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Résultats d’une enquête sur les techniques compressives et contensives utilisées dans le traitement chirurgical des varices
Journal des Maladies Vasculaires (Paris) © Masson, 2004, 29, 1, 27-34
PRATIQUE CLINIQUE
RÉSULTATS D’UNE ENQUÊTE SUR LES TECHNIQUES COMPRESSIVES ET CONTENSIVES UTILISÉES DANS LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES VARICES D. RASTEL (1), M. PERRIN (2), H. GUIDICELLI (3) (1) Médecine Vasculaire, 9 place des Jacobins, 38130 Echirolles, France. (2) Chirurgie Vasculaire, 26 Chemin de Décines, 69680 Chassieu, France. (3) Chirurgie Vasculaire, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble Cedex 03, France.
RÉSUMÉ :
ABSTRACT :
Résultats d’une enquête sur les techniques compressives et contensives utilisées dans le traitement chirurgical des varices.
Compressive therapy after varicose vein surgery: results of a French national inquiry.
Une enquête sur les conduites thérapeutiques compressives lors du traitement chirurgical de l’insuffisance veineuse superficielle primitive a été réalisée en 2001 auprès des chirurgiens membres de la Société de Chirurgie Vasculaire de Langue Française (SCV) et des chirurgiens français non-membres mais ayant une pratique importante de la chirurgie des varices. Une première analyse de l’enquête portant sur les techniques chirurgicales a été publiée récemment (J Mal Vasc 2003 ; 28 : 277-86). Objectifs : 1) identifier les différents dispositifs de compression/ contention posés après chirurgie des varices ; 2) préciser les différents protocoles utilisés ; 3) apprécier leur fréquence et leur durée d’utilisation ; 4) connaître les raisons du choix de ce type de traitement. Matériel et méthodes : La partie du questionnaire sur le traitement post-opératoire comprenait 11 questions ainsi qu’une fiche complémentaire de renseignements sur le traitement compressif postopératoire prescrit aux patients. Le questionnaire a été systématiquement envoyé par courrier aux 501 chirurgiens membres de la SCV et à 174 chirurgiens non membres ayant une pratique habituelle de la chirurgie des varices. Résultats : L’analyse des données a montré que la compression est le traitement post-opératoire le plus utilisé (97,1 % des réponses), exclusivement dans 25,2 %. Cette prescription est basée principalement sur la conviction (65,5 %) et pour 11,6 % sur la base d’études validées. Il est rarement débuté en per-opératoire (6,8 %), et n’est pas influencé par l’anesthésie pratiquée. Les bandes élastiques sont prescrites dans 87 % des cas. La durée de cette prescription est variable (15 jours au maximum pour 62,8 % des chirurgiens). Le relais est assuré par des bas-cuisse (74,7 %) de classe 2 (77,9 %). En règle la durée de la compression post-opératoire est d’un mois (15 jours de bandes + 15 jours de bas). Le traitement compressif est parfois prolongé au-delà d’un mois (28 %) en présence de troubles trophiques. (J Mal Vasc 2004 ; 29 : 27-34) Mots-clés : Chirurgie veineuse. Compression. Bandes. Bas. Maladie veineuse chronique. Varices.
Objectives : A survey on postoperative compression after varicose vein surgery was undertaken in 2001 among surgeons of the Frenchspeaking Vascular Surgery Society as well as non-members with a heavy caseload in varicose vein surgery. The aims of the study were to 1) identify the various medical devices and protocols used postoperatively, 2) estimate the frequency and duration of use, and 3) identify the surgeon’s rationale for prescribing postoperative compression. The first part of the inquiry was devoted to surgical procedures and has been previously published (J Mal Vasc 2003;28:277-86). Material and methods : A questionnaire with 11 items for postoperative treatments and a patient form was mailed to 675 surgeons. Results : The response rate was 41.5% (280 surgeons). Results were assessed by a scientific committee. Surgeons were classified into different groups according to their membership in the Frenchspeaking Vascular Surgery Society or not, the type of practice (private, public hospital, mixed), and caseload. Compression was widely used (97.1%). It was the only postoperative treatment for 25.2% of the surgeons, was associated with anticoagulant treatment for 38.8% or non-steroidal antiinflammatory drugs for 11.2%. Prescription was evidence-based for only 11.6%. Compression therapy was mainly started postoperatively (93.2%). Elastic bandages (long stretch) were used by 87%. Duration of bandage therapy was variable (less than 8 days for 38.8%, 8-15 days for 24.5%). After bandage therapy, medical compression stockings (above knee 74.7%) or French class II (77.9%) were used. Compression stockings were prescribed for 8-15 days or 15-30 days by 12.7% and 84.6% of the surgeons respectively. Prolonged postoperative treatment was not common (28%) and was prescribed for patients with trophic changes. (J Mal Vasc 2004; 29: 27-34)
Key-words : Venous surgery. Compression therapy. Medical stockings. Bandages. Chronic venous disease. Varicose veins.
