- Email: [email protected]
Historia i dzień dzisiejszy alergologii pediatrycznej w Polsce
A R T Y K U Ł R E D A KC YJ N Y
Historia i dzień dzisiejszy alergologii pediatrycznej w Polsce History and today of paediatric allergology in Poland Andrzej Boznański Klinika Pediatrii, Alergologii i Kardiologii AM we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Boznański Pediatr Pol 2008; 83 (6): 593–597 © 2008 by Polskie Towarzystwo Pediatryczne
T
rudno współczesnemu pediatrze uwierzyć, że minęło zaledwie 70 lat od chwili, kiedy młodzi adepci medycyny swoją wiedzę o astmie oskrzelowej i innych chorobach alergicznych czerpali z podręczników, z których mogli dowiedzieć się między innymi: „…cierpienie to (dychawica oskrzelowa) spotykamy u dzieci obarczonych skazą neuro-artretyczną…”, „…najpotężniejszym środkiem (przerwania napadu duszności), o ile inne zawodzą, jest morfina, którą na ogół biorąc dzieci lepiej znoszą od dorosłych, nie obawiamy się więc morfinizmu...”, „...leczenie bodźcowe dychawicy oskrzelowej polega na pewnego rodzaju przestrojeniu ustroju dziecka. Jako bodziec stosujemy krew ludzką....”. Czy wreszcie: „…w okresie napadu duszności, jako zasadę należy przyjąć głodówkę 24–48 godzin, w zależności od czasu trwania napadu…” (cyt. wg Stankiewicz R: „Choroby Dróg Oddechowych” W: Choroby Dzieci, Red. Wacław Jasiński, Polskie Wydawnictwo Lekarskie, Ars Medici, Warszawa 1938, str. 227–345). Jedną z przyczyn, które spowodowały ogromny postęp w diagnostyce i terapii najczęściej obecnie spotykanych przewlekłych chorób wieku dziecięcego (obok oczywistych korzyści wynikających z rozwoju nowych technik badawczych), był z pewnością jak dotąd niespotykany wzrost liczby zachorowań na choroby alergiczne, manifestujące się objawami przede wszystkim ze strony układu oddechowego, ale również skóry i układu pokarmowego. W najnowszym (czerwiec 2008 r.) opracowaniu WAO [1] znajdujemy stwierdzenia, z których jednoznacznie wynika, że choroby alergiczne będą stanowić największe wyzwanie dla medycyny XXI wieku. Ponadto brak kwalifikowanej kadry medycznej (alergologów, pulmonologów, dermatologów) w rozwijających się i ubogich regionach świata pogorszy istniejącą sytuację. Szczególnie zagrożoną grupą staną się dzieci i młodzież. Najnowsze dane epidemiologiczne wskazują bowiem, że astma i alergiczny Autor nie zgłasza konfliktu interesów
593
nieżyt nosa są najczęściej spotykanymi przewlekłymi chorobami układu oddechowego w najmłodszych grupach wiekowych, a liczba dzieci dotkniętych tymi schorzeniami wzrasta każdej dekady o 50%. Współczesna alergologia, immunologia i genetyka starają się znaleźć odpowiedź na pytanie, co zmieniło się w obrębie naszego genomu i otaczającym nas środowisku, co mogłoby tłumaczyć zaistniałą sytuację. Jednakże fascynacja nowymi perspektywami rozwoju nauki i medycyny pod żadnym pozorem nie powinna usunąć w cień niepamięci osiągnięć naszych poprzedników. Dokładna ich analiza wskazuje wyraźnie, że w istocie rzeczy badania nad odpornością i wpływem środowiska na ujawnienie się niektórych schorzeń stanowiły fundamentalny problem nowoczesnej pediatrii, kształtującej się na początku XX wieku. Niejednokrotnie właśnie polscy pediatrzy stanowili w tych latach europejską czołówkę badaczy, mimo że w Polsce alergologia jako odrębna dyscyplina powstała znacznie później niż w Europie Zachodniej i Stanach Zjednoczonych. Omawiając pokrótce istotne (niejednokrotnie milowe) etapy rozwoju polskiej alergologii pediatrycznej nie sposób nie zacząć od osoby profesora Franciszka Groëra, którego osiągnięcia badawcze, organizacyjne i dydaktyczne (a poniekąd i artystyczne) zapewniły trwałe miejsce w historii polskiej pediatrii. Urodzony w 1887 roku, po dwuletnich studiach w Konserwatorium Muzycznym w Warszawie rozpoczął w 1906 r. studia medyczne na Uniwersytecie Wrocławskim. Wrocław był w tym okresie szczególnym miejscem w odniesieniu do nauk medycznych i biologicznych ówczesnej Europy. Właśnie z tym miastem w początkach XX wieku część swojego życia zawodowego związali między innymi: Karol Wernicke, Alois Alzheimer, Robert Koch, Paul Ehrlich, Albert Neisser czy Jan Mikulicz-Radecki. Dla dzisiejszego pediatry-alergologa ważny powinien być fakt, że właśnie we Wrocławiu doszło do pierwszego spotkania młodego medyka – Franciszka
P E D I AT R I A P O L S K A tom 83, nr 6, listopad–grudzień 2008
594
Groëra z niewątpliwie najwybitniejszym światowym pionierem tej dyscypliny pierwszej połowy XX wieku, a przede wszystkim twórcą pojęcia „alergia” (allos – inny, ergon – działanie) – Klemensem von Pirquetem, który w owym czasie pełnił obowiązki kierownika wrocławskiej kliniki pediatrycznej. Termin „alergia” znalazł się po raz pierwszy w historycznej publikacji („Klinische Studien über Vakzination und Vakzinale Allergie”, 1906), dzięki czemu nazwisko jej autora znajduje się w każdym podręczniku alergologii. Opinia von Pirqueta o młodym polskim pediatrze musiała być nad wyraz pozytywna, bowiem po objęciu przez niego Katedry Pediatrii w Wiedniu zaproponował dalszą współpracę, co zaowocowało blisko 6-letnim pobytem Groëra na Uniwersytecie Wiedeńskim (początkowo w Laboratorium Immunologicznym i Biochemicznym, a następnie w Klinice Pediatrycznej). Franciszek Groër wraz z Pirquetem pracowali nad zagadnieniem alergii, a szczególnie nad odczynem tuberkulinowym. W latach 1913–1914 Groër ogłosił cykl prac o odporności przeciwko błonicy, które stanowiły podstawę uzyskania habilitacji. W 1931 r. powrócił do Polski i kontynuował prace nad odczynem tuberkulinowym. Stworzył pojęcie alergometrii. Kiedy w 1955 r. podjęto próbę utworzenia pierwszej polskiej organizacji naukowej obejmującej wszystkich lekarzy zainteresowanych alergologią, kierownikiem grupy organizacyjnej został właśnie profesor Franciszek Groër. Autorytety naukowe uznały jednak tę inicjatywę za przedwczesną z powodu braku kadry alergologów. Przez całe życie cechowała go duża aktywność naukowa