Hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca en las consultas de Atención Primaria y de Cardiología en España

ORIGINALES

Hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca en las consultas de Atención Primaria y de Cardiología en España V. Barrios Alonso, G. Peña Pérez, J. R. González Juanatey, E. Alegría Ezquerra, J. V. Lozano Vidala, J. L. Llisterri Caroa e I. González Maqueda Sección de Hipertensión Arterial. Sociedad Española de Cardiología. a Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista. Madrid.

Objetivo del estudio. Analizar los resultados referentes a los pacientes con insuficiencia cardíaca del estudio CARDIOTENS 99, un estudio transversal de la hipertensión arterial asociada a patología cardiovascular realizado sobre 32.051 pacientes atendidos en consultas de Cardiología y de Atención Primaria. Métodos. Se incluyeron prospectivamente los datos demográficos, clínicos, de presión arterial y terapéuticos de todos los pacientes atendidos en un mismo día por 1.159 médicos (21% cardiólogos; 79% de Atención Primaria). Resultados. El 4% del total de 32.051 pacientes tenía insuficiencia cardíaca, representando el 23% de los pacientes con cardiopatía. La edad media fue de 70,8 ± 6,7 años; 53% mujeres. La hipertensión fue el factor de riesgo más frecuente, apareciendo en el 71% de los pacientes con insuficiencia cardíaca. La hipertensión fue más frecuente en Atención Primaria (76% frente a 63%; p < 0,01), mientras la cardiopatía isquémica fue más frecuente en cardiología (38% frente a 27%; p < 0,01). Los pacientes de cardiología presentaban una tendencia a mayor uso de fármacos que los atendidos por Atención Primaria, pero sin apreciarse diferencias significativas (3,39 frente a 3,35; p > 0,05). Los fármacos más usados fueron los diuréticos (63%). El 44% de los pacientes con insuficiencia cardíaca tomaba un inhibidor de la enzima conversora de angiotensina y el 14% tomaban bloqueadores beta. Sólo el 19% de los hipertensos con insuficiencia cardíaca tenían la presión arterial sistólica bien controlada según las directrices internacionales (< 130 mmHg). La proporción de pacientes con presión arterial mayor de 140 mmHg fue superior en los pacientes atendidos por cardiólogos que en los atendidos por Atención Primaria (57% frente a 47%; p < 0,01). Conclusiones. La insuficiencia cardíaca se asocia con gran frecuencia con la hipertensión arterial. La mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen un control inadecuado de la presión arterial. En los pacientes atendidos por cardiólogos es más frecuente la cardiopatía isquémica como causa de insuficiencia cardíaca que en los pacientes de Atención Primaria, donde la causa principal es la hipertensión. El empleo de los fármacos recomendados en insuficiencia cardíaca es, en general, muy escaso. PALABRAS CLAVE: hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, Atención Primaria, tratamiento. Barrios Alonso V, Peña Pérez G, González Juanatey JR, Alegría Ezquerra E, Lozano Vidal JV, Llisterri Caro JL, et al. Hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca en las consultas de Atención Primaria y de Cardiología en España. Rev Clin Esp 2003;203(7):334-42.

Correspondencia: V. Barrios. Servicio de Cardiología. Hospital Ramón y Cajal. Ctra. Colmenar, km. 9.100. 28034 Madrid. Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 9 de mayo de 2002.

