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Herpes zóster secundario a vacunación del virus varicela-zóster
PIEL-1290; No. of Pages 3 piel (barc). 2016;xx(xx):xxx–xxx
PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel
Caso clı´nico
Herpes zo´ster secundario a vacunacio´n del virus varicela-zo´ster Herpes zoster due to varicella zoster virus vaccination Laura Mesa A´lvarez *, Ana Batalla Cebey y Carlos de la Torre Fraga Servicio de Dermatologı´a, Complejo Hospitalario de Pontevedra, Pontevedra, Espan˜a
Introduccio´n El herpes zo´ster (HZ) se produce por la reactivacio´n del virus varicela zo´ster (VVZ), que tras la primoinfeccio´n queda latente en los ganglios espinales de las raı´ces dorsales. Aunque lo ma´s habitual es que el HZ ocurra tiempo despue´s de la varicela, se han descrito casos tras la vacunacio´n frente al VVZ. Las lesiones cuta´neas de HZ no son infrecuentes en adultos, sin embargo solo el 5% de los casos se presentan en menores de 15 an˜os. Con la implantacio´n de la vacuna frente a VVZ (cepa Oka), se preveı´a adema´s del descenso de incidencia de varicela, una casi desaparicio´n de lesiones de HZ en nin˜os. A pesar de ello, continu´an describie´ndose algunos casos en pacientes que no han padecido varicela, pero sı´ han sido vacunados, por lo que la vacuna podrı´a ser la causante.
de riesgo). A la exploracio´n fı´sica se observaban vesı´culas arracimadas sobre base eritematosa, siguiendo la distribucio´n de la raı´z nerviosa C6-C7 (fig. 1 y figs. 2a y b). Dada la presentacio´n clı´nica de las lesiones, su distribucio´n metame´rica, y el antecedente de vacunacio´n para VVZ, se realizo´ el diagno´stico de HZ secundario a vacunacio´n con la cepa Oka del VVZ. Debido al tiempo de evolucio´n de las lesiones, y a la ausencia de datos de gravedad o inmunosupresio´n, se establecio´ u´nicamente tratamiento sintoma´tico. En la evaluacio´n tras un mes y medio se evidencio´ resolucio´n lesional completa y la presencia de pequen˜as cicatrices atro´ficas milime´tricas en la regio´n proximal del brazo derecho.
Caso clı´nico Nin˜a de 3 an˜os con lesiones pruriginosas en el miembro superior derecho de una semana de evolucio´n. No existı´an otros convivientes ni contactos cercanos con lesiones de similares caracterı´sticas. El cumplimiento del calendario vacunal habı´a sido correcto; adema´s se habı´a incluido la vacuna frente a VVZ 6 meses antes, a pesar de que dicha dosis no figuraba en el calendario vigente de la comunidad auto´noma de Galicia (la recomendacio´n indicaba 2 dosis de la vacuna a los 12 an˜os en el caso de que el nin˜o no hubiese padecido la enfermedad o recibido vacunacio´n y en determinados grupos
Figura 1 – Lesiones vesiculocostrosas sobre base eritematosa en la regio´n proximal del brazo derecho.
* Autor para correspondencia. ´ lvarez). Correo electro´nico: [email protected] (L. Mesa A http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2016.09.001 0213-9251/# 2016 Elsevier Espan˜a, S.L.U. Todos los derechos reservados.
´ lvarez L, et al. Herpes zo´ster secundario a vacunacio´n del virus varicela-zo´ster. Piel (Barc). 2016. http://dx.doi.org/ Co´mo citar este artı´culo: Mesa A 10.1016/j.piel.2016.09.001
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Figura 2 – a y b. Vesı´culas sobre base eritematosa en la regio´n distal del brazo derecho. Dermatoma de raı´z C6-C7.
