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Hyperparathyroïdies primaires juvéniles. À propos de 24 observations
Ann Chir 2002 ; 127 : 276-80 © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0003394402007617/FLA
Article original
Hyperparathyroïdies primaires juvéniles. À propos de 24 observations O. Monneuse1, S. Causeret1, J.C. Lifante1, N. Berger2, V. Lapras3, J.L. Peix1* 2
1 Service de chirurgie, hôpital de l’Antiquaille, 69321 Lyon cedex 05, France ; service d’anatomopathologie, hôpital de l’Antiquaille, 69321 Lyon cedex 05, France ; 3 service de radiologie, hôpital de l’Antiquaille, 69321 Lyon cedex 05, France
RE´SUME´ But de l’étude : L’hyperparathyroïdie primaire atteint classiquement le sujet âgé. Les formes juvéniles sont rares et posent des problèmes diagnostiques et thérapeutiques particuliers, que cette étude rétrospective portant sur 24 patients a pour objet de préciser. Patients et méthode : De 1986 à 2001, 673 patients ont été opérés d’hyperparathyroïdie primaire dans notre service dont 24 étaient âgés de moins de 30 ans (3,5 %). Il s’agissait de 14 hommes et dix femmes, âgés en moyenne de 23 ans (14–30). Le mode de révélation de l’hyperparathyroïdie, le substratum anatomopathologique et les résultats postopératoires ont été étudiés. Résultats : Seize patients présentaient une forme sporadique dont 11 révélées par des manifestations rénales et deux par une hypercalcémie aiguë. Il s’agissait dans tous les cas d’un adénome unique. Sept patients présentaient une néoplasie endocrinienne multiple de type I et les lésions correspondaient à six hyperplasies multifocales et à un adénome supposé unique. Une patiente de 27 ans, présentant une récidive d’hyperparathyroïdie familiale opérée dix ans plus tôt, était porteuse d’un carcinome. Dixneuf patients ont été guéris avec un recul postopératoire variant de trois à 168 mois, une patiente (néoplasie endocrinienne multiple de type I) a présenté une récidive tardive d’hypercalcémie modérée et asymptomatique, et deux patients ont été perdus de vue à l’issue du contrôle postopératoire au deuxième mois. Deux patients avaient une hypoparathyroïdie postopératoire persistante, nécessitant un traitement vitaminocalcique au long cours.
Reçu le 7 janvier 2002 ; accepté le 11 février 2002. *Correspondance et tirés à part. Adresse e-mail : [email protected] (J.L. Peix).
Conclusion : Les formes sporadiques représentent la majorité des hyperparathyroïdies juvéniles. Elles se révèlent le plus souvent par une symptomatologie urinaire ou par la décompensation d’une hypercalcémie aiguë. Cependant une forme familiale isolée ou associée à une polyendocrinopathie doit systématiquement être recherchée. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS hyperparathyroïdie primaire juvénile / hyperparathyroïdie familiale / cancer parathyroïdien / néoplasie endocrinienne multiple de type I / chirurgie
ABSTRACT Juvenile primary hyperparathyroidism: a report of 24 cases. Aim of the study: Primary hyperparathyroidism usually affects elderly patients. Juvenile primary hyperparathyroidism is rare, and raises diagnostic and pronostic problems. The aim of this retrospective study on 24 patients is to establish clinical, histological, and therapeutic features of juvenile primary hyperparathyroïdism. Patients and methods: From 1986 to 2001, 673 patients were treated for primary hyperparathyroïdism in our department. Twenty four patients were younger than 30 years old (3,5%). There were 14 women and 10 men. Mean age was 23 year (14–30). Clinical manifestations, pathologics findings and postoperative results were studied. Results: Sixteen patients presented a sporadic form of primary hyperparathyroidism with a single adenoma. Clinical manifestations were renal symptoms in 11 cases and acute hypercalcemia syndrome in 2 cases. Seven patients had a NEM I syndrome: parathyroid lesions were 6 hyperplasia and one adenoma. A 27 years old woman presented a recurrent familial isolated hyperparathyroidism. She was
