen im
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Das Projekt PaSQ läuft vom 1. April 2012 bis 31. März 2015 und wird
PATIENTENSICHERHEIT
durch die Europäische Kommission gefördert. Koordiniert wird PaSQ mit seinen mehr als 60 Partnern von der französischen Gesundheitsbehörde Haute Autorité de Santé. Zu den beteiligten Akteuren zählen Gesundheitsministerien, wissenschaftliche Institute, Kompetenzzentren der Gesundheitsversorgung sowie europäische Stakeholderorganisationen. Als deutsche Vertreter nehmen das ÄZQ und das Institut für Patientensicherheit der Universität Bonn an diesem Projekt teil. Neben der Leitung des Gesamtarbeitspaketes 5 stellt das ÄZQ die nationale deutsche Kontaktstelle dar. Informationen im Internet • Toolboxen www.pasq.eu/Wiki/SCP/ WorkPackage5ToolBoxes.aspx • Homepage des Projektes www.pasq.eu/ • Informationen zum Projekt in der ARZTBIBLIOTHEK www.arztbibliothek.de/ themenschwerpunkt/ patientensicherheit/pasq