Comentarios El VVZ es el causante de 2 cuadros clı´nicos comunes: varicela y HZ. El virus suele transmitirse a trave´s de las gotitas de Flu¨gge o por contacto directo con el contenido lı´quido de las vesı´culas. Tras un perı´odo de incubacio´n el virus comienza a replicarse en los ganglios linfa´ticos locorregionales, pasando posteriormente a replicarse en otros o´rganos (bazo, hı´gado. . .) y extendie´ndose por el organismo hasta alcanzar el estrato mucocuta´neo. Es en este o´rgano donde se producen las lesiones cuta´neas tı´picas de la varicela. Posteriormente, viaja por las terminaciones nerviosas hasta alcanzar los ganglios espinales de las raı´ces dorsales, donde se acantona y permanece latente durante an˜os. En determinadas ocasiones podra´ reactivarse, produciendo generalmente un HZ. La reactivacio´n puede ser esponta´nea o inducida por algunos desencadenantes como fiebre, estre´s, radiacio´n solar, traumatismos e inmunosupresio´n. Las lesiones cuta´neas del HZ pueden estar precedidas de prurito, tirantez, escozor o dolor en la regio´n donde aparecera´n las lesiones. Incluso se ha descrito este cuadro sin posterior desarrollo de lesiones cuta´neas (zoster sine herpete). La mayorı´a de los pacientes desarrollan lesiones maculosas y vesiculosas sobre una base eritematosa a lo largo de un dermatoma. En ocasiones pueden verse afectados dermatomas contiguos y raras veces traspasan la lı´nea media. La complicacio´n ma´s frecuente es la neuralgia posherpe´tica, cuya incidencia aumenta con la edad y es extremadamente infrecuente en nin˜os1. El VVZ tiene una distribucio´n mundial y un 98% de la poblacio´n adulta es seropositiva. Previamente a la vacunacio´n, ma´s del 90% de los nin˜os eran seropositivos. Las lesiones cuta´neas de HZ son un hallazgo inusual en nin˜os. Aproximadamente el 10% de los casos acontecen en pacientes menores de 20 an˜os y el 5% en menores de 15 an˜os2. Estudios en pacientes pedia´tricos con HZ, han sugerido que uno de los factores de riesgo para presentarlo es haber tenido la varicela en el primer an˜o de vida1. La probabilidad de padecer HZ se incrementa con la edad2.
El primer paı´s en implantar la vacuna actual fue EE. UU. Dicha vacuna contiene el virus atenuado de la cepa Oka3. Desde su introduccio´n en 1995 la incidencia de varicela descendio´ en un 85%, y la de hospitalizacio´n por dicha causa entre un 75% y un 88%4. Su uso en Espan˜a para menores de edad se aprobo´ en el an˜o 20033. Tras su implantacio´n se esperaba un importante descenso de los casos de varicela, y consecuentemente una reduccio´n de los casos de HZ en nin˜os. Sin embargo, los datos de los diferentes estudios son controvertidos, con resultados indicativos tanto de incremento como de estabilizacio´n de la incidencia de HZ tras la vacunacio´n5,6. En la literatura indexada se han descrito casos de HZ como el que hemos planteado, que aparece en un paciente vacunado, y sin haber presentado una primoinfeccio´n previa por el virus7. La vacuna parece ser la causante de la dermatosis. La confirmacio´n de la presencia de la cepa Oka en las lesiones de HZ mediante la prueba de reaccio´n en cadena de la polimerasa apoya esta teorı´a7. Inicialmente la cepa vacunal quedarı´a latente, y se reactivarı´a tiempo despue´s de la vacunacio´n. Probablemente este feno´meno se produzca con mayor facilidad si los tı´tulos de anticuerpos anti-VVZ son bajos5. Civen et al. sugieren que la probabilidad de HZ es entre 4 y 12 veces mayor en individuos que han adquirido la varicela (cepa salvaje), que en los nin˜os vacunados (cepa Oka)8. Estos casos posvacunales son en general ma´s leves que los causados por la cepa salvaje. La incidencia de HZ posvacunal es de aproximadamente 14 casos por 100.000 personas-an˜o. En nin˜os afecta ma´s frecuentemente