Hipertensión arterial de bata blanca o clínica aislada

REVISIONES Hipertensión arterial de bata blanca o clínica aislada R. Hernández del Rey y P. Armario Unidad de Hipertensión Arterial y Riesgo Vascular. Servicio de Medicina Interna. Hospital de L’Hospitalet. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona

La hipertensión de bata blanca (HBB) o clínica aislada se define como una presión arterial (PA) persistentemente elevada en la consulta y una PA ambulatoria de 24 horas inferior a 130/80 mmHg. La prevalencia varía en función de la población de referencia, en general aumenta con la edad y a menor antigüedad de la hipertensión arterial (HTA) y disminuye al aumentar la severidad de las cifras de PA y a mayor número de determinaciones de PA en consulta. Los ensayos clínicos están divididos en relación con la benignidad de la misma; en general, estos sujetos tienen una afectación orgánica menor que los hipertensos ambulatorios (HTAA) y superior a los normotensos. Con alteraciones bioquímicas y metabólicas más próximas a la HTAA. En los pocos estudios de seguimiento de HBB la morbimortalidad es inferior en éstos compararado con los HTAA. En cuanto a la evolución natural de la misma no se puede predecir en base a la PA en consulta ni ambulatoria, pero un porcentaje importante de los individuos con HBB evoluciona a HTAA, no pudiéndose descartar que sea un estado prehipertensivo. Deberá tratarse en función del riesgo cardiovascular del sujeto, debiéndose realizar el seguimiento. Es de esperar que en un futuro no lejano más estudios prospectivos determinen el verdadero riesgo cardiovascular de la HBB. Palabras clave: hipertensión de bata blanca, hipertensión clínica aislada. Hernández del Rey R, Armario P. Hipertensión arterial de bata blanca o clínica aislada. Hipertensión 2003;20(7):305-14.

Introducción Es sabido que la medición de la presión arterial (PA) en la consulta desencadena una reacción de alarma que produce un aumento transitorio de la misma, siendo superior con el médico que con la enfermera1, 2. Pickering et al3 en 1988 definieron la hipertensión arterial de bata blanca (HBB) como unas cifras de PA persistentemente elevadas en la consulta y una PA ambulatoria normal duCorrespondencia: R. Hernández del Rey. Avda. Josep Molins, 29-41. 08906 L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona). Correo electrónico: [email protected]

White-coat (or isolated-office) arterial hypertension White-coat (or isolated-office) hypertension (WCH) is defined as persistently high office-based BP and 24hour ambulatory BP < 130/80 mmHg. Its prevalence varies according to reference population, in general increasing with age and briefer period from onset of arterial hypertension, and decreasing with severely rising BP levels and more frequent office-based BP measurements. Clinical trials are divided in relation to the benignity of the hypertension. In general, WCH patients exhibit lesser organ damage than those undergoing ambulatory hypertension, but more than that of normotensive patients. They also exhibit biochemical and metabolic abnormalites more closely resembling those found in patients with ambulatory hypertension. In the few WHC follow-up studies which exist, morbimortality is lower as compared with patients with ambulatory hypertension. It can also be stated that neither office-based nor ambulatory BP measurement can predict its natural evolution, although a significant percentage of individuals with WCH eventually become patients with ambulatory hypertension, leaving open the possibility that it is a pre-hypertensive state. It should be treated in function of the patient’s cardiovascular risk, and follow-up is essential. It is hoped that prospective studies in the near future will determine the true cardiovascular risk of WCH. Key words: white-coat hypertension, isolated-office hypertension.

rante las 24 horas. Esta definición presupone que el diagnóstico clínico de HTA se ha realizado con varias determinaciones de la PA en diferentes visitas y que se ha hecho una monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) durante 24 horas. El diagnóstico de HBB se basa en un nivel de PA por debajo del cual se debe considerar a un individuo normotenso; es un concepto binario (si/no); su definición implica una estratificación de la PA (fig. 1). El término HBB es ampliamente utilizado en la actualidad, incluso por los propios pacientes en ocasiones para infravalorar su hipertensión arterial (HTA); con frecuencia se emplea de forma inadecuada, ya que se hace sinónimo de efecto de bata blanca (EBB). La HBB es diferente del EBB; éste mide un cam-

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Presión arterial consulta 140/90 mmHg