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operated on 10 years before and at reoperation parathyroid carcinoma was found. Nineteen patients were cured after a post operative follow up ranging from 3 to 168 months. One patient had an asymptomatic hypercalcemia recurrence. Two patients presented permanent hypoparathyroidism treated whith calcitriol and calcium. Conclusion: Sporadic forms represent majority of cases of juvenile hyperparathyroidism. Renal manifestations are usual. Nevertheless, multiple endocrine neoplasia type 1 has to be evocated. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS juvenile primary hyperparathyroidism / familial isolated hyperparathyroidism / parathyroid carcinoma / multiple endocrine neoplasia type 1 / surgery
L’hyperparathyroïdie primaire (HPT 1) est classiquement une pathologie du sujet âgé. Les HPT juvéniles qui atteignent les enfants âgés de plus de huit ans, les adolescents et adultes jeunes correspondent, soit à des formes sporadiques, soit à des formes familiales d’HPT 1 isolées ou associées à une polyendocrinopathie de type I ou de type II. Le but de notre étude était de mettre en évidence les caractéristiques cliniques, diagnostiques et thérapeutiques de ces HPT 1 juvéniles. PATIENTS ET MÉTHODE D’avril 1986 à juin 2001, 673 patients ont été opérés dans notre service d’une HPT 1 dont 24 étaient âgés de moins de 30 ans (3,5 %). Il s’agissait de 14 hommes et de dix femmes, âgés en moyenne de 23 ans (extrêmes : 14–30 ans). Seize patients, âgés en moyenne de 24 ans (extrêmes : 14–30 ans) présentaient une forme sporadique de la maladie. Quatorze fois, l’HPT 1 était symptomatique avec chez 11 patients une symptomatologie rénale (lithiase rénale et coliques néphrétiques récidivantes), chez un patient une symptomatologie osseuse (douleurs osseuses et polydipsie) et chez deux autres patients, la maladie a été révélée brutalement par la décompensation d’une forme aiguë en rapport avec une hypercalcémie supérieure à 3,5 mmol/L. Deux fois, l’HPT 1 était asymptomatique et découverte fortuitement. Biologiquement, les 16 patients présentaient une hypercalcémie, en moyenne à 2,80 mmol/L, (extrêmes : 2,60–3,65) avec un taux
de PTH intacte élevé (au-delà des limites de la normale), ou inapproprié (à la limite supérieure de la normale, malgré une hypercalcémie), à 117 ng/L en moyenne (extrêmes : 70–220). La calciurie dosée chez neuf patients était constamment supérieure à la normale. Sept patients, âgés en moyenne de 23 ans (extrêmes : 14–29 ans), étaient porteurs d’une NEM I. Pour trois d’entre eux, l’HPT 1 a été diagnostiquée lors d’investigations motivées par une enquête familiale après prise en charge d’un cas index. Un patient présentait des antécédents personnels de tumeurs endocrines pancréatiques multiples opérées neuf ans auparavant. Deux patients présentaient à la fois des antécédents personnels et un contexte familial évocateur. Chez une patiente, l’hypercalcémie a été découverte lors du bilan préopératoire d’un insulinome. La calcémie moyenne de ces patients était de 2,65 mmol/L (extrêmes : 2,42–2,90) pour un taux de PTH moyen de 76 ng/L (extrêmes : 52–115). Une patiente présentait une forme familiale isolée d’HPT 1 (mère et frère opérés d’HPT 1). Cette patiente avait subi une première intervention à l’âge de 17 ans : résection d’un adénome supérieur droit et identification des glandes supérieure gauche et inférieure droite normales. La glande inférieure gauche n’avait pas été mise en évidence. Après une guérison clinique et biologique de dix ans, la patiente a présenté une récidive d’hypercalcémie. Les 24 patients ont été opérés par cervicotomie. Au cours du suivi, une calcémie et une PTH ont été systématiquement réalisées au deuxième mois postopératoire, puis une calcémie annuelle a été faite. La guérison était affirmée par la normalisation de la calcémie. Le suivi variait de deux à 158 mois. Deux patients ont été perdus de vue après le deuxième mois postopératoire. RÉSULTATS La mortalité opératoire a été nulle et deux patients ont présenté une hypocalcémie persistante à l’issue de l’intervention. Dans le groupe des formes sporadiques, le traitement chirurgical a consisté en l’exérèse d’un adénome unique, d’un poids moyen de 590 mg (extrêmes : 140–3 720 mg). La guérison des 16 patients s’est maintenue après un recul variant de quatre à 158 mois.
