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Hiperglucemia en el adulto
¶ E – 1-1290
Hiperglucemia en el adulto A. Hartemann-Heurtier Pueden distinguirse dos situaciones en el descubrimiento de una hiperglucemia, que comportan conductas diferentes en la práctica: en la primera, la hiperglucemia se descubre a partir de su sintomatología clínica (poliuria y polidipsia con más o menos adelgazamiento), sin que exista en este caso necesidad de confirmar el diagnóstico de diabetes y dependiendo la actuación de urgencias del contexto; en la segunda, la hiperglucemia se descubre fortuitamente, y es necesario reunir los argumentos para hablar de diabetes, precisar su etiología e intervenir sobre esta diabetes o hiperglucemia no diabética con un tratamiento adecuado. © 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Hiperglucemia; Diabetes tipo 1; Diabetes tipo 2; Síndrome cardinal; Cetoacidosis
Plan ¶ Introducción
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¶ Hiperglucemia patente desde el punto de vista clínico Paciente de más de 20 años, con sobrepeso androide, antecedentes familiares de obesidad o de diabetes tipo 2 Paciente delgado, sin antecedente familiar de diabetes tipo 2 Paciente de edad avanzada, sometido a un tratamiento que favorece la deshidratación (diuréticos) y/o la hiperglucemia (corticoides), con un posible cuadro séptico agudo (bronquitis, gastroenteritis, etc.) Paciente más bien delgado, con antecedentes de alcoholismo crónico e, incluso, de dolor abdominal evocador de pancreatitis crónica
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¶ Hiperglucemia descubierta fortuitamente Primera pregunta que hay que responder: ¿se trata de una diabetes? Caracterizar la diabetes
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¶ Hiperglucemia moderada en ayunas
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¶ Conclusión
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■ Introducción La hiperglucemia es una urgencia diagnóstica y terapéutica cuando es sintomática, ya que no hay que dejar pasar una cetoacidosis o un precoma hiperosmolar. En cambio, la hiperglucemia que se descubre fortuitamente deja tiempo para realizar la investigación etiológica, que se basa esencialmente en la anamnesis y la exploración física.
■ Hiperglucemia patente desde el punto de vista clínico Cuando la glucemia sobrepasa los 2 g/l en ayunas o en período posprandial, existe glucosuria responsable de poliuria, que provoca deshidratación global con sed y polidipsia. La Tratado de Medicina
carencia de insulina (absoluta o relativa) es responsable del aumento del metabolismo basal, con pérdida energética que provoca adelgazamiento a pesar de una posible polifagia. Por tanto, ante un cuadro clínico de síndrome poliuropolidípsico con adelgazamiento, es necesario determinar la glucemia capilar o, de urgencia, la glucemia venosa y buscar acetona en la orina. La hiperglucemia, cuando es sintomática, traduce necesariamente la presencia de diabetes. El grado de urgencia y la conducta que debe observarse dependen del contexto y de la presencia de acetona en la orina (Fig. 1).
Paciente de más de 20 años, con sobrepeso androide, antecedentes familiares de obesidad o de diabetes tipo 2 En ocasiones puede presentar otros «marcadores» del contexto clínico que favorecen la diabetes no insulinodependiente (denominada «tipo 2») (hipertensión arterial, dislipidemia). El diagnóstico es el de diabetes tipo 2 descompensada. La diabetes se descubre por su expresión clínica, lo que traduce carencia insulínica e insulinorresistencia importantes. Los antidiabéticos orales pueden no ser eficaces en este contexto. Un criterio que permite saber si el recurso a la insulina debe imponerse temporal pero rápidamente es la presencia o no de cetonuria: la presencia de cuerpos cetónicos en la orina traduce la intensidad del metabolismo catabólico, a su vez secundario a la carencia insulínica. Es necesario entonces hospitalizar al paciente antes de 24 horas, con el fin de tratarle transitoriamente con insulina y buscar el posible factor desencadenante de esta descompensación. En ausencia de acetona, puede intentarse una intervención ambulatoria con prescripción de dieta hipocalórica y supresión de las bebidas azucaradas, asociadas a tratamiento con biguanidas en ausencia de contraindicaciones (comprobación de la función renal y hepática, estado cardiovascular y respiratorio, etc.). Es necesario ver de nuevo al paciente a los 7 días, con control de la glucemia en ayunas y posprandial y búsqueda de acetona en la orina, con el fin de comprobar la eficacia de estas primeras medidas. Si la intervención continúa siendo ambulatoria, es necesario completar el estudio con la investigación de
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E – 1-1290 ¶ Hiperglucemia en el adulto
Hiperglucemia clínica
<40 años + delgado + sin diabetes tipo 2 familiar
>20 años + = diabetes tipo 2 sobrepeso + diabetes tipo 2 familiar ± descompensada HTA, dislipidemia
= diabetes tipo 1
+
Urgencias
Hospitalización antes de 24 h
–
Servicio de transporte urgente medicalizado
–
Hospitalización antes de 24 h
Alcoholismo + delgado + pancreatitis crónica
¿Acetona?
