Vacunación en el adulto

Vacunación en el adulto Coordinador José Javier Gómez Marco Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Miembro del Grupo de infecciosas del PAPPS, Centro de Salud Las Calesas, SERMAS, Madrid, España Autores Pablo Aldaz Herce Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Coordinador del Grupo de infecciosas del PAPPS, Centro de Salud San Juan, Pamplona, Navarra, España José Javier Gómez Marco Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Miembro del Grupo de infecciosas del PAPPS, Centro de Salud Las Calesas, SERMAS, Madrid, España Ana Pilar Javierre Miranda Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Miembro del Grupo de infecciosas del PAPPS, Centro de Salud Montesa, SERMAS, Madrid, España Susana Martín Martín Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Miembro del Grupo de infecciosas del PAPPS, Centro de Salud Balmaseda, Balmaseda, Vizcaya, España Coro Sánchez Hernández Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Miembro del Grupo de infecciosas del PAPPS, Centro de Salud Virgen Peregrina, Pontevedra, España Germán Schwarz Chavarri Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Miembro del Grupo de infecciosas del PAPPS, Centro de Salud San Blas, Alicante, España

Introducción Uno de los hitos históricos en el campo de la salud pública es la prevención de enfermedades infecciosas mediante la vacunación, que junto a otras medidas de salud pública ha conseguido disminuir la morbimortalidad por enfermedades infecciosas e incluso la erradicación, como en el caso de la viruela1. Algunas vacunas incluidas en los calendarios vacunales sistemáticos infantiles no inducen inmunidad duradera para toda la vida, por lo que una vez completado el calendario establecido durante la infancia, será necesario seguir aplicando dosis adicionales en la edad adulta. De igual forma, otras vacunas estarán indicadas por la edad (gripe) o condiciones de riesgo, especialmente cuando se prevea una situación que pueda comprometer la inmunidad (tratamientos oncológicos o corticoides, insuficiencia renal, etc.).

La vacunación es una actividad preventiva sin fecha de caducidad a lo largo de la vida de una persona, que además se debe adaptar a las circunstancias cambiantes de cada persona (enfermedades de base, viajes, trabajo), cohortes de personas (colegios, residencias) o contextos epidemiológicos (brotes)1,2.

Características generales de las vacunas Se entiende por vacuna cualquier preparado llamado antígeno capaz de provocar una respuesta inmunitaria en el huésped, reproduciendo una respuesta similar a la infección natural (estimulando la producción de anticuerpos) sin los riesgos que conlleva el padecimiento de esta1,3. Una vacuna contiene los siguientes elementos:

9

FMC – Protocolos

1. Antígenos (proteínas, polisacáridos) responsables de estimular el sistema inmunitario. 2. Adyuvantes (sales, virosomas, emulsiones) que aumentan la respuesta inmunitaria. 3. Conservantes (estabilizantes, antibióticos) para estabilizar el producto o evitar la contaminación. 4. Excipientes (soluciones salinas, agua destilada) como vehículo.

Tabla 1. Clasificación de las vacunas Vacunas atenuadas Virales

Sarampión, rubéola, parotiditis. Varicela, polio oral, fiebre amarilla BCG, fiebre tifoidea oral, cólera oral

Bacterianas

Vacunas inactivadas

Los dos aspectos más importantes a tener en cuenta de una vacuna son la eficacia-efectividad3 y la seguridad4,5. La efectividad viene definida por la inmunogenicidad, es decir, la capacidad de inducir una inmunidad específica (humoral, celular o ambas) y de forma prolongada. La seguridad valora la posibilidad de aparición de efectos secundarios locales o generales en relación con su administración. Una vacuna debe ser segura, con efectos secundarios mínimos, para que pueda ser aceptada. Otra consideración importante sobre las vacunas es su dualidad beneficiosa: un beneficio individual de la persona que recibe la vacuna y un beneficio poblacional de los individuos pertenecientes a esa población, incluidos los que no se vacunan o la rechazan; esto es debido al efecto de la llamada inmunidad de grupo, que se define como la protección de una determinada población susceptible debido al porcentaje de individuos inmunes a la misma que limita la circulación del agente infeccioso. Este matiz tiene un efecto sobre la efectividad de una estrategia vacunal que está condicionada tanto por la propia eficacia de la vacuna como por la cobertura vacunal (porcentaje de la población diana correctamente vacunada).

Clasificación de las vacunas (tabla 1) Desde el punto de vista microbiológico, las vacunas puedes ser de dos tipos: 1. Vacunas vivas o atenuadas: se producen modificando el agente infeccioso para mantener la respuesta inmunitaria en el huésped sin capacidad para producir la enfermedad (vacuna frente a enfermedad natural). Suelen inducir inmunidad protectora duradera con una o mínimas dosis. Tienen como desventajas que suelen ser más reactógenas, es decir, tienen más efectos secundarios. 2. Vacunas inactivadas. Compuestas por gérmenes enteros, fraccionados, acelulares o polisacáridos capaces de generar inmunidad sin riesgo algu-

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Enteras Virales Bacterianas

Polio parenteral, rabia, hepatitis A, gripe, encefalitis japonesa Pertussis, cólera (i.m.)

Acelulares Bacterianas

Pertussis acelular

Fraccionadas Subunidades Recombinantes Toxoides Polisacáridos Puras Conjugadas

Gripe, pertussis acelular Hepatitis B, vacuna para la enfermedad de Lyme Difteria. Tétanos Neumococo 23. Meningococo A, C, Y, W135 Haemophilus influenzae b, meningococo C, neumococo 7

BGC: bacilo de Calmette-Guérin; i.m.: intramuscular.

no de producir la enfermedad. Para mantener la respuesta inmunitaria es preciso aplicar varias dosis de recuerdo. Otro aspecto interesante de las vacunas es la dimensión sociosanitaria que alcanzan. Así, se habla de vacunas sistemáticas cuando se aplican a determinadas cohortes etarias con el objetivo de conseguir altas coberturas y disminuir (incluso eliminar) la carga sanitaria de la enfermedad natural; tal es el objetivo de la implementación de los calendarios vacunales infantiles. Tienen, pues, un carácter individual y comunitario. Por el contrario, la aplicación de una vacuna no sistemática tiene un carácter individual y se realiza basándose en las circunstancias personales o específicas (patología de base/ gripe, hepatitis /viajeros etc.).

El acto vacunal2,5 Se denomina acto vacunal a la secuencia de actividades que se han de llevar a cabo para realizar una

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atención sanitaria correcta. Se puede desglosar en los siguientes aspectos: 1. Revisar la historia clínica del paciente: edad, patologías crónicas, tratamientos inmunosupresores, condiciones de riesgo, situación laboral. 2.Historia vacunal: registro y/o actualización de vacunas puestas, pendientes, rechazos vacunales, etcétera. 3. Valorar la necesidad de vacunación: en función de las necesidades del paciente. 4. Información y consentimiento (verbal) de toda la información necesaria sobre la vacuna, vías, posibles efectos secundarios, necesidad de dosis complementarias. 5. Administración correcta de la vacuna: dosis, vía de administración y material clínico necesario por si hay complicaciones. En las tablas 2 y 3 se explicitan las contraindicaciones y precauciones que se deben tener, así como las falsas contraindicaciones. 6. Registro: nombre de la vacuna, lote, laboratorio, profesional que la administra. 7. Vigilancia posvacunal: para detectar posibles efectos secundarios y la notificación de estos tanto en la historia clínica como a los servicios de salud pública.

Tabla 2. Contraindicaciones y precauciones generales de las vacunas Contraindicaciones t
)JTUPSJB
EF
SFBDDJPOFT
QPTWBDVOBMFT
HSBWFT
anafilaxia, encefalopatía, hipotonía (no revacunar con la vacuna responsable) t
"OBGJMBYJB
B
BMHÞO
DPNQPOFOUF
WBDVOBM
(intentar administrar un preparado sin este componente) t
&NCBSB[P
F
JONVOPEFGJDJFODJBT
HSBWFT
(evitar la vacunación con virus atenuados) t
&OGFSNFEBE
BHVEB
HSBWF
TFB
BMÏSHJDB
P
EF
DVBMRVJFS
PUSP
PSJHFO øZ
FOGFSNFEBEøDSØOJDB
terminal o en fase de descompensación (retrasar la vacunación) Precauciones t
)JTUPSJB
EF
SFBDDJPOFT
QPTWBDVOBMFT
GJFCSF
alta, hipotonía, convulsiones (no revacunar con la vacuna responsable) t
.JFEP
JOTVQFSBCMF
F
JSSBDJPOBM
B
MB
WBDVOBDJØO
o de situación de angustia extrema creado por la vacunación, etc. (valorar terapias de apoyo) t
&OGFSNFEBE
BHVEB
NPEFSBEBHSBWF
DPO
P
TJO
fiebre, y encefalopatía progresiva (retrasar la vacunación) En cursiva la actuación correcta.

Tabla 3. Falsas contraindicaciones a la vacunación t
&OGFSNFEBEFT
BHVEBT
MFWFT
DPO
P
TJO
GJFCSF
o autolimitadas t
3FBDDJPOFT
QPTWBDVOBMFT
MFWFT
EPMPS
enrojecimiento e inflamación local o fiebre moderada t
"ENJOJTUSBDJØO
DPOKVOUB
EF
iWBDVOBTw
antialérgicas t
5SBUBNJFOUP
DPO
BOUJCJØUJDPT
FO
BVTFODJB
EF
fiebre o infección no leve (excepto antibióticos en vacuna oral antitifoidea y antivirales en vacuna antiherpes zóster) t
"MFSHJBT
OP
BOBGJMÈDUJDBT
B
BOUJCJØUJDPT
o a proteínas de huevo-pollo t
$PSUJDPUFSBQJB
DPSUB

TFNBOBT


OP
TJTUÏNJDB
(tópica, inhalada, intraarticular) a dosis bajas 
NH
EF
QSFEOJTPOB
P
FRVJWBMFOUF
BM
EÓB


en días alternos o de tipo sustitutorio t
$POWBMFDFODJBT t
.BESFT
MBDUBOUFT
(excepto la vacuna frente a la fiebre amarilla)

Calendarios vacunales El calendario vacunal infantil es un documento que forma parte de una estrategia de salud pública donde se explicita las vacunas que han de recibir las distintas cohortes de ciudadanos en función de la edad (tabla 4). Es una práctica iniciada hace muchos años y que está claramente consolidada6. Hay actualizaciones del calendario vacunal en función de las necesidades y disponibilidad de vacunas y la financiación de estas. Aunque tiene vigencia para todo el territorio, dado que las competencias sanitarias están transferidas, cada comunidad autónoma (CC. AA.) elabora su propio calendario siguiendo esas directrices y con alguna modificación en función de las diferencias epidemiológicas existentes (Ceuta, Melilla)7. Así mismo, existe información sobre calendarios vacunales a nivel mundial8 y europeo9. El panorama cambia en el mundo de los adultos; actualmente no existe un calendario vacunal del adulto, a semejanza del infantil, emanado de las autoridades sanitarias y que sirva de referencia para la actuación de instituciones y profesionales de la salud. No obstante, sí existen recomendaciones generales sobre el proceder1. Algunas CC. AA. han elaborado dentro de su ámbito competencial calendarios vacunales del adulto. EL PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud) lleva más de 25 años elaborando recomendaciones sobre vacunas del adul-

11

FMC – Protocolos

Tabla 4. Calendario vacunal infantil 2017. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD CALENDARIO COMÚN DE VACUNACIÓN INFANTIL $BMFOEBSJP
SFDPNFOEBEP
B×P
 EDAD VACUNACIÓN


2 4 11 12 15 meses meses meses meses meses meses

3-4 años

6 años

VPI

VPI

VPI

VPIa

Difteria-Tétanos-Pertussis

Tdpa

Tdpa

Tdpa

Tdpaa

Haemophilus influenzae b

Hib

Hib

Hib

Poliomielitis

Sarampión-Rubéola-Parotiditis Hepatitis Bb

TV HBb

HB

HB

Td

TV

MenCc

Varicela

MenCc WZ

WZ

WZd VPHe

Virus del papiloma humano Enfermedad neumocócica

14 años

HB

MenCc

Enfermedad meningocócica C

12 años

VCN1

VCN2

VCN3

4F
BENJOJTUSBSÈ
MB
WBDVOB
DPNCJOBEB
5EQB71*
B
MPT
OJ×PT
WBDVOBEPT
DPO
QBVUB
ø ø
DVBOEP
BMDBODFO
MB
FEBE
EF

B×PT
-PT
OJ×PT
WBDVOBEPT
DPO
QBVUB
ø ø
SFDJCJSÈO
5EQB b1BVUB




NFTFT
4F
BENJOJTUSBSÈ
MB
QBVUB


Z

NFTFT
TJFNQSF
RVF
TF
BTFHVSF
VOB
BMUB
DPCFSUVSB
EF
DSJCBEP
QSFOBUBM
EF
la embarazada y la vacunación de hijos de madres portadoras de AgHbs en las primeras 24 horas de vida junto con administración de inmunoglobulina HB. c 4FHÞO
MB
WBDVOB
VUJMJ[BEB
QVFEF
TFS
OFDFTBSJB
MB
QSJNPWBDVOBDJØO
DPO
VOB
EPTJT

NFTFT
P
EPT
EPTJT

Z

NFTFT
EF
FEBE 
d 1FSTPOBT
RVF
SFGJFSBO
OP
IBCFS
QBTBEP
MB
FOGFSNFEBE
OJ
IBCFS
TJEP
WBDVOBEBT
DPO
BOUFSJPSJEBE
1BVUB
DPO

EPTJT e Vacunar solo a las niñas con 2 dosis. Tomado de: cita bibliográfica 6. a

to, incluida una propuesta de calendario vacunal2 (tabla 5).