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Dans le groupe des NEM I, l’intervention avait consisté pour l’un d’entre eux en l’exérèse d’un adénome unique de 740 mg. Ce patient a présenté une hypocalcémie postopératoire persistante, nécessitant un traitement vitaminocalcique au long cours. Les six autres patients présentaient des lésions multiglandulaires : quatre ont bénéficié de la résection de 3,5 glandes sur quatre, un de trois glandes sur quatre, la glande restante étant macroscopiquement normale, un de deux glandes sur quatre, les glandes restantes étant d’aspect normal. Chez tous ces patients porteurs de lésions multiglandulaires, une thymectomie a été réalisée de principe. Les sept patients avaient une normalisation de la calcémie au deuxième mois postopératoire. Une patiente a présenté une récidive biologique de l’HPT 1 la neuvième année postopératoire. Elle est suivie régulièrement et n’a pas été soumise à une réintervention avec un recul de 135 mois depuis la cervicotomie. Trois patients sont normocalcémiques avec un recul moyen de 53 mois (13–130 mois). Deux autres patients ont été perdus de vue à l’issue du premier contrôle postopératoire. Chez la patiente qui avait une forme familiale isolée d’HPT 1 récidivante, opérée initialement dans un autre centre à l’âge de 17 ans d’un adénome, la réintervention a mis en évidence un carcinome parathyroïdien. Celui-ci était développé aux dépens de la glande parathyroïdienne inférieure gauche avec extension ganglionnaire locorégionale nécessitant deux interventions complémentaires : une cervicosternotomie permettant la réalisation d’une lobectomie thyroïdienne associée à un curage cervical et médiastinal, puis 11 mois plus tard, une cervicotomie itérative complétant le curage cervical vers la région haute du cou, en raison de la persistance de l’hypercalcémie et de la mise en évidence après cathétérisme veineux sélectif d’un foyer résiduel au niveau de la partie haute de la région cervicale gauche. Un traitement complémentaire par radiothérapie externe cervicomédiastinale de 50 Gy avec un surdosage de 10 Gy au niveau de la gouttière jugulocarotidienne ont été effectués. Après ce traitement, la patiente présentait une hypocalcémie persistante, imposant un traitement vitaminocalcique au long cours. Elle est guérie sous traitement substitutif avec un recul de 149 mois après la dernière intervention effectuée.
COMMENTAIRES La rareté de l’HPT 1 du sujet jeune est bien classique. Son individualité a été relevée par plusieurs travaux récents de la littérature [1-3]. Ces cas doivent être bien dissociés des exceptionnelles HPT 1 néonatales ou du très jeune enfant, homozygotes, qui présentent un substratum anatomique d’hyperplasie glandulaire diffuse [4-8]. Elles imposent une chirurgie d’exérèse rapide en raison du risque vital qu’elles représentent, même si de rarissimes formes évoluant sur quelques années ont été rapportées [9]. Compte tenu de la lente évolution clinique de l’HPT 1, de l’existence de formes longtemps considérées comme asymptomatiques et de la fréquente difficulté à identifier rapidement la pathologie à l’origine des symptômes, les patients sont fréquemment opérés à l’âge adulte après dix ans ou plus d’évolution de la maladie. Il n’est pas rare de retrouver à l’interrogatoire chez certains patients opérés d’une HPT 1, entre 40 et 50 ans, la notion de lithiase rénale récidivante connue depuis de nombreuses années. Il est donc vraisemblable que l’HPT 1 juvénile, si elle est rare chez l’enfant reste probablement sous évaluée car méconnue chez l’adolescent et l’adulte jeune [10]. Les formes sporadiques sont les plus fréquentes, elles représentent les trois quarts des cas de notre série. Une fois sur trois, elles surviennent avant l’âge de 20 ans et deux fois sur trois entre 20 et 30 ans, exceptionnellement avant dix ans [10, 11]. Le tableau clinique est dominé de façon très caractéristique par les formes rénales associant néphrocalcinose et lithiase urinaire récidivante, retrouvées dans les deux tiers des cas de notre série et dans 40 % des cas de la série de la Mayo Clinic regroupant 33 patients âgés de moins de 20 ans [3]. La fréquence élevée de la symptomatologie urinaire différencie les HPT 1 juvéniles des HPT 1 du sujet âgé qui sont de plus en plus souvent traitées à un stade cliniquement asymptomatique ou révélées par des symptômes osseux prédominant. Cependant, même chez l’enfant, des signes osseux ou ostéomusculaire au premier plan, peuvent révéler l’affection, comme ce fut le cas, une fois dans notre série [12, 13]. Il convient d’insister sur la relative fréquence des formes « aiguës » chez ces sujets jeunes, c’est-à-dire en rapport avec une hypercalcémie importante de révélation brutale. Survenant deux fois sur 16 dans