Acetona orina
+
>60 años ± corticoides ± diuréticos ± fiebre
Acetona orina
+
Creatinina Estado cardiorrespiratorio
–
Insulina soluble neutra humana 10 UI i.v. o i.m.
Insulina soluble neutra humana 10 U subcutánea Hospitalización en 24 h
Dieta + biguanidas Urgencias Glucemia en ayunas y PP
Acetona orina el día 7 + Estudio intervención diabetes tipo 2
– Hospitalización
Figura 1. Árbol de decisiones. Conducta que debe seguirse ante una hiperglucemia sintomática. HTA: hipertensión aretrial; i.v.: intravenosa; i.m.: intramuscular; PP: posprandial.
Cuadro I. Estudio de intervención inicial ante una diabetes tipo 2. Búsqueda de un factor de descompensación: foco dental, ORL, ECBO si hay nitritos + en tira reactiva urinaria, ECG, TSH, VSG Búsqueda de una complicación: fondo de ojo, creatinina, determinación de microalbuminuria, ECG, Doppler arterial si hay clínica evocadora de ateroma Estudio de los factores de riesgo cardiovascular: colesterol total y HDL, triglicéridos, presión arterial ECBO: estudio citobacteriológico de la orina; TSH: tirotropina; VSG: velocidad de sedimentación globular; HDL: lipoproteínas de alta densidad; ECG: electrocardiograma; ORL: otorrinolaringológico.
un factor desencadenante, de las complicaciones de la diabetes y de los demás factores de riesgo cardiovascular (Cuadro I).
Paciente delgado, sin antecedente familiar de diabetes tipo 2 El diagnóstico más probable es el de diabetes insulinodependiente (denominada «tipo 1»). Es necesario buscar signos clínicos de acidosis (polipnea, dolor abdominal, alteraciones digestivas) y cetonuria con una tira reactiva urinaria (la investigación de cetonemia es posible con algunos lectores de glucemia capilar). En caso de cetonuria simple (1 o 2 cruces), sin signos clínicos de acidosis, pueden inyectarse 10 unidades de insulina rápida por vía intramuscular (actúa más rápidamente que por vía subcutánea) y se deriva al paciente a urgencias inmediatamente.
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En caso de signos clínicos de acidosis metabólica o en presencia de cetonuria masiva, es necesario garantizar el traslado a los servicios de urgencias en transporte medicalizado. Si no se detecta acetona en la orina, el grado de urgencia es menor y puede organizarse la hospitalización del paciente dentro de las 24 horas siguientes, en un servicio especializado, tras haber inyectado 10 unidades de insulina rápida por vía subcutánea.
Paciente de edad avanzada, sometido a un tratamiento que favorece la deshidratación (diuréticos) y/o la hiperglucemia (corticoides), con un posible cuadro séptico agudo (bronquitis, gastroenteritis, etc.) Hay que pensar en el riesgo de coma hiperosmolar y buscar signos clínicos de deshidratación (lengua seca, sed, pliegue cutáneo, presión arterial). La hospitalización urgente es necesaria para garantizar la rehidratación y la insulinoterapia, que se imponen en este contexto.
