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Ictus trombótico en paciente de 35 años ¿criptogénico, malformación vascular o trombosis completa arterial?
+Model HIPERT-214; No. of Pages 2
ARTICLE IN PRESS
Hipertens Riesgo Vasc. 2014;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/hipertension
CARTA AL DIRECTOR Ictus trombótico en paciente de nos ¿criptogénico, 35 a˜ malformación vascular o trombosis completa arterial? Thrombotic stroke in a 35-year old patient. cryptogenic or vascular malformation or complete arterial thrombosis? Sr. Director: La complejidad de las estructuras vasculares en el tronco cerebral es, entre otras, una de las mayores limitaciones en la localización de la isquemia o del infarto cerebral, lo que ofrece confusiones cuando se presentan síntomas relacionados con este territorio, especialmente cuando una isquemia se registra en el lecho vascular vertebrobasilar1---5 . El caso que presentamos se trata de un varón de 35 a˜ nos, sin antecedentes familiares de enfermedades tromboembólicas, que consulta por desviación de la comisura bucal y disartria. Como antecedentes personales no es hipertenso ni diabético, no consume tóxicos, es fumador de 20 cigarrillos/día y hace 3 a˜ nos presentó episodio de ictus isquémico criptogénico en territorio de la arteria cerebral media izquierda, sin secuelas. Estaba en tratamiento con ácido acetil salicílico 100 mg/día. El motivo de consulta actual es que el paciente comienza de forma súbita en su domicilio con clínica de disartria, desviación de la comisura bucal y disnea de aproximadamente 1 h de evolución; tras 20 min en urgencias el paciente queda asintomático. A la exploración física destaca buen estado general y presión arterial de 150/90 mmHg. Exploración neurológica con bradipsiquia, cierta inatención, lentitud de respuestas. Tendencia al sue˜ no. Consciente y orientado en las 3 esferas, resto normal. Entre las pruebas complementarias cabe destacar estudio cardiológico normal (ecocardiograma transtorácico y holter) hemograma normal, coagulación normal. Proteinograma normal. Homocisteína normal. Hormonas tiroideas normales. Bioquímica y orina normales. Serología de VIH, VHC, VHB, lues y borrelia, negativa. Niveles de proteínas S y C dentro de la normalidad. Tóxicos en sangre negativos. Anticuerpos anti-nucleares, anti-SM, ENA, anti-Ro, antiLa, anti-RNP, antitopoisomerasa, anti-Jo1, anticentrómero, anticardiolipinas (IgM, IgG), anti-TBG, antiperosidasa y complemento negativos. Examen de líquido cefalorraquídeo sin
alteraciones. En el TAC craneal de urgencias se aprecia imagen de infarto crónico temporoinsular izquierdo. Resto sin evidencia de enfermedad aguda intracraneal. La resonancia magnética cerebral y angiorresonancia muestran imagen de infarto subagudo en silviano anterior derecho. Infarto crónico silviano anterior izquierdo que también afecta al núcleo lenticular. Infarto lacunar talámico derecho y lesiones por isquemia crónica subcorticales discretas. El estudio vascular informa de agenesia de la arteria vertebral izquierda hasta la pica, y una posible estenótica de la arteria vertebral derecha en la porción atlantoaxoidea, en su trayecto vertical (fig. 1). Destaca que se realizó análisis de actividad de alfagalactosidasa para estudio genético de enfermedad de Fabry y para la mutación del gen Notch 3 (Cr 19p13) o arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL)6 con resultados negativos. No se objetivó ninguna mutación del factor Leyden. También se descartó la posibilidad del foramen oval permeable que es relativamente frecuente en los ictus supuestamente criptogénicos. El diagnóstico fue de ictus isquémico agudo de arteria cerebral media derecha criptogénico. Agenesia de arteria vertebral izquierda. El tratamiento prescrito fue dieta de 1.600 calorías, abandono del hábito tabáquico, ejercicio aeróbico moderado durante 30 min diarios, clopidogrel 75 mg/día, pantoprazol 20 mg/día, vitaminas B1 , B6 , B12 /24 h, ácido fólico 5 mg/24 h.
Figura 1
Angiorresonancia magnética.