Vacunas para adultos

Vacunas para la hepatitis A 1. Introducción. La infección por el virus de la hepatitis A (VHA)10 es una infección transmisible de distribución universal; el reservorio es únicamente humano. La infección ocurre de forma esporádica (40-50% de los casos) o en brotes epidémicos. Es la causa más frecuente de hepatitis viral aguda. La transmisión es oral-fecal. La mayoría de las infecciones afectan a adolescentes y adultos jóvenes11. La Organización Mundial de la Salud (OMS)12 calcula que 1,4 millones de personas cada año en el mundo padecen hepatitis A. En Europa13, en el año 2012 se declararon 13 038 casos (tasa 2,60/100 000), y los países más afectados fueron Bulgaria, Rumanía y Francia. En España14, en el año 2014 se declararon 607 casos de hepatitis A, lo que corresponde a una

12

tasa de 1,3 por 100 000 habitantes, y la infección es más frecuente en varones que en mujeres (54% y 45%, respectivamente). En España, el número de infecciones es muy baja en la infancia (menos del 5% en menores de 15 años) y aumenta en adolescentes y adultos jóvenes. Los mayores de 45 años han sido infectados. La prevención se basa en la mejora sociosanitaria y la vacunación. 2. Vacunas disponibles. Hay dos vacunas inactivadas (tabla 6). Contienen como adyuvante hidróxido de aluminio. No contienen timerosal. 3. Pautas de administración. Mayores de 18 años, primovacunación: una dosis intramuscular en el deltoides y dosis de recuerdo a los 6-12 o 18 meses para asegurar protección duradera. 4. Eficacia/efectividad. En los estudios precomercialización realizados en niños y adolescentes, la eficacia alcanza el 94% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 79-97). No se ha establecido la concentración protectora de anticuerpos, aunque se cree que entre 10 y 20 mUI/ml son protectores. Tras 7 años de la introducción de la vacunación, en Cataluña11 mostró una efectividad del 99%. En Ceuta se inició una campaña de vacunación en población adulta con un descenso de la tasa de in-

FMC – Protocolos

Tabla 5. Calendario vacunal del adulto. PAPPS 2016 Tétanos, Tétanos, difteria difteria, tosferina

Adultos 

B×PTa

5BCMB


Gripe

Neumococo

Triple vírica

Tabla 14 Tabla 16 Tabla 23

Hepatitis Hepatitis Haemo- Varicela Varicela A B philus influenzae tipo b y meningococo Tabla 7

Tabla 11 Tabla 25 Tabla 17 Personas susceptibles, en especial personal sanitario

Adultos > 65 años

X

ø

X

X

ø

ø

Mujer en edad fértil

X

ø

ø

ø

X

Embarazob

X

Xc

X

ø

ø

ø

Inmunodeprimidos grupo A

X

ø

X

X

ø

ø

Tabla 25

Inmunodeprimidos grupo B

X

ø

X

X

ø

ø

Tabla 25

Inmunodeprimidos grupo C

X

ø

X

X

ø

X

ø

ø

Tabla 25

a

Comprobar y actualizar el calendario vacunal a los 14-16 años. Embarazo. Véase tabla 27. cSe recomienda entre las semanas 27 y 36 de gestación. Inmunodeprimidos: información ampliada en tabla 31. Grupo A: virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Grupo B: inmunosupresión grave no VIH. Grupo C: déficits inmunológicos limitados, incluido esplenectomizados. Tomado y modificado de: Aldaz Herce P2. b

cidencia del 27,3/100 000 en 2010 al 8,5/100 000 actual. La respuesta inmunitaria disminuye con la edad (a partir de 40 años) y determinadas condiciones: inmunodeprimidos y pacientes con patologías crónicas. No se recomienda la revacunación ni medir el nivel de anticuerpos. La protección inducida por la vacuna es de unos 15-20 años. 5. Indicaciones (tabla 7). No es una vacuna sistemática; solo está indicada en aquellas personas o situaciones que supongan un mayor riesgo de padecer la infección. 6. Contraindicaciones/precauciones. Son las habituales de las vacunas inactivadas: reacción anafiláctica a una dosis previa, hipersensibilidad grave a algún componente. La seguridad de la vacuna durante el embarazo no se ha estudiado en ensayos clínicos. Dado que es una vacuna inactivada, aparentemente no existe riesgo de daño fetal, por lo que cuando esté indicada, el embarazo no debería ser motivo de contraindicación. Tampoco existe contraindicación durante la lactancia.

Tabla 6. Tipos de vacunas para la hepatitis A Nombre comercial

Dosis (μg)

Volumen Pauta de vacunación (ml)

)BWSJY


6a adultos15

1



NFTFTb

7"25"

adultos16

1

 
NFTFT


6a

a

1 Unidad: 1 microgramo de antígeno VHA. La segunda dosis puede administrarse hasta 5 años después de la primera. b

7. Seguridad/reacciones adversas. En los ensayos clínicos precomercialización, los efectos secundarios más frecuentes fueron dolor en el lugar de la inyección, enrojecimiento y tumefacción, que aparecieron en un 10-15% de los vacunados y de menos de un día de duración. Así mismo, los estudios de farmacovigilancia tras la comercialización no han notificado efectos secundarios graves.

13

FMC – Protocolos

Tabla 7. Indicaciones de la vacuna de la hepatitis A17,18,2 t
7JBKFSPT
NBZPSFT
EF

B×P
RVF
TF
EFTQMBDFO
a zonas de alta o moderada endemicidad de hepatitis A, especialmente los nacidos a partir del año 1966 y si se desplazan a zonas rurales o lugares con condiciones higiénico-sanitarias deficientes t
1FSTPOBT
RVF
QBEFDFO
QSPDFTPT
IFQÈUJDPT
DSØOJDPT
P
IFQBUJUJT
#
P
$
BVORVF
OP
UJFOFO
un mayor riesgo de infección, tienen un mayor riesgo de hepatitis A fulminante t
1BDJFOUFT
IFNPGÓMJDPT
RVF
SFDJCFO
hemoderivados y pacientes candidatos a trasplante de órganos t
'BNJMJBSFT
P
DVJEBEPSFT
RVF
UFOHBO
DPOUBDUP
directo con pacientes con hepatitis A t
1FSTPOBT
JOGFDUBEBT
DPO
FM
WJSVT
EF
MB
inmunodeficiencia humana t
1FSTPOBT
DPO
FTUJMPT
EF
WJEB
RVF
DPOMMFWBO
un mayor riesgo de infección: varones IPNPTFYVBMFT
RVF
UFOHBO
DPOUBDUPT
TFYVBMFT
NÞMUJQMFT
Z
VTVBSJPT
EF
ESPHBT
QPS
DVBMRVJFS
WÓB t
1FSTPOBT
DPO
NBZPS
SJFTHP
PDVQBDJPOBM
trabajadores en contacto con animales, alcantarillado, aguas residuales, etc. t
3FDPNFOEBDJPOFT
FO
TJUVBDJPOFT
FTQFDJBMFT
NBOJQVMBEPSFT
EF
BMJNFOUPT
QFSTPOBM
RVF
trabaja en guarderías infantiles y personal médico y paramédico de hospitales e instituciones asistenciales t
$POWJWJFOUFT
Z
QFSTPOBT
RVF
WBO
B
UFOFS
contacto estrecho con niños adoptados en los QSJNFSPT

EÓBT
USBT
TV
MMFHBEB
B
&TQB×B
Z
RVF
QSPDFEBO
EF
QBÓTFT
EF
BMUB
Z
NPEFSBEB
endemicidad de hepatitis A t
1SPGJMBYJT
QPTUFYQPTJDJØO
-B
WBDVOB
EF
la hepatitis A es eficaz como medida postexposición para prevenir la infección en los contactos, para lo cual deberá administrarse una dosis en la primera semana de la exposición

Puede causar problemas leves: dolor en el lugar de la inyección (1 de cada 2 adultos), dolor de cabeza (1 de cada 6 adultos), pérdida de apetito y cansancio (1 de cada 14 adultos). Si estos problemas ocurren, por lo general duran 1 o 2 días. A nivel general, las reacciones adversas son menos frecuentes: cefalea, fiebre, fatiga y trastornos gastrointestinales leves. Problemas sistémicos como anafilaxia grave son excepcionales10-13, 16,17.

Vacunas para la hepatitis B 1. Introducción. La hepatitis B está causada por un virus DNA, de distribución mundial, que se

14

transmite tanto por vía parenteral como sexual o vertical (madre-hijo) y cuyo único reservorio es humano. España es un país de endemicidad baja (menos del 2% de portadores HbsAg). El 95% de las infecciones agudas curan espontáneamente, pero el 5% se cronifican con riesgo de derivar en hepatitis crónica, cirrosis y hepatocarcinoma19,20. La OMS21 informaba en 2009 de 2000 millones de personas infectadas en el mundo, 360 millones con infección crónica y 600 000 muertes al año por complicaciones (cirrosis y hepatocarcinoma). Datos Europeos 22 de 2013 refieren una incidencia de 4,4/100 000 casos-año (19 101 casos declarados); el grupo de edad de 25-34 años era el más afectado. El 71,4% fueron infecciones crónicas. En los casos en que se dispone de información completa (21,3%), la vía de transmisión más frecuente es la heterosexual (30%), seguida de la nosocomial (18,9%), el uso de drogas inyectables (13%) y la transmisión entre hombres que tienen sexo con hombres (9,4%). En España23, en el año 2014 se declararon 664 casos (incidencia 1,43/100 000), y fue más frecuente en el varón que en la mujer (razón 2,8). El grupo de edad más afectado es el de 35-44 años. La vacunación sistemática frente a la hepatitis B se inició entre 1991 y 1996 en las CC. AA., y consistía en la administración de tres dosis de vacuna de la hepatitis B en los adolescentes. Su uso se generalizó a partir del año 2004. La cobertura de vacunación desde entonces ha sido igual o superior al 95% en toda España. Es, por tanto, una vacuna incluida en el calendario sistemático vacunal infantil. En los adultos está indicada en determinadas situaciones24,17. 2. Tipo de vacuna/s: en la tabla 8 se explicitan las vacunas disponibles, así como su composición y pautas de vacunación. 3. Pautas de administración/vía. Primovacunación: la pauta estándar son tres dosis: 0, 1 y 6 meses, por vía intramuscular en el deltoides. Existe una pauta acelerada y ultraacelerada para aplicar en determinadas situaciones con el objetivo de alcanzar una protección lo antes posible: viajeros a zonas endémicas, profilaxis postexposición, pacientes en espera de trasplante. 4. Eficacia/efectividad. De forma sistemática no se recomienda la realización pre- ni posvacunal de serología salvo en determinadas situaciones (tabla 9)1,2. La primovacunación con tres dosis induce anticuerpos en el 95% y se mantienen hasta 30-40  años. No es necesario administrar una dosis de recuerdo en sujetos inmunocompetentes que han completado la primovacunación. Sin embargo, se debe considerar en personas inmunodeprimidas (insuficien-

FMC – Protocolos

Tabla 8. Vacunas disponibles de virus de la hepatitis B Nombre comercial

Dosis (μg)

Edad

Volumen (ml)

Pauta de vacunación

Engerix B Adultos27



Mayores de 15 años

1

&TUÈOEBS


Z

NFTFT
"DFMFSBEB



NFTFT
y refuerzo a los 12 meses 6MUSBBDFMFSBEB



EÓBT
y refuerzo a los 12 meses

)#7"9130
26



Mayores de 15 años

1

&TUÈOEBS


Z

NFTFT
"DFMFSBEB



NFTFT
y refuerzo a los 12 meses

)#7"9130
26



Adultos en prediálisis y diálisis

1

1BVUB



Z

NFTFT
4J
UÓUVMPT
EF
BOUJ#Tøøø6*NM
dosis de refuerzo

'FOESJY
25



Mayores de 15 años con insuficiencia renal, incluidos pacientes en prediálisis y diálisis

 

1BVUB



Z

NFTFT
%FCF
considerarse dosis de refuerzo TFHÞO
UÓUVMPT
EF
BOUJ)#T

Tabla 9. Criterios para la determinación de serologías pre y posvacunal de la hepatitis A y B Determinación

Anticuerpos prevacunales

Anticuerpos posvacunales

No es necesaria la detección posvacunal de Vacuna de la hepatitis A 1FSTPOBT
RVF
UJFOFO
VOB
BMUB
anticuerpos anti-VHA probabilidad de no tener inmunidad Z
TJFNQSF
RVF
TF
EJTQPOHB
EFM
tiempo suficiente para realizar el estudio A los nacidos después de 1966, si no se conocen datos de la zona En caso contrario se administrará la vacuna sin determinación previa de anticuerpos La determinación rutinaria de marcadores Vacuna de la hepatitis B No está indicada de forma rutinaria posvacunales no está recomendada en niños y adolescentes Los marcadores deben realizarse Sí en mujeres embarazadas 1 o 2 meses después de la tercera 4Ó
FO
BEVMUPT
RVF
QFSUFOF[DBO
B
dosis de vacuna en los siguientes determinados grupos de riesgo con casos: alta tasa de infección por VHB: t
)JKPT
EF
NBESFT
"H)#T t
6%71 t
1BDJFOUFT
FO
IFNPEJÈMJTJT t
1FSTPOBT
DPO
DPOUBDUPT
TFYVBMFT
t
1FSTPOBT
JOGFDUBEBT
DPO
7*) frecuentes t
1FSTPOBT
DPO
SJFTHP
PDVQBDJPOBM
t
$PO
SJFTHP
PDVQBDJPOBM (contacto con sangre) t
$POUBDUPT
GBNJMJBSFT
EF
QFSTPOBT
t
1BDJFOUFT
JONVOPEFQSJNJEPT
DPO
SJFTHP
"H)#T de exposición al VHB t
1FSTPOBT
RVF
QSPWJFOFO
EF
t
$POUBDUPT
TFYVBMFT
IBCJUVBMFT
P
países con alta endemicidad contactos familiares con personas "H)#T UDVP: usuarios de drogas por vía parenteral; VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

15

FMC – Protocolos

cia renal crónica, pacientes hemodializados, sujetos VIH positivos), control postexposición y sanitarios (si no está documentada la respuesta posvacunal) para mantener niveles de anticuerpos anti-HBs iguales o superiores a 10 UI/l. La actitud que se ha de adoptar ante una exposición al virus de la hepatitis B se refleja en la tabla 101,2. 5. Indicaciones. Es una vacuna sistemática incluida en el calendario vacunal infantil. Además, está indicada en adultos en determinadas circunstancias (tabla 11)1,2,19.

