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Imagerie de l’atteinte digestive de l’endométriose
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2013) 94, 288—298
REVUE ICONOGRAPHIQUE / Génito-urinaire
Imagerie de l’atteinte digestive de l’endométriose夽 A. Massein a,∗, E. Petit a,b, M.-A. Darchen b, J. Loriau c, O. Oberlin c, O. Marty d, E. Sauvanet e, R. Afriat e, F. Girard f, V. Molinié g, V. Duchatelle g, M. Zins a a
Service d’imagerie médicale, centre de l’endométriose du groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France b Centre d’imagerie médicale Italie (CIMI), 6, place d’Italie, 75013 Paris, France c Service de chirurgie digestive, centre de l’endométriose du groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France d Service de gastroentérologie et hépatologie, centre de l’endométriose du groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France e Service de chirurgie gynécologique, centre de l’endométriose du groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France f Service de chirurgie urologique, centre de l’endométriose du groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France g Service d’anatomie et cytologie pathologiques, centre de l’endométriose du groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France
MOTS CLÉS Endométriose ; Échographie endovaginale ; Échoendoscopie rectale ; IRM ; Coloscanner
Résumé L’atteinte digestive profonde de l’endométriose est caractérisée par un épaississement fibreux et rétractile de la paroi digestive. La localisation la plus fréquente est rectale haute, en contiguïté d’une atteinte du torus. Dans le cadre d’un bilan préopératoire, il est primordial d’établir une cartographie précise et exhaustive des lésions digestives afin que le chirurgien puisse programmer son geste. L’échographie endovaginale et l’IRM analysent correctement les atteintes pelviennes et rectales. Devant la fréquence des localisations digestives multiples, notamment sigmoïdiennes et iléocæcales associées, il convient de faire un coloscanner. La place de l’échoendoscopie rectale est discutée. © 2012 Éditions françaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
L’endométriose est une maladie gynécologique chronique fréquente puisqu’elle affecte 10 à 15 % des femmes en âge de procréer [1]. Elle est définie par la présence de tissu endométrial ectopique fonctionnel en dehors de l’utérus. En fonction de la localisation des implants endométriaux, on distingue trois principaux types clinicopathologiques
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2012.11.003. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventional Imaging, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Massein). 夽
2211-5706/$ — see front matter © 2012 Éditions françaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2012.09.011
Imagerie de l’atteinte digestive de l’endométriose
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d’endométriose, généralement intriqués : l’endométriose péritonéale superficielle, l’endométriose ovarienne (lésions kystiques appelées endométriomes) et l’endométriose pelvienne profonde. Les localisations extrapelviennes sont rares (abdominales, pleurales).
Quelques points essentiels sur l’endométriose pelvienne profonde Il existe deux définitions non consensuelles de l’endométriose pelvienne profonde : implants souspéritonéaux pénétrant à plus de 5 mm sous le péritoine ou infiltration des ligaments utérosacrés et/ou de la musculeuse des organes pelviens adjacents. L’endométriose pelvienne profonde est responsable de douleurs pelviennes chroniques (dysménorrhées, dyspareunie profonde) à recrudescence cataméniale ou non, mais aussi de dyschésie, de rectorragies, de dysurie. Elle est également responsable de dysfertilité, sa fréquence étant estimée à 20 à 40 % dans les bilans de dysfertilité. Rarement, l’endométriose est asymptomatique. Sa pathogénie n’est pas élucidée, plusieurs hypothèses sont évoquées : reflux de fragments endométriaux à travers les trompes lors des menstruations, métaplasie de tissus issus de l’épithélium cœlomique en endomètre, emboles vasculaires et/ou lymphatiques, participation de facteurs épigénétiques et environnementaux. Le diagnostic est le plus souvent posé trop tardivement, après en moyenne sept années d’évolution des douleurs ou après plusieurs années d’aide médicale à la procréation. L’endométriose peut être suspectée cliniquement mais c’est l’imagerie qui confirme l’endométriose et établit la cartographie des lésions. La cœlioscopie ne doit plus être effectuée à titre diagnostique car elle n’est pas dénuée de risque et peut ignorer certaines lésions profondes ou masquées par des adhérences.
Localisations de l’endométriose profonde L’atteinte des ligaments utérosacrés est la plus fréquente (Fig. 1). Elle est associée à une atteinte du torus uterinum, qui est un petit épaississement transversal situé à la face
Figure 1.
Figure 2. Schéma montrant la fréquence des différentes atteintes digestives de l’endométriose profonde selon l’étude de Piketty [2].
postérieure de l’isthme utérin, entre l’insertion des deux ligaments utérosacrés. Les localisations digestives et urinaires représentent les formes les plus sévères d’endométriose profonde (Fig. 2). Les localisations digestives multiples représentent jusqu’à 55 % des cas dans l’étude récente conduite par Piketty [2,3]. Le taux d’association histologiquement prouvée avec des « lésions digestives droites » (cæcales ou iléales) est, dans cette étude, de 28 % chez les patientes ayant des localisations rectales et/ou sigmoïdiennes.
