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Ictus isquémico en paciente joven hipertensa: displasia fibromuscular arterial en territorio cerebral y renal
ARTICLE IN PRESS Hipertens riesgo vasc. 2009;26(6):286–289
www.elsevier.es/hipertension
CASO CLI´NICO
Ictus isque ´mico en paciente joven hipertensa: displasia fibromuscular arterial en territorio cerebral y renal A. Pedragosa Valla,, C. Sanclemente Ansob, L. Comas Mongayc y J. Garcı´a Barrionuevod a
Servicio de Medicina Interna, Hospital General de Vic, Barcelona, Espan ˜a Unidad de Lı´pidos y Riesgo Vascular, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelona, Espan ˜a c Servicio de Nefrologı´a, Hospital General de Vic, Barcelona, Espan ˜a d Servicio de Radiodiagno ´stico, Hospital General de Vic, Barcelona, Espan ˜a b
Recibido el 5 de enero de 2009; aceptado el 14 de enero de 2009 Disponible en Internet el 18 de julio de 2009
PALABRAS CLAVE Hipertensio ´n arterial secundaria; Displasia fibromuscular; Accidente cerebral vascular isque´mico
KEYWORDS Secondary hypertension; Fibromuscular dysplasia; Ischemic stroke
Resumen Describimos un caso de hipertensio ´n arterial secundaria a displasia fibromuscular (DFM) de la arteria renal que debuto ´ con afectacio ´n vertebrobasilar en forma de accidente cerebral vascular isque´mico. La DFM de la arteria renal es una de las causas principales de hipertensio ´n secundaria o renovascular. Es muy frecuente en pacientes jo ´venes, de sexo femenino y se caracteriza por su imagen angiogra ´fica arrosariada. Es una de las causas de hipertensio ´n arterial con un tratamiento potencialmente definitivo, ya sea percuta ´neamente o por cirugı´a de la arteria renal. La localizacio ´n ma ´s frecuente es la arteria renal, aunque puede afectar otros territorios vasculares; el ma ´s comu ´nmente afectado, como en nuestro caso, es el cerebrovascular. & 2009 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. Ischemic stroke in a young hypertensive patient: Arterial fibromuscular dysplasia in brain and kidney territories Abstract We present the case of hypertension secondary to renal artery fibromuscular dysplasia that initiated with vertebrobasilar disease in form of ischemic vascular cerebral accident. Renal artery fibromuscular dysplasia is one of principal cases of secondary or renovascular hypertension. It tends to affect young women patients and is characterized by its typical ‘‘string of beads’’ appearance on the angiogram. It is one of the causes of arterial hypertension that can be treated with revascularization percutaneous transluminal angioplasty or surgical revascularization. Its most frequent location is the renal artery, but it has been described in almost every arterial bed in the body. In our case, the cerebrovascular territory is affected. & 2009 SEHLELHA. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico: [email protected] (A. Pedragosa Vall). 1889-1837/$ - see front matter & 2009 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.hipert.2009.01.004
ARTICLE IN PRESS Ictus isque ´mico en paciente joven hipertensa: displasia fibromuscular arterial en territorio cerebral y renal
Introduccio ´n La displasia fibromuscular (DFM) puede afectar a mu ´ltiples territorios vasculares; su localizacio ´n ma ´s frecuente es la renal, dando lugar a una hipertensio ´n arterial secundaria. En frecuencia le sigue la localizacio ´n cerebrovascular, que puede dar lugar a accidente cerebral vascular isque ´mico de varias localizaciones, siendo una causa de ictus en pacientes jo ´venes.
