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Hypotension orthostatique : répercussions sur le traitement des maladies cardiovasculaires
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Hypotension orthostatique
Dossier thématique
Mise au point
Presse Med. 2012; 41: 1111–1115 ß 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Hypotension orthostatique : répercussions sur le traitement des maladies cardiovasculaires Jacques Mansourati1,2
1. CHRU de Brest, hôpital de La Cavale Blanche, département de cardiologie, 29609 Brest cedex, France 2. Université de Bretagne Occidentale, EA 4324, 29238 Brest cedex 3, France
Correspondance : Jacques Mansourati, CHRU de Brest, hôpital de La Cavale Blanche, département de cardiologie, boulevard Tanguy-Prigent, 29609 Brest cedex, France. [email protected]
Key points Orthostatic hypotension: Implications for the treatment of cardiovascular diseases Several cardiovascular drugs may induce or worsen orthostatic hypotension especially in patients treated for hypertension, coronary artery disease and heart failure. Orthostatic hypotension is more frequent in polymedicated elderly patients with co-morbidities (prevalence 23%). In hypertensive elderly patients, the combination of three antihypertensive agents including a beta-blocker induces more frequently orthostatic hypotension. Supplementation in water and especially salt is generally not recommended in case of hypertension and heart failure. Education of patient to preventive counter-pressure maneuvers and muscle training of the lower limbs must be part of treatment. Midodrine causes supine hypertension in almost 25% of patients precluding to take this medication at the end of the afternoon. In severe heart failure, midodrine seems to be helpful to optimize drug treatment in patients suffering from hypotension.
tome 41 > n811 > novembre 2012 http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2012.03.024
Points essentiels Plusieurs médicaments à visée cardiovasculaire font partie des traitements pouvant favoriser ou aggraver l’hypotension orthostatique en particulier dans l’hypertension artériellle (HTA), la coronaropathie et l’insuffisance cardiaque. Le sujet âgé polymédicamenté avec des co-morbidités est le terrain de prédilection de cette maladie (prévalence de 23 %). Dans l’HTA, l’association de trois antihypertenseurs dont un bêtabloqueur est une situation favorisant l’hypotension orthostatique. La supplémentation hydrique et surtout salée n’est pas réalisable en général en cas d’HTA et d’insuffisance cardiaque. ventives de contre-pression musculaire et l’entraînement musculaire des membres inférieurs doivent faire partie du traitement. La midodrine entraîne des hypertensions artérielles de décubitus chez environ 25 % des patients nécessitant son éviction en fin d’après-midi. Dans l’insuffisance cardiaque sévère, la midodrine permettrait d’augmenter progressivement la posologie des différentes classes thérapeutiques en prévenant les symptômes de l’hypotension orthostatique.
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Disponible sur internet le : 21 juillet 2012
J Mansourati
L’
hypotension orthostatique (HTO) est une cause fréquente de syncopes, en particulier chez le sujet âgé polymédicamenté et ayant des co-morbidités (comme le diabète ou la maladie de Parkinson) [1]. Elle augmente le risque de chutes, d’accidents vasculaires cérébraux et même de mortalité [2–6]. Parmi les causes iatrogènes de survenue des HTO, les vasodilatateurs (VD) et les diurétiques sont le plus fréquemment cités. Cet effet secondaire pose ainsi le problème du maintien de certains de ces médicaments dans la prise en charge d’une maladie chronique comme l’insuffisance cardiaque, l’angor, l’hypertension artérielle lorsque le patient est très symptomatique. Certains traitements (pharmacologiques ou non) de l’HTO peuvent aussi être incompatibles avec ces situations cliniques. Enfin, c’est l’association d’autres traitements comme les antidépresseurs ou le traitement des troubles urinaires par exemple qui accentue le symptôme. Il convient alors de prioriser les indications thérapeutiques.