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D. RASTEL
Journal des Maladies Vasculaires
L’utilisation de dispositifs médicaux de compression et/ou de contention après la chirurgie veineuse superficielle a fait l’objet d’une récente conférence de consensus en France (1). Avant cette date, l’indication de ce traitement post-opératoire reposait sur des recommandations d’auteurs faisant autorité (2, 3) et des expériences d’équipes (4, 5). Aucune mention du traitement compression/ contention post-opératoire n’est stipulée dans les recommandations de l’ANAES sur la chirurgie des varices (6). Des informations indirectes laissaient penser que la compression semblait très utilisée mais une seule enquête de pratique réalisée au Portugal et publiée à ce jour confirmait cette donnée puisque la compression était prescrite dans 95,7 % des cas en post-opératoire (7). Dans la littérature anglo-saxonne, on identifie une recommandation sur la durée (8) : six semaines. Les autres études avaient pour objectifs de montrer l’intérêt de la compression pour – réduire les effets secondaires ou les complications de la chirurgie des varices à court ou moyen terme (9, 10) ; – raccourcir la période où la mobilité devenait non douloureuse (11-13). Parmi ces études quatre sont randomisées (10-13), les autres font référence à une expérience personnelle (14, 15). Il a donc paru intéressant, en France et dans un premier temps, de mieux connaître les pratiques en matière de compression et contention post-opératoire lors de la chirurgie veineuse superficielle, la première à l’échelle nationale. OBJECTIFS Identifier les différents dispositifs de compression/ contention utilisés après chirurgie des varices ; Préciser les différents protocoles utilisés ; Apprécier leur fréquence et leur durée d’utilisation ; Connaître les raisons du choix de ce type de traitement. MATÉRIEL ET MÉTHODES
traitement post-opératoire, 4 questions fermées multiples et 4 questions fermées uniques sur le traitement compressif proprement dit (Annexe I). Le second questionnaire, constitué de plusieurs rubriques à choix multiples et d’une zone de commentaires, explorait le protocole des techniques de compression utilisées en post-opératoire. Il était divisé en 2 parties : le post-opératoire de 0 à 30 jours et la période de suivi après 30 jours (Annexe II). Une analyse de l’enquête portant sur les techniques chirurgicales a été publiée récemment (J Mal Vasc, 2003 ; 28 : 277-86). LOGISTIQUE Cette enquête a été adressée par courrier en février 2001 à 675 chirurgiens : – d’une part à tous les membres de la Société de Chirurgie Vasculaire de Langue Française (SCV) soit 501 chirurgiens = Groupe A – d’autre part à 174 chirurgiens français non-membres de la SCV ayant une pratique habituelle de la chirurgie des varices = Groupe B CONTRÔLE ET VALIDATION Les réponses ont été revues par un comité scientifique pour inclusion. EXPLOITATION DES DONNÉES RECUEILLIES Il nous a paru intéressant de comparer les résultats pour les différents items des — Groupes A et B (appartenance ou non à la SCV) ; — Groupes I, II, III définis par le mode d’exercice : Privé, Mixte, Hospitalier ; — Groupes 1 et 2 définis par la médiane du nombre d’actes annuels (respectivement 230 et plus de 230 actes/an, moins de 230 actes/an). Cette segmentation a déjà été utilisée lors du premier volet de l’analyse de cette enquête. L’analyse a porté sur les réponses reçues entre le 1/03/2001 et le 31/05/2001. La saisie et l’analyse ont été faites avec un logiciel de traitement d’enquête (Sphinx Primo 2000). En parallèle, une analyse statistique (logiciel MODALISA) a été réalisée par la société Elebor (Paris).
PRINCIPE Il s’agit d’une enquête d’observation déclarative qui comporte deux volets distincts : – un premier questionnaire sur les différentes techniques chirurgicales ; – un second questionnaire sur les pratiques de compression post-opératoire dans la chirurgie des varices, détaillant le protocole utilisé dans les deux techniques chirurgicales les plus souvent utilisées.
RÉSULTATS TAUX DE RÉPONSE
Le premier questionnaire comprenait 17 questions, nombre volontairement limité pour des raisons de faisabilité dont 3 sur le
Sur 675 praticiens sollicités, 280 ont répondu à l’enquête soit 41,48 %. Dans le Groupe A, c’est-à-dire les 501 membres de la SCV listés en 1999 (dont 114 exerçant à l’étranger) auxquels le questionnaire a été adressé, 211 ont répondu, soit 42 %. Le pourcentage de réponse est plus élevé chez les chirurgiens exerçant en France qu’à l’étranger : 48 % vs 21 %. Dans le Groupe B (non-membres de la SCV), sur 174 questionnaires envoyés, 69 réponses ont été retournées, soit 39 %.
Reçu le 26 novembre 2003. Acceptation par le Comité de rédaction le 4 décembre 2003.
RÉPARTITION DES RÉPONDANTS EN FONCTION DU MODE D’EXERCICE
Tirés à part : D. RASTEL, adresse ci-dessus. E-mail : [email protected]
Les 3 modes d’exercice des chirurgiens retenus étaient : privé : (Groupe I), mixte (Groupe II), hospitalier (Groupe
MATÉRIEL
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TRAITEMENT POST-OPÉRATOIRE
des chirurgiens (n = 275). Onze virgule six pour cent le font uniquement sur la base d’études validées ; ces 32 chirurgiens se répartissent de manière équilibrée dans les groupes définis. Sept virgule six pour cent prescrivent la compression par habitude (l’habitude étant un motif plus fréquent de prescription dans le groupe 1 ; p = 0,018).
La compression élastique est prescrite par 97,1 % des chirurgiens (n = 278 répondants à la question).
QUI POSE LA COMPRESSION ET À QUEL MOMENT ?
III) correspondant respectivement à 55,5 %, 11 % et 33,5 % de l’ensemble des répondants. Pour ces 280 répondants, il n’a pas été mis en évidence de lien entre le type d’exercice et l’appartenance ou non à la SCV.