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Hypertension and heart failure in Primary Care and Cardiology consultations of in Spain Objective. Analyze the results concerning the heart failure population of CARDIOTENS 99, a cross-sectional study of hypertension associated with cardiovascular disease carried out on 32,051 patients seen in Cardiology and Primary Care consultations. Methods. In the analysis we included prospectively demographic, clinical, blood pressure, and therapeutic data of all patients seen on a single day by 1,159 physicians (21% cardiologists; 79% Primary Care physicians). Results. 4% of the total sample of 32,051 patient had heart failure, representing 23% of the patients with heart disease. Median age was 70,8 ± 6,7 years; 53% were women. Hypertension was the most frequent risk factor, appearing in 71% of the patients with heart failure. Hypertension was most frequent in Primary Care patients (76% versus 63%; p < 0,01), while ischemic heart disease was most frequent in cardiology patients (38% versus 27%; p < 0,01). Cardiology patients showed a trend for greater use of drugs in comparison with patients seen in primary care consultations but without significant differences (3,39 versus 3,35; p > 0,05). Diuretics were the drugs with greater prescription (63%). 44% patients with heart failure were on an angiotensin-conversing enzyme inhibitor and 14% on beta-adrenergic blockers. Systolic blood pressure was well controlled in only 19% of hypertensive patients with heart failure, according to the international recommendations (< 130 mmHg). The proportion of patients with blood pressure higher than 140 mmHg was superior among the patients seen by cardiologists than between those seen by Primary Care physicians (57% versus 47%; p < 0.01). Conclusions. Heart failure is often associated with hypertension. Control of blood pressure is inadequate in the majority of patients with heart failure. Ischemic heart disease is a more frequent cause of in the patients seen by cardiologists than in those seen by Primary Care physicians, and hypertension is the leading cause of heart failure in these patients. Prescription of drugs recommended for the treatment of heart failure it is generally very scant. KEY WORDS: hypertension, heart failure, Primary Care, treatment.

Introducción La insuficiencia cardíaca (IC) se ha convertido hoy por hoy en una pandemia para la salud pública daRev Clin Esp 2003;203(7):334-42

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da su alta prevalencia y el aumento de su incidencia debido principalmente al envejecimiento de la población y a la mejora del pronóstico de la cardiopatía isquémica e hipertensiva. Los estudios clínicos han demostrado que diversos tratamientos, como los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores beta, digital y la espironolactona, son capaces de mejorar la morbilidad y/o mortalidad de la insuficiencia cardíaca 1-2. Aun así, pese a la notable mejora observada estos últimos años por el tratamiento, especialmente con los IECA 3-4, el pronóstico de los enfermos con insuficiencia cardíaca sigue siendo ominoso. Los pacientes presentan una calidad de vida incapacitante e ingresos repetidos con una gran carga económica, siendo en España la causa más frecuente de ingreso hospitalario, especialmente por encima de 65 años 5. La hipertensión arterial (HTA) se ha relacionado directa e indirectamente, a través de la cardiopatía isquémica, con la IC. Aunque existen diferencias entre los datos de diversos estudios epidemiológicos, la HTA se considera uno de los principales factores de riesgo cardiovascular que contribuyen a la aparición de la IC 6-7. El riesgo de IC aumenta continuamente con las cifras de presión arterial (PA) e incluso discretos ascensos de ésta conllevan un aumento significativo del riesgo 8. De hecho, datos derivados de estudios de HTA demuestran que el control de PA reduce el riesgo de producir IC, así como de otros eventos cardiovasculares 9,10. Por tanto, el mejor manejo de la HTA y el tratamiento intenso de la cardiopatía hipertensiva pueden conllevar una reducción significativa en la incidencia de IC 11-14. Actualmente la IC es un grave problema en el que la Atención Primaria está plenamente integrada 15, y dada la tendencia actual de la enfermedad es prioritario que el médico de Atención Primaria se sienta cada vez más implicado tanto en su prevención como en el diagnóstico inicial y el manejo dentro del contexto integral de la comunidad 16. Una buena integración entre la Atención Primaria y la Especializada se puede traducir en una mejora de la asistencia al paciente con IC y en un menor coste sociosanitario de esta grave enfermedad. Son diversos los estudios disponibles sobre la prevalencia y el grado de control de la HTA asociada a la enfermedad cardíaca, cerebral y vascular en diversas poblaciones 17-21. En nuestro país se carece de estudios recientes y amplios, salvo algunas series antiguas, de ámbito local o restringidas 22-26. El estudio CARDIOTENS 99, emprendido conjuntamente por la Sección de Hipertensión de la Sociedad Española de Cardiología y la Sociedad Española de Medicina Rural y General (SEMERGEN), pretende cubrir parte de este vacío de información sobre la prevalencia y grado de control de la HTA en pacientes cardiópatas, así como conocer las estrategias terapéuticas empleadas en estos pacientes. Los resultados globales del estudio han sido publicados recientemente 27. En este artículo se analizan los resultados referentes a los pacientes con IC de dicho estudio.