Médicaments à visée cardiovasculaire et hypotension orthostatique
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Dans les maladies cardiovasculaires, plusieurs situations pathologiques entraînent la prescription de médicaments pouvant être à l’origine ou aggraver une HTO. Parmi ces situations, l’HTA est la plus fréquente [7–9]. La survenue d’une HTO dans ce cas met le médecin devant un dilemme : il faut, d’une part, contrôler les chiffres tensionnels élevés dont les conséquences pathologiques sont connues (atteintes cardiaques, accidents vasculaires cérébraux, insuffisance rénale) et, d’autre part, ne pas nuire au patient en favorisant l’HTO qui peut occasionner des chutes et des traumatismes voire aggraver le pronostic du patient [10]. Parmi les antihypertenseurs : les alphabloquants provoquent une vasodilatation à la fois veineuse et artérielle. Cette classe thérapeutique est moins utilisée et ne figure pas dans les classes d’antihypertenseurs de premier choix dans les recommandations actuelles ; les diurétiques, surtout lorsque le patient a d’autres facteurs de déshydratation : chaleur ou fièvre favorisant la sudation, diarrhée, vomissements ; les bloqueurs du système rénine-angiotensine (SRA) : inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (sartan ou ARA II) ou enfin inhibiteur de la rénine. Cette classe peut être délétère en cas de déshydratation en raison du rôle du SRA dans l’adaptation de la pression artérielle à l’hypovolémie. Toutefois, l’HTO est moins fréquente avec ces antihypertenseurs que les inhibiteurs calciques par exemple [11] ; les bêtabloquants du fait du ralentissement de la fréquence cardiaque empêchant son accélération réactionnelle à une chute tensionnelle ;
les antagonistes calciques (et l’hydralazine) du fait de leur rôle VD et des oedèmes des membres inférieurs qu’ils peuvent provoquer. Deux autres situations pathologiques cardiaques nécessitent l’utilisation des mêmes médicaments pouvant favoriser l’HTO. Il s’agit de l’insuffisance cardiaque et de la coronaropathie. Dans ces deux cas, les inhibiteurs du SRA et les bêtabloquants sont recommandés. De plus, dans l’insuffisance cardiaque, l’utilisation du furosémide, parfois des dérivés nitrés et la restriction hydrosodée sont recommandées. Dans la coronaropathie, les inhibiteurs calciques et dérivés nitrés, selon l’état fonctionnel du patient, sont source d’aggravation de l’HTO. Les dérivés nitrés sont d’ailleurs impliqués dans l’HTO du fait de leur effet VD. Là aussi le médecin se trouve devant un dilemme entre le traitement de la maladie et la nécessité de limiter les symptômes liés à l’HTO. Il ne faut pas oublier que souvent ces patients ont de façon concomitante d’autres traitements dont l’indication doit être réévaluée afin de ne pas majorer la symptomatologie d’HTO. Parmi ces traitements : les alphabloquants pour le traitement des troubles mictionnels, les tranquillisants et hypnotiques, les antidépresseurs tricycliques, les inhibiteurs de la MAO et les myorelaxants. Les soignants doivent garder à l’esprit qu’il faut établir des priorités pour les indications de ces différents traitements ainsi que ceux à visée cardiovasculaire.
Moyens thérapeutiques devant une hypotension orthostatique Généralement, la prise en charge d’une HTO fait appel, d’une part, à la recherche d’une cause pour la traiter (effets secondaires médicamenteux, déshydratation, anémie) et, d’autre part, à des moyens non pharmacologiques (encadre´ 1) et en cas de nécessité à des médicaments. La supplémentation en sel et en eau pour augmenter la volémie est la première mesure à évoquer, mais elle est souvent limitée
Encadre´ 1 Hypotension orthostatique : traitements non médicamenteux Parmi les moyens non médicamenteux de traitement de l’hypotension orthostatique :
prévenir les situations de déshydratation ; la supplémentation hydro-sodée est souvent délicate en cas d’HTA et contre-indiquée en cas d’insuffisance cardiaque ;
l’utilisation de moyens de contention (classe 2 ou 3) au niveau des membres inférieurs (avant le premier lever) ;
l’entraînement musculaire des membres inférieurs avec éventuellement l’aide d’un kinésithérapeute ;
surélever la tête du lit.
tome 41 > n811 > novembre 2012
Hypotension orthostatique : répercussions sur le traitement des maladies cardiovasculaires
Situations cliniques et prise en charge de l’ hypotension orthostatique Hypertension artérielle Chez les sujets hypertendus de plus de 65 ans, 23 % sont atteints d’une HT0 [20]. Ce chiffre montre l’importance de ce problème dans la prise en charge de l’HTA. Au moment du diagnostic, il est donc nécessaire de chercher une HTO en particulier chez le sujet âgé (encadre´ 2). Si l’HTA est confirmée
Encadre´ 2 Trois règles dans le traitement de l’hypertension artérielle du sujet âgé La recherche d’une hypotension orthostatique doit être systématique avant de débuter le traitement. Il faut débuter par une classe thérapeutique et augmenter progressivement la posologie. À partir de trois antihypertenseurs, dont un bêtabloquant, le risque d’hypotension est plus élevé.