Paciente más bien delgado, con antecedentes de alcoholismo crónico e, incluso, de dolor abdominal evocador de pancreatitis crónica El diagnóstico más probable es el de pancreatitis crónica calcificante. Las biguanidas están contraindicadas (alcoholismo, cirrosis hepática) y las sulfamidas son peligrosas (riesgo de Tratado de Medicina
Hiperglucemia en el adulto ¶ E – 1-1290
microangiopatía, si la glucemia en ayunas en dos ocasiones sobrepasa 1,26 g/l (7 mmol/l) o si la glucemia es superior a 2 g/l en cualquier momento del día. En caso de valor glucémico anómalo pero que no supera estos límites umbrales, puede solicitarse una HGPO. Pero si el contexto está a favor de una prediabetes tipo 2 (presencia de sobrepeso de localización androide, antecedentes familiares de diabetes tipo 2, hipertensión arterial [HTA]) es importante sobre todo intervenir sobre los factores de riesgo cardiovascular y ayudar al paciente a modificar su forma de vida con el fin de prevenir la aparición de la diabetes. Sólo ante una glucemia anómala pero que no sobrepasa 1,26 g/l en ayunas ni 2 g/l posprandial se justifica solicitar una HGPO, con el fin de discernir entre el diagnóstico de diabetes y el de hiperglucemia moderada en ayunas (Fig. 3).
hipoglucemia grave y prolongada). Es necesario instaurar una insulinoterapia adecuada (dosis bajas, que eviten las hipoglucemias) en medio hospitalario.
■ Hiperglucemia descubierta fortuitamente (Fig. 2) Primera pregunta que hay que responder: ¿se trata de una diabetes? La definición de diabetes se basa en las conclusiones de varios estudios epidemiológicos: existe riesgo de retinopatía a los 15 años si la glucemia sobrepasa 1,26 g/l (7 mmol/l) en ayunas o 2 g/l a la 2.a hora de la hiperglucemia provocada por vía oral (HGPO). Las consecuencias del diagnóstico son pues importantes para la intervención terapéutica y el seguimiento, que debe ser preciso. Por el contrario, es necesario evitar las indicaciones inútiles de HGPO. El razonamiento que debe seguirse se resume en la Figura 3. Puede considerarse la existencia de diabetes, es decir, riesgo de
Caracterizar la diabetes A continuación, resulta necesario caracterizar esta diabetes para decidir el tratamiento adecuado. Todo depende del contexto (Fig. 2).
Figura 2. Árbol de decisiones. Conducta que debe seguirse ante una diabetes descubierta fortuitamente. HTA: hipertensión arterial.
Intervención ante una diabetes descubierta fortuitamente
Individuo < 40 años, delgado Sin antecedente familiar de diabetes tipo 2
Individuo > 20 años, sobrepeso, diabetes tipo 2 familiar ± HTA ± dislipidemia
>40 años, alteración del estado general ± dolor abdominal ± ictericia ± síndrome inflamatorio
Diabetes tipo 2
Cáncer de páncreas
Descartar diabetes secundaria - fármacos - endocrinopatía
Hospitalización no urgente para estudio inicial y decisión terapéutica
- Estudio inicial diabetes tipo 2 (Cuadro I) - Dieta + ejercicio físico - Información y educación del paciente - Tratamiento de todos los factores de riesgo cardiovascular
Figura 3. Árbol de decisiones. Definición de diabetes y de hiperglucemia moderada en ayunas. HTA: hipertensión arterial; HGPO: hiperglucemia provocada por vía oral.