6. Contraindicaciones/precauciones. Son las habituales de las vacunas inactivadas: reacción anafiláctica a una dosis previa, hipersensibilidad grave a algún componente. El embarazo y la lactancia no la contraindican, pero deben utilizarse haciendo una valoración individual del riesgo/beneficio. 7. Seguridad/reacciones adversas. Las reacciones locales como dolor, induración, eritema, mialgia y fiebre pueden aparecer en el 10-30% de los vacunados. Menos frecuentes son las reacciones sistémicas como cefalea, cuadro seu-

Tabla 10. Profilaxis postexposición de hepatitis B en trabajador expuesto Trabajador expuestoa

Fuente AgHBS+

Fuente AgHBs-

Fuente desconocida o no disponible

No vacunado ni inmunizado

1 dosis de IgHBb y serie completa de vacunación VHBc

Serie completa de vacunación VHBc

Serie completa de vacunación VHBc

Vacunación incompleta

1 dosis de IgHBb y completar vacunación VHBc

Completar vacunación VHBc

Completar vacunación VHBc

Vacunado respondedord

No precisa profilaxis postexposición

No precisa profilaxis postexposición

No precisa profilaxis postexposición

Vacunado con 3 dosis no respondedord

1 dosis de IgHB y segunda serie completa de vacunación VHBe

Segunda serie completa de vacunación VHB

Segunda serie completa de vacunación Si se sospecha alto riesgo de la fuente, tratar como "H)#T

Vacunado con 6 dosis no respondedor

IgHB más 2.ª dosis de IgHB al mese

No precisa profilaxis postexposición

No precisa profilaxis postexposición Si se sospecha alto riesgo de la fuente, tratar como "H)#T

Vacunado con respuesta de anticuerpos desconocida

Realizar Anti-HBs: t
4J
BOUJ)#T
NBZPS
P
JHVBM
B

6*
OP
IBDFS
OBEB t
4J
"OUJ)#T
NFOPS
EF
ø6M
1 dosis de IgHB y 1 dosis de vacuna VHBf

Realizar anti-HBs: t
4J
BOUJ)#T
NBZPS
P
JHVBM
B
ø6*
OP
hacer nada t
4J
"OUJ)#T
NFOPS
EF
ø6M

EPTJT
de vacuna VHBf.

Realizar anti-HBs: t
4J
BOUJ)#T
NBZPS
P
JHVBM
B
ø6*
OP
IBDFS
OBEB t
4J
BOUJ)#T
NFOPS
EF
ø6M
1 dosis de vacuna VHBf t
4J
TF
TPTQFDIB
BMUP
SJFTHP
de la fuente, tratar como "H)#T

a

Las personas infectadas previamente por VHB son inmunes a la infección y no precisan profilaxis. *H)#
 øNMLH
FO
MBT
QSJNFSBT

IPSBT
Z
IBTUB
MPT

EÓBT
QPTUFSJPSFT c7BDVOBT
P
DPNQMFUBS
WBDVOBDJØO
DPO
QBVUB

NFTFT
3FBMJ[BS
NBSDBEPS
QPTWBDVOBM d3FTQPOEFEPS
DVBOEP
MPT
OJWFMFT
EF
BOUJ)#T
TPO
JHVBMFT
P
NBZPSFT
EF

6M
USBT
MB
WBDVOBDJØO
/P
SFTQPOEFEPS
DVBOEP
MPT
OJWFMFT
TPO
NFOPSFT
EF
ø6M eLa opción de una dosis de IgHB y reiniciar una serie de vacunación es de elección para los no respondedores con una serie de vacunación (3 dosis). Realizar marcador posvacunación. En los no respondedores con dos series completas de vacunación (6 dosis) es preferible administrar dos dosis de IgHB con un mes de intervalo. fRealizar marcador posvacunal. Si es negativo, se completará la serie vacunal hasta completar 6 dosis. Si ha recibido IgHB, el marcador se realizará entre 3 y 6 meses después de la vacuna y si no la ha recibido entre 1 y 2 meses posteriores a la administración de la inmunoglobulina. Fuente: protocolo de vacunación e inmunoprofilaxis en trabajadores del SESCAM. Disponible en: http://sescam.castillalamancha.es/sites/ TFTDBNDBTUJMMBMBNBODIBFTGJMFTEPDVNFOUPTQEGQSPUPDPMP@EF@WBDVOBDJPO@F@JONVOPQSPGJMBYJT@USBCBKBEPSFT@TFTDBNQEG IgHB: inmunoglobulina antihepatitis B; VHB: virus hepatitis B. b

16

FMC – Protocolos

Tabla 11. Indicaciones de la vacuna de la hepatitis B t
3FDJÏO
OBDJEPT
EF
NBESF
"H)#T a t
1FSTPOBT
RVF
QPS
TV
PDVQBDJØO
FTUÈO
expuestas frecuentemente a sangre o QSPEVDUPT
TBOHVÓOFPT
P
GMVJEPT
DPSQPSBMFT
RVF
pueden contener el virus t
1PCMBDJØO
EF
JOTUJUVDJPOFT
QFOJUFODJBSJBT
Z
QFSTPOBM
RVF
USBCBKB
FO
DPOUBDUP
DPO
FMMB t
1FSTPOBT
EFGJDJFOUFT
NFOUBMFT
RVF
FTUÈO
BDPHJEBT
FO
JOTUJUVDJPOFT
Z
QFSTPOBM
RVF
trabaja en contacto con ellas t
$POWJWJFOUFT
Z
DPOUBDUPT
TFYVBMFT
EF
QFSTPOBT
con infección aguda o crónica de VHB t
)FNPGÓMJDPT
Z
PUSPT
SFDFQUPSFT
IBCJUVBMFT
EF
transfusiones de sangre u otros hemoderivados t
1BDJFOUFT
TPNFUJEPT
B
QSFEJÈMJTJT
Z
IFNPEJÈMJTJT
t
1BDJFOUFT
FO
QSPHSBNBT
EF
USBTQMBOUFT
t
1FSTPOBT
JOGFDUBEBT
QPS
FM
7*)
t
1FSTPOBT
DPO
IFQBUPQBUÓBT
DSØOJDBT
t
1FSTPOBT
RVF
QSBDUJDBO
QVODJPOFT
DVUÈOFBT
frecuentes, no controladas (UDVP, tatuajes, piercing, etc.) t
1PCMBDJØO
RVF
DBNCJB
GSFDVFOUFNFOUF
EF
pareja (homosexuales y heterosexuales) t
7JBKFSPT
EFTEF
[POBT
EF
CBKB
JODJEFODJB
B
SFHJPOFT
IJQFSFOEÏNJDBT
Z
QBSB
RVJFOFT
UJFOFO
un alto riesgo AgHBs: antígeno de superficie de la hepatitis B; UDVP: usuarios de drogas por vía parenteral; VHB: virus de la hepatitis B; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. aSe recomienda el cribado del VHB durante el embarazo para prevenir la transmisión prenatal del VHB, así como la vacunación y administración de inmunoglobulina específica en recién nacidos de madres infectadas por el VHB.

dogripal, vértigo, parestesias, artralgias y prurito. Los efectos graves con anafilaxia son excepcionales1,2,19,25-29. No hay datos que relacionen la vacunación con la aparición del síndrome de Guillain-Barré, enfermedades desmielinizantes, síndrome de fatiga crónica, artritis, enfermedades autoinmunes, asma, muerte súbita del lactante o diabetes.

Vacunas para la hepatitis AyB Existe una vacuna combinada antihepatitis A+B para adultos (tabla 12). La eficacia y seguridad son equiparables a las vacunas monovalentes que la componen. La vacuna combinada está indicada en aquellas situaciones donde se persigue la protección frente a ambas hepatitis (tabla 13).

Tabla 12. Vacuna disponible para la hepatitis A y B Nombre comercial

Edad Dosis (μg) Volumen (ml)

Twinrix adulto 7)"

VHB)

>16 
)CT"H

6*
virus A

1

Pauta de vacunación 

Z

NFTFT

VHA: virus de la hepatitis A, VHB: virus hepatitis B.

Vacunas para la gripe 1. Introducción. El virus de la gripe es el responsable anual, según la OMS30 , de 3 a 5 millones de casos de enfermedad grave y entre 250 000 y 500 000 muertes. Su circulación es mundial, en climas tropicales aparece durante todo el año y en climas templados produce epidemias estacionales en invierno; puede afectar a cualquier persona y edad. Las tasas de incidencia más altas se dan en niños de 5 a 9 años, pero la morbilidad grave y la mortalidad son más frecuentes en menores de 2 años, ancianos y personas con factores de riesgo como enfermedades cardiovasculares, respiratorias, metabólicas o inmunodeficiencias. La mayoría de muertes se producen en mayores de 65 años. El virus tiende a cambiar continuamente, ya sea por mutaciones o por reordenación genética; así evita la inmunidad adquirida por el huésped. Por ello, la composición de la vacuna se actualiza dos veces al

Tabla 13. Indicaciones de la vacuna combinada de hepatitis A y B t
7JBKFSPT
RVF
TF
EFTQMBDFO
B
[POBT
FOEÏNJDBT
EF
IFQBUJUJT
"
Z
#
P
QFSTPOBT
RVF
WBZBO
B
residir en ellas durante más de 6 meses y RVF
TF
FODVFOUSFO
FO
SJFTHP
GSFOUF
B
BNCBT
enfermedades (probabilidad de contacto con sangre procedente de población local o contacto sexual con esta) t
7BSPOFT
IPNPTFYVBMFT
RVF
UFOHBO
DPOUBDUPT
TFYVBMFT
NÞMUJQMFT t
1FSTPOBT
ESPHPEFQFOEJFOUFT
QPS
WÓB
QBSFOUFSBM t
1BDJFOUFT
IFNPGÓMJDPT
t
1FSTPOBM
NÏEJDP
Z
QBSBNÏEJDP
EF
IPTQJUBMFT
e instituciones asistenciales expuestos a contactos con sangre t
&O
MBT
TJUVBDJPOFT
RVF
EFUFSNJOFO
MBT
autoridades sanitarias t
4F
SFDPNFOEBSÈ
TV
BENJOJTUSBDJØO
FO
MPT
DBTPT
FO
RVF
MBT
WBDVOBT
EF
MB
IFQBUJUJT
"
Z
#
FTUÏO
recomendadas

17

FMC – Protocolos

año en función del seguimiento de los virus circulantes, que realiza el Sistema Mundial OMS de Vigilancia y Respuesta a la Gripe (GISRS). Hay tres tipos de virus: A, B y C. Los de tipo A tienen subtipos caracterizados por las combinaciones de dos proteínas de su superficie: hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N). Los de tipo B tienen dos linajes sin subtipos: (B/Yamagata y B/Victoria). Los de tipo C son mucho menos frecuentes, no producen epidemias y no se incluyen en las vacunas. El reservorio para los virus gripales B y C es exclusivamente humano; los virus A también pueden afectar a animales como aves o cerdos. Los virus de la gripe A son los que provocan la mayoría de infecciones de gripe. No obstante, la infección por virus B también es habitual en los niños y adultos jóvenes y es el virus que predominantemente causa epidemias cada 2-4 años31. El virus infecta cada año a entre el 5% y el 15% en poblaciones grandes, y más del 50% en grupos de población cerrados como internados escolares o asilos32. En España, la gripe ocasiona alrededor de 3000 defunciones anuales. La gripe se relaciona además con el absentismo laboral y el colapso de los servicios sanitarios durante los momentos de mayor incidencia31,1. 2. Tipo de vacuna/s. Las recomendaciones de la OMS sobre la composición de las vacunas incluyen los tres tipos (vacunas trivalentes) según virus circulantes (dos subtipos de virus gripales A y uno de virus gripales B). Desde la estación gripal 20132014, en el hemisferio norte se recomienda la incorporación de un cuarto componente a las vacunas (un segundo virus B). Hay varias vacunas antigripales inactivadas y recombinantes inyectables y una vacuna con virus vivos atenuados en espray nasal30. Las inyectables pueden ser fraccionadas y de subunidades, de subunidades adyuvadas con MF59™ (disponibles solamente para adultos) o con virosomas y de subunidades para su administración intradérmica. No hay pruebas clínicas relevantes y consistentes de la mayor actividad protectora de unas sobre otras, aunque las adyuvadas e intradérmicas deberían asociarse a una mayor calidad en la protección conferida2. La mayoría de las vacunas se fabrican a partir de virus cultivados en huevos embrionados de gallina. Otras son fabricadas en cultivos celulares y pueden usarse en los alérgicos al huevo33. 3. Pautas de administración/vía. En adultos, una dosis de cualquiera de las vacunas, anualmente en octubre-noviembre en el hemisferio norte y en el hemisferio sur en marzo-abril33.