i różnorodność zainteresowań. Poza pediatrią zajmował się również psychologią i pedagogiką. Opublikował około 200 prac naukowych, władał biegle 9 językami, a w ostatnich latach życia napisał rozdział o alergii, do jednego z podręczników niemieckich, który ukazał się już po Jego śmierci w 1965 roku [2]. Drugą postacią, której zasługi dla polskiej alergologii pediatrycznej pozostają niekwestionowane, był urodzony w 1886 r. profesor Henryk Brokman. Studia medyczne rozpoczął w Warszawie, relegowany za działalność na rzecz spolszczenia uczelni, kontynuował edukację w uczelniach medycznych Berlina i Heidelbergu, gdzie w roku 1911 uzyskał stopień doktora medycyny na podstawie drugiej w piśmiennictwie światowym pracy wskazującej na podobieństwo struktur antygenowych u spokrewnionych gatunków. Również jako jeden z pierwszych na świecie zwrócił uwagę na możliwość istnienia kompleksów immunologicznych. Do całkowicie prekursorskich (a obecnie oczywistych) należy spostrzeżenie Brokmana mówiące o ścisłej zależności stopnia rozwoju choroby nie tylko od czynnika chorobotwórczego, ale także od
genetycznie uwarunkowanych zdolności obronnych ustroju na antygeny bakteryjne lub jady bakterii. Pogląd ten formułuje w wydanej w roku 1937 monografii „Patogeneza, zapobieganie i leczenie chorób zakaźnych w związku z zagadnieniami alergii” [3, 4]. W okresie powojennym aktywność naukowa profesora Brokmana skupiała się na zagadnieniach immunologii klinicznej, a głównie na odporności wrodzonej w przebiegu ostrych i przewlekłych chorób zakaźnych wieku dziecięcego. W latach sześćdziesiątych publikuje wyniki swoich licznych badań nad zagadnieniem wpływu wirusów i innych patogenów w rozwoju schorzeń autoimmunologicznych. Zasługi na polu alergologii i immunologii klinicznej zaowocowały powołaniem profesora Brokmana na stanowisko przewodniczącego Komisji Alergii Polskiej Akademii Nauk. Nie ulega wątpliwości, że na zainteresowania zmarłego w 1976 r. wielkiego pediatry i uczonego ogromny wpływ wywarła bliska współpraca i przyjaźń (zawarta jeszcze w okresie studiów) z jedną z najwybitniejszych postaci polskiej medycyny XX wieku – Ludwikiem Hirszfeldem, a następnie (w okresie pracy w charakterze asystenta w Klinice Pediatrycznej profesora Emila Feera w Zurychu) również z jego żoną – Hanną. Wspólne zainteresowania zaowocowały cyklem prac, w których uczeni sugerują genetyczne tło mechanizmów odpornościowych w przebiegu błonicy w powiązaniu z dziedziczeniem grupy krwi, a także zagadnieniami patogenezy wstrząsu anafilaktycznego. Profesor Hanna Hirszfeldowa swoje miejsce w panteonie polskich pediatrów zawdzięcza również w dużym stopniu zasługom na polu alergologii i immunologii wieku rozwojowego. Po przybyciu w 1945 roku do Wrocławia cały swój potencjał naukowy i organizacyjny przeznaczyła na tworzenie I Katedry Pediatrii, w której jeden z oddziałów, a następnie poradnia pod kierunkiem profesor Janiny Lewandowskiej, miały się stać klinicznym i naukowym zalążkiem alergologii dziecięcej na Dolnym Śląsku. Związki Hanny Hirszfeldowej z alergologią datują się jeszcze na okres międzywojenny, bowiem już w roku 1928 na zaproszenie Hirszfeldów do Polski z cyklem wykładów przybyło małżeństwo Coca. Wykłady te wygłoszone w Warszawie cieszyły się ogromnym powodzeniem i właściwie można je dzisiaj określić mianem pierwszego w historii polskiej pediatrii kursu z zakresu alergologii wieku rozwojowego. Efektem wieloletniej przyjaźni i współpracy Hanny Hirszfeldowej z pionierem współczesnej alergologii światowej było również tłumaczenie podręcznika „Rodzinna niereageniczna alergia pokarmowa”. Z kolei w archiwum poświęconym dorobkowi małżeństwa Hirszfeldów znajduje się wykład wygłoszony w dniu 18.02.1947 roku na
A R T Y K U Ł R E D A K C YJ N Y Andrzej Boznański
t Historia i dzień dzisiejszy alergologii pediatrycznej w Polsce 595
posiedzeniu Wrocławskiego Towarzystwa Naukowego poświęcony osiągnięciom Arthura Coca, opisom wybranych schorzeń alergicznych wieku dziecięcego, a także aktualnym kierunkom ich diagnostyki i leczenia [5]. W okresie powojennym alergologia pediatryczna stopniowo zaczęła wyodrębniać się z dyscypliny podstawowej, co zaowocowało przede wszystkim pojawianiem się coraz większej liczby oddziałów i poradni. W 1969 roku dziecięcy oddział alergii w Krakowie prowadzony przez docenta Tadeusza Nowaka (pierwszego habilitanta z dziedziny alergologii w historii polskiej medycyny) został włączony w struktury powstałej z inicjatywy Związku dla Zwalczania Astmy i Innych Chorób Alergicznych pierwszej w Polsce Kliniki Alergologicznej [6]. Obecnie w Polsce akredytacje Ministerstwa Zdrowia do prowadzenia specjalizacji z zakresu alergologii posiada już 14 oddziałów lub klinik pediatrycznych zlokalizowanych w 10 województwach. Ze względu na ogromne zainteresowanie problematyką alergologii w środowisku pediatrycznym liczba ta wydaje się zbyt mała. Do chwili obecnej ponad połowę lekarzy posiadających specjalizację szczegółową z zakresu alergologii stanowią bowiem pediatrzy (470 osób). Jako istotne należy w tym miejscu zaznaczyć, że to właśnie przedstawicielka tej specjalności była pierwszą osobą, która w 1974 r. uzyskała specjalizację z alergologii. W gronie członków-założycieli powstałego w dniu 15 listopada 1982 r. Polskiego Towarzystwa Alergologicznego znalazło się również dwoje pediatrów. Na podkreślenie zasługuje także znaczna aktywność powstałej przed kilku laty Sekcji Pediatrycznej Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, liczącej już blisko 150 osób. Omawiając kolejne karty alergologii (a w zasadzie pulmonologii i astmologii) dziecięcej w Polsce nie sposób pominąć dorobku cieszącego się już wieloletnią historią lecznictwa uzdrowiskowego. W tym miejscu niekwestionowany prym w swoich osiągnięciach wiedzie uzdrowisko Rabka-Zdrój. Początki tego ośrodka związane są z działalnością wybitnego profesora pediatrii, Macieja Leona Jakubowskiego i sięgają końca XIX w. W latach trzydziestych XX w. patronat nad ośrodkiem obejmuje Uniwersytet Jagielloński, jako filię sanatorium przeciwgruźliczego w Zakopanem, pod nazwą „Dziecięcy Zakład Leczniczo-Wychowawczy Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie”. Po wojnie był to obok Zakopanego ważny ośrodek leczenia gruźlicy. Kiedy przestała być ona uważana za chorobę społeczną, sanatoria stały się placówkami leczenia głównie astmy oskrzelowej i schorzeń górnych dróg oddechowych. Obecnie ośrodek w Rabce jest nie tylko wiodącym centrum uzdrowisko-