a dermatomas cervicales y sacros, siendo la localizacio´n facial inusual. Las complicaciones secundarias ma´s frecuentes son la sobreinfeccio´n bacteriana de las lesiones, la despigmentacio´n y la presencia de cicatrices9. En cuanto al tratamiento antiviral del HZ en nin˜os no suele ser necesario, a no ser que existan complicaciones como afectacio´n de un par craneal, inmunodeficiencia, complicaciones neurolo´gicas o dermatitis ato´pica grave. El tratamiento recomendado en estos casos serı´a aciclovir intravenoso 7-10 dı´as. La eficacia del tratamiento siste´mico sigue siendo controvertida, aunque se cree que podrı´a reducir la severidad del cuadro y evitar la diseminacio´n. En adultos se ha demostrado que el tratamiento antiviral conlleva a una leve reduccio´n de la duracio´n del cuadro y una importante reduccio´n en la incidencia de neuralgia posherpe´tica, complicacio´n que es excepcional en nin˜os1,10. Asimismo, pueden ser beneficiosas ciertas medidas locales, como la aplicacio´n de compresas frı´as, lociones de calamina y soluciones antise´pticas y secantes en la fase aguda11. Es por tanto relevante recordar que aunque un paciente no haya padecido la primoinfeccio´n del VVZ, podrı´a presentar HZ secundario a la reactivacio´n de la cepa vacunal que habrı´a quedado latente. Si existen dudas diagno´sticas, la te´cnica de reaccio´n en cadena de la polimerasa permite confirmar el diagno´stico de HZ y diferenciar la cepa causante. En el grupo de edad pedia´trica el tratamiento antiviral siste´mico no suele ser necesario a no ser que existan complicaciones asociadas.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.
´ lvarez L, et al. Herpes zo´ster secundario a vacunacio´n del virus varicela-zo´ster. Piel (Barc). 2016. http://dx.doi.org/ Co´mo citar este artı´culo: Mesa A 10.1016/j.piel.2016.09.001
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b i b l i o g r a f i´ a 7. 1. Feder HM, Hoss DM. Herpes zoster in otherwise healthy children. Pediatr Infect Dis J. 2004;23:451–7. 2. Donahue JG, Choo PW, Manson JE, Platt R. The incidence of herpes zoster. Arch Intern Med. 1995;155:1605–9. 3. Caro-Gutie´rrez D, Lo´pez-Estebaranz JL, Naz-Villalba E, Ayala-Bernaldo de Quiros L. Herpes zo´ster en nin˜os vacunados contra el virus varicela zo´ster: experiencia en nuestro hospital. Actas Dermosifiliogr. 2015;106:329–31. 4. Marin M, Meissner HC, Seward JF. Varicella prevention in the United States: A review of successes and challenges. Pediatrics. 2008;122:e744–51. 5. Reynolds MA, Chaves SS, Harpaz R, Lopez AS, Seward JF. The impact of the varicella vaccination program on herpes zoster epidemiology in the United States: A review. J Infect Dis. 2008;197 Suppl 2:S224–7. 6. Brisson M, Gay NJ, Edmunds WJ, Andrews NJ. Exposure to varicella boosts immunity to herpes-zoster: Implications for
8.
9.
10.
11.
mass vaccination against chickenpox. Vaccine. 2002;20:2500–7. Uebe B, Sauerbrei A, Burdach S, Horneff G. Herpes zoster by reactivated vaccine varicella zoster virus in a healthy child. Eur J Pediatr. 2002;161:442–4. Civen R, Chaves SS, Jumaan A, Wu H, Mascola L, Gargiullo P, et al. The incidence and clinical characteristics of herpes zoster among children and adolescents after implementation of varicella vaccination. Pediatr Infect Dis J. 2009;28:954–9. Leung AKC, Robson WLM, Leong AG. Herpes zoster in childhood. J Pediatr Health Care Off Publ Natl Assoc Pediatr Nurse Assoc Pract. 2006;20:300–3. Beutner KR, Friedman DJ, Forszpaniak C, Andersen PL, Wood MJ. Valaciclovir compared with acyclovir for improved therapy for herpes zoster in immunocompetent adults. Antimicrob Agents Chemother. 1995;39:1546–53. Espan˜a A, Redondo P. Actualizacio´n en el tratamiento del herpes zo´ster. Actas Dermosifiliogr. 2006;97:103–14.