Pacientes y métodos Planteamiento Este estudio lo realizaron 1.159 médicos (21% cardiólogos y el 79% médicos de Atención Primaria) distribuidos por todo el territorio español. Estos médicos aceptaron participar en el estudio por escrito mediante una carta dirigida a todos los médicos pertenecientes a las secciones correspondientes de ambas sociedades. Posteriormente fueron informados detalladamente de los objetivos del estudio y de sus principales características, así como de la metodología de la recogida de datos. Los facultativos anotaron en un cuestionario diseñado al efecto las características de todos los pacientes que atendieron en su consulta externa durante un día concreto entre junio y septiembre de 1999.

Recogida de datos Todos los pacientes vistos en la consulta en el día elegido se incluyeron en la base de datos, salvo los que expresaron su disconformidad a ello tras petición razonada del médico a tal fin. Los datos se recogieron conforme a la metodología descrita previamente en el manuscrito global del estudio 27. Se etiquetaron como hipertensos los pacientes que conocían este diagnóstico con anterioridad o tomaban tratamiento para la HTA. Entre las cardiopatías clínicas conocidas se incluyeron: la IC; la cardiopatía isquémica, bien fuera historia de infarto de miocardio (IM) o la presencia o historia de angina de pecho documentada; la fibrilación auricular (FA) crónica; las valvulopatías, y la hipertrofia ventricular izquierda detectada tanto por ecocardiografía como por electrocardiografía. Es importante destacar que se insistió especialmente a los médicos participantes en que tomaran la presión arterial con esfigmomanómetros de mercurio y con la máxima escrupulosidad, siguiendo la metodología establecida por las directrices internacionales y nacionales 11-13. Las cifras de PA utilizadas para el estudio fueron las determinadas in situ el día de la consulta (PA casual).

Variables analizadas Se incluyeron como variables cualitativas la ausencia o presencia de los factores de riesgo cardiovascular: HTA, diabetes, dislipidemia, tabaquismo y obesidad. Para las cifras de PA, el colesterol total y sus fracciones, así como los triglicéridos se utilizó también una valoración semicuantitativa, agrupando a los pacientes en clases. Para la presión arterial sistólica (PAS) se incluyeron tres rangos: 140 mmHg o más, entre 131 y 139 mmHg y 130 mmHg o menos; los rangos de la presión arterial diastólica (PAD) fueron: 90 mmHg o más, entre 81 y 89 mmHg y 80 mmHg o menos. Se consideró como presión arterial controlada si la PAS era menor de 140 mmHg y la PAD menor de 90 mmHg.

Análisis estadístico A partir de la base de datos original se procedió a la validación y depuración de la información introducida. Para ello se obtuvo la distribución de frecuencias de cada variable y se eliminaron los datos incoherentes. A continuación se realizó la estadística mediante el programa Star versión 17. Las variables numéricas se presentan en forma de media ± desviación típica y los test de hipótesis se analizaron mediante la prueba «t» de Student. Las categóricas se describen mediante frecuencia absoluta y frecuencia relativa en porcentaje y se analizaron mediante la prueba de Chi cuadrado.

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Resultados Epidemiología En un día de consulta se recogió información de 1.420 pacientes con IC (4% sobre la totalidad de 32.051 pacientes recibidos, lo que representa el 23% de los pacientes con antecedentes de cardiopatía). El 58% de estos pacientes procedía del médico de Atención Primaria y el restante 42% del cardiólogo. La edad media del paciente con IC fue de 70,8 ± 6,7 años; el 57% eran mujeres y el 43% varones. Esta edad es significativamente mayor que la de la población hipertensa del estudio, que fue de 64 ± 7,4 años (p < 0,05). Los pacientes atendidos por los cardiólogos eran de menor edad (68,2 ± 6,2 frente a 73,3 ± 7; p < 0,01). El 24% de los pacientes con IC tenían más de 79 años (31% de los pacientes de Atención Primaria frente al 16% de los pacientes de cardiología; p < 0,01). Estos datos se reflejan en la tabla 1. El número medio de factores de riesgo por paciente fue de 2,52 (tabla 1). El 71% de los pacientes con IC tenían HTA, siendo éste el factor de riesgo más frecuente. Entre los pacientes con IC, la HTA fue más frecuente en los atendidos por los médicos de Atención Primaria (76% frente al 63%; p < 0,01), mientras los atendidos por cardiólogos presentaban más frecuentemente cardiopatía isquémica (36% frente al 26%; p < 0,01). El 38% de los pacientes tenían hipertrofia ventricular izquierda (HVI), siendo los car-

