Hémorragie du post-partum en salle de naissance : pratique déclarée des anesthésistes en région Auvergne

Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 30 (2011) 397–402

Article original

He´morragie du post-partum en salle de naissance : pratique de´clare´e des anesthe´sistes en re´gion Auvergne Post-partum haemorrhage in delivery room: Anaesthetist’ practice in Auvergne M. Bazin a, M. Bonnin a,*, F. Bolandard a, L. Vernis a, B. Lavergne a, B. Storme a, F. Vendittelli b, J.-E. Bazin a, C. Duale´ c a Anesthe´sie-re´animation, poˆle gyne´cologie obste´trique et reproduction humaine, hoˆpital Estaing, 1, place Lucie-Aubrac, CHU de Clermont-Ferrand, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France b Re´seau de sante´ pe´rinatale d’Auvergne, poˆle gyne´cologie obste´trique et reproduction humaine, hoˆpital Estaing, 1 place Lucie Aubrac, CHU de Clermont-Ferrand, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France c Centre de pharmacologie clinique, Inserm CIC 501, CHU de Clermont-Ferrand, place Henri-Dunant, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France

I N F O A R T I C L E

R E´ S U M E´

Historique de l’article : Rec¸u le 28 janvier 2010 Accepte´ le 10 fe´vrier 2011 Disponible sur Internet le 22 avril 2011

Objectif. – Rapporter et analyser la prise en charge de l’he´morragie du post-partum (HPP) par les me´decins anesthe´sistes-re´animateurs (MAR) de la re´gion Auvergne en re´fe´rence aux Recommandations pour la pratique clinique (RPC). Type de l’e´tude. – Enqueˆte de type transversale effectue´e par questionnaire. Me´thodologie. – Un questionnaire e´tait envoye´ aux MAR de la re´gion Auvergne exerc¸ant dans une structure de soins publique ou prive´e et comportant un service d’obste´trique. L’analyse statistique comportait des pourcentages pour la partie descriptive et une analyse des correspondances multiples pour la partie analytique. Re´sultats. – Le taux de re´ponses e´tait de 70 %. Parmi les MAR ayant re´pondu, 8 % de´claraient ne jamais pratiquer l’anesthe´sie en obste´trique, tous les autres ayant de´ja` eu a` prendre en charge une HPP. Seulement 66 % d’entre eux connaissaient la de´finition exacte de l’HPP ; 98 % de´claraient disposer d’un protocole e´crit de sa prise en charge en salle de naissance, 87 % d’une poche de recueil, 85 % d’une pratique de la de´livrance dirige´e par les sages-femmes, 88 % d’un appareil a` HemoCueTM en salle de naissance. Plus de 80 % de´claraient utiliser l’ocytocine en premie`re intention, utiliser des analogues des prostaglandines injectables apre`s 30 minutes en cas d’inefficacite´, poser une seconde voie veineuse et une sonde ve´sicale, effectuer une antibioprophylaxie a` large spectre et un bilan biologique initial. Le de´lai d’acce`s aux produits sanguins labiles e´tait de´clare´ infe´rieur a` 30 minutes pour 98 % des MAR ; les bonnes pratiques transfusionnelles e´taient respecte´es. Seuls 27 % disaient avoir acce`s a` l’embolisation sur place. Une tendance a` une moindre connaissance apparaissait chez les praticiens exerc¸ant en CHU, alors que l’aˆge supe´rieur a` 40 ans semblait un facteur favorable a` une pratique plus consensuelle. Conclusion. – Cette enqueˆte de pratique qui a obtenu un taux de re´ponse relativement satisfaisant montre une bonne adhe´sion aux RPC avec cependant quelques divergences selon l’aˆge et le type d’e´tablissement. ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

Mots cle´s : He´morragie du post-partum Recommandations pour la pratique clinique E´valuation des pratiques

A B S T R A C T

Keywords: Post-partum haemorrhage Medical guidelines Medical practice assessment

Objective. – To assess the management of post-partum haemorrhage (PPH) in delivery rooms by the anaesthetists of the Auvergne region. Study design. – Cross sectional study. Methods. – An anonymous postal survey was sent to all the anaesthetists working in a public or private hospital with a maternity unit. Results. – The response rate was about 70 %. Eight percent of the respondents never practiced in obstetrics; others all declared to have managed PPH at least once. Only 66 % declared to know the right definition of PPH, 98 % declared to have guidelines in the delivery room, 87 % to use graduate blood