Caso clı´nico Paciente mujer de 46 an ˜os, fumadora, diagnosticada de hipertensio ´n arterial refractaria en tratamiento con 3 fa ´rmacos (calcio-antagonista, antagonistas de los receptores de la angiotensina 2 [ARA-2], diure´tico), con mal cumplimiento terape´utico. Como complicaciones presenta cardiopatı´a hipertensiva con ecocardiografı´a que muestra hipertrofia de ventrı´culo izquierdo con un ´ndice ı de masa de 228,1 g/m2 (normal en mujeres o110 g/m2), y retinopatı´a hipertensiva leve. No presenta antecedentes familiares de patologı´a cardiovascular precoz. Acude a Urgencias por clı´nica de mareo de un mes de evolucio ´n con un cuadro de dos semanas de astenia, tristeza, apatı´a, claudicacio ´n de la marcha, disestesias dolorosas en hemicuerpo derecho y visio ´n borrosa. A la exploracio ´n fı´sica presenta peso de 67 kg, talla de 164 cm, ´ndice ı de masa corporal de 25 kg/m2, hipertensio ´n arterial (156/91 mmHg), resto de constantes normales, soplo sisto ´lico en foco mitral 2/6, sin soplos carotı´deos ni supraclaviculares, hemianopsia homo ´nima derecha, hemiparesia braquio-crural derecha (4+/5) con extincio ´n sensitiva en extremidades inferiores con el resto de sensibilidades conservadas, reflejos osteotendinosos derechos exaltados, reflejo cuta ´neo-plantar derecho indiferente, con ataxia y dismetrı´a derechas, afasia sensitiva, anomia y ataxia de la marcha (National Institute of Health Stroke Scale [NIHSS 10]). Respecto a la exploraciones complementarias realizadas destaca analı´ticamente una insuficiencia renal estadio 3 (creatinina 1,59 mg/dl, aclaramiento de creatinina 37 ml/ min/1,73 m2), microalbuminuria negativa), velocidad de sedimentacio ´n globular de 24 mm/h, hipercolesterolemia (triglice´ridos: 114 mg/dl, colesterol total: 249 mg/dl, LDLc: 182 mg/dl, HDLc: 47 mg/dl), lipoproteı´na a 146 mg/dl con renina y aldosterona, proteinograma, anticuerpos antinucleares y funcio ´n tiroidea normales, serologı´a lue´tica negativa. La radiografı´a de to ´rax y el ´ndice ı tobillo-brazo son normales, el electrocardiograma muestra un ritmo sinusal a 55 lpm, segmento PR 120 ms, signos de hipertrofia ventricular izquierda (Sokolov de 48 mm) con ondas T negativas asime´tricas en la cara lateral alta. La resonancia magne´tica cerebral presenta extensa lesio ´n isque ´mica, territorio dependiente de la arteria cerebral posterior izquierda. Se practica una angiorresonancia de troncos supraao ´rticos y angiografı´a cerebral, que muestran alteracio ´n del flujo a nivel de la arteria vertebral izquierda que presenta a nivel ma ´s superior defectos de sen ˜al intraluminales, una zona de estenosis a nivel proximal de la arteria basilar y oclusio ´n completa en el tercio proximal de la arteria cerebral posterior izquierda de aspecto aterotrom-
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bo ´tico, con permeabilidad del resto. La ecografı´a renal muestra una asimetrı´a renal (dia ´metro longitudinal del rin ˜o ´n derecho: 90 mm, con leve pe´rdida de diferenciacio ´n co ´rticomedular y dia ´metro longitudinal izquierdo de 100 mm). La ecografı´a abdominal y el registro Holter son normales, y la ecocardiografı´a muestra ventrı´culo izquierdo con severa hipertrofia con masa del ventrı´culo izquierdo de 337 g; no se observa aneurisma del septum interauricular; ausencia de foramen oval permeable. Se diagnostica de ictus isque ´mico de la arteria cerebral posterior izquierda secundaria a displasia de la arteria vertebral, hipercolesterolemia, insuficiencia renal cro ´nica, hipertensio ´n arterial refractaria, hipertrofia ventricular izquierda y tabaquismo. Se inicia tratamiento con a ´cido acetilsalicı´lico 300 mg/dı´a, estatinas y antihipertensivos (inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina [IECA] + antagonistas del calcio). Al alta continu ´a con hemianopsia homo ´nima como alteracio ´n a nivel funcional. Ambulatoriamente se realiza una angiorresonancia magne ´tica de las arterias renales (fig. 1) que muestra irregularidad del contorno lateral izquierdo de la aorta, con muy discreta reduccio ´n del calibre de la arteria renal derecha en su porcio ´n proximal, no significativo, y la arteria renal izquierda presenta estenosis significativa de aproximadamente el 65% a 1 cm del ostium con calibre de 1,5 mm (distalmente calibre 4 mm), irregularidad y aspecto discretamente arrosariado de la arteria renal izquierda distal a la estenosis. Se realiza una angiografı´a renal que confirma la estenosis de la arteria renal izquierda de probable etiologı´a displa ´sica y se practica angioplastia transluminal percuta ´nea con buena respuesta. El diagno ´stico final es de DFM de la arteria renal izquierda con hipertensio ´n arterial secundaria.