diólogos quienes atendían más pacientes con HVI (42% frente al 35%; p < 0,01). Teniendo en cuenta las cifras de PA de los 1.420 pacientes con IC (fig. 1), éstos tenían una PAS media de 138,7± 5,3 mmHg y una PAD media de 79,5 ± 3,8 mmHg. El paciente procedente de Atención Primaria tenía una PAD mayor que el paciente del cardiólogo (80,3 frente a 78,3; p < 0,01) y mientras que la PAS era similar en ambos grupos (137,9 frente a 139,2; p = NS). Se han recogido 1.002 pacientes con IC que también presentaban HTA (71% de los 1.420 pacientes). En este grupo de pacientes hemos encontrado rasgos diferentes que en el grupo general con IC, el 50% del grupo total estaban con cifras de PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg (47% de los atendidos por Atención Primaria y 56% de los atendidos por cardiólogos [p < 0,01]). Si tomamos como cifra máxima aceptable para este grupo de PAS la que realmente debería perseguirse, 130 mmHg, sólo podían considerarse controlados el 19% de estos pacientes (fig. 2). Historia cardiovascular Los pacientes con IC presentaban una media de 2,58 antecedentes cardiovasculares (fig. 3). En Cardiología

A 100 Datos en porcentaje (%)

Las posibles asociaciones entre dos variables dicotómicas se analizaron mediante la prueba de Chi cuadrado con las correcciones de Yates o la prueba exacta de Fisher, según fuera apropiado. En todos los casos se estableció un nivel alfa del 5% con formulación bilateral.

Grupo total (n = 1.420)

AP (n = 822)

Cardiología (n = 598)

40 20

p

B

76 35 26 35 23 13 41 1 72,6 3% 10% 22% 34% 31% 58%

63 42 36 30 26 21 30 1 68,3 7% 12% 29% 36% 16% 47%

< 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 NS < 0,01 < 0,01 NS < 0,01 < 0,01 NS < 0,01 NS < 0,01 < 0,01

AP: pacientes atendidos por médicos de Atención Primaria; Cardiología: pacientes atendidos por cardiólogos; HTA: hipertensión arterial; NS: no significativo. El valor de p resulta de la comparación entre los pacientes atendidos por cardiólogos y médicos de Atención Primaria; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HVI: hipertrofia de ventrículo izquierdo.

336

Datos en porcentaje (%)

71 38 30 33 25 17 36 1 70,8 5% 11% 25% 35% 24% 53%

n = 598

38

37

38

30

34

(**)

25

31

28

(**)

35

Total AP Cardiólogos Media: 138,7 Media: 139,2 Media: 137,9 140 o más mmHg 131-139 mmHg Hasta 130 mmHg

100 Factores de riesgo HTA HVI Cardiopatía isquémica Dislipidemia Diabetes Tabaquismo Obesidad EPOC Edad Media 49 o menos 50-59 60-69 70-79 Más de 79 Mujeres

n = 822

60

0

TABLA 1 Características generales de los pacientes con insuficiencia cardíaca incluidos en el estudio CARDIOTENS 99 Características (%)

80

n = 1.420

n = 1.420

n = 822

17

16

29

32

24 (**)

40 53

51

56

Total Media: 79,5

AP Media: 80,3

Cardiólogos Media: 78,3

20 0

17 (**)

80 60

n = 598

90 o más mmHg 81-89 mmHg Hasta 80 mmHg

Fig. 1. Distribución de las cifras de presión arterial sistólica (A) y diastólica (B) en los 1.420 pacientes con insuficiencia cardíaca atendidos por médicos de Atención Primaria (AP) y por los cardiólogos; ** p < 0,01.