Hipertensión arterial de bata blanca

Hipertensión arterial ambulatoria

Verdadera normotensión

Normotensión de bata blanca

135/85 mmHg Presión arterial ambulatoria

Fig. 1. Clasificación de la hipertensión y de la normotensión en función de la presión arterial en consulta y ambulatoria diurna65.

bio de PA, es decir, el que se produce con la presencia del médico o abarcando un concepto más amplio: la diferencia entre la PA en la consulta (PAC) y la PA ambulatoria (PAA), independientemente del nivel de las mismas, y tiene una medición cuantitativa4. La magnitud del EBB aumenta a medida que se incrementan las cifras de PA y a la inversa, la prevalencia de HBB disminuye a medida que aumenta la severidad de la HTA, el EBB no se correlacionó con la masa ventricular izquierda5 ni con los sucesos cardiovasculares6. Aunque la HBB es consecuencia del EBB, es el nivel de PA ambulatoria y no la magnitud del EBB lo que se debe utilizar para identificar los sujetos con un riesgo cardiovascular potencialmente bajo5, 7, 8. Las publicaciones en torno a esta entidad desde su definición han sido múltiples, con resultados en muchas ocasiones contradictorios, principalmente por la ausencia de consenso (hasta 1997) sobre qué valores de PAA se debían considerar normales. Actualmente todavía son escasos los estudios de morbimortalidad cardiovascular en HBB, no se conoce bien la evolución natural de esta entidad, el efecto del tratamiento ni la etiología de la misma. La OMS en 19969 propuso el término de HTA clínica aislada (HCA) como más apropiado para los sujetos con HBB. A continuación se hace una revisión del tema y una aproximación práctica del manejo de estos pacientes. Para no crear más confusión nos referiremos indistintamente a HBB o HCA.

Prevalencia La prevalencia de HBB varía del 5 % al 58 % en función de la población de referencia, así como de la definición de PAA utilizada como normal3, 10-14. En un área urbana de Atención Primaria, para valores de PA media diurna inferiores a 140/ 90 mmHg, la prevalencia de HBB fue del 43 %10. 306

En una población similar para cifras inferiores a 135/85 mmHg fue del 35%11. En nuestra Unidad de HTA en pacientes con HTA ligera-moderada utilizando como valores de referencia una PA menor de 135/85 mmHg la frecuencia de HBB fue del 33,3 %12. En resumen, la prevalencia de la HBB en la población no está bien establecida; en general, ha habido una sobreestimación de la misma, pues en la mayoría de estudios los puntos de corte utilizados para definir la PAA normal han sido demasiado elevados. En los últimos años diversas sociedades científicas como la Sociedad Americana de HTA 15, la Sociedad Alemana de HTA16, el último informe del Joint National Committee17, así como la Sociedad Española de HTA18 han propuesto los siguientes valores de PAA como normales: PA menor de 135/85 mmHg para el período diurno, de 120/75 mmHg para el período nocturno (120/70 mmHg Sociedad Españolal HTA) y de 130/80 mmHg para las 24 horas (tabla 1). Factores asociados Hay una serie de factores demográficos que influyen en la prevalencia de HCA sobre los cuales los resultados tampoco son homogéneos. En general, la frecuencia de HBB aumenta con la edad19. En un metaanálisis20 en el que se incluyen 7.069 sujetos, se describe que por cada diez años que aumenta la edad aumenta un 10 % la probabilidad de HBB. Sin embargo, algún trabajo refiere mayor frecuencia de HBB en los TABLA 1 Valores medios y cargas de PA ambulatoria sugeridos como límite superior de normalidad por la Sociedad Americana de Hipertensión Arterial PA MEDIA

PROBABLEMENPROBABLELÍMITE MENTE ALTA TE NORMAL

Media sistólica (mmHg) Día Noche 24 horas

< 135 < 120 < 130

135-140 120-125 130-135

> 140 > 125 > 135

Media diastólica (mmHg) Día Noche 24 horas

< 85 < 75 < 80

85-90 75-80 80-85

> 90 > 80 > 85

Carga sistólica (%) Día Noche

< 15 < 15

15-30 15-30

> 30 > 30

Carga diastólica (%) Día Noche

< 15 < 15

15-30 15-30

> 30 > 30

El valor de PA para calcular la carga es 140/90 mmHg durante el día y 120/80 mmHg para la noche. Fuente: cita bibliográfica n.º 15.