Discusio ´n La DFM es una enfermedad vascular no ateromatosa y no inflamatoria que afecta mayoritariamente a la arteria renal y a la caro ´tida interna, pero puede afectar a cualquier territorio vascular. La presentacio ´n clı´nica puede ser muy variable, desde ser asintoma ´tica, debutar como una hipertensio ´n renovascular o simular un cuadro de vasculitis necrotizante multisiste´mica. Se puede clasificar anatomopatolo ´gicamente1 segu ´n la capa arterial predominantemente afectada (ı´ntima, media o adventicia) (tabla 1). La fibrodisplasia de la media es la lesio ´n ma ´s comu ´n, caracterizada por la cla ´sica imagen arrosariada en la angiografı´a. Su etiopatogenia es variable y se han propuesto mu ´ltiples factores gene´ticos, meca ´nicos y hormonales. La historia personal de tabaquismo e hipertensio ´n se ha asociado a un aumento del riesgo. No se ha establecido ninguna relacio ´n entre la DFM y el uso de anticonceptivos orales o alteraciones endo ´genas de hormonas sexuales. Se han descrito algunos factores gene´ticos al ser ma ´s frecuente en familiares de primer grado con DFM de la arteria renal y algunas personas con el alelo ACE-I de la enzima convertidora de angiotensina. El diagno ´stico diferencial2 se debe realizar principalmente con la arteriosclerosis, que generalmente afecta el origen o la porcio ´n proximal de la arteria renal en pacientes de edad avanzada y con mu ´ltiples factores de riesgo cardio-
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A. Pedragosa Vall et al
Figura 1 Angiorresonancia magne´tica de arterias renales: la arteria renal izquierda presenta estenosis significativa de aproximadamente el 65% a 1 cm del ostium con calibre de 1,5 mm. Tabla 1
Clasificacio ´n anatomopatolo ´gica Frecuencia
Patologı´a
Aspecto angiogra ´fico
Displasia media Fibrodisplasia medial
75–80%
Imagen arrosariada (en pila de monedas); el dia ´metro de la moneda es mayor que el de la arteria.
Fibrodisplasia perimedial
10–15%
Hiperplasia medial
1–2%
Fibrodisplasia intimal
410%
Fibrodisplasia adventicial (periarterial)
o1%
´reas alternantes de capa media A delgada y haces fibromusculares con cola ´geno. La membrana ela ´stica interna puede desaparecer en algunas zonas. Grandes depo ´sitos de cola ´geno en la mitad externa. Hiperplasia de ce ´lulas musculares lisas sin fibrosis. Depo ´sitos de cola ´geno circunferenciales en la ´ıntima sin componentes inflamatorios o lipı´dicos. La ´mina ela ´stica interna fragmentada o duplicada. Cola ´geno denso ocupa el tejido fibroso de la adventicia hasta los tejidos circundantes.
vascular. Al contrario, la DFM de la arteria renal afecta a la mitad o porcio ´n distal arterial en pacientes jo ´venes y con pocos o ningu ´n factor de riesgo cardiovascular. El sı´ndrome de Ehlers-Danlos tipo IV se ha asociado a fibrodisplasia de la media, la cual se debe sospechar en pacientes con mu ´ltiples aneurismas, adema ´s de las alteraciones angiogra ´ficas habituales de la DFM. Otras enfermedades que se han asociado a la DFM son la enfermedad de Alport, el feocromocitoma, el sı´ndrome de Marfan y la arteritis de Takayasu. En algunas ocasiones puede ser difı´cil diferenciar la DFM de la vasculitis, aunque la DFM no suele asociarse a anemia,
La moneda es ma ´s pequen ˜a que el dia ´metro de la arteria. Estenosis lisas conce´ntricas. Bandas focales conce ´ntricas. Largas estenosis lisas.
trombocitopenia o elevacio ´n de los reactantes de fase aguda, y es por definicio ´n un proceso no inflamatorio, aunque en un 40% de los casos de vasculitis de gran vaso pueden cursar sin elevacio ´n de reactantes de fase aguda. En estos casos puede ser difı´cil distinguir entre las dos entidades, ya que tienen una imagen angiogra ´fica parecida. En algunos casos, la ultrasonografı´a intravascular puede ayudar a diferenciar la DFM de la vasculitis. La DFM afecta ma ´s a menudo a mujeres entre 15 y 50 an ˜os3, aunque a veces afecta a personas de 60 an ˜os; suele ser asintoma ´tica y se diagnostica como un hallazgo casual.