Hiperglucemia asintomática
Glucemia en ayunas > 1,26 g/l en dos ocasiones o Glucemia sin ayunas ≥ 2 g/l
Glucemia en ayunas < 1,26 g/l
¿Sobrepeso? ¿Antecedente familiar de diabetes? ¿HTA? +
Intervención como ante una prediabetes
Tratado de Medicina
HGPO con 75 g glucosa –
Glucemia a la 2.ª hora
<1,26 g/l = normal ≥2 g/l = diabetes >1,26 < 2 g = intolerancia a los hidratos de carbono
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E – 1-1290 ¶ Hiperglucemia en el adulto
Paciente joven, delgado, sin antecedentes familiares de diabetes tipo 2
Paciente de más de 40 años de edad, con alteración del estado general y, en ocasiones, dolor abdominal o incluso ictericia
Son posibles varios diagnósticos: • diabetes secundaria, respecto a la cual es conveniente buscar argumentos mediante la exploración física y la anamnesis: endocrinopatía (acromegalia, hipercorticismo, hipertiroidismo), fármacos (corticoides, independientemente del modo de administración, salbutamol, estrógenos de síntesis, diuréticos tiazídicos, etc.). Es conveniente interrumpir, si es posible, los fármacos implicados y repetir la determinación de la glucemia a distancia o confirmar y tratar la endocrinopatía respecto a la cual se tuvieron suficientes argumentos clínicos; • diabetes tipo 1 descubierta de manera fortuita, antes de que la hiperglucemia se exprese en el ámbito clínico; • diabetes tipo MODY (maturity onset type diabetes of the young) con antecedentes de hiperglucemia familiar sin obesidad. En todos estos casos atípicos, son necesarias exploraciones especializadas con el fin de precisar el diagnóstico (autoanticuerpos anti-GAD y anti-IA2 para la diabetes tipo 1, búsqueda de mutación del gen de la glucocinasa para la diabetes MODY 2) y hay que proponer una intervención terapeútica adecuada: insulinoterapia para la diabetes tipo 1, medidas dietéticas para las demás. Es necesario pues proponer la hospitalización, sin urgencia, en medio especializado, para el estudio inicial y la instauración, si es necesario, de la insulinoterapia.
Se trata probablemente de un cáncer pancreático.
■ Hiperglucemia moderada en ayunas Este trastorno no presenta riesgo de complicarse con retinopatía. En cambio, evoluciona hacia una diabetes tipo 2 a los 10 años en un 25% de los casos, y puede aumentar el riesgo de complicaciones ateromatosas en los pacientes que ya tienen otros factores de riesgo. Se observa en el marco del síndrome metabólico. Es por tanto conveniente intervenir eficazmente sobre la dieta y motivar al paciente respecto a una actividad física regular, en el caso de los pacientes de riesgo, es decir, aquellos que presentan, además de la hiperglucemia: • sobrepeso androide; • antecedentes familiares de diabetes; • HTA; • antecedente de diabetes gestacional. Es conveniente intervenir sobre los demás factores de riesgo cardiovascular: HTA, dislipidemia, tabaquismo. Esta intervención, como en el caso de la diabetes tipo 2, puede llevarse a cabo mediante la colaboración entre el médico general, el diabetólogo e, incluso, otros especialistas (cardiólogo, etc.).
■ Conclusión
Paciente con sobrecarga ponderal androide y/o antecedentes familiares de diabetes y/o dislipidemia, hipertensión arterial, ateroma El diagnóstico de diabetes tipo 2 es el más probable. Es necesario entonces intervenir a cuatro niveles: • información y educación del paciente; • intervención terapeútica: dietética, actividad física. A continuación, en un segundo momento, biguanidas en caso necesario y en ausencia de contraindicaciones; • estudio de las complicaciones, ya que la evolución de esta diabetes es de varios años: fondo de ojo, investigación de microalbuminuria, electrocardiograma; • estudio e intervención sobre los factores de riesgo cardiovascular frecuentemente asociados: HTA, estudio lipídico, tabaquismo (Cuadro I).
.
El descubrimiento de una hiperglucemia lleva, en la gran mayoría de casos, al diagnóstico de diabetes. Es importante no dejar pasar el diagnóstico de hiperglucemia aguda, que constituye una urgencia médica. En la mayoría de casos, la diabetes se descubre de manera fortuita; se trata entonces típicamente de una diabetes tipo 2 en un 90% de los casos, ya asociada a una complicación crónica en el 30% de los casos.
Para saber más Grimaldi A. Guide pratique du diabète. Paris: MMI éditions Masson; 2001. Grimaldi A. In: Traité de diabétologie. Paris: Médecine-Sciences Flammarion; 2005. p. 961p. Young J. Endocrinologie, diabétologie et maladies métaboliques. Connaissances et pratiques. Paris: Elsevier-Masson; 2007.
A. Hartemann-Heurtier, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). Service d’endocrinologie-métabolisme, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Hartemann-Heurtier A. Hyperglycémie de l’adulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 1-1290, 2008.
Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos
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Ilustraciones complementarias
Vídeos / Animaciones
Aspectos legales
Información al paciente
Informaciones complementarias
Autoevaluación
Tratado de Medicina
Hiperglucemia en el adulto A. Hartemann-Heurtier Pueden distinguirse dos situaciones en el descubrimiento de una hiperglucemia, que comportan conductas diferentes en la práctica: en la primera, la hiperglucemia se descubre a partir de su sintomatología clínica (poliuria y polidipsia con más o menos adelgazamiento), sin que exista en este caso necesidad de confirmar el diagnóstico de diabetes y dependiendo la actuación de urgencias del contexto; en la segunda, la hiperglucemia se descubre fortuitamente, y es necesario reunir los argumentos para hablar de diabetes, precisar su etiología e intervenir sobre esta diabetes o hiperglucemia no diabética con un tratamiento adecuado. © 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Hiperglucemia; Diabetes tipo 1; Diabetes tipo 2; Síndrome cardinal; Cetoacidosis
Plan ¶ Introducción
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¶ Hiperglucemia patente desde el punto de vista clínico Paciente de más de 20 años, con sobrepeso androide, antecedentes familiares de obesidad o de diabetes tipo 2 Paciente delgado, sin antecedente familiar de diabetes tipo 2 Paciente de edad avanzada, sometido a un tratamiento que favorece la deshidratación (diuréticos) y/o la hiperglucemia (corticoides), con un posible cuadro séptico agudo (bronquitis, gastroenteritis, etc.) Paciente más bien delgado, con antecedentes de alcoholismo crónico e, incluso, de dolor abdominal evocador de pancreatitis crónica
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¶ Hiperglucemia descubierta fortuitamente Primera pregunta que hay que responder: ¿se trata de una diabetes? Caracterizar la diabetes
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¶ Hiperglucemia moderada en ayunas
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¶ Conclusión
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■ Introducción La hiperglucemia es una urgencia diagnóstica y terapéutica cuando es sintomática, ya que no hay que dejar pasar una cetoacidosis o un precoma hiperosmolar. En cambio, la hiperglucemia que se descubre fortuitamente deja tiempo para realizar la investigación etiológica, que se basa esencialmente en la anamnesis y la exploración física.
■ Hiperglucemia patente desde el punto de vista clínico Cuando la glucemia sobrepasa los 2 g/l en ayunas o en período posprandial, existe glucosuria responsable de poliuria, que provoca deshidratación global con sed y polidipsia. La Tratado de Medicina
carencia de insulina (absoluta o relativa) es responsable del aumento del metabolismo basal, con pérdida energética que provoca adelgazamiento a pesar de una posible polifagia. Por tanto, ante un cuadro clínico de síndrome poliuropolidípsico con adelgazamiento, es necesario determinar la glucemia capilar o, de urgencia, la glucemia venosa y buscar acetona en la orina. La hiperglucemia, cuando es sintomática, traduce necesariamente la presencia de diabetes. El grado de urgencia y la conducta que debe observarse dependen del contexto y de la presencia de acetona en la orina (Fig. 1).
Paciente de más de 20 años, con sobrepeso androide, antecedentes familiares de obesidad o de diabetes tipo 2 En ocasiones puede presentar otros «marcadores» del contexto clínico que favorecen la diabetes no insulinodependiente (denominada «tipo 2») (hipertensión arterial, dislipidemia). El diagnóstico es el de diabetes tipo 2 descompensada. La diabetes se descubre por su expresión clínica, lo que traduce carencia insulínica e insulinorresistencia importantes. Los antidiabéticos orales pueden no ser eficaces en este contexto. Un criterio que permite saber si el recurso a la insulina debe imponerse temporal pero rápidamente es la presencia o no de cetonuria: la presencia de cuerpos cetónicos en la orina traduce la intensidad del metabolismo catabólico, a su vez secundario a la carencia insulínica. Es necesario entonces hospitalizar al paciente antes de 24 horas, con el fin de tratarle transitoriamente con insulina y buscar el posible factor desencadenante de esta descompensación. En ausencia de acetona, puede intentarse una intervención ambulatoria con prescripción de dieta hipocalórica y supresión de las bebidas azucaradas, asociadas a tratamiento con biguanidas en ausencia de contraindicaciones (comprobación de la función renal y hepática, estado cardiovascular y respiratorio, etc.). Es necesario ver de nuevo al paciente a los 7 días, con control de la glucemia en ayunas y posprandial y búsqueda de acetona en la orina, con el fin de comprobar la eficacia de estas primeras medidas. Si la intervención continúa siendo ambulatoria, es necesario completar el estudio con la investigación de
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Hiperglucemia clínica
<40 años + delgado + sin diabetes tipo 2 familiar
>20 años + = diabetes tipo 2 sobrepeso + diabetes tipo 2 familiar ± descompensada HTA, dislipidemia
= diabetes tipo 1
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Urgencias
Hospitalización antes de 24 h
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Servicio de transporte urgente medicalizado
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Hospitalización antes de 24 h
Alcoholismo + delgado + pancreatitis crónica
¿Acetona?
