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Masa mediastínica en paciente joven
MEDICINA EN IMÁGENES
Masa mediastínica en paciente joven S. López-Tarruella, P. Cubo, J. J. Puche, M. Romero y M. Ruiz-Yagüe Servicio de Medicina Interna III. Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid.
Caso clínico Se trata de un varón de 25 años, fumador de 30 cigarrillos/día, sin otros antecedentes de interés, remitido al hospital por su médico de cabecera por cuadro de fiebre de hasta 38,8o C de 5 días de evolución, asociada a dolor torácico retroesternal opresivo que aparece en decúbito lateral derecho y disminuye con el cambio postural, que no cede con tratamiento antibiótico con moxifloxacino y paracetamol. No refiere tos ni expectoración acompañante ni otra sintomatología asociada. A la exploración física destaca: tensión arterial (TA), 110/60 mmHg; frecuencia cardíaca (FC), 80 lpm, y temperatura (Tª), 37o C, con mínimas adenopatías cervicales de 1 cm de diámetro en ambas cadenas laterocervicales, rodaderas y no dolorosas, el resto de la exploración física fue rigurosamente normal. Entre las pruebas complementarias realizadas destaca sistemático de sangre sin alteraciones significativas. En la bioquímica: velocidad de sedimentación globular (VSG), 13; proteína C reactiva (PCR), 1,6; fibrinógeno (Fng), 465,87; lacticodeshidrogenasa (LDH), 583; β2 microglobulina, 1,9; HCG, 127,8 (normal: 0); α-fetoproteína, 400,3 (normal: menos de 10). La radiografía de tórax mostraba masa en mediastino anterior con dos nódulos pulmonares en base derecha e izquierda, respectivamente (fig. 1). La ecografía testicular resultó normal, sin masas ni lesiones focales. Se realizó tomografía computarizada (TC) toracoabdominal en la que se visualizó masa mediastínica anterosuperior con densidades muy heterogéneas desde la porción superior del manubrio esternal hasta la aurícula derecha, que desplaza estructuras vasculares; asimismo nódulos pulmonares en segmento posterior de lóbulo superior derecho, otro periférico adyacente a la pleura en lóbulo inferior izquierdo y otro subpleural en lóbulo inferior derecho (figs. 2 y 3). No existe otra afectación mediastínica ni a nivel abdominal. Ante estos hallazgos se realizó una punción aspiración con aguja fina (PAAF) bajo control ecográfico de la lesión mediastínica, que resultó diagnóstica.
Fig. 1. Radiografía de tórax posteroanterior que muestra masa mediastínica con nódulos pulmonares en ambas bases pulmonares.
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Fig. 2. Tomografía computarizada torácica, de corte transversal, que visualiza masa mediastínica anterosuperior de densidades heterogéneas a nivel de porción posterior del manubrio esternal.
Rev Clin Esp. 2005;205(3):139-40
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LÓPEZ-TARRUELLA S, ET AL. MASA MEDIASTÍNICA EN PACIENTE JOVEN
Evolución y diagnóstico Con el estudio citológico del material obtenido en la PAAF se concluyó que se trataba de un tumor germinal maligno no seminomatoso. El paciente fue remitido al Servicio de Oncología Médica para tratamiento quimioterápico específico. Tras 6 meses de tratamiento permanece asintomático. Discusión Ante una masa en mediastino anterior tenemos que considerar en el diagnóstico diferencial como posibilidades más frecuentes los timomas, tumores de células germinales, linfomas y tejido tiroideo intratorácico, teniendo en cuenta que las masas en esta localización son malignas con mayor probabilidad que en otros compartimentos mediastínicos 1. Dentro de éstos, los tumores germinales, y en concreto los extragonadales, son entidades poco comunes en la práctica clínica, 6 veces más frecuentes en varones que en mujeres, siendo fundamental distinguir los tumores de origen seminomatoso y no, así como los tumores primarios de mediastino frente a las metástasis mediastínicas de neoplasias gonadales, pues tienen un pronóstico y tratamiento diferentes. La clínica de presentación habitual es dolor torácico, hemoptisis, tos, fiebre o pérdida de peso y en su diagnóstico es fundamental el estudio serológico de alfafetoproteína y betaHCG; la elevación de ambos parámetros es altamente sugestiva de tumor germi-
nal no seminomatoso. En el seguimiento a largo plazo estos marcadores también tienen valor pronóstico 2. Dentro del proceso diagnóstico es importante tener en cuenta que para excluir el origen primario testicular es preciso no sólo la exploración física testicular, sino la realización de una ecografía en todos los pacientes 3, como procedimos en este caso. Para el diagnóstico definitivo y tratamiento la biopsia es fundamental; en nuestro caso se obtuvo material para estudio anatomopatológico a través de PAAF guiada por ecografía dada la accesibilidad de la masa; es un método válido puesto que no se trataba de un linfoma, en tal caso la confirmación del diagnóstico hubiese precisado excisión de nódulos linfoides accesibles o de la masa por mediastinoscopia, mediastinotomía o toracotomía para obtener tejido adecuado que permitiese realizar el diagnóstico 4,5. En cuanto a los resultados de las estrategias de tratamiento habitualmente empleados, mientras que los pacientes con tumores seminomatosos puros tienen aproximadamente un 90% de curación, independientemente del origen primario, el 45% de los pacientes con tumores mediastínicos no seminomatosos viven a los 5 años 6. Los regímenes aplicados utilizan quimioterapia que combina platino, etopósido y bleomicina y pueden asociarse posteriormente a intervenciones quirúrgicas sobre la masa residual, siendo menos radiosensibles que los seminomas 7. AGRADECIMIENTOS
A la doctora C. Polidura, del Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Clinico Universitario San Carlos de Madrid. BIBLIOGRAFÍA
Fig. 3. Tomografía computarizada torácica, de corte transversal, que visualiza cómo la masa de gran tamaño se extiende hasta la aurícula derecha, desplazando hacia atrás estructuras vasculares.