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jóvenes3. Con relación al sexo, no todos los autores encuentran diferencias19, pero la mayoría están de acuerdo en que la HBB es más frecuente en las mujeres3, 10, 11, 20, 21. En un trabajo realizado en nuestra Unidad de HTA22 en hipertensos ligeros, la HCA fue más frecuente en los mayores 40 años. Estratificando por edad y sexo en las mujeres mayores de 40 años, el 68 % eran HBB, mientras que en las menores o igual a dicha edad sólo lo fueron el 23 %; entre los varones no hubo diferencias significativas. La prevalencia de HCA disminuye al aumentar la severidad de la HTA. Por cada 10 mmHg que incrementa la PA sistólica (PAS) o la PA diastólica (PAD), la probabilidad de HBB disminuye un 54 % y un 26 %, respectivamente20. Entre los hipertensos ligeros es donde se encuentra mayor frecuencia de HCA11, 23. La frecuencia de HBB disminuye al aumentar el número de determinaciones de PAC que se realizan para hacer el diagnóstico de HTA20, lo que tiene importantes consecuencias en la práctica habitual. Fogari et al 24, entre una población recientemente diagnosticada de HTA y referida para valoración, encuentran que el 25,8 % se clasifican de HBB tras la primera visita y MAPA, pero después de 5 visitas el número desciende a 13,6 %, ya que el 17,7 % se vuelven normotensos. Se ha descrito que la HBB es más frecuente entre los individuos con menor antigüedad de la HTA3, 25. Otros autores13, 26 han estudiado cómo influye la historia familiar de HTA. Se observaron presiones arteriales más elevadas entre los padres de los sujetos con HBB comparado con los de los normotensos. Además, vieron que los HBB, igual que el resto de hipertensos tenían presiones arteriales más elevadas durante la infancia y la juventud comparado con los normotensos. Se ha referido una asociación con un nivel educacional bajo11, así como mayor frecuencia en no fumadores21. Afectación orgánica Se ha demostrado que los valores de PA obtenidos por MAPA comparados con los valores de PAC tienen una correlación más estrecha con la afectación de órganos diana. Uno de los primeros trabajos en que se estudió la relación entre la MAPA y la afectación orgánica fue el realizado por Sokolow et al en 198027. En general existe una cierta confusión en el grado de afectación orgánica de los individuos con HBB. Para algunos autores, la HCA tendría una repercusión orgánica similar a la del resto de los hipertensos y para otros comparable a la de los normotensos. Si se considera que la afectación de órganos diana en la HTA es sinónimo de mal

pronóstico cardiovascular, la discusión tendrá importantes consecuencias en el manejo de este tipo de pacientes. Corazón Los trabajos que analizan la afectación cardíaca estructural en los HBB se pueden clasificar en tres grupos según las conclusiones de sus autores. El primer grupo lo constituyen los investigadores que no encuentran diferencias entre los HBB y los hipertensos ambulatorios (HTAA) en el grado de afectación cardíaca, y refieren que ésta es superior cuando se compara con un grupo control de normotensos; esto sugiere que el riesgo cardiovascular en los HBB está aumentado de forma similar al resto de hipertensos21-30. En el estudio de Weber et al29, los HBB fueron apareados con controles de normotensos por edad, sexo, peso y media de PA de 24 horas. El criterio utilizado como HBB fue una PAD media de 24 horas menor de 85 mmHg y que ésta fuera 15 mmHg menor que la PAC. El tabique interventricular (TIV) y la masa ventricular izquierda (MVI) en los HBB fueron similares a los HTAA y respecto a los normotensos el TIV fue superior y la MVI tendía a ser mayor (p = 0,07). Pose-Reino et al30 han referido una prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) significativamente superior en los HBB (40,7 %) y en los HTAA (62,5 %) que entre los normotensos (17,6 %); entre los dos primeros esta diferencia no era estadísticamente significativa. El criterio utilizado en este estudio para definir la HBB fue una PA media diurna menor de 140/90 mmHg. En general, las conclusiones de estos trabajos están limitadas debido a que todos ellos utilizan un criterio poco restrictivo para definir la HBB, por lo que podrían estar incluyendo entre los HBB sujetos considerados HTAA en otros estudios. El segundo grupo incluye los trabajos que refieren que la afectación cardíaca de los HBB es igual a la de los normotensos y menor que en los HTAA25, 31-35. En el trabajo de White et al31 se utilizó un criterio restrictivo para definir la HBB (PA media diurna < 130/80 mmHg) y se excluyeron los pacientes con HTA límite. Si bien no se encontraron diferencias entre los HBB y los normotensos en el tamaño de la AI, pared posterior (PP), TIV ni el índice de MVI (IMVI), se observó que el porcentaje de sujetos con HVI fue del 56 % entre los HTAA, intermedio en los HBB con un 22 % y tan sólo del 6 % en los normotensos. Por último, hay un tercer grupo de estudios en los que se refiere que la afectación cardíaca de los HBB es intermedia entre los normotensos y los HTAA14, 36-39. Para éstos los HBB representarían un grupo de riesgo intermedio entre los normotensos y los HTAA. En cuanto a la función diastólica, la mayoría de autores34, 36, 40 han observado que en los HBB