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Bonnin). 0750-7658/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.annfar.2011.02.007

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receipt pockets, 85 % to work under midwives-directed delivery at expulsion, 88 % to have a HemoCueTM system. More than 80 % declared to use first oxytocin and to switch for prostaglandins in case of failure, to put two venous catheters and a urinary catheter, to administer broad-spectrum prophylactic antibiotic and to draw a blood sample for early biology. Packed red cells, platelets and fresh frozen plasma were accessible in less than 30 minutes for 98 %. Transfusion guidelines were applied. Only 27 % could have arterial radiologic embolisation on site. The knowledge about PPH and its consensual care tended to be poorer in practitioners from the university hospital, and younger under 40 also. Conclusion. – This survey, with a good response rate, showed a practice generally fitting to the guidelines, although with some failures depending on the practioner’s age and type of hospital. ß 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction L’he´morragie du post-partum (HPP) demeure la premie`re cause de mortalite´ maternelle en France [1–4]. La lutte contre les HPP est ˆ r e´te´ de´cline´e au sein du Re´seau une priorite´ nationale qui a bien su de sante´ pe´rinatale d’Auvergne (RSPA) (www.auvergne-perinat.org). Celui-ci a depuis plusieurs anne´es une politique qualite´ dont un de ses axes est la re´duction de la morbi-mortalite´ maternelle. Ainsi en 2003 l’Auvergne avait participe´ a` l’enqueˆte Euphrates [5]. Par la suite les actions suivantes ont e´te´ mises en place par le comite´ scientifique du RSPA :  une revue de morbi-mortalite´ maternelle pluri-professionnelle depuis avril 2006;  une validation d’une grille d’audit clinique pour les HPP en 2008;  la formation des professionnels lors d’une journe´e du re´seau organise´e en juin 2007, lors d’un se´minaire re´gional en mai 2008 a` Clermont-Ferrand;  une soire´e au sein de chaque maternite´ en 2008–2009 avec remise d’un kit (livret technique chirurgical, poster pour salle de naissance, feuille de recueil pour les HPP, magnets pour frigos avec protocole d’utilisation des prostaglandines, ute´rus en mousse pour entraıˆnement, DVD des techniques chirurgicales, CD pour les placentas accreta).

Le questionnaire comportait a` la fois des donne´es de´mographiques concernant le MAR re´pondant et des questions spe´cifiques de la prise en charge des HPP selon les RPC [6]. Il comprenait ainsi 31 questions ferme´es a` choix unique ou multiple (Annexe 1). Les MAR qui ne pratiquaient pas l’anesthe´sie obste´tricale ne re´pondaient qu’aux six premie`res questions. Le questionnaire avait e´te´ teste´ et valide´ par quatre MAR du service d’obste´trique du CHU de Clermont-Ferrand, et par un obste´tricien du RSPA membre du re´seau sentinelle Audipog (www.audipog.net). L’envoi e´tait effectue´ par voie postale avec un rappel a` trois mois, et ce, entre juillet et octobre 2008. Les re´ponses e´taient anonymes. L’analyse statistique comportait un releve´ descriptif des effectifs et pourcentages sur le fichier Excel. Apre`s uniformisation des donne´es en format cate´goriel, une analyse factorielle descriptive e´tait ensuite re´alise´e, avec une analyse des correspondances multiples suivie d’une identification de clusters (k-means) par le logiciel XLStat (Addinsoft, Paris, France).

[()TD$FIG]