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1. Davis RD, Oldham HN, Sabiston DC. Primary cysts and neoplasms of the mediastinum: recent changes in clinical presentatio, methods of diagnosis, management and results. Ann Thorac Surg. 1987; 44:229. 2. Mazumdar M, Bajorin DF, Bacik J, Higgins G, Motzer RJ, Bosl GJ, et al. Predicting outcome to chemotherapy in patients with germ cell tumours: the value of the rate of decline of human chorionic gonadotropin and alfa-fetoprotein during therapy. J Clin Oncol. 2001;19(9):2534-41. 3. Bohle A, Studer UE, Sonntag RW, Scheidegger JR. Primary or secondary extragonadal germ cell tumours? J Urol. 1986;135:939-43. 4. Cohn WE. Anterior mediastinal mass lesions. En: UpToDate. Vol. 10. No.2, 2002. 5. Gillijam TD, Kantoff PW. Extragonadal germ cell tumours-I. En: UpToDate. Vol. 10. No. 2, 2002. 6. Bokemeyer C, Nichols CR, Droz JP, Schmoll HJ, Horwich A, Gerl A, et al. Extragonadal germ cell tumours of the mediastinum and retroperitoneum: results from an international analysis. J Clin Oncol. 2002;20(7):1864-73. 7. Mann JR, Raafart F, Robinson K, Imeson J, Gornall P, Sokal M, et al. The United Kingdom Children’s Cancer Study Group’s second germ cell tumor study: carboplatin, etoposide and bleomycine are effective treatment for children with malignat extracranial germ cell tumors, with acceptable toxicity. J Clin Oncol. 2000;18(22):3809-18.
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Masa mediastínica en paciente joven S. López-Tarruella, P. Cubo, J. J. Puche, M. Romero y M. Ruiz-Yagüe Servicio de Medicina Interna III. Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid.
Caso clínico Se trata de un varón de 25 años, fumador de 30 cigarrillos/día, sin otros antecedentes de interés, remitido al hospital por su médico de cabecera por cuadro de fiebre de hasta 38,8o C de 5 días de evolución, asociada a dolor torácico retroesternal opresivo que aparece en decúbito lateral derecho y disminuye con el cambio postural, que no cede con tratamiento antibiótico con moxifloxacino y paracetamol. No refiere tos ni expectoración acompañante ni otra sintomatología asociada. A la exploración física destaca: tensión arterial (TA), 110/60 mmHg; frecuencia cardíaca (FC), 80 lpm, y temperatura (Tª), 37o C, con mínimas adenopatías cervicales de 1 cm de diámetro en ambas cadenas laterocervicales, rodaderas y no dolorosas, el resto de la exploración física fue rigurosamente normal. Entre las pruebas complementarias realizadas destaca sistemático de sangre sin alteraciones significativas. En la bioquímica: velocidad de sedimentación globular (VSG), 13; proteína C reactiva (PCR), 1,6; fibrinógeno (Fng), 465,87; lacticodeshidrogenasa (LDH), 583; β2 microglobulina, 1,9; HCG, 127,8 (normal: 0); α-fetoproteína, 400,3 (normal: menos de 10). La radiografía de tórax mostraba masa en mediastino anterior con dos nódulos pulmonares en base derecha e izquierda, respectivamente (fig. 1). La ecografía testicular resultó normal, sin masas ni lesiones focales. Se realizó tomografía computarizada (TC) toracoabdominal en la que se visualizó masa mediastínica anterosuperior con densidades muy heterogéneas desde la porción superior del manubrio esternal hasta la aurícula derecha, que desplaza estructuras vasculares; asimismo nódulos pulmonares en segmento posterior de lóbulo superior derecho, otro periférico adyacente a la pleura en lóbulo inferior izquierdo y otro subpleural en lóbulo inferior derecho (figs. 2 y 3). No existe otra afectación mediastínica ni a nivel abdominal. Ante estos hallazgos se realizó una punción aspiración con aguja fina (PAAF) bajo control ecográfico de la lesión mediastínica, que resultó diagnóstica.
Fig. 1. Radiografía de tórax posteroanterior que muestra masa mediastínica con nódulos pulmonares en ambas bases pulmonares.