Intérêt du bilan d’imagerie préthérapeutique Différentes stratégies thérapeutiques Les traitements hormonaux de l’endométriose peuvent être efficaces sur la symptomatologie douloureuse mais
Tableau montrant la fréquence des atteintes profondes d’endométriose pelvienne selon la série chirurgicale de Chapron [3].
290 n’améliorent pas la fertilité. Ils sont donc proposés en première intention chez les patientes douloureuses n’ayant pas de désir de grossesse. Le traitement chirurgical est proposé aux patientes dont les douleurs sont insuffisamment améliorées par un traitement médical mais aussi aux patientes qui désirent une grossesse après deux échecs de fécondation in vitro. En effet, le traitement chirurgical améliore douleurs, qualité de vie et fertilité, sous réserve que l’exérèse des lésions soit complète [4]. Deux techniques chirurgicales sont possibles : technique radicale avec résection segmentaire et anastomose ou technique du « shaving » (résection superficielle ou en pastille). La première diminue davantage le risque de récidive mais s’accompagne d’un taux plus élevé de complications sévères, notamment de fistules rectovaginales.
Ce qu’attend le chirurgien du bilan radiologique préopératoire Comme en cancérologie, le succès du traitement cœlioscopique dépend du caractère complet de l’exérèse des lésions. Un bilan radiologique pour cartographie lésionnelle exhaustive est donc nécessaire chez les patientes symptomatiques pour déterminer la stratégie chirurgicale et informer la patiente des risques. La cartographie a pour premier objectif de décrire la localisation précise des lésions digestives (avec mesure de la distance des lésions rectales à la marge anale car une anastomose rectale basse pourra nécessiter une protection par stomie), la profondeur des lésions (avec atteinte ou non de la musculeuse) et le nombre de lésions. En effet, l’association d’une atteinte « digestive droite » à une atteinte rectale fera l’objet d’une résection segmentaire double par laparotomie plutôt que par cœlioscopie. La cartographie a pour second objectif de décrire les autres localisations d’endométriose pelvienne profonde, qui devront également être traitées et qui pourraient constituer des associations morbides. En cas de lésion urétérale associée, il est important de prévenir la patiente du risque de dysurie postopératoire transitoire et de fistule urétérale, surtout si une anastomose urétérovésicale avec vessie psoïque est prévue. En cas de lésion du vagin ou du culde-sac de Douglas associée, le chirurgien pourra décider de pratiquer une iléostomie transitoire pour diminuer le risque de fistule rectovaginale. En effet, la stomie de décharge favorise la cicatrisation des deux sutures (vaginale et rectale) l’une en face de l’autre.
Modalités d’imagerie et protocoles Échographie endovaginale Elle se réalise à n’importe quel moment du cycle. Elle est guidée par les éventuelles douleurs ressenties au passage de la sonde. Couplée à un examen rénal systématique, elle permet d’analyser les cavités excrétrices urinaires qui peuvent être dilatées en cas d’infiltration ou de compression du bas appareil urinaire.
A. Massein et al. Le lavement rectal évacuateur préalable permettrait une meilleure analyse du rectum, il est systématique pour certaines équipes, facultatif pour d’autres. La qualité de l’examen peut être altérée en cas de douleurs, de forte rétroversion rétroflexion utérine ou de myomes utérins. Sa performance varie en fonction de l’expérience de l’opérateur, la courbe d’apprentissage étant longue.
Imagerie par résonance magnétique (IRM) Elle se réalise à n’importe quel moment du cycle. Des techniques simples permettent de diminuer le péristaltisme intestinal qui peut mimer un épaississement du côlon ou masquer de petites lésions : réplétion vésicale modérée, sangle de contention abdominale, administration d’antispasmodique juste avant l’examen. Les trois séquences indispensables sont les séquences : en axial pondérée en T1 avec saturation de la graisse, en axial oblique pondérée en T2 en coupe de 3 mm (dans le plan des ligaments utérosacrés, c’est-à-dire perpendiculaire au col de l’utérus) et en sagittal pondérée en T2. Une autre séquence, utile mais facultative pour certaines équipes, est l’étude coronale T2 pour une meilleure analyse du sigmoïde [5]. Les séquences en 3D T2 peuvent éventuellement remplacer les séquences T2 de ce protocole mais présentent cependant une moins bonne résolution spatiale. Sont facultatifs : le lavement rectal évacuateur préalable, l’administration de gel aqueux intravaginal (peut masquer des spots hyperintenses en T2 dans la paroi vaginale), l’opacification rectale avec gel aqueux (inconfortable, il augmente le péristaltisme du côlon et peut faire disparaître la rétraction pariétale intestinale en plaquant la paroi digestive contre l’utérus), l’injection de gadolinium [6]. De grands endométriomes, des léiomyomes sous-séreux (en particulier rétrocervicaux) et les rétroversions importantes de l’utérus peuvent réduire la qualité et la sensibilité de l’examen.