Le taux de satisfaction des participants pre´sents dont les me´decins anesthe´sistes-re´animateurs (MAR) e´tait e´leve´. Un audit organisationnel informel a e´te´ re´alise´ en 2008 et il existe un protocole de re´seau pour les HPP depuis juin 2008. Un audit clinique a` partir de dossiers au sein de chaque maternite´ du RSPA est en cours, de meˆme qu’un travail visant a` l’optimisation d’un algorithme pour avoir comme indicateur fiable le taux de femmes transfuse´es au cours ou au de´cours de l’accouchement et un suivi d’indicateurs lie´s aux HPP. Une e´tude nationale est programme´e en 2010 (PHRC) pour audit de´claratif de pratique au sein des re´seaux, des maternite´s, audit clinique a` partir des protocoles HPP et suivi prospectif d’indicateurs. Ce travail concernant les HPP au sein du RSPA se fait de fac¸on pluri-professionnelle (sages-femmes, obste´triciens, MAR) et cet audit de´claratif aupre`s des MAR du RSPA est une action comple´mentaire de celles de´ja` re´alise´es ou programme´es. L’objectif de ce travail e´tait d’e´valuer la prise en charge des HPP en salle de naissance par les MAR de la re´gion Auvergne, en s’appuyant sur les Recommandations pour la pratique clinique (RPC) [6]. 2. Patientes et me´thodes Un questionnaire e´tait envoye´ a` l’ensemble des MAR exerc¸ant dans la re´gion Auvergne en structure de soins publique ou prive´e comportant un service d’obste´trique, et re´pertorie´e par le RSPA. L’enqueˆte donc concernait quatre de´partements (Puy-de-Doˆme, Allier, Haute-Loire et Cantal) avec un total de dix e´tablissements (une maternite´ de niveau 3, six maternite´s de niveau 2 et trois maternite´s de niveau 1) et 98 MAR (Fig. 1).

Fig. 1. Carte du Re´seau de Sante´ Pe´rinatale d’Auvergne.

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3. Re´sultats 3.1. Taux de participation et re´sultats de´mographiques Sur les 98 questionnaires envoye´s, 69 e´taient re´cupe´re´s, soit un taux de participation global de 70 %. La re´partition ge´ographique des re´ponses e´tait : Puy-de-Doˆme 62 %, Allier 23 %, Cantal 10 %, Haute-Loire 5 %. La moitie´ des praticiens exerc¸ait en CHG, 34 % en CHU et 18 % en structure prive´e. 3.2. Activite´ des me´decins anesthe´sistes-re´animateurs Parmi les 69 MAR ayant re´pondu, 42 % de´claraient pratiquer l’analge´sie et l’anesthe´sie obste´tricales de fac¸on quotidienne, tandis que l’autre moitie´ de´clarait ne pratiquer l’anesthe´sie en salle de naissance qu’en gardes ; 8 % ne se chargeaient jamais d’obste´trique. La grande majorite´ (84 %) des MAR pratiquant l’anesthe´sie en salle de naissance avait de´ja` eu a` ge´rer une HPP, dont 8 % avec un de´ce`s maternel. La moitie´ (58 %) des MAR pratiquant l’anesthe´sie obste´tricale exerc¸ait dans une maternite´ de niveau 2.

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fibrinoge`ne s’effectuait pour un taux infe´rieur a` 1 g/L pour 65 % des MAR, et infe´rieur a` 1,5 g/L pour 25 %. Il y a 90 % des MAR qui prescrivaient le fibrinoge`ne en fonction des re´sultats du bilan biologique et 6 % qui l’associaient syste´matiquement a` la transfusion de PFC. La transfusion de plaquettes s’effectuait a` partir de 50 g/L pour 79 % des MAR tandis que 21 % posaient l’indication pour un taux infe´rieur a` 100 g/L. La quasi totalite´ des praticiens (93 %) transfusait en plaquettes a` partir des re´sultats du bilan biologique. Il e´tait fre´quemment pre´cise´ dans les commentaires libres que c’e´tait avant tout l’e´tat clinique de la parturiente (tachycardie, hypotension, persistance du saignement, absence de caillots, troubles de conscience) qui motivait la transfusion, et ce, sans attendre les re´sultats du bilan biologique. 3.6. Embolisation arte´rielle L’acce`s a` l’une des deux plateformes de radiologie interventionnelle de la re´gion pour embolisation arte´rielle e´tait de´clare´ possible 24 heures sur 24 par 90 % des MAR : sur place pour 27 % et avec transfert me´dicalise´ pour 63 %. Cet acce`s e´tait de´clare´ impossible par 10 % des re´pondants.

3.3. Mesures diagnostiques pre´ventives

3.7. Caracte´risation du profil des MAR adhe´rents aux RPC

Quatre-vingt-cinq pour cent des MAR de´claraient que les sagesfemmes effectuaient une de´livrance dirige´e au de´gagement de l’e´paule ante´rieure. Plus de la moitie´ (57 %) disaient avoir a` disposition une poche de recueil de sang gradue´e en salle d’accouchement ; pour 29 %, cette poche e´tait non gradue´e et pour 14 % elle e´tait inexistante. Le diagnostic d’HPP e´tait justement pose´ lorsque les pertes sanguines pour un accouchement par voie basse exce´daient 500 mL par 67 % et seulement au-dela` de 1000 mL par 25 %. Un protocole de gestion de l’HPP comportant les coordonne´es des diffe´rents protagonistes e´tait de´clare´ accessible en salle de naissance par 98 % des re´pondants.