TRAITEMENT POST-OPÉRATOIRE JUSQU’À 1 MOIS Sur 268 répondants, 25,2 % des chirurgiens prescrivent uniquement un traitement par compression et 54,7 % prescrivent la compression associée avec un seul autre traitement (38,8 % associent un anticoagulant et 11,2 % un antiinflammatoire). 12,6 % des chirurgiens associent les trois traitements suivants : compression élastique + anticoagulant + anti-inflammatoire. Les autres traitements isolés ou associés ne dépassent pas le taux de 3,1 %. TRAITEMENT POST-OPÉRATOIRE APRÈS 1 MOIS 51,1 % des chirurgiens ayant répondu (n = 268) ne prescrivent plus de traitement compressif ni aucun autre traitement après 1 mois ; 28 % continuent de prescrire la compression ; 4,2 % l’associent au drainage lymphatique et/ou à la pressothérapie mercurielle et 2,2 % à un traitement médicamenteux. Il n’y a pas de différence entre les différents groupes. La présence de troubles trophiques est dans 68 % des cas le motif de prescription de la compression post-opératoire au-delà d’un mois. Elle est systématique pour 16,3 % des prescripteurs (tableau I).
La compression est posée par le chirurgien lui-même dans 56 % des cas (n = 268). Les chirurgiens du groupe III (hospitaliers) posent plus souvent la compression euxmêmes : 66,3 % (p = 0,012) ainsi que les chirurgiens du groupe 2 : 63,7 % (p = 0,014). Lorsque la compression est mise en place par le personnel para-médical, elle est posée principalement par le personnel du bloc dans 56,8 % des cas (par l’aide opératoire dans 29,5 % des réponses ; l’infirmière de bloc dans 12,9 %). La pose par l’infirmière de service ne s’effectuant que dans 21,6 %. Il n’y a pas de différence entre les groupes de chirurgiens dans ce cas. Dans 84,7 % des réponses la pose se fait sur la table d’opération et ce, plus souvent pour les chirurgiens du groupe III (p = 0,003). La compression est posée immédiatement après l’intervention dans 80,4 % et plus de douze heures après par 7,1 % des chirurgiens. UNE COMPRESSION PER-OPÉRATOIRE EST-ELLE UTILISÉE ? Seuls 6,8 % des chirurgiens (n = 265) utilisent une compression per-opératoire. Les modalités de compression per et post-opératoire ne sont pas modifiées selon le type d’anesthésie utilisée.
MOTIF DE PRESCRIPTION DU TRAITEMENT COMPRESSIF La conviction personnelle représente le seul motif de prescription de la compression post-opératoire pour 65,5 % TABLEAU I. − Les différents traitements post-opératoires utilisés par les chirurgiens (n = 278). Post-operative compression therapy for varicose vein surgery (n = 278). Durée de la compression Duration of compression
DISPOSITIFS UTILISÉS Deux fiches au maximum pouvaient être remplies ce qui donne au total un nombre de 307 protocoles étudiés. Cinquante-trois pour cent des protocoles utilisent l’association bandes + bas. Les bandes sont exclusives dans 19 % des protocoles et les bas dans 20 %. BANDES
Jusqu’à 1 mois Up to 1 month
Après 1 mois After 1 month
Compression seule Compression alone
25,2 %
21,6 %
Compression + médication Compression + drug
67,3 %
6,4 %
Compression + autre traitement Compression + other treatment
4,6 %
4,2 %
Compression au total Total compression
97,1 %
32,2 %
BAS ET COLLANTS
2,9 %
51,1 %
Ils sont utilisés entre 15 et 30 jours dans 84,6 % des cas et entre 8 et 15 jours dans 12,7 % des cas. Cette dernière attitude, d’une plus courte durée de prescription, est princi-
Aucun traitement No treatment
Les bandes sont utilisées moins de huit jours dans 38,3 % des cas et entre huit et quinze jours dans 24,5 % des cas. Les bandes élastiques sont les plus utilisées (> 86,9 %), plus rarement les bandes cohésives ou adhésives (13,9 %). La force de compression est également répartie entre la catégorie faible et forte (p > 0,05). Pour l’utilisation des bandes, aucun lien n’a été mis en évidence entre les différents groupes.
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D. RASTEL
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palement le fait du Groupe A (p = 0,04) et du Groupe III (p = 0,035). Les bas-cuisse sont les modèles les plus utilisés (74,7 %), puis les chaussettes (14,6 %). Le collant s’il est peu utilisé, l’est principalement par les chirurgiens réalisant moins de 230 actes par an (p = 0,003). Les classes de compression prescrites sont, par ordre de fréquence décroissante la classe 2 (77,9 %), la classe 1 (12,6 %), la classe 3 (9,1 %), la classe 4 (0,4 %) sans lien particulier avec un groupe de chirurgiens. La compression superposée est un protocole rarement prescrit (7,8 %). Dans la période de suivi (au-delà du trentième jour postopératoire), les réponses sont trop peu nombreuses pour que les protocoles soient exploités dans le détail. DISCUSSION Le taux de réponses obtenu sur les questions concernant l’utilisation d’une compression/contention post-opératoire est important (268/280). Pour clarifier la discussion, on utilisera la terminologie compression et contention. En pratique, les dispositifs médicaux utilisés sont de deux types : « de contention » lorsque la pression de travail est importante et la pression de repos nulle (obtenue avec des dispositifs peu ou pas élastiques), « de compression » lorsque pressions de travail et de repos s’équilibrent (obtenues avec des dispositifs élastiques) (16). L’utilisation d’une modalité compression/contention post-opératoire est quasi-unanime (> 97 %) et comparable aux seules données de l’enquête déjà publiée : 95,7 % pour les chirurgiens portugais (7). Elle se calque sur les recommandations publiées en Grande-Bretagne ou à venir en France (1, 8). L’utilisation de la compression/contention est basée essentiellement sur l’expérience et très peu sur les données déjà publiées. Ceci n’est pas une surprise puisque ces données sont rares et anglo-saxonnes. Les études randomisées traitent de dispositifs peu utilisés en France dans cette indication : bandes à allongement court (10, 11, 13), bas antithrombose ou de type maintien (11), bandes cohésives (10, 13), dispositif élastique tubulaire (12). De plus, les limites méthodologiques de ces études ne permettent pas de conduire à des recommandations fortes tant sur le type de dispositif utilisé (bandes à allongement court ou long, bas médicaux ou de type maintien), que sur les durées. Ces limites sont : les nombreux types de bandes et de bas utilisés avec des caractéristiques techniques variables selon les pays, l’absence de système de mesure de pression uniformisée pour les bandes et les bas lors de ces études (17, 18), les modalités précises d’application non mentionnées, les variations des pressions exercées sur le membre liées à la perte d’élasticité du dispositif au cours du temps (19). Le traitement post-opératoire est une compression et rarement une contention puisque les dispositifs non élastiques ou les superpositions (conduisant à une augmentation de rigidité) sont utilisés dans moins de 14 %. Ceci est surprenant sachant que le patient déambule le plus souvent précocement et qu’alors les pressions de travail élevées des dispositifs peu ou non élastiques sont plus efficaces pour obtenir un « mur » face à la zone opérée. Cette attitude étant celle la plus souvent utilisée hors du territoire français (3).