Coloscanner Le lavement évacuateur colique préalable est facultatif. En revanche, l’opacification digestive basse à l’eau ou au produit de contraste hydrosoluble est nécessaire. Le reflux iléal est généralement suffisant pour visualiser la plupart des localisations grêliques. Une seule hélice est indispensable, elle est réalisée à 70 secondes après injection de produit de contraste iodé. Couplé à un temps tardif en seconde intention, le scanner permet de préciser certaines localisations urétérales. Il permet des reconstructions multiplanaires et la mesure courbe des distances entre lésions et repères anatomiques (marge anale, valvule iléocæcale). Il est moins sensible que l’IRM au péristaltisme et aux résidus de matières. Sa limite chez les femmes désireuses de grossesse est l’irradiation.
Échoendoscopie rectale Elle est effectuée après administration de laxatifs la veille et d’un lavement une heure avant l’examen. Elle est plus
Imagerie de l’atteinte digestive de l’endométriose fiable sous anesthésie générale. La sonde à haute fréquence est d’abord positionnée dans le sigmoïde avant d’être lentement retirée vers le rectum. L’instillation de liquide dans la lumière intestinale permet d’effectuer une analyse de la paroi digestive et des structures adjacentes.
Imagerie préopératoire : intérêts des différents examens Grâce à son excellente résolution spatiale, l’échographie endovaginale est le meilleur examen diagnostique pour les localisations ovariennes, sous-péritonéales antérieures (cul-de-sac vésico-utérin, paroi vésicale et insertion des ligaments ronds) et sous-péritonéales postérieures (ligaments utérosacrés, torus, culs-de-sac vaginaux, cul-de-sac de Douglas, rectum et jonction rectosigmoïdienne) [2,7,8]. En revanche, l’échographie endovaginale peut méconnaître des lésions du septum rectovaginal et du sigmoïde du fait de sa distance par rapport à la sonde ou à la présence de matières fécales. Cependant, le recours à l’étude transpariétale par sonde superficielle, chez ces patientes généralement minces, permet d’augmenter la détection des localisations sigmoïdiennes. Même avec beaucoup d’expérience en échographie, il est difficile de mesurer la distance entre le bord inférieur de la lésion et la marge anale. L’IRM pelvienne permet, elle aussi, l’analyse des compartiments antérieur et postérieur. Elle est plus facile d’apprentissage que l’échographie. Elle a une valeur équivalente à celle de l’échographie endovaginale pour le diagnostic d’atteinte rectale [7] mais a une meilleure sensibilité dans l’analyse des ligaments utérosacrés et du vagin. En revanche, la distinction entre les atteintes séreuses et profondes peut être difficile en IRM et l’IRM peut méconnaître des localisations sigmoïdiennes, cæcoappendiculaires ou grêliques. Le coloscanner est un examen réalisé dans le cadre d’un bilan préopératoire pour rechercher les localisations digestives multiples. Les localisations rectales sont aussi bien identifiées en échographie qu’en IRM et en scanner. En revanche, les localisations sigmoïdiennes, coliques, cæcoappendiculaires ou grêliques terminales sont plus facilement diagnostiquées en scanner [9]. Celui-ci permet de les localiser par rapport à la marge anale ou à la valvule iléocæcale. Les localisations péritonéales abdominales sont plus faciles à identifier en scanner. Les localisations diaphragmatiques et pleurales, en dehors de l’exceptionnelle hernie hépatique transdiaphragmatique, ne sont pas détectables en imagerie. L’échoendoscopie rectale est le moyen le plus fiable pour mesurer la distance exacte entre le bord inférieur de la lésion et la marge anale. Elle étudie précisément le degré d’infiltration de la paroi rectosigmoïdienne. Cependant, sa valeur ajoutée par rapport à l’échographie endovaginale réalisée par un opérateur expérimenté est faible [2]. C’est pourquoi certaines équipes ne la recommandent plus dans le bilan systématique préopératoire des lésions rectosigmoïdiennes mais la recommandent en cas de doute ou de discordance radioclinique [7].
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Analyse des atteintes rectosigmoïdiennes Ce que l’on détecte en imagerie Les implants ectopiques de tissu endométrial sont soumis aux variations hormonales, ils présentent donc un saignement chronique. Leurs morphologies varient en fonction de la localisation pelvienne atteinte. L’atteinte péritonéale superficielle, étant millimétrique, reste l’apanage de la cœlioscopie ; elle est difficile à détecter en imagerie, hormis les spots hyperéchogènes ponctiformes péricorticaux ovariens. L’atteinte ovarienne entraîne la formation de kystes hémorragiques, typiquement en hypersignal franc en séquence pondérée en T1 avec suppression de graisse et en hyposignal T2 (homogène ou hétérogène). En revanche, l’atteinte de structures anatomiques composées du tissu musculaire lisse (ligaments utérosacrés, vagin, tube digestif ou vessie) entraîne la formation de nodules fibreux rétractiles liés à une hyperplasie fibromusculaire. Les foyers endométriosiques eux-mêmes ne sont détectés que s’ils sont kystiques ou hémorragiques. La taille du nodule est variable : certaines lésions touchant plusieurs structures anatomiques adjacentes peuvent devenir coalescentes.