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notre série, les formes aiguës représentent 50 % des enfants âgés de moins de 12 ans [1]. Elles traduisent là encore une agressivité particulière de la maladie [14], lorsqu’elle se développe dans un contexte juvénile. Dans notre expérience, l’HPT 1 n’a jamais révélé la NEM. On sait que cette dernière doit être systématiquement recherchée devant une HPT 1 du sujet jeune. La notion de NEM I est le plus souvent connue lors de la prise en charge thérapeutique de l’hypercalcémie. C’est l’enquête familiale et génétique qui a permis trois fois sur nos sept cas, de découvrir l’HPT 1 et de la traiter à un stade précoce (asymptomatique ou paucisymptomatique), chez des patients qui présentent un taux de calcium et de parathormone modérément élevés, des antécédents de tumeurs endocriniennes étant présents chez d’autres membres de la famille. Le traitement pour ces formes d’HPT 1 consiste habituellement en une résection de trois glandes et demi, compte tenu du risque élevé de récidive, tel a été le cas pour quatre patients sur les sept porteurs de NEM I. L’attitude de résection « minimaliste » que nous avons eu pour un de nos patients porteur de cette pathologie, était liée à la présence d’une très grande asymétrie macroscopique (une glande parathyroïdienne de 740 mg, les trois autres glandes étant macroscopiquement normales). Deux autres patients ont bénéficié de résection moins étendue (un de la moitié des glandes parathyroïdiennes, l’autre de trois glandes sur quatre) du fait de l’aspect macroscopiquement sain de la (ou des) glandes laissées en place. De même, nous n’avons jamais rencontré de polyendocrinopathie type NEM II révélée chez un sujet jeune par une HPT primaire. L’HPT des NEM II est habituellement absente cliniquement et purement biologique, lors de la prise en charge du carcinome médullaire de la thyroïde ou du phéochromocytome. Quoique très exceptionnelle, la survenue d’une forme familiale isolée doit être envisagée devant une HPT 1 survenant chez un sujet jeune. Ces formes familiales sont caractérisées par la possibilité d’associer dans le temps et chez différents membres atteints de la famille, voire chez le même sujet, des lésions anatomopathologiques
variées telles qu’une hyperplasie, un adénome ou un carcinome parathyroïdien [15-21]. Différentes cliniquement des NEM I, mais proches sur le plan génétique [16-18], ces formes familiales isolées sont également à rapprocher des formes familiales présentant des tumeurs du maxillaire [19, 20]. Ces formes familiales présentent un risque de récidive accru qui impose la surveillance au long cours des patients [24]. Le carcinome parathyroïdien, est une cause rare d’hyperparathyroïdie. Le risque de carcinome est notablement accru dans les formes familiales [21-25]. Chez les sujets porteurs d’une mutation proche de la mutation NEM, il est possible d’envisager l’évolution progressive de l’hyperplasie vers le carcinome [23]. Chez l’enfant, le risque de carcinome parathyroïdien paraît accru, essentiellement en raison de la fréquence de ces formes familiales [22]. CONCLUSION L’HPT primaire juvénile est une éventualité rare mais correspond probablement à une réalité sous évaluée. Le plus souvent, l’HPT 1 correspond à une forme sporadique en rapport avec un adénome unique. La symptomatologie est essentiellement représentée par des formes urinaires, à type de lithiase récidivante. Devant une lithiase calcique de l’enfant ou de l’adolescent, l’HPT 1 devra être systématiquement et simplement recherchée par un dosage de parathormone corrélé à la calciurie. Ces formes sont plus exposées que l’ensemble des HPT au développement d’hypercalcémies aiguës. Le diagnostic doit faire rechercher de principe une polyendocrinopathie dont elle est aujourd’hui rarement un mode de révélation, compte tenu de la meilleure connaissance de l’affection et de sa prise en charge adaptée. Une possible quoique exceptionnelle forme familiale doit aussi être recherchée. RE´ FE´ RENCES 1 Cronin CS, Reeve TS, Robinson B, Clifton-Bligh P, Guinea A, Delbridge L. Primary hyperparathyroidism in childhood and adolescence. J Paediatr Child Health 1996 ; 32 : 397-9. 2 Loh KC, Duh QY, Shoback D, Gee L, Siperstein A, Clark OH. Clinical profile of primary hyperparathyroidism in adolescents and young adults. Clin Endocrinol 1998 ; 48 : 435-43.