Cependant ceci doit être relativisé puisque le traitement post-opératoire est essentiellement, dans les 2 premières semaines, représenté par les bandes élastiques (> 62,8 %). La force des bandes se distribuant de manière homogène entre faible et forte argumente le fait qu’elle n’est en rien un indicateur de pression puisque dans cet exercice, la pose est un paramètre important. Elle détermine la pression réelle exercée, encore que celle-ci diminue rapidement dans le temps. L’absence de données concernant le type de pose utilisé, principalement le pourcentage de superposition des spires et le type de technique (20), ne permet pas de conclusion définitive sur l’effet de compression ou de contention. L’enquête n’a pas non plus permis de savoir si les bandes sont « plus serrées » dans les premières heures puis repositionnées « plus lâches » comme cela est pratiqué par certains chirurgiens (communications personnelles). Les bandes sont plus utilisées que les bas et leur durée d’utilisation dans le premier mois est variable : aucune durée consensuelle ne se dégage de l’étude. Ceci n’est pas étonnant du fait de l’absence d’étude prospective sur la durée d’utilisation des bandes élastiques ou des bas dans cette période. Seules des expériences individuelles ont été rapportées avec un protocole de superposition de bas en post-opératoire immédiat (5). L’attitude qui refuserait d’utiliser, pour des raisons liées à la pression exercée sur le membre, la superposition de bas ne repose pas sur une argumentation solide puisque cette technique permet d’obtenir des pressions et une rigidité élevées (21). Pour ceux qui prescrivent des bas non superposés, la classe de compression la plus utilisée est la classe 2 (de 20,1 à 27,0 h Pa soit 15,01 à 20,25 mm Hg selon la norme AFNOR G 30 102 B), et 84,6 % des chirurgiens prescrivent les bas entre le 15e et le 30e jour. On sait que cette pression de classe 2 a un effet faible au niveau de la cuisse (22). Elle pourrait être considérée comme un compromis. Quel niveau de pression dans cette période post-opératoire, garantit une sécurité acceptable et une observance suffisante ? Une seule étude randomisée incluant non seulement la chirurgie mais aussi la sclérothérapie, montre un résultat comparable quant à la survenue de thrombose veineuse superficielle mais avec une meilleure observance avec un bas de pression faible par rapport à un fort (23). Elle est insuffisante. D’où l’intérêt d’une évaluation de la compression dans cette période post-opératoire pour mesurer la pression et l’efficacité réellement exercées par les bandes et les bas avec une méthodologie rigoureuse surtout dans le domaine de la compression. La pose est le fait du chirurgien ou du personnel paramédical et dans ce cas elle est mise en place le plus souvent au bloc opératoire. La compression dans un but hémostatique peut paraître fondée, mais se pose alors la question : quel dispositif de compression ? Sachant qu’un protocole de bandage n’a pas fait la preuve de son efficacité dans cette indication (9). De plus la notion du délai de pose depuis la fin de l’intervention n’est pas renseignée. Selon les données publiées, elle devrait être immédiate (24). La compression per opératoire est peu utilisée (18 chirurgiens/265). Les motifs d’utilisation (prévention de la TVP, amélioration locale, ...) ou de non utilisation (asepsie, ...) ne sont pas précisés.
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Par ailleurs, le questionnaire ne permettait pas de savoir si des dispositifs locaux mis en place sous bandages et qui ont pour but d’augmenter la pression locale (loi de Laplace) étaient utilisés. De même, il ne permettait pas d’apporter des informations sur les protocoles de compression au- delà d’un mois mais ici les objectifs de la compression sont différents. Nous ne disposons que d’une seule étude randomisée dont le but était d’apprécier le bénéfice de la compression dans l’incidence de la survenue de récidive variqueuse après chirurgie. Cette étude opposait deux types de bas médicaux (l’un équivalent à une pression de classe 3 française versus absence de compression). Elle a montré une réduction significative des récidives dans le groupe compression mais le nombre important de perdus de vue exclut toute conclusion définitive (39 %/69 patients) (25).
5. 6.
7.
8. 9. 10.
CONCLUSION 11.
Une compression post-opératoire après chirurgie des varices est pratiquement toujours prescrite en France. La compression par bandes est associée ou non à un traitement anticoagulant et/ou anti-inflammatoire. Sa durée est variable, mais excède rarement le 30e jour post-opératoire. L’utilisation des bas de compression intervient principalement en relais, il est alors représenté par les bas-cuisse de classe 2. La superposition ou l’utilisation d’emblée de bas de compression est encore peu utilisée. Cette attitude est basée sur la conviction du chirurgien, de l’efficacité du traitement compressif et peu sur les études validées qui sont rares. Il apparaît donc utile d’envisager d’apporter des données scientifiques sur ces pratiques en contrôlant rigoureusement la méthodologie de la compression. REMERCIEMENTS
Nous remercions la société GANZONI-France qui a assumé le support logistique de cette enquête.