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A Datos en porcentaje (%)

100

n = 1.022

n = 626

50

47

30

34

24

20

19

19

80

n = 376 (**)

57

60 40

(**)

20 0

Total Cardiólogos AP Media: 144,6 Media: 142,9 Media: 147,4 140 o más mmHg 131-139 mmHg Hasta 130 mmHg

B 100 Datos en porcentaje (%)

diferencias estadísticamente significativas. Los fármacos más utilizados en IC fueron los diuréticos en el 63% de los pacientes. El 44% tomaban un IECA (5% tomaba la combinación de un IECA y un diurético) y el 13% un antagonista de los receptores de angiotensina. Los digitálicos se prescribían en el 43%. En menor medida, sólo un 14% de los pacientes con IC recibían bloqueadores beta. El 23% recibía anticoagulación oral y el 36% antiagregación.

n = 1.022

n = 626

23

21

35

37

42

42

40

Total Media: 82,9

AP Media: 82,7

Cardiólogos Media: 83,2

n = 376 (**)

80 60

27

0

Los datos presentados en este subestudio derivado del estudio CARDIOTENS 99 clarifican en gran medida la trascendencia epidemiológica de la HTA en la IC en España, así como la realidad de la pobre aplicación de las medidas terapéuticas que han demostrado mejoría del pronóstico y calidad de vida en los pacientes con IC atendidos en consultas de cardiología y de Atención Primaria.

(**) 33

40 20

Discusión

90 o más mmHg 81-89 mmHg Hasta 80 mmHg

Fig. 2. Distribución de las cifras de presión arterial sistólica (A) y diastólica (B) en los 1.022 pacientes con HTA e insuficiencia cardíaca atendidos por médicos de Atención Primaria (AP) y por los cardiólogos; ** p < 0,01.

se reciben pacientes con IC con más antecedentes cardiovasculares (2,99 frente a 2,28; p < 0,01). Los pacientes con IC presentaban arritmias en el 44% (66% de estas arritmias son FA) o cardiopatía isquémica en un 32% (56% angina de pecho y 40% infarto de miocardio). El 23% de los pacientes tenían valvulopatías. El varón suele padecer más cardiopatía isquémica (38% frente al 26%; p < 0,01). Las mujeres presentaban fibrilación auricular (37% frente al 30%; p < 0,01) y valvulopatías (26% frente al 19%; p < 0,01) más frecuentemente que los hombres. Tratamiento El 72% de los pacientes con IC estaban haciendo una dieta sin sal. Los pacientes de la consulta del cardiólogo seguían más la dieta que los pacientes de Atención Primaria (75% frente al 69%; p < 0,01). El número medio de fármacos que tomaba este grupo de pacientes fue de 3,62 (figs. 4 y 5). Se ha observado una tendencia a un mayor uso de fármacos con eficacia demostrada en IC (IECA, bloqueadores beta) en los pacientes vistos por Cardiología que en aquellos vistos por Atención Primaria, aunque sin apreciarse

Relación hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca Diversos estudios sobre prevalencia de IC en Estados Unidos y Europa sugieren una prevalencia entre el 0,4% y el 2% en la población general 28-31, si bien la selección de los grupos poblaciones en estos estudios son diferentes, así como la definición y criterios diagnósticos. Desgraciadamente no existen datos exactos sobre la prevalencia de la IC en la población en España 28,32,33. La IC aumenta progresivamente con la edad (entre 2% y 4% por encima de 60 años) y, como recoge el JNC-VI, su prevalencia ha aumentado significativamente en todos grupos de edad en las últimas décadas 11. La edad media de nuestro estudio (71 años) es similar a lo reflejado en otros estudios europeos y americanos 28,29. En nuestro estudio la población de IC atendida por Atención Primaria es en general más anciana que la de Cardiología. Los estudios epidemiológicos en los que se ha encontrado asociación entre la HTA y el desarrollo de IC son muy abundantes. Los porcentajes de hipertensos en las diversas series oscilan desde el 4% al 70% 34. En la cohorte del estudio Framingham en los años cincuenta la HTA contribuía en alrededor del 70% 35. Durante las últimas cuatro décadas el impacto de la HTA ha disminuido, adquiriendo progresivamente más relevancia la cardiopatía isquemica 36, debido a una mayor detección y tratamiento del paciente hipertenso y a un descenso en la mortalidad por CI 37. En España se disponen de pocos datos acerca del papel de HTA en IC, a pesar de que la IC es una de las complicaciones más graves de la HTA 25. Nuestro estudio aporta en este campo datos de gran interés, dentro de las limitaciones de un estudio transversal; de éste se desprende que la HTA es el primer factor de riesgo relacionado de IC al aparecer en el 71% de los pacientes con IC. La CI aparece sólo en el 30% de los casos (tabla 1). Si bien esto podría ser debido a las características del estudio, que establece el diagnóstico en el medio extrahospi-