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Hyperparathyroïdies primaires juvéniles. À propos de 24 observations O. Monneuse1, S. Causeret1, J.C. Lifante1, N. Berger2, V. Lapras3, J.L. Peix1* 2
1 Service de chirurgie, hôpital de l’Antiquaille, 69321 Lyon cedex 05, France ; service d’anatomopathologie, hôpital de l’Antiquaille, 69321 Lyon cedex 05, France ; 3 service de radiologie, hôpital de l’Antiquaille, 69321 Lyon cedex 05, France
RE´SUME´ But de l’étude : L’hyperparathyroïdie primaire atteint classiquement le sujet âgé. Les formes juvéniles sont rares et posent des problèmes diagnostiques et thérapeutiques particuliers, que cette étude rétrospective portant sur 24 patients a pour objet de préciser. Patients et méthode : De 1986 à 2001, 673 patients ont été opérés d’hyperparathyroïdie primaire dans notre service dont 24 étaient âgés de moins de 30 ans (3,5 %). Il s’agissait de 14 hommes et dix femmes, âgés en moyenne de 23 ans (14–30). Le mode de révélation de l’hyperparathyroïdie, le substratum anatomopathologique et les résultats postopératoires ont été étudiés. Résultats : Seize patients présentaient une forme sporadique dont 11 révélées par des manifestations rénales et deux par une hypercalcémie aiguë. Il s’agissait dans tous les cas d’un adénome unique. Sept patients présentaient une néoplasie endocrinienne multiple de type I et les lésions correspondaient à six hyperplasies multifocales et à un adénome supposé unique. Une patiente de 27 ans, présentant une récidive d’hyperparathyroïdie familiale opérée dix ans plus tôt, était porteuse d’un carcinome. Dixneuf patients ont été guéris avec un recul postopératoire variant de trois à 168 mois, une patiente (néoplasie endocrinienne multiple de type I) a présenté une récidive tardive d’hypercalcémie modérée et asymptomatique, et deux patients ont été perdus de vue à l’issue du contrôle postopératoire au deuxième mois. Deux patients avaient une hypoparathyroïdie postopératoire persistante, nécessitant un traitement vitaminocalcique au long cours.
Reçu le 7 janvier 2002 ; accepté le 11 février 2002. *Correspondance et tirés à part. Adresse e-mail : [email protected] (J.L. Peix).
Conclusion : Les formes sporadiques représentent la majorité des hyperparathyroïdies juvéniles. Elles se révèlent le plus souvent par une symptomatologie urinaire ou par la décompensation d’une hypercalcémie aiguë. Cependant une forme familiale isolée ou associée à une polyendocrinopathie doit systématiquement être recherchée. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS hyperparathyroïdie primaire juvénile / hyperparathyroïdie familiale / cancer parathyroïdien / néoplasie endocrinienne multiple de type I / chirurgie
ABSTRACT Juvenile primary hyperparathyroidism: a report of 24 cases. Aim of the study: Primary hyperparathyroidism usually affects elderly patients. Juvenile primary hyperparathyroidism is rare, and raises diagnostic and pronostic problems. The aim of this retrospective study on 24 patients is to establish clinical, histological, and therapeutic features of juvenile primary hyperparathyroïdism. Patients and methods: From 1986 to 2001, 673 patients were treated for primary hyperparathyroïdism in our department. Twenty four patients were younger than 30 years old (3,5%). There were 14 women and 10 men. Mean age was 23 year (14–30). Clinical manifestations, pathologics findings and postoperative results were studied. Results: Sixteen patients presented a sporadic form of primary hyperparathyroidism with a single adenoma. Clinical manifestations were renal symptoms in 11 cases and acute hypercalcemia syndrome in 2 cases. Seven patients had a NEM I syndrome: parathyroid lesions were 6 hyperplasia and one adenoma. A 27 years old woman presented a recurrent familial isolated hyperparathyroidism. She was