´ lvarez L, et al. Herpes zo´ster secundario a vacunacio´n del virus varicela-zo´ster. Piel (Barc). 2016. http://dx.doi.org/ Co´mo citar este artı´culo: Mesa A 10.1016/j.piel.2016.09.001
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Caso clı´nico
Herpes zo´ster secundario a vacunacio´n del virus varicela-zo´ster Herpes zoster due to varicella zoster virus vaccination Laura Mesa A´lvarez *, Ana Batalla Cebey y Carlos de la Torre Fraga Servicio de Dermatologı´a, Complejo Hospitalario de Pontevedra, Pontevedra, Espan˜a
Introduccio´n El herpes zo´ster (HZ) se produce por la reactivacio´n del virus varicela zo´ster (VVZ), que tras la primoinfeccio´n queda latente en los ganglios espinales de las raı´ces dorsales. Aunque lo ma´s habitual es que el HZ ocurra tiempo despue´s de la varicela, se han descrito casos tras la vacunacio´n frente al VVZ. Las lesiones cuta´neas de HZ no son infrecuentes en adultos, sin embargo solo el 5% de los casos se presentan en menores de 15 an˜os. Con la implantacio´n de la vacuna frente a VVZ (cepa Oka), se preveı´a adema´s del descenso de incidencia de varicela, una casi desaparicio´n de lesiones de HZ en nin˜os. A pesar de ello, continu´an describie´ndose algunos casos en pacientes que no han padecido varicela, pero sı´ han sido vacunados, por lo que la vacuna podrı´a ser la causante.
de riesgo). A la exploracio´n fı´sica se observaban vesı´culas arracimadas sobre base eritematosa, siguiendo la distribucio´n de la raı´z nerviosa C6-C7 (fig. 1 y figs. 2a y b). Dada la presentacio´n clı´nica de las lesiones, su distribucio´n metame´rica, y el antecedente de vacunacio´n para VVZ, se realizo´ el diagno´stico de HZ secundario a vacunacio´n con la cepa Oka del VVZ. Debido al tiempo de evolucio´n de las lesiones, y a la ausencia de datos de gravedad o inmunosupresio´n, se establecio´ u´nicamente tratamiento sintoma´tico. En la evaluacio´n tras un mes y medio se evidencio´ resolucio´n lesional completa y la presencia de pequen˜as cicatrices atro´ficas milime´tricas en la regio´n proximal del brazo derecho.
Caso clı´nico Nin˜a de 3 an˜os con lesiones pruriginosas en el miembro superior derecho de una semana de evolucio´n. No existı´an otros convivientes ni contactos cercanos con lesiones de similares caracterı´sticas. El cumplimiento del calendario vacunal habı´a sido correcto; adema´s se habı´a incluido la vacuna frente a VVZ 6 meses antes, a pesar de que dicha dosis no figuraba en el calendario vigente de la comunidad auto´noma de Galicia (la recomendacio´n indicaba 2 dosis de la vacuna a los 12 an˜os en el caso de que el nin˜o no hubiese padecido la enfermedad o recibido vacunacio´n y en determinados grupos
Figura 1 – Lesiones vesiculocostrosas sobre base eritematosa en la regio´n proximal del brazo derecho.
* Autor para correspondencia. ´ lvarez). Correo electro´nico: [email protected] (L. Mesa A http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2016.09.001 0213-9251/# 2016 Elsevier Espan˜a, S.L.U. Todos los derechos reservados.
´ lvarez L, et al. Herpes zo´ster secundario a vacunacio´n del virus varicela-zo´ster. Piel (Barc). 2016. http://dx.doi.org/ Co´mo citar este artı´culo: Mesa A 10.1016/j.piel.2016.09.001
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Figura 2 – a y b. Vesı´culas sobre base eritematosa en la regio´n distal del brazo derecho. Dermatoma de raı´z C6-C7.