Échographie endovaginale L’atteinte rectosigmoïdienne est généralement une extension par contiguïté de l’endométriose rétrocervicale touchant l’insertion des ligaments utérosacrés. La recherche d’atteinte digestive comprend d’abord l’analyse des ligaments utérosacrés. Pour cela, le plus simple est de balayer l’isthme utérin d’un côté à l’autre en coupe sagittale. Un ligament utérosacré normal ne se voit pas en échographie, sauf s’il est silhouetté par un épanchement intrapéritonéal. Un ligament utérosacré est pathologique quand il est visible en l’absence d’épanchement et qu’il est le siège d’un épaississement hypoéchogène irrégulier et nodulaire de sa partie proximale (Fig. 3). L’atteinte est en général bilatérale asymétrique mais elle peut être unilatérale, plus souvent gauche. L’atteinte rectosigmoïdienne peut être uniquement superficielle séreuse et se manifester par une adhérence entre la séreuse et le torus uterinum. Lors des pressions exercées sur la sonde, le rectum se mobilise moins bien que normalement. L’atteinte rectosigmoïdienne profonde se manifeste par un épaississement nodulaire dans la musculeuse (Fig. 4 et 5). Ce nodule est hypoéchogène paucivasculaire, présente des contours irréguliers et se raccorde selon un angle obtus avec la paroi rectale. La localisation la plus fréquente est l’atteinte du moyen ou du haut rectum (entre 66 et 96 % des cas d’endométriose digestive selon les études [2,3]), en arrière du torus. Dans cette localisation, le nodule est attiré vers le torus uterinum avec disparition du plan graisseux hyperéchogène normal entre l’isthme utérin et le rectum. Une fois l’atteinte identifiée, plusieurs précisions doivent apparaître dans le compte rendu : taille de la lésion, pourcentage de circonférence (estimé sur une coupe axiale), degré d’infiltration de la paroi, distance entre son bord inférieur et la marge anale. L’évaluation de celle-ci n’est
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A. Massein et al.
Figure 3. Échographies endovaginales montrant des atteintes des ligaments utérosacrés chez deux patientes : a : épaississement linéaire régulier d’un ligament utérosacré (entre calipers) ; b : épaississement irrégulier d’un ligament utérosacré (entre calipers) en coupe sagittale avec atteinte rectale en contiguïté (flèche).
qu’approximative en échographie, en considérant que la réflexion péritonéale du cul-de-sac de Douglas est à 7 à 9 cm de la marge anale. Le bilan échographique s’attachera également à dresser une cartographie des autres atteintes pelviennes. En particulier, il faut rechercher l’oblitération complète du cul-de-sac de Douglas lorsque les atteintes
rétrocervicale, annexielles et rectosigmoïdienne sont coalescentes.
Imagerie par résonance magnétique (IRM) Contrairement à l’échographie, un ligament utérosacré normal se voit en IRM. Son axe est perpendiculaire à l’axe du
Figure 4. Échographies endovaginales en coupe sagittale montrant deux atteintes rétro-isthmiques caractéristiques chez deux patientes : a, b : épaississement nodulaire hypovasculaire (flèches) de la musculeuse du haut rectum, pouvant être régulier (a) ou irrégulier avec adhérence au torus (b). Aspect normal de la couche musculeuse adjacente au nodule : fine et hypoéchogène (étoile).
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Figure 6. IRM en coupes axiales (a, b) et sagittale (c) en pondération T2 : a : atteinte rétro-isthmique caractéristique : épaississement hypo-intense des deux ligaments utérosacrés (flèche) et du torus réalisant un aspect arciforme ; b, c : atteinte du haut rectum caractéristique chez une autre patiente : nodule antérolatéral droit de la paroi rectale de forme triangulaire (flèches). L’atteinte adhérentielle du ligament utérosacré droit est d’aspect stellaire.
Figure 7. IRM en coupes axiales en pondération T1 après saturation de la graisse (a) et en pondération T2 (b) : a : spot hémorragique en hypersignal T1 du ligament utérosacré gauche (flèche) ; b : atteinte rétrocervicale et rectale haute : épaississement du ligament utérosacré gauche adhérant à un nodule rectal antérolatéral gauche (flèche). Ces deux localisations sont ponctuées d’hypersignaux en pondération T2 (spots kystiques).
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Figure 10. Coloscanner mettant en évidence, chez une même patiente, quatre localisations digestives d’endométriose : a : épaississement nodulaire du torus adhérant à la face antérieure du haut rectum ; b, c : épaississement pariétal sigmoïdien (flèche) en coupe axiale (b) et sagittale oblique (c) adhérant au torus et à l’ovaire gauche (siège de plusieurs endométriomes objectivés par échographie) ; d, e : nodule arrondi situé dans la paroi de la dernière anse iléale (flèche) en coupe axiale (d) et coronale (e) ; f : épaississement pariétal d’une boucle iléale (flèche) venant au contact de l’ovaire droit également atteint.