18

La vía de administración dependerá de la vacuna: intramuscular o subcutánea profunda en deltoides, intradérmica o intranasal. 4. Eficacia/efectividad. La mayoría de los adultos desarrollan altos títulos de anticuerpos tras una dosis de vacuna, pero únicamente son protectores frente a los virus de la gripe similares a los incluidos en la vacuna33. La eficacia es mayor cuando hay una buena correspondencia entre los virus circulantes y los incluidos en la vacuna. La eficacia general de las vacunas inactivadas para prevenir la gripe en adultos sanos es del 60% (IC del 95%: 53-66%); dado el bajo riesgo de presentar complicaciones en esta población, tienen un efecto muy moderado en la reducción de los síntomas de gripe y los días laborales perdidos. Sin embargo, se puede aconsejar como medida de protección individual en casos específicos35. En los ancianos es menos efectiva para prevenir la enfermedad, pero aun así reduce su gravedad y la incidencia de complicaciones y muertes30. Según los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)32, en adultos la vacunación puede reducir el riesgo de hospitalización asociada a la gripe en mayores de 50 años en un 57%, entre los diabéticos un 79% y entre los enfermos crónicos pulmonares un 52%. Se ha asociado con menores eventos cardíacos en pacientes con enfermedades cardíacas. En embarazadas reduce a la mitad el riesgo de enfermedad aguda respiratoria durante y tras la gestación, y reduce a más de la mitad el riesgo de gripe en el recién nacido durante más de 4 meses tras el nacimiento por la transferencia de anticuerpos madre-hijo. Tienen un efecto muy moderado en la reducción de los síntomas de gripe y los días laborales perdidos en la población general35. La sustitución de la vacuna trivalente por la tetravalente podría mejorar la prevención de la gripe, considerándose una intervención coste-efectiva31. 5. Indicaciones. La vacuna intranasal atenuada está indicada como profilaxis de la gripe para niños mayores de 24 meses hasta adultos menores de 18 años de edad. Las recomendaciones de vacunación frente a la gripe definidas por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud se muestran en la tabla 1436 . 6. Contraindicaciones/precauciones. La vacuna inactivada está tradicionalmente contraindicada en personas con alergia al huevo o con hipersensibilidad a las proteínas de huevo, aunque puede recomendarse la vacunación con algunas precauciones de supervisión. Está contraindicada en personas que hayan tenido una reacción alérgica grave a

FMC – Protocolos

Tabla 14. Recomendaciones de vacunación frente a la gripe 1. Personas de edad mayor o igual a 65 años (mayor o igual a 60 años en algunas comunidades autónomas) 
1FSTPOBT
NFOPSFT
EF

B×PT
RVF
QSFTFOUBO
un alto riesgo de complicaciones derivadas de la gripe: t
1BDJFOUFT
DPO
FOGFSNFEBEFT
DSØOJDBT
cardiovasculares (excluyendo hipertensión arterial aislada), pulmonares, renales, metabólicas (incluida diabetes mellitus), obesidad mórbida, asplenia, enfermedades neuromusculares graves, inmunosupresión (incluida la originada por la infección de VIH o por fármacos o en los receptores de trasplantes), implante coclear o en espera EF
FTUF
USBTUPSOPT
Z
FOGFSNFEBEFT
RVF
conllevan disfunción cognitiva: síndrome de Down, demencias y otras t
3FTJEFOUFT
FO
JOTUJUVDJPOFT
DFSSBEBT
EF
DVBMRVJFS
FEBE
B
QBSUJS
EF

NFTFT
RVF
padezcan procesos crónicos t
/J×PTBT
Z
BEPMFTDFOUFT
EF

NFTFT
B

B×PT
RVF
SFDJCFO
USBUBNJFOUP
QSPMPOHBEP
con ácido acetilsalicílico, por la posibilidad de desarrollar un síndrome de Reye tras la gripe t
.VKFSFT
FNCBSB[BEBT
FO
DVBMRVJFS
USJNFTUSF
de la gestación 
1FSTPOBT
RVF
QVFEFO
USBOTNJUJS
MB
HSJQF
B
BRVFMMBT
RVF
UJFOFO
VO
BMUP
SJFTHP
EF
QSFTFOUBS
complicaciones: t
5SBCBKBEPSFT
EF
MPT
DFOUSPT
TBOJUBSJPT
EF
instituciones geriátricas o en centros de atención a enfermos crónicos. Cuidadores o convivientes de pacientes de alto riesgo o ancianos 
0USPT
HSVQPT
FO
MPT
RVF
TF
SFDPNJFOEB
MB
vacunación: t
1FSTPOBT
RVF
USBCBKBO
FO
TFSWJDJPT
QÞCMJDPT
esenciales (personal sanitario, bomberos, policías, etc.) t
7JBKFSPT
JOUFSOBDJPOBMFT

una dosis previa, también en menores de 6 meses y en alérgicos a excipientes contenidos en la vacuna33,34. Las vacunas elaboradas en cultivo celular pueden utilizarse en los alérgicos al huevo. La vacuna intranasal atenuada está contraindicada en caso de hipersensibilidad a los principios activos, excipientes (gelatina), gentamicina y a los huevos o a las proteínas del huevo, cuando exista inmunodeficiencia/inmunodepresión y en tratamiento con salicilatos (debido a la asociación del síndrome de Reye con los salicilatos)37. Si se tiene una enfer-

medad aguda con fiebre alta debe esperarse hasta su resolución. 7. Seguridad/reacciones adversas. La vacuna antigripal no causa la enfermedad gripal; ni las vacunas inyectadas (que son inactivadas) ni las de espray nasal (que aunque tienen virus vivos, son atenuadas adaptadas al frío, y no pueden infectar en pulmón ni otras zonas que no tengan la baja temperatura de la fosa nasal)32. El riesgo de que la vacuna antigripal cause un daño grave es extremadamente pequeño; sin embargo, como con cualquier medicamento, puede dar lugar a reacciones importantes. El efecto secundario más frecuente tras su administración es escozor y/o dolor en el lugar de la inyección. Las reacciones tales como fiebre, malestar o dolores musculares pueden aparecer tras la vacunación y son más frecuentes en niños de menos de 12 años y vacunados por primera vez. Estas reacciones se inician en las primeras 6-12 horas y suelen persistir 1-2 días33.

Vacunas antineumocócicas 1. Introducción. Streptococcus pneumoniae o neumococo es un patógeno del que se han identificado más de 90 serotipos. Cada uno de ellos presenta diferencias en cuanto a manifestaciones clínicas, epidemiología, virulencia y resistencia a los antibióticos. Produce patología a cualquier edad; su incidencia y gravedad son más importantes en los dos extremos de la vida. En niños se manifiesta como otitis media aguda, neumonía, bacteriemia-sepsis y meningitis. En adultos, la manifestación clínica más frecuente es la neumonía no bacteriémica (75%), la neumonía bacteriémica, la bacteriemia y la meningitis38. El ser humano es el único reservorio. El neumococo coloniza la nasofaringe y desde este emplazamiento puede producir distintas patologías. Se transmite de persona a persona a través de las secreciones respiratorias. En España es el patógeno más frecuente identificado en la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), y produce casi un tercio de las mismas, con una mortalidad que alcanza cifras del 10-30% en la neumonía bacteriémica del anciano. La edad aumenta la incidencia y la gravedad del cuadro39. Se han identificado diferentes situaciones de base que predisponen a sufrir la enfermedad, como estados de inmunosupresión, tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y diabetes; la edad es un factor fundamental para su aparición. La tasa aproximada de incidencia en población general de

19

FMC – Protocolos

NAC es de 3 casos/100 000 habitantes/año, que se multiplica por 5 en mayores de 85 años40. 2. Vacunas disponibles: existen dos vacunas antineumocócicas utilizadas en adultos (tabla 15). a) Vacuna antineumocócica 23v. Está incluida en el calendario vacunal de las diferentes CC. AA. desde el año 2003. Es una vacuna inactivada de polisacáridos capsulares que contiene 23 serotipos, que cubre un 60-70% de los serotipos circulantes causantes de la enfermedad. No erradica la colonización nasofaríngea ni produce efecto rebaño. Produce una respuesta inmunitaria basada en la producción de inmunoglobulinas por linfocitos B que decae con el tiempo y en pocos años desaparece. No produce memoria inmunológica. Induce el fenómeno de tolerancia inmune o hiporrespuesta con las revacunaciones, por lo que los refuerzos no son eficaces. Las distintas revisiones sobre su efectividad han determinado que confiere escasa protección frente a la neumonía neumocócica (odds ratio [OR]: 0,71; IC del 95%: 0,45,-1,12) y moderada protección frente a la enfermedad neumocócica invasiva (ENI) (OR: 0,26; IC del 95%: 0,14-0,45)41,42. Se recomienda una dosis única a cualquier persona de 65 años o más y mayores de 2 años inmunodeprimidos o inmunocompetentes con patología de base como enfermedades crónicas, asplenia anatómica o funcional, insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática, diabetes, alcoholismo, fístulas de líquido cefalorraquídeo, implantes cocleares, VIH, enfermedades inmunosupresoras y tratamiento quimioterápico 43. No se recomienda la revacunación de forma rutinaria, salvo a personas con alto

Tabla 15. Vacunas neumocócicas: diferencias entre la vacuna 23v y la 13v 23 polisacárida

13 conjugada

Anticuerpos en lactantes

No

Sí

Anticuerpos en adultos sanos

Sí

Sí

Variable

Variable

Inmunidad en mucosa nasofaríngea

No

Sí

Efecto rebaño

No

Sí

Fenómeno de reemplazo

No

Posible

Anticuerpos en inmunodeprimidos

20

riesgo de infección neumocócica grave y vacunadas hace más de 5 años. b) Vacuna antineumocócica 13v conjugada. Incluye 13 serotipos. No existe protección cruzada, por lo que su nivel de protección depende de los serotipos circulantes. Según datos de vigilancia epidemiológica de los años 2011-2014, abarcaría a cerca de la mitad de los serotipos productores de la enfermedad en nuestro país. Produce memoria inmunológica. La inmunidad se mantiene varios años. Tiene capacidad parar erradicar la bacteria de la nasofaringe y produce efecto rebaño. La debilidad de esta vacuna radica en que produce reemplazo de serotipos, con lo que con los años los serotipos que producen enfermedad son diferentes a los incluidos en la vacuna, y pierde su capacidad de protección. Además, puede seleccionar serotipos resistentes a antibióticos. La indicación para la prevención de la enfermedad invasiva en adultos de 50 años o más por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) se realizó en octubre de 2011, y en julio de 2013 se amplió a 18 años o más y a personas de edad avanzada. La Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia resolvió el 17 de julio de 2012 incluir la prestación farmacéutica con cargo a fondos públicos para la prevención de la ENI en adultos de 50 años o más con enfermedad de Hodgkin, leucemia, linfoma, mieloma múltiple, insuficiencia renal, síndrome nefrótico, trasplante de órgano sólido o de células hematopoyéticas, quimioterapia e infección por VIH43. No está financiada para pacientes inmunocompetentes con patología de base (tabla 16). 3. Vía de administración: Vacuna 23v: vía intramuscular o subcutánea. Una sola dosis salvo excepciones en las que se puede poner una dosis de recuerdo a los 5 años en pacientes de alto riesgo (véase vacunas en inmunodeprimidos y tabla 30). Vacuna 13v: vía intramuscular. Una sola dosis. En el caso de estar indicada una pauta secuencial con ambas vacunas se pondrá primero la 13v y en el periodo de 8 semanas a 1 año la 23v. Si ha recibido con anterioridad una dosis de 23v se deja pasar al menos 1 año para iniciar la pauta secuencial. Si ha recibido dos dosis de 23v antes de los 64 años, se le administrará una tercera dosis a partir de los 65, siempre y cuando hayan transcurrido 5 años o más desde la última dosis. 4. Efectos adversos. La VNP23 tiene un buen perfil de seguridad, con pocas reacciones casi siempre a nivel local (dolor, enrojecimiento). La vacuna conjugada produce reacciones de tipo local entre un

FMC – Protocolos

Tabla 16. Indicaciones de vacunación antineumocócica Grupos de riesgo

Pauta recomendada

Intervalo entre vacunas

Inmunodeprimidosa Inmunodeficiencias humorales o celulares, deficiencias del complemento y trastornos de la fagocitosis

7/$

7/1b

Óptimo: 12 meses .ÓOJNP

TFNBOBT


-FVDFNJB
MJOGPNB
NJFMPNB
NÞMUJQMF
FOGFSNFEBE
EF
)PEHLJO


7/$

7/1b

Óptimo: 12 meses .ÓOJNP

TFNBOBT


Otras neoplasias

7/$

7/1b

Óptimo: 12 meses .ÓOJNP

TFNBOBT

Infección por VIH

7/$

7/1b

Óptimo: 12 meses .ÓOJNP

TFNBOBT

Insuficiencia renal crónica y síndrome nefrótico

7/$

7/1b

Óptimo: 12 meses .ÓOJNP

TFNBOBT

Tratamiento inmunosupresorc

7/$

7/1b

"M
NFOPT

TFNBOBT


Trasplante de progenitores hematopoyéticos

3 dosis VNC13 Administrar a los 24 meses Se vacunará a partir de los del trasplante la VPN23b 3-6 meses postrasplante

Trasplante de órgano sólido

7/$

7/1b

Óptimo: 12 meses .ÓOJNP

TFNBOBT

Asplenia anatómica o funcional

7/$

7/1b

"M
NFOPT

TFNBOBT


Personas inmunocompetentes con patología de base o factores de riesgo 'ÓTUVMB
EF
MÓRVJEP
DFGBMPSSBRVÓEFP


7/$

7/1


Óptimo: 12 meses .ÓOJNP

TFNBOBT

Portadores de implante coclear

7/$

7/1


Óptimo: 12 meses .ÓOJNP

TFNBOBT

Antecedentes de enfermedad neumocócica invasiva confirmada

7/$

7/1


Óptimo: 12 meses .ÓOJNP

TFNBOBT

Cirrosis hepática

7/$

7/1


Óptimo: 12 meses .ÓOJNP

TFNBOBT

Enfermedad cardiovascular crónica (cardiopatía coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva y accidente cerebrovascular)

VNP23

Enfermedad pulmonar crónica (EPOC, asma grave y patología intersticial difusa)

VNP23

Diabetes mellitus

VNP23

Hepatopatía crónica

VNP23

Alcoholismo

VNP23

Personas ≥ 65 años de edad

VNP23

a

En el caso de haber recibido con anterioridad una/s dosis de VNP23, se aplicará la misma pauta, pero dejando al menos 12 meses de JOUFSWBMP
FOUSF
MB
ÞMUJNB
EPTJT
EF
7/1
Z
FM
JOJDJP
EF
MB
QBVUB
TFDVFODJBM
4J
IBO
SFDJCJEP
EPT
EPTJT
EF
7/1
BOUFT
EF
MPT

B×PT
SFDJCJSÈO
VOB
UFSDFSB
B
QBSUJS
EF
MPT

B×PT
TJFNQSF
RVF
IBZBO
USBOTDVSSJEP

P
NÈT
B×PT
EFTEF
MB
EPTJT
BOUFSJPS b Revacunación con VNP23 al menos 5 años después. cIncluye tratamiento con esteroides a dosis inmunosupresoras o con agentes biológicos.

21

FMC – Protocolos

35% y un 50%, fiebre poco elevada, irritabilidad, disminución del apetito y alteraciones del sueño. Alrededor del 1-5%, fiebre elevada, vómitos, diarrea y exantema, y menos de un 1% convulsiones febriles, urticaria y apnea. 5. Precauciones-contraindicaciones. Reacción alérgica previa grave con alguna dosis previa. Precaución en casos de enfermedad aguda o moderada con sin fiebre.