wym astmy dziecięcej, lecz również silnym ośrodkiem naukowym i dydaktycznym (szkolenia podyplomowego) [7]. W okresie powojennym jako znaczące i licznie wykorzystywane ośrodki sanatoryjne dla dzieci z astmą rozwinęły się również uzdrowiska w Szczawnie Zdroju, Istebnej, Karpaczu i Kołobrzegu. Przełom lat osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku obok historycznych zmian politycznych, stworzył po półwiecznej przerwie ponowne możliwości ścisłej współpracy i wymiany doświadczeń pomiędzy światem nauki Wschodu i Zachodu Europy. W wymianie tej w coraz większym stopniu uczestniczą reprezentanci polskiej alergologii pediatrycznej. Niewątpliwie jako pionierskie należy uznać prace pochodzące z ośrodka poznańskiego, w których polsko-szwedzki zespół autorów już w roku 1994 przedstawił wyniki szeroko zakrojonych porównawczych badań epidemiologicznych prowadzonych wśród dzieci polskich (Konin) i dzieci szwedzkich (Sundsvall). Ich analiza wskazywała wyraźnie, że większość niepożądanych objawów ze strony układu oddechowego (kaszel, uczucie duszności) występowało częściej wśród dzieci polskich. Z kolei atopia (oceniana na podstawie punktowych testów skórnych) obecna była zdecydowanie częściej wśród dzieci szwedzkich [8, 9]. Wstępne doświadczenia w dziedzinie badań epidemiologicznych okazały się na tyle owocne, że niebawem Polska (reprezentowana przez ośrodki alergologii dziecięcej w Poznaniu i Krakowie) stała się uczestnikiem największego jak dotąd światowego badania epidemiologicznego – projektu ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood). Centra badawcze powstały wówczas w 52 krajach, a nadzór nad badaniami objął Międzynarodowy Komitet Koordynujący. Badano dwie odmienne wiekowo grupy dzieci i młodzieży. Młodsze, w wieku 6–7 lat, i starsze, w wieku 13–14 lat. Liczebność grup przypadająca na każde Centrum wahała się od 1000 do 3000. Otrzymane wyniki „polskiej” części projektu wskazywały, że w przypadku dzieci młodszych objawy świszczącego oddechu w okresie poprzedzających 12 miesięcy dotyczyły 10,9% badanych, a wśród dzieci starszych – 8,1% badanych. Z kolei wcześniejsze rozpoznanie astmy w obu badanych grupach dotyczyło odpowiednio 2,5 i 2,4% populacji. Wartości te w sposób istotny odbiegały od wskaźników obserwowanych w innych częściach świata, co dało asumpt dla stwierdzenia o zbyt małej rozpoznawalności astmy wśród polskich dzieci i młodzieży [10]. Prowadzone kilka lat później (1998–1999) pod patronatem Polskiego Towarzystwa Alergologicznego wieloośrodkowe (11 centrów badawczych) badanie epidemiologiczne wykazało występowanie astmy oskrzelowej wśród dzieci i młodzieży
P E D I AT R I A P O L S K A tom 83, nr 6, listopad–grudzień 2008
596
(3–16 lat) w granicach od 2,8% (Białystok) do 13,0% (Gdańsk). Oszacowaną wartość populacyjną dla całego kraju przyjęto na poziomie 8,6% [11]. Wynik ten wskazuje wyraźnie, że również w Polsce obserwujemy wyraźny trend wzrostowy w zachorowalności na astmę i inne schorzenia alergiczne wieku dziecięcego. Historyczny dla Polski rok 2004, jako moment pełnej integracji ze strukturami europejskimi, pozwolił w stopniu nieporównywalnie większym niż dotąd na korzystanie z funduszy Unii Europejskiej przeznaczonych na rozwój wiedzy, opracowanie nowych technologii i wymianę doświadczeń. W każdym z kolejnych Programów Ramowych problemy zdrowotności dzieci i młodzieży, prewencji schorzeń przewlekłych i poprawy jakości życia zajmują bardzo ważną pozycję. W okresie ostatnich pięciu lat Komisja Europejska zaaprobowała do realizacji kilka projektów badawczych dotyczących bezpośrednio problematyki chorób alergicznych wśród tej grupy wiekowej. W realizacji trzech z nich („Environmental Influences and Infection as Aetiological Agencies in Atopy and Asthma in Young Children”, „A multidisciplinary study to identify the genetic and environmental causes of asthma in the European Community” – GABRIEL oraz “Forum for Allergy Prevention” – FORALLVENT) uczestniczy od 2004 roku ośrodek wrocławski. Na uwagę zasługuje zwłaszcza projekt GABRIEL, który swoim zasięgiem (14 krajów) i liczebnością objętych badaniami (tylko na Dolnym Śląsku 40 000 dzieci i młodzieży) nie ma sobie równych wśród dotychczasowych [12, 13]. Jednym z zasadniczych celów tych projektów jest próba poszerzenia dotychczasowej wiedzy na temat interakcji gen-środowisko, wzajemnych tego implikacji i ostatecznego potwierdzania tezy o słuszności tzw. higienicznej teorii astmy i innych chorób alergicznych. Teoria ta – w skrócie ujmując – wskazuje na silny protekcyjny wpływ środowiska wiejskiego na wystąpienie tych schorzeń. Dotychczasowe obserwacje (poczynione również w polskich ośrodkach badawczych) sugerują wyraźnie słuszność tej teorii [14, 15]. Nie ulega wątpliwości, że przyszłość nowych metod diagnostycznych i terapeutycznych należy upatrywać przede wszystkich w immunogenetycznych uwarunkowaniach tych schorzeń. Bardzo interesujące osiągnięcia polskiej alergologii pediatrycznej ostatnich miesięcy przynoszą dwie publikacje powstałe w ośrodku poznańskim, w których Autorzy posługując się nowymi technikami biologii molekularnej ustalili znamienne korelacje pomiędzy obecnością niektórych polimorfizmów w obrębie genów kodujących białko BDNF (brain-derived neurotrophic factor), a także jedną z kinaz tyrozynowych, a występowaniem astmy i jej ciężkością w populacji polskiej młodzieży [16, 17].