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operated on 10 years before and at reoperation parathyroid carcinoma was found. Nineteen patients were cured after a post operative follow up ranging from 3 to 168 months. One patient had an asymptomatic hypercalcemia recurrence. Two patients presented permanent hypoparathyroidism treated whith calcitriol and calcium. Conclusion: Sporadic forms represent majority of cases of juvenile hyperparathyroidism. Renal manifestations are usual. Nevertheless, multiple endocrine neoplasia type 1 has to be evocated. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS juvenile primary hyperparathyroidism / familial isolated hyperparathyroidism / parathyroid carcinoma / multiple endocrine neoplasia type 1 / surgery
L’hyperparathyroïdie primaire (HPT 1) est classiquement une pathologie du sujet âgé. Les HPT juvéniles qui atteignent les enfants âgés de plus de huit ans, les adolescents et adultes jeunes correspondent, soit à des formes sporadiques, soit à des formes familiales d’HPT 1 isolées ou associées à une polyendocrinopathie de type I ou de type II. Le but de notre étude était de mettre en évidence les caractéristiques cliniques, diagnostiques et thérapeutiques de ces HPT 1 juvéniles. PATIENTS ET MÉTHODE D’avril 1986 à juin 2001, 673 patients ont été opérés dans notre service d’une HPT 1 dont 24 étaient âgés de moins de 30 ans (3,5 %). Il s’agissait de 14 hommes et de dix femmes, âgés en moyenne de 23 ans (extrêmes : 14–30 ans). Seize patients, âgés en moyenne de 24 ans (extrêmes : 14–30 ans) présentaient une forme sporadique de la maladie. Quatorze fois, l’HPT 1 était symptomatique avec chez 11 patients une symptomatologie rénale (lithiase rénale et coliques néphrétiques récidivantes), chez un patient une symptomatologie osseuse (douleurs osseuses et polydipsie) et chez deux autres patients, la maladie a été révélée brutalement par la décompensation d’une forme aiguë en rapport avec une hypercalcémie supérieure à 3,5 mmol/L. Deux fois, l’HPT 1 était asymptomatique et découverte fortuitement. Biologiquement, les 16 patients présentaient une hypercalcémie, en moyenne à 2,80 mmol/L, (extrêmes : 2,60–3,65) avec un taux
de PTH intacte élevé (au-delà des limites de la normale), ou inapproprié (à la limite supérieure de la normale, malgré une hypercalcémie), à 117 ng/L en moyenne (extrêmes : 70–220). La calciurie dosée chez neuf patients était constamment supérieure à la normale. Sept patients, âgés en moyenne de 23 ans (extrêmes : 14–29 ans), étaient porteurs d’une NEM I. Pour trois d’entre eux, l’HPT 1 a été diagnostiquée lors d’investigations motivées par une enquête familiale après prise en charge d’un cas index. Un patient présentait des antécédents personnels de tumeurs endocrines pancréatiques multiples opérées neuf ans auparavant. Deux patients présentaient à la fois des antécédents personnels et un contexte familial évocateur. Chez une patiente, l’hypercalcémie a été découverte lors du bilan préopératoire d’un insulinome. La calcémie moyenne de ces patients était de 2,65 mmol/L (extrêmes : 2,42–2,90) pour un taux de PTH moyen de 76 ng/L (extrêmes : 52–115). Une patiente présentait une forme familiale isolée d’HPT 1 (mère et frère opérés d’HPT 1). Cette patiente avait subi une première intervention à l’âge de 17 ans : résection d’un adénome supérieur droit et identification des glandes supérieure gauche et inférieure droite normales. La glande inférieure gauche n’avait pas été mise en évidence. Après une guérison clinique et biologique de dix ans, la patiente a présenté une récidive d’hypercalcémie. Les 24 patients ont été opérés par cervicotomie. Au cours du suivi, une calcémie et une PTH ont été systématiquement réalisées au deuxième mois postopératoire, puis une calcémie annuelle a été faite. La guérison était affirmée par la normalisation de la calcémie. Le suivi variait de deux à 158 mois. Deux patients ont été perdus de vue après le deuxième mois postopératoire. RÉSULTATS La mortalité opératoire a été nulle et deux patients ont présenté une hypocalcémie persistante à l’issue de l’intervention. Dans le groupe des formes sporadiques, le traitement chirurgical a consisté en l’exérèse d’un adénome unique, d’un poids moyen de 590 mg (extrêmes : 140–3 720 mg). La guérison des 16 patients s’est maintenue après un recul variant de quatre à 158 mois.