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Figure 11. Échoendoscopie rectale en coupe axiale. Épaississement nodulaire hypoéchogène de la musculeuse (flèche). Respect des couches sous-muqueuses (aspect fin et hyperéchogène [étoile]) et de la musculeuse (aspect fin et hyperéchogène [tête de flèche]).
Figure 12. Atteinte musculeuse de la jonction rectosigmoïdienne, avec corrélation en échographie endovaginale (a), IRM (b), coloscanner (c), échoendoscopie rectale (d) : a : coupe sagittale montrant un épaississement nodulaire hypoéchogène de la musculeuse (flèche) ; b : coupe axiale pondérée en T2 mettant en évidence un épaississement hypo-intense arciforme des ligaments utérosacrés. À droite, cet épaississement est adhérent à un nodule pariétal digestif ; c : reconstruction sagittale oblique montrant une localisation digestive unique ; d : nodule situé au niveau de la couche musculeuse, épargnant la sous-muqueuse, situé à 20 cm de la marge anale.
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Conclusion L’endométriose est souvent diagnostiquée tardivement alors qu’il est primordial d’en faire le diagnostic précocement pour que les patientes puissent bénéficier d’un traitement adéquat, éventuellement chirurgical, afin d’améliorer douleur et fertilité. L’exérèse chirurgicale devant être complète pour être efficace, le bilan préopératoire est un préalable essentiel à la réussite du traitement. Il doit établir une cartographie précise de toutes les lésions endométriosiques, en particulier des lésions digestives avec la taille, la topographie exacte et le degré d’infiltration pariétale. Ce bilan permet au chirurgien de programmer son geste et d’informer la patiente des risques spécifiques.
Déclaration d’intérêts
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. [8]
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MOTS CLÉS Endométriose ; Échographie endovaginale ; Échoendoscopie rectale ; IRM ; Coloscanner
Résumé L’atteinte digestive profonde de l’endométriose est caractérisée par un épaississement fibreux et rétractile de la paroi digestive. La localisation la plus fréquente est rectale haute, en contiguïté d’une atteinte du torus. Dans le cadre d’un bilan préopératoire, il est primordial d’établir une cartographie précise et exhaustive des lésions digestives afin que le chirurgien puisse programmer son geste. L’échographie endovaginale et l’IRM analysent correctement les atteintes pelviennes et rectales. Devant la fréquence des localisations digestives multiples, notamment sigmoïdiennes et iléocæcales associées, il convient de faire un coloscanner. La place de l’échoendoscopie rectale est discutée. © 2012 Éditions françaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
L’endométriose est une maladie gynécologique chronique fréquente puisqu’elle affecte 10 à 15 % des femmes en âge de procréer [1]. Elle est définie par la présence de tissu endométrial ectopique fonctionnel en dehors de l’utérus. En fonction de la localisation des implants endométriaux, on distingue trois principaux types clinicopathologiques
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2012.11.003. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventional Imaging, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Massein). 夽
2211-5706/$ — see front matter © 2012 Éditions françaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2012.09.011
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d’endométriose, généralement intriqués : l’endométriose péritonéale superficielle, l’endométriose ovarienne (lésions kystiques appelées endométriomes) et l’endométriose pelvienne profonde. Les localisations extrapelviennes sont rares (abdominales, pleurales).
Quelques points essentiels sur l’endométriose pelvienne profonde Il existe deux définitions non consensuelles de l’endométriose pelvienne profonde : implants souspéritonéaux pénétrant à plus de 5 mm sous le péritoine ou infiltration des ligaments utérosacrés et/ou de la musculeuse des organes pelviens adjacents. L’endométriose pelvienne profonde est responsable de douleurs pelviennes chroniques (dysménorrhées, dyspareunie profonde) à recrudescence cataméniale ou non, mais aussi de dyschésie, de rectorragies, de dysurie. Elle est également responsable de dysfertilité, sa fréquence étant estimée à 20 à 40 % dans les bilans de dysfertilité. Rarement, l’endométriose est asymptomatique. Sa pathogénie n’est pas élucidée, plusieurs hypothèses sont évoquées : reflux de fragments endométriaux à travers les trompes lors des menstruations, métaplasie de tissus issus de l’épithélium cœlomique en endomètre, emboles vasculaires et/ou lymphatiques, participation de facteurs épigénétiques et environnementaux. Le diagnostic est le plus souvent posé trop tardivement, après en moyenne sept années d’évolution des douleurs ou après plusieurs années d’aide médicale à la procréation. L’endométriose peut être suspectée cliniquement mais c’est l’imagerie qui confirme l’endométriose et établit la cartographie des lésions. La cœlioscopie ne doit plus être effectuée à titre diagnostique car elle n’est pas dénuée de risque et peut ignorer certaines lésions profondes ou masquées par des adhérences.