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está alterada con una frecuencia similar a los HTAA y en mayor medida que el grupo control de normotensos. Otros trabajos han visto una alteración progresiva de la función diastólica de normotenso a HTAA, ocupando los HBB una posición intermedia28, 39 y, por último, en otros trabajos la función diastólica de los HBB fue similar a la de los normotensos y con menor alteración que la de los HTAA29. Podíamos resumir que la aparente discordancia entre los resultados de los diferentes estudios podría atribuirse: primero, a las diversas características demográficas de la población estudiada; segundo, a las distintas definiciones de HBB (como se ha comentado anteriormente); tercero, a las diferencias en la gravedad y antigüedad de la HTA, y por último, a la inclusión en algún estudio de individuos que habían sido tratados y a la exclusión en el análisis de algún trabajo de los hipertensos límite comparando sólo grupos extremos de población. Es conocido que la incidencia de isquemia silente está aumentada en pacientes hipertensos, incluso sin HVI. En un estudio41 se observó que la isquemia miocárdica silente en los HBB es menos frecuente que en HTAA, pero significativamente mayor que en normotensos. Tuvieron algún episodio de isquemia silente el 6,4 % de los normotensos, el 18,8 % de los HBB y el 26,2 % del resto de hipertensos. Los tres grupos tenían los mismos factores de riesgo para enfermedad coronaria; sólo el IMVI fue superior en los pacientes con HTAA. Riñón La excreción urinaria de albúmina (EUA) es un marcador temprano de daño renal secundario a la HTA. La PAA tiene una correlación más estrecha con la EUA que la PAC37, 42, 43. El primer trabajo publicado en que se estudia la EUA en los HBB comparando con HTAA y un grupo control de normotensos fue el de Höegholm et al33. Éstos incluyeron 284 sujetos de forma consecutiva con HTA ligera-moderada y 127 normotensos. La HCA se definió como una PAD media diurna inferior a 90 mmHg. El cociente creatinina-albúmina y la concentración de albúmina en la orina de la mañana fue intermedio para los HBB, comparado con los HTAA y los controles normotensos. El 5 % de los normotensos, el 11,9 % de los HBB y el 14,7 % de los HTAA tenían una excreción urinaria de albúmina por encima del percentil 95 del grupo control de normotensos, diferencias estadísticamente significativas. Otros trabajos refieren que la EUA no difiere entre los HBB y los normotensos y ésta es inferior de forma significativa a la de los HTAA33, 38, 44. En un trabajo realizado en nuestra Unidad de HTA hemos analizado la importancia del límite utilizado para definir la HBB con relación a la EUA12 308