Vacunas para la varicela y el herpes zóster Vacuna para la varicela 1. Introducción. La varicela está causada por el virus varicela-zóster y constituye la manifestación clínica de su infección primaria. Tiene una distribución universal. Es muy contagiosa y es más frecuente en la infancia y la adolescencia. Existe la transmisión intrauterina (varicela congénita) en madres infectadas durante el embarazo, y la perinatal. El reservorio de la varicela es exclusivamente humano. El 85% de los casos se producen antes de los 10 años de edad44. El periodo de incubación de la enfermedad dura entre 10 y 21 días45. La primoinfección produce dos fases de viremia consecutivas; induce inmunidad permanente. Posteriormente, el virus queda latente en el organismo y puede volver a manifestarse en forma de herpes zóster. En España se declaran anualmente 140 000 casos, con una tasa en torno a 300/100 000 habitantes/año. Esta cifra está en continuo descenso debido a la introducción progresiva de la vacunación en niños46. En CC. AA. en las que se ha introducido la vacunación sistemática en niños (Navarra), la incidencia ha disminuido un 93% (tasa de 56/100 000 habitantes/año). La incidencia de la varicela en las cohortes vacunadas de forma sistemática a los 15 meses y 3 años de edad se ha reducido un 98,5% entre los años 2006 y 201247,48.

Estudios de seroprevalencia han demostrado que en nuestro país el 95% de los adolescentes tienen anticuerpos frente a la varicela, cifra que llega al 99% en el caso de personas adultas. Las personas inmunodeprimidas y las embarazadas presentan un mayor riesgo de varicela grave. Complicaciones de la varicela. Sobreinfecciones bacterianas de piel y tejidos blandos, neurológicas, hematológicas, articulares y hepáticas. Se dan con mayor frecuencia en personas inmunodeprimidas, lactantes y ancianos. En España produce entre 5 y 10 fallecimientos anuales y entre 1000-2000 ingresos por complicaciones. 2. Vacunas disponibles frente a la varicela. Las vacunas de uso actual derivan de la cepa OKA y son de virus atenuados. Contienen más de 1350 unidades formadoras de placas (UFP) por dosis de 0,5 ml. Existen cuatro vacunas, de las que dos se pueden administrar en España (tabla 17). 3. Contraindicaciones de ambas vacunas. Hipersensibilidad a los componentes de la vacuna, embarazadas, enfermedad febril aguda y grave, inmunodeficiencias congénitas celulares o mixtas, inmunodeficiencias adquiridas por tratamientos oncológicos, VIH (según nivel de CD4), tratamiento con corticoides a dosis altas (prednisona 2 mg/kg/día o su equivalente), tratamientos inmunosupresores hasta no recobrar el nivel inmunitario adecuado, tuberculosis activa no tratada y tratamiento con inmunoglobulinas. 4. Interacciones. El uso de inmunoglobulinas u otros hemoderivados aconseja diferir la vacunación varios meses para evitar un posible fracaso vacunal. Debe evitarse el uso de salicilatos en el intervalo que media entre las dos dosis de la vacuna por la posible aparición del síndrome de Reye. Tras la inmunización con la vacuna atenuada de varicela, el virus queda acantonado en los ganglios espinales de sistema nervioso periférico y puede producir en el futuro un herpes zóster. 5. Recomendación de vacunación en grupos no inmunizados51: r
1SPGFTJPOBMFT
TBOJUBSJPT

Tabla 17. Vacunas frente a la varicela Vacuna

Año comercialización

Indicación

Dosis

49

Varilrix

1997

t
"EVMUPT t
"EPMFTDFOUFT
TBOPT
TFSPOFHBUJWPT

2 dosis por vía subcutánea TFQBSBEBT

TFNBOBT

Varivax50



t
/J×PT
B
QBSUJS
EF
MPT

NFTFT t
1SFWFODJØO
QPTUFYQPTJDJØO

2 dosis por vía subcutánea separadas 1-3 meses TFHÞO
TJUVBDJPOFT

22

FMC – Protocolos

r
1SPGFTJPOBMFT
EPDFOUFT r
.VKFSFT
FO
FEBE
GÊSUJM
OP
FNCBSB[BEBT
r
$POUBDUPT
EF
QFSTPOBT
DPO
BMUP
SJFTHP
EF
WBSJDFMB
grave. r
1SPGJMBYJT
QPTUFYQPTJDJÓO
7BDVOBS
QSJPSJUBSJBNFOte en las primeras 72 horas y no más allá de 5 días. r
1FSTPOBT
EF
BMUP
SJFTHP
QPS
TV
QBUPMPHÎB
EF
CBTF r
1FSTPOBT
JONVOPEFQSJNJEBT
TVTDFQUJCMFT r
"EVMUPT
KÓWFOFT
DPO
IJKPT
DPO
QPTJCJMJEBE
EF
DPOtagiarse.

4. Indicaciones. Prevención del herpes zóster y la neuralgia postherpética en personas de 50 años o más. Administración de una sola dosis subcutánea, preferiblemente en región deltoidea. 5. Contraindicaciones. Inmunodeficiencia primaria, hipersensibilidad a neomicina, tuberculosis y embarazo. 6. Efectos adversos. Eritema en el lugar de la punción (34%), dolor local (33%), prurito local (6%) y cefalea (1,4%).

Vacuna para el herpes zóster

Existe otra vacuna recientemente comercializada en EE. UU., que se prevé esté disponible en Europa a finales de 201755. A diferencia de Zostavax, es una vacuna inactivada adyuvada, lo que permite su uso en inmunodeprimidos. Los resultados publicados muestran una eficacia superior al 95% en protección.

1. Introducción. El herpes zóster está causado por el virus varicela-zóster, que tras producir la varicela puede permanecer acantonado en los ganglios espinales o del trigémino y reactivarse. La incidencia aumenta con la edad y en enfermedades que afectan a la inmunidad celular52. En los últimos años, diversos factores han propiciado que se produzca un aumento de la incidencia de herpes zóster, como son el envejecimiento de la población en países desarrollados, el aumento de los procedimientos terapéuticos inmunosupresores y la mayor supervivencia de pacientes con enfermedades crónicas. Se estima que el riesgo de herpes zóster a lo largo de la vida es de alrededor del 30%, lo que significa que 1 de cada 3 personas puede padecer la enfermedad, y puede llegar al 50% en los mayores de 85 años52. La incidencia anual es de 4 casos por cada 1000 habitantes, y la tasa de ingresos por complicaciones, de 3 por 100 000 habitantes/año. La complicación más frecuente es la neuralgia postherpética, que se produce en el 10-20% de los casos52,47. Estaría indicada la determinación serológica prevacunal cuando se desconoce el antecedente de varicela o herpes zóster en: embarazadas, trabajadores en ámbitos laborales de fácil adquisición del virus, como pueden ser hospital, centros asistenciales, guarderías, colegios y antes del inicio de un tratamiento inmunosupresor. 2. Vacunas frente al herpes zóster53. Actualmente, en España solo está comercializada una vacuna de virus atenuados, Zostavax, de igual composición que su vacuna de la varicela, pero con mayor cantidad de antígeno. No financiada por el Sistema Nacional de Salud. 3. Eficacia de la vacuna54. Reducción de la incidencia en personas 60-69 años: 64% (56-71); eficacia protectora global: 51% (44-58); disminución de la neuralgia postherpética: 67% (48-79); reducción de la incidencia en personas de 70 años: 38% (25-48).

Vacuna del tétanos-difteriapertussis del adulto 1. Introducción. El tétanos es una enfermedad infecciosa cuyo reservorio es animal, humano y terrestre. La puerta de entrada es a través de heridas por punción, desgarro o quemaduras. El tétanos neonatal se puede desarrollar por prácticas no estériles en hijos de madres no inmunizadas. Es una infección no erradicable. La susceptibilidad es general en personas no vacunadas o de forma incorrecta y la infección natural no confiere inmunidad. En 2014 se declararon a la RENAVE (Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica) 4 casos de tétanos (0,01/100 000 habitantes). El último caso de tétanos neonatal data de 200656. La difteria es una enfermedad endémica en regiones en desarrollo. En España, tras introducirse la vacunación en 1945, la tasa de incidencia cae a 0,1/100 000. El último caso de difteria declarado en España se detectó en un niño no vacunado, en mayo de 2015, tras casi 30 años sin ninguna notificación. Respecto a la tosferina, se constata un aumento en España de la incidencia desde el año 2010, pasando de 2 casos por cada 100 000 habitantes a 7,2 en 2011. La estrategia de vacunación en embarazadas busca reducir los ingresos hospitalarios y la mortalidad en menores de 1 año. Desde el año 2010, la enfermedad se encuentra en una situación de epidemia sostenida, manteniendo el patrón cíclico, pero siempre en un rango superior al de los años previos. La onda 2010-2013 registró su pico máximo en 2012 con 7,45 casos por 100 000.

23

FMC – Protocolos

La Tdpa se usa solo como recuerdo en vacunación de tétanos, difteria y tosferina; nunca para inmunización primaria de tétanos/difteria ni para completar vacunación iniciada con Td. 3. Pautas de administración/vía63-65. Dosis de 0,5 ml, por vía intramuscular en deltoides. Primovacunación en adultos con cinco dosis para tener protección duradera. Si la primovacunación es incompleta, no reiniciar vacunación, sino completarla con las dosis restantes (tabla 20).

En 2014 se inició una 5.ª onda que llegó a su máximo valor en 2015 con 17,99 casos por 100 000, lo que evidencia un marcado aumento de la enfermedad; los datos provisionales de 2016 indican que estamos en la fase descendente de la onda. 2. Tipo de vacuna/s (tablas 18 y 19). En España disponemos de vacuna antitetánica combinada con antidiftérica (Td) y con la antitosferina (Tdpa), estas dos últimas de baja carga antigénica para uso en adultos.

Tabla 18. Vacunas de difteria-tétanos y tosferina trivalentes con componente difteria de baja carga antigénica (Tdpa) disponibles en España Nombre comercial

Composición y producción

Volumen y edad de administración

Boostrix57 (Tdpa)

t
5PYPJEF
UFUÈOJDP t
5PYPJEF
EJGUÏSJDP t
Bordetella pertussis

t
 
NM t
ö
B×PT

Triaxis (Tdpa)

t
5PYPJEF
UFUÈOJDP t
5PYPJEF
EJGUÏSJDP t
Bordetella pertussis

t
 
NM t
ö
B×PT

5EQBøEJGUFSJB
UÏUBOPT
Z
UPTGFSJOB
EF
CBKB
DBSHB
BOUJHÏOJDBø

Tabla 19. Vacunas de tétanos-difteria bivalentes con componente difteria de baja carga antigénica (Td) disponibles en España Nombre comercial

Composición y producción

Volumen y edad de administración

Anatoxal Tedi (Td) (uso hospitalario y solo para revacunación)

Toxoide tetánico Toxoide diftérico

 
NM ö
B×PT

Diftavax59 (Td)

Toxoide tetánico Toxoide diftérico

 
NM ö
B×PT

Ditanrix adulto60 (Td)

Toxoide tetánico Toxoide diftérico

 
NM ö
B×PT

DiTeBooster61 (Td) (solo para revacunación)

Toxoide tetánico Toxoide diftérico

 
NM ö
B×PT

Tabla 20. Pauta de vacunación de tétanos/difteria del adulto ø Adultos sin dosis previas

1.ª dosis

2.ª dosis

3.ª dosis

4.ª dosis

Tan pronto como sea posible

Al menos 1 mes después de la 1.ª dosis

Al menos 6 meses 
B×PT
USBT
después de la 3.ª dosis la 2.ª dosis

5.ª dosis 
B×PT
USBT
la 4.ª dosis

Intervalo mínimo Intervalo mínimo entre 4.ª y 5.ª entre 3.ª y 4.ª dosis 1 año dosis 1 año Adulto con vacunación completa (5 dosis)

24


EPTJT
EF
SFDVFSEP
FO
UPSOP
B
MPT

B×PT
TJ
IBO
QBTBEP
NÈT
EF

B×PT
EFTEF
MB
BOUFSJPS
dosis. En embarazadas, una dosis de Tdpa a partir de la semana 27 de gestación en cada embarazo independientemente de las dosis previas

FMC – Protocolos

3. Eficacia/efectividad. La efectividad es casi del 100%. Con cinco dosis se confiere inmunidad de por vida. Los anticuerpos protectores persisten más de 20 años; por ello, ya no se recomiendan recuerdos decenales. No se han declarado casos de tétanos en personas vacunadas con al menos tres dosis. Con respecto al componente pertussis, se produce un descenso de protección a partir del tercer año. 4. Indicaciones. Vacuna Tdpa: vacuna sistemática incluida en calendario infantil. Tdpa a los 2, 4, 11 meses y 6 años. Dosis de recuerdo a los 14 años con Td. Adultos no vacunados o de forma incompleta: iniciar primovacunación: primera dosis con Td tan pronto como sea posible; segunda dosis al menos 4 semanas tras la primera; tercera dosis al menos 6 meses tras la segunda. Posteriormente, se administrarán dos dosis de recuerdo con un intervalo de entre 1 y 10 años entre dosis hasta completar un total de cinco dosis. Si ha habido primovacunación incompleta, completarla hasta tres dosis con los mismos intervalos y luego dos dosis de recuerdo. Cualquier dosis puesta se contabiliza independientemente del tiempo transcurrido. Los adultos correctamente vacunados solo precisarán dosis de recuerdo a los 65 años. Viajeros: revisar y completar estado vacunal si fuera necesario. Inmunocomprometidos (incluido VIH). Embarazadas: entre la semana 27 y 36 de gestación (idealmente entre la 28 y la 32); se administrará en cada embarazo. En las embarazadas que no han nacido en España y desconocen su estado vacunal se administrarán al menos dos dosis de vacunación antitetánica durante el embarazo, con un intervalo mínimo de 4 semanas. Una de las dosis será con Tdpa, administrada entre las semanas 27 y 36 del embarazo. Recibirán una tercera dosis frente al tétanos al menos 6-12 meses de la segunda dosis, para completar la primovacunación. En las nacidas en España, primovacunación como población general caso de precisarla (altas coberturas vacunales en población en edad fértil) y, además, todas las embarazadas recibirán una dosis de vacuna Tdpa en el último trimestre de gestación. Personal sanitario. 5. Contraindicaciones/precauciones 58-66. Como todas las vacunas inactivadas, se contraindican en enfermedad febril aguda grave, anafilaxia a dosis previa o a algún componente de la vacuna. Precaución si se ha diagnosticado un síndrome de Guillain Barré o neuropatía periférica a las 6 semanas de una vacuna. Si aparece una reacción tipo Arthus,

no aplicar nueva dosis hasta al menos 10 años después. 6. Seguridad/reacciones adversas58-66. Vacuna muy segura y bien tolerada. Se puede administrar en embarazo y en inmunodeprimidos. Pueden aparecer efectos adversos locales en la zona de la inyección. A veces aparecen reacciones sistémicas de hipersensibilidad retardada (tipo Arthus) y reacción local importante en personas que han recibido muchas dosis de recuerdo (sobrevacunación). En la tabla 21 se explicita las recomendaciones para la prevención del tétanos en caso de herida.