ARTICLE IN PRESS Ictus isque ´mico en paciente joven hipertensa: displasia fibromuscular arterial en territorio cerebral y renal
Tabla 2
Indicaciones de revascularizacio ´n renal
Reciente diagno ´stico de hipertensio ´n arterial, con el objetivo de curacio ´n Difı´cil control de la tensio ´n arterial con el ma ´ximo re´gimen farmacolo ´gico Intolerancia al tratamiento farmacolo ´gico antihipertensivo Difı´cil control de la tensio ´n arterial por bajo cumplimiento terape´utico Pe ´rdida de volumen renal por nefropatı´a isque´mica
La DFM representa menos del 10% de las causas de hipertensio ´n renovascular. Las pruebas de imagen nos aproximan al diagno ´stico y seguimiento de la DFM de la arteria renal, su localizacio ´n ma ´s frecuente. La ecografı´a Doppler de las arterias renales pueden detecar incrementos de velocidad de flujo en los segmentos distales, que traducen estenosis en zonas altamente sugestivas de DFM. Otras exploraciones complementarias son la tomografı´a computarizada, la angiotomografı´a o la angiorresonancia, ampliamente usadas pero insuficientemente evaluadas para el diagno ´stico especı´fico de DFM. La tomografı´a du ´plex puede tener dos importantes funciones: mide el ´ndice ı de resistencia cortical renal que puede predecir una respuesta favorable a la revascularizacio ´n y es un excelente predictor de reestenosis posterior a la intervencio ´n percuta ´nea. Aparte de las exploraciones no invasivas que nos pueden aproximar al diagno ´stico, la angiografı´a es el me´todo ma ´s sensible para diagnosticar la DFM. En relacio ´n con el tratamiento4, se debe considerar la revascularizacio ´n en pacientes con hipertensio ´n refractaria al tratamiento farmacolo ´gico y los que cumplan criterios de isquemia del pare´nquima renal (tabla 2). Actualmente existen dos te´cnicas de revascularizacio ´n: la angioplastia y la cirugı´a renal. La primera mejora el control tensional entre el 30 y el 60% de los casos, aunque fracasa hasta en un 33%. No disponemos de estudios que demuestren la superioridad de la angioplastia sobre la revascularizacio ´n quiru ´rgica5, aunque por ser menos agresiva, costosa y asociada a una menor morbilidad se esta ´ generalizando su uso. El grado de reestenosis posterior a la angioplastia se situ ´a sobre el 7–27% en un perı´odo entre 6 meses y 2 an ˜os posterior a la intervencio ´n. Los mejores resultados en la revascularizacio ´n se encuentran en pacientes menores de 50 an ˜os, con ausencia de estenosis coronarias o de caro ´tidas y una historia de hipertensio ´n inferior a 8 an ˜os. Tras la revascularizacio ´n renal se deben realizar controles con ecografı´a Doppler perio ´dicos para detectar progresio ´n de la enfermedad, reestenosis o pe´rdidas de volumen renal6. Tal y como se ha comentado previamente, la DFM afecta principalmente a la arteria renal pero no es la u ´nica localizacio ´n y en muchos casos forma parte de una entidad generalizada con varias afectaciones por las cuales serı´an necesarios mu ´ltiples estudios para comprender esta com-
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plicada entidad. Uno de los territorios que suele verse afectado es el cerebrovascular7, como en el caso de nuestra paciente, con afectacio ´n que puede ser carotı´dea o vertebrobasilar. Los sı´ntomas son variados y mu ´ltiples, y pueden ser desde asintoma ´ticos hasta producir cefalea, ve´rtigo o sı´ncope y los sı´ntomas caracterı´sticos del territorio vascular afectado en concreto, ya sea por estenosis crı´ticas de las arterias cerebrales principales o por embolismos provenientes de trombos intravasculares originados en las zonas de estenosis. Nuestro caso presento ´ afectacio ´n de la DFM en dos territorios vasculares (renal con hipertensio ´n arterial y cerebrovascular con ictus isque´mico secundario), lo que nos debe hacer pensar que al detectar una localizacio ´n de displasia deberı´amos buscar otros territorios afectados. Como tratamiento de la DFM renal se opto ´ por la angioplastia, con un buen resultado angiogra ´fico posterior y mejorı´a en controles tensionales, aunque todavı´a precisa un fa ´rmaco antihipertensivo, ya que se trata de una paciente con hipertensio ´n probablemente de ma ´s de ocho an ˜os de evolucio ´n y con lesio ´n de o ´rgano diana establecida (hipertrofia ventricular e insuficiencia renal). Tambie´n presenta otros factores de riesgo cardiovascular que pueden actuar independientemente, como la elevacio ´n de la lipoproteı´na (a), la hipercolesterolemia y el tabaquismo. Debemos tener presente que aunque tengamos un tratamiento posiblemente definitivo para la hipertensio ´n renovascular de la paciente debemos continuar insistiendo en las medidas de control de los factores de riesgo vascular, ya que continu ´a trata ´ndose de una paciente con un riesgo muy elevado de enfermedad cardiovascular. Se debe insistir en el abandono del ha ´bito taba ´quico y el alcohol, la reduccio ´n del consumo de sal y grasas saturadas y el aumento del consumo de frutas y verduras, reduccio ´n del peso y realizacio ´n de ejercicio fı´sico habitual.
Conflicto de intereses Los autores han declarado no tener ningu ´n conflicto de intereses.