Comentarios El VVZ es el causante de 2 cuadros clı´nicos comunes: varicela y HZ. El virus suele transmitirse a trave´s de las gotitas de Flu¨gge o por contacto directo con el contenido lı´quido de las vesı´culas. Tras un perı´odo de incubacio´n el virus comienza a replicarse en los ganglios linfa´ticos locorregionales, pasando posteriormente a replicarse en otros o´rganos (bazo, hı´gado. . .) y extendie´ndose por el organismo hasta alcanzar el estrato mucocuta´neo. Es en este o´rgano donde se producen las lesiones cuta´neas tı´picas de la varicela. Posteriormente, viaja por las terminaciones nerviosas hasta alcanzar los ganglios espinales de las raı´ces dorsales, donde se acantona y permanece latente durante an˜os. En determinadas ocasiones podra´ reactivarse, produciendo generalmente un HZ. La reactivacio´n puede ser esponta´nea o inducida por algunos desencadenantes como fiebre, estre´s, radiacio´n solar, traumatismos e inmunosupresio´n. Las lesiones cuta´neas del HZ pueden estar precedidas de prurito, tirantez, escozor o dolor en la regio´n donde aparecera´n las lesiones. Incluso se ha descrito este cuadro sin posterior desarrollo de lesiones cuta´neas (zoster sine herpete). La mayorı´a de los pacientes desarrollan lesiones maculosas y vesiculosas sobre una base eritematosa a lo largo de un dermatoma. En ocasiones pueden verse afectados dermatomas contiguos y raras veces traspasan la lı´nea media. La complicacio´n ma´s frecuente es la neuralgia posherpe´tica, cuya incidencia aumenta con la edad y es extremadamente infrecuente en nin˜os1. El VVZ tiene una distribucio´n mundial y un 98% de la poblacio´n adulta es seropositiva. Previamente a la vacunacio´n, ma´s del 90% de los nin˜os eran seropositivos. Las lesiones cuta´neas de HZ son un hallazgo inusual en nin˜os. Aproximadamente el 10% de los casos acontecen en pacientes menores de 20 an˜os y el 5% en menores de 15 an˜os2. Estudios en pacientes pedia´tricos con HZ, han sugerido que uno de los factores de riesgo para presentarlo es haber tenido la varicela en el primer an˜o de vida1. La probabilidad de padecer HZ se incrementa con la edad2.
El primer paı´s en implantar la vacuna actual fue EE. UU. Dicha vacuna contiene el virus atenuado de la cepa Oka3. Desde su introduccio´n en 1995 la incidencia de varicela descendio´ en un 85%, y la de hospitalizacio´n por dicha causa entre un 75% y un 88%4. Su uso en Espan˜a para menores de edad se aprobo´ en el an˜o 20033. Tras su implantacio´n se esperaba un importante descenso de los casos de varicela, y consecuentemente una reduccio´n de los casos de HZ en nin˜os. Sin embargo, los datos de los diferentes estudios son controvertidos, con resultados indicativos tanto de incremento como de estabilizacio´n de la incidencia de HZ tras la vacunacio´n5,6. En la literatura indexada se han descrito casos de HZ como el que hemos planteado, que aparece en un paciente vacunado, y sin haber presentado una primoinfeccio´n previa por el virus7. La vacuna parece ser la causante de la dermatosis. La confirmacio´n de la presencia de la cepa Oka en las lesiones de HZ mediante la prueba de reaccio´n en cadena de la polimerasa apoya esta teorı´a7. Inicialmente la cepa vacunal quedarı´a latente, y se reactivarı´a tiempo despue´s de la vacunacio´n. Probablemente este feno´meno se produzca con mayor facilidad si los tı´tulos de anticuerpos anti-VVZ son bajos5. Civen et al. sugieren que la probabilidad de HZ es entre 4 y 12 veces mayor en individuos que han adquirido la varicela (cepa salvaje), que en los nin˜os vacunados (cepa Oka)8. Estos casos posvacunales son en general ma´s leves que los causados por la cepa salvaje. La incidencia de HZ posvacunal es de aproximadamente 14 casos por 100.000 personas-an˜o. En nin˜os afecta ma´s frecuentemente a dermatomas cervicales y sacros, siendo la localizacio´n facial inusual. Las complicaciones secundarias ma´s frecuentes son la