Localisations de l’endométriose profonde L’atteinte des ligaments utérosacrés est la plus fréquente (Fig. 1). Elle est associée à une atteinte du torus uterinum, qui est un petit épaississement transversal situé à la face
Figure 1.
Figure 2. Schéma montrant la fréquence des différentes atteintes digestives de l’endométriose profonde selon l’étude de Piketty [2].
postérieure de l’isthme utérin, entre l’insertion des deux ligaments utérosacrés. Les localisations digestives et urinaires représentent les formes les plus sévères d’endométriose profonde (Fig. 2). Les localisations digestives multiples représentent jusqu’à 55 % des cas dans l’étude récente conduite par Piketty [2,3]. Le taux d’association histologiquement prouvée avec des « lésions digestives droites » (cæcales ou iléales) est, dans cette étude, de 28 % chez les patientes ayant des localisations rectales et/ou sigmoïdiennes.
Intérêt du bilan d’imagerie préthérapeutique Différentes stratégies thérapeutiques Les traitements hormonaux de l’endométriose peuvent être efficaces sur la symptomatologie douloureuse mais
Tableau montrant la fréquence des atteintes profondes d’endométriose pelvienne selon la série chirurgicale de Chapron [3].
290 n’améliorent pas la fertilité. Ils sont donc proposés en première intention chez les patientes douloureuses n’ayant pas de désir de grossesse. Le traitement chirurgical est proposé aux patientes dont les douleurs sont insuffisamment améliorées par un traitement médical mais aussi aux patientes qui désirent une grossesse après deux échecs de fécondation in vitro. En effet, le traitement chirurgical améliore douleurs, qualité de vie et fertilité, sous réserve que l’exérèse des lésions soit complète [4]. Deux techniques chirurgicales sont possibles : technique radicale avec résection segmentaire et anastomose ou technique du « shaving » (résection superficielle ou en pastille). La première diminue davantage le risque de récidive mais s’accompagne d’un taux plus élevé de complications sévères, notamment de fistules rectovaginales.
Ce qu’attend le chirurgien du bilan radiologique préopératoire Comme en cancérologie, le succès du traitement cœlioscopique dépend du caractère complet de l’exérèse des lésions. Un bilan radiologique pour cartographie lésionnelle exhaustive est donc nécessaire chez les patientes symptomatiques pour déterminer la stratégie chirurgicale et informer la patiente des risques. La cartographie a pour premier objectif de décrire la localisation précise des lésions digestives (avec mesure de la distance des lésions rectales à la marge anale car une anastomose rectale basse pourra nécessiter une protection par stomie), la profondeur des lésions (avec atteinte ou non de la musculeuse) et le nombre de lésions. En effet, l’association d’une atteinte « digestive droite » à une atteinte rectale fera l’objet d’une résection segmentaire double par laparotomie plutôt que par cœlioscopie. La cartographie a pour second objectif de décrire les autres localisations d’endométriose pelvienne profonde, qui devront également être traitées et qui pourraient constituer des associations morbides. En cas de lésion urétérale associée, il est important de prévenir la patiente du risque de dysurie postopératoire transitoire et de fistule urétérale, surtout si une anastomose urétérovésicale avec vessie psoïque est prévue. En cas de lésion du vagin ou du culde-sac de Douglas associée, le chirurgien pourra décider de pratiquer une iléostomie transitoire pour diminuer le risque de fistule rectovaginale. En effet, la stomie de décharge favorise la cicatrisation des deux sutures (vaginale et rectale) l’une en face de l’autre.
Modalités d’imagerie et protocoles Échographie endovaginale Elle se réalise à n’importe quel moment du cycle. Elle est guidée par les éventuelles douleurs ressenties au passage de la sonde. Couplée à un examen rénal systématique, elle permet d’analyser les cavités excrétrices urinaires qui peuvent être dilatées en cas d’infiltration ou de compression du bas appareil urinaire.
A. Massein et al. Le lavement rectal évacuateur préalable permettrait une meilleure analyse du rectum, il est systématique pour certaines équipes, facultatif pour d’autres. La qualité de l’examen peut être altérée en cas de douleurs, de forte rétroversion rétroflexion utérine ou de myomes utérins. Sa performance varie en fonction de l’expérience de l’opérateur, la courbe d’apprentissage étant longue.
Imagerie par résonance magnétique (IRM) Elle se réalise à n’importe quel moment du cycle. Des techniques simples permettent de diminuer le péristaltisme intestinal qui peut mimer un épaississement du côlon ou masquer de petites lésions : réplétion vésicale modérée, sangle de contention abdominale, administration d’antispasmodique juste avant l’examen. Les trois séquences indispensables sont les séquences : en axial pondérée en T1 avec saturation de la graisse, en axial oblique pondérée en T2 en coupe de 3 mm (dans le plan des ligaments utérosacrés, c’est-à-dire perpendiculaire au col de l’utérus) et en sagittal pondérée en T2. Une autre séquence, utile mais facultative pour certaines équipes, est l’étude coronale T2 pour une meilleure analyse du sigmoïde [5]. Les séquences en 3D T2 peuvent éventuellement remplacer les séquences T2 de ce protocole mais présentent cependant une moins bonne résolution spatiale. Sont facultatifs : le lavement rectal évacuateur préalable, l’administration de gel aqueux intravaginal (peut masquer des spots hyperintenses en T2 dans la paroi vaginale), l’opacification rectale avec gel aqueux (inconfortable, il augmente le péristaltisme du côlon et peut faire disparaître la rétraction pariétale intestinale en plaquant la paroi digestive contre l’utérus), l’injection de gadolinium [6]. De grands endométriomes, des léiomyomes sous-séreux (en particulier rétrocervicaux) et les rétroversions importantes de l’utérus peuvent réduire la qualité et la sensibilité de l’examen.