12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
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Annexe I. − Questionnaire sur les pratiques chirurgicales. Procedure Questionnaire.
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Annexe II. − Fiche sur la compression. Compression form.
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RÉSUMÉ :
ABSTRACT :
Résultats d’une enquête sur les techniques compressives et contensives utilisées dans le traitement chirurgical des varices.
Compressive therapy after varicose vein surgery: results of a French national inquiry.
Une enquête sur les conduites thérapeutiques compressives lors du traitement chirurgical de l’insuffisance veineuse superficielle primitive a été réalisée en 2001 auprès des chirurgiens membres de la Société de Chirurgie Vasculaire de Langue Française (SCV) et des chirurgiens français non-membres mais ayant une pratique importante de la chirurgie des varices. Une première analyse de l’enquête portant sur les techniques chirurgicales a été publiée récemment (J Mal Vasc 2003 ; 28 : 277-86). Objectifs : 1) identifier les différents dispositifs de compression/ contention posés après chirurgie des varices ; 2) préciser les différents protocoles utilisés ; 3) apprécier leur fréquence et leur durée d’utilisation ; 4) connaître les raisons du choix de ce type de traitement. Matériel et méthodes : La partie du questionnaire sur le traitement post-opératoire comprenait 11 questions ainsi qu’une fiche complémentaire de renseignements sur le traitement compressif postopératoire prescrit aux patients. Le questionnaire a été systématiquement envoyé par courrier aux 501 chirurgiens membres de la SCV et à 174 chirurgiens non membres ayant une pratique habituelle de la chirurgie des varices. Résultats : L’analyse des données a montré que la compression est le traitement post-opératoire le plus utilisé (97,1 % des réponses), exclusivement dans 25,2 %. Cette prescription est basée principalement sur la conviction (65,5 %) et pour 11,6 % sur la base d’études validées. Il est rarement débuté en per-opératoire (6,8 %), et n’est pas influencé par l’anesthésie pratiquée. Les bandes élastiques sont prescrites dans 87 % des cas. La durée de cette prescription est variable (15 jours au maximum pour 62,8 % des chirurgiens). Le relais est assuré par des bas-cuisse (74,7 %) de classe 2 (77,9 %). En règle la durée de la compression post-opératoire est d’un mois (15 jours de bandes + 15 jours de bas). Le traitement compressif est parfois prolongé au-delà d’un mois (28 %) en présence de troubles trophiques. (J Mal Vasc 2004 ; 29 : 27-34) Mots-clés : Chirurgie veineuse. Compression. Bandes. Bas. Maladie veineuse chronique. Varices.
Objectives : A survey on postoperative compression after varicose vein surgery was undertaken in 2001 among surgeons of the Frenchspeaking Vascular Surgery Society as well as non-members with a heavy caseload in varicose vein surgery. The aims of the study were to 1) identify the various medical devices and protocols used postoperatively, 2) estimate the frequency and duration of use, and 3) identify the surgeon’s rationale for prescribing postoperative compression. The first part of the inquiry was devoted to surgical procedures and has been previously published (J Mal Vasc 2003;28:277-86). Material and methods : A questionnaire with 11 items for postoperative treatments and a patient form was mailed to 675 surgeons. Results : The response rate was 41.5% (280 surgeons). Results were assessed by a scientific committee. Surgeons were classified into different groups according to their membership in the Frenchspeaking Vascular Surgery Society or not, the type of practice (private, public hospital, mixed), and caseload. Compression was widely used (97.1%). It was the only postoperative treatment for 25.2% of the surgeons, was associated with anticoagulant treatment for 38.8% or non-steroidal antiinflammatory drugs for 11.2%. Prescription was evidence-based for only 11.6%. Compression therapy was mainly started postoperatively (93.2%). Elastic bandages (long stretch) were used by 87%. Duration of bandage therapy was variable (less than 8 days for 38.8%, 8-15 days for 24.5%). After bandage therapy, medical compression stockings (above knee 74.7%) or French class II (77.9%) were used. Compression stockings were prescribed for 8-15 days or 15-30 days by 12.7% and 84.6% of the surgeons respectively. Prolonged postoperative treatment was not common (28%) and was prescribed for patients with trophic changes. (J Mal Vasc 2004; 29: 27-34)
Key-words : Venous surgery. Compression therapy. Medical stockings. Bandages. Chronic venous disease. Varicose veins.