en un grupo de hipertensos ligeros no tratados. Se determinó la EUA en orina de 24 horas y el porcentaje de individuos con microalbuminuria positiva (EUA ≥ 30 mg/24 h) para dos definiciones diferentes de HBB: PA media diurna a) menor de 135/85 mmHg, b) menor de 130/80 mmHg. Cuando se utilizó la definición a) no se encontraron diferencias significativas entre los HBB y los HTAA en la EUA media ni en el porcentaje de sujetos con microalbuminuria positiva; sin embargo, con la definición b) la EUA en los HBB fue menor (9 ± 6 mg/24 h) que en los HTAA (28 ± 5 mg/24 h; p = 0,01) y todos los que tuvieron microalbuminuria positiva (17 %) fueron HTAA. En general, los resultados de las investigaciones en que se estudia la EUA en sujetos con HBB son homogéneos, pudiendo concluirse que la afectación renal temprana en la HCA es menor que en la HTAA y está más próxima a los normotensos. Cerebro La HTA es uno de los principales factores de riesgo para el accidente vasculocerebral (AVC). La PA, tanto la PAS como la PAD, presenta una correlación positiva y continua con el riesgo de AVC; esta correlación es superior a la que tiene con la cardiopatía coronaria. Shimada et al45 estudiaron la relación de la PAA con la enfermedad isquémica cerebral silente. En 73 sujetos voluntarios sanos con una edad media de 70 ± 6 años se realizó una resonancia magnética nuclear (RMN) y una MAPA; el criterio utilizado para definir la HBB fue una PA media de 24 horas inferior a 135/80 mmHg. Hallaron una prevalencia de infartos lacunares silentes en el 50 % de los sujetos; el número de lesiones aumentaba con la edad, pero no de forma significativa. La PA media ambulatoria, particularmente la PAS nocturna, se asociaba con la severidad y la cuantía de lesiones en la RMN. El número de infartos lacunares, así como el grado de leucoariosis periventricular en los HBB fue semejante al de los normotensos y significativamente menor que en los HTAA. Estos resultados han sido confirmados por otro estudio46. Vasos El grado de arterioesclerosis de los vasos arteriales es otra medida de afectación orgánica. Cavallini et al32 compararon 24 HBB con un grupo control de normotensos y de HTAA agrupados por edad y sexo. El grosor de la media y la íntima de la arteria carótida fue mayor de forma significativa en los HTAA (0,98 ± 0,21 mm) comparado con los HBB (0,84 ± 0,16 mm) y los normo- tensos (0,76 ± 0,18 mm); entre estos dos últimos grupos las diferencias no fueron significativas. La prevalencia de placas de arterioescle-

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rosis en la arteria carótida fue mayor en los HTAA (58%) que entre los HBB (25%) y los normotensos (21%). Ningún HBB, sólo un normotensos y 4 HTAA (17%) tenían estrechamiento difuso de la carótida (arteriosclerosis difusa). Cuando se consideró indistintamente un tipo u otro de lesión la prevalencia de lesiones arterioscleróticas fue del 25 % entre los normotensos y los HBB y significativamente más alta en los HTAA (67 %). Similares resultados han obtenido otros autores33, 47. No así Muldoon et al48, quienes observaron que los HBB presentaban un grosor de la íntimamedia igual a los HTAA y superior a los normotensos, pero aquéllos eran más obesos y tenían niveles de insulinemia superiores. La disfunción endotelial se considera un evento temprano en el desarrollo de arteriosclerosis; habiéndose descrito en sujetos con HTA esencial. Gómez-Cerezo et al49 refieren una disfunción endotelial en los HBB. La función endotelial se medía como las variaciones en el diámetro de la arteria braquial tras un estímulo mecánico; los HBB y los HTAA mostraron una dilatación similar y menos intensa que los normotensos. Los mismos resultados se observaron cuando se estudió la función endotelial, analizando los metabolitos circulantes del óxido nítrico y la vasodilatación dependiente del endotelio con nitroglicerina sublingual50. Aspectos metabólicos y bioquímicos El pronóstico de un hipertenso viene dado no sólo por el nivel de PA, sino también por la presencia o la ausencia de otros factores de riesgo cardiovascular. Cuando se estudian los factores de riesgo lipídicos en los HBB y se comparan con los individuos normotensos y con los HTAA, la mayoría de estudios coinciden en que los HBB tienen un perfil lipídico similar a los HTAA y más aterogénico que el de los normotensos. Marchesi et al51 observaron que los valores del colesterol total, el colesterol HDL y el LDL, así como la apo-A y la apo-B fueron similares en los HBB comparado con los HTAA. En otros trabajos además constataron que en los HBB el colesterol HDL era incluso más bajo cuando se comparaba con los normotensos; asimismo, ambos grupos de hipertensos (HBB y HTAA) tenían un nivel superior de triglicéridos comparado con los normotensos13, 29. Estos datos podrían no corresponder del todo a la realidad, ya que excepto el estudio de Tecumseh13, que es poblacional e incluye sólo adultos jóvenes, en el resto de trabajos se habían excluido los diabéticos y los obesos, que son los hipertensos que en general tienen una agregación de factores de riesgo superior y, además, los pacientes y controles se emparejaron por el mismo peso, aspectos