Coloscanner Le lavement évacuateur colique préalable est facultatif. En revanche, l’opacification digestive basse à l’eau ou au produit de contraste hydrosoluble est nécessaire. Le reflux iléal est généralement suffisant pour visualiser la plupart des localisations grêliques. Une seule hélice est indispensable, elle est réalisée à 70 secondes après injection de produit de contraste iodé. Couplé à un temps tardif en seconde intention, le scanner permet de préciser certaines localisations urétérales. Il permet des reconstructions multiplanaires et la mesure courbe des distances entre lésions et repères anatomiques (marge anale, valvule iléocæcale). Il est moins sensible que l’IRM au péristaltisme et aux résidus de matières. Sa limite chez les femmes désireuses de grossesse est l’irradiation.
Échoendoscopie rectale Elle est effectuée après administration de laxatifs la veille et d’un lavement une heure avant l’examen. Elle est plus
Imagerie de l’atteinte digestive de l’endométriose fiable sous anesthésie générale. La sonde à haute fréquence est d’abord positionnée dans le sigmoïde avant d’être lentement retirée vers le rectum. L’instillation de liquide dans la lumière intestinale permet d’effectuer une analyse de la paroi digestive et des structures adjacentes.
Imagerie préopératoire : intérêts des différents examens Grâce à son excellente résolution spatiale, l’échographie endovaginale est le meilleur examen diagnostique pour les localisations ovariennes, sous-péritonéales antérieures (cul-de-sac vésico-utérin, paroi vésicale et insertion des ligaments ronds) et sous-péritonéales postérieures (ligaments utérosacrés, torus, culs-de-sac vaginaux, cul-de-sac de Douglas, rectum et jonction rectosigmoïdienne) [2,7,8]. En revanche, l’échographie endovaginale peut méconnaître des lésions du septum rectovaginal et du sigmoïde du fait de sa distance par rapport à la sonde ou à la présence de matières fécales. Cependant, le recours à l’étude transpariétale par sonde superficielle, chez ces patientes généralement minces, permet d’augmenter la détection des localisations sigmoïdiennes. Même avec beaucoup d’expérience en échographie, il est difficile de mesurer la distance entre le bord inférieur de la lésion et la marge anale. L’IRM pelvienne permet, elle aussi, l’analyse des compartiments antérieur et postérieur. Elle est plus facile d’apprentissage que l’échographie. Elle a une valeur équivalente à celle de l’échographie endovaginale pour le diagnostic d’atteinte rectale [7] mais a une meilleure sensibilité dans l’analyse des ligaments utérosacrés et du vagin. En revanche, la distinction entre les atteintes séreuses et profondes peut être difficile en IRM et l’IRM peut méconnaître des localisations sigmoïdiennes, cæcoappendiculaires ou grêliques. Le coloscanner est un examen réalisé dans le cadre d’un bilan préopératoire pour rechercher les localisations digestives multiples. Les localisations rectales sont aussi bien identifiées en échographie qu’en IRM et en scanner. En revanche, les localisations sigmoïdiennes, coliques, cæcoappendiculaires ou grêliques terminales sont plus facilement diagnostiquées en scanner [9]. Celui-ci permet de les localiser par rapport à la marge anale ou à la valvule iléocæcale. Les localisations péritonéales abdominales sont plus faciles à identifier en scanner. Les localisations diaphragmatiques et pleurales, en dehors de l’exceptionnelle hernie hépatique transdiaphragmatique, ne sont pas détectables en imagerie. L’échoendoscopie rectale est le moyen le plus fiable pour mesurer la distance exacte entre le bord inférieur de la lésion et la marge anale. Elle étudie précisément le degré d’infiltration de la paroi rectosigmoïdienne. Cependant, sa valeur ajoutée par rapport à l’échographie endovaginale réalisée par un opérateur expérimenté est faible [2]. C’est pourquoi certaines équipes ne la recommandent plus dans le bilan systématique préopératoire des lésions rectosigmoïdiennes mais la recommandent en cas de doute ou de discordance radioclinique [7].