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D. RASTEL
Journal des Maladies Vasculaires
L’utilisation de dispositifs médicaux de compression et/ou de contention après la chirurgie veineuse superficielle a fait l’objet d’une récente conférence de consensus en France (1). Avant cette date, l’indication de ce traitement post-opératoire reposait sur des recommandations d’auteurs faisant autorité (2, 3) et des expériences d’équipes (4, 5). Aucune mention du traitement compression/ contention post-opératoire n’est stipulée dans les recommandations de l’ANAES sur la chirurgie des varices (6). Des informations indirectes laissaient penser que la compression semblait très utilisée mais une seule enquête de pratique réalisée au Portugal et publiée à ce jour confirmait cette donnée puisque la compression était prescrite dans 95,7 % des cas en post-opératoire (7). Dans la littérature anglo-saxonne, on identifie une recommandation sur la durée (8) : six semaines. Les autres études avaient pour objectifs de montrer l’intérêt de la compression pour – réduire les effets secondaires ou les complications de la chirurgie des varices à court ou moyen terme (9, 10) ; – raccourcir la période où la mobilité devenait non douloureuse (11-13). Parmi ces études quatre sont randomisées (10-13), les autres font référence à une expérience personnelle (14, 15). Il a donc paru intéressant, en France et dans un premier temps, de mieux connaître les pratiques en matière de compression et contention post-opératoire lors de la chirurgie veineuse superficielle, la première à l’échelle nationale. OBJECTIFS Identifier les différents dispositifs de compression/ contention utilisés après chirurgie des varices ; Préciser les différents protocoles utilisés ; Apprécier leur fréquence et leur durée d’utilisation ; Connaître les raisons du choix de ce type de traitement. MATÉRIEL ET MÉTHODES
traitement post-opératoire, 4 questions fermées multiples et 4 questions fermées uniques sur le traitement compressif proprement dit (Annexe I). Le second questionnaire, constitué de plusieurs rubriques à choix multiples et d’une zone de commentaires, explorait le protocole des techniques de compression utilisées en post-opératoire. Il était divisé en 2 parties : le post-opératoire de 0 à 30 jours et la période de suivi après 30 jours (Annexe II). Une analyse de l’enquête portant sur les techniques chirurgicales a été publiée récemment (J Mal Vasc, 2003 ; 28 : 277-86). LOGISTIQUE Cette enquête a été adressée par courrier en février 2001 à 675 chirurgiens : – d’une part à tous les membres de la Société de Chirurgie Vasculaire de Langue Française (SCV) soit 501 chirurgiens = Groupe A – d’autre part à 174 chirurgiens français non-membres de la SCV ayant une pratique habituelle de la chirurgie des varices = Groupe B CONTRÔLE ET VALIDATION Les réponses ont été revues par un comité scientifique pour inclusion. EXPLOITATION DES DONNÉES RECUEILLIES Il nous a paru intéressant de comparer les résultats pour les différents items des — Groupes A et B (appartenance ou non à la SCV) ; — Groupes I, II, III définis par le mode d’exercice : Privé, Mixte, Hospitalier ; — Groupes 1 et 2 définis par la médiane du nombre d’actes annuels (respectivement 230 et plus de 230 actes/an, moins de 230 actes/an). Cette segmentation a déjà été utilisée lors du premier volet de l’analyse de cette enquête. L’analyse a porté sur les réponses reçues entre le 1/03/2001 et le 31/05/2001. La saisie et l’analyse ont été faites avec un logiciel de traitement d’enquête (Sphinx Primo 2000). En parallèle, une analyse statistique (logiciel MODALISA) a été réalisée par la société Elebor (Paris).
PRINCIPE Il s’agit d’une enquête d’observation déclarative qui comporte deux volets distincts : – un premier questionnaire sur les différentes techniques chirurgicales ; – un second questionnaire sur les pratiques de compression post-opératoire dans la chirurgie des varices, détaillant le protocole utilisé dans les deux techniques chirurgicales les plus souvent utilisées.
RÉSULTATS TAUX DE RÉPONSE
Le premier questionnaire comprenait 17 questions, nombre volontairement limité pour des raisons de faisabilité dont 3 sur le
Sur 675 praticiens sollicités, 280 ont répondu à l’enquête soit 41,48 %. Dans le Groupe A, c’est-à-dire les 501 membres de la SCV listés en 1999 (dont 114 exerçant à l’étranger) auxquels le questionnaire a été adressé, 211 ont répondu, soit 42 %. Le pourcentage de réponse est plus élevé chez les chirurgiens exerçant en France qu’à l’étranger : 48 % vs 21 %. Dans le Groupe B (non-membres de la SCV), sur 174 questionnaires envoyés, 69 réponses ont été retournées, soit 39 %.
Reçu le 26 novembre 2003. Acceptation par le Comité de rédaction le 4 décembre 2003.
RÉPARTITION DES RÉPONDANTS EN FONCTION DU MODE D’EXERCICE
Tirés à part : D. RASTEL, adresse ci-dessus. E-mail : [email protected]
Les 3 modes d’exercice des chirurgiens retenus étaient : privé : (Groupe I), mixte (Groupe II), hospitalier (Groupe
MATÉRIEL
Tome 29, n° 1, 2004
RÉSULTATS D’UNE ENQUÊTE SUR LES TECHNIQUES COMPRESSIVES ET CONTENSIVES
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TRAITEMENT POST-OPÉRATOIRE
des chirurgiens (n = 275). Onze virgule six pour cent le font uniquement sur la base d’études validées ; ces 32 chirurgiens se répartissent de manière équilibrée dans les groupes définis. Sept virgule six pour cent prescrivent la compression par habitude (l’habitude étant un motif plus fréquent de prescription dans le groupe 1 ; p = 0,018).
La compression élastique est prescrite par 97,1 % des chirurgiens (n = 278 répondants à la question).
QUI POSE LA COMPRESSION ET À QUEL MOMENT ?
III) correspondant respectivement à 55,5 %, 11 % et 33,5 % de l’ensemble des répondants. Pour ces 280 répondants, il n’a pas été mis en évidence de lien entre le type d’exercice et l’appartenance ou non à la SCV.
TRAITEMENT POST-OPÉRATOIRE JUSQU’À 1 MOIS Sur 268 répondants, 25,2 % des chirurgiens prescrivent uniquement un traitement par compression et 54,7 % prescrivent la compression associée avec un seul autre traitement (38,8 % associent un anticoagulant et 11,2 % un antiinflammatoire). 12,6 % des chirurgiens associent les trois traitements suivants : compression élastique + anticoagulant + anti-inflammatoire. Les autres traitements isolés ou associés ne dépassent pas le taux de 3,1 %. TRAITEMENT POST-OPÉRATOIRE APRÈS 1 MOIS 51,1 % des chirurgiens ayant répondu (n = 268) ne prescrivent plus de traitement compressif ni aucun autre traitement après 1 mois ; 28 % continuent de prescrire la compression ; 4,2 % l’associent au drainage lymphatique et/ou à la pressothérapie mercurielle et 2,2 % à un traitement médicamenteux. Il n’y a pas de différence entre les différents groupes. La présence de troubles trophiques est dans 68 % des cas le motif de prescription de la compression post-opératoire au-delà d’un mois. Elle est systématique pour 16,3 % des prescripteurs (tableau I).