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Total médicos n = 1.420 pacientes con insuficiencia cardíaca

A

N.° medio menciones: 2,58

23

Valvulopatía

32

Cardiopatías isquémicas Angina de pecho

18

Infarto miocardio

13

Arritmias cardíacas

44

Fibrilación auricular

33 100

Insuficiencia cardíaca Datos en % B

0

20

Valvulopatías

40

18

Cardiopatías isquémicas

29 (**) 27

Angina de pecho

8

Fibrilación auricular

N.° medio menciones: AP 2,28 Cardiólogas 2,99 (**)

38 (**)

29

52 (**) 39 40 (**) 100 100

Insuficiencia cardíaca

Datos en %

0

20

40

Cardiología (base: 598 pac IC)

talario, habitualmente de forma no invasiva, lo que podría infraestimar la CI subclínica. La IC es un diagnóstico básicamente clínico, por lo que la distinción entre el patrón fisiopatológico de la IC (disfunción sistólica o disfunción diastólica) por síntomas y exploración rutinaria, sin realizar ecocardiograma (ECG), es a menudo dificultoso. Debido a la carencia de estudios, la prevalencia de la disfunción diastólica en la población general permanece desconocida, pero se calcula que es alrededor del 40% 29. Ésta aumenta en pacientes con edad avanzada, en mujeres y en presencia de HTA y es menos frecuente en caso de enfermedad coronaria. En este estudio los criterios diagnósticos de IC fueron clínicos principalmente y al tratarse de una población de hipertensos y edad avanzada la proporción de disfunción diastólica podría ser superior a la observada en una población general de IC. Este aspecto puede ser muy importante porque es probable que el tipo de disfunción pudiese influir en algunos resultados del estudio, fundamentalmente en el tratamiento que recibían los pacientes. Diferencias entre los pacientes con IC en Atención Primaria y Cardiología Actualmente la IC es un grave problema en el que la Atención Primaria debe estar plenamente integrada 338

100

20 (**)

Arritmias cardíacas

Fig. 3. A: antecedentes cardiovasculares presentados en los 1.420 pacientes con insuficiencia cardíaca. B: diferencias de los antecedentes cardiovasculares entre los pacientes visitados por médicos de Atención Primaria (AP) y por los cardiólogos (cardio); ** p < 0,01.

80

22 (**)

14

Infarto miocardio

60

60

80

100

AP (base: 822 pac IC)

debido al elevado número de pacientes atendidos por éstos. De hecho, el 58% de los pacientes con IC del estudio fueron vistos por médicos de Atención Primaria, pudiéndose deducir de esto que el médico de Atención Primaria asiste a una gran parte de la población con IC. Así, los pacientes de Atención Primaria son mayores (mayor edad media y mayor porcentaje de pacientes por encima de los 79 años), tienen más frecuentemente HTA y menos cardiopatía isquémica. Por otra parte, los cardiólogos tienen pacientes con IC más complicada, con mayor número de eventos cardiovasculares, con mayor incidencia de CI, arritmias cardíacas y valvulopatías y menor número de hipertensos (fig. 3B), aunque en los hipertensos atendidos por el cardiólogo hay más HVI (tabla 1). Sin embargo, este aspecto del aumento de prevalencia de HVI en los pacientes de cardiología debe considerarse con cierta prudencia debido a que podría existir un cierto sesgo, ya que habitualmente el diagnóstico por ecocardiografía (técnica mucho más sensible que el ECG para detección de HVI) es habitualmente más accesible para los cardiólogos que para los médicos de Atención Primaria. Por tanto, presumiblemente el número de pacientes con IC e HTA en los que se realiza un ecocardiograma y se detecta HVI puede ser mucho mayor en la consulta de cardiología que en Atención Primaria, donde la falta de

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Total médicos n = 1.420 pacientes con insuficiencia cardíaca

A Insulina Antidiabéticos orales ARA II Bloqueadores beta Antiarrítmicos Hipolipidemiantes Calcioantagonistas Anticoagulantes Nitratos Antiagregantes Digitálicos IECA Diuréticos Datos en %

B

8 12 13 14

N.° medio de menciones: 3,62 19 21 22 23 24 36 43 44 63

0

20

10

6

Insulina

40

30

70

60

(**)

9 13 11 14 13

Antidiabéticos orales ARA II

20

Bloqueadores beta

(**)