1889-1837/$ – see front matter © 2014 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2014.01.003
nos ¿criptogénico, malformación Cómo citar este artículo: Cerdán Sánchez M, et al. Ictus trombótico en paciente de 35 a˜ vascular o trombosis completa arterial? Hipertens Riesgo Vasc. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2014.01.003
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2
CARTA AL DIRECTOR
Como discusión, cabe tener en cuenta que estamos ante un caso clínico de excepcional aparición ya que en un paciente joven con agenesia de arteria vertebral izquierda7,8 la circulación colateral debería ser lo suficientemente eficaz para mantener un flujo cerebral satisfactorio. ¿O estaríamos ante un paciente sin ninguna malformación vascular cuya arteria vertebral izquierda se trombosó completamente debido a un trastorno de la coagulación que no ha sido posible diagnosticar con los medios actuales? Probablemente estemos ante la segunda opción, debido al carácter multifocal de los ictus y a pesar del diagnóstico radiológico de agenesia de la arteria vertebral izquierda. Este caso demuestra que hemos de ser siempre críticos con los diagnósticos aportados por la neuroimagen y valorarlos de forma conjunta con los signos y síntomas que presente el paciente.
4. Back JD, Herzog RJ, Lutz GE. A rare anomaly of the course of the vertebral artery. Spine J. 2011;11:681---2. 5. Caplan LR. Occlusion of the vertebral or basilar artery. Follow up analysis of some patients with benign outcome. Stroke. 1979;10:277---82. 6. Chabriat H, Vahedi K, Iba-Zizen M. Clinical spectrum of CADASIL: A study of 7 families. Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy». Lancet. 1995;346:934---9. 7. Tuncer MC, Akgüil YH, Karabulut O. Angiography imaging of absence vertebral artery causing of pulsatile tinnitus: A case report. Int J Morphol. 2010;28:357---63. 8. Bhattacharya JJ, Luo CB, Álvarez H, Rodesch G, Pongpech S, Lasjaunias P. PHACES syndrome: A review of eight unreported cases with late arterial occlusions. Neuroradiology. 2004;46: 227---33.
Bibliografía
María Cerdán Sánchez a , Félix Martínez Monje b , Ana Morales Ortíz a y Mariano Leal Hernández b,∗
1. Sikka A, Jain A. Bilateral variation in the origin and course of the vertebral artery. Anat Res Int. 2012, 2012. 2. Bykowski J, Jahan R, Pakbaz RS. Variant carotid origin of left anterior inferior cerebellar artery mimicking infarct on angiography. J Neurointerv Surg. 2011;3:279---81. 3. Venieratos D, Panagouli E, Mazarakis A, Troupis T. Ipsilateral variations in the renal and vertebral arteries. Am Surg. 2012;78:94---6.
a
Servicio de Neurología, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, Espa˜ na b Centro de Salud Docente de San Andrés, Murcia, Espa˜ na ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Leal Hernández)
nos ¿criptogénico, malformación Cómo citar este artículo: Cerdán Sánchez M, et al. Ictus trombótico en paciente de 35 a˜ vascular o trombosis completa arterial? Hipertens Riesgo Vasc. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2014.01.003
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Hipertens Riesgo Vasc. 2014;xxx(xx):xxx---xxx
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CARTA AL DIRECTOR Ictus trombótico en paciente de nos ¿criptogénico, 35 a˜ malformación vascular o trombosis completa arterial? Thrombotic stroke in a 35-year old patient. cryptogenic or vascular malformation or complete arterial thrombosis? Sr. Director: La complejidad de las estructuras vasculares en el tronco cerebral es, entre otras, una de las mayores limitaciones en la localización de la isquemia o del infarto cerebral, lo que ofrece confusiones cuando se presentan síntomas relacionados con este territorio, especialmente cuando una isquemia se registra en el lecho vascular vertebrobasilar1---5 . El caso que presentamos se trata de un varón de 35 a˜ nos, sin antecedentes familiares de enfermedades tromboembólicas, que consulta por desviación de la comisura bucal y disartria. Como antecedentes personales no es hipertenso ni diabético, no consume tóxicos, es fumador de 20 cigarrillos/día y hace 3 a˜ nos presentó episodio de ictus isquémico criptogénico en territorio de la arteria cerebral media izquierda, sin secuelas. Estaba en tratamiento con ácido acetil salicílico 100 mg/día. El motivo de consulta actual es que el paciente comienza de forma súbita en su domicilio con clínica de disartria, desviación de la comisura bucal y disnea de aproximadamente 1 h de evolución; tras 20 min en urgencias el paciente queda asintomático. A la exploración física destaca buen estado general y presión arterial de 150/90 mmHg. Exploración neurológica con bradipsiquia, cierta inatención, lentitud de respuestas. Tendencia al sue˜ no. Consciente y orientado en las 3 esferas, resto normal. Entre las pruebas complementarias cabe destacar estudio cardiológico normal (ecocardiograma transtorácico y holter) hemograma normal, coagulación normal. Proteinograma normal. Homocisteína normal. Hormonas tiroideas normales. Bioquímica y orina normales. Serología de VIH, VHC, VHB, lues y borrelia, negativa. Niveles de proteínas S y C dentro de la normalidad. Tóxicos en sangre negativos. Anticuerpos anti-nucleares, anti-SM, ENA, anti-Ro, antiLa, anti-RNP, antitopoisomerasa, anti-Jo1, anticentrómero, anticardiolipinas (IgM, IgG), anti-TBG, antiperosidasa y complemento negativos. Examen de líquido cefalorraquídeo sin