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et que le traitement médicamenteux s’impose, l’antihypertenseur doit être débuté prudemment en utilisant une monothérapie dans un premier temps puis en ajoutant un autre antihypertenseur, si nécessaire, avec une période d’adaptation prudente du traitement [21]. L’HTO peut également survenir chez un patient ayant bien toléré initialement son traitement antihypertenseur. Il faut savoir dans ce cas le remettre en question et le remplacer ou diminuer la posologie. Dans une même classe thérapeutique, les effets secondaires peuvent différer d’un produit à un autre en fonction de leur pharmacocinétique. Parmi les situations qui semblent favoriser l’HTO indépendamment des comorbidités éventuelles, l’utilisation d’un bêtabloqueur (empêchant l’accélération de la fréquence cardiaque en orthostatisme) ou l’association d’au moins trois antihypertenseurs semblent les plus néfastes [22]. Dans ces conditions, le patient doit être surveillé de près en évaluant ses symptômes pour adapter le traitement antihypertenseur et prendre les mesures nécessaires. La mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) permet de vérifier l’évolution des chiffres tensionnels au cours du nycthémère et d’adapter les horaires des prises du traitement. En cas de persistance des symptômes malgré la modification du traitement antihypertenseur, il convient aussi de vérifier la participation d’autres traitements antidépresseurs ou antiparkinsoniens. La supplémentation en sel et en eau doit être prudente du fait de l’HTA, mais ce moyen est utile en cas de déshydratation. Les autres moyens non médicamenteux sont privilégiés ainsi que le fait de surélever la tête de lit qui aurait un effet antidiurétique et préviendrait l’HTO [23]. La midodrine peut être utilisée pour diminuer les symptômes lorsqu’ils deviennent invalidants, principalement au cours de la journée. Son utilisation la nuit est déconseillée en raison de la possibilité d’une élévation de la pression artérielle en décubitus (chez 25 % des patients traités par midodrine). Cet effet survient chez les patients ayant préalablement des chiffres tensionnels élevés en décubitus. L’utilisation de midodrine chez ces patients n’est donc pas recommandée. Dans les autres cas, lorsque ce traitement est utilisé, la dernière dose de la journée doit être administrée au moins quatre heures avant le coucher (vers 18 h 00 par exemple). Au cours de la journée, la prise de midodrine permet au patient d’avoir une certaine activité sans symptôme. Il lui est conseillé de ne pas s’allonger au cours de la journée et de se reposer en position assise. La posologie de départ est de 2,5 mg trois fois par jour avec une augmentation progressive de 2,5 mg par prise chaque semaine en fonction de la réponse au traitement. Une des limitations de la midodrine est la nécessité de multiplier les prises rendant l’observance du traitement difficile. Dans les dernières recommandations européennes, la stratégie « pill-in-the-pocket » bien que non évaluée, a été proposée en suggérant par exemple le traitement, ponctuellement, une
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en cas de chiffres tensionnels élevés ou en cas d’insuffisance cardiaque [12]. Le port de bas ou de collant de contention vient en complément. Le niveau de contention doit être suffisant (classe 2 ou 3). Pour être efficaces, les bas de contention doivent être portés avant le lever du lit le matin, ce qui rend leur utilisation difficile surtout chez une personne âgée. De ce fait, bien que ce moyen soit efficace quel que soit l’état veineux aux membres inférieurs, la compliance du patient n’est pas toujours optimale. L’entraînement physique dans le but d’augmenter la musculation des membres inférieurs (vélo ou natation) pour améliorer le retour veineux peut apporter un bénéfice chez certains patients. Enfin, l’éducation du patient à utiliser les manoeuvres physiques de mise sous tension des muscles des membres supérieurs (crocheter les doigts en écartant avec force les bras, serrer fortement une balle dans les mains) et inférieurs (en croisant les jambes avec force) peut lui permettre de prévenir les syncopes [13]. Le traitement pharmacologique intervient en dernier lieu du fait des effets secondaires potentiels surtout chez des patients ayant une maladie cardiovasculaire. Parmi ces médicaments, une substance pressive à demi-vie courte comme la midodrine (GutronW) (un alpha1-adrénergique entraînant une vasoconstriction périphérique) [14–16]. Les inhibiteurs de la prostaglandine (comme l’indométacine) [17] ou la fludrocortisone (AdixoneW) [18] ont un effet favorable sur la volémie. Enfin, l’érythropoïétine semble aussi entraîner une augmentation de la volémie et a été aussi proposée dans le traitement de l’HTO [19] surtout en cas d’anémie. Ce traitement est toutefois coûteux et s’administre par voie injectable.