Vacuna triple vírica: sarampiónrubéola-parotiditis 1. Introducción. El sarampión es una enfermedad viral muy contagiosa, que puede ocasionar complicaciones graves (neumonía, encefalitis, etc.). En España existe un aumento considerable de casos en forma de brotes que afectan a personas adultas jóvenes no vacunadas, niños menores de 15 meses todavía no vacunados y también personal sanitario. Respecto a la rubéola, se constatan incidencias inferiores a 1 caso por millón de habitantes. El riesgo de la infección se centra en la teratogenicidad (el síndrome de rubéola congénita. En los últimos 10 años se han notificado 8 casos de rubeola congénita. La incidencia de parotiditis ha ido en aumento desde 2011 (10,1/100 000 habitantes) y en 2013 fue de 30/100 000 habitantes. Los casos afectan fundamentalmente a adolescentes y a adultos jóvenes, debido al número de susceptibles por la baja efectividad de la vacuna utilizada en los años 90 (cepa Rubini)67-72. 2. Tipo de vacuna/s: hay dos vacunas inactivadas (tabla 22). Son vacunas de virus vivos atenuados. Las dos vacunas triple vírica son intercambiables. 3. Pautas de administración/vía: mayores de 18 años, primovacunación: una dosis intramuscular en el deltoides y dosis de recuerdo a los 6-12 o 18 meses para asegurar protección duradera. Si se precisa pauta acelerada, el intervalo mínimo entre dosis será de 4 semanas. En personas que han tenido contacto con un caso de parotiditis, en las que hubieran recibido dos dosis de vacuna triple vírica siendo una de ellas con componente Rubini, se recomienda una dosis adicional de vacuna actual con componente efectivo frente a parotiditis.

25

FMC – Protocolos

Tabla 21. Profilaxis postexposición ante heridas potencialmente tetanígenasa. Recomendaciones de utilización de vacunas Td. Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Marzo 2017 Antecedentes de vacunación

Herida potencialmente tetanígena1

Herida limpia Vacuna (Td)

IGTb

Vacuna (Td)

IGTb


EPTJT
P
desconocida

Sí (completar primovacunación)

No

Sí (completar primovacunación)

3 o 4 dosis

No (si hace más de 
B×PT
EFTEF
MB
ÞMUJNB
dosis, administrar una dosis) No

No

No (si hace más de 5 años EFTEF
MB
ÞMUJNB
EPTJT
administrar una dosis)

No2

No

/P
TJ
IBDF
NÈT
EF

B×PT
EF
MB
ÞMUJNB
EPTJT
valorar la administración EF
VOB
ÞOJDB
EPTJT
adicional en función del tipo de herida)

No2

5 o más dosis

Sí

a

En caso de inmunodeprimidos y personas que se inyectan drogas, se administrará una dosis de inmunoglobulina ante heridas potencialmente tetanígenas, independientemente del estado de vacunación. bIGT: inmunoglobulina antitetánica. Se administrará en lugar separado de la vacuna. En general se administran 
6*
4J
IBO
USBOTDVSSJEP
NÈT
EF

IPSBT
FO
QFSTPOBT
DPO
NÈT
EF

LH
EF
QFTP
FO
IFSJEBT
DPO
BMUP
SJFTHP
EF
DPOUBNJOBDJØO
P
FO
DBTP
EF
RVFNBEVSBT
GSBDUVSBT
P
IFSJEBT
JOGFDUBEBT
TF
BENJOJTUSBSÈ
VOB
EPTJT
EF

6* 1Heridas potencialmente tetanígenas:
IFSJEBT
P
RVFNBEVSBT
DPO
VO
JNQPSUBOUF
HSBEP
EF
UFKJEP
EFTWJUBMJ[BEP
IFSJEB
QVO[BOUF
(particularmente donde ha habido contacto con suelo o estiércol), las contaminadas con cuerpo extraño, lesiones cutáneas ulceradas DSØOJDBT
FTQFDJBMNFOUF
FO
EJBCÏUJDPT


GSBDUVSBT
DPO
IFSJEB
NPSEFEVSBT
DPOHFMBDJØO
BRVFMMBT
RVF
SFRVJFSBO
JOUFSWFODJØO
RVJSÞSHJDB
Z
FTUB
TF
SFUSBTB
NÈT
EF

IPSBT
Z
BRVFMMBT
RVF
TF
QSFTFOUFO
FO
QBDJFOUFT
RVF
UJFOFO
TFQTJT 2"RVFMMBT
IFSJEBT
QPUFODJBMNFOUF
UFUBOÓHFOBT
DPOUBNJOBEBT
DPO
HSBO
DBOUJEBE
EF
NBUFSJBM
RVF
QVFEF
DPOUFOFS
FTQPSBT
ZP
RVF
QSFTFOUFO
grandes zonas de tejido desvitalizado (heridas de alto riesgo), recibirán una dosis de inmunoglobulina. 'VFOUF
.JOJTUFSJP
EF
4BOJEBE
Z
$POTVNP

%JTQPOJCMF
FO
https://www.msssi.gob.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/ 5FUBOPT%JGUFSJB@QEG.

Tabla 22. Tipos de vacunas triple vírica Nombre

a

Composición

Priorix73

Cepa Schwarz (sarampión)a Cepa Wistar RA 27/3 (rubéola)b $FQB
3*5
EFSJWBEB
EF
MB
Jeryl-Lynn (parotiditis)a Aminoácidos, lactosa, manitol, neomicina, sorbitol y agua

M-M-RVAX-PRO74

Cepa Enders Edmonston (sarampión)a Cepa Wistar RA 27/3 (rubéola)b Cepa Jeryl-Lynn (parotiditis)a Gelatina, neomicina, L-glutamato monosódico, medio 199, trazas EF
BMCÞNJOB
IVNBOB
recombinante, sacarosa, sorbitol, fosfato de sodio, fosfato de potasio, rojo fenol, bicarbonato sódico, ácido clorhídrico, hidróxido de sodio y agua

Producida en células de embrión de pollo. Producida en células diploides humanas (MRC-5).

b

26

4. Eficacia/efectividad 73,74 . Para sarampión y rubéola, las tasas de seroconversión son de casi el 100% con dos dosis y confieren inmunidad de por vida. El componente de parotiditis pierde efectividad a largo plazo (88%). 5. Indicaciones. Está indicada en aquellas personas o situaciones que supongan un mayor riesgo de padecer la infección (tabla 23). 6. Contraindicaciones/precauciones73,74 . Como toda vacuna de virus vivos atenuados, no debe administrarse en embarazo, enfermedad febril aguda, alergia a dosis previa o a algún componente, inmunodeprimidos y trombocitopenia con dosis previa vacuna triple vírica. 7. Seguridad/reacciones adversas73,74. La vacuna tiene un buen perfil de seguridad. No produce autismo. Efectos secundarios leves: reacción local en el lugar de la inyección, fiebre autolimitada 48 horas, llanto anormal, leve exantema. Efectos moderados, raros: convulsión febril, artralgias en mujeres, trombopenia transitoria. Efectos graves, muy raros: reacción alérgica, sordera temporal, meningitis aséptica (menos de 1 caso por millón).

FMC – Protocolos

Tabla 23. Recomendaciones de vacunación con triple vírica75,2 1.·Dos dosis en todos los casos, separadas al menos 4 semanas 
/J×PT
TFHÞO
DBMFOEBSJP
EF
WBDVOBDJØO
WJHFOUF 3. Personal sanitario susceptible de todos los centros 4. Las personas nacidas después de 1971 RVF
OP
IBZBO
QBEFDJEP
BMHVOB
EF
MBT
USFT
enfermedades deben tener administradas 2 dosis de triple vírica 5. Contactos sanos expuestos al virus del TBSBNQJØO
BOUFT
EF
RVF
USBOTDVSSBO

I
EF
MB
FYQPTJDJØO
&O
DBTP
EF
RVF
OP
BDSFEJUFO
IBCFS
recibido previamente 2 dosis de triple vírica deben recibir 1 dosis de vacuna. Si habían recibido una anteriormente, esta se considerará MB
TFHVOEB
&O
DBTP
EF
RVF
FTUB
TFB
MB
QSJNFSB
al mes deberán recibir una segunda dosis 6. Mujeres en edad fértil (15-49 años) susceptibles, descartando embarazo actual y evitándolo en las 4 semanas posteriores a la vacunación. Investigar el estado de vacunación de la población femenina fértil de manera sistemática, en especial a inmigrantes. En caso de no evidencia o dudas sobre la vacunación se procederá a ella. No es preciso hacer serología previa.

Vacuna antimeningocócica 1. Introducción75. La enfermedad meningocócica es debida a varios serogrupos de meningococos, de los cuales, los más patógenos son A, B, C,

W135, X e Y. En Europa y América predominan el B (64%) y el C (16%). En África subsahariana, en el llamado cinturón de la meningitis, predomina el serogrupo A. La enfermedad invasiva presenta bajas tasas de incidencia (0,5 casos/100 000/habitantes en 2014), pero con presentaciones letales hasta en un 10-14%. El serogrupo B ha pasado a ser el principal responsable de la enfermedad invasiva tras la introducción de la vacuna frente al serogrupo C. La mayor incidencia se da en invierno y en primavera. Los grupos más susceptibles son: lactantes, niños de 1 a 4 años y jóvenes de 15 a 19 años. La vacunación no sustituye a la quimioprofilaxis. 2. Tipo de vacuna/s (tabla 24). Disponemos de 5 vacunas conjugadas (3 monovalentes C y 2 tetravalentes (ACW135Y) y una recombinante (B). 3. Pautas de administración/vía. En adultos y adolescentes, una única dosis intramuscular en deltoides. 4. Eficacia/efectividad76-81. Todas son inactivadas y bien toleradas. La respuesta inmunitaria es del 98-99% para todos los serogrupos. 5. Indicaciones2,82-84. Véase tabla 25. 6. Contraindicaciones/precauciones76 - 81. Las habituales de las vacunas inactivadas: antecedente de reacción anafiláctica a una dosis previa, hipersensibilidad grave a algún componente. Se aconseja retrasar la vacunación en enfermedad aguda o moderada, con o sin fiebre. Se puede administrar en el embarazo y la lactancia cuando esté indicada. 7. Seguridad/reacciones adversas76-81. Son seguras y bien toleradas. Los efectos adversos más frecuentes son locales y leves: enrojecimiento e

Tabla 24. Vacunas antimeningocócicas Vacunas conjugadas Antígeno meningococo Serogrupo C

Nombre Menjugate

a,76 b,77

Meningitec

B 


Neisvac-C Serogrupos ACW135Y

Menveo

c,79 E 

Nimenrix

Conjugadas con… Toxoide diftérico CRM 197 Toxoide diftérico CRM 197 Toxoide tetánico Toxoide diftérico CRM 197 Toxoide tetánico

Vacunas recombinantes Serogrupo B

Bexsero

a

Recomendadas en primovacunación en menores de 1 año. Recomendada para dosis de refuerzo en mayores de 1 año. cA partir de los 2 años de edad. Uso hospitalario. dA partir de los 12 meses de edad. Uso hospitalario. b

27

FMC – Protocolos

Tabla 25. Indicaciones de las vacunas antimeningocócicas Monovalente C Vacunación sistemática con 3 dosis: a los 4 meses, 12 meses y 12 años de edad Grupos de riesgo: t
5SBTQMBOUFT t
&OGFSNFEBE
EF
)PEHLJO
Z
PUSBT
OFPQMBTJBT
IFNBUPMØHJDBT t
*ONVOPEFGJDJFODJBT
QSJNBSJBT
EF
UJQP
IVNPSBM
P
DPNCJOBEBT Monovalente C y monovalente B (no administrar en el mismo acto vacunal) Personas con riesgo alto de padecer enfermedad meningocócica invasiva (EMI): t
1FSTPOBT
DPO
EFGJDJFODJB
EF
QSPQFSEJOB
P
DPO
EFGJDJFODJBT
EF
MPT
GBDUPSFT
UFSNJOBMFT
EFM
DPNQMFNFOUP
JODMVZFOEP
MBT
RVF
SFDJCFO
P
WBO
B
SFDJCJS
FDVMJ[VNBC

t
1FSTPOBT
DPO
BTQMFOJB
P
EJTGVODJØO
FTQMÏOJDB
HSBWF
BOFNJB
EF
DÏMVMBT
GBMDJGPSNFT
Z
FO
BRVFMMPT
DPO
SFTFDDJØO
RVJSÞSHJDB
QSPHSBNBEB
t
1FSTPOBT
RVF
IBO
TVGSJEP
VO
FQJTPEJP
EF
&.*
-BT
QFSTPOBT
RVF
IBO
TVGSJEP
VO
FQJTPEJP
EF
&.*
EFCFO
vacunarse frente a meningococo de los serogrupos C y B, independientemente del estado previo de vacunación. Tras realizar una valoración de la situación epidemiológica se podrá considerar la administración de una vacuna conjugada tetravalente (frente a serogrupos A, C, Y y W) en lugar de la vacuna conjugada frente a serogrupo C t
1FSTPOBM
EF
MBCPSBUPSJP
RVF
USBCBKF
DPO
NVFTUSBT
EF
N. meningitidis $POUBDUPT
EF
DBTPT
EF
NFOJOHJUJT
FO
TJUVBDJØO
EF
CSPUFT
BEFNÈT
EF
MB
RVJNJPQSPGJMBYJT
MB
WBDVOB
TF
PGSFDFSÈ
a los contactos cuando está disponible para el serogrupo confirmado del caso índice, con dudosa utilidad transcurridas 4 semanas Casos esporádicos: se recomienda la vacunación de los casos (incluida dosis de recuerdo de MenB al caso previamente vacunado de MenB), pero no de sus contactos sanos. En estas situaciones se vacunará solo a los contactos cercanos con factores de riesgo Tetravalente ACWY82 Viajeros o residentes en zonas endémicas o hiperendémicas t
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EPTJT
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B×PT Personas con deficiencia de componentes del complemento Personas con asplenia anatómica o funcional (incluida anemia de células falciformes), e infección por VIH t
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EF
SFDVFSEP
DBEB

B×PT

hinchazón (hasta 50%); menos frecuentes: cefalea y malestar general (10%). La vacuna para el serogrupo B puede producir fiebre de menos de 24 horas; se recomienda usar paracetamol de forma profiláctica y separar su administración del resto de vacunas al menos 2 semanas.