Bibliografı´a 1. Slouvut DP, Olin JW. Fibromuscular dysplasia. N Engl J Med. 2004;350:1862–71. 2. Safian RD, Textor SC. Renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2001;344:431–42. 3. Moser M, Serato JF. Resistant or difficult-to-control hypertension. N Engl J Med. 2006;355:385–92. 4. Garovic VD, Textor SC. Renovascular hipertensio ´n and ischemic nephropathy. Circulation. 2005;112:1362–74. 5. Dubel GJ, Murphy TP. The role of percutaneous revascularization for renal artery stenosis. Vasc Med. 2008;13:141–56. 6. Zeller T. Current state of diagnosis and endovascular treatment of renal artery stenosis. Vasa. 2006;35:147–55. 7. Savitz S, Caplan L. Vertebrobasilar disease. N Engl Med. 2005;352:25–34.
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CASO CLI´NICO
Ictus isque ´mico en paciente joven hipertensa: displasia fibromuscular arterial en territorio cerebral y renal A. Pedragosa Valla,, C. Sanclemente Ansob, L. Comas Mongayc y J. Garcı´a Barrionuevod a
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Recibido el 5 de enero de 2009; aceptado el 14 de enero de 2009 Disponible en Internet el 18 de julio de 2009
PALABRAS CLAVE Hipertensio ´n arterial secundaria; Displasia fibromuscular; Accidente cerebral vascular isque´mico
KEYWORDS Secondary hypertension; Fibromuscular dysplasia; Ischemic stroke
Resumen Describimos un caso de hipertensio ´n arterial secundaria a displasia fibromuscular (DFM) de la arteria renal que debuto ´ con afectacio ´n vertebrobasilar en forma de accidente cerebral vascular isque´mico. La DFM de la arteria renal es una de las causas principales de hipertensio ´n secundaria o renovascular. Es muy frecuente en pacientes jo ´venes, de sexo femenino y se caracteriza por su imagen angiogra ´fica arrosariada. Es una de las causas de hipertensio ´n arterial con un tratamiento potencialmente definitivo, ya sea percuta ´neamente o por cirugı´a de la arteria renal. La localizacio ´n ma ´s frecuente es la arteria renal, aunque puede afectar otros territorios vasculares; el ma ´s comu ´nmente afectado, como en nuestro caso, es el cerebrovascular. & 2009 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. Ischemic stroke in a young hypertensive patient: Arterial fibromuscular dysplasia in brain and kidney territories Abstract We present the case of hypertension secondary to renal artery fibromuscular dysplasia that initiated with vertebrobasilar disease in form of ischemic vascular cerebral accident. Renal artery fibromuscular dysplasia is one of principal cases of secondary or renovascular hypertension. It tends to affect young women patients and is characterized by its typical ‘‘string of beads’’ appearance on the angiogram. It is one of the causes of arterial hypertension that can be treated with revascularization percutaneous transluminal angioplasty or surgical revascularization. Its most frequent location is the renal artery, but it has been described in almost every arterial bed in the body. In our case, the cerebrovascular territory is affected. & 2009 SEHLELHA. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico: [email protected] (A. Pedragosa Vall). 1889-1837/$ - see front matter & 2009 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.hipert.2009.01.004
ARTICLE IN PRESS Ictus isque ´mico en paciente joven hipertensa: displasia fibromuscular arterial en territorio cerebral y renal
Introduccio ´n La displasia fibromuscular (DFM) puede afectar a mu ´ltiples territorios vasculares; su localizacio ´n ma ´s frecuente es la renal, dando lugar a una hipertensio ´n arterial secundaria. En frecuencia le sigue la localizacio ´n cerebrovascular, que puede dar lugar a accidente cerebral vascular isque ´mico de varias localizaciones, siendo una causa de ictus en pacientes jo ´venes.