Mise au point
Hypotension orthostatique
J Mansourati
Encadre´ 3
Encadre´ 4
Midodrine
Insuffisance cardiaque
En cas de coexistence d’hypertension et d’hypotension orthostatique, si la midodrine est utilisée :
Dans l’insuffisance cardiaque, une mauvaise tolérance tensionnelle peut survenir chez 35 % des patients sous fortes doses de traitement. La supplémentation sodée est contre-indiquée. En dehors des moyens non médicamenteux, la midodrine semble permettre l’optimisation du traitement avec une bonne tolérance clinique dans l’insuffisance cardiaque sévère.
débuter par des doses faibles ;
augmenter la posologie progressivement en surveillant la pression artérielle ;
la pression artérielle doit être évaluée en position couchée et debout en s’aidant éventuellement d’une table d’inclinaison ;
la dernière dose de la journée doit être prise au plus tard à 18 h 00 ;
la stratégie « pill-in-the-pocket » pourrait être utile pour prévenir les malaises en cas de position debout prolongée en évitant de multiplier les prises.
heure avant de se trouver de façon prolongée dans une position debout [24]. Il est de ce fait essentiel de surveiller la pression artérielle en position couchée et assise chez des patients traités par midodrine. Cette surveillance peut être aidée par le monitorage de la pression artérielle et la fréquence cardiaque sur une table de test d’inclinaison par exemple en décubitus et en position debout lors de l’adaptation du traitement (pour la midodrine : encadre´ 3). L’utilisation de la fludrocortisone ou de l’indométacine chez un patient hypertendu n’est pas sans risque et reste peu recommandée surtout chez un sujet âgé et polymédicamenté.
Insuffisance cardiaque
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L’optimisation du traitement de l’insuffisance cardiaque en particulier dans les stades sévères est souvent limitée par la survenue d’hypotension lors de l’association des quatre classes thérapeutiques IEC, bêtabloqueurs, furosémide et spironolactone ou lors de l’augmentation des posologies. Une mauvaise tolérance tensionnelle peut survenir chez 35 % des patients traités par des fortes doses [25] (encadre´ 4). En dehors de la contention, de l’exercice musculaire et de l’entraînement du patient aux manoeuvres préventives de contre-pression, la supplémentation en eau et en sel n’est pas recommandée. La midodrine semble permettre l’optimisation du traitement avec une bonne tolérance clinique. Une étude de Zakir et al. a rapporté la bonne tolérance et l’efficacité de la midodrine chez dix patients en insuffisance cardiaque stade III de la NYHA à la posologie de 5 mg 4/j augmentée éventuellement à 10 mg 4 permettant ainsi une augmentation de la posologie des différents traitements de l’insuffisance cardiaque [26].
Coronaropathie Chez le sujet atteint de maladie coronaire, l’association de bêtabloqueurs, d’IEC, d’inhibiteurs calciques et de dérivés nitrés peut favoriser aussi la survenue d’HTO. Les dérivés nitrés seraient une des classes thérapeutiques les plus souvent responsables d’HTO. Il est préférable dans ce cas de les éviter ou du moins d’utiliser des doses modérées par voie percutanée. Si la voie sublinguale est nécessaire, il est recommandé au patient de s’allonger pour prévenir l’hypotension. Toutefois, dans une méta-analyse de 1999 rassemblant 29 publications évaluant la survenue de chutes en fonction du traitement, les auteurs ne trouvent pas de corrélation significative avec ces quatre classes thérapeutiques [27]. Outre l’éducation du patient aux manoeuvres de contre-pression, les bas de contention, la supplémentation hydrosodée, la midodrine est plutôt déconseillée du fait de son effet vasoconstricteur dans cette situation.
Troubles du rythme Dans la même méta-analyse citée précédemment, les antiarythmiques (en particulier de la classe IC) et la digoxine ont été aussi évalués et semblent faiblement corrélés avec la survenue de malaises et de chutes [27]. En cas d’HTO, il est en tout cas déconseillé d’associer ces médicaments à la midodrine en raison du risque de bradycardie, de troubles conductifs auriculoventriculaires voire intraventriculaires.