Vacuna para el virus del papiloma humano 1. Introducción. El virus del papiloma humano (VPH) constituye la causa más frecuente de enfermedad de transmisión sexual en todo el mundo85.. Se calcula que la mayoría de los hombres y mujeres sexualmente activos se infectarán, al menos una vez, a lo largo de su vida, y en un 90%, la infección desaparecerá en los siguientes 2 años de forma espontánea. La prevalencia de la infección

28

está en relación inversa con la edad (el 29% a los 20-25 años, el 7% en mayores de 60 años) y en relación directa con el número de parejas sexuales. La prevalencia global es del 14%. Se han descrito más de 100 genotipos diferentes, de los cuales 13 (alto riesgo) producen lesiones cancerosas, y de ellos, los tipos 16 y 18 son responsables del 70% de las lesiones precancerosas y cancerosas del cuello del útero a nivel mundial, y en España del 72,4%86. El cáncer de cérvix es la enfermedad más frecuentemente relacionada con el VPH de alto riesgo, aunque también se ha relacionado con el cáncer anal, vaginal, de vulva, de pene y algunos cánceres orofaríngeos. En España, la incidencia anual de cáncer de cuello es de 2500 casos y fallecen 800 mujeres, con una edad media de 60 años87. Los genotipos 6 y 11 de bajo riesgo oncogénico están relacionados con los condilomas genitales y

FMC – Protocolos

con la papilomatosis respiratoria que ocurre en raras ocasiones. 2. Tipo de vacuna. Disponemos de dos vacunas inactivadas frente a los genotipos más patógenos (tabla 26). Está autorizada en España, pero no comercializada, una vacuna nonavalente (Gardasil 9) que añade los genotipos 31, 33, 45, 52 y 58 a la tetravalente. 3. Pautas de administración. Bivalente (Cervarix), frente a los genotipos 16 y 1888. Está autorizada, según ficha técnica, en mujeres entre los 9 y los 55 años. La pauta de administración de 9 a 14 años es de dos dosis (0, 6-12 meses), y de 15 a 55 años de tres dosis (0, 1, 6 meses). Tetravalente (Gardasil), frente a los genotipos 16 y 18, 6 y 1189. Está autorizada, según ficha técnica, en mujeres de entre 9 y 45 años y para varones entre 9 y 26 años. La pauta de administración de 9 a 13 años es de dos dosis (0, 6 meses), y de 14 a 45 años de tres dosis (0, 2, 6 meses). No hay datos de seguridad, inmunogenicidad o eficacia que apoyen la intercambiabilidad entre las vacunas disponibles frente al VPH. 4. Eficacia/efectividad. En los ensayos clínicos, las vacunas demostraron un 100% de eficacia frente a las lesiones precancerosas (CIN3)88. En los estudios publicados en los países donde se ha incluido esta vacuna en el calendario de vacunación sistemático, se ha demostrado una disminución de nuevos diagnósticos de infección por VPH y de ve-

rrugas genitales de hasta el 90% y una disminución del 57% de CIN2 y hasta el 80% de CIN3 88. Debido al largo espacio de tiempo que trascurre desde la aparición de lesiones precancerosas a la aparición de cáncer de cuello de útero, aún no se ha podido demostrar la disminución de neoplasias cervicales. En varones, la vacuna tetravalente ha demostrado una alta eficacia en la prevención de los condilomas acuminados y de lesiones precancerosas de pene y perineo90. Se ha descrito cierto grado de protección cruzada frente a serotipos no incluidos en la vacuna91,92. 5. Indicaciones. Según la ficha técnica, se puede vacunar cualquier mujer en las edades comprendidas entre los 9 y los 45-55 años según cada vacuna, y los varones entre los 9 y 26 años con la vacuna tetravalente. Desde el punto de vista de salud pública, lo ideal es vacunar antes de que la persona inicie relaciones sexuales y tenga contacto con el VPH. En España, la vacuna está incluida en el calendario de vacunación sistemático, en todas las CC. AA., en la preadolescencia entre los 11 y 12 años con dos dosis. Desde el año 2015 se ha incluido, en diferentes CC. AA., en el calendario vacunal de adultos y financiada para mujeres de hasta 45 años conizadas en los tres últimos años por neoplasia intraepitelial de alto grado, CIN2 o superior. Pauta de tres dosis

Tabla 26. Vacunas frente al VPH disponibles en España Cervarix

Gardasil

Tipo de vacuna

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EF
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Concentración


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Edades autorizadas por EMA

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9-45 años

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Prevención de CIN 2-3, de VIN 2-3, VaIN 2-3 y de cáncer de cuello VUFSJOP
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Prevención CIN 2-3, cáncer de cuello uterino, VIN 2-3, VaIN 2-3, cáncer anal y verrugas genitales causadas QPS
UJQPT



Z
 Autorizada en varones de 9 a 26 años

CIN: neoplasia intraepitelial cervical; EMA: Agencia Europea del Medicamento; VaIN: neoplasia intraepitelial vaginal; VIN: neoplasia intraepitelial vulvar.

29

FMC – Protocolos

a iniciar lo antes posible tras el diagnóstico, y antes, durante o después de la conización. 6. Contraindicaciones. Están contraindicadas en caso de hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en las vacunas. Se debe retrasar la vacunación en caso de que la persona padezca un estado febril agudo grave. A pesar de que no se ha descrito ningún efecto adverso, no se recomienda la vacunación durante el embarazo, aunque sí se puede administrar durante la lactancia. 7. Reacciones adversas y seguridad93. Los efectos adversos más frecuentes son locales en el punto de inyección, leves y de carácter transitorio. Los efectos generales más frecuentes fueron la cefalea, las mialgias, la fiebre mayor de 38 °C y los síncopes vasovagales más relacionados con el propio acto vacunal. Se han administrado más de 200 millones de dosis en todo el mundo y tras el seguimiento de los efectos adversos declarados, se concluye que las vacunas contra el VPH son seguras94. Según el último informe publicado por el Global Advisory Committee on Vaccine Safety, se concluye que no se ha encontrado un incremento de esclerosis múltiple, enfermedades autoinmunes, síndrome de Guillain-Barré o tromboembolias en las mujeres vacunadas95.

Vacunación en situaciones específicas

Vacunas para mujer en edad fértil Cualquier mujer en edad fértil que desee planificar un embarazo debería tener el calendario de vacunación al día, especialmente frente a la rubéola, para evitar el síndrome de rubéola congénito, frente al sarampión y frente a la varicela porque se trata de vacunas de virus vivos atenuadas que están contraindicadas durante el embarazo2. Durante el embarazo, se pueden administrar vacunas de gérmenes muertos o inactivadas, de polisacáridos y de toxinas, y se recomienda su administración preferiblemente durante el segundo y tercer trimestres; las vacunas indicadas se recogen en la tabla 2796. Están contraindicadas las vacunas de virus vivos atenuadas y se recomienda evitar el embarazo las 4 semanas posteriores a su administración. Todas las embarazadas deben recibir la vacuna antigripal, ya que se han descrito más

30

complicaciones tanto para la embarazada como para el feto durante los primeros 6 meses de vida97. A partir de la semana 27 de gestación y en cada embarazo, todas las embarazadas deben recibir una dosis de Tdpa65 para proteger al recién nacido contra la tosferina los primeros 2 meses de vida98. El puerperio y la lactancia no contraindican ninguna vacuna.

Vacunación en caso de agresión sexual Ante una agresión sexual, se deben tener en cuenta las connotaciones médico-legales y poner en marcha los protocolos de atención establecidos. La exploración, la recogida de muestras y de pruebas deben llevarse a cabo por una persona experta y en el caso de que se haya producido hace menos de 72 horas, se debe derivar a la víctima a un servicio de urgencias para una adecuada atención médica y psicológica99. Desde el punto de vista médico (tabla 28), se administrará analgesia y se realizará tratamiento de las lesiones; se debe asesorar a la mujer y ofrecer la contracepción de emergencia y seguimiento para evitar un embarazo no deseado; es necesario revisar el estado de vacunación previo y ofrecer una pauta de profilaxis para la hepatitis B (tabla 10)100, para el tétanos si no estuviera correctamente inmunizada y, en función de la edad y del sexo se puede recomendar la vacuna VPH (virus del papiloma humano)101, se ofrecerá una pauta de tratamiento antibiótico empírico para las infecciones de transmisión sexual y se valorará profilaxis para el VIH.

Vacunación en personal sanitario Se considera personal sanitario (PS)102 a cualquier personal que pueda estar en contacto con pacientes, con materiales potencialmente infecciosos o expuesto a infecciones transmitidas hacia y desde los profesionales sanitarios: personal de limpieza, seguridad, administración, estudiantes, mantenimiento, voluntarios, etc. Los sanitarios hemos de vacunarnos por el riesgo de adquirir la infección por ser potencial fuente de transmisión tanto a pacientes como al resto de trabajadores. El marco legal está definido por la Ley 31/1995 de Prevención de Riesgos laborales, y el Real Decreto 664/1997 (sobre riesgos biológicos).

FMC – Protocolos

Tabla 27. Vacunas recomendadas durante el embarazo Vacunas especialmente recomendadas

Vacunas sin contraindicaciones, si estuvieran indicadas Hepatitis A Hepatitis B Haemophilus influenzae b Meningococo C Polio inactivada

Tétanos difteria (Td)ª Tétanos-difteria-tosferina acelular (Tdpa)b Gripec

Vacunas no recomendadas. Se debe valorar el riesgo/beneficio

Vacunas sin estudios en embarazadas Neumococo polisacáridos conjugados 13v Papilomavirus (VPH) Tifoidea parenteral de polisacáridos Encefalitis japonesa

Neumococo polisacáridos 23v Fiebre amarilla Rabia Vacunas contraindicadas Triple vírica (rubéola-sarampión-parotiditis) Varicela Fiebre tifoidea oral Bacilo de Calmette-Guérin (BCG)

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antes del parto). bA partir de la semana 27 de gestación y en cada embarazo independientemente de dosis previas de tétanos difteria (v. tosferina). c 4F
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Tabla 28. Actitud inicial en profilaxis infecciosa tras una agresión sexual Tratamiento antibiótico empírico (Chlamydia, gonococo, Trichomonas y vaginosis bacteriana) Ceftriaxona (125 mg/i.m.) metronidazol (2 g/v.o.) azitromicina (1 g/v.o.)

Alternativa: ceftriaxona (125 mg/i.m.) metronidazol (2 g/v.o.) EPYJDJDMJOB

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Vacunación frente al tétanos. Revisar el calendario previo de vacunación y administrar las dosis necesarias para actualizarlo. Vacunación frente a la hepatitis B (tabla 11). En pacientes no vacunados previamente considerar la posibilidad EF
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MB
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No hay estudios de eficacia en casos de agresión sexual. Los CDC recomiendan la vacunación a víctimas de BHSFTJØO
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6 meses). Revisar calendario de vacunación de adolescentes frente al VPH y asegurar las 2 dosis recomendadas. En NVKFSFT
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conización en los 3 años previos, y en hombres de hasta 26 años con cáncer anal y verrugas genitales, WBDVOBS
DPO

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$POTJEFSBS
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7*)
TFHÞO
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WJHFOUFT CDC: Centers for Disease Control and Prevention; VPH: virus del papiloma humano; VHB: virus de hepatitis B; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Aunque en España la vacunación de sanitarios no está sujeta a obligatoriedad, la recomendación excede el ámbito normativo dado que debe considerarse como una obligación de ética profesional. Uno de los motivos más influyentes para que la población se va-

cune es la recomendación de un profesional sanitario; y es sabido que los sanitarios que se vacunan recomiendan más la vacunación a sus pacientes103. Sin embargo, las coberturas vacunales distan mucho de ser óptimas. El paradigma lo constituye la

31

FMC – Protocolos

vacunación antigripal; el objetivo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en España para la temporada 2106-17 es superar una cobertura del 30% en profesionales sanitarios, lo que da idea de la baja cobertura36. Las razones principales para rechazarla son la escasa percepción del riesgo a enfermar, el miedo a pincharse, a los efectos secundarios, o la falta de formación específica. Los motivos más relacionados con su aceptación son la presencia de enfermedades crónicas o de una edad más avanzada104,105. Están especialmente indicadas las vacunas frente a tétanos-difteria-tosferina, hepatitis B, gripe, triple vírica y varicela; en trabajadores de servicios de mayor riesgo de contactos (como laboratorios con

manipulación de muestras) están indicadas las vacunas frente a meningococo B y C, hepatitis A, peste, fiebre amarilla, fiebre tifoidea o poliomielitis1. Las vacunaciones en personal sanitario se resumen en la tabla 292.

Vacunas en inmunodeprimidos Los pacientes inmunodeprimidos tienen una mayor susceptibilidad a las infecciones y gravedad, y una menor respuesta a la vacunación. Las pautas vacu-

Tabla 29. Vacunaciones en personal sanitario Vacunas y pautas de administración )FQBUJUJT
#


6 meses i.m.)