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Fig. 2. Tomografía computarizada torácica, de corte transversal, que visualiza masa mediastínica anterosuperior de densidades heterogéneas a nivel de porción posterior del manubrio esternal.
Rev Clin Esp. 2005;205(3):139-40
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LÓPEZ-TARRUELLA S, ET AL. MASA MEDIASTÍNICA EN PACIENTE JOVEN
Evolución y diagnóstico Con el estudio citológico del material obtenido en la PAAF se concluyó que se trataba de un tumor germinal maligno no seminomatoso. El paciente fue remitido al Servicio de Oncología Médica para tratamiento quimioterápico específico. Tras 6 meses de tratamiento permanece asintomático. Discusión Ante una masa en mediastino anterior tenemos que considerar en el diagnóstico diferencial como posibilidades más frecuentes los timomas, tumores de células germinales, linfomas y tejido tiroideo intratorácico, teniendo en cuenta que las masas en esta localización son malignas con mayor probabilidad que en otros compartimentos mediastínicos 1. Dentro de éstos, los tumores germinales, y en concreto los extragonadales, son entidades poco comunes en la práctica clínica, 6 veces más frecuentes en varones que en mujeres, siendo fundamental distinguir los tumores de origen seminomatoso y no, así como los tumores primarios de mediastino frente a las metástasis mediastínicas de neoplasias gonadales, pues tienen un pronóstico y tratamiento diferentes. La clínica de presentación habitual es dolor torácico, hemoptisis, tos, fiebre o pérdida de peso y en su diagnóstico es fundamental el estudio serológico de alfafetoproteína y betaHCG; la elevación de ambos parámetros es altamente sugestiva de tumor germi-
nal no seminomatoso. En el seguimiento a largo plazo estos marcadores también tienen valor pronóstico 2. Dentro del proceso diagnóstico es importante tener en cuenta que para excluir el origen primario testicular es preciso no sólo la exploración física testicular, sino la realización de una ecografía en todos los pacientes 3, como procedimos en este caso. Para el diagnóstico definitivo y tratamiento la biopsia es fundamental; en nuestro caso se obtuvo material para estudio anatomopatológico a través de PAAF guiada por ecografía dada la accesibilidad de la masa; es un método válido puesto que no se trataba de un linfoma, en tal caso la confirmación del diagnóstico hubiese precisado excisión de nódulos linfoides accesibles o de la masa por mediastinoscopia, mediastinotomía o toracotomía para obtener tejido adecuado que permitiese realizar el diagnóstico 4,5. En cuanto a los resultados de las estrategias de tratamiento habitualmente empleados, mientras que los pacientes con tumores seminomatosos puros tienen aproximadamente un 90% de curación, independientemente del origen primario, el 45% de los pacientes con tumores mediastínicos no seminomatosos viven a los 5 años 6. Los regímenes aplicados utilizan quimioterapia que combina platino, etopósido y bleomicina y pueden asociarse posteriormente a intervenciones quirúrgicas sobre la masa residual, siendo menos radiosensibles que los seminomas 7. AGRADECIMIENTOS
A la doctora C. Polidura, del Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Clinico Universitario San Carlos de Madrid. BIBLIOGRAFÍA
Fig. 3. Tomografía computarizada torácica, de corte transversal, que visualiza cómo la masa de gran tamaño se extiende hasta la aurícula derecha, desplazando hacia atrás estructuras vasculares.
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1. Davis RD, Oldham HN, Sabiston DC. Primary cysts and neoplasms of the mediastinum: recent changes in clinical presentatio, methods of diagnosis, management and results. Ann Thorac Surg. 1987; 44:229. 2. Mazumdar M, Bajorin DF, Bacik J, Higgins G, Motzer RJ, Bosl GJ, et al. Predicting outcome to chemotherapy in patients with germ cell tumours: the value of the rate of decline of human chorionic gonadotropin and alfa-fetoprotein during therapy. J Clin Oncol. 2001;19(9):2534-41. 3. Bohle A, Studer UE, Sonntag RW, Scheidegger JR. Primary or secondary extragonadal germ cell tumours? J Urol. 1986;135:939-43. 4. Cohn WE. Anterior mediastinal mass lesions. En: UpToDate. Vol. 10. No.2, 2002. 5. Gillijam TD, Kantoff PW. Extragonadal germ cell tumours-I. En: UpToDate. Vol. 10. No. 2, 2002. 6. Bokemeyer C, Nichols CR, Droz JP, Schmoll HJ, Horwich A, Gerl A, et al. Extragonadal germ cell tumours of the mediastinum and retroperitoneum: results from an international analysis. J Clin Oncol. 2002;20(7):1864-73. 7. Mann JR, Raafart F, Robinson K, Imeson J, Gornall P, Sokal M, et al. The United Kingdom Children’s Cancer Study Group’s second germ cell tumor study: carboplatin, etoposide and bleomycine are effective treatment for children with malignat extracranial germ cell tumors, with acceptable toxicity. J Clin Oncol. 2000;18(22):3809-18.
Rev Clin Esp. 2005;205(3):139-40
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