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Évolution des idées sur le traitement chirurgical des prolapsus génitaux
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33 : 577-588.
Travail original Évolution des idées sur le traitement chirurgical des prolapsus génitaux Naissance de la technique TVM Groupe TVM : P. Debodinance (1), J. Berrocal (2), H. Clavé (3), M. Cosson (4), O. Garbin (5), B. Jacquetin (6), C. Rosenthal (7), D. Salet-Lizée (8), R. Villet (8) (1) Service de Gynécologie Obstétrique, CH de Dunkerque, 43, rue des Pinsons, 59430 Saint-Polsur-Mer. (2) Clinique de l’Europe, boulevard de l’Europe, 76000 Rouen. (3) 10, rue Congrès, 06000 Nice. (4) Pôle de Chirurgie Gynécologique, Maternité Jeanne de Flandre, CHRU de Lille, 59037 Lille Cedex. (5) 10, rue du Chemin-de-Fer, 67200 Strasbourg. (6) Hôtel Dieu, boulevard Léon-Malfreyt, 63058 Clermont-Ferrand Cedex 1. (7) 12, boulevard Paul-Painlevé, 19100 Brive-la-Gaillarde. (8) Service de Chirurgie Viscérale et Gynécologique, Hôpital des Diaconesses, 18, rue du SergentBauchat, 75571 Paris Cedex 12. RÉSUMÉ Objectifs. Présentation d’une technique de cure de prolapsus urogénital à l’aide d’un treillis synthétique monobloc avec comme but sa standardisation. Matériel et méthode. Les auteurs relatent l’historique et les différentes étapes qui ont conduit à la mise en œuvre de la technique TVM (Tension free Vaginal Mesh). Pourquoi utiliser un treillis ? parce qu’avec les techniques classiques on note 20 à 30 % de récidives. Quel treillis utiliser ? Les treillis synthétiques non résorbables ont fait leur preuve en chirurgie viscérale. Un catalogue des matériaux est passé en revue avec les avantages et inconvénients de chacun et surtout est étudié le problème de la tolérance et des érosions, apanage de la voie vaginale. Le choix du groupe TVM s’est fait sur un treillis de polypropylène mono-filament, le Prolène Soft, qui semble le mieux adapté à cette chirurgie du prolapsus par la voie transvaginale. La prothèse est décrite ainsi que la justification de sa forme. Les principes et la description sont minutieusement détaillés au niveau de chaque temps opératoire. Résultats. La revue de la littérature est assez pauvre et cette dernière manque cruellement d’études sérieuses sur la validation des matériaux et des techniques utilisés. Après une première phase de mise au point de la technique et de sa faisabilité sur environ 300 interventions, les auteurs ont débuté une étude prospective multicentrique. L’évaluation clinique de la faisabilité, des complications et de l’efficacité à douze mois, trois ans et cinq ans fera l’objet de publications régulières. Conclusion. Fruit d’une réflexion profonde, la technique du TVM, dans la prise en charge complète du traitement chirurgical du prolapsus génital, fait appel à un matériel synthétique dont le choix a été fait après plusieurs tests. Cette technique est réalisable par tout chirurgien après une courte phase d’apprentissage. Mots-clés : Prolapsus génital • Technique opératoire • Voie vaginale • Treillis. SUMMARY: Changing attitudes on the surgical treatment of urogenital prolapse: birth of the tension-free vaginal mesh. Objectives. To describe, in view of the new standardization, the technique for urogenital prolapse repair using a onepiece synthetic mesh. Materials and methods. The history and development steps through which the Tension free Vaginal Mesh (TVM) technique emerged are described. The use of a mesh was prompted by the 20-30% recurrence rate associated with conventional repair techniques. Selection of the type of mesh is discussed. Non-absorbable synthetic meshes have shown their usefulness in visceral surgery. A list of materials along with their respective advantages and inconveniences is reviewed and particular emphasis is put on both the tolerance and erosion issues, the latter being specific to the vaginal route. The TVM Group selected a one-thread polypropylene mesh, Prolene Soft®, which seemed the most appropriate for the transvaginal approach of prolapse surgical repair. The prosthesis and its design rationale are described. Full details are given on the consecutive intervention steps and underlying concepts.
Tirés à part : P. Debodinance, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected] Reçu le 2 février 2004. Avis du Comité de Lecture le 23 avril 2004. Définitivement accepté le 2 septembre 2004.
© MASSON, Paris, 2004.
P. Debodinance et collaborateurs
Results. The relevant literature is scarce and there is a lack of methodologically sound studies validating the materials and techniques used. After completion of a first step of technique refinement and feasibility assessment involving about 300 surgical interventions, the authors initiated a prospective multicenter study. Clinical outcome assessments using feasibility, complications, and efficacy endpoints will be published after twelve months, three years, and five years of follow-up. Conclusion. Fruitful reasoning led to the development of the TVM technique of complete surgical repair of genital prolapse, which uses a synthetic materiel carefully selected after several tests. All surgeons can apply this technique after a short training period. Key words: Pelvic organ prolapse • Operative technique • Vaginal route • Mesh.
HISTORIQUE
Le 5 juin 2000 naissait à Nice un groupe de chirurgiens gynécologues, intéressés par la statique pelvienne, ayant une expérience de l’utilisation des matériaux synthétiques et désireux d’une réflexion profonde pouvant aboutir à la mise au point d’un matériel et de la standardisation d’une technique de cure chirurgicale du prolapsus uro-génital par la voie vaginale. Ce groupe, qui a évolué dans sa composition est formé de chirurgiens gynécologues travaillant dans des structures différentes : centre hospitalier universitaire (3 membres), centre hospitalier général (1 membre), hôpital privé à but non lucratif (2 membres) et clinique privée (3 membres), et provenant de régions très diverses de la France. Ce groupe est coordonné sur le plan logistique et matériel par la firme Gynecare France. Les premiers temps furent consacrés à l’observation des habitudes et des techniques de chacun, en allant voir sur place les interventions réalisées dans les différents blocs opératoires et en apportant des critiques qui ont, progressivement, fait évoluer le matériel et un essai de standardisation d’une technique. La première présentation des travaux du groupe eut lieu en mars 2002 au congrès « le choix des armes » à Marseille. Après une phase de faisabilité, représentant quelques 300 interventions de la technique TVM (Tension free Vaginal Mesh), le groupe a débuté une étude scientifique et prospective sur une durée de 5 ans. POURQUOI ET QUELLE PROTHÈSE UTILISER ? Pourquoi l’utilisation de treillis ?
Les statistiques 1987 du National Center for Health Statistics rapportent que près de 400 000 opérations sont réalisées par an pour traiter un prolapsus d’organes pelviens et l’incontinence urinaire d’effort [1]. L’absence de distinction entre les manifestations cliniques signifie qu’on ne sait guère quel pourcentage
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de ces 400 000 patientes se rapporte à la cure du prolapsus de la paroi antérieure ou postérieure du vagin. La fréquence estimée du prolapsus de la voûte vaginale est de 5 % de toutes les hystérectomies (60 000 cas dans le monde entier). Des estimations suggèrent que 50 % des femmes ayant eu des enfants présentent un certain degré de prolapsus génital, mais que 10 à 20 % seulement des cas sont suffisamment importants pour causer des symptômes [2]. On a observé que même en complétant la procédure de colporraphie antérieure et postérieure traditionnelle par des interventions complémentaires comme l’urétropexie à l’aiguille, des réparations de lésions bilatérales transvaginales et para-vaginales, fixation du ligament sacro-épineux ou réparation pré-rachidienne, réparation ou prévention d’entérocèle, le taux de récidive restait encore de 20 à 30 % [3-5]. Shull et al. [6] rapportent une incidence de 30 % de cystocèles après suspension de la voûte vaginale dont la moitié dans les 6 semaines en postopératoire. Ils trouvent également 24 % de récidive de cystocèles après réparation vaginale et para-vaginale [7]. Dans un suivi à long terme de 243 patientes ayant bénéficiées d’une suspension sacrospineuse de la voûte vaginale, Paraiso et al. [8] notent 37 % de récidive de cystocèles et 14 % rectocèles. Ceci démontre clairement la nécessité clinique de perfectionner les techniques actuelles. L’implantation d’un treillis vise donc à abaisser le taux de récidive, mais a aussi d’autres objectifs, qui sont : d’obtenir une réparation sans tension, de diminuer le plus possible la douleur postopératoire, de réduire les difficultés de défécation et d’éviter sténose et dyspareunie. Les récidives sont traitées par utilisation de treillis — non résorbables, composites et résorbables — pour la réparation d’un prolapsus de type 3 ou 4. Jusqu’à présent, les auteurs ne recommandaient pas leur utilisation pour des réparations primaires en raisons des complications observées [9] : érosions dans 10 % des cas (ePTFE), ablation de prothèse jusqu’à 35 % des cas (Gore-Tex®), 10 % de formation de trajet de sinus (Gore-Tex®), 4 % d’érosion urétrale (Marlex®).
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Les causes de la formation des prolapsus commencent à être connues [10, 11] : déficience intrinsèque par faiblesse du collagène tissulaire, traumatisme du plancher pelvien et de son innervation lors de l’accouchement, hystérectomie, carence œstrogénique et sa cascade de réactions, influence du vieillissement et augmentation chroniques des pressions intra-abdominales (obésité, pneumopathie chronique, efforts professionnels et constipation). Quel treillis utiliser ?
Les produits entièrement résorbables n’ont pas trouvé leur place dans les techniques de réparation des défects anatomiques pelviens. Il s’agit du Dexon® et du Vicryl®. On a pensé un temps qu’après résorption ils laisseraient la place à un tissu fibreux suffisamment solide mais ceci n’a pas pu être confirmé. Les treillis synthétiques non résorbables sont devenus le gold standard des cures de hernie pariétale. Le matériau de base est une pâte qui est extrudée c’est à dire passée à travers un trou très fin pour faire un fil comme on fabriquerait un spaghetti. Les produits actuellement retenus sont essentiellement fabriqués à partir du Poly-propyléne (qui est à la base du Proléne®, Marlex®, Gynemesh®, Atrium®, ou encore Soft prolène®), ou du Polyethyléne-térephtalate c’est à dire le Polyester qui entre dans la constitution des treillis de Mersuture®, Mersiléne® ou Parietex®. Les autres matériaux employés depuis longtemps dans d’autres domaines médicaux sont moins utilisés maintenant en gynécologie (le Gore-Tex®) ou plus du tout employés de façon isolée (Téflon et Silastic). La structure linéaire du fil est importante. Il peut être utilisé seul en mono-filament ou être regroupé en multi-filaments. Les multi-filaments sont plus souples d’utilisation et plus solides. Ces fils qu’ils soient mono ou multi-filaments sont le plus souvent tricotés. En effet, le tissage est un procédé peu adapté à l’usage médical à cause de l’« effilochage » et de la faible « docilité ». Le mode de liage des fils entre eux va déterminer les caractéristiques du tricot. L’usage médical des non-tissés parait surtout répandu en France : il n’est pas sûr que ce soit uniquement pour des raisons scientifiques (peut-être est-ce du à une anomalie des procédures de remboursement qui leur est très favorable ?). Les produits enduits sont très nombreux. Ils ont surtout été développé en chirurgie pariétale pour prévenir les risques d’adhérence digestive responsable de fistules (en cas de pose intra-péritonéale).