Z punktu widzenia profilaktyki pierwotnej, bardzo istotne wnioski płyną z kolei z pracy dotyczącej negatywnego wpływu zanieczyszczenia środowiska na zmiany w syntezie i uwalnianiu niektórych „pro-alergicznych” elementów sieci cytokinowej wśród dzieci z astmą. Jej Autorzy oceniali stopień syntezy i uwalniania IL-13 u dzieci narażonych na bierny kontakt z dymem nikotynowym [18]. O innym czynniku środowiskowym, którego działanie może również wpływać na zmiany strukturalne „pro-atopowej” części sieci cytokinowej, mówi jedna z ostatnich prac pochodzących z wiodącego ośrodka zajmującego się problemami alergii pokarmowej. Płynące z jej wyników wnioski staną się bez wątpienia istotnym elementem w ustalaniu zasad postępowania u dzieci zakażonych Helicobacter pylori [19]. Poza nowymi perspektywami, które rysują się w związku z coraz szerszym zastosowaniem przez wielu badaczy najnowszych technik biologii molekularnej, w ocenie sytuacji współczesnej polskiej alergologii pediatrycznej należy zwrócić uwagę na coraz większy i łatwiejszy (Internet) dostęp do obowiązujących światowych i europejskich standardów diagnostycznych i terapeutycznych. W okresie ostatnich kilku lat ukazały się także pierwsze podręczniki poświęcone wyłącznie problemom chorób alergicznych wieku dziecięcego [20–22], a także zaznaczył się udział polskich badaczy w opracowywaniu standardów postępowania z dzieckiem chorym na astmę. Przykładem tego jest raport „PRACTALL” opublikowany w jednym z najnowszych numerów organu Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej [23], a opracowany przez Europejską Grupę ds. Astmy Wieku Dziecięcego. W pracach tej grupy uczestniczy również dwoje przedstawicieli Polski. W raporcie tym, nawiązującym do standardów GINA 2002, 2006 oraz BTS 2003, omówiono w sposób niezwykle szczegółowy patogenezę, historię naturalną, postaci fenotypowe, uwarunkowania immunologiczne, a przede wszystkim obowiązujące standardy terapeutyczne astmy wczesnodziecięcej. Jako istotny fakt należy podkreślić, że w dokumencie tym swoje miejsce (jako opcja) znalazł już najnowszy kierunek leczenia schorzeń atopowych oparty na wykorzystaniu przeciwciał monoklonalnych. Przeciwciało anty-IgE (RhuMAb-E25/Omalizumab®) może stanowić ogromny przełom w dotychczasowych kierunkach leczenia tej choroby. Lek ten, będąc humanizowaną immunoglobuliną G (podklasa G1) wiąże wolne IgE, a tym samym uniemożliwia połączenie z receptorami o słabym i silnym powinowactwie dla IgE. Prowadzi to w efekcie do istotnego ograniczenia objawów chorobowych. Korzystny wpływ Omalizumab na wystąpienie zarówno wczesnej, jak i późnej fazy reakcji astmatycznej, a także na zmniejszenie zapotrzebowania na kor-
A R T Y K U Ł R E D A K C YJ N Y Andrzej Boznański
t Historia i dzień dzisiejszy alergologii pediatrycznej w Polsce 597
tykosteroidy został już dość bogato udokumentowany. Niewykluczone, że nowe efekty działania tego leku będą możliwe do oceny po zakończeniu trwającego jeszcze, szeroko zakrojonego, międzynarodowego badania, w którym udział bierze również kilka polskich ośrodków alergologii pediatrycznej.
13. www.forallvent.info 14. Sozanska B, Macneill SJ, Kajderowicz-Kowalik M, Danielewicz H, Wheatley M, Boznanski A, i wsp. Atopy and asthma in rural Poland: a paradigm for the emergence of childhood respiratory allergies in Europe. Allergy 2007; 62: 394–400. 15. Majkowska-Wojciechowska B, Pełka J, Korzon L, Kozłowska A, Kaczała M, Jarzebska M, i wsp. Prevalence of allergy, patterns of
PIŚMIENNICTWO
allergic sensitization and allergy risk factors in rural and urban
1.
children. Allergy 2007; 62: 1044–1050.
Pawankan R, Baena-Cagnani C, Bousquet J. State of World Allergy Report 2008: Allergy and Chronic Respiratory Diseases, WAO,
2.
Tomaszewska M, Hauser J. Association analysis of brain-derived
Halikowski B. Prof dr med Franciszek Groer. Pediatr Pol 1965;
neurotrophic factor gene polymorphisms in asthmatic children.
40: 553–555. 3.
4.
17. Szczepankiewicz A, Breborowicz A, Skibińska M, Wiłkość M, To-
sie immunologii podstawowej i klinicznej. Pediatr Pol 1973; 48:
maszewska M i wsp. Association analysis of tyrosine kinase FYN
807–812.
gene polymorphisms in asthmatic children. Int Arch Allergy Im-
Chmielewska D. Osiągnięcia Profesora Henryka Brokmana w za-
munol 2008; 145: 43–47. 18. Feleszko W, Zawadzka-Krajewska A, Matysiak K, Lewandowska
Ubysz J. Życie i działalność profesor Hanny Hirszfeldowej, orga-
D, Peradzyńska J, i wsp. Parental tobacco smoking is associated
nizatora pediatrii akademickiej na Dolnym Śląsku. Praca doktor-
with augmented IL-13 secretion in children with allergic asthma.
ska. Wrocław: AM; 2003. 6.
Pediatr Allergy Immunol 2007; 18: 293–297.
Górnicki B. Badania prof. dr med. Henryka Brokmana w zakre-
kresie immunologii. Pediatr Pol 1977; 52: 251–254. 5.
16. Szczepankiewicz A, Breborowicz A, Skibińska M, Wiłkość M,
Journal, 2008; suppl.1.
Rudzki E. Dzieje alergologii polskiej. Wczesny okres powojenny
J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 97–102. 19. Maciorkowska E, Panasiuk A, Kaczmarski M. Concentrations of
(lata 1945–1966). Alergia 2002; 2/13.
gastric mucosal cytokines in children with food allergy and He-
7.
http://www.rabka.pl.
licobacter pylori infection. World J Gastroenterol 2005; 21(11):
8.
Bråbäck L, Breborowicz A, Dreborg S, Knutsson A, Pieklik H,
6751–6756.
Björkstén B. Atopic sensitization and respiratory symptoms among Polish and Swedish school children. Clin Exp Allergy. 1994; 24: 826–835. 9.
Bråbäck L, Breborowicz A, Julge K, Knutsson A, Riikjärv MA, Vasar M, i wsp. Risk factors for respiratory symptoms and atopic
20. Boznański A. Choroby alergiczne wieku rozwojowego. Warszawa: PZWL; 2003. 21. Emeryk A, Kurzawa R, Bręborowicz G. Aerozoloterapia chorób układu oddechowego u dzieci. Wrocław: Elsevier Urban & Partner; 2006.
sensitisation in the Baltic area. Arch Dis Child 1995; 72: 487–
22. Stelmach I. Astma dziecięca. Warszawa: PZWL; 2008.
493.
23. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, Eigenmann PA, Frischer T,
10. Björkstén B, Dumitrascu D, Foucard T, Khetsuriani N, Khaitov R,
Götz M, i wsp. (European Pediatric Asthma Group). Diagnosis
Lis G, i wsp. Prevalence of childhood asthma, rhinitis and ecze-
and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus
ma in Scandinavia and Eastern Europe. Eur Respir J 1998; 12:
report. Allergy 2008; 63: 5–34.
432–437. 11. Liebhart J, Malolepszy J, Wojtyniak B, Pisiewicz K, Plusa T, Gla-
Adres do korespondencji:
dysz U. Polish Multicentre Study of Epidemiology of Allergic Di-
prof. Andrzej Boznański
seases. Prevalence and risk factors for asthma in Poland: results
ul. J.M. Hoene-Wrońskiego 13
from the PMSEAD study. J Investig Allergol Clin Immunol 2007;
50-376 Wrocław
17: 367–374.