Caso clı´nico Paciente mujer de 46 an ˜os, fumadora, diagnosticada de hipertensio ´n arterial refractaria en tratamiento con 3 fa ´rmacos (calcio-antagonista, antagonistas de los receptores de la angiotensina 2 [ARA-2], diure´tico), con mal cumplimiento terape´utico. Como complicaciones presenta cardiopatı´a hipertensiva con ecocardiografı´a que muestra hipertrofia de ventrı´culo izquierdo con un ´ndice ı de masa de 228,1 g/m2 (normal en mujeres o110 g/m2), y retinopatı´a hipertensiva leve. No presenta antecedentes familiares de patologı´a cardiovascular precoz. Acude a Urgencias por clı´nica de mareo de un mes de evolucio ´n con un cuadro de dos semanas de astenia, tristeza, apatı´a, claudicacio ´n de la marcha, disestesias dolorosas en hemicuerpo derecho y visio ´n borrosa. A la exploracio ´n fı´sica presenta peso de 67 kg, talla de 164 cm, ´ndice ı de masa corporal de 25 kg/m2, hipertensio ´n arterial (156/91 mmHg), resto de constantes normales, soplo sisto ´lico en foco mitral 2/6, sin soplos carotı´deos ni supraclaviculares, hemianopsia homo ´nima derecha, hemiparesia braquio-crural derecha (4+/5) con extincio ´n sensitiva en extremidades inferiores con el resto de sensibilidades conservadas, reflejos osteotendinosos derechos exaltados, reflejo cuta ´neo-plantar derecho indiferente, con ataxia y dismetrı´a derechas, afasia sensitiva, anomia y ataxia de la marcha (National Institute of Health Stroke Scale [NIHSS 10]). Respecto a la exploraciones complementarias realizadas destaca analı´ticamente una insuficiencia renal estadio 3 (creatinina 1,59 mg/dl, aclaramiento de creatinina 37 ml/ min/1,73 m2), microalbuminuria negativa), velocidad de sedimentacio ´n globular de 24 mm/h, hipercolesterolemia (triglice´ridos: 114 mg/dl, colesterol total: 249 mg/dl, LDLc: 182 mg/dl, HDLc: 47 mg/dl), lipoproteı´na a 146 mg/dl con renina y aldosterona, proteinograma, anticuerpos antinucleares y funcio ´n tiroidea normales, serologı´a lue´tica negativa. La radiografı´a de to ´rax y el ´ndice ı tobillo-brazo son normales, el electrocardiograma muestra un ritmo sinusal a 55 lpm, segmento PR 120 ms, signos de hipertrofia ventricular izquierda (Sokolov de 48 mm) con ondas T negativas asime´tricas en la cara lateral alta. La resonancia magne´tica cerebral presenta extensa lesio ´n isque ´mica, territorio dependiente de la arteria cerebral posterior izquierda. Se practica una angiorresonancia de troncos supraao ´rticos y angiografı´a cerebral, que muestran alteracio ´n del flujo a nivel de la arteria vertebral izquierda que presenta a nivel ma ´s superior defectos de sen ˜al intraluminales, una zona de estenosis a nivel proximal de la arteria basilar y oclusio ´n completa en el tercio proximal de la arteria cerebral posterior izquierda de aspecto aterotrom-
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bo ´tico, con permeabilidad del resto. La ecografı´a renal muestra una asimetrı´a renal (dia ´metro longitudinal del rin ˜o ´n derecho: 90 mm, con leve pe´rdida de diferenciacio ´n co ´rticomedular y dia ´metro longitudinal izquierdo de 100 mm). La ecografı´a abdominal y el registro Holter son normales, y la ecocardiografı´a muestra ventrı´culo izquierdo con severa hipertrofia con masa del ventrı´culo izquierdo de 337 g; no se observa aneurisma del septum interauricular; ausencia de foramen oval permeable. Se diagnostica de ictus isque ´mico de la arteria cerebral posterior izquierda secundaria a displasia de la arteria vertebral, hipercolesterolemia, insuficiencia renal cro ´nica, hipertensio ´n arterial refractaria, hipertrofia ventricular izquierda y tabaquismo. Se inicia tratamiento con a ´cido acetilsalicı´lico 300 mg/dı´a, estatinas y antihipertensivos (inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina [IECA] + antagonistas del calcio). Al alta continu ´a con hemianopsia homo ´nima como alteracio ´n a nivel funcional. Ambulatoriamente se realiza una angiorresonancia magne ´tica de las arterias renales (fig. 1) que muestra irregularidad del contorno lateral izquierdo de la aorta, con muy discreta reduccio ´n del calibre de la arteria renal derecha en su porcio ´n proximal, no significativo, y la arteria renal izquierda presenta estenosis significativa de aproximadamente el 65% a 1 cm del ostium con calibre de 1,5 mm (distalmente calibre 4 mm), irregularidad y aspecto discretamente arrosariado de la arteria renal izquierda distal a la estenosis. Se realiza una angiografı´a renal que confirma la estenosis de la arteria renal izquierda de probable etiologı´a displa ´sica y se practica angioplastia transluminal percuta ´nea con buena respuesta. El diagno ´stico final es de DFM de la arteria renal izquierda con hipertensio ´n arterial secundaria.