La re´partition par tranches d’aˆges montrait que 35 % des praticiens e´taient aˆge´s de plus de 51 ans et 13 % de moins de 30 ans. Parmi eux, 87 % avaient comme activite´ quotidienne l’anesthe´sie. Aucun des praticiens ayant re´pondu n’exerc¸ait au sein de services type urgences/Samu. L’analyse des correspondances multiples re´alise´e a` partir de l’ensemble des variables e´tudie´es (transforme´es en donne´es nominales si besoin, au total 21 variables et 72 modalite´s) montrait une variance globale faible, les trois premiers axes individualise´s ne repre´sentant respectivement que 21,5 ; 11,7 ; et 9,7 % de la variance (soit un cumul pour ces trois axes de 42,9 %). A`

3.4. Prise en charge the´rapeutique de l’HPP Pour le remplissage initial, la moitie´ (54 %) des MAR utilisaient des macromole´cules en premie`re intention, 41 % des cristalloı¨des et 5 % des culots globulaires de groupe O et de Rhe´sus ne´gatif ; aucun d’entre eux n’utilisait l’albumine en premie`re intention. La tre`s grande majorite´ (88 %) avait un dispositif de dosage de l’he´moglobine capillaire (type HemoCueTM). L’ute´ro-tonique utilise´ en premie`re intention e´tait l’ocytocine par 81 % des praticiens ; 71 % s’octroyaient un de´lai de 15 a` 30 minutes avant d’envisager un autre traitement, 25 % un de´lai de seulement 15 minutes et 4 % un de´lai de plus de 30 minutes. Lorsqu’un traitement de seconde intention e´tait envisage´, il s’agissait d’un analogue des prostaglandines sous forme injectable, sachant que la mole´cule disponible e´tait la sulprostone (Nalador1) pour la moitie´ des me´decins et la dinoprostone (Prostine1) pour l’autre moitie´. La quasi totalite´ des MAR mettait alors en place une seconde voie veineuse de gros calibre (94 %), tandis que la majorite´ posait une sonde ve´sicale a` demeure (75 %), effectuait une antibioprophylaxie a` large spectre (80 %) et pre´levait un bilan biologique complet. 3.5. Pratique transfusionnelle L’acce`s aux produits sanguins labiles (PSL) e´tait de´clare´ possible en moins de 30 minutes par 98 % des praticiens. La transfusion de culots globulaires (CG) s’effectuait pour un taux d’he´moglobine infe´rieur a` 7 g/dL pour la moitie´ d’entre eux (48 %) et a` 8 g/dL pour l’autre moitie´ (48 %). L’utilisation du plasma frais congele´ (PFC) e´tait concomitante a` la transfusion de CG pour 57 %, tandis que 43 % s’adaptaient aux re´sultats du bilan biologique. L’administration de

partir des coordonne´es releve´es sur les deux principaux axes, le regroupement des crite`res (clustering par K-means) permettait d’identifier quatre ensembles (Tableau 1). Outre un ensemble central, qui e´tait peu informatif, car peu variant, trois ensembles pouvaient eˆtre individualise´s, montrant une tendance d’association entre des crite`res d’ordre de´mographique d’une part, et certaines pratiques juge´es fortement de´viantes par rapport aux RPC, d’autre part.

4. Discussion Le taux de re´ponses de notre e´tude (70 %) e´tait satisfaisant, se rapprochant des e´tudes de ce type de´ja` re´alise´es au sein de l’Audipog ou du RSPA [7–9]. Ce travail a e´te´ effectue´ en collaboration avec les membres du RSPA afin de s’adresser aux e´tablissements concerne´s de la re´gion tout en s’inscrivant dans la politique de prise en charge des HPP en re´gion Auvergne. Tous les MAR des e´tablissements de la re´gion Auvergne comportant une maternite´ et re´alisant des accouchements ont donc rec¸u le questionnaire. Parmi les MAR ayant re´pondu, la majorite´ (64 %) e´tait constitue´e de praticiens de plus de 40 ans et plus d’un tiers de praticiens de plus de 50 ans, tandis qu’il n’y avait que 13 % de jeunes en formation (assistants des hoˆpitaux). Ces re´sultats sont repre´sentatifs de la de´mographie de notre spe´cialite´ en France avec une population vieillissante et un nombre insuffisant de jeunes en formation [10,11]. Il n’y a que 8 % des MAR de ces structures ayant re´pondu qui ne pratiquaient jamais l’anesthe´sie obste´tricale tandis que les autres se re´partissaient e´galement entre ceux dont c’e´tait l’activite´ quotidienne et ceux dont c’e´tait l’activite´ de garde.