Pracę nadesłano 01.07.2008 r.
12. www.gabriel-fp6.org
Historia i dzień dzisiejszy alergologii pediatrycznej w Polsce History and today of paediatric allergology in Poland Andrzej Boznański Klinika Pediatrii, Alergologii i Kardiologii AM we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Boznański Pediatr Pol 2008; 83 (6): 593–597 © 2008 by Polskie Towarzystwo Pediatryczne
T
rudno współczesnemu pediatrze uwierzyć, że minęło zaledwie 70 lat od chwili, kiedy młodzi adepci medycyny swoją wiedzę o astmie oskrzelowej i innych chorobach alergicznych czerpali z podręczników, z których mogli dowiedzieć się między innymi: „…cierpienie to (dychawica oskrzelowa) spotykamy u dzieci obarczonych skazą neuro-artretyczną…”, „…najpotężniejszym środkiem (przerwania napadu duszności), o ile inne zawodzą, jest morfina, którą na ogół biorąc dzieci lepiej znoszą od dorosłych, nie obawiamy się więc morfinizmu...”, „...leczenie bodźcowe dychawicy oskrzelowej polega na pewnego rodzaju przestrojeniu ustroju dziecka. Jako bodziec stosujemy krew ludzką....”. Czy wreszcie: „…w okresie napadu duszności, jako zasadę należy przyjąć głodówkę 24–48 godzin, w zależności od czasu trwania napadu…” (cyt. wg Stankiewicz R: „Choroby Dróg Oddechowych” W: Choroby Dzieci, Red. Wacław Jasiński, Polskie Wydawnictwo Lekarskie, Ars Medici, Warszawa 1938, str. 227–345). Jedną z przyczyn, które spowodowały ogromny postęp w diagnostyce i terapii najczęściej obecnie spotykanych przewlekłych chorób wieku dziecięcego (obok oczywistych korzyści wynikających z rozwoju nowych technik badawczych), był z pewnością jak dotąd niespotykany wzrost liczby zachorowań na choroby alergiczne, manifestujące się objawami przede wszystkim ze strony układu oddechowego, ale również skóry i układu pokarmowego. W najnowszym (czerwiec 2008 r.) opracowaniu WAO [1] znajdujemy stwierdzenia, z których jednoznacznie wynika, że choroby alergiczne będą stanowić największe wyzwanie dla medycyny XXI wieku. Ponadto brak kwalifikowanej kadry medycznej (alergologów, pulmonologów, dermatologów) w rozwijających się i ubogich regionach świata pogorszy istniejącą sytuację. Szczególnie zagrożoną grupą staną się dzieci i młodzież. Najnowsze dane epidemiologiczne wskazują bowiem, że astma i alergiczny Autor nie zgłasza konfliktu interesów
593
nieżyt nosa są najczęściej spotykanymi przewlekłymi chorobami układu oddechowego w najmłodszych grupach wiekowych, a liczba dzieci dotkniętych tymi schorzeniami wzrasta każdej dekady o 50%. Współczesna alergologia, immunologia i genetyka starają się znaleźć odpowiedź na pytanie, co zmieniło się w obrębie naszego genomu i otaczającym nas środowisku, co mogłoby tłumaczyć zaistniałą sytuację. Jednakże fascynacja nowymi perspektywami rozwoju nauki i medycyny pod żadnym pozorem nie powinna usunąć w cień niepamięci osiągnięć naszych poprzedników. Dokładna ich analiza wskazuje wyraźnie, że w istocie rzeczy badania nad odpornością i wpływem środowiska na ujawnienie się niektórych schorzeń stanowiły fundamentalny problem nowoczesnej pediatrii, kształtującej się na początku XX wieku. Niejednokrotnie właśnie polscy pediatrzy stanowili w tych latach europejską czołówkę badaczy, mimo że w Polsce alergologia jako odrębna dyscyplina powstała znacznie później niż w Europie Zachodniej i Stanach Zjednoczonych. Omawiając pokrótce istotne (niejednokrotnie milowe) etapy rozwoju polskiej alergologii pediatrycznej nie sposób nie zacząć od osoby profesora Franciszka Groëra, którego osiągnięcia badawcze, organizacyjne i dydaktyczne (a poniekąd i artystyczne) zapewniły trwałe miejsce w historii polskiej pediatrii. Urodzony w 1887 roku, po dwuletnich studiach w Konserwatorium Muzycznym w Warszawie rozpoczął w 1906 r. studia medyczne na Uniwersytecie Wrocławskim. Wrocław był w tym okresie szczególnym miejscem w odniesieniu do nauk medycznych i biologicznych ówczesnej Europy. Właśnie z tym miastem w początkach XX wieku część swojego życia zawodowego związali między innymi: Karol Wernicke, Alois Alzheimer, Robert Koch, Paul Ehrlich, Albert Neisser czy Jan Mikulicz-Radecki. Dla dzisiejszego pediatry-alergologa ważny powinien być fakt, że właśnie we Wrocławiu doszło do pierwszego spotkania młodego medyka – Franciszka
P E D I AT R I A P O L S K A tom 83, nr 6, listopad–grudzień 2008
594
Groëra z niewątpliwie najwybitniejszym światowym pionierem tej dyscypliny pierwszej połowy XX wieku, a przede wszystkim twórcą pojęcia „alergia” (allos – inny, ergon – działanie) – Klemensem von Pirquetem, który w owym czasie pełnił obowiązki kierownika wrocławskiej kliniki pediatrycznej. Termin „alergia” znalazł się po raz pierwszy w historycznej publikacji („Klinische Studien über Vakzination und Vakzinale Allergie”, 1906), dzięki czemu nazwisko jej autora znajduje się w każdym podręczniku alergologii. Opinia von Pirqueta o młodym polskim pediatrze musiała być nad wyraz pozytywna, bowiem po objęciu przez niego Katedry Pediatrii w Wiedniu zaproponował dalszą współpracę, co zaowocowało blisko 6-letnim pobytem Groëra na Uniwersytecie Wiedeńskim (początkowo w Laboratorium Immunologicznym i Biochemicznym, a następnie w Klinice Pediatrycznej). Franciszek Groër wraz z Pirquetem pracowali nad zagadnieniem alergii, a szczególnie nad odczynem tuberkulinowym. W latach 1913–1914 Groër ogłosił cykl prac o odporności przeciwko błonicy, które stanowiły podstawę uzyskania habilitacji. W 1931 r. powrócił do Polski i kontynuował prace nad odczynem tuberkulinowym. Stworzył pojęcie alergometrii. Kiedy w 1955 r. podjęto próbę utworzenia pierwszej polskiej organizacji naukowej obejmującej wszystkich lekarzy zainteresowanych alergologią, kierownikiem grupy organizacyjnej został właśnie profesor Franciszek Groër. Autorytety naukowe uznały jednak tę inicjatywę za przedwczesną z powodu braku kadry alergologów. Przez całe życie cechowała go duża aktywność naukowa i różnorodność zainteresowań. Poza pediatrią