sobreinfeccio´n bacteriana de las lesiones, la despigmentacio´n y la presencia de cicatrices9. En cuanto al tratamiento antiviral del HZ en nin˜os no suele ser necesario, a no ser que existan complicaciones como afectacio´n de un par craneal, inmunodeficiencia, complicaciones neurolo´gicas o dermatitis ato´pica grave. El tratamiento recomendado en estos casos serı´a aciclovir intravenoso 7-10 dı´as. La eficacia del tratamiento siste´mico sigue siendo controvertida, aunque se cree que podrı´a reducir la severidad del cuadro y evitar la diseminacio´n. En adultos se ha demostrado que el tratamiento antiviral conlleva a una leve reduccio´n de la duracio´n del cuadro y una importante reduccio´n en la incidencia de neuralgia posherpe´tica, complicacio´n que es excepcional en nin˜os1,10. Asimismo, pueden ser beneficiosas ciertas medidas locales, como la aplicacio´n de compresas frı´as, lociones de calamina y soluciones antise´pticas y secantes en la fase aguda11. Es por tanto relevante recordar que aunque un paciente no haya padecido la primoinfeccio´n del VVZ, podrı´a presentar HZ secundario a la reactivacio´n de la cepa vacunal que habrı´a quedado latente. Si existen dudas diagno´sticas, la te´cnica de reaccio´n en cadena de la polimerasa permite confirmar el diagno´stico de HZ y diferenciar la cepa causante. En el grupo de edad pedia´trica el tratamiento antiviral siste´mico no suele ser necesario a no ser que existan complicaciones asociadas.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.
´ lvarez L, et al. Herpes zo´ster secundario a vacunacio´n del virus varicela-zo´ster. Piel (Barc). 2016. http://dx.doi.org/ Co´mo citar este artı´culo: Mesa A 10.1016/j.piel.2016.09.001
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b i b l i o g r a f i´ a 7. 1. Feder HM, Hoss DM. Herpes zoster in otherwise healthy children. Pediatr Infect Dis J. 2004;23:451–7. 2. Donahue JG, Choo PW, Manson JE, Platt R. The incidence of herpes zoster. Arch Intern Med. 1995;155:1605–9. 3. Caro-Gutie´rrez D, Lo´pez-Estebaranz JL, Naz-Villalba E, Ayala-Bernaldo de Quiros L. Herpes zo´ster en nin˜os vacunados contra el virus varicela zo´ster: experiencia en nuestro hospital. Actas Dermosifiliogr. 2015;106:329–31. 4. Marin M, Meissner HC, Seward JF. Varicella prevention in the United States: A review of successes and challenges. Pediatrics. 2008;122:e744–51. 5. Reynolds MA, Chaves SS, Harpaz R, Lopez AS, Seward JF. The impact of the varicella vaccination program on herpes zoster epidemiology in the United States: A review. J Infect Dis. 2008;197 Suppl 2:S224–7. 6. Brisson M, Gay NJ, Edmunds WJ, Andrews NJ. Exposure to varicella boosts immunity to herpes-zoster: Implications for
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mass vaccination against chickenpox. Vaccine. 2002;20:2500–7. Uebe B, Sauerbrei A, Burdach S, Horneff G. Herpes zoster by reactivated vaccine varicella zoster virus in a healthy child. Eur J Pediatr. 2002;161:442–4. Civen R, Chaves SS, Jumaan A, Wu H, Mascola L, Gargiullo P, et al. The incidence and clinical characteristics of herpes zoster among children and adolescents after implementation of varicella vaccination. Pediatr Infect Dis J. 2009;28:954–9. Leung AKC, Robson WLM, Leong AG. Herpes zoster in childhood. J Pediatr Health Care Off Publ Natl Assoc Pediatr Nurse Assoc Pract. 2006;20:300–3. Beutner KR, Friedman DJ, Forszpaniak C, Andersen PL, Wood MJ. Valaciclovir compared with acyclovir for improved therapy for herpes zoster in immunocompetent adults. Antimicrob Agents Chemother. 1995;39:1546–53. Espan˜a A, Redondo P. Actualizacio´n en el tratamiento del herpes zo´ster. Actas Dermosifiliogr. 2006;97:103–14.
´ lvarez L, et al. Herpes zo´ster secundario a vacunacio´n del virus varicela-zo´ster. Piel (Barc). 2016. http://dx.doi.org/ Co´mo citar este artı´culo: Mesa A 10.1016/j.piel.2016.09.001
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