alteraciones. En el TAC craneal de urgencias se aprecia imagen de infarto crónico temporoinsular izquierdo. Resto sin evidencia de enfermedad aguda intracraneal. La resonancia magnética cerebral y angiorresonancia muestran imagen de infarto subagudo en silviano anterior derecho. Infarto crónico silviano anterior izquierdo que también afecta al núcleo lenticular. Infarto lacunar talámico derecho y lesiones por isquemia crónica subcorticales discretas. El estudio vascular informa de agenesia de la arteria vertebral izquierda hasta la pica, y una posible estenótica de la arteria vertebral derecha en la porción atlantoaxoidea, en su trayecto vertical (fig. 1). Destaca que se realizó análisis de actividad de alfagalactosidasa para estudio genético de enfermedad de Fabry y para la mutación del gen Notch 3 (Cr 19p13) o arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL)6 con resultados negativos. No se objetivó ninguna mutación del factor Leyden. También se descartó la posibilidad del foramen oval permeable que es relativamente frecuente en los ictus supuestamente criptogénicos. El diagnóstico fue de ictus isquémico agudo de arteria cerebral media derecha criptogénico. Agenesia de arteria vertebral izquierda. El tratamiento prescrito fue dieta de 1.600 calorías, abandono del hábito tabáquico, ejercicio aeróbico moderado durante 30 min diarios, clopidogrel 75 mg/día, pantoprazol 20 mg/día, vitaminas B1 , B6 , B12 /24 h, ácido fólico 5 mg/24 h.
Figura 1
Angiorresonancia magnética.
1889-1837/$ – see front matter © 2014 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2014.01.003
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Como discusión, cabe tener en cuenta que estamos ante un caso clínico de excepcional aparición ya que en un paciente joven con agenesia de arteria vertebral izquierda7,8 la circulación colateral debería ser lo suficientemente eficaz para mantener un flujo cerebral satisfactorio. ¿O estaríamos ante un paciente sin ninguna malformación vascular cuya arteria vertebral izquierda se trombosó completamente debido a un trastorno de la coagulación que no ha sido posible diagnosticar con los medios actuales? Probablemente estemos ante la segunda opción, debido al carácter multifocal de los ictus y a pesar del diagnóstico radiológico de agenesia de la arteria vertebral izquierda. Este caso demuestra que hemos de ser siempre críticos con los diagnósticos aportados por la neuroimagen y valorarlos de forma conjunta con los signos y síntomas que presente el paciente.
4. Back JD, Herzog RJ, Lutz GE. A rare anomaly of the course of the vertebral artery. Spine J. 2011;11:681---2. 5. Caplan LR. Occlusion of the vertebral or basilar artery. Follow up analysis of some patients with benign outcome. Stroke. 1979;10:277---82. 6. Chabriat H, Vahedi K, Iba-Zizen M. Clinical spectrum of CADASIL: A study of 7 families. Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy». Lancet. 1995;346:934---9. 7. Tuncer MC, Akgüil YH, Karabulut O. Angiography imaging of absence vertebral artery causing of pulsatile tinnitus: A case report. Int J Morphol. 2010;28:357---63. 8. Bhattacharya JJ, Luo CB, Álvarez H, Rodesch G, Pongpech S, Lasjaunias P. PHACES syndrome: A review of eight unreported cases with late arterial occlusions. Neuroradiology. 2004;46: 227---33.
Bibliografía
María Cerdán Sánchez a , Félix Martínez Monje b , Ana Morales Ortíz a y Mariano Leal Hernández b,∗
1. Sikka A, Jain A. Bilateral variation in the origin and course of the vertebral artery. Anat Res Int. 2012, 2012. 2. Bykowski J, Jahan R, Pakbaz RS. Variant carotid origin of left anterior inferior cerebellar artery mimicking infarct on angiography. J Neurointerv Surg. 2011;3:279---81. 3. Venieratos D, Panagouli E, Mazarakis A, Troupis T. Ipsilateral variations in the renal and vertebral arteries. Am Surg. 2012;78:94---6.
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Servicio de Neurología, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, Espa˜ na b Centro de Salud Docente de San Andrés, Murcia, Espa˜ na ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Leal Hernández)
nos ¿criptogénico, malformación Cómo citar este artículo: Cerdán Sánchez M, et al. Ictus trombótico en paciente de 35 a˜ vascular o trombosis completa arterial? Hipertens Riesgo Vasc. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2014.01.003