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On distingue les produits : — biologiques stimulants la cicatrisation comme le Glucan glucide isolé de grains d’avoine qui caractérise le Glucamesh® ou les collagènes qui enduisent une face du Parietex® composite ; — chimiques à but anti-adhérentiel comme le Silicone (europlak® ou l’intramesh du LIFT®), le téflon sur un treillis de Composix®, Le téflon sur un treillis de Composix®. Le polyuréthane pour une plaque de Contex® ; — antiseptiques, par exemple la Chlorhéxidine qui recouvre une plaque de Gore-Tex dans la MycroMesh®. Lorsque nous devons opérer, un produit va nous séduire par son confort d’utilisation ainsi, une certaine rigidité associée à une bonne mémoire de forme facilite la mise en place d’un treillis par voie endoscopique. Cependant, les caractéristiques techniques sont importantes à connaître pour préjuger d’une bonne tolérance à court et à moyen terme. La résistance des tissus commercialisés est toujours suffisante pour remplacer les tissus défaillants, une faible épaisseur facilitera la colonisation et l’intégration tissulaire contrairement aux treillis en 3 dimensions, un faible grammage diminuera les réactions inflammatoires. Le tableau I nous montre quelques exemples surprenants de grammage et d’épaisseur de différents produits classiques où l’on découvre qu’il y a Surgipro® et Surgipro®, qu’il y a Prolène® et Prolène®. Ceci est également illustré par la figure 1. La notion d’interstice est très importante à comprendre eu égard aux risques infectieux de la chirurgie par voie vaginale. La porosité est aussi une caractéristique majeure d’un treillis. C’est cette porosité qui va permettre au tissu prothétique d’être colonisé « comme un grillage par du lierre ».
Tableau I
Comparatif de grammage et d’épaisseur. Comparative weight and thickness.
Grammage (g/m2)
Épaisseur (mm)
84
0,38
Surgipro 2
103,6
0,46
Surgipro 3
97,6
0,59
Prolène 2 (Gynemesh)
96,6
0,64
77
0,53
42,7
0,42
Surgipro 1 (1994)
New Prolène Gynemesh Soft
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P. Debodinance et collaborateurs
Figure 1
Maillage de différents treillis de prolène. Networking of different prolene meshes.
Les fibroblastes, les fibres de collagène, les néovaisseaux vont pouvoir s’incorporer en circulant aisément entre les mailles à condition que ces pores soient suffisamment grands. On estime que le seuil de 75 µm est indispensable pour obtenir une bonne intégration tissulaire. En l’absence de pores de taille suffisante la prothèse ne s’intègrera pas aux tissus environnants, elle s’encapsulera. L’encapsulation n’est pas un moyen suffisant de fixation, elle est responsable d’un taux très élevé de rejet. Le tableau II nous donne quelques exemples de porosité.
Tableau II
Porosité en pourcentage et espace le plus grand en mm2. Porosity in % and the bigest space in mm2.
Eroplak (non tissé)
17
Surgipro 2 (multifilaments)
35
Surgipro 3 (mono-filament)
50
Prolène 2 (Gynemesh)
50
0,7
Vypro 2
52
4,2
Soft Prolène
64
2,4
580
Le phénomène de rétraction est impossible à prévoir, très variable il semble dépendre en partie du maillage et de la réaction inflammatoire. Il serait plus importante avec les mono-filaments, ce qu’expliquent certaines douleurs en postopératoire sur des treillis fixés par des points ou des agrafes. Ce phénomène pourrait atteindre jusqu’à 20 %. Il impose de mettre ces treillis de façon très peu tendue. L’érosion est le fait de treillis rigides, à faible porosité, à grande épaisseur. Elle est redoutable au niveau des viscères et peut survenir de nombreuses années après la mise en place de la prothèse. Au niveau vaginal, les érosions initiales ou secondaires cicatrisent facilement avec un traitement local ou une simple excision aux ciseaux de la pastille mise à nue. L’infection sur un mode aigu est paradoxalement très rare sans doute décapitée par l’antibioprophylaxie. L’infection chronique est le réel problème de la mise en place de ces prothèses. Le glycocalyx est un polysaccharide secrété par la cellule bactérienne qui lui permet de s’attacher à la surface de la prothèse et de s’encapsuler. Protégées par le glycocalyx, les micro-colonies se forment sur leur surface. Leur croissance et leur confluence aboutissent
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à la formation d’un enduit mince et superficiel au départ qui va s’épaissir jusqu’à atteindre quelques millimètres : c’est le biofilm. Le biofilm est un assemblage de colonies bactériennes fixées sur un support et enfermées dans une gangue encapsulatrice. Ce consortium formé est très stable, résistant au stress et aux antibiotiques. Il a un rôle quasi-écologique qui va consister à isoler progressivement ce support. Le support va bientôt baigner dans un exsudat poisseux slime-like. Progressivement, sans signes inflammatoires ou infectieux très nets la prothèse va être décelée. Les germes en cause sont le plus souvent des germes banaux (staphylococcus auréus ou epidermidis, pseudomonas aeruginosa). Lors de la mise en place d’une plaque de renfort synthétique il y a une sorte de course poursuite entre l’agression bactérienne (obligatoire) et la colonisation du treillis par l’organisme. Plus rapide est cette colonisation, moins il y aura d’espace de prolifération bactérienne. Pour terminer ce survol, nous évoquerons deux exemples de prix de prothèses synthétiques en polypropylène. Pour des treillis de taille identique, on voit que l’échelle des prix va de 1 à 11 bien qu’il n’y ait aucun niveau de preuves quant à la supériorité de l’un ou l’autre des produits (tableau III). LE PROTOCOLE OPÉRATOIRE DE LA TECHNIQUE TVM
La technique a évolué durant les deux années de réflexion. Des essais sur cadavres ont été réalisés ainsi que l’application dans une phase de faisabilité. Description de la prothèse
Il s’agit d’une prothèse synthétique mono-filament de polypropylène à grammage faible (42,7 g/m2), de faible épaisseur (0,42 mm) et à forte porosité (64 %).
Tableau III
Prix comparatifs. Comparative prices.
Tricoté
15 × 15 cm
Tipsé
61 €
Tricoté enduit
15 × 15 cm
Tipsé
260 €
Non tissé
15 × 15 cm
Tipsé
366 €
Non tissé enduit de PTFE
15 × 15 cm
Tipsé
266 €
Tricoté enduit (Glucamesh)
15 × 20 cm
Non tipsé
763 €
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 33, n° 7, 2004
a
a
b
b
A
c
I
c
P
d
Figure 2
La prothèse TVM. The TVM mesh.
C’est le Gynemesh Soft® (Ethicon, Sommerville, NewJersey, États-Unis) comportant trois parties (prothèse continue) ou scindable en son milieu (prothèse discontinue). Ce treillis est composé : — d’une prothèse antérieure (A), ou TVM antérieure (fig. 2), inter-vésico-vaginale, insérée telle un hamac sous la vessie, s’appliquant latéralement sur l’ATFP (arcus tendinus fascia pelvis), retenue par deux bras transobturateurs bilatéraux, non fixés : antérieur (a) à 1-2 cm de la partie proximale (prépubienne) de l’ATFP et postérieur (b) à 1-2 cm de la partie distale (pré-spinale) de l’ATFP ; — d’une prothèse postérieure (P), ou TVM postérieure (fig. 2), inter-recto-vaginale, insérée en avant du rectum et appliquée latéralement sur les élévateurs de l’anus, retenue par un bras latéral (c), bilatéral, soit fixée à la partie médiane du ligament sacro-épineux, soit traversant la partie médiane du ligament sacroépineux, solidarisée au C.T.P. (centre tendineux du périnée) par son prolongement transpérinéal (d) ; — une portion intermédiaire (I) rétrécie, soit continue entre A et B et répondant à l’apex du vagin en arrière des utéro-sacrés solidarisés entre eux, soit discontinue, les extrémités libres étant soit laissées libres, soit attachées à des structures telles que les utéro-sacrés, soit suturées l’une à l’autre pour rendre la prothèse continue.
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P. Debodinance et collaborateurs
Incision périnéale facultative : soit incision transversale de la fourchette vulvaire, soit incision losangique du périnée et du vagin, la colpotomie postérieure ne devant pas dépasser le tiers de la longueur vaginale. Préparation préopératoire
Lavement évacuateur rectal, douche à la Bétadine, rasage ou tonte des poils pubiens et vulvaires. Anesthésie
Figure 3
Présentation des prothèses avant insertion. Presentation of meshes before insertion.
Générale ou locorégionale. Antibioprophylaxie systématique selon les habitudes des opérateurs. Infiltration possible de la paroi vaginale par une solution vasoconstrictrice. Installation
Utilisation de la prothèse (fig. 3)
L’utilisation de la prothèse se fait de façon continue (monobloc) ou discontinue (après section de la portion intermédiaire). L’ordre de réalisation des dissections antérieure et postérieure est aléatoire. Si on l’utilise en monobloc, mettre en place au minimum les 4 points transobturateurs et les 2 points fixés sur/ou traversant les ligaments sacro-épineux (éventuellement 2 à 4 points sur les élévateurs de l’anus et 2 points sur l’insertion pubienne des pubo-coccygiens) pour installer la prothèse au dernier moment. Principes de l’intervention
L’hystérectomie est réalisée de façon systématique si la patiente ne l’a pas déjà subie. On utilise une prothèse à la fois antérieure ET postérieure (continue ou discontinue). On évite de faire une colpotomie sagittale, aussi bien sur la paroi vaginale antérieure que postérieure. La suture du fond vaginal sera transversale, sans colpectomie ou limitée à un avivement des bords : en cas d’hystérectomie peropératoire (suture transversale du fond vaginal, après avoir croisé en avant ou suturés à la partie I de la prothèse les ligaments utérosacrés), en cas d’hystérectomie préalable, incision transversale du fond avec exérèse éventuelle du tissu cicatriciel et suture transversale. Pas de myorraphie haute.
