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Hernie interne transomentale étranglée
Journal de Chirurgie Viscérale (2012) 149, 241—243
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
IMAGES EN CHIRURGIE
Hernie interne transomentale étranglée夽 Strangulated lesser sac hernia
D. Guinier a,∗, O. Tissot b a b
Service de chirurgie digestive, centre hospitalier Bretagne-Sud, 56100 Lorient, France Service de radiologie, centre hospitalier Bretagne-Sud, 56100 Lorient, France
Disponible sur Internet le 22 mars 2012
MOTS CLÉS Hernie interne ; Occlusion intestinale ; Bourse omentale ; Tomodensitométrie ; Laparoscopie
KEYWORDS Internal hernia; Intestinal obstruction; Lesser sac; Computed tomography; Laparoscopy
Résumé Les hernies internes représentent moins de 1 % des causes d’occlusions intestinales aiguës d’origine mécanique. Du fait de leur rareté, leur diagnostic clinique et radiologique n’est pas toujours évoqué d’emblé et leur découverte est le plus souvent opératoire, parfois tardive. Nous présentons les images de la prise en charge d’une hernie interne, transomentale étranglée, dont le diagnostic tomodensitométrique a permis un traitement chirurgical rapide et oriente. © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.
Summary Internal hernias account for less than 1% of acute mechanical bowel obstruction. Because of their rarity, they are often not considered in the clinical or radiologic diagnosis of bowel obstruction; diagnosis is often delayed, and is most often made at the time of surgery. We present images obtained during the management of a strangulated transomental internal hernia; computerized tomography permitted timely preoperative diagnosis and specifically adapted surgical therapy. © 2012 Published by Elsevier Masson SAS.
Les hernies internes représentent moins de 1 % des causes d’occlusions intestinales aiguës d’origine mécanique [1]. Parmi ces hernies, celles développées au dépend du petit omentum ont une incidence très faible avec, à ce jour, moins d’une dizaine de cas décrit dans la littérature [1]. Un tiers des cas publiés sur le sujet l’ont été par des équipes japonaises [2—4], ce qui pourrait peut-être faire suggérer une perméabilité plus fréquente du petit omentum dans la population japonaise.
DOI de l’article original : 10.1016/j.jviscsurg.2012.02.002. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Guinier). 夽
1878-786X/$ — see front matter © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.jchirv.2012.01.012
242
D. Guinier, O. Tissot
Figure 2. Tomodensitométrie avec injection de produit de contraste. Coupe transversale. Présence d’anses grêles dilatées (astérisque) localisée dans la bourse omentale entre l’estomac (E) en avant, le pancréas (tête de flèche) en arrière et le foie (F) sur la droite. Le foramen épiploïque (flèche) est libre.
Figure 1. Tomodensitométrie avec injection de produit de contraste. Coupe sagittale. Présence d’anses grêles dilatées (astérisque) localisée dans la bourse omentale entre l’estomac (E) en avant, le pancréas (tête de flèche) en arrière et le foie (F) audessus.
Ces hernies sont rares car la perforation du petit omentum est une anomalie anatomique inhabituelle et dont la manifestation n’est pas systématique, du fait de sa localisation haute dans la cavité abdominale où les pressions sont les plus basses, et du fait de sa relative protection par le lobe gauche du foie qui se rabat sur lui. Le diagnostic clinique est difficile, responsable de prises en charge chirurgicales retardées quelque fois au stade de nécrose intestinale [1]. Ce retard diagnostique est probablement lié à la localisation épigastrique des douleurs qui, associées à des vomissements, mais sans arrêt des matières et des gaz initialement, peut faire errer le diagnostic vers une maladie ulcéreuse gastrique ou une pathologie biliaire. Dans ce cas, seul la réalisation d’une tomodensitométrie abdominale, même sans injection, dévoilant une occlusion à anse fermée, un amas d’anses intestinales en position anormale refoulant des structures viscérales de voisinage, un collet herniaire intrapéritonéal parfois visible (Fig. 1), permet le diagnostic de hernie interne. Si ces anses intestinales dilatées sont localisées dans la bourse omentale, c’est-àdire en rétrogastrique, prépancréatique et sus-mésocolique transverse, sans passage des anses entre la veine cave inférieure et le hile hépatique (Fig. 2), cela suggère fortement une hernie transomentale. Le traitement est chirurgical par laparotomie mais possible par laparoscopie, prudente et sans pugnacité, ce d’autant que, s’agissant le plus souvent d’une hernie des premières anses jéjunales, le reste de l’intestin grêle, non dilaté, ne gêne pas la création du pneumopéritoine et permet de bénéficier d’un espace de travail sécurisé et satisfaisant. L’exploration chirurgicale permet de confirmer le diagnostic (Fig. 3), puis la réduction complète de la hernie (en tractant sur le grêle d’aval, plat) sous contrôle de la vue [5]. En cas de nécrose intestinale, le geste sera associé à une résection, par mini-abord en cas de laparoscopie. Il
Figure 3. Vue laparoscopique, montrant, après réduction de la hernie, un orifice anormal de la Pars Flaccida du petit omentum dans lequel s’était étranglé une partie du jéjunum.