Acetona orina
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>60 años ± corticoides ± diuréticos ± fiebre
Acetona orina
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Creatinina Estado cardiorrespiratorio
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Insulina soluble neutra humana 10 UI i.v. o i.m.
Insulina soluble neutra humana 10 U subcutánea Hospitalización en 24 h
Dieta + biguanidas Urgencias Glucemia en ayunas y PP
Acetona orina el día 7 + Estudio intervención diabetes tipo 2
– Hospitalización
Figura 1. Árbol de decisiones. Conducta que debe seguirse ante una hiperglucemia sintomática. HTA: hipertensión aretrial; i.v.: intravenosa; i.m.: intramuscular; PP: posprandial.
Cuadro I. Estudio de intervención inicial ante una diabetes tipo 2. Búsqueda de un factor de descompensación: foco dental, ORL, ECBO si hay nitritos + en tira reactiva urinaria, ECG, TSH, VSG Búsqueda de una complicación: fondo de ojo, creatinina, determinación de microalbuminuria, ECG, Doppler arterial si hay clínica evocadora de ateroma Estudio de los factores de riesgo cardiovascular: colesterol total y HDL, triglicéridos, presión arterial ECBO: estudio citobacteriológico de la orina; TSH: tirotropina; VSG: velocidad de sedimentación globular; HDL: lipoproteínas de alta densidad; ECG: electrocardiograma; ORL: otorrinolaringológico.
un factor desencadenante, de las complicaciones de la diabetes y de los demás factores de riesgo cardiovascular (Cuadro I).
Paciente delgado, sin antecedente familiar de diabetes tipo 2 El diagnóstico más probable es el de diabetes insulinodependiente (denominada «tipo 1»). Es necesario buscar signos clínicos de acidosis (polipnea, dolor abdominal, alteraciones digestivas) y cetonuria con una tira reactiva urinaria (la investigación de cetonemia es posible con algunos lectores de glucemia capilar). En caso de cetonuria simple (1 o 2 cruces), sin signos clínicos de acidosis, pueden inyectarse 10 unidades de insulina rápida por vía intramuscular (actúa más rápidamente que por vía subcutánea) y se deriva al paciente a urgencias inmediatamente.
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En caso de signos clínicos de acidosis metabólica o en presencia de cetonuria masiva, es necesario garantizar el traslado a los servicios de urgencias en transporte medicalizado. Si no se detecta acetona en la orina, el grado de urgencia es menor y puede organizarse la hospitalización del paciente dentro de las 24 horas siguientes, en un servicio especializado, tras haber inyectado 10 unidades de insulina rápida por vía subcutánea.
Paciente de edad avanzada, sometido a un tratamiento que favorece la deshidratación (diuréticos) y/o la hiperglucemia (corticoides), con un posible cuadro séptico agudo (bronquitis, gastroenteritis, etc.) Hay que pensar en el riesgo de coma hiperosmolar y buscar signos clínicos de deshidratación (lengua seca, sed, pliegue cutáneo, presión arterial). La hospitalización urgente es necesaria para garantizar la rehidratación y la insulinoterapia, que se imponen en este contexto.