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Patiente en position de la taille, fesses débordant légèrement la table, cuisses fléchies à 90° environ par rapport au plan de la table, jambes fléchies ou allongées. Large badigeonnage à la Bétadine ou avec un antiseptique non iodé en cas d’allergie. Sonde à demeure facultative après réalisation d’une cytobactériologie des urines. Hystérectomie vaginale
Selon la technique habituelle de l’opérateur, l’annexectomie est facultative, la péritonisation est réalisée avec extrapéritonisation des moignons vasculaires. Il faut garder en attente pour interposition entre prothèse et vagin : au minimum les utéro-sacrés (obligatoire), les paramètres (facultatif), les ligaments utéro-annexiels (s’il n’a pas été réalisé d’hystérectomie) (facultatif). Temps antérieur (TVM antérieur = prothèse A) (fig. 4)
La tranche vaginale antérieure sera saisit à l’aide de 3 pinces. La dissection de toute l’épaisseur de la paroi vaginale antérieure (incluant le fascia de Halban) sera réalisée sans colpotomie jusqu’à 3 cm du méat urinaire (pour respecter la région du col vésical) en retournant la paroi vaginale sur le doigt à l’aide du bistouri, une compresse refoulant la vessie de proche en proche. Au cas où la patiente ait déjà été hystérectomisée, il sera réalisé une incision transversale du fond vaginal.
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Figure 5 Figure 4
Passage transobturateur de la branche supérieure. Transobturator insertion of the upper arm.
Prothèse antérieure. Anterior mesh.
Latéralement, la dissection de la vessie se fait jusqu’au cul de sac vaginal. À ce niveau, il est en général possible de tester si le fascia viscéral est toujours inséré sur le fascia pariétal. Lorsque le défect est constitué, le doigt va pénétrer très facilement dans la fosse para-vésicale. Dans le cas contraire, un orifice sera créé dans ce fascia, le plus souvent au doigt, parfois à l’aide des ciseaux entrés fermés et sortis ouverts. C’est le point de départ d’une dissection vésicale latérale large permettant d’identifier, sur toute sa longueur, l’ATFP, depuis son insertion pubienne jusqu’à sa terminaison sur l’épine sciatique. Si celui-ci est difficilement palpable, voire non identifiable, cette ligne théorique devra être utilisée par l’opérateur pour s’assurer que les bras de la prothèse passeront au niveau de celle-ci. À ce moment, une plicature de la séreuse vésicale (pour mémoire le fascia de Halban est idéalement resté sur la paroi vaginale elle-même) pourra être réalisée à l’aide d’un surjet de Monocryl 000. Cela permet de réduire en partie une cystocèle très volumineuse et de faciliter la mise en place de la prothèse. Le repérage du passage transobturateur se fera par palpation entre pouce et index de la membrane obturatrice au contact de la branche ischio-pubienne. L’incision cutanée pour le passage de la branche a (fig. 5) se fera à la partie antéro-interne du trou obturateur, à hauteur du méat urétral (pour mémoire, le passage utilisé pour une prothèse sous-urétrale transobturatrice est situé plus haut, au niveau de la partie évasée de la branche ischio-pubienne, ce qui corres-
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pond sensiblement au niveau du clitoris). L’incision cutanée, faite de la pointe du bistouri, sera au niveau du pli génito-crural ; cette incision est limitée à 3 mm afin de permettre le passage d’une aiguille, munis d’un chas (aiguille d’Hemmet, aiguille de Deschamp, aiguille de Cousin…) dans lequel sera passé un filguide de calibre 1. L’aiguille perfore dans un premier temps la membrane obturatrice, ce qui entraîne un ressaut très perceptible. Elle doit alors contourner la branche ischio-pubienne, guidée par l’index vaginal qui va lui permettre de ressortir, après avoir franchi le muscle obturateur interne, au niveau de la partie proximale de l’ATFP, soit environ 1 à 2 cm de l’extrémité antérieure de cet arc. Une deuxième incision cutanée est réalisée, toujours au ras de la branche ischio-pubienne, environ 3 à 4 cm en dessous de l’incision précédente, soit à la partie postéro-médiale du trou obturateur. L’aiguille, équipée de la même façon que précédemment, devra être d’une courbure suffisante pour assurer un trajet lui permettant de ressortir à proximité de l’épine sciatique et d’être récupérée commodément au fond de la fosse para-vésicale. Après transfixion de la membrane obturatrice, cette aiguille sera dirigée de façon pratiquement verticale, toujours contrôlée de l’index vaginal, pour progresser derrière le muscle obturateur interne et émerger au-dessous (plus profondément) de l’arc tendineux du fascia pelvien, près de son insertion distale, soit environ 1 à 2 cm de l’épine sciatique. Après avoir guidé ce trajet rétro-musculaire, l’index du doigt vaginal fera une contre-pression sur l’aponévrose du releveur afin que l’aiguille puisse le
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P. Debodinance et collaborateurs
La suture transversale du fond vaginal sera réalisée par un fil résorbable de type Monocril 00. Un point de Vicryl à résorption rapide 00 ou un Stéristrip fera la clôture des quatre orifices cutanés. Temps moyen (portion intermédiaire
I de la TVM = apex vaginal)
En cas d’hystérectomie
Figure 6
Passage transobturateur de la branche inférieure. Transobturator insertion of the lower arm.
transfixier. La boucle du fil laissé en attente sera alors récupérée pour permettre le passage de la branche b (fig. 6). Les deux passages transobturateurs seront réalisés du côté controlatéral. Si l’on utilise une prothèse discontinue, il est alors possible de mettre en place la prothèse A, les boucles des fils permettant, après y avoir introduit l’extrémité des bras a et b de les retirer en exerçant une traction forte et continue, à la condition que le doigt accompagne l’extrémité de la prothèse recourbée dans la boucle du fil jusqu’à son point d’émergence pour éviter qu’elle ne glisse. Les quatre bras prothétiques vont donc émerger de la peau et ils peuvent être momentanément sécurisés par des pinces repères. La mise en tension de la prothèse peut être réalisée à ce moment là ; ce réglage se fait sans difficulté puisque la surface de prothèse est calculée pour qu’elle reste relativement flottante sous la vessie tout en assurant un contact latéral contre l’ATFP. Un contrôle digital de cette bonne application latérale est souhaitable. Il reste facultatif de solidariser cette prothèse en avant sur chacune des insertions des muscles puborectaux au niveau du pubis, en s’assurant que l’échancrure antérieure de la prothèse laisse bien le col de la vessie largement libre. La partie intermédiaire I de la prothèse, si elle est discontinue, peut être attachée au ligament utéro-sacré et/ou au ligament utéro-annexiel selon l’habitude de l’opérateur. Des fixations complémentaires restent facultatives.
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Si la prothèse est monobloc, les ligaments utérosacrés de façon obligatoire, accessoirement les éléments du paramètre (ligament cardinal), voire les ligaments utéro-annexiels, pourront être solidarisés en avant de la prothèse en regard de sa portion intermédiaire. Si les prothèses sont indépendantes, la partie I de la prothèse A peut être laissée libre, refoulée sous le bord inférieur de la vessie ou bien attachée au paramètre ou au ligament utéro-sacré. La partie I de la prothèse B, de la même façon, pourra être laissée libre, simplement repoussée en regard du cul de sac du Douglas, ou solidarisée aux utéro-sacrés ou aux angles vaginaux de la tranche d’hystérectomie. En cas d’hystérectomie préalable En cas d’hystérectomie préalable, le plus souvent il n’existe pas de structure réellement identifiable. Si les ligaments utéro-sacrés existent, ils pourront être utilisés de la même façon que décrite dans le paragraphe A, dans le cas contraire, la prothèse continue ne sera pas fixée dans sa partie intermédiaire. Temps postérieur (TVM postérieur : prothèse P) (fig. 7)
Deux pinces saisiront le périnée à la limite mucocutanée de la fourchette à environ 5 à 6 cm l’une de l’autre et une incision transversale sera réalisée. La dissection de la paroi vaginale postérieure, après avoir posé 2 pinces sur ses berges, permettra la séparation du rectum sans colpotomie sagittale, en restant bien au contact du vagin au début ou le plan de clivage est délicat, ensuite la dissection sera facile, réalisable au doigt et à la compresse, et réalisée jusqu’à la tranche vaginale postérieure de l’hystérectomie ou de l’incision du fond en cas d’absence d’utérus. Cette dissection doit permettre la mise en place facile de la grande valve de Breiski, dite « pelle à tarte », afin de soulever la paroi vaginale. Toutefois, pour facilité l’exposition, on autorisera une incision sagittale qui ne devra pas dépasser le 1/3 de la longueur de la paroi vaginale postérieure. Si l’opérateur a décidé une répa-
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Figure 7
Figure 8
Sacrospino fixation. Sacrospinous fixation.
Figure 9
Sacrospino transfixion. Sacrospinous transfixion.
Prothèse postérieure. Posterior mesh.
ration périnéale associée, une incision losangique sera réalisée (un triangle à sommet inférieur au niveau de la partie cutanée du périnée, un triangle vaginal à la pointe orientée pour rejoindre l’incision de la paroi vaginale postérieure). La partie cutanée sera disséquée, ainsi que la partie inférieure du vagin, pour identifier les muscles périnéaux et le centre tendineux du périnée. La dissection rectovaginale sera menée comme à l’habitude, jusqu’à ouverture de l’espace para-rectal. Le rectum sera abaissé jusqu’au bord latéral du sacrum et la palpation permettra d’identifier le ligament sacro-épineux depuis son insertion au niveau du sacrum jusqu’à sa terminaison au niveau de l’épine sciatique. La technique est exactement identique à cette de la sacrospinofixation de Richter. Une plicature du fascia pré-rectal pourra être réalisée avec un Monocryl 000. À ce stade, deux options sont laissées au choix des opérateurs : — soit une fixation directe (fig. 8) au niveau du ligament sacro-épineux, dans sa partie médiane, soit à l’aiguille sertie, soit à l’aide d’un instrument incluant l’Endostitch, d’un fil non résorbable qui sera solidarisé à la branche c de la prothèse P. Ce fil pourra être gardé en attente pour faire une fixation complémentaire du fond vaginal lui-même. — soit un passage transfessier trans-sacro-épineux (fig. 9), à l’aide d’une grande aiguille de type Cousin.