La compression est posée par le chirurgien lui-même dans 56 % des cas (n = 268). Les chirurgiens du groupe III (hospitaliers) posent plus souvent la compression euxmêmes : 66,3 % (p = 0,012) ainsi que les chirurgiens du groupe 2 : 63,7 % (p = 0,014). Lorsque la compression est mise en place par le personnel para-médical, elle est posée principalement par le personnel du bloc dans 56,8 % des cas (par l’aide opératoire dans 29,5 % des réponses ; l’infirmière de bloc dans 12,9 %). La pose par l’infirmière de service ne s’effectuant que dans 21,6 %. Il n’y a pas de différence entre les groupes de chirurgiens dans ce cas. Dans 84,7 % des réponses la pose se fait sur la table d’opération et ce, plus souvent pour les chirurgiens du groupe III (p = 0,003). La compression est posée immédiatement après l’intervention dans 80,4 % et plus de douze heures après par 7,1 % des chirurgiens. UNE COMPRESSION PER-OPÉRATOIRE EST-ELLE UTILISÉE ? Seuls 6,8 % des chirurgiens (n = 265) utilisent une compression per-opératoire. Les modalités de compression per et post-opératoire ne sont pas modifiées selon le type d’anesthésie utilisée.
MOTIF DE PRESCRIPTION DU TRAITEMENT COMPRESSIF La conviction personnelle représente le seul motif de prescription de la compression post-opératoire pour 65,5 % TABLEAU I. − Les différents traitements post-opératoires utilisés par les chirurgiens (n = 278). Post-operative compression therapy for varicose vein surgery (n = 278). Durée de la compression Duration of compression
DISPOSITIFS UTILISÉS Deux fiches au maximum pouvaient être remplies ce qui donne au total un nombre de 307 protocoles étudiés. Cinquante-trois pour cent des protocoles utilisent l’association bandes + bas. Les bandes sont exclusives dans 19 % des protocoles et les bas dans 20 %. BANDES
Jusqu’à 1 mois Up to 1 month
Après 1 mois After 1 month
Compression seule Compression alone
25,2 %
21,6 %
Compression + médication Compression + drug
67,3 %
6,4 %
Compression + autre traitement Compression + other treatment
4,6 %
4,2 %
Compression au total Total compression
97,1 %
32,2 %
BAS ET COLLANTS
2,9 %
51,1 %
Ils sont utilisés entre 15 et 30 jours dans 84,6 % des cas et entre 8 et 15 jours dans 12,7 % des cas. Cette dernière attitude, d’une plus courte durée de prescription, est princi-
Aucun traitement No treatment
Les bandes sont utilisées moins de huit jours dans 38,3 % des cas et entre huit et quinze jours dans 24,5 % des cas. Les bandes élastiques sont les plus utilisées (> 86,9 %), plus rarement les bandes cohésives ou adhésives (13,9 %). La force de compression est également répartie entre la catégorie faible et forte (p > 0,05). Pour l’utilisation des bandes, aucun lien n’a été mis en évidence entre les différents groupes.
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Journal des Maladies Vasculaires
palement le fait du Groupe A (p = 0,04) et du Groupe III (p = 0,035). Les bas-cuisse sont les modèles les plus utilisés (74,7 %), puis les chaussettes (14,6 %). Le collant s’il est peu utilisé, l’est principalement par les chirurgiens réalisant moins de 230 actes par an (p = 0,003). Les classes de compression prescrites sont, par ordre de fréquence décroissante la classe 2 (77,9 %), la classe 1 (12,6 %), la classe 3 (9,1 %), la classe 4 (0,4 %) sans lien particulier avec un groupe de chirurgiens. La compression superposée est un protocole rarement prescrit (7,8 %). Dans la période de suivi (au-delà du trentième jour postopératoire), les réponses sont trop peu nombreuses pour que les protocoles soient exploités dans le détail. DISCUSSION Le taux de réponses obtenu sur les questions concernant l’utilisation d’une compression/contention post-opératoire est important (268/280). Pour clarifier la discussion, on utilisera la terminologie compression et contention. En pratique, les dispositifs médicaux utilisés sont de deux types : « de contention » lorsque la pression de travail est importante et la pression de repos nulle (obtenue avec des dispositifs peu ou pas élastiques), « de compression » lorsque pressions de travail et de repos s’équilibrent (obtenues avec des dispositifs élastiques) (16). L’utilisation d’une modalité compression/contention post-opératoire est quasi-unanime (> 97 %) et comparable aux seules données de l’enquête déjà publiée : 95,7 % pour les chirurgiens portugais (7). Elle se calque sur les recommandations publiées en Grande-Bretagne ou à venir en France (1, 8). L’utilisation de la compression/contention est basée essentiellement sur l’expérience et très peu sur les données déjà publiées. Ceci n’est pas une surprise puisque ces données sont rares et anglo-saxonnes. Les études randomisées traitent de dispositifs peu utilisés en France dans cette indication : bandes à allongement court (10, 11, 13), bas antithrombose ou de type maintien (11), bandes cohésives (10, 13), dispositif élastique tubulaire (12). De plus, les limites méthodologiques de ces études ne permettent pas de conduire à des recommandations fortes tant sur le type de dispositif utilisé (bandes à allongement court ou long, bas médicaux ou de type maintien), que sur les durées. Ces limites sont : les nombreux types de bandes et de bas utilisés avec des caractéristiques techniques variables selon les pays, l’absence de système de mesure de pression uniformisée pour les bandes et les bas lors de ces études (17, 18), les modalités précises d’application non mentionnées, les variations des pressions exercées sur le membre liées à la perte d’élasticité du dispositif au cours du temps (19). Le traitement post-opératoire est une compression et rarement une contention puisque les dispositifs non élastiques ou les superpositions (conduisant à une augmentation de rigidité) sont utilisés dans moins de 14 %. Ceci est surprenant sachant que le patient déambule le plus souvent précocement et qu’alors les pressions de travail élevées des dispositifs peu ou non élastiques sont plus efficaces pour obtenir un « mur » face à la zone opérée. Cette attitude étant celle la plus souvent utilisée hors du territoire français (3).