zajmował się również psychologią i pedagogiką. Opublikował około 200 prac naukowych, władał biegle 9 językami, a w ostatnich latach życia napisał rozdział o alergii, do jednego z podręczników niemieckich, który ukazał się już po Jego śmierci w 1965 roku [2]. Drugą postacią, której zasługi dla polskiej alergologii pediatrycznej pozostają niekwestionowane, był urodzony w 1886 r. profesor Henryk Brokman. Studia medyczne rozpoczął w Warszawie, relegowany za działalność na rzecz spolszczenia uczelni, kontynuował edukację w uczelniach medycznych Berlina i Heidelbergu, gdzie w roku 1911 uzyskał stopień doktora medycyny na podstawie drugiej w piśmiennictwie światowym pracy wskazującej na podobieństwo struktur antygenowych u spokrewnionych gatunków. Również jako jeden z pierwszych na świecie zwrócił uwagę na możliwość istnienia kompleksów immunologicznych. Do całkowicie prekursorskich (a obecnie oczywistych) należy spostrzeżenie Brokmana mówiące o ścisłej zależności stopnia rozwoju choroby nie tylko od czynnika chorobotwórczego, ale także od
genetycznie uwarunkowanych zdolności obronnych ustroju na antygeny bakteryjne lub jady bakterii. Pogląd ten formułuje w wydanej w roku 1937 monografii „Patogeneza, zapobieganie i leczenie chorób zakaźnych w związku z zagadnieniami alergii” [3, 4]. W okresie powojennym aktywność naukowa profesora Brokmana skupiała się na zagadnieniach immunologii klinicznej, a głównie na odporności wrodzonej w przebiegu ostrych i przewlekłych chorób zakaźnych wieku dziecięcego. W latach sześćdziesiątych publikuje wyniki swoich licznych badań nad zagadnieniem wpływu wirusów i innych patogenów w rozwoju schorzeń autoimmunologicznych. Zasługi na polu alergologii i immunologii klinicznej zaowocowały powołaniem profesora Brokmana na stanowisko przewodniczącego Komisji Alergii Polskiej Akademii Nauk. Nie ulega wątpliwości, że na zainteresowania zmarłego w 1976 r. wielkiego pediatry i uczonego ogromny wpływ wywarła bliska współpraca i przyjaźń (zawarta jeszcze w okresie studiów) z jedną z najwybitniejszych postaci polskiej medycyny XX wieku – Ludwikiem Hirszfeldem, a następnie (w okresie pracy w charakterze asystenta w Klinice Pediatrycznej profesora Emila Feera w Zurychu) również z jego żoną – Hanną. Wspólne zainteresowania zaowocowały cyklem prac, w których uczeni sugerują genetyczne tło mechanizmów odpornościowych w przebiegu błonicy w powiązaniu z dziedziczeniem grupy krwi, a także zagadnieniami patogenezy wstrząsu anafilaktycznego. Profesor Hanna Hirszfeldowa swoje miejsce w panteonie polskich pediatrów zawdzięcza również w dużym stopniu zasługom na polu alergologii i immunologii wieku rozwojowego. Po przybyciu w 1945 roku do Wrocławia cały swój potencjał naukowy i organizacyjny przeznaczyła na tworzenie I Katedry Pediatrii, w której jeden z oddziałów, a następnie poradnia pod kierunkiem profesor Janiny Lewandowskiej, miały się stać klinicznym i naukowym zalążkiem alergologii dziecięcej na Dolnym Śląsku. Związki Hanny Hirszfeldowej z alergologią datują się jeszcze na okres międzywojenny, bowiem już w roku 1928 na zaproszenie Hirszfeldów do Polski z cyklem wykładów przybyło małżeństwo Coca. Wykłady te wygłoszone w Warszawie cieszyły się ogromnym powodzeniem i właściwie można je dzisiaj określić mianem pierwszego w historii polskiej pediatrii kursu z zakresu alergologii wieku rozwojowego. Efektem wieloletniej przyjaźni i współpracy Hanny Hirszfeldowej z pionierem współczesnej alergologii światowej było również tłumaczenie podręcznika „Rodzinna niereageniczna alergia pokarmowa”. Z kolei w archiwum poświęconym dorobkowi małżeństwa Hirszfeldów znajduje się wykład wygłoszony w dniu 18.02.1947 roku na
A R T Y K U Ł R E D A K C YJ N Y Andrzej Boznański
t Historia i dzień dzisiejszy alergologii pediatrycznej w Polsce 595
posiedzeniu Wrocławskiego Towarzystwa Naukowego poświęcony osiągnięciom Arthura Coca, opisom wybranych schorzeń alergicznych wieku dziecięcego, a także aktualnym kierunkom ich diagnostyki i leczenia [5]. W okresie powojennym alergologia pediatryczna stopniowo zaczęła wyodrębniać się z dyscypliny podstawowej, co zaowocowało przede wszystkim pojawianiem się coraz większej liczby oddziałów i poradni. W 1969 roku dziecięcy oddział alergii w Krakowie prowadzony przez docenta Tadeusza Nowaka (pierwszego habilitanta z dziedziny alergologii w historii polskiej medycyny) został włączony w struktury powstałej z inicjatywy Związku dla Zwalczania Astmy i Innych Chorób Alergicznych pierwszej w Polsce Kliniki Alergologicznej [6]. Obecnie w Polsce akredytacje Ministerstwa Zdrowia do prowadzenia specjalizacji z zakresu alergologii posiada już 14 oddziałów lub klinik pediatrycznych zlokalizowanych w 10 województwach. Ze względu na ogromne zainteresowanie problematyką alergologii w środowisku pediatrycznym liczba ta wydaje się zbyt mała. Do chwili obecnej ponad połowę lekarzy posiadających specjalizację szczegółową z zakresu alergologii stanowią bowiem pediatrzy (470 osób). Jako istotne należy w tym miejscu zaznaczyć, że to właśnie przedstawicielka tej specjalności była pierwszą osobą, która w 1974 r. uzyskała specjalizację z alergologii. W gronie członków-założycieli powstałego w dniu 15 listopada 1982 r. Polskiego Towarzystwa Alergologicznego znalazło się również dwoje pediatrów. Na podkreślenie zasługuje także znaczna aktywność powstałej przed kilku laty Sekcji Pediatrycznej Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, liczącej już blisko 150 osób. Omawiając kolejne karty alergologii (a w zasadzie pulmonologii i astmologii) dziecięcej w Polsce nie sposób pominąć dorobku cieszącego się już wieloletnią historią lecznictwa uzdrowiskowego. W tym miejscu niekwestionowany prym w swoich osiągnięciach wiedzie uzdrowisko Rabka-Zdrój. Początki tego ośrodka związane są z działalnością wybitnego profesora pediatrii, Macieja Leona Jakubowskiego i sięgają końca XIX w. W latach trzydziestych XX w. patronat nad ośrodkiem obejmuje Uniwersytet Jagielloński, jako filię sanatorium przeciwgruźliczego w Zakopanem, pod nazwą „Dziecięcy Zakład Leczniczo-Wychowawczy Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie”. Po wojnie był to obok Zakopanego ważny ośrodek leczenia gruźlicy. Kiedy przestała być ona uważana za chorobę społeczną, sanatoria stały się placówkami leczenia głównie astmy oskrzelowej i schorzeń górnych dróg oddechowych. Obecnie ośrodek w Rabce jest nie tylko wiodącym centrum uzdrowisko-