est recommandé, si possible, de fermer l’orifice omental en prenant soin de ne pas léser les arcades vasculaires voisines afin d’éviter une récidive.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Duarte GG, Fontes B, Poggetti RS, Loreto MR, Motta P, Birolini D. Strangulated internal hernia through the lesser omentum with intestinal necrosis: a case report. Sao Paulo Med J 2002;120:84—6. [2] Inoue Y, Nakamura H, Mizumoto S, Akashi H. Lesser sac hernia through the gastrocolic ligament: CT diagnosis. Abdom Imaging 1996;21:145—7.
Hernie interne transomentale étranglée [3] Masuda H, Nakayama H, Nakamura Y, Aoki N. A rare type of lesser sac hernia. Hepatogastroenterology 2001;48: 741—2. [4] Okayasu K, Tamamoto F, Nakanishi A, Takanashi T, Maehara T. A case of incarcerated lesser sac hernia protruding simultaneously
243 through both the gastrocolic and gastroheaptic omenta. Radiat Med 2002;20:105—7. [5] Talebpour M, Habibi GR, Bandarian F. Laparoscopic management of an internal double omental hernia: a rare cause of intestinal obstruction. Hernia 2005;9:195—7.
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
IMAGES EN CHIRURGIE
Hernie interne transomentale étranglée夽 Strangulated lesser sac hernia
D. Guinier a,∗, O. Tissot b a b
Service de chirurgie digestive, centre hospitalier Bretagne-Sud, 56100 Lorient, France Service de radiologie, centre hospitalier Bretagne-Sud, 56100 Lorient, France
Disponible sur Internet le 22 mars 2012
MOTS CLÉS Hernie interne ; Occlusion intestinale ; Bourse omentale ; Tomodensitométrie ; Laparoscopie
KEYWORDS Internal hernia; Intestinal obstruction; Lesser sac; Computed tomography; Laparoscopy
Résumé Les hernies internes représentent moins de 1 % des causes d’occlusions intestinales aiguës d’origine mécanique. Du fait de leur rareté, leur diagnostic clinique et radiologique n’est pas toujours évoqué d’emblé et leur découverte est le plus souvent opératoire, parfois tardive. Nous présentons les images de la prise en charge d’une hernie interne, transomentale étranglée, dont le diagnostic tomodensitométrique a permis un traitement chirurgical rapide et oriente. © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.
Summary Internal hernias account for less than 1% of acute mechanical bowel obstruction. Because of their rarity, they are often not considered in the clinical or radiologic diagnosis of bowel obstruction; diagnosis is often delayed, and is most often made at the time of surgery. We present images obtained during the management of a strangulated transomental internal hernia; computerized tomography permitted timely preoperative diagnosis and specifically adapted surgical therapy. © 2012 Published by Elsevier Masson SAS.
Les hernies internes représentent moins de 1 % des causes d’occlusions intestinales aiguës d’origine mécanique [1]. Parmi ces hernies, celles développées au dépend du petit omentum ont une incidence très faible avec, à ce jour, moins d’une dizaine de cas décrit dans la littérature [1]. Un tiers des cas publiés sur le sujet l’ont été par des équipes japonaises [2—4], ce qui pourrait peut-être faire suggérer une perméabilité plus fréquente du petit omentum dans la population japonaise.