Conclusion Différents traitements à visée cardiaque peuvent entraîner des hypotensions orthostatiques particulièrement chez le sujet âgé polymédicamenté. La présence d’autres comorbidités nécessite la hiérarchisation des traitements et parfois des compromis. La prise en charge de l’HTO doit être prudente et adaptée car les choix thérapeutiques sont plus limités et nécessitent une surveillance plus rapprochée dans ces situations cliniques. Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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1. CHRU de Brest, hôpital de La Cavale Blanche, département de cardiologie, 29609 Brest cedex, France 2. Université de Bretagne Occidentale, EA 4324, 29238 Brest cedex 3, France
Correspondance : Jacques Mansourati, CHRU de Brest, hôpital de La Cavale Blanche, département de cardiologie, boulevard Tanguy-Prigent, 29609 Brest cedex, France. [email protected]
Key points Orthostatic hypotension: Implications for the treatment of cardiovascular diseases Several cardiovascular drugs may induce or worsen orthostatic hypotension especially in patients treated for hypertension, coronary artery disease and heart failure. Orthostatic hypotension is more frequent in polymedicated elderly patients with co-morbidities (prevalence 23%). In hypertensive elderly patients, the combination of three antihypertensive agents including a beta-blocker induces more frequently orthostatic hypotension. Supplementation in water and especially salt is generally not recommended in case of hypertension and heart failure. Education of patient to preventive counter-pressure maneuvers and muscle training of the lower limbs must be part of treatment. Midodrine causes supine hypertension in almost 25% of patients precluding to take this medication at the end of the afternoon. In severe heart failure, midodrine seems to be helpful to optimize drug treatment in patients suffering from hypotension.
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Points essentiels Plusieurs médicaments à visée cardiovasculaire font partie des traitements pouvant favoriser ou aggraver l’hypotension orthostatique en particulier dans l’hypertension artériellle (HTA), la coronaropathie et l’insuffisance cardiaque. Le sujet âgé polymédicamenté avec des co-morbidités est le terrain de prédilection de cette maladie (prévalence de 23 %). Dans l’HTA, l’association de trois antihypertenseurs dont un bêtabloqueur est une situation favorisant l’hypotension orthostatique. La supplémentation hydrique et surtout salée n’est pas réalisable en général en cas d’HTA et d’insuffisance cardiaque. ventives de contre-pression musculaire et l’entraînement musculaire des membres inférieurs doivent faire partie du traitement. La midodrine entraîne des hypertensions artérielles de décubitus chez environ 25 % des patients nécessitant son éviction en fin d’après-midi. Dans l’insuffisance cardiaque sévère, la midodrine permettrait d’augmenter progressivement la posologie des différentes classes thérapeutiques en prévenant les symptômes de l’hypotension orthostatique.
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hypotension orthostatique (HTO) est une cause fréquente de syncopes, en particulier chez le sujet âgé polymédicamenté et ayant des co-morbidités (comme le diabète ou la maladie de Parkinson) [1]. Elle augmente le risque de chutes, d’accidents vasculaires cérébraux et même de mortalité [2–6]. Parmi les causes iatrogènes de survenue des HTO, les vasodilatateurs (VD) et les diurétiques sont le plus fréquemment cités. Cet effet secondaire pose ainsi le problème du maintien de certains de ces médicaments dans la prise en charge d’une maladie chronique comme l’insuffisance cardiaque, l’angor, l’hypertension artérielle lorsque le patient est très symptomatique. Certains traitements (pharmacologiques ou non) de l’HTO peuvent aussi être incompatibles avec ces situations cliniques. Enfin, c’est l’association d’autres traitements comme les antidépresseurs ou le traitement des troubles urinaires par exemple qui accentue le symptôme. Il convient alors de prioriser les indications thérapeutiques.