que podrían explicar por qué hay otros autores que no encuentran diferencias en el perfil lipídico entre ninguno de los tres grupos comparados, HTAA, HBB y normotensos32-34, 40. Se ha estudiado la oxidación de las LDL y las vitaminas antioxidantes E y C. Los HBB tenían unas LDL con menos susceptibilidad a oxidarse y niveles superiores de vitaminas antioxidantes E y C que los HTAA. No se encontraron diferencias significativas entre los HBB y los normotensos. El papel de la oxidación de las LDL en el desarrollo de arterioesclerosis y de las vitaminas E y C como protectoras del mismo sugiere para estos autores que los HBB tienen un riesgo aterogénico inferior52. Con relación a otros factores de riesgo no lipídicos estudiados se han descrito niveles de glucemia en ayunas similares en los diferentes grupos8, 21, 24, 26, 40. Sólo hay un trabajo que refiere unas glucemias significativamente superiores en los dos grupos de hipertensos comparado con los normotensos31. También se ha estudiado la insulinemia con resultados dispares; para algunos los HBB tuvieron niveles superiores de insulina y del cociente insulina/glucosa comparado con a los normotensos y similar a los HTAA8, 21. Sin embargo, en otro estudio los niveles de insulina en ayunas y el cociente insulina/glucemia fue inferior en los HBB comparado con los HTAA, aunque en éste no había grupo control de normotensos40. En general, estos resultados confieren a los HBB un perfil de riesgo cardiovascular semejante al resto de hipertensos y probablemente una base etiopatogénica con puntos comunes.

Pronóstico La PAA es un predictor independiente de morbimortalidad cardiovascular53. Los estudios prospectivos publicados hasta la fecha sobre el valor pronóstico de la MAPA para complicaciones cardiovasculares son escasos. El primer estudio prospectivo en que se analizó el pronóstico de la HBB fue el de Verdecchia et al en 1994 dentro del estudio PIUMA54: se incluyeron 1.187 hipertensos esenciales y 205 controles normotensos; al final de un período de seguimiento de 3,2 años y tras ajustar por los marcadores pronósticos de riesgo cardiovascular conocidos, no encontraron diferencias en la morbilidad entre los HBB (tasa de 0,49 eventos por 100 pacientes año) y los normotensos (0,47 eventos por 100 pacientes año), y ésta fue significativamente menor en los HBB, comparado con los HTAA. Los mismos autores confirman estos resultados cuando utilizan una definición más restrictiva de HBB (PA media diurna < 130/80 mmHg)55. En otro trabajo56 con un se-

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guimiento medio de 9,1 ± 4,2 años de 479 sujetos, a los que se les realizaron determinaciones intraarteriales de PA, los sujetos con HTAA tuvieron aproximadamente dos veces más eventos coronarios y casi 4 veces más eventos cerebrovasculares que los HBB. El criterio para definir la HBB fue más amplio (PA media de 24 horas < 140/90 mmHg) que en el estudio anterior; por esto las diferencias encontradas no fueron tan importantes. En sujetos ancianos japoneses la incidencia de AVC en los HBB fue similar a la de los normotensos (2,1 % y 2 %, respectivamente) y cuatro veces menor que en los HTAA (9,4 %) tras 42 meses de seguimiento57. En el estudio Syst.-Eur58 la incidencia de complicaciones cardiovasculares también fue menor entre los sujetos con HTA sistólica clínica aislada. Estos hallazgos confirman que la HBB es un predictor independiente de morbimortalidad cardiovascular. En resumen, los pocos datos disponibles coinciden en que la morbimortalidad a largo plazo es inferior de forma significativa en los HBB comparado con los HTAA.

la HBB? Existen controversias en cuanto a la necesidad de tratamiento farmacológico en la HBB y si éste reduce el riesgo cardiovascular. La falta de estudios a largo plazo hace difícil dar una respuesta definitiva. Por lo expuesto anteriormente, en general parece que la HCA tiene un pronóstico más benigno que la HTAA, aunque probablemente peor que en los normotensos. Por otra parte se ha observado que el tratamiento antihipertensivo en sujetos con HBB disminuye la PAC de forma similar a los HTAA, pero, sin embargo, en los pacientes con HBB la PAA no se modifica, si bien puede haber diferencias entre los diversos grupos farmacológicos en los cambios de PAA en los HBB. Para algunos autores podría haber un umbral de PAA a partir del cual la medicación no tuviera efecto58, 63-65. Basándose en estas observaciones, deberá valorarse la presencia de afectación organica y de otros factores de riesgo cardiovascular para decidir el tratamiento farmacológico, si bien en todos los casos estarán indicadas las medidas higiénico-dietéticas.