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Dans le cas de cette seconde option, il sera réalisé une incision cutanée, de la pointe du bistouri, située à 5 cm de l’anus, selon une direction inclinée à 45° par rapport à l’horizontale passant par l’anus, en bas et en dehors de celui-ci. Cette ligne à 45° correspond grossièrement à la ligne anus/ischion. On introduit dans l’incision l’aiguille de Cousin munie d’un chas dans lequel est passé un fil d’attente de calibre 1. La progression de l’aiguille doit se faire en arrière du plan des muscles élévateurs de l’anus sous contrôle digital constant. Le rectum doit être récliné et tenu à distance, soit manuellement, soit avec une large valve
585
P. Debodinance et collaborateurs
Figure 10
Prothèse postérieure en place. Posterior mesh in place.
permettre de ramener, dans la boucle réalisée, les extrémités des bretelles c, de la même façon que décrite pour la prothèse antérieure. Ces extrémités des bras c sont gardées en attente pour un réglage de la tension inter-sacro-épineuse qui sera réalisée en fin d’intervention par toucher rectal. Lorsque ce réglage sera réalisé, il paraît prudent de couper les bras c, le plus loin possible, en exerçant une contre-pression vigoureuse sur la fesse. Lorsque les bras c ont été soit fixés au ligament sacro-épineux, soit laissés en position transfixiante de ce ligament, la prothèse P est étalée en avant du rectum, ses bords latéraux s’appliquant sur la face antérieure des muscles élévateurs de l’anus. Un à deux fils complémentaires peuvent être mis en place de façon bilatérale sur les releveurs de l’anus, au bord externe de la prothèse, pour assurer un meilleur étalement. Le prolongement périnéal d de la prothèse P sera suturé, après ajustement en longueur, au centre tendineux du périnée par un ou plusieurs points de Vicryl 00 selon qu’il sera ou non associée une périnéorraphie. L’intérêt serait d’enfouir ce prolongement périnéal et de prévenir ou traiter un syndrome du périnée descendant. Il ne sera pas réalisé de colpectomie postérieure ou un simple avivement des bords en cas de section vaginale au bistouri électrique. La fermeture sagittale de la paroi vaginale postérieure, si elle a été ouverte, sera réalisée par un surjet simple, croisé ou inversant au Monocryl 00. La fermeture transversale au niveau de la fourchette se fera par un surjet au Monocryl 0. Les incisions cutanées fessières, lorsqu’elles ont été réalisées, seront suturées par un point de Vicryl à résorption rapide 00 ou par un Stéristrip (fig. 10 et 11). Temps périnéal (facultatif)
Figure 11
TVM monobloc en place. One-piece TVM in place.
pour prévenir toute perforation rectale. La progression de l’aiguille permet de l’amener jusqu’au contact du ligament sacro-épineux par sa face inférieure. L’aiguille va alors transfixier le ligament sacro-épineux sur lequel on exerce une contre-pression par l’index. Lorsque l’extrémité de l’aiguille émerge, le fil est retiré du chas et laissé sur une pince repère. L’aiguille est alors retirée et introduite de la même façon du côté controlatéral. Les anses des fils laissés en attente vont
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Si une incision losangique périnéo-vulvaire a été réalisée, elle sera suturée selon la technique habituelle par des points séparés de Vicryl enfouissant l’extrémité d de la prothèse P pour réduire la béance vulvaire, rallonger la distance ano-vulvaire et reconstituer le centre tendineux du périnée. Si l’opérateur le juge nécessaire, 1 à 2 points de myorraphie basse pourront être réalisés pour corriger une béance, les points étant suturés en avant de la prothèse. Cure d’incontinence
Si un geste urinaire est associé, il le sera pas une incision urétrale distincte de l’incision vaginale anté-
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Travail original • Évolution des idées sur le traitement chirurgical des prolapsus génitaux
rieure. Le geste urinaire est laissé libre, que ce soit par TVT rétro-pubienne ou un soutènement sous urétral par voie transobturatrice. Mise en place d’une mèche vaginale
Une mèche iodoformée est laissée en place jusqu’au lendemain matin de l’intervention. De la même façon, une sonde urinaire de type Folley-Charrière 16 sera laissée en place jusqu’à l’ablation de la mèche. La rééducation urinaire sera réalisée par contrôle systématique du résidu post-mictionnel jusqu’à obtenir deux résidus inférieurs à 100 ml. La prévention de la constipation postopératoire sera systématique ainsi que la prévention thromboembolique. Le lever de la patiente sera réalisé dès le J1.
DISCUSSION
La revue de la littérature est assez décevante, car s’il existent de nombreux articles sur l’utilisation de treillis dans la cure chirurgicale du prolapsus par voie vaginale, c’est souvent la présentation d’une technique et d’un matériel non validés, avec des résultats très souvent rétrospectifs et un recul dépassant rarement 6 mois. À titre d’exemple, au 33e congrès de l’ICS d’octobre 2003, à Florence, sur 751 abstracts répertoriés, 20 traitent de l’utilisation de matériel dans le traitement chirurgical de l’incontinence urinaire et 4 de l’utilisation de treillis pour les prolapsus génitaux. Au 28e congrès de la IUGA d’octobre 2003, à Buenos Aires, sur 269 abstracts, 57 articles se rapportent à l’incontinence urinaire et 13 à l’utilisation de treillis pour le prolapsus. Un seul fait état du taux d’érosion de 8 % [12]. De Tayrac et al. [13] rapportent leur expérience de 48 corrections de cystocèle en utilisant un treillis de polypropylène avec un recul de 18 mois. Ils notent 8,3 % d’érosion avec 97,9 % de bons résultats. Eglin et al. [14] présentent une technique utilisant la voie obturatrice dans la cure de cystocèle sur 103 cas avec malheureusement un recul assez court. Ils notent 5 % d’érosion et 2 % de récidive précoce du prolapsus. Julian [15], avec un recul de 2 ans, n’a pas de récidive contre 16 % dans son groupe contrôle, avec utilisation de Marlex® mais 25 % d’érosion. Toujours dans la cure de la cystocèle, Migliari et al. [16] utilisent un treillis de Prolène® sans tension pour le prolapsus vaginal antérieur. Sur une petite série de 12 patientes, avec un suivi moyen
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de 20 mois, Migliari et al. considèrent que 41 % des patientes sont guéris et notent 3 cystocèles de grade 1. Sand et al. [17] présentent une étude prospective et randomisée en utilisant un treillis de Polyglactin 910. Les dossiers sont suivis jusque 52 mois et les deux groupes comportent 80 patientes chacun. À un an, les récidives dans le groupe sans treillis sont de 31 % de grade 2 et 11 % de grade 3. Dans le groupe avec treillis les récidives sont respectivement de 22 et 2,7 %. Ils ne notent pas de différence significative pour les récidivent de grade 2, et aucune érosion n’est retrouvée. C’est surtout la cystocèle qui préoccupe les auteurs, très peu d’études s’intéressent à l’étage postérieur. Si le phénomène d’érosion (de traitement relativement simple) est souvent rapporté dans les différentes études, aucune d’entre elles ne fait mention du phénomène de rétraction bien plus préoccupant car pourvoyeur de séquelles dont le symptôme est la dyspareunie. Dans la première phase de mise au point de notre technique, nous avons utilisé un treillis de Prolène® standard et nous réalisions des colpotomies médianes longitudinales sur la paroi vaginale antérieure et postérieure. En analysant les 100 premières interventions d’un des membres du groupe, on retrouvait 17,5 % d’érosion (tableau IV). Puis, nous avons utilisé le Prolène Soft® en supprimant les colpotomies et en ne conservant que la cicatrice de la tranche d’hystérectomie et une incision périnéale transversale, le taux d’érosion a chuté à 2,7 %. Cette diminution est donc le fait de l’absence de cicatrise face au treillis, le Prolène Soft améliorant encore probablement la tolérance. Ce matériel devrait avoir un effet bénéfique sur les phénomènes de rétraction, mais cela mérite d’être confirmé. Prochainement, le groupe TVM présentera son expérience d’environ 400 interventions sur un mode rétrospectif. Une étude clinique prospective multicentrique vient de débuter au sein du groupe. L’évaluaTableau IV
Phénomène d’érosion. Erosion phenomenon.
TVM
N
Érosion
Prolène mesh
56
11
Colpotomie
Prolène Soft
7
0
0
Sans
Prolène mesh
4
0
0
Prolène Soft
33
Avec
Colpotomie
1
19,6 %
3,3 %
11/63 17,5 %
1/37 2,7 %
587
P. Debodinance et collaborateurs
tion clinique de la faisabilité, des complications et de l’efficacité à douze mois, trois ans et cinq ans de la technique TVM selon le protocole présenté fera l’objet de publications ultérieures.
CONCLUSION
La technique du TVM est le fruit d’une réflexion profonde dans la prise en charge complète du traitement chirurgical du prolapsus génital. Elle fait appel à un matériel synthétique dont le choix a été fait après plusieurs tests. Cette technique est à réservée à des prolapsus de grade 3 et 4, possible en première intention. La durée d’intervention ne dépasse pas les 120 minutes, est réalisable par tout chirurgien qui s’intéresse à la chirurgie du plancher pelvien et habitué à la voie vaginale après une courte phase d’apprentissage. Le cheminement suivi par le groupe TVM aboutit à la réalisation d’une étude dont les résultats seront étudiés sur le long terme.