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400 Tableau 1 Regroupement des modalite´s en clusters. Ensemble

Position sur les axes F1 et F2

Modalite´s constituantes de l’ensemble

A

Ne´gatif F1, positif F2

< 500 accouchements/an HemoCue1 disponible : non Ute´rotonique de 1re intention : indiffe´rent Dure´e maximale de perfusion d’ocytocine :  30 minutes Indication d’apport de fibrinoge`ne : autre Indication de transfusion plaquettaire : autre

B

Ne´gatif F1, ne´gatif F2

1000 a` 1500 accouchements/an Me´thode d’estimation des pertes : visuelle Volume sanguin de´finissant l’HPP : 250 mLa De´livrance dirige´e syste´matique : non pre´cise´ Voie veineuse  18 G : non Seuil limite infe´rieure pour l’Hb : < 9 g/L Indication de la transfusion plaquettaire : inconnue Pratique de l’embolisation arte´rielle : non

C

Positif F1, nul F2

CHU Aˆge 30–40 ans >2000 accouchements/an Volume sanguin de´finissant l’HPP : inconnu De´lai post-natal de´finissant l’HPP : 48 h Remplissage de 1re intention : culots globulaires Ute´rotonique de 1re intention : non pre´cise´ Ute´rotonique de 2e intention : Prostine1 Sonde a` demeure syste´matique : non pre´cise´

D

Central

Toutes les autres modalite´s (n = 44)

Italique : modalite´s d’ordre de´mographique ; en gras : modalite´s correspondant a` une de´viance signifiante vis-a`-vis des RPC. a Modalite´s correspondant a` une cohe´rence totale avec les RPC.

L’anesthe´sie obste´tricale est en effet une forte activite´ de garde puisque 50 % des analge´sies pe´rime´dullaires sont effectue´es en garde dont 33 % la nuit [12]. On note que la quasi totalite´ des me´decins MAR pratiquant l’anesthe´sie obste´tricale avait e´te´ confronte´e au moins une fois dans sa carrie`re a` une HPP (92 %), complication relativement fre´quente de l’accouchement [1–4]. Il apparaıˆt surprenant que la de´finition exacte de l’HPP (soit un volume de sang perdu supe´rieur a` 500 mL) ne soit connue que par 67 % des MAR re´pondeurs. Les autres estimaient que c’est a` partir de 1000 mL que l’on parlait d’HPP lors d’un accouchement par voie basse, ce qui ajoute un caracte`re de gravite´ puisque le retard du diagnostic et de la prise en charge constituent un crite`re pronostic pe´joratif [1,2,13]. On constate pourtant que 86 % des MAR de´claraient qu’une poche de recueil e´tait utilise´e en salle de naissance, et ce, conforme´ment aux RPC et a` la litte´rature actuelle [6,14]. On note que la de´livrance dirige´e recommande´e (administration intraveineuse d’ocytocine aux e´paules, massage ute´rin, traction sur le cordon) n’e´tait pas re´alise´e dans toutes les maternite´s du re´seau. Elle fait cependant partie de la gestion active de la troisie`me partie du travail obste´trical dont l’importance a de´ja` e´tait de´montre´e [5,15,16]. L’utilisation et la hie´rarchisation des diffe´rents ute´ro-toniques par les MAR respectaient les recommandations et e´taient corre´le´es aux donne´es actuelles [4–6,17]. On remarque une tendance au raccourcissement du temps de perfusion de l’ute´ro-tonique de premie`re intention qu’e´tait l’ocytocine, te´moignant d’un temps de re´action rapide et d’un passage pre´coce au traitement de seconde intention constitue´ par un analogue des prostaglandines. Si la sulprostone est le produit recommande´ [6], la moitie´ de nos MAR de´claraient avoir a` disposition et n’utiliser que la dinoprostone qui est certes la meˆme mole´cule, mais qui n’a pas l’AMM dans cette