wym astmy dziecięcej, lecz również silnym ośrodkiem naukowym i dydaktycznym (szkolenia podyplomowego) [7]. W okresie powojennym jako znaczące i licznie wykorzystywane ośrodki sanatoryjne dla dzieci z astmą rozwinęły się również uzdrowiska w Szczawnie Zdroju, Istebnej, Karpaczu i Kołobrzegu. Przełom lat osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku obok historycznych zmian politycznych, stworzył po półwiecznej przerwie ponowne możliwości ścisłej współpracy i wymiany doświadczeń pomiędzy światem nauki Wschodu i Zachodu Europy. W wymianie tej w coraz większym stopniu uczestniczą reprezentanci polskiej alergologii pediatrycznej. Niewątpliwie jako pionierskie należy uznać prace pochodzące z ośrodka poznańskiego, w których polsko-szwedzki zespół autorów już w roku 1994 przedstawił wyniki szeroko zakrojonych porównawczych badań epidemiologicznych prowadzonych wśród dzieci polskich (Konin) i dzieci szwedzkich (Sundsvall). Ich analiza wskazywała wyraźnie, że większość niepożądanych objawów ze strony układu oddechowego (kaszel, uczucie duszności) występowało częściej wśród dzieci polskich. Z kolei atopia (oceniana na podstawie punktowych testów skórnych) obecna była zdecydowanie częściej wśród dzieci szwedzkich [8, 9]. Wstępne doświadczenia w dziedzinie badań epidemiologicznych okazały się na tyle owocne, że niebawem Polska (reprezentowana przez ośrodki alergologii dziecięcej w Poznaniu i Krakowie) stała się uczestnikiem największego jak dotąd światowego badania epidemiologicznego – projektu ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood). Centra badawcze powstały wówczas w 52 krajach, a nadzór nad badaniami objął Międzynarodowy Komitet Koordynujący. Badano dwie odmienne wiekowo grupy dzieci i młodzieży. Młodsze, w wieku 6–7 lat, i starsze, w wieku 13–14 lat. Liczebność grup przypadająca na każde Centrum wahała się od 1000 do 3000. Otrzymane wyniki „polskiej” części projektu wskazywały, że w przypadku dzieci młodszych objawy świszczącego oddechu w okresie poprzedzających 12 miesięcy dotyczyły 10,9% badanych, a wśród dzieci starszych – 8,1% badanych. Z kolei wcześniejsze rozpoznanie astmy w obu badanych grupach dotyczyło odpowiednio 2,5 i 2,4% populacji. Wartości te w sposób istotny odbiegały od wskaźników obserwowanych w innych częściach świata, co dało asumpt dla stwierdzenia o zbyt małej rozpoznawalności astmy wśród polskich dzieci i młodzieży [10]. Prowadzone kilka lat później (1998–1999) pod patronatem Polskiego Towarzystwa Alergologicznego wieloośrodkowe (11 centrów badawczych) badanie epidemiologiczne wykazało występowanie astmy oskrzelowej wśród dzieci i młodzieży
P E D I AT R I A P O L S K A tom 83, nr 6, listopad–grudzień 2008
596
(3–16 lat) w granicach od 2,8% (Białystok) do 13,0% (Gdańsk). Oszacowaną wartość populacyjną dla całego kraju przyjęto na poziomie 8,6% [11]. Wynik ten wskazuje wyraźnie, że również w Polsce obserwujemy wyraźny trend wzrostowy w zachorowalności na astmę i inne schorzenia alergiczne wieku dziecięcego. Historyczny dla Polski rok 2004, jako moment pełnej integracji ze strukturami europejskimi, pozwolił w stopniu nieporównywalnie większym niż dotąd na korzystanie z funduszy Unii Europejskiej przeznaczonych na rozwój wiedzy, opracowanie nowych technologii i wymianę doświadczeń. W każdym z kolejnych Programów Ramowych problemy zdrowotności dzieci i młodzieży, prewencji schorzeń przewlekłych i poprawy jakości życia zajmują bardzo ważną pozycję. W okresie ostatnich pięciu lat Komisja Europejska zaaprobowała do realizacji kilka projektów badawczych dotyczących bezpośrednio problematyki chorób alergicznych wśród tej grupy wiekowej. W realizacji trzech z nich („Environmental Influences and Infection as Aetiological Agencies in Atopy and Asthma in Young Children”, „A multidisciplinary study to identify the genetic and environmental causes of asthma in the European Community” – GABRIEL oraz “Forum for Allergy Prevention” – FORALLVENT) uczestniczy od 2004 roku ośrodek wrocławski. Na uwagę zasługuje zwłaszcza projekt GABRIEL, który swoim zasięgiem (14 krajów) i liczebnością objętych badaniami (tylko na Dolnym Śląsku 40 000 dzieci i młodzieży) nie ma sobie równych wśród dotychczasowych [12, 13]. Jednym z zasadniczych celów tych projektów jest próba poszerzenia dotychczasowej wiedzy na temat interakcji gen-środowisko, wzajemnych tego implikacji i ostatecznego potwierdzania tezy o słuszności tzw. higienicznej teorii astmy i innych chorób alergicznych. Teoria ta – w skrócie ujmując – wskazuje na silny protekcyjny wpływ środowiska wiejskiego na wystąpienie tych schorzeń. Dotychczasowe obserwacje (poczynione również w polskich ośrodkach badawczych) sugerują wyraźnie słuszność tej teorii [14, 15]. Nie ulega wątpliwości, że przyszłość nowych metod diagnostycznych i terapeutycznych należy upatrywać przede wszystkich w immunogenetycznych uwarunkowaniach tych schorzeń. Bardzo interesujące osiągnięcia polskiej alergologii pediatrycznej ostatnich miesięcy przynoszą dwie publikacje powstałe w ośrodku poznańskim, w których Autorzy posługując się nowymi technikami biologii molekularnej ustalili znamienne korelacje pomiędzy obecnością niektórych polimorfizmów w obrębie genów kodujących białko BDNF (brain-derived neurotrophic factor), a także jedną z kinaz tyrozynowych, a występowaniem astmy i jej ciężkością w populacji polskiej młodzieży [16, 17].