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588
5. Sze EHM, Micklos JR, Partoll L, Roat TW, Karrat MM. Sacrospinous ligament fixation with transvaginal needle suspension for advenced pelvic organ prolapse and stress incontinence. Obstet Gynecol 1997; 89: 94-6. 6. Shull BL, Capen CV, Riggs MW, Kuehl TJ. Preoperative and postoperative analysis of site-specific pelvic support defects in 81 women treated with sacrospinous ligament suspension and pelvic reconstruction. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 1764-71. 7. Shull BL, Bent SJ, Kuehl TJ. Surgical management of prolapse of the anterior vaginal segment: an analysis of support defects, operative morbidity, and anatomic outcome. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 1429-39. 8. Paraiso MFR, Ballard LA, Walters MD, Lee JC, Mitchinson AR. Pelvic support defects and visceral and sexual function in women treated with sacrospino suspension and pelvic reconstruction. Am J Obstet Gynecol 1996; 17: 1423-31. 9. Iglesia CB, Fenner DE, Brubaker L. The use of mesh in gynecologic surgery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1997; 8: 105-15. 10. Cespedes RD, Cross CA, McGuire EJ. Pelvic prolapse: diagnosing and treating cystoceles, rectoceles and enteroceles. Medscape Womens Health 1998; 3: 4. 11. Ioozs-Hobson P, Kelvin B, Cardozo L. Management of vaginal vault prolapse. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 13-7. 12. Achtari CA, O’Reilly B, Schierlitz L, Dwyer PL. Mesh erosion following vaginal repair: is it avoidable? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2003; (suppl 1): S65. 13. De Tayrac R, Gervaise A, Fernandez H. Cure de cystocèle voie basse par prothèse sous-vésicale libre. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002 ; 31 : 597-9. 14. Eglin G, Ska JM, Serres XL. La prothèse sous-vésicale transobturatrice. Tolérance et résultats à court terme d’une série continue de 103 cas. Gynecol Obstet Fertil 2003 ; 31 : 14-9. 15. Julian TM. The efficacy of Marlex mesh in the repair of severe, recurrent vaginal prolapse of the anterior midvaginal wall. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 1472-5. 16. Migliari R, De Angelis M, Madedu G, Verdacchi T. TensionFree vaginal mesh repair for anterior vaginal wall prolapse. Eur Urol 2000; 38: 151-5. 17. Sand P, Koduri S, Lobel RW, Winkler HA, Tomezsko J, Culligan PJ, Goldberg R. Prospective randomizes trial of polyglactin 910 mesh to prevent recurrence of cystoceles and rectoceles. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 1357-64.
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Travail original Évolution des idées sur le traitement chirurgical des prolapsus génitaux Naissance de la technique TVM Groupe TVM : P. Debodinance (1), J. Berrocal (2), H. Clavé (3), M. Cosson (4), O. Garbin (5), B. Jacquetin (6), C. Rosenthal (7), D. Salet-Lizée (8), R. Villet (8) (1) Service de Gynécologie Obstétrique, CH de Dunkerque, 43, rue des Pinsons, 59430 Saint-Polsur-Mer. (2) Clinique de l’Europe, boulevard de l’Europe, 76000 Rouen. (3) 10, rue Congrès, 06000 Nice. (4) Pôle de Chirurgie Gynécologique, Maternité Jeanne de Flandre, CHRU de Lille, 59037 Lille Cedex. (5) 10, rue du Chemin-de-Fer, 67200 Strasbourg. (6) Hôtel Dieu, boulevard Léon-Malfreyt, 63058 Clermont-Ferrand Cedex 1. (7) 12, boulevard Paul-Painlevé, 19100 Brive-la-Gaillarde. (8) Service de Chirurgie Viscérale et Gynécologique, Hôpital des Diaconesses, 18, rue du SergentBauchat, 75571 Paris Cedex 12. RÉSUMÉ Objectifs. Présentation d’une technique de cure de prolapsus urogénital à l’aide d’un treillis synthétique monobloc avec comme but sa standardisation. Matériel et méthode. Les auteurs relatent l’historique et les différentes étapes qui ont conduit à la mise en œuvre de la technique TVM (Tension free Vaginal Mesh). Pourquoi utiliser un treillis ? parce qu’avec les techniques classiques on note 20 à 30 % de récidives. Quel treillis utiliser ? Les treillis synthétiques non résorbables ont fait leur preuve en chirurgie viscérale. Un catalogue des matériaux est passé en revue avec les avantages et inconvénients de chacun et surtout est étudié le problème de la tolérance et des érosions, apanage de la voie vaginale. Le choix du groupe TVM s’est fait sur un treillis de polypropylène mono-filament, le Prolène Soft, qui semble le mieux adapté à cette chirurgie du prolapsus par la voie transvaginale. La prothèse est décrite ainsi que la justification de sa forme. Les principes et la description sont minutieusement détaillés au niveau de chaque temps opératoire. Résultats. La revue de la littérature est assez pauvre et cette dernière manque cruellement d’études sérieuses sur la validation des matériaux et des techniques utilisés. Après une première phase de mise au point de la technique et de sa faisabilité sur environ 300 interventions, les auteurs ont débuté une étude prospective multicentrique. L’évaluation clinique de la faisabilité, des complications et de l’efficacité à douze mois, trois ans et cinq ans fera l’objet de publications régulières. Conclusion. Fruit d’une réflexion profonde, la technique du TVM, dans la prise en charge complète du traitement chirurgical du prolapsus génital, fait appel à un matériel synthétique dont le choix a été fait après plusieurs tests. Cette technique est réalisable par tout chirurgien après une courte phase d’apprentissage. Mots-clés : Prolapsus génital • Technique opératoire • Voie vaginale • Treillis. SUMMARY: Changing attitudes on the surgical treatment of urogenital prolapse: birth of the tension-free vaginal mesh. Objectives. To describe, in view of the new standardization, the technique for urogenital prolapse repair using a onepiece synthetic mesh. Materials and methods. The history and development steps through which the Tension free Vaginal Mesh (TVM) technique emerged are described. The use of a mesh was prompted by the 20-30% recurrence rate associated with conventional repair techniques. Selection of the type of mesh is discussed. Non-absorbable synthetic meshes have shown their usefulness in visceral surgery. A list of materials along with their respective advantages and inconveniences is reviewed and particular emphasis is put on both the tolerance and erosion issues, the latter being specific to the vaginal route. The TVM Group selected a one-thread polypropylene mesh, Prolene Soft®, which seemed the most appropriate for the transvaginal approach of prolapse surgical repair. The prosthesis and its design rationale are described. Full details are given on the consecutive intervention steps and underlying concepts.
Tirés à part : P. Debodinance, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected] Reçu le 2 février 2004. Avis du Comité de Lecture le 23 avril 2004. Définitivement accepté le 2 septembre 2004.
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P. Debodinance et collaborateurs
Results. The relevant literature is scarce and there is a lack of methodologically sound studies validating the materials and techniques used. After completion of a first step of technique refinement and feasibility assessment involving about 300 surgical interventions, the authors initiated a prospective multicenter study. Clinical outcome assessments using feasibility, complications, and efficacy endpoints will be published after twelve months, three years, and five years of follow-up. Conclusion. Fruitful reasoning led to the development of the TVM technique of complete surgical repair of genital prolapse, which uses a synthetic materiel carefully selected after several tests. All surgeons can apply this technique after a short training period. Key words: Pelvic organ prolapse • Operative technique • Vaginal route • Mesh.
HISTORIQUE
Le 5 juin 2000 naissait à Nice un groupe de chirurgiens gynécologues, intéressés par la statique pelvienne, ayant une expérience de l’utilisation des matériaux synthétiques et désireux d’une réflexion profonde pouvant aboutir à la mise au point d’un matériel et de la standardisation d’une technique de cure chirurgicale du prolapsus uro-génital par la voie vaginale. Ce groupe, qui a évolué dans sa composition est formé de chirurgiens gynécologues travaillant dans des structures différentes : centre hospitalier universitaire (3 membres), centre hospitalier général (1 membre), hôpital privé à but non lucratif (2 membres) et clinique privée (3 membres), et provenant de régions très diverses de la France. Ce groupe est coordonné sur le plan logistique et matériel par la firme Gynecare France. Les premiers temps furent consacrés à l’observation des habitudes et des techniques de chacun, en allant voir sur place les interventions réalisées dans les différents blocs opératoires et en apportant des critiques qui ont, progressivement, fait évoluer le matériel et un essai de standardisation d’une technique. La première présentation des travaux du groupe eut lieu en mars 2002 au congrès « le choix des armes » à Marseille. Après une phase de faisabilité, représentant quelques 300 interventions de la technique TVM (Tension free Vaginal Mesh), le groupe a débuté une étude scientifique et prospective sur une durée de 5 ans. POURQUOI ET QUELLE PROTHÈSE UTILISER ? Pourquoi l’utilisation de treillis ?
Les statistiques 1987 du National Center for Health Statistics rapportent que près de 400 000 opérations sont réalisées par an pour traiter un prolapsus d’organes pelviens et l’incontinence urinaire d’effort [1]. L’absence de distinction entre les manifestations cliniques signifie qu’on ne sait guère quel pourcentage
578
de ces 400 000 patientes se rapporte à la cure du prolapsus de la paroi antérieure ou postérieure du vagin. La fréquence estimée du prolapsus de la voûte vaginale est de 5 % de toutes les hystérectomies (60 000 cas dans le monde entier). Des estimations suggèrent que 50 % des femmes ayant eu des enfants présentent un certain degré de prolapsus génital, mais que 10 à 20 % seulement des cas sont suffisamment importants pour causer des symptômes [2]. On a observé que même en complétant la procédure de colporraphie antérieure et postérieure traditionnelle par des interventions complémentaires comme l’urétropexie à l’aiguille, des réparations de lésions bilatérales transvaginales et para-vaginales, fixation du ligament sacro-épineux ou réparation pré-rachidienne, réparation ou prévention d’entérocèle, le taux de récidive restait encore de 20 à 30 % [3-5]. Shull et al. [6] rapportent une incidence de 30 % de cystocèles après suspension de la voûte vaginale dont la moitié dans les 6 semaines en postopératoire. Ils trouvent également 24 % de récidive de cystocèles après réparation vaginale et para-vaginale [7]. Dans un suivi à long terme de 243 patientes ayant bénéficiées d’une suspension sacrospineuse de la voûte vaginale, Paraiso et al. [8] notent 37 % de récidive de cystocèles et 14 % rectocèles. Ceci démontre clairement la nécessité clinique de perfectionner les techniques actuelles. L’implantation d’un treillis vise donc à abaisser le taux de récidive, mais a aussi d’autres objectifs, qui sont : d’obtenir une réparation sans tension, de diminuer le plus possible la douleur postopératoire, de réduire les difficultés de défécation et d’éviter sténose et dyspareunie. Les récidives sont traitées par utilisation de treillis — non résorbables, composites et résorbables — pour la réparation d’un prolapsus de type 3 ou 4. Jusqu’à présent, les auteurs ne recommandaient pas leur utilisation pour des réparations primaires en raisons des complications observées [9] : érosions dans 10 % des cas (ePTFE), ablation de prothèse jusqu’à 35 % des cas (Gore-Tex®), 10 % de formation de trajet de sinus (Gore-Tex®), 4 % d’érosion urétrale (Marlex®).
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Les causes de la formation des prolapsus commencent à être connues [10, 11] : déficience intrinsèque par faiblesse du collagène tissulaire, traumatisme du plancher pelvien et de son innervation lors de l’accouchement, hystérectomie, carence œstrogénique et sa cascade de réactions, influence du vieillissement et augmentation chroniques des pressions intra-abdominales (obésité, pneumopathie chronique, efforts professionnels et constipation). Quel treillis utiliser ?