indication. La dinoprostone a e´te´ la mole´cule recommande´e par le RSPA avant la parution des RPC, et il est apparu difficile d’imposer un changement aux praticiens alors que ce produit e´tait connu et utilise´ par les MAR selon un protocole bien rode´. Les donne´es de la litte´rature actuelle sont relativement limite´es et ne concernent que la sulprostone [17–19]. L’acce`s aux PSL e´tait de´clare´ infe´rieur a` 30 minutes pour 98 % des MAR re´pondeurs, et ce conforme´ment aux recommandations concernant les e´tablissements prenant en charge des accouchements [6]. Les pratiques transfusionnelles de´clare´es apparaissaient homoge`nes, se fondant sur la clinique et/ou les re´sultats biologiques. Les parturientes e´taient transfuse´es en CG et PFC 1/ 1 dans un peu plus de la moitie´ des cas. Les travaux actuels concernant les he´morragies avec transfusion massive montrent l’inte´reˆt de la transfusion de sang total et peuvent eˆtre superpose´s a` l’attitude a` adopter lors des HPP graves [20–22]. La transfusion de plaquettes ainsi que l’administration de fibrinoge`ne seraient donc de plus en plus pre´coces puisqu’elle s’inte`gre dans la transfusion pre´coce de sang total [22], tandis que 90 % des me´decins de notre enqueˆte de´claraient encore attendre les re´sultats du bilan biologique pour ces deux e´le´ments transfusionnels. Nous n’avons pas inte´gre´ d’item concernant le facteur VII active´ car nous voulions suivre les RPC. A` ce jour, l’indication et la place du facteur VII dans l’organigramme de prise en charge de l’HPP sont bien de´finies et ce produit a pour cela be´ne´ficie´ d’une situation temporairement acceptable [23]. Il constitue a` ce jour une the´rapeutique supple´mentaire avant l’hyste´rectomie d’he´mostase et son utilisation dans cette indication doit eˆtre syste´matiquement de´clare´e au registre national [23–25]. Un PHRC national est actuellement en cours [26]. La place de l’acide tranexamique, dont nous n’avons pas fait mention dans notre questionnaire et qui n’apparaıˆt pas dans les RPC reste encore a` de´finir [27]. Si la place de la radioembolisation interventionnelle est e´galement bien de´finie, des ine´galite´s de pratique sont retrouve´es au sein de la re´gion, avec 10 % des MAR qui de´claraient ne pas transfe´rer les parturientes pour des raisons d’e´loignement ge´ographique. Il n’y a en effet que deux centres qui permettent l’acce`s a` un tel traitement 24 heures sur 24 et qui sont a` ClermontFerrand, chef-lieu de la re´gion. En cas de transfert, une parfaite stabilite´ he´modynamique est requise car les temps de trajet sont parfois tre`s longs, et le facteur VII active´ a alors ici toute sa place avant l’hyste´rectomie d’he´mostase qui ne sera pratique´e qu’en cas d’e´chec du traitement me´dical et des techniques chirurgicales conservatrices [28,29]. Enfin, l’analyse factorielle, dont les re´sultats ne devaient eˆtre conside´re´s qu’a` titre descriptif, puisque la variance faible et l’effectif limite´ n’autorisaient pas de pre´diction sur une population, et celle-ci devrait eˆtre e´tudie´e dans sa globalite´ en France. Toutefois, les tendances de´gage´es offraient des pistes de re´flexion et sugge´raient des ve´rifications. Parmi les associations qui posaient le plus de questions, on devait noter l’association d’un certain nombre de de´viances notables avec l’exercice en CHU, site d’exercice ou` l’acce`s a` la connaissance et l’application des bonnes pratiques devraient eˆtre optimaux. Si des me´connaissances et des pratiques peu adapte´es semblent encore persister, il apparaıˆt cependant que depuis la parution des RPC et l’ensemble des actions mene´es au sein du RSPA, les pratiques ont favorablement e´volue´. Entre l’e´valuation effectue´e en Auvergne par l’audit concernant la pe´riode 2001–2006 (42 parturientes repe´re´es) et celui de fin 2009 (46 dossiers) il apparaissait une tendance statistique a` l’ame´lioration concernant la pratique de la de´livrance dirige´e (p = 0,06), la vidange ve´sicale, la mise en route d’un traitement de seconde intention dans les 30 minutes suivant le traitement ute´ro-tonique initial et l’estimation des pertes sanguines consigne´es dans les dossiers (Tableau 2) [30,31]. L’e´tude Euphrates europe´enne avait bien mis