DOI de l’article original : 10.1016/j.jviscsurg.2012.02.002. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Guinier). 夽
1878-786X/$ — see front matter © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.jchirv.2012.01.012
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D. Guinier, O. Tissot
Figure 2. Tomodensitométrie avec injection de produit de contraste. Coupe transversale. Présence d’anses grêles dilatées (astérisque) localisée dans la bourse omentale entre l’estomac (E) en avant, le pancréas (tête de flèche) en arrière et le foie (F) sur la droite. Le foramen épiploïque (flèche) est libre.
Figure 1. Tomodensitométrie avec injection de produit de contraste. Coupe sagittale. Présence d’anses grêles dilatées (astérisque) localisée dans la bourse omentale entre l’estomac (E) en avant, le pancréas (tête de flèche) en arrière et le foie (F) audessus.
Ces hernies sont rares car la perforation du petit omentum est une anomalie anatomique inhabituelle et dont la manifestation n’est pas systématique, du fait de sa localisation haute dans la cavité abdominale où les pressions sont les plus basses, et du fait de sa relative protection par le lobe gauche du foie qui se rabat sur lui. Le diagnostic clinique est difficile, responsable de prises en charge chirurgicales retardées quelque fois au stade de nécrose intestinale [1]. Ce retard diagnostique est probablement lié à la localisation épigastrique des douleurs qui, associées à des vomissements, mais sans arrêt des matières et des gaz initialement, peut faire errer le diagnostic vers une maladie ulcéreuse gastrique ou une pathologie biliaire. Dans ce cas, seul la réalisation d’une tomodensitométrie abdominale, même sans injection, dévoilant une occlusion à anse fermée, un amas d’anses intestinales en position anormale refoulant des structures viscérales de voisinage, un collet herniaire intrapéritonéal parfois visible (Fig. 1), permet le diagnostic de hernie interne. Si ces anses intestinales dilatées sont localisées dans la bourse omentale, c’est-àdire en rétrogastrique, prépancréatique et sus-mésocolique transverse, sans passage des anses entre la veine cave inférieure et le hile hépatique (Fig. 2), cela suggère fortement une hernie transomentale. Le traitement est chirurgical par laparotomie mais possible par laparoscopie, prudente et sans pugnacité, ce d’autant que, s’agissant le plus souvent d’une hernie des premières anses jéjunales, le reste de l’intestin grêle, non dilaté, ne gêne pas la création du pneumopéritoine et permet de bénéficier d’un espace de travail sécurisé et satisfaisant. L’exploration chirurgicale permet de confirmer le diagnostic (Fig. 3), puis la réduction complète de la hernie (en tractant sur le grêle d’aval, plat) sous contrôle de la vue [5]. En cas de nécrose intestinale, le geste sera associé à une résection, par mini-abord en cas de laparoscopie. Il
Figure 3. Vue laparoscopique, montrant, après réduction de la hernie, un orifice anormal de la Pars Flaccida du petit omentum dans lequel s’était étranglé une partie du jéjunum.
est recommandé, si possible, de fermer l’orifice omental en prenant soin de ne pas léser les arcades vasculaires voisines afin d’éviter une récidive.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Duarte GG, Fontes B, Poggetti RS, Loreto MR, Motta P, Birolini D. Strangulated internal hernia through the lesser omentum with intestinal necrosis: a case report. Sao Paulo Med J 2002;120:84—6. [2] Inoue Y, Nakamura H, Mizumoto S, Akashi H. Lesser sac hernia through the gastrocolic ligament: CT diagnosis. Abdom Imaging 1996;21:145—7.
Hernie interne transomentale étranglée [3] Masuda H, Nakayama H, Nakamura Y, Aoki N. A rare type of lesser sac hernia. Hepatogastroenterology 2001;48: 741—2. [4] Okayasu K, Tamamoto F, Nakanishi A, Takanashi T, Maehara T. A case of incarcerated lesser sac hernia protruding simultaneously
243 through both the gastrocolic and gastroheaptic omenta. Radiat Med 2002;20:105—7. [5] Talebpour M, Habibi GR, Bandarian F. Laparoscopic management of an internal double omental hernia: a rare cause of intestinal obstruction. Hernia 2005;9:195—7.