Les produits entièrement résorbables n’ont pas trouvé leur place dans les techniques de réparation des défects anatomiques pelviens. Il s’agit du Dexon® et du Vicryl®. On a pensé un temps qu’après résorption ils laisseraient la place à un tissu fibreux suffisamment solide mais ceci n’a pas pu être confirmé. Les treillis synthétiques non résorbables sont devenus le gold standard des cures de hernie pariétale. Le matériau de base est une pâte qui est extrudée c’est à dire passée à travers un trou très fin pour faire un fil comme on fabriquerait un spaghetti. Les produits actuellement retenus sont essentiellement fabriqués à partir du Poly-propyléne (qui est à la base du Proléne®, Marlex®, Gynemesh®, Atrium®, ou encore Soft prolène®), ou du Polyethyléne-térephtalate c’est à dire le Polyester qui entre dans la constitution des treillis de Mersuture®, Mersiléne® ou Parietex®. Les autres matériaux employés depuis longtemps dans d’autres domaines médicaux sont moins utilisés maintenant en gynécologie (le Gore-Tex®) ou plus du tout employés de façon isolée (Téflon et Silastic). La structure linéaire du fil est importante. Il peut être utilisé seul en mono-filament ou être regroupé en multi-filaments. Les multi-filaments sont plus souples d’utilisation et plus solides. Ces fils qu’ils soient mono ou multi-filaments sont le plus souvent tricotés. En effet, le tissage est un procédé peu adapté à l’usage médical à cause de l’« effilochage » et de la faible « docilité ». Le mode de liage des fils entre eux va déterminer les caractéristiques du tricot. L’usage médical des non-tissés parait surtout répandu en France : il n’est pas sûr que ce soit uniquement pour des raisons scientifiques (peut-être est-ce du à une anomalie des procédures de remboursement qui leur est très favorable ?). Les produits enduits sont très nombreux. Ils ont surtout été développé en chirurgie pariétale pour prévenir les risques d’adhérence digestive responsable de fistules (en cas de pose intra-péritonéale).
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 33, n° 7, 2004
On distingue les produits : — biologiques stimulants la cicatrisation comme le Glucan glucide isolé de grains d’avoine qui caractérise le Glucamesh® ou les collagènes qui enduisent une face du Parietex® composite ; — chimiques à but anti-adhérentiel comme le Silicone (europlak® ou l’intramesh du LIFT®), le téflon sur un treillis de Composix®, Le téflon sur un treillis de Composix®. Le polyuréthane pour une plaque de Contex® ; — antiseptiques, par exemple la Chlorhéxidine qui recouvre une plaque de Gore-Tex dans la MycroMesh®. Lorsque nous devons opérer, un produit va nous séduire par son confort d’utilisation ainsi, une certaine rigidité associée à une bonne mémoire de forme facilite la mise en place d’un treillis par voie endoscopique. Cependant, les caractéristiques techniques sont importantes à connaître pour préjuger d’une bonne tolérance à court et à moyen terme. La résistance des tissus commercialisés est toujours suffisante pour remplacer les tissus défaillants, une faible épaisseur facilitera la colonisation et l’intégration tissulaire contrairement aux treillis en 3 dimensions, un faible grammage diminuera les réactions inflammatoires. Le tableau I nous montre quelques exemples surprenants de grammage et d’épaisseur de différents produits classiques où l’on découvre qu’il y a Surgipro® et Surgipro®, qu’il y a Prolène® et Prolène®. Ceci est également illustré par la figure 1. La notion d’interstice est très importante à comprendre eu égard aux risques infectieux de la chirurgie par voie vaginale. La porosité est aussi une caractéristique majeure d’un treillis. C’est cette porosité qui va permettre au tissu prothétique d’être colonisé « comme un grillage par du lierre ».
Tableau I
Comparatif de grammage et d’épaisseur. Comparative weight and thickness.
Grammage (g/m2)
Épaisseur (mm)
84
0,38
Surgipro 2
103,6
0,46
Surgipro 3
97,6
0,59
Prolène 2 (Gynemesh)
96,6
0,64
77
0,53
42,7
0,42
Surgipro 1 (1994)
New Prolène Gynemesh Soft
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P. Debodinance et collaborateurs
Figure 1
Maillage de différents treillis de prolène. Networking of different prolene meshes.
Les fibroblastes, les fibres de collagène, les néovaisseaux vont pouvoir s’incorporer en circulant aisément entre les mailles à condition que ces pores soient suffisamment grands. On estime que le seuil de 75 µm est indispensable pour obtenir une bonne intégration tissulaire. En l’absence de pores de taille suffisante la prothèse ne s’intègrera pas aux tissus environnants, elle s’encapsulera. L’encapsulation n’est pas un moyen suffisant de fixation, elle est responsable d’un taux très élevé de rejet. Le tableau II nous donne quelques exemples de porosité.
Tableau II
Porosité en pourcentage et espace le plus grand en mm2. Porosity in % and the bigest space in mm2.
Eroplak (non tissé)
17
Surgipro 2 (multifilaments)
35
Surgipro 3 (mono-filament)
50
Prolène 2 (Gynemesh)
50
0,7
Vypro 2
52
4,2
Soft Prolène
64
2,4
580
Le phénomène de rétraction est impossible à prévoir, très variable il semble dépendre en partie du maillage et de la réaction inflammatoire. Il serait plus importante avec les mono-filaments, ce qu’expliquent certaines douleurs en postopératoire sur des treillis fixés par des points ou des agrafes. Ce phénomène pourrait atteindre jusqu’à 20 %. Il impose de mettre ces treillis de façon très peu tendue. L’érosion est le fait de treillis rigides, à faible porosité, à grande épaisseur. Elle est redoutable au niveau des viscères et peut survenir de nombreuses années après la mise en place de la prothèse. Au niveau vaginal, les érosions initiales ou secondaires cicatrisent facilement avec un traitement local ou une simple excision aux ciseaux de la pastille mise à nue. L’infection sur un mode aigu est paradoxalement très rare sans doute décapitée par l’antibioprophylaxie. L’infection chronique est le réel problème de la mise en place de ces prothèses. Le glycocalyx est un polysaccharide secrété par la cellule bactérienne qui lui permet de s’attacher à la surface de la prothèse et de s’encapsuler. Protégées par le glycocalyx, les micro-colonies se forment sur leur surface. Leur croissance et leur confluence aboutissent
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à la formation d’un enduit mince et superficiel au départ qui va s’épaissir jusqu’à atteindre quelques millimètres : c’est le biofilm. Le biofilm est un assemblage de colonies bactériennes fixées sur un support et enfermées dans une gangue encapsulatrice. Ce consortium formé est très stable, résistant au stress et aux antibiotiques. Il a un rôle quasi-écologique qui va consister à isoler progressivement ce support. Le support va bientôt baigner dans un exsudat poisseux slime-like. Progressivement, sans signes inflammatoires ou infectieux très nets la prothèse va être décelée. Les germes en cause sont le plus souvent des germes banaux (staphylococcus auréus ou epidermidis, pseudomonas aeruginosa). Lors de la mise en place d’une plaque de renfort synthétique il y a une sorte de course poursuite entre l’agression bactérienne (obligatoire) et la colonisation du treillis par l’organisme. Plus rapide est cette colonisation, moins il y aura d’espace de prolifération bactérienne. Pour terminer ce survol, nous évoquerons deux exemples de prix de prothèses synthétiques en polypropylène. Pour des treillis de taille identique, on voit que l’échelle des prix va de 1 à 11 bien qu’il n’y ait aucun niveau de preuves quant à la supériorité de l’un ou l’autre des produits (tableau III). LE PROTOCOLE OPÉRATOIRE DE LA TECHNIQUE TVM
La technique a évolué durant les deux années de réflexion. Des essais sur cadavres ont été réalisés ainsi que l’application dans une phase de faisabilité. Description de la prothèse
Il s’agit d’une prothèse synthétique mono-filament de polypropylène à grammage faible (42,7 g/m2), de faible épaisseur (0,42 mm) et à forte porosité (64 %).
Tableau III
Prix comparatifs. Comparative prices.
Tricoté
15 × 15 cm
Tipsé
61 €
Tricoté enduit
15 × 15 cm
Tipsé
260 €
Non tissé
15 × 15 cm
Tipsé
366 €
Non tissé enduit de PTFE
15 × 15 cm
Tipsé
266 €
Tricoté enduit (Glucamesh)
15 × 20 cm
Non tipsé
763 €
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 33, n° 7, 2004
a
a
b
b
A
c
I
c
P
d
Figure 2
La prothèse TVM. The TVM mesh.
C’est le Gynemesh Soft® (Ethicon, Sommerville, NewJersey, États-Unis) comportant trois parties (prothèse continue) ou scindable en son milieu (prothèse discontinue). Ce treillis est composé : — d’une prothèse antérieure (A), ou TVM antérieure (fig. 2), inter-vésico-vaginale, insérée telle un hamac sous la vessie, s’appliquant latéralement sur l’ATFP (arcus tendinus fascia pelvis), retenue par deux bras transobturateurs bilatéraux, non fixés : antérieur (a) à 1-2 cm de la partie proximale (prépubienne) de l’ATFP et postérieur (b) à 1-2 cm de la partie distale (pré-spinale) de l’ATFP ; — d’une prothèse postérieure (P), ou TVM postérieure (fig. 2), inter-recto-vaginale, insérée en avant du rectum et appliquée latéralement sur les élévateurs de l’anus, retenue par un bras latéral (c), bilatéral, soit fixée à la partie médiane du ligament sacro-épineux, soit traversant la partie médiane du ligament sacroépineux, solidarisée au C.T.P. (centre tendineux du périnée) par son prolongement transpérinéal (d) ; — une portion intermédiaire (I) rétrécie, soit continue entre A et B et répondant à l’apex du vagin en arrière des utéro-sacrés solidarisés entre eux, soit discontinue, les extrémités libres étant soit laissées libres, soit attachées à des structures telles que les utéro-sacrés, soit suturées l’une à l’autre pour rendre la prothèse continue.
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P. Debodinance et collaborateurs
Incision périnéale facultative : soit incision transversale de la fourchette vulvaire, soit incision losangique du périnée et du vagin, la colpotomie postérieure ne devant pas dépasser le tiers de la longueur vaginale. Préparation préopératoire
Lavement évacuateur rectal, douche à la Bétadine, rasage ou tonte des poils pubiens et vulvaires. Anesthésie
Figure 3
Présentation des prothèses avant insertion. Presentation of meshes before insertion.