Evolución natural

Características fisiológicas y psicológicas. Mecanismo de la hipertensión arterial clínica aislada

Los datos sobre la evolución espontánea de la HBB son escasos59-62. Verdecchia et al60 reanalizaron 83 HBB sin tratamiento a los dos años y medio y observaron que el 63 % lo seguían siendo, mientras el 37 % restante se habían hecho hipertensos ambulatorios. La proporción de sujetos con HBB que evoluciona a HTAA fue superior en otro trabajo48 en el que retrospectivamente se reanalizaron (a los 5-6 años) el 24 % de un grupo de 81 HBB; de éstos, el 71 % eran HTAA en una segunda MAPA. Márquez Contreras et al62 en un estudio de cohortes comparan la incidencia de HTAA al año de seguimiento entre 43 normotensos y 43 HBB; en el primer grupo el 9,8 % y en el segundo el 46,3 % tenían HTAA al final del período de seguimiento (RR: 4,63; IC: 1,7-12,4) (p = 0,001). Todos estos autores coinciden en que la evolución a HTAA no se pudo predecir en base a las cifras de la PAC ni a los valores de PAA iniciales, excepto en el estudio de Verdecchia, en que la probabilidad de desarrollar una HTAA se incrementaba con los valores de PAA. A pesar de que estos trabajos presentan una serie de limitaciones metodológicas, la principal, el bajo porcentaje de individuos seguidos, en todos ellos se observó que la HCA no era una condición estable, por lo que se podría pensar que la HBB es un estado prehipertensivo, sobre todo para aquellos sujetos con valores de PAA superiores. Efecto del tratamiento antihipertensivo ¿Es necesario el tratamiento antihipertensivo en 310

No existe un patrón hemodinámico característico de la HBB, pero sí parece que estos sujetos tienen algunas alteraciones semejantes a los HTAA. Se ha descrito que la HBB se asocia con un aumento del gasto cardíaco, un incremento de la resistencia vascular periférica y una reducción de la distensibilidad arterial, pero este patrón hemodinámico puede estar influido por la edad35. La mayoría de investigadores han encontrado una frecuencia cardíaca en la consulta similar entre los HBB y los HTAA y superior a la de los normotensos 11, 29, 34, 38, 40, 66, 67; sin embargo, la FC ambulatoria fue menor en los HBB11, 38, 40, 67. No se ha visto que los HBB tengan mayor variabilidad de la PA medida como la media de las desviación estándar (DE) de la PA3, 66, 68. Los HBB tuvieron unos niveles superiores comparado con los normotensos de norepinefrina, renina y aldosterona plasmática y semejante en relación con los HTAA; con éstos sólo hubo diferencias en la actividad de la renina plasmática, ya que los HBB tuvieron niveles significativamente superiores29. En los HBB se ha observado en clínica, mediante microneurografía, una hiperreactividad central simpática en relación con los normotensos, pero en menor grado que en los HTAA69. El mecanismo subyacente por el que se produce la HBB es desconocido. Cabría esperar que estos pacientes tuvieran una mayor labilidad de la PA, pero ningún estudio avala esta hipótesis. No se ha encontrado una correlación entre la varia-

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bilidad de la PA a lo largo de las 24 horas y la respuesta presora con la presencia del médico3, 66, 70, 71, 73. Los HBB tampoco muestran una hiperreactividad a las pruebas de estrés mental ni al ejercicio isométrico ni al aeróbico realizados en laboratorio; ninguno de estos estudios apoya la idea de que la HBB sea una manifestación generalizada de hiperreactividad cardiovascular26, 36 ,71, 72. Se podría esperar que los pacientes con HBB fueran más ansiosos o que tuvieran una personalidad característica. Diferentes estudios que lo han contemplado no han observado diferencias entre los HBB y los HTAA en los test psicométricos que miden el estado de ansiedad, tendencia a la ansiedad, hostilidad, depresión y reactividad emocional26, 70, 71, 74. Para Pickering75 la HBB es una respuesta emocional psicofisiológica específica al contexto clínico en que se realiza la visita, cuyo mecanismo subyacente sería el de una respuesta condicionada aprendida. El efecto de bata blanca formaría parte de un mecanismo de defensa reflejo que se perpetúa a través del modelo clásico de Pávlov. Cuando se determina la PA por primera vez, la mayoría de los pacientes responden con una elevación de la misma, cuya intensidad se va amortiguando en las mediciones sucesivas, pero en algunos sujetos esta respuesta persiste en el tiempo. Esto sería debido a que la PA es condicionada según el modelo desarrollado por Pávlov; de esta forma el estímulo condicionado llegaría a provocar una elevación de la PA que no se extingue, a pesar de la presentación repetida del mismo (fig. 2). Es difícil saber qué elementos del contexto clínico son los que adquieren un valor condicionado aversivo (si el manguito, la bata blanca, el sonido de los latidos en el brazo, etc.) y cuáles son los que funcionan como estímulos incondicionados (la clase social del médico, el diagnóstico de enfermedad hipertensiva, etc.)76. Amigo et al77 han estudiado el efecto de las instrucciones verbales en los cambios de la PA y de qué forma la sugestión puede modificar y condicionar la varia-