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Dans le groupe des NEM I, l’intervention avait consisté pour l’un d’entre eux en l’exérèse d’un adénome unique de 740 mg. Ce patient a présenté une hypocalcémie postopératoire persistante, nécessitant un traitement vitaminocalcique au long cours. Les six autres patients présentaient des lésions multiglandulaires : quatre ont bénéficié de la résection de 3,5 glandes sur quatre, un de trois glandes sur quatre, la glande restante étant macroscopiquement normale, un de deux glandes sur quatre, les glandes restantes étant d’aspect normal. Chez tous ces patients porteurs de lésions multiglandulaires, une thymectomie a été réalisée de principe. Les sept patients avaient une normalisation de la calcémie au deuxième mois postopératoire. Une patiente a présenté une récidive biologique de l’HPT 1 la neuvième année postopératoire. Elle est suivie régulièrement et n’a pas été soumise à une réintervention avec un recul de 135 mois depuis la cervicotomie. Trois patients sont normocalcémiques avec un recul moyen de 53 mois (13–130 mois). Deux autres patients ont été perdus de vue à l’issue du premier contrôle postopératoire. Chez la patiente qui avait une forme familiale isolée d’HPT 1 récidivante, opérée initialement dans un autre centre à l’âge de 17 ans d’un adénome, la réintervention a mis en évidence un carcinome parathyroïdien. Celui-ci était développé aux dépens de la glande parathyroïdienne inférieure gauche avec extension ganglionnaire locorégionale nécessitant deux interventions complémentaires : une cervicosternotomie permettant la réalisation d’une lobectomie thyroïdienne associée à un curage cervical et médiastinal, puis 11 mois plus tard, une cervicotomie itérative complétant le curage cervical vers la région haute du cou, en raison de la persistance de l’hypercalcémie et de la mise en évidence après cathétérisme veineux sélectif d’un foyer résiduel au niveau de la partie haute de la région cervicale gauche. Un traitement complémentaire par radiothérapie externe cervicomédiastinale de 50 Gy avec un surdosage de 10 Gy au niveau de la gouttière jugulocarotidienne ont été effectués. Après ce traitement, la patiente présentait une hypocalcémie persistante, imposant un traitement vitaminocalcique au long cours. Elle est guérie sous traitement substitutif avec un recul de 149 mois après la dernière intervention effectuée.
COMMENTAIRES La rareté de l’HPT 1 du sujet jeune est bien classique. Son individualité a été relevée par plusieurs travaux récents de la littérature [1-3]. Ces cas doivent être bien dissociés des exceptionnelles HPT 1 néonatales ou du très jeune enfant, homozygotes, qui présentent un substratum anatomique d’hyperplasie glandulaire diffuse [4-8]. Elles imposent une chirurgie d’exérèse rapide en raison du risque vital qu’elles représentent, même si de rarissimes formes évoluant sur quelques années ont été rapportées [9]. Compte tenu de la lente évolution clinique de l’HPT 1, de l’existence de formes longtemps considérées comme asymptomatiques et de la fréquente difficulté à identifier rapidement la pathologie à l’origine des symptômes, les patients sont fréquemment opérés à l’âge adulte après dix ans ou plus d’évolution de la maladie. Il n’est pas rare de retrouver à l’interrogatoire chez certains patients opérés d’une HPT 1, entre 40 et 50 ans, la notion de lithiase rénale récidivante connue depuis de nombreuses années. Il est donc vraisemblable que l’HPT 1 juvénile, si elle est rare chez l’enfant reste probablement sous évaluée car méconnue chez l’adolescent et l’adulte jeune [10]. Les formes sporadiques sont les plus fréquentes, elles représentent les trois quarts des cas de notre série. Une fois sur trois, elles surviennent avant l’âge de 20 ans et deux fois sur trois entre 20 et 30 ans, exceptionnellement avant dix ans [10, 11]. Le tableau clinique est dominé de façon très caractéristique par les formes rénales associant néphrocalcinose et lithiase urinaire récidivante, retrouvées dans les deux tiers des cas de notre série et dans 40 % des cas de la série de la Mayo Clinic regroupant 33 patients âgés de moins de 20 ans [3]. La fréquence élevée de la symptomatologie urinaire différencie les HPT 1 juvéniles des HPT 1 du sujet âgé qui sont de plus en plus souvent traitées à un stade cliniquement asymptomatique ou révélées par des symptômes osseux prédominant. Cependant, même chez l’enfant, des signes osseux ou ostéomusculaire au premier plan, peuvent révéler l’affection, comme ce fut le cas, une fois dans notre série [12, 13]. Il convient d’insister sur la relative fréquence des formes « aiguës » chez ces sujets jeunes, c’est-à-dire en rapport avec une hypercalcémie importante de révélation brutale. Survenant deux fois sur 16 dans