M. Bazin et al. / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 30 (2011) 397–402 Tableau 2 Comparaison des donne´es obtenues (CHU et hors CHU) entre l’audit 1 re´alise´ a` partir de 42 dossiers d’accouche´es entre 2001 et 2006 (n = 21 au CHU + n = 21 hors CHU), et l’audit 2 re´alise´ fin 2009 sur 46 dossiers repe´re´s fin 2009 (n = 10 au CHU + n = 36 hors CHU) a` l’aide du test de Fisher exact (p < 0,05 significatif). Audit 1 (2001–2006)

Audit 2 (fin 2009)

n = 42 (%)

n = 46 (%)

De´livrance dirige´e De´livrance dans les 30 minutes RU Examen sous valves Vidange ve´sicale Estimation des pertes sanguines consigne´es dans le dossier Traitement ute´ro-tonique initial

Si traitement ute´ro-tonique initial, ocytocine en 1re intention Prostines comme ute´ro-tonique de 2e intention Mise en route du traitement de 2e intention dans les 30 min

17 (40) 27 (64)

Test de Fisher exact

43 19 25 32

39 (93)

De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts.

Annexe 1. Mate´riel comple´mentaire

p

26 (56) 23 (50)

42 (100) 33 (79) 20 (48) 27 (64)

401

0,06 0,11

(93) (41) (54) (70)

0,14 <0,05 0,14 0,16

41 (89)

0,24

n = 39 (%)

n = 41 (%)

p

35 (90)

34 (83)

0,18

26 (67)

27 (66)

0,19

21 (54)

25 (61)

0,15

en e´vidence l’importance de l’estimation des pertes sanguines a` l’aide des sacs collecteurs et de la gestion active de la troisie`me phase du travail obste´trical (de´livrance dirige´e, de´livrance dans les 30 minutes avec re´vision ute´rine si besoin) [5,32]. Notons qu’au sein du RSPA, la de´livrance dirige´e et sa re´alisation dans les 30 minutes constituent des e´le´ments qui sont encore a` ame´liorer. La re´vision sous valve apparaıˆt moins pratique´e de manie`re syste´matique et de fac¸on plus adapte´e a` la situation et a` la cause de l’he´morragie (p < 0,05) [31]. L’e´tude Pithagore franc¸aise avait quant a` elle insiste´ sur l’importance de l’e´tablissement d’un protocole e´crit de prise en charge de l’HPP, a` la fois pour sa gestion et pour sa pre´vention chez les parturientes a` risques [33].

5. Conclusion Notre enqueˆte par questionnaire sur la prise en charge des HPP par les MAR de la re´gion Auvergne exerc¸ant en milieu obste´trical a obtenu un taux de re´ponse satisfaisant de 70 % et montre une forte adhe´sion aux RPC. Il s’inscrit dans la dynamique du RSPA dont les objectifs sont d’analyser et de lutter contre la morbi-mortalite´ maternelle en re´gion Auvergne, avec de nombreuses actions concernant l’HPP, auxquelles les anesthe´sistes sont inte´gre´s et participent activement, et tout cela dans le cadre d’une action pluridisciplinaire comparable aux actions nationales et europe´ennes actuelles. Une des limites de notre e´tude reste le mode de´claratif des re´ponses. A` noter cependant que s’organise cette anne´e un audit clinique a` partir de dossiers dans chaque maternite´ du RSPA ; l’Auvergne participe e´galement au PHRC national qui comporte une enqueˆte de´clarative de pratique au niveau des maternite´s participantes, des coordinateurs du RSPA volontaires, un audit clinique des protocoles de chaque maternite´ et un releve´ prospectif des complications et de la fre´quence des HPP. Enfin, le facteur VII active´, dont il n’e´tait pas fait mention dans les RPC de 2004, trouve de´sormais toute sa place dans l’organigramme de prise en charge de l’HPP et notamment dans une re´gion comme la noˆtre puisqu’il constituerait une the´rapeutique supple´mentaire avant l’hyste´rectomie d’he´mostase.

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