Z punktu widzenia profilaktyki pierwotnej, bardzo istotne wnioski płyną z kolei z pracy dotyczącej negatywnego wpływu zanieczyszczenia środowiska na zmiany w syntezie i uwalnianiu niektórych „pro-alergicznych” elementów sieci cytokinowej wśród dzieci z astmą. Jej Autorzy oceniali stopień syntezy i uwalniania IL-13 u dzieci narażonych na bierny kontakt z dymem nikotynowym [18]. O innym czynniku środowiskowym, którego działanie może również wpływać na zmiany strukturalne „pro-atopowej” części sieci cytokinowej, mówi jedna z ostatnich prac pochodzących z wiodącego ośrodka zajmującego się problemami alergii pokarmowej. Płynące z jej wyników wnioski staną się bez wątpienia istotnym elementem w ustalaniu zasad postępowania u dzieci zakażonych Helicobacter pylori [19]. Poza nowymi perspektywami, które rysują się w związku z coraz szerszym zastosowaniem przez wielu badaczy najnowszych technik biologii molekularnej, w ocenie sytuacji współczesnej polskiej alergologii pediatrycznej należy zwrócić uwagę na coraz większy i łatwiejszy (Internet) dostęp do obowiązujących światowych i europejskich standardów diagnostycznych i terapeutycznych. W okresie ostatnich kilku lat ukazały się także pierwsze podręczniki poświęcone wyłącznie problemom chorób alergicznych wieku dziecięcego [20–22], a także zaznaczył się udział polskich badaczy w opracowywaniu standardów postępowania z dzieckiem chorym na astmę. Przykładem tego jest raport „PRACTALL” opublikowany w jednym z najnowszych numerów organu Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej [23], a opracowany przez Europejską Grupę ds. Astmy Wieku Dziecięcego. W pracach tej grupy uczestniczy również dwoje przedstawicieli Polski. W raporcie tym, nawiązującym do standardów GINA 2002, 2006 oraz BTS 2003, omówiono w sposób niezwykle szczegółowy patogenezę, historię naturalną, postaci fenotypowe, uwarunkowania immunologiczne, a przede wszystkim obowiązujące standardy terapeutyczne astmy wczesnodziecięcej. Jako istotny fakt należy podkreślić, że w dokumencie tym swoje miejsce (jako opcja) znalazł już najnowszy kierunek leczenia schorzeń atopowych oparty na wykorzystaniu przeciwciał monoklonalnych. Przeciwciało anty-IgE (RhuMAb-E25/Omalizumab®) może stanowić ogromny przełom w dotychczasowych kierunkach leczenia tej choroby. Lek ten, będąc humanizowaną immunoglobuliną G (podklasa G1) wiąże wolne IgE, a tym samym uniemożliwia połączenie z receptorami o słabym i silnym powinowactwie dla IgE. Prowadzi to w efekcie do istotnego ograniczenia objawów chorobowych. Korzystny wpływ Omalizumab na wystąpienie zarówno wczesnej, jak i późnej fazy reakcji astmatycznej, a także na zmniejszenie zapotrzebowania na kor-
A R T Y K U Ł R E D A K C YJ N Y Andrzej Boznański
t Historia i dzień dzisiejszy alergologii pediatrycznej w Polsce 597
tykosteroidy został już dość bogato udokumentowany. Niewykluczone, że nowe efekty działania tego leku będą możliwe do oceny po zakończeniu trwającego jeszcze, szeroko zakrojonego, międzynarodowego badania, w którym udział bierze również kilka polskich ośrodków alergologii pediatrycznej.
13. www.forallvent.info 14. Sozanska B, Macneill SJ, Kajderowicz-Kowalik M, Danielewicz H, Wheatley M, Boznanski A, i wsp. Atopy and asthma in rural Poland: a paradigm for the emergence of childhood respiratory allergies in Europe. Allergy 2007; 62: 394–400. 15. Majkowska-Wojciechowska B, Pełka J, Korzon L, Kozłowska A, Kaczała M, Jarzebska M, i wsp. Prevalence of allergy, patterns of
PIŚMIENNICTWO
allergic sensitization and allergy risk factors in rural and urban
1.
children. Allergy 2007; 62: 1044–1050.
Pawankan R, Baena-Cagnani C, Bousquet J. State of World Allergy Report 2008: Allergy and Chronic Respiratory Diseases, WAO,
2.
Tomaszewska M, Hauser J. Association analysis of brain-derived
Halikowski B. Prof dr med Franciszek Groer. Pediatr Pol 1965;
neurotrophic factor gene polymorphisms in asthmatic children.
40: 553–555. 3.
4.
17. Szczepankiewicz A, Breborowicz A, Skibińska M, Wiłkość M, To-
sie immunologii podstawowej i klinicznej. Pediatr Pol 1973; 48:
maszewska M i wsp. Association analysis of tyrosine kinase FYN
807–812.
gene polymorphisms in asthmatic children. Int Arch Allergy Im-
Chmielewska D. Osiągnięcia Profesora Henryka Brokmana w za-
munol 2008; 145: 43–47. 18. Feleszko W, Zawadzka-Krajewska A, Matysiak K, Lewandowska
Ubysz J. Życie i działalność profesor Hanny Hirszfeldowej, orga-
D, Peradzyńska J, i wsp. Parental tobacco smoking is associated
nizatora pediatrii akademickiej na Dolnym Śląsku. Praca doktor-
with augmented IL-13 secretion in children with allergic asthma.
ska. Wrocław: AM; 2003. 6.
Pediatr Allergy Immunol 2007; 18: 293–297.
Górnicki B. Badania prof. dr med. Henryka Brokmana w zakre-
kresie immunologii. Pediatr Pol 1977; 52: 251–254. 5.
16. Szczepankiewicz A, Breborowicz A, Skibińska M, Wiłkość M,
Journal, 2008; suppl.1.
Rudzki E. Dzieje alergologii polskiej. Wczesny okres powojenny
J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 97–102. 19. Maciorkowska E, Panasiuk A, Kaczmarski M. Concentrations of
(lata 1945–1966). Alergia 2002; 2/13.
gastric mucosal cytokines in children with food allergy and He-
7.
http://www.rabka.pl.
licobacter pylori infection. World J Gastroenterol 2005; 21(11):
8.
Bråbäck L, Breborowicz A, Dreborg S, Knutsson A, Pieklik H,
6751–6756.
Björkstén B. Atopic sensitization and respiratory symptoms among Polish and Swedish school children. Clin Exp Allergy. 1994; 24: 826–835. 9.
Bråbäck L, Breborowicz A, Julge K, Knutsson A, Riikjärv MA, Vasar M, i wsp. Risk factors for respiratory symptoms and atopic
20. Boznański A. Choroby alergiczne wieku rozwojowego. Warszawa: PZWL; 2003. 21. Emeryk A, Kurzawa R, Bręborowicz G. Aerozoloterapia chorób układu oddechowego u dzieci. Wrocław: Elsevier Urban & Partner; 2006.
sensitisation in the Baltic area. Arch Dis Child 1995; 72: 487–
22. Stelmach I. Astma dziecięca. Warszawa: PZWL; 2008.
493.
23. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, Eigenmann PA, Frischer T,
10. Björkstén B, Dumitrascu D, Foucard T, Khetsuriani N, Khaitov R,
Götz M, i wsp. (European Pediatric Asthma Group). Diagnosis
Lis G, i wsp. Prevalence of childhood asthma, rhinitis and ecze-
and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus
ma in Scandinavia and Eastern Europe. Eur Respir J 1998; 12:
report. Allergy 2008; 63: 5–34.
432–437. 11. Liebhart J, Malolepszy J, Wojtyniak B, Pisiewicz K, Plusa T, Gla-
Adres do korespondencji:
dysz U. Polish Multicentre Study of Epidemiology of Allergic Di-
prof. Andrzej Boznański
seases. Prevalence and risk factors for asthma in Poland: results
ul. J.M. Hoene-Wrońskiego 13
from the PMSEAD study. J Investig Allergol Clin Immunol 2007;
50-376 Wrocław
17: 367–374.
Pracę nadesłano 01.07.2008 r.
12. www.gabriel-fp6.org