Générale ou locorégionale. Antibioprophylaxie systématique selon les habitudes des opérateurs. Infiltration possible de la paroi vaginale par une solution vasoconstrictrice. Installation
Utilisation de la prothèse (fig. 3)
L’utilisation de la prothèse se fait de façon continue (monobloc) ou discontinue (après section de la portion intermédiaire). L’ordre de réalisation des dissections antérieure et postérieure est aléatoire. Si on l’utilise en monobloc, mettre en place au minimum les 4 points transobturateurs et les 2 points fixés sur/ou traversant les ligaments sacro-épineux (éventuellement 2 à 4 points sur les élévateurs de l’anus et 2 points sur l’insertion pubienne des pubo-coccygiens) pour installer la prothèse au dernier moment. Principes de l’intervention
L’hystérectomie est réalisée de façon systématique si la patiente ne l’a pas déjà subie. On utilise une prothèse à la fois antérieure ET postérieure (continue ou discontinue). On évite de faire une colpotomie sagittale, aussi bien sur la paroi vaginale antérieure que postérieure. La suture du fond vaginal sera transversale, sans colpectomie ou limitée à un avivement des bords : en cas d’hystérectomie peropératoire (suture transversale du fond vaginal, après avoir croisé en avant ou suturés à la partie I de la prothèse les ligaments utérosacrés), en cas d’hystérectomie préalable, incision transversale du fond avec exérèse éventuelle du tissu cicatriciel et suture transversale. Pas de myorraphie haute.
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Patiente en position de la taille, fesses débordant légèrement la table, cuisses fléchies à 90° environ par rapport au plan de la table, jambes fléchies ou allongées. Large badigeonnage à la Bétadine ou avec un antiseptique non iodé en cas d’allergie. Sonde à demeure facultative après réalisation d’une cytobactériologie des urines. Hystérectomie vaginale
Selon la technique habituelle de l’opérateur, l’annexectomie est facultative, la péritonisation est réalisée avec extrapéritonisation des moignons vasculaires. Il faut garder en attente pour interposition entre prothèse et vagin : au minimum les utéro-sacrés (obligatoire), les paramètres (facultatif), les ligaments utéro-annexiels (s’il n’a pas été réalisé d’hystérectomie) (facultatif). Temps antérieur (TVM antérieur = prothèse A) (fig. 4)
La tranche vaginale antérieure sera saisit à l’aide de 3 pinces. La dissection de toute l’épaisseur de la paroi vaginale antérieure (incluant le fascia de Halban) sera réalisée sans colpotomie jusqu’à 3 cm du méat urinaire (pour respecter la région du col vésical) en retournant la paroi vaginale sur le doigt à l’aide du bistouri, une compresse refoulant la vessie de proche en proche. Au cas où la patiente ait déjà été hystérectomisée, il sera réalisé une incision transversale du fond vaginal.
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Figure 5 Figure 4
Passage transobturateur de la branche supérieure. Transobturator insertion of the upper arm.
Prothèse antérieure. Anterior mesh.
Latéralement, la dissection de la vessie se fait jusqu’au cul de sac vaginal. À ce niveau, il est en général possible de tester si le fascia viscéral est toujours inséré sur le fascia pariétal. Lorsque le défect est constitué, le doigt va pénétrer très facilement dans la fosse para-vésicale. Dans le cas contraire, un orifice sera créé dans ce fascia, le plus souvent au doigt, parfois à l’aide des ciseaux entrés fermés et sortis ouverts. C’est le point de départ d’une dissection vésicale latérale large permettant d’identifier, sur toute sa longueur, l’ATFP, depuis son insertion pubienne jusqu’à sa terminaison sur l’épine sciatique. Si celui-ci est difficilement palpable, voire non identifiable, cette ligne théorique devra être utilisée par l’opérateur pour s’assurer que les bras de la prothèse passeront au niveau de celle-ci. À ce moment, une plicature de la séreuse vésicale (pour mémoire le fascia de Halban est idéalement resté sur la paroi vaginale elle-même) pourra être réalisée à l’aide d’un surjet de Monocryl 000. Cela permet de réduire en partie une cystocèle très volumineuse et de faciliter la mise en place de la prothèse. Le repérage du passage transobturateur se fera par palpation entre pouce et index de la membrane obturatrice au contact de la branche ischio-pubienne. L’incision cutanée pour le passage de la branche a (fig. 5) se fera à la partie antéro-interne du trou obturateur, à hauteur du méat urétral (pour mémoire, le passage utilisé pour une prothèse sous-urétrale transobturatrice est situé plus haut, au niveau de la partie évasée de la branche ischio-pubienne, ce qui corres-
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pond sensiblement au niveau du clitoris). L’incision cutanée, faite de la pointe du bistouri, sera au niveau du pli génito-crural ; cette incision est limitée à 3 mm afin de permettre le passage d’une aiguille, munis d’un chas (aiguille d’Hemmet, aiguille de Deschamp, aiguille de Cousin…) dans lequel sera passé un filguide de calibre 1. L’aiguille perfore dans un premier temps la membrane obturatrice, ce qui entraîne un ressaut très perceptible. Elle doit alors contourner la branche ischio-pubienne, guidée par l’index vaginal qui va lui permettre de ressortir, après avoir franchi le muscle obturateur interne, au niveau de la partie proximale de l’ATFP, soit environ 1 à 2 cm de l’extrémité antérieure de cet arc. Une deuxième incision cutanée est réalisée, toujours au ras de la branche ischio-pubienne, environ 3 à 4 cm en dessous de l’incision précédente, soit à la partie postéro-médiale du trou obturateur. L’aiguille, équipée de la même façon que précédemment, devra être d’une courbure suffisante pour assurer un trajet lui permettant de ressortir à proximité de l’épine sciatique et d’être récupérée commodément au fond de la fosse para-vésicale. Après transfixion de la membrane obturatrice, cette aiguille sera dirigée de façon pratiquement verticale, toujours contrôlée de l’index vaginal, pour progresser derrière le muscle obturateur interne et émerger au-dessous (plus profondément) de l’arc tendineux du fascia pelvien, près de son insertion distale, soit environ 1 à 2 cm de l’épine sciatique. Après avoir guidé ce trajet rétro-musculaire, l’index du doigt vaginal fera une contre-pression sur l’aponévrose du releveur afin que l’aiguille puisse le
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La suture transversale du fond vaginal sera réalisée par un fil résorbable de type Monocril 00. Un point de Vicryl à résorption rapide 00 ou un Stéristrip fera la clôture des quatre orifices cutanés. Temps moyen (portion intermédiaire
I de la TVM = apex vaginal)
En cas d’hystérectomie
Figure 6
Passage transobturateur de la branche inférieure. Transobturator insertion of the lower arm.
transfixier. La boucle du fil laissé en attente sera alors récupérée pour permettre le passage de la branche b (fig. 6). Les deux passages transobturateurs seront réalisés du côté controlatéral. Si l’on utilise une prothèse discontinue, il est alors possible de mettre en place la prothèse A, les boucles des fils permettant, après y avoir introduit l’extrémité des bras a et b de les retirer en exerçant une traction forte et continue, à la condition que le doigt accompagne l’extrémité de la prothèse recourbée dans la boucle du fil jusqu’à son point d’émergence pour éviter qu’elle ne glisse. Les quatre bras prothétiques vont donc émerger de la peau et ils peuvent être momentanément sécurisés par des pinces repères. La mise en tension de la prothèse peut être réalisée à ce moment là ; ce réglage se fait sans difficulté puisque la surface de prothèse est calculée pour qu’elle reste relativement flottante sous la vessie tout en assurant un contact latéral contre l’ATFP. Un contrôle digital de cette bonne application latérale est souhaitable. Il reste facultatif de solidariser cette prothèse en avant sur chacune des insertions des muscles puborectaux au niveau du pubis, en s’assurant que l’échancrure antérieure de la prothèse laisse bien le col de la vessie largement libre. La partie intermédiaire I de la prothèse, si elle est discontinue, peut être attachée au ligament utéro-sacré et/ou au ligament utéro-annexiel selon l’habitude de l’opérateur. Des fixations complémentaires restent facultatives.
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Si la prothèse est monobloc, les ligaments utérosacrés de façon obligatoire, accessoirement les éléments du paramètre (ligament cardinal), voire les ligaments utéro-annexiels, pourront être solidarisés en avant de la prothèse en regard de sa portion intermédiaire. Si les prothèses sont indépendantes, la partie I de la prothèse A peut être laissée libre, refoulée sous le bord inférieur de la vessie ou bien attachée au paramètre ou au ligament utéro-sacré. La partie I de la prothèse B, de la même façon, pourra être laissée libre, simplement repoussée en regard du cul de sac du Douglas, ou solidarisée aux utéro-sacrés ou aux angles vaginaux de la tranche d’hystérectomie. En cas d’hystérectomie préalable En cas d’hystérectomie préalable, le plus souvent il n’existe pas de structure réellement identifiable. Si les ligaments utéro-sacrés existent, ils pourront être utilisés de la même façon que décrite dans le paragraphe A, dans le cas contraire, la prothèse continue ne sera pas fixée dans sa partie intermédiaire. Temps postérieur (TVM postérieur : prothèse P) (fig. 7)
Deux pinces saisiront le périnée à la limite mucocutanée de la fourchette à environ 5 à 6 cm l’une de l’autre et une incision transversale sera réalisée. La dissection de la paroi vaginale postérieure, après avoir posé 2 pinces sur ses berges, permettra la séparation du rectum sans colpotomie sagittale, en restant bien au contact du vagin au début ou le plan de clivage est délicat, ensuite la dissection sera facile, réalisable au doigt et à la compresse, et réalisée jusqu’à la tranche vaginale postérieure de l’hystérectomie ou de l’incision du fond en cas d’absence d’utérus. Cette dissection doit permettre la mise en place facile de la grande valve de Breiski, dite « pelle à tarte », afin de soulever la paroi vaginale. Toutefois, pour facilité l’exposition, on autorisera une incision sagittale qui ne devra pas dépasser le 1/3 de la longueur de la paroi vaginale postérieure. Si l’opérateur a décidé une répa-
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Figure 7
Figure 8
Sacrospino fixation. Sacrospinous fixation.
Figure 9
Sacrospino transfixion. Sacrospinous transfixion.