Cependant ceci doit être relativisé puisque le traitement post-opératoire est essentiellement, dans les 2 premières semaines, représenté par les bandes élastiques (> 62,8 %). La force des bandes se distribuant de manière homogène entre faible et forte argumente le fait qu’elle n’est en rien un indicateur de pression puisque dans cet exercice, la pose est un paramètre important. Elle détermine la pression réelle exercée, encore que celle-ci diminue rapidement dans le temps. L’absence de données concernant le type de pose utilisé, principalement le pourcentage de superposition des spires et le type de technique (20), ne permet pas de conclusion définitive sur l’effet de compression ou de contention. L’enquête n’a pas non plus permis de savoir si les bandes sont « plus serrées » dans les premières heures puis repositionnées « plus lâches » comme cela est pratiqué par certains chirurgiens (communications personnelles). Les bandes sont plus utilisées que les bas et leur durée d’utilisation dans le premier mois est variable : aucune durée consensuelle ne se dégage de l’étude. Ceci n’est pas étonnant du fait de l’absence d’étude prospective sur la durée d’utilisation des bandes élastiques ou des bas dans cette période. Seules des expériences individuelles ont été rapportées avec un protocole de superposition de bas en post-opératoire immédiat (5). L’attitude qui refuserait d’utiliser, pour des raisons liées à la pression exercée sur le membre, la superposition de bas ne repose pas sur une argumentation solide puisque cette technique permet d’obtenir des pressions et une rigidité élevées (21). Pour ceux qui prescrivent des bas non superposés, la classe de compression la plus utilisée est la classe 2 (de 20,1 à 27,0 h Pa soit 15,01 à 20,25 mm Hg selon la norme AFNOR G 30 102 B), et 84,6 % des chirurgiens prescrivent les bas entre le 15e et le 30e jour. On sait que cette pression de classe 2 a un effet faible au niveau de la cuisse (22). Elle pourrait être considérée comme un compromis. Quel niveau de pression dans cette période post-opératoire, garantit une sécurité acceptable et une observance suffisante ? Une seule étude randomisée incluant non seulement la chirurgie mais aussi la sclérothérapie, montre un résultat comparable quant à la survenue de thrombose veineuse superficielle mais avec une meilleure observance avec un bas de pression faible par rapport à un fort (23). Elle est insuffisante. D’où l’intérêt d’une évaluation de la compression dans cette période post-opératoire pour mesurer la pression et l’efficacité réellement exercées par les bandes et les bas avec une méthodologie rigoureuse surtout dans le domaine de la compression. La pose est le fait du chirurgien ou du personnel paramédical et dans ce cas elle est mise en place le plus souvent au bloc opératoire. La compression dans un but hémostatique peut paraître fondée, mais se pose alors la question : quel dispositif de compression ? Sachant qu’un protocole de bandage n’a pas fait la preuve de son efficacité dans cette indication (9). De plus la notion du délai de pose depuis la fin de l’intervention n’est pas renseignée. Selon les données publiées, elle devrait être immédiate (24). La compression per opératoire est peu utilisée (18 chirurgiens/265). Les motifs d’utilisation (prévention de la TVP, amélioration locale, ...) ou de non utilisation (asepsie, ...) ne sont pas précisés.
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Par ailleurs, le questionnaire ne permettait pas de savoir si des dispositifs locaux mis en place sous bandages et qui ont pour but d’augmenter la pression locale (loi de Laplace) étaient utilisés. De même, il ne permettait pas d’apporter des informations sur les protocoles de compression au- delà d’un mois mais ici les objectifs de la compression sont différents. Nous ne disposons que d’une seule étude randomisée dont le but était d’apprécier le bénéfice de la compression dans l’incidence de la survenue de récidive variqueuse après chirurgie. Cette étude opposait deux types de bas médicaux (l’un équivalent à une pression de classe 3 française versus absence de compression). Elle a montré une réduction significative des récidives dans le groupe compression mais le nombre important de perdus de vue exclut toute conclusion définitive (39 %/69 patients) (25).
5. 6.
7.
8. 9. 10.
CONCLUSION 11.
Une compression post-opératoire après chirurgie des varices est pratiquement toujours prescrite en France. La compression par bandes est associée ou non à un traitement anticoagulant et/ou anti-inflammatoire. Sa durée est variable, mais excède rarement le 30e jour post-opératoire. L’utilisation des bas de compression intervient principalement en relais, il est alors représenté par les bas-cuisse de classe 2. La superposition ou l’utilisation d’emblée de bas de compression est encore peu utilisée. Cette attitude est basée sur la conviction du chirurgien, de l’efficacité du traitement compressif et peu sur les études validées qui sont rares. Il apparaît donc utile d’envisager d’apporter des données scientifiques sur ces pratiques en contrôlant rigoureusement la méthodologie de la compression. REMERCIEMENTS
Nous remercions la société GANZONI-France qui a assumé le support logistique de cette enquête.
12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
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Annexe I. − Questionnaire sur les pratiques chirurgicales. Procedure Questionnaire.
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Annexe II. − Fiche sur la compression. Compression form.
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