Médicaments à visée cardiovasculaire et hypotension orthostatique
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Dans les maladies cardiovasculaires, plusieurs situations pathologiques entraînent la prescription de médicaments pouvant être à l’origine ou aggraver une HTO. Parmi ces situations, l’HTA est la plus fréquente [7–9]. La survenue d’une HTO dans ce cas met le médecin devant un dilemme : il faut, d’une part, contrôler les chiffres tensionnels élevés dont les conséquences pathologiques sont connues (atteintes cardiaques, accidents vasculaires cérébraux, insuffisance rénale) et, d’autre part, ne pas nuire au patient en favorisant l’HTO qui peut occasionner des chutes et des traumatismes voire aggraver le pronostic du patient [10]. Parmi les antihypertenseurs : les alphabloquants provoquent une vasodilatation à la fois veineuse et artérielle. Cette classe thérapeutique est moins utilisée et ne figure pas dans les classes d’antihypertenseurs de premier choix dans les recommandations actuelles ; les diurétiques, surtout lorsque le patient a d’autres facteurs de déshydratation : chaleur ou fièvre favorisant la sudation, diarrhée, vomissements ; les bloqueurs du système rénine-angiotensine (SRA) : inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (sartan ou ARA II) ou enfin inhibiteur de la rénine. Cette classe peut être délétère en cas de déshydratation en raison du rôle du SRA dans l’adaptation de la pression artérielle à l’hypovolémie. Toutefois, l’HTO est moins fréquente avec ces antihypertenseurs que les inhibiteurs calciques par exemple [11] ; les bêtabloquants du fait du ralentissement de la fréquence cardiaque empêchant son accélération réactionnelle à une chute tensionnelle ;
les antagonistes calciques (et l’hydralazine) du fait de leur rôle VD et des oedèmes des membres inférieurs qu’ils peuvent provoquer. Deux autres situations pathologiques cardiaques nécessitent l’utilisation des mêmes médicaments pouvant favoriser l’HTO. Il s’agit de l’insuffisance cardiaque et de la coronaropathie. Dans ces deux cas, les inhibiteurs du SRA et les bêtabloquants sont recommandés. De plus, dans l’insuffisance cardiaque, l’utilisation du furosémide, parfois des dérivés nitrés et la restriction hydrosodée sont recommandées. Dans la coronaropathie, les inhibiteurs calciques et dérivés nitrés, selon l’état fonctionnel du patient, sont source d’aggravation de l’HTO. Les dérivés nitrés sont d’ailleurs impliqués dans l’HTO du fait de leur effet VD. Là aussi le médecin se trouve devant un dilemme entre le traitement de la maladie et la nécessité de limiter les symptômes liés à l’HTO. Il ne faut pas oublier que souvent ces patients ont de façon concomitante d’autres traitements dont l’indication doit être réévaluée afin de ne pas majorer la symptomatologie d’HTO. Parmi ces traitements : les alphabloquants pour le traitement des troubles mictionnels, les tranquillisants et hypnotiques, les antidépresseurs tricycliques, les inhibiteurs de la MAO et les myorelaxants. Les soignants doivent garder à l’esprit qu’il faut établir des priorités pour les indications de ces différents traitements ainsi que ceux à visée cardiovasculaire.
Moyens thérapeutiques devant une hypotension orthostatique Généralement, la prise en charge d’une HTO fait appel, d’une part, à la recherche d’une cause pour la traiter (effets secondaires médicamenteux, déshydratation, anémie) et, d’autre part, à des moyens non pharmacologiques (encadre´ 1) et en cas de nécessité à des médicaments. La supplémentation en sel et en eau pour augmenter la volémie est la première mesure à évoquer, mais elle est souvent limitée
Encadre´ 1 Hypotension orthostatique : traitements non médicamenteux Parmi les moyens non médicamenteux de traitement de l’hypotension orthostatique :
prévenir les situations de déshydratation ; la supplémentation hydro-sodée est souvent délicate en cas d’HTA et contre-indiquée en cas d’insuffisance cardiaque ;
l’utilisation de moyens de contention (classe 2 ou 3) au niveau des membres inférieurs (avant le premier lever) ;
l’entraînement musculaire des membres inférieurs avec éventuellement l’aide d’un kinésithérapeute ;
surélever la tête du lit.
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Hypotension orthostatique : répercussions sur le traitement des maladies cardiovasculaires
Situations cliniques et prise en charge de l’ hypotension orthostatique Hypertension artérielle Chez les sujets hypertendus de plus de 65 ans, 23 % sont atteints d’une HT0 [20]. Ce chiffre montre l’importance de ce problème dans la prise en charge de l’HTA. Au moment du diagnostic, il est donc nécessaire de chercher une HTO en particulier chez le sujet âgé (encadre´ 2). Si l’HTA est confirmée
Encadre´ 2 Trois règles dans le traitement de l’hypertension artérielle du sujet âgé La recherche d’une hypotension orthostatique doit être systématique avant de débuter le traitement. Il faut débuter par une classe thérapeutique et augmenter progressivement la posologie. À partir de trois antihypertenseurs, dont un bêtabloquant, le risque d’hypotension est plus élevé.