10 22 17 21 22

Antiarrítmicos Hipolipidemiantes

(**) N.° medio de menciones: AP 3,35 Cardiólogos 3,39

22 21

Calcioantagonistas

34

Anticoagulantes

(**)

16 30

Nitratos

(**)

19 40

Antiagregantes

33 46

Digitálicos

42 48

IECA

(**)

42

69

Diuréticos

Datos en %

50

(**)

58 0

20

40

Cardiología (n = 598)

accesibilidad al ecocardiograma puede hacer que algunas HVI no se diagnostiquen. El mejor manejo de los pacientes con IC probablemente viene de la mano de una estrecha colaboración entre la asistencia primaria y especializada 15. Definitivamente, la atención integral del paciente con IC en todo su contexto hace necesaria la interrelación entre Atención Primaria y Cardiología para una mejora en la detección y en el manejo de estos pacientes 16. Esto podría conducir a una mejoría notable del pronóstico tan infausto que presentan estos pacientes.

60

80

AP (n = 822)

Fig. 4. A: fármacos que recibían los 1.420 pacientes con insuficiencia cardíaca. B: diferencias en el diferente consumo de fármacos entre los pacientes atendidos por médicos de Atención Primaria (AP) y por los cardiólogos; ** p < 0,01. IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina. ARA: antagonistas de los receptores de la angiotensina.

Control de presión arterial en la insuficiencia cardíaca En cuanto el grado de control de PA en este grupo de pacientes, en el grupo general de pacientes con IC, los pacientes atendidos por cardiólogos presentan cifras de PAS y PAD menores que los de Atención Primaria (fig. 1), con un mayor porcentaje de pacientes por debajo de 130 mmHg (28% frente al 35%; p < 0,01). Sin embargo, en los pacientes hipertensos e IC atendidos por cardiólogos presentan cifras de PAS > 140 mmHg o PAD > 90 mmHg el 57% de los

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Total médicos (n = 1.002 pacientes con insuficiencia cardíaca + HTA) Insulina Antidiabéticos orales Bloqueadores beta ARA II Antiarrítmicos Anticoagulantes Nitratos Hipolipidemiantes

Fig. 5. Fármacos que recibían los 1.022 pacientes con HTA e insuficiencia cardíaca. ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina.

8 13 14 17 19 19 23 24

Calcioantagonistas Antiagregantes Digitálicos IECA Diuréticos Datos en %

25 36 39 47 59 0

pacientes atendidos por cardiólogos, mientras en Atención Primaria es el 47% (p < 0,01); en el grupo total la media es 50%. Si tomamos como cifra máxima de PAS aceptable la que realmente debería perseguirse, 130 mmHg, tan sólo podían considerarse controlados el 19% de estos pacientes tanto en Cardiología como en Atención Primaria (fig. 2). Estas diferencias podrían explicarse por las diferencias que existen entre las poblaciones de pacientes entre los cardiólogos y los médicos de Atención Primaria. Los cardiólogos atienden probablemente pacientes con mayor disfunción sistólica (tanto en incidencia como en severidad) que generalmente poseen cifras arteriales menores y tratan los pacientes con IC con mayor número de fármacos que los médicos de Atención Primaria. Además, los cardiólogos atienden pacientes con IC e HTA de mayor riesgo cardiovascular y con mayor incidencia de HVI. Tratamiento de la insuficiencia cardíaca Los enfoques terapéuticos actuales se basan fundamentalmente en la teoría neurohumoral de la IC indicando principalmente el uso de IECA 38. En los últimos años se han unido a este esquema los bloqueadores beta, con la aparición de grandes estudios 39-41 que confirman la utilidad de estos fármacos en la IC sistólica e incluso en la disfunción sistólica severa y postinfarto 42,43. Sin embargo, a pesar de la amplia difusión de estos estudios y las recomendaciones internacionales todavía la aplicación real en la población general dista mucho de ser óptima. De este estudio se desprende que el nivel de utilización de fármacos que han demostrado ser eficaces en IC está todavía lejos de lo recomendado por la guías de insuficiencia cardíaca 1,2,5. Así, dos de cada tres pacientes se encuentra tratado con un diurético y menos de la mitad están con un IECA; el uso de bloqueadores beta es aún menor. Las diferencias objetivadas en el CARDIOTENS 99 en relación con el tratamiento en340