ción de la PA. Por último, y como ya se ha comentado en el apartado anterior, no se puede descartar que la HCA sea un estado prehipertensivo, pero se necesitan estudios de seguimiento a largo plazo para poder responder. Manejo La literatura está dividida entre los que consideran que la HBB es una entidad benigna que no debe ser tratada y los que opinan que estos individuos tienen un riesgo similar al resto de hipertensos, por lo que deben ser tratados. Creemos que las directrices generales de diagnóstico y tratamiento de la HTA deben ser aplicados a estos pacientes, pues no hay que olvidar que los trabajos que han demostrado claramente el beneficio del tratamiento antihipertensivo se han basado en las tomas de PAC, si bien conviene remarcar algunos puntos: 1) El diagnóstico de HTA requiere una adecuada evaluación de las cifras de PA, con varias determinaciones de la misma, en diferentes visitas, y preferiblemente por enfermería. 2) Ningún paciente debe ser diagnosticado de HBB sin haberle realizado una MAPA de 24 horas en un día de actividad usual. 3) Basándose en la evidencia de diferentes estudios y en las recomendaciones de diversas sociedades científicas se debe utilizar un valor de normalidad de PAA restrictivo para realizar el diagnóstico de HBB, de esta forma estaremos seleccionando a los sujetos con mejor pronóstico cardiovascular por el nivel de PAA. 4) La necesidad de tratamiento farmacológico es el punto más controvertido en el manejo de estos pacientes; si tenemos en cuenta las recomendaciones anteriores, los sujetos con HBB tendrían mejor pronóstico que los HTAA, pero peor que los normotensos, por lo que podría no ser esencial darles tratamiento antihipertensivo, al menos que presenten afectación orgánica, aunque siempre se deben recomendar medidas

REACCIÓN DE ALARMA

Habituación

EFECTO DE BATA BLANCA

PA Tiempo

Condicionamiento

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Fig. 2. Desarrollo hipotético del efecto de bata blanca. Cuando la PA se determina por primera vez hay una respuesta presora debida a un mecanismo de defensa. La mayoría de los pacientes se habitúan con las exposiciones repetidas, pero a algunos podrían perpetuarse como una respuesta condicionada 74 . PA: presión arterial.

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HTA en consulta no tratada

Fig. 3. Estratificación del riesgo cardiovascular en función de la MAPA en sujetos con HTA esencial no tratada78. * PAS: reducción del día a la noche < 10 %; PAS: presión arterial sistólica; HTA: hipertensión arterial; MAPA: medición de la presión arterial; PAA: presión arterial ambulatoria; PP: presión del pulso.

HTA clínica aislada (PAA media diurna = 135/85 mmHg Óptima <130/80mmHg)

HTA ambulatoria

Dipper PP de 24 h normal

Non-dipper*

PP de 24 h aumentada (> 53 mmHg)

Riesgo intermedio

Riesgo alto

Riesgo alto

Riesgo bajo

higiénico dietéticas. 5) Es necesario valorar siempre la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular y tratarlos. 6) Por último, se debe seguir indefinidamente a estos sujetos con mediciones de la PA fuera de la consulta y realizar una MAPA anual o bianualmente, dado que está demostrado que la HCA es una entidad que puede evolucionar con el tiempo a HTAA. La MAPA nos ayudará en la estratificación del riesgo cardiovascular (fig. 3). Como conclusión final todos los investigadores están de acuerdo en que para establecer definitivamente si la HBB o HCA es una entidad benigna o no es necesario disponer de más estudios prospectivos que determinen el verdadero riesgo cardiovascular de estos sujetos, así como la disminución del mismo con antihipertensivos, es de esperar que en un futuro no lejano dispongamos de ellos.

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