Indicaciones Todo el personal sanitario (PS)

Gripe ø5PEP
FM
14 (1 dosis i.m. anual) Neumococo

Personal perteneciente a grupos de riesgo

Varicela 

NFTFT
TD

Todo el PS excepto si ha padecido la enfermedad, ha recibido 2 dosis o tiene serología positiva

Triple vírica (2 dosis) Todos el PS excepto los nacidos antes de 1971, tengan puestas 2 dosis, haber padecido la enfermedad o serología positiva

Consideraciones especiales Vacunar preferentemente antes de la incorporación al ámbito sanitario No se recomienda realizar determinaciones prevacunales de anticuerpos Hacer marcadores posvacunales entre 1-2 meses después de completar la vacunación. Si anti-HBs FT
NFOPS
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B

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segunda tanda de 3 dosis; si permanece bajo, no revacunar, y se considera no respondedor ø3FDPNFOEBEP
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EF
BVUPQSPUFDDJØO
principio ético, ejemplaridad y profesionalismo

Evitar el embarazo en las 4 semanas siguientes a la vacunación Contraindicada en embarazadas Si aparece un exantema posvacunal se recomienda una restricción laboral de 5-7 días Evitar el embarazo en las 4 semanas siguientes a la vacunación. Contraindicada en embarazadas No se precisa ninguna restricción laboral después de SFDJCJS
MB
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existen vacunas monovalentes, se recomienda 2 dosis de triple vírica

La determinación de anticuerpos anti-VHA prevacunales )FQBUJUJT
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No se recomienda de forma se considera eficiente en personas nacidas antes de meses i.m.) rutinaria en AP 1977 *OEJDBEB
FO
14
RVF
USBCBKB
FO
hospitales y centros de día No es necesaria la detección posvacunal de anticuerpos anti-VHA valorando las condiciones individuales de riesgo Difteria, tétanos, tos Todo el PS sin evidencia de ferina (Tdpa) haber recibido al menos 5 dosis

Dosis de recuerdo en torno a los 65 años Profilaxis en caso de herida: véase tabla 21

Modificado de: IUUQTXXXNTTTJHPCFTQSPGFTJPOBMFTTBMVE1VCMJDBQSFW1SPNPDJPOWBDVOBDJPOFTEPDT7BDVOBDJPO@TBOJUBSJPTQEG DPOTVMUBEP
FM
 

32

FMC – Protocolos

nales se han de individualizar y adaptarse a las características del paciente, de la enfermedad y de su tratamiento.

Normas generales106,107 Vacunas inactivadas, toxoides y de polisacáridos Las vacunas inactivadas, toxoides y de polisacáridos se administran con las mismas recomendaciones generales. La eficacia protectora puede ser menor. Debe vacunarse en el momento en que se pueda conseguir la máxima respuesta, al menos 15 días antes de que comience la inmunosupresión o retrasar la vacunación si la inmunodepresión es transitoria.

Vacunas con microorganismos vivos atenuadas Las vacunas con microorganismos vivos atenuadas (varicela, triple vírica, polio oral, fiebre tifoidea oral, cólera oral, fiebre amarilla, herpes zóster y gripe intranasal) están contraindicadas en inmunodepresión grave. Si la inmunodepresión es leve, habría que considerar su uso; este es el caso de las vacunas de varicela y triple vírica en pacientes VIH con niveles de CD4 mayores de 200.

Serología después de la vacunación Se recomienda revisar la respuesta por serología a las 4-6 semanas con el objetivo de programar dosis de refuerzo si fuesen necesarias.

Contactos Se aconseja la vacunación del personal sanitario que atiende a estos pacientes, de los cuidadores y de los convivientes, que deberían ser inmunes a hepatitis A, polio, varicela, sarampión, parotiditis, triple vírica, tosferina y gripe.

cunación y debe valorarse antes de establecer cualquier indicación. r
-PT
QBDJFOUFT
7*)
QPTJUJWPT
DPO
JONVOPEFQSFTJÓO
grave (CD4 < 200) tienen un mayor riesgo de padecer infecciones por microorganismos encapsulados y de presentar formas más graves de enfermedades; no deben utilizarse las vacunas vivas y si los CD4 son menores de 100 no se recomienda vacunar. r
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JOmunodeficiencia limitada. r
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JOmunocompetentes.

Inmunodepresión grave no relacionada con el VIH Leucemias, linfomas, neoplasias, tratamiento con quimioterapia y radioterapia, corticoides a dosis altas (mayor o igual a 20 mg/día de prednisona o equivalente durante al menos 14 días). r
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NFses después del tratamiento inmunosupresor.

Deficiencias inmunológicas limitadas Asplenia, insuficiencia renal, cirrosis hepática, alcoholismo, diabetes, tratamientos biológicos, etc. r
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esquema general de vacunación. r
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FMFWBdas o de recuerdo más frecuentes para asegurar una correcta inmunización.

Situaciones de especial interés108-113 Asplenia114

Recomendaciones según el grado de inmunodepresión (tabla 30) Pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) La cifra de subpoblaciones linfocitarias de CD4 se considera el mejor predictor de respuesta a la va-

Tanto la asplenia quirúrgica como la funcional (talasemias, enfermedad celiaca, anemia de células falciformes, trombocitopenia esencial) suponen un riesgo aumentado de infección por microorganismos encapsulados: neumococo, meningococo y Haemophilus influenzae tipo b (Hib). Se aconseja utilizar la pauta secuencial en la vacunación frente a neumococo con conjugada 13 valente (VNC13) + polisacárida 23 valente (VNP23),

33

FMC – Protocolos

Tabla 30. Recomendaciones de vacunación en adultos inmunodeprimidos según el estado de salud Grupo C: deficiencias inmunológicas limitadas Grupo B: Situaciónde salud Grupo A: infección inmunodepresión por VIH grave: neoplasias, Asplenia Insuficiencia Enfermedad Diabetes Alcoholismo Enfermedad hepática renal quimioterapia, cardiopulcrónica crónica radioterapia, monar corticoides a crónica dosis altas Vacuna y pauta Gripe 1 dosis anual36

Sí

Tétanos-difteriapertussis (1)

Sí

Neumocócica conjugada 13v (2) 1 dosis

Sí

Sí

Sí

Sí

Indicada en cirrosis hepáticaa

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Neumocócica polisacárida 23v (2) 
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indicación

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

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Sí

Sí

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Sí

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Hepatitis B (6) 
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Sí

Sí

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Sarampión, paperas y rubéola (7) 
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Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

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b

Noc

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

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Recomendada en caso de presentar otros factores de riesgo asociados a la edad, salud, trabajo o estilo de vida. /P
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c En cáncer e inmunosupresión pueden recibir triple vírica y varicela cuando estén indicadas a partir de 6 meses de finalizar el tratamiento. b

(1) Tétanos-difteria-pertussis64 Personas vacunadas en la infancia (6 dosis), 1 dosis de Td de recuerdo en torno a los 65 años. 1FSTPOBT
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5EQB Administración de vacuna Tdpa a mujeres embarazadas entre las semanas 27 y 36 de gestación. La vacuna se administrará en cada embarazo independientemente de su estado previo de vacunación. (2) Neumocócica conjugada 13v (VNC13) y neumócica polisacárida 23v (VNP23)43 Cuando existe indicación para utilizar ambas vacunas (polisacárida y conjugada) se sigue la pauta secuencial 7/$

7/1
DPO
VO
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EF

NFTFT
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TFNBOBT  En el caso de haber recibido con anterioridad una/s dosis de VNP23 se aplicará la misma pauta, pero dejando al NFOPT

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7/1
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34

FMC – Protocolos

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B
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EF
MPT

B×PT
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hayan transcurrido 5 o más años desde la dosis anterior. Revacunación con VNP23 al menos 5 años después en infección VIH, inmunodepresión grave, asplenia, insuficiencia renal y trasplantados. La vacunación en pacientes con infección por VIH debe iniciarse tan pronto como sea posible tras el diagnóstico. (3) Meningococo C83,116 y meningoco B84,117-119 Se consideran factores de riesgo para enfermedad meningocócica invasiva: t
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o van a recibir eculizumab). t
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t
1FSTPOBM
EF
MBCPSBUPSJP
RVF
USBCBKF
DPO
NVFTUSBT No se dispone por el momento de datos de inmunogenicidad ni de eficacia de la vacuna frente a meningococo B en estas poblaciones; la recomendación se basa en el mayor riesgo de enfermedad neumocócica invasiva en estos grupos. El intervalo mínimo aconsejado entre dosis es de un mes. En individuos con asplenia, infección por VIH, deficiencia del complemento y terapia con eculizumab, y en brotes epidémicos y situaciones específicas, considerar utilizar vacuna conjugada tetravalente frente a serogrupos A, C, Y y W en lugar de la vacuna conjugada frente a serogrupo C. Si el riesgo es persistente se puede considerar una dosis de recuerdo cada 5 años. Para otros supuestos valorar la situación epidemiológica. &O
7*)
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preferentemente por los serogrupos C, W e Y. (4) H. influenzae tipo b (Hib)120 4F
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riesgo de enfermedad invasiva por Hib: t
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FMC – Protocolos

y frente a meningococo sustituir la vacuna conjugada frente a serogrupo C por la vacuna conjugada tetravalente frente a serogrupos ACYW cuando esté disponible, además de la meningocócica B: r
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Insuficiencia renal crónica y hemodiálisis Tienen una respuesta inmunitaria más pobre y en el caso de precisar diálisis se producirá una pérdida de anticuerpos. Se recomienda el seguimiento serológico frente a hepatitis B y refuerzos si los niveles bajan por debajo de 10 UI/L. Existe vacuna específica para hemodializados con mayor carga antigénica (tabla 8). En caso de trasplante renal se recomienda vacunación frente a varicela porque después estará contraindicada y es causa frecuente de rechazo.

Hepatopatía crónica Los pacientes con hepatopatía crónica tienen alterada la función fagocítica y la producción de anticuerpos con mayor riesgo frente a infecciones por neumococo y gripe. En pacientes con cirrosis se recomienda la vacunación antineumocócica con pauta secuencial.

Diabetes Se altera la función fagocítica y neutrófila, con riesgo incrementado de padecer infecciones por neumococo y gripe. No está contraindicada ninguna vacuna.

berían administrarse hasta 24 meses después. Las vacunas inactivadas son seguras, aunque cabe esperar una menor respuesta inmunitaria, por lo que se administran a partir de los 2-6 meses del trasplante. Vacunas aconsejadas: gripe, tétanos-difteria, neumococo, meningococo, Hib, HA, HB y VPH. r
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IFNBUPQPZÊUJDPT aunque la producción de células sanguíneas es prácticamente normal a las 4-8 semanas del trasplante, la recuperación inmunitaria ocurre mucho más lentamente; la cifra de inmunoglobulinas suele ser normal entre los 3 y 6 meses después del trasplante. Si el donante está vacunado, transfiere esa inmunidad al receptor, pero será de corta duración, por lo que se debe volver a inmunizar tras el trasplante. Las recomendaciones vacunales son similares tanto en los trasplantes autólogos como heterólogos. La vacunación frente al neumococo, Hib y meningococo tiene una especial relevancia, dado el aumento de susceptibilidad a estas bacterias. La vacunación frente a neumococo debe realizarse con tres dosis de VNC13 a los 3-6 meses del trasplante y una dosis de VNP23 a los 24 meses del trasplante. Se revacunará con VNP23 al menos 5 años después. Se aconseja también la vacunación frente a Hib con tres dosis separadas 4 semanas entre ellas, trascurridos al menos 6 meses desde la fecha del trasplante. Hay que esperar al menos 24 meses tras el trasplante para administrar vacunas vivas atenuadas (triple vírica y varicela), con la condición además de que la persona no esté en tratamiento inmunosupresor y no haya enfermedad de injerto contra huésped. Las vacunas de microorganismos atenuados también están contraindicadas en el donante durante el mes previo al trasplante. Vacunas aconsejadas: gripe, tétanos-difteria, neumococo, meningococo, Hib, HA, HB, VPH. r
$POWJWJFOUFT se recomienda la vacuna de gripe anual, la triple vírica y varicela en los convivientes susceptibles, además de actualizar sus calendarios de vacunación.

Terapia inmunosupresora Trasplantados r
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TÓMJEP los pacientes sometidos a trasplante de órgano sólido son más vulnerables a las infecciones por microorganismos encapsulados (neumococo y Hib principalmente) y complicaciones por varicela. La prioridad consiste en vacunar previo al trasplante, incluso con esquemas acelerados. Las vacunas con virus vivos están contraindicadas 1 mes antes del trasplante y no de-

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Alteran fundamentalmente la inmunidad celular. El grado de inmunodepresión es muy variable en función de la duración, la dosis o las combinaciones de fármacos inmunosupresores. Presentan un riesgo mayor de infección por neumococo y gripe. Como norma general, la inmunidad generada por las vacunas recibidas antes del tratamiento suele persistir, aunque puede estar disminuida.

FMC – Protocolos

Las vacunas inactivadas pueden administrarse en cualquier momento, pero su respuesta puede estar disminuida. Las vacunas de microorganismos vivos (triple vírica, varicela, herpes zóster, intranasal de la gripe, bacilo de Calmette-Guérin (BCG), oral frente a la fiebre tifoidea y fiebre amarilla) están contraindicadas si la inmunosupresión es significativa. El mejor momento para inmunizar es de 2 a 4 semanas antes de comenzar el tratamiento o retrasar la vacunación tras un periodo de entre 3 y 6 meses aproximadamente (un mes en el caso de corticoides). El tratamiento con esteroides implica actividad inmunosupresora si se utilizan las siguientes dosis: 60 mg/día más de 7 días, 20 mg/kg de peso al día durante más de 14 días, 2 mg/kg de peso al día durante más de 14 días o 1  mg/kg de peso durante más de 28 días. Las pautas con menor dosis que las anteriormente descritas, el uso en aerosol, la vía tópica (en ojos o piel) o en forma de inyecciones peri- o intraarticulares no suponen inmunosupresión. En estos casos, las recomendaciones vacunales son similares a las del resto de la población. La neutropenia aislada o pura no supone contraindicación para ninguna vacunación. Los pacientes con cáncer e inmunosupresión pueden recibir triple vírica y varicela cuando estén indicadas a partir de 6 meses de finalizar el tratamiento. La vacunación frente a hepatitis A y B se recomienda si las terapias tienen efecto hepatotóxico y no se han vacunado previamente. Respecto a la vacunación frente a meningococo en los pacientes que vayan a recibir tratamiento con eculizumab, se prefiere utilizar vacuna tetravalente conjugada frente a serogrupos A, C, Y y W, solo disponible en centros hospitalarios. Como alternativa se usará vacuna conjugada frente al meningococo C.

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