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tre Atención Primaria y cardiólogos también han sido observadas en estudios previos 44. El uso relativamente bajo, sólo el 14%, de bloqueadores beta refleja que estos fármacos aún no se han incorporado al arsenal terapéutico habitual, sobre todo en Atención Primaria, donde el uso es aún menor (20% frente al 10%; p < 0,01). No obstante, este dato puede derivarse de que este estudio fue realizado en 1999, antes de la divulgación de los estudios Merit-HF y CIBIS-II 40,41. El 32% de los pacientes con IC del estudio presentan FA concomitante. Estos pacientes constituyen un subgrupo donde el uso de anticoagulación representa un tratamiento sumamente eficaz que mejora el pronóstico, siendo su uso recomendado en todas las guías de práctica clínica. Tan sólo el 23% de los pacientes con IC se encuentra anticoagulados, lo que representa la infrautilización de este tratamiento. Los médicos de Atención Primaria prescriben menos anticoagulantes que Cardiología (16% frente al 34%; p < 0,01). Por otra parte, en cuanto a la antigregación, el 36% de los pacientes con IC están antiagregados; los cardiólogos utilizan más antiagregantes que los médicos de Atención Primaria (40% frente al 33%; p < 0,01), probablemente debido a que la prevalencia de cardiopatía isquémica era mayor en los pacientes atendidos en Cardiología que en los de Atención Primaria. Limitaciones del estudio Nuestro estudio aporta en este campo datos de gran interés dentro de las limitaciones de un estudio observacional transversal. Este tipo de estudio tiene utilidad para conocer la situación de control y manejo de la hipertensión arterial en pacientes con IC en un colectivo concreto de pacientes en un momento determinado, no para establecer ninguna causalidad de esta situación. El estudio fue abierto, lo que quizá pueda haber acarreado cierto sesgo de selección que

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en todo caso podría quedar diluido en el tamaño de la muestra. La determinación de la presión arterial fue en un único día en un determinado momento, por lo que puede estar sujeto a cierto sesgo, pero otra parte hace el estudio mucho más cercano a la práctica habitual. En el estudio CARDIOTENS 99 los criterios diagnósticos de IC no se detallaron específicamente y posiblemente fue clínico, sin especificar las exploraciones realizadas, especialmente la ecocardiografía. Al igual que en otros estudios epidemiológicos, no se especificó el patrón fisiopatológico de la IC (disfunción sistólica o disfunción diastólica), por lo que algunas características del manejo terapéutico podrían estar influenciadas por el tipo de disfunción. Además, en una población de hipertensos como la analizada la proporción de disfunción diastólica podría ser superior a la observada en una población general de IC. Conclusiones Los datos presentados en este subestudio derivado del estudio CARDIOTENS 99 clarifican en gran medida la trascendencia epidemiológica de la HTA en la IC en España, así como la realidad de la pobre aplicación de las medidas terapéuticas que han demostrado mejoría del pronóstico y calidad de vida en los pacientes con IC en pacientes atendidos en consultas de Cardiología y de Atención Primaria. De los datos del estudio se deduce que: 1) La HTA es el primer factor de riesgo relacionado de IC al aparecer en el 71% de los pacientes con IC. 2) El médico de Atención Primaria asiste a una gran parte de la población con IC, en concreto a pacientes más ancianos, mientras que el cardiólogo recibe habitualmente pacientes más complicados. 3) El grado de control del hipertenso con IC en nuestro país es muy pobre. Atendiendo al criterio aplicable a pacientes de alto riesgo, no alcanza el 20%. 4) La aplicación de la evidencia científica a la práctica habitual respecto al uso de fármacos que mejoran pronóstico y calidad de vida de los pacientes dista mucho de ser óptima. Agradecimientos Al esfuerzo y entusiasmo demostrado por la SEMERGEN y la sección de hipertensión de la SEC, y en concreto a todos los médicos participantes en el estudio. Gracias a Merck, Sharp and Dohme de España, Madrid, por su ayuda en la financiación. BIBLIOGRAFÍA 1. The task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure, European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001;22:1527-60. 2. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, Cinquegrani MP, Feldman AM, Francis GS, et al. ACC/AHA Guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure. Executive Summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). Circulation 2001;104:2996-3007.

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