Discusio ´n La DFM es una enfermedad vascular no ateromatosa y no inflamatoria que afecta mayoritariamente a la arteria renal y a la caro ´tida interna, pero puede afectar a cualquier territorio vascular. La presentacio ´n clı´nica puede ser muy variable, desde ser asintoma ´tica, debutar como una hipertensio ´n renovascular o simular un cuadro de vasculitis necrotizante multisiste´mica. Se puede clasificar anatomopatolo ´gicamente1 segu ´n la capa arterial predominantemente afectada (ı´ntima, media o adventicia) (tabla 1). La fibrodisplasia de la media es la lesio ´n ma ´s comu ´n, caracterizada por la cla ´sica imagen arrosariada en la angiografı´a. Su etiopatogenia es variable y se han propuesto mu ´ltiples factores gene´ticos, meca ´nicos y hormonales. La historia personal de tabaquismo e hipertensio ´n se ha asociado a un aumento del riesgo. No se ha establecido ninguna relacio ´n entre la DFM y el uso de anticonceptivos orales o alteraciones endo ´genas de hormonas sexuales. Se han descrito algunos factores gene´ticos al ser ma ´s frecuente en familiares de primer grado con DFM de la arteria renal y algunas personas con el alelo ACE-I de la enzima convertidora de angiotensina. El diagno ´stico diferencial2 se debe realizar principalmente con la arteriosclerosis, que generalmente afecta el origen o la porcio ´n proximal de la arteria renal en pacientes de edad avanzada y con mu ´ltiples factores de riesgo cardio-
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A. Pedragosa Vall et al
Figura 1 Angiorresonancia magne´tica de arterias renales: la arteria renal izquierda presenta estenosis significativa de aproximadamente el 65% a 1 cm del ostium con calibre de 1,5 mm. Tabla 1
Clasificacio ´n anatomopatolo ´gica Frecuencia
Patologı´a
Aspecto angiogra ´fico
Displasia media Fibrodisplasia medial
75–80%
Imagen arrosariada (en pila de monedas); el dia ´metro de la moneda es mayor que el de la arteria.
Fibrodisplasia perimedial
10–15%
Hiperplasia medial
1–2%
Fibrodisplasia intimal
410%
Fibrodisplasia adventicial (periarterial)
o1%
´reas alternantes de capa media A delgada y haces fibromusculares con cola ´geno. La membrana ela ´stica interna puede desaparecer en algunas zonas. Grandes depo ´sitos de cola ´geno en la mitad externa. Hiperplasia de ce ´lulas musculares lisas sin fibrosis. Depo ´sitos de cola ´geno circunferenciales en la ´ıntima sin componentes inflamatorios o lipı´dicos. La ´mina ela ´stica interna fragmentada o duplicada. Cola ´geno denso ocupa el tejido fibroso de la adventicia hasta los tejidos circundantes.
vascular. Al contrario, la DFM de la arteria renal afecta a la mitad o porcio ´n distal arterial en pacientes jo ´venes y con pocos o ningu ´n factor de riesgo cardiovascular. El sı´ndrome de Ehlers-Danlos tipo IV se ha asociado a fibrodisplasia de la media, la cual se debe sospechar en pacientes con mu ´ltiples aneurismas, adema ´s de las alteraciones angiogra ´ficas habituales de la DFM. Otras enfermedades que se han asociado a la DFM son la enfermedad de Alport, el feocromocitoma, el sı´ndrome de Marfan y la arteritis de Takayasu. En algunas ocasiones puede ser difı´cil diferenciar la DFM de la vasculitis, aunque la DFM no suele asociarse a anemia,
La moneda es ma ´s pequen ˜a que el dia ´metro de la arteria. Estenosis lisas conce´ntricas. Bandas focales conce ´ntricas. Largas estenosis lisas.
trombocitopenia o elevacio ´n de los reactantes de fase aguda, y es por definicio ´n un proceso no inflamatorio, aunque en un 40% de los casos de vasculitis de gran vaso pueden cursar sin elevacio ´n de reactantes de fase aguda. En estos casos puede ser difı´cil distinguir entre las dos entidades, ya que tienen una imagen angiogra ´fica parecida. En algunos casos, la ultrasonografı´a intravascular puede ayudar a diferenciar la DFM de la vasculitis. La DFM afecta ma ´s a menudo a mujeres entre 15 y 50 an ˜os3, aunque a veces afecta a personas de 60 an ˜os; suele ser asintoma ´tica y se diagnostica como un hallazgo casual.