Prothèse postérieure. Posterior mesh.
ration périnéale associée, une incision losangique sera réalisée (un triangle à sommet inférieur au niveau de la partie cutanée du périnée, un triangle vaginal à la pointe orientée pour rejoindre l’incision de la paroi vaginale postérieure). La partie cutanée sera disséquée, ainsi que la partie inférieure du vagin, pour identifier les muscles périnéaux et le centre tendineux du périnée. La dissection rectovaginale sera menée comme à l’habitude, jusqu’à ouverture de l’espace para-rectal. Le rectum sera abaissé jusqu’au bord latéral du sacrum et la palpation permettra d’identifier le ligament sacro-épineux depuis son insertion au niveau du sacrum jusqu’à sa terminaison au niveau de l’épine sciatique. La technique est exactement identique à cette de la sacrospinofixation de Richter. Une plicature du fascia pré-rectal pourra être réalisée avec un Monocryl 000. À ce stade, deux options sont laissées au choix des opérateurs : — soit une fixation directe (fig. 8) au niveau du ligament sacro-épineux, dans sa partie médiane, soit à l’aiguille sertie, soit à l’aide d’un instrument incluant l’Endostitch, d’un fil non résorbable qui sera solidarisé à la branche c de la prothèse P. Ce fil pourra être gardé en attente pour faire une fixation complémentaire du fond vaginal lui-même. — soit un passage transfessier trans-sacro-épineux (fig. 9), à l’aide d’une grande aiguille de type Cousin.
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Dans le cas de cette seconde option, il sera réalisé une incision cutanée, de la pointe du bistouri, située à 5 cm de l’anus, selon une direction inclinée à 45° par rapport à l’horizontale passant par l’anus, en bas et en dehors de celui-ci. Cette ligne à 45° correspond grossièrement à la ligne anus/ischion. On introduit dans l’incision l’aiguille de Cousin munie d’un chas dans lequel est passé un fil d’attente de calibre 1. La progression de l’aiguille doit se faire en arrière du plan des muscles élévateurs de l’anus sous contrôle digital constant. Le rectum doit être récliné et tenu à distance, soit manuellement, soit avec une large valve
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Figure 10
Prothèse postérieure en place. Posterior mesh in place.
permettre de ramener, dans la boucle réalisée, les extrémités des bretelles c, de la même façon que décrite pour la prothèse antérieure. Ces extrémités des bras c sont gardées en attente pour un réglage de la tension inter-sacro-épineuse qui sera réalisée en fin d’intervention par toucher rectal. Lorsque ce réglage sera réalisé, il paraît prudent de couper les bras c, le plus loin possible, en exerçant une contre-pression vigoureuse sur la fesse. Lorsque les bras c ont été soit fixés au ligament sacro-épineux, soit laissés en position transfixiante de ce ligament, la prothèse P est étalée en avant du rectum, ses bords latéraux s’appliquant sur la face antérieure des muscles élévateurs de l’anus. Un à deux fils complémentaires peuvent être mis en place de façon bilatérale sur les releveurs de l’anus, au bord externe de la prothèse, pour assurer un meilleur étalement. Le prolongement périnéal d de la prothèse P sera suturé, après ajustement en longueur, au centre tendineux du périnée par un ou plusieurs points de Vicryl 00 selon qu’il sera ou non associée une périnéorraphie. L’intérêt serait d’enfouir ce prolongement périnéal et de prévenir ou traiter un syndrome du périnée descendant. Il ne sera pas réalisé de colpectomie postérieure ou un simple avivement des bords en cas de section vaginale au bistouri électrique. La fermeture sagittale de la paroi vaginale postérieure, si elle a été ouverte, sera réalisée par un surjet simple, croisé ou inversant au Monocryl 00. La fermeture transversale au niveau de la fourchette se fera par un surjet au Monocryl 0. Les incisions cutanées fessières, lorsqu’elles ont été réalisées, seront suturées par un point de Vicryl à résorption rapide 00 ou par un Stéristrip (fig. 10 et 11). Temps périnéal (facultatif)
Figure 11
TVM monobloc en place. One-piece TVM in place.
pour prévenir toute perforation rectale. La progression de l’aiguille permet de l’amener jusqu’au contact du ligament sacro-épineux par sa face inférieure. L’aiguille va alors transfixier le ligament sacro-épineux sur lequel on exerce une contre-pression par l’index. Lorsque l’extrémité de l’aiguille émerge, le fil est retiré du chas et laissé sur une pince repère. L’aiguille est alors retirée et introduite de la même façon du côté controlatéral. Les anses des fils laissés en attente vont
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Si une incision losangique périnéo-vulvaire a été réalisée, elle sera suturée selon la technique habituelle par des points séparés de Vicryl enfouissant l’extrémité d de la prothèse P pour réduire la béance vulvaire, rallonger la distance ano-vulvaire et reconstituer le centre tendineux du périnée. Si l’opérateur le juge nécessaire, 1 à 2 points de myorraphie basse pourront être réalisés pour corriger une béance, les points étant suturés en avant de la prothèse. Cure d’incontinence
Si un geste urinaire est associé, il le sera pas une incision urétrale distincte de l’incision vaginale anté-
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rieure. Le geste urinaire est laissé libre, que ce soit par TVT rétro-pubienne ou un soutènement sous urétral par voie transobturatrice. Mise en place d’une mèche vaginale
Une mèche iodoformée est laissée en place jusqu’au lendemain matin de l’intervention. De la même façon, une sonde urinaire de type Folley-Charrière 16 sera laissée en place jusqu’à l’ablation de la mèche. La rééducation urinaire sera réalisée par contrôle systématique du résidu post-mictionnel jusqu’à obtenir deux résidus inférieurs à 100 ml. La prévention de la constipation postopératoire sera systématique ainsi que la prévention thromboembolique. Le lever de la patiente sera réalisé dès le J1.
DISCUSSION
La revue de la littérature est assez décevante, car s’il existent de nombreux articles sur l’utilisation de treillis dans la cure chirurgicale du prolapsus par voie vaginale, c’est souvent la présentation d’une technique et d’un matériel non validés, avec des résultats très souvent rétrospectifs et un recul dépassant rarement 6 mois. À titre d’exemple, au 33e congrès de l’ICS d’octobre 2003, à Florence, sur 751 abstracts répertoriés, 20 traitent de l’utilisation de matériel dans le traitement chirurgical de l’incontinence urinaire et 4 de l’utilisation de treillis pour les prolapsus génitaux. Au 28e congrès de la IUGA d’octobre 2003, à Buenos Aires, sur 269 abstracts, 57 articles se rapportent à l’incontinence urinaire et 13 à l’utilisation de treillis pour le prolapsus. Un seul fait état du taux d’érosion de 8 % [12]. De Tayrac et al. [13] rapportent leur expérience de 48 corrections de cystocèle en utilisant un treillis de polypropylène avec un recul de 18 mois. Ils notent 8,3 % d’érosion avec 97,9 % de bons résultats. Eglin et al. [14] présentent une technique utilisant la voie obturatrice dans la cure de cystocèle sur 103 cas avec malheureusement un recul assez court. Ils notent 5 % d’érosion et 2 % de récidive précoce du prolapsus. Julian [15], avec un recul de 2 ans, n’a pas de récidive contre 16 % dans son groupe contrôle, avec utilisation de Marlex® mais 25 % d’érosion. Toujours dans la cure de la cystocèle, Migliari et al. [16] utilisent un treillis de Prolène® sans tension pour le prolapsus vaginal antérieur. Sur une petite série de 12 patientes, avec un suivi moyen
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de 20 mois, Migliari et al. considèrent que 41 % des patientes sont guéris et notent 3 cystocèles de grade 1. Sand et al. [17] présentent une étude prospective et randomisée en utilisant un treillis de Polyglactin 910. Les dossiers sont suivis jusque 52 mois et les deux groupes comportent 80 patientes chacun. À un an, les récidives dans le groupe sans treillis sont de 31 % de grade 2 et 11 % de grade 3. Dans le groupe avec treillis les récidives sont respectivement de 22 et 2,7 %. Ils ne notent pas de différence significative pour les récidivent de grade 2, et aucune érosion n’est retrouvée. C’est surtout la cystocèle qui préoccupe les auteurs, très peu d’études s’intéressent à l’étage postérieur. Si le phénomène d’érosion (de traitement relativement simple) est souvent rapporté dans les différentes études, aucune d’entre elles ne fait mention du phénomène de rétraction bien plus préoccupant car pourvoyeur de séquelles dont le symptôme est la dyspareunie. Dans la première phase de mise au point de notre technique, nous avons utilisé un treillis de Prolène® standard et nous réalisions des colpotomies médianes longitudinales sur la paroi vaginale antérieure et postérieure. En analysant les 100 premières interventions d’un des membres du groupe, on retrouvait 17,5 % d’érosion (tableau IV). Puis, nous avons utilisé le Prolène Soft® en supprimant les colpotomies et en ne conservant que la cicatrice de la tranche d’hystérectomie et une incision périnéale transversale, le taux d’érosion a chuté à 2,7 %. Cette diminution est donc le fait de l’absence de cicatrise face au treillis, le Prolène Soft améliorant encore probablement la tolérance. Ce matériel devrait avoir un effet bénéfique sur les phénomènes de rétraction, mais cela mérite d’être confirmé. Prochainement, le groupe TVM présentera son expérience d’environ 400 interventions sur un mode rétrospectif. Une étude clinique prospective multicentrique vient de débuter au sein du groupe. L’évaluaTableau IV
Phénomène d’érosion. Erosion phenomenon.
TVM
N
Érosion
Prolène mesh
56
11
Colpotomie
Prolène Soft
7
0
0
Sans
Prolène mesh
4
0
0
Prolène Soft
33
Avec
Colpotomie
1
19,6 %
3,3 %
11/63 17,5 %
1/37 2,7 %
587
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tion clinique de la faisabilité, des complications et de l’efficacité à douze mois, trois ans et cinq ans de la technique TVM selon le protocole présenté fera l’objet de publications ultérieures.
CONCLUSION
La technique du TVM est le fruit d’une réflexion profonde dans la prise en charge complète du traitement chirurgical du prolapsus génital. Elle fait appel à un matériel synthétique dont le choix a été fait après plusieurs tests. Cette technique est à réservée à des prolapsus de grade 3 et 4, possible en première intention. La durée d’intervention ne dépasse pas les 120 minutes, est réalisable par tout chirurgien qui s’intéresse à la chirurgie du plancher pelvien et habitué à la voie vaginale après une courte phase d’apprentissage. Le cheminement suivi par le groupe TVM aboutit à la réalisation d’une étude dont les résultats seront étudiés sur le long terme.
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