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et que le traitement médicamenteux s’impose, l’antihypertenseur doit être débuté prudemment en utilisant une monothérapie dans un premier temps puis en ajoutant un autre antihypertenseur, si nécessaire, avec une période d’adaptation prudente du traitement [21]. L’HTO peut également survenir chez un patient ayant bien toléré initialement son traitement antihypertenseur. Il faut savoir dans ce cas le remettre en question et le remplacer ou diminuer la posologie. Dans une même classe thérapeutique, les effets secondaires peuvent différer d’un produit à un autre en fonction de leur pharmacocinétique. Parmi les situations qui semblent favoriser l’HTO indépendamment des comorbidités éventuelles, l’utilisation d’un bêtabloqueur (empêchant l’accélération de la fréquence cardiaque en orthostatisme) ou l’association d’au moins trois antihypertenseurs semblent les plus néfastes [22]. Dans ces conditions, le patient doit être surveillé de près en évaluant ses symptômes pour adapter le traitement antihypertenseur et prendre les mesures nécessaires. La mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) permet de vérifier l’évolution des chiffres tensionnels au cours du nycthémère et d’adapter les horaires des prises du traitement. En cas de persistance des symptômes malgré la modification du traitement antihypertenseur, il convient aussi de vérifier la participation d’autres traitements antidépresseurs ou antiparkinsoniens. La supplémentation en sel et en eau doit être prudente du fait de l’HTA, mais ce moyen est utile en cas de déshydratation. Les autres moyens non médicamenteux sont privilégiés ainsi que le fait de surélever la tête de lit qui aurait un effet antidiurétique et préviendrait l’HTO [23]. La midodrine peut être utilisée pour diminuer les symptômes lorsqu’ils deviennent invalidants, principalement au cours de la journée. Son utilisation la nuit est déconseillée en raison de la possibilité d’une élévation de la pression artérielle en décubitus (chez 25 % des patients traités par midodrine). Cet effet survient chez les patients ayant préalablement des chiffres tensionnels élevés en décubitus. L’utilisation de midodrine chez ces patients n’est donc pas recommandée. Dans les autres cas, lorsque ce traitement est utilisé, la dernière dose de la journée doit être administrée au moins quatre heures avant le coucher (vers 18 h 00 par exemple). Au cours de la journée, la prise de midodrine permet au patient d’avoir une certaine activité sans symptôme. Il lui est conseillé de ne pas s’allonger au cours de la journée et de se reposer en position assise. La posologie de départ est de 2,5 mg trois fois par jour avec une augmentation progressive de 2,5 mg par prise chaque semaine en fonction de la réponse au traitement. Une des limitations de la midodrine est la nécessité de multiplier les prises rendant l’observance du traitement difficile. Dans les dernières recommandations européennes, la stratégie « pill-in-the-pocket » bien que non évaluée, a été proposée en suggérant par exemple le traitement, ponctuellement, une
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en cas de chiffres tensionnels élevés ou en cas d’insuffisance cardiaque [12]. Le port de bas ou de collant de contention vient en complément. Le niveau de contention doit être suffisant (classe 2 ou 3). Pour être efficaces, les bas de contention doivent être portés avant le lever du lit le matin, ce qui rend leur utilisation difficile surtout chez une personne âgée. De ce fait, bien que ce moyen soit efficace quel que soit l’état veineux aux membres inférieurs, la compliance du patient n’est pas toujours optimale. L’entraînement physique dans le but d’augmenter la musculation des membres inférieurs (vélo ou natation) pour améliorer le retour veineux peut apporter un bénéfice chez certains patients. Enfin, l’éducation du patient à utiliser les manoeuvres physiques de mise sous tension des muscles des membres supérieurs (crocheter les doigts en écartant avec force les bras, serrer fortement une balle dans les mains) et inférieurs (en croisant les jambes avec force) peut lui permettre de prévenir les syncopes [13]. Le traitement pharmacologique intervient en dernier lieu du fait des effets secondaires potentiels surtout chez des patients ayant une maladie cardiovasculaire. Parmi ces médicaments, une substance pressive à demi-vie courte comme la midodrine (GutronW) (un alpha1-adrénergique entraînant une vasoconstriction périphérique) [14–16]. Les inhibiteurs de la prostaglandine (comme l’indométacine) [17] ou la fludrocortisone (AdixoneW) [18] ont un effet favorable sur la volémie. Enfin, l’érythropoïétine semble aussi entraîner une augmentation de la volémie et a été aussi proposée dans le traitement de l’HTO [19] surtout en cas d’anémie. Ce traitement est toutefois coûteux et s’administre par voie injectable.