Paciente más bien delgado, con antecedentes de alcoholismo crónico e, incluso, de dolor abdominal evocador de pancreatitis crónica El diagnóstico más probable es el de pancreatitis crónica calcificante. Las biguanidas están contraindicadas (alcoholismo, cirrosis hepática) y las sulfamidas son peligrosas (riesgo de Tratado de Medicina
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microangiopatía, si la glucemia en ayunas en dos ocasiones sobrepasa 1,26 g/l (7 mmol/l) o si la glucemia es superior a 2 g/l en cualquier momento del día. En caso de valor glucémico anómalo pero que no supera estos límites umbrales, puede solicitarse una HGPO. Pero si el contexto está a favor de una prediabetes tipo 2 (presencia de sobrepeso de localización androide, antecedentes familiares de diabetes tipo 2, hipertensión arterial [HTA]) es importante sobre todo intervenir sobre los factores de riesgo cardiovascular y ayudar al paciente a modificar su forma de vida con el fin de prevenir la aparición de la diabetes. Sólo ante una glucemia anómala pero que no sobrepasa 1,26 g/l en ayunas ni 2 g/l posprandial se justifica solicitar una HGPO, con el fin de discernir entre el diagnóstico de diabetes y el de hiperglucemia moderada en ayunas (Fig. 3).
hipoglucemia grave y prolongada). Es necesario instaurar una insulinoterapia adecuada (dosis bajas, que eviten las hipoglucemias) en medio hospitalario.
■ Hiperglucemia descubierta fortuitamente (Fig. 2) Primera pregunta que hay que responder: ¿se trata de una diabetes? La definición de diabetes se basa en las conclusiones de varios estudios epidemiológicos: existe riesgo de retinopatía a los 15 años si la glucemia sobrepasa 1,26 g/l (7 mmol/l) en ayunas o 2 g/l a la 2.a hora de la hiperglucemia provocada por vía oral (HGPO). Las consecuencias del diagnóstico son pues importantes para la intervención terapéutica y el seguimiento, que debe ser preciso. Por el contrario, es necesario evitar las indicaciones inútiles de HGPO. El razonamiento que debe seguirse se resume en la Figura 3. Puede considerarse la existencia de diabetes, es decir, riesgo de
Caracterizar la diabetes A continuación, resulta necesario caracterizar esta diabetes para decidir el tratamiento adecuado. Todo depende del contexto (Fig. 2).
Figura 2. Árbol de decisiones. Conducta que debe seguirse ante una diabetes descubierta fortuitamente. HTA: hipertensión arterial.
Intervención ante una diabetes descubierta fortuitamente
Individuo < 40 años, delgado Sin antecedente familiar de diabetes tipo 2
Individuo > 20 años, sobrepeso, diabetes tipo 2 familiar ± HTA ± dislipidemia
>40 años, alteración del estado general ± dolor abdominal ± ictericia ± síndrome inflamatorio
Diabetes tipo 2
Cáncer de páncreas
Descartar diabetes secundaria - fármacos - endocrinopatía
Hospitalización no urgente para estudio inicial y decisión terapéutica
- Estudio inicial diabetes tipo 2 (Cuadro I) - Dieta + ejercicio físico - Información y educación del paciente - Tratamiento de todos los factores de riesgo cardiovascular
Figura 3. Árbol de decisiones. Definición de diabetes y de hiperglucemia moderada en ayunas. HTA: hipertensión arterial; HGPO: hiperglucemia provocada por vía oral.