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notre série, les formes aiguës représentent 50 % des enfants âgés de moins de 12 ans [1]. Elles traduisent là encore une agressivité particulière de la maladie [14], lorsqu’elle se développe dans un contexte juvénile. Dans notre expérience, l’HPT 1 n’a jamais révélé la NEM. On sait que cette dernière doit être systématiquement recherchée devant une HPT 1 du sujet jeune. La notion de NEM I est le plus souvent connue lors de la prise en charge thérapeutique de l’hypercalcémie. C’est l’enquête familiale et génétique qui a permis trois fois sur nos sept cas, de découvrir l’HPT 1 et de la traiter à un stade précoce (asymptomatique ou paucisymptomatique), chez des patients qui présentent un taux de calcium et de parathormone modérément élevés, des antécédents de tumeurs endocriniennes étant présents chez d’autres membres de la famille. Le traitement pour ces formes d’HPT 1 consiste habituellement en une résection de trois glandes et demi, compte tenu du risque élevé de récidive, tel a été le cas pour quatre patients sur les sept porteurs de NEM I. L’attitude de résection « minimaliste » que nous avons eu pour un de nos patients porteur de cette pathologie, était liée à la présence d’une très grande asymétrie macroscopique (une glande parathyroïdienne de 740 mg, les trois autres glandes étant macroscopiquement normales). Deux autres patients ont bénéficié de résection moins étendue (un de la moitié des glandes parathyroïdiennes, l’autre de trois glandes sur quatre) du fait de l’aspect macroscopiquement sain de la (ou des) glandes laissées en place. De même, nous n’avons jamais rencontré de polyendocrinopathie type NEM II révélée chez un sujet jeune par une HPT primaire. L’HPT des NEM II est habituellement absente cliniquement et purement biologique, lors de la prise en charge du carcinome médullaire de la thyroïde ou du phéochromocytome. Quoique très exceptionnelle, la survenue d’une forme familiale isolée doit être envisagée devant une HPT 1 survenant chez un sujet jeune. Ces formes familiales sont caractérisées par la possibilité d’associer dans le temps et chez différents membres atteints de la famille, voire chez le même sujet, des lésions anatomopathologiques
variées telles qu’une hyperplasie, un adénome ou un carcinome parathyroïdien [15-21]. Différentes cliniquement des NEM I, mais proches sur le plan génétique [16-18], ces formes familiales isolées sont également à rapprocher des formes familiales présentant des tumeurs du maxillaire [19, 20]. Ces formes familiales présentent un risque de récidive accru qui impose la surveillance au long cours des patients [24]. Le carcinome parathyroïdien, est une cause rare d’hyperparathyroïdie. Le risque de carcinome est notablement accru dans les formes familiales [21-25]. Chez les sujets porteurs d’une mutation proche de la mutation NEM, il est possible d’envisager l’évolution progressive de l’hyperplasie vers le carcinome [23]. Chez l’enfant, le risque de carcinome parathyroïdien paraît accru, essentiellement en raison de la fréquence de ces formes familiales [22]. CONCLUSION L’HPT primaire juvénile est une éventualité rare mais correspond probablement à une réalité sous évaluée. Le plus souvent, l’HPT 1 correspond à une forme sporadique en rapport avec un adénome unique. La symptomatologie est essentiellement représentée par des formes urinaires, à type de lithiase récidivante. Devant une lithiase calcique de l’enfant ou de l’adolescent, l’HPT 1 devra être systématiquement et simplement recherchée par un dosage de parathormone corrélé à la calciurie. Ces formes sont plus exposées que l’ensemble des HPT au développement d’hypercalcémies aiguës. Le diagnostic doit faire rechercher de principe une polyendocrinopathie dont elle est aujourd’hui rarement un mode de révélation, compte tenu de la meilleure connaissance de l’affection et de sa prise en charge adaptée. Une possible quoique exceptionnelle forme familiale doit aussi être recherchée. RE´ FE´ RENCES 1 Cronin CS, Reeve TS, Robinson B, Clifton-Bligh P, Guinea A, Delbridge L. Primary hyperparathyroidism in childhood and adolescence. J Paediatr Child Health 1996 ; 32 : 397-9. 2 Loh KC, Duh QY, Shoback D, Gee L, Siperstein A, Clark OH. Clinical profile of primary hyperparathyroidism in adolescents and young adults. Clin Endocrinol 1998 ; 48 : 435-43.
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