ARTICLE IN PRESS Ictus isque ´mico en paciente joven hipertensa: displasia fibromuscular arterial en territorio cerebral y renal
Tabla 2
Indicaciones de revascularizacio ´n renal
Reciente diagno ´stico de hipertensio ´n arterial, con el objetivo de curacio ´n Difı´cil control de la tensio ´n arterial con el ma ´ximo re´gimen farmacolo ´gico Intolerancia al tratamiento farmacolo ´gico antihipertensivo Difı´cil control de la tensio ´n arterial por bajo cumplimiento terape´utico Pe ´rdida de volumen renal por nefropatı´a isque´mica
La DFM representa menos del 10% de las causas de hipertensio ´n renovascular. Las pruebas de imagen nos aproximan al diagno ´stico y seguimiento de la DFM de la arteria renal, su localizacio ´n ma ´s frecuente. La ecografı´a Doppler de las arterias renales pueden detecar incrementos de velocidad de flujo en los segmentos distales, que traducen estenosis en zonas altamente sugestivas de DFM. Otras exploraciones complementarias son la tomografı´a computarizada, la angiotomografı´a o la angiorresonancia, ampliamente usadas pero insuficientemente evaluadas para el diagno ´stico especı´fico de DFM. La tomografı´a du ´plex puede tener dos importantes funciones: mide el ´ndice ı de resistencia cortical renal que puede predecir una respuesta favorable a la revascularizacio ´n y es un excelente predictor de reestenosis posterior a la intervencio ´n percuta ´nea. Aparte de las exploraciones no invasivas que nos pueden aproximar al diagno ´stico, la angiografı´a es el me´todo ma ´s sensible para diagnosticar la DFM. En relacio ´n con el tratamiento4, se debe considerar la revascularizacio ´n en pacientes con hipertensio ´n refractaria al tratamiento farmacolo ´gico y los que cumplan criterios de isquemia del pare´nquima renal (tabla 2). Actualmente existen dos te´cnicas de revascularizacio ´n: la angioplastia y la cirugı´a renal. La primera mejora el control tensional entre el 30 y el 60% de los casos, aunque fracasa hasta en un 33%. No disponemos de estudios que demuestren la superioridad de la angioplastia sobre la revascularizacio ´n quiru ´rgica5, aunque por ser menos agresiva, costosa y asociada a una menor morbilidad se esta ´ generalizando su uso. El grado de reestenosis posterior a la angioplastia se situ ´a sobre el 7–27% en un perı´odo entre 6 meses y 2 an ˜os posterior a la intervencio ´n. Los mejores resultados en la revascularizacio ´n se encuentran en pacientes menores de 50 an ˜os, con ausencia de estenosis coronarias o de caro ´tidas y una historia de hipertensio ´n inferior a 8 an ˜os. Tras la revascularizacio ´n renal se deben realizar controles con ecografı´a Doppler perio ´dicos para detectar progresio ´n de la enfermedad, reestenosis o pe´rdidas de volumen renal6. Tal y como se ha comentado previamente, la DFM afecta principalmente a la arteria renal pero no es la u ´nica localizacio ´n y en muchos casos forma parte de una entidad generalizada con varias afectaciones por las cuales serı´an necesarios mu ´ltiples estudios para comprender esta com-
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plicada entidad. Uno de los territorios que suele verse afectado es el cerebrovascular7, como en el caso de nuestra paciente, con afectacio ´n que puede ser carotı´dea o vertebrobasilar. Los sı´ntomas son variados y mu ´ltiples, y pueden ser desde asintoma ´ticos hasta producir cefalea, ve´rtigo o sı´ncope y los sı´ntomas caracterı´sticos del territorio vascular afectado en concreto, ya sea por estenosis crı´ticas de las arterias cerebrales principales o por embolismos provenientes de trombos intravasculares originados en las zonas de estenosis. Nuestro caso presento ´ afectacio ´n de la DFM en dos territorios vasculares (renal con hipertensio ´n arterial y cerebrovascular con ictus isque´mico secundario), lo que nos debe hacer pensar que al detectar una localizacio ´n de displasia deberı´amos buscar otros territorios afectados. Como tratamiento de la DFM renal se opto ´ por la angioplastia, con un buen resultado angiogra ´fico posterior y mejorı´a en controles tensionales, aunque todavı´a precisa un fa ´rmaco antihipertensivo, ya que se trata de una paciente con hipertensio ´n probablemente de ma ´s de ocho an ˜os de evolucio ´n y con lesio ´n de o ´rgano diana establecida (hipertrofia ventricular e insuficiencia renal). Tambie´n presenta otros factores de riesgo cardiovascular que pueden actuar independientemente, como la elevacio ´n de la lipoproteı´na (a), la hipercolesterolemia y el tabaquismo. Debemos tener presente que aunque tengamos un tratamiento posiblemente definitivo para la hipertensio ´n renovascular de la paciente debemos continuar insistiendo en las medidas de control de los factores de riesgo vascular, ya que continu ´a trata ´ndose de una paciente con un riesgo muy elevado de enfermedad cardiovascular. Se debe insistir en el abandono del ha ´bito taba ´quico y el alcohol, la reduccio ´n del consumo de sal y grasas saturadas y el aumento del consumo de frutas y verduras, reduccio ´n del peso y realizacio ´n de ejercicio fı´sico habitual.
Conflicto de intereses Los autores han declarado no tener ningu ´n conflicto de intereses.
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