Hiperglucemia asintomática
Glucemia en ayunas > 1,26 g/l en dos ocasiones o Glucemia sin ayunas ≥ 2 g/l
Glucemia en ayunas < 1,26 g/l
¿Sobrepeso? ¿Antecedente familiar de diabetes? ¿HTA? +
Intervención como ante una prediabetes
Tratado de Medicina
HGPO con 75 g glucosa –
Glucemia a la 2.ª hora
<1,26 g/l = normal ≥2 g/l = diabetes >1,26 < 2 g = intolerancia a los hidratos de carbono
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E – 1-1290 ¶ Hiperglucemia en el adulto
Paciente joven, delgado, sin antecedentes familiares de diabetes tipo 2
Paciente de más de 40 años de edad, con alteración del estado general y, en ocasiones, dolor abdominal o incluso ictericia
Son posibles varios diagnósticos: • diabetes secundaria, respecto a la cual es conveniente buscar argumentos mediante la exploración física y la anamnesis: endocrinopatía (acromegalia, hipercorticismo, hipertiroidismo), fármacos (corticoides, independientemente del modo de administración, salbutamol, estrógenos de síntesis, diuréticos tiazídicos, etc.). Es conveniente interrumpir, si es posible, los fármacos implicados y repetir la determinación de la glucemia a distancia o confirmar y tratar la endocrinopatía respecto a la cual se tuvieron suficientes argumentos clínicos; • diabetes tipo 1 descubierta de manera fortuita, antes de que la hiperglucemia se exprese en el ámbito clínico; • diabetes tipo MODY (maturity onset type diabetes of the young) con antecedentes de hiperglucemia familiar sin obesidad. En todos estos casos atípicos, son necesarias exploraciones especializadas con el fin de precisar el diagnóstico (autoanticuerpos anti-GAD y anti-IA2 para la diabetes tipo 1, búsqueda de mutación del gen de la glucocinasa para la diabetes MODY 2) y hay que proponer una intervención terapeútica adecuada: insulinoterapia para la diabetes tipo 1, medidas dietéticas para las demás. Es necesario pues proponer la hospitalización, sin urgencia, en medio especializado, para el estudio inicial y la instauración, si es necesario, de la insulinoterapia.
Se trata probablemente de un cáncer pancreático.
■ Hiperglucemia moderada en ayunas Este trastorno no presenta riesgo de complicarse con retinopatía. En cambio, evoluciona hacia una diabetes tipo 2 a los 10 años en un 25% de los casos, y puede aumentar el riesgo de complicaciones ateromatosas en los pacientes que ya tienen otros factores de riesgo. Se observa en el marco del síndrome metabólico. Es por tanto conveniente intervenir eficazmente sobre la dieta y motivar al paciente respecto a una actividad física regular, en el caso de los pacientes de riesgo, es decir, aquellos que presentan, además de la hiperglucemia: • sobrepeso androide; • antecedentes familiares de diabetes; • HTA; • antecedente de diabetes gestacional. Es conveniente intervenir sobre los demás factores de riesgo cardiovascular: HTA, dislipidemia, tabaquismo. Esta intervención, como en el caso de la diabetes tipo 2, puede llevarse a cabo mediante la colaboración entre el médico general, el diabetólogo e, incluso, otros especialistas (cardiólogo, etc.).
■ Conclusión
Paciente con sobrecarga ponderal androide y/o antecedentes familiares de diabetes y/o dislipidemia, hipertensión arterial, ateroma El diagnóstico de diabetes tipo 2 es el más probable. Es necesario entonces intervenir a cuatro niveles: • información y educación del paciente; • intervención terapeútica: dietética, actividad física. A continuación, en un segundo momento, biguanidas en caso necesario y en ausencia de contraindicaciones; • estudio de las complicaciones, ya que la evolución de esta diabetes es de varios años: fondo de ojo, investigación de microalbuminuria, electrocardiograma; • estudio e intervención sobre los factores de riesgo cardiovascular frecuentemente asociados: HTA, estudio lipídico, tabaquismo (Cuadro I).
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El descubrimiento de una hiperglucemia lleva, en la gran mayoría de casos, al diagnóstico de diabetes. Es importante no dejar pasar el diagnóstico de hiperglucemia aguda, que constituye una urgencia médica. En la mayoría de casos, la diabetes se descubre de manera fortuita; se trata entonces típicamente de una diabetes tipo 2 en un 90% de los casos, ya asociada a una complicación crónica en el 30% de los casos.
Para saber más Grimaldi A. Guide pratique du diabète. Paris: MMI éditions Masson; 2001. Grimaldi A. In: Traité de diabétologie. Paris: Médecine-Sciences Flammarion; 2005. p. 961p. Young J. Endocrinologie, diabétologie et maladies métaboliques. Connaissances et pratiques. Paris: Elsevier-Masson; 2007.
A. Hartemann-Heurtier, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). Service d’endocrinologie-métabolisme, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Hartemann-Heurtier A. Hyperglycémie de l’adulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 1-1290, 2008.
Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos
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Ilustraciones complementarias
Vídeos / Animaciones
Aspectos legales
Información al paciente
Informaciones complementarias
Autoevaluación
Tratado de Medicina