Mise au point
Hypotension orthostatique
J Mansourati
Encadre´ 3
Encadre´ 4
Midodrine
Insuffisance cardiaque
En cas de coexistence d’hypertension et d’hypotension orthostatique, si la midodrine est utilisée :
Dans l’insuffisance cardiaque, une mauvaise tolérance tensionnelle peut survenir chez 35 % des patients sous fortes doses de traitement. La supplémentation sodée est contre-indiquée. En dehors des moyens non médicamenteux, la midodrine semble permettre l’optimisation du traitement avec une bonne tolérance clinique dans l’insuffisance cardiaque sévère.
débuter par des doses faibles ;
augmenter la posologie progressivement en surveillant la pression artérielle ;
la pression artérielle doit être évaluée en position couchée et debout en s’aidant éventuellement d’une table d’inclinaison ;
la dernière dose de la journée doit être prise au plus tard à 18 h 00 ;
la stratégie « pill-in-the-pocket » pourrait être utile pour prévenir les malaises en cas de position debout prolongée en évitant de multiplier les prises.
heure avant de se trouver de façon prolongée dans une position debout [24]. Il est de ce fait essentiel de surveiller la pression artérielle en position couchée et assise chez des patients traités par midodrine. Cette surveillance peut être aidée par le monitorage de la pression artérielle et la fréquence cardiaque sur une table de test d’inclinaison par exemple en décubitus et en position debout lors de l’adaptation du traitement (pour la midodrine : encadre´ 3). L’utilisation de la fludrocortisone ou de l’indométacine chez un patient hypertendu n’est pas sans risque et reste peu recommandée surtout chez un sujet âgé et polymédicamenté.
Insuffisance cardiaque
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L’optimisation du traitement de l’insuffisance cardiaque en particulier dans les stades sévères est souvent limitée par la survenue d’hypotension lors de l’association des quatre classes thérapeutiques IEC, bêtabloqueurs, furosémide et spironolactone ou lors de l’augmentation des posologies. Une mauvaise tolérance tensionnelle peut survenir chez 35 % des patients traités par des fortes doses [25] (encadre´ 4). En dehors de la contention, de l’exercice musculaire et de l’entraînement du patient aux manoeuvres préventives de contre-pression, la supplémentation en eau et en sel n’est pas recommandée. La midodrine semble permettre l’optimisation du traitement avec une bonne tolérance clinique. Une étude de Zakir et al. a rapporté la bonne tolérance et l’efficacité de la midodrine chez dix patients en insuffisance cardiaque stade III de la NYHA à la posologie de 5 mg 4/j augmentée éventuellement à 10 mg 4 permettant ainsi une augmentation de la posologie des différents traitements de l’insuffisance cardiaque [26].
Coronaropathie Chez le sujet atteint de maladie coronaire, l’association de bêtabloqueurs, d’IEC, d’inhibiteurs calciques et de dérivés nitrés peut favoriser aussi la survenue d’HTO. Les dérivés nitrés seraient une des classes thérapeutiques les plus souvent responsables d’HTO. Il est préférable dans ce cas de les éviter ou du moins d’utiliser des doses modérées par voie percutanée. Si la voie sublinguale est nécessaire, il est recommandé au patient de s’allonger pour prévenir l’hypotension. Toutefois, dans une méta-analyse de 1999 rassemblant 29 publications évaluant la survenue de chutes en fonction du traitement, les auteurs ne trouvent pas de corrélation significative avec ces quatre classes thérapeutiques [27]. Outre l’éducation du patient aux manoeuvres de contre-pression, les bas de contention, la supplémentation hydrosodée, la midodrine est plutôt déconseillée du fait de son effet vasoconstricteur dans cette situation.
Troubles du rythme Dans la même méta-analyse citée précédemment, les antiarythmiques (en particulier de la classe IC) et la digoxine ont été aussi évalués et semblent faiblement corrélés avec la survenue de malaises et de chutes [27]. En cas d’HTO, il est en tout cas déconseillé d’associer ces médicaments à la midodrine en raison du risque de bradycardie, de troubles conductifs auriculoventriculaires voire intraventriculaires.
Conclusion Différents traitements à visée cardiaque peuvent entraîner des hypotensions orthostatiques particulièrement chez le sujet âgé polymédicamenté. La présence d’autres comorbidités nécessite la hiérarchisation des traitements et parfois des compromis. La prise en charge de l’HTO doit être prudente et adaptée car les choix thérapeutiques sont plus limités et nécessitent une surveillance plus rapprochée dans ces situations cliniques. Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Références
Mise au point
Hypotension orthostatique