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Analyse des atteintes rectosigmoïdiennes Ce que l’on détecte en imagerie Les implants ectopiques de tissu endométrial sont soumis aux variations hormonales, ils présentent donc un saignement chronique. Leurs morphologies varient en fonction de la localisation pelvienne atteinte. L’atteinte péritonéale superficielle, étant millimétrique, reste l’apanage de la cœlioscopie ; elle est difficile à détecter en imagerie, hormis les spots hyperéchogènes ponctiformes péricorticaux ovariens. L’atteinte ovarienne entraîne la formation de kystes hémorragiques, typiquement en hypersignal franc en séquence pondérée en T1 avec suppression de graisse et en hyposignal T2 (homogène ou hétérogène). En revanche, l’atteinte de structures anatomiques composées du tissu musculaire lisse (ligaments utérosacrés, vagin, tube digestif ou vessie) entraîne la formation de nodules fibreux rétractiles liés à une hyperplasie fibromusculaire. Les foyers endométriosiques eux-mêmes ne sont détectés que s’ils sont kystiques ou hémorragiques. La taille du nodule est variable : certaines lésions touchant plusieurs structures anatomiques adjacentes peuvent devenir coalescentes.
Échographie endovaginale L’atteinte rectosigmoïdienne est généralement une extension par contiguïté de l’endométriose rétrocervicale touchant l’insertion des ligaments utérosacrés. La recherche d’atteinte digestive comprend d’abord l’analyse des ligaments utérosacrés. Pour cela, le plus simple est de balayer l’isthme utérin d’un côté à l’autre en coupe sagittale. Un ligament utérosacré normal ne se voit pas en échographie, sauf s’il est silhouetté par un épanchement intrapéritonéal. Un ligament utérosacré est pathologique quand il est visible en l’absence d’épanchement et qu’il est le siège d’un épaississement hypoéchogène irrégulier et nodulaire de sa partie proximale (Fig. 3). L’atteinte est en général bilatérale asymétrique mais elle peut être unilatérale, plus souvent gauche. L’atteinte rectosigmoïdienne peut être uniquement superficielle séreuse et se manifester par une adhérence entre la séreuse et le torus uterinum. Lors des pressions exercées sur la sonde, le rectum se mobilise moins bien que normalement. L’atteinte rectosigmoïdienne profonde se manifeste par un épaississement nodulaire dans la musculeuse (Fig. 4 et 5). Ce nodule est hypoéchogène paucivasculaire, présente des contours irréguliers et se raccorde selon un angle obtus avec la paroi rectale. La localisation la plus fréquente est l’atteinte du moyen ou du haut rectum (entre 66 et 96 % des cas d’endométriose digestive selon les études [2,3]), en arrière du torus. Dans cette localisation, le nodule est attiré vers le torus uterinum avec disparition du plan graisseux hyperéchogène normal entre l’isthme utérin et le rectum. Une fois l’atteinte identifiée, plusieurs précisions doivent apparaître dans le compte rendu : taille de la lésion, pourcentage de circonférence (estimé sur une coupe axiale), degré d’infiltration de la paroi, distance entre son bord inférieur et la marge anale. L’évaluation de celle-ci n’est
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Figure 3. Échographies endovaginales montrant des atteintes des ligaments utérosacrés chez deux patientes : a : épaississement linéaire régulier d’un ligament utérosacré (entre calipers) ; b : épaississement irrégulier d’un ligament utérosacré (entre calipers) en coupe sagittale avec atteinte rectale en contiguïté (flèche).
qu’approximative en échographie, en considérant que la réflexion péritonéale du cul-de-sac de Douglas est à 7 à 9 cm de la marge anale. Le bilan échographique s’attachera également à dresser une cartographie des autres atteintes pelviennes. En particulier, il faut rechercher l’oblitération complète du cul-de-sac de Douglas lorsque les atteintes
rétrocervicale, annexielles et rectosigmoïdienne sont coalescentes.
Imagerie par résonance magnétique (IRM) Contrairement à l’échographie, un ligament utérosacré normal se voit en IRM. Son axe est perpendiculaire à l’axe du
Figure 4. Échographies endovaginales en coupe sagittale montrant deux atteintes rétro-isthmiques caractéristiques chez deux patientes : a, b : épaississement nodulaire hypovasculaire (flèches) de la musculeuse du haut rectum, pouvant être régulier (a) ou irrégulier avec adhérence au torus (b). Aspect normal de la couche musculeuse adjacente au nodule : fine et hypoéchogène (étoile).
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Figure 6. IRM en coupes axiales (a, b) et sagittale (c) en pondération T2 : a : atteinte rétro-isthmique caractéristique : épaississement hypo-intense des deux ligaments utérosacrés (flèche) et du torus réalisant un aspect arciforme ; b, c : atteinte du haut rectum caractéristique chez une autre patiente : nodule antérolatéral droit de la paroi rectale de forme triangulaire (flèches). L’atteinte adhérentielle du ligament utérosacré droit est d’aspect stellaire.
Figure 7. IRM en coupes axiales en pondération T1 après saturation de la graisse (a) et en pondération T2 (b) : a : spot hémorragique en hypersignal T1 du ligament utérosacré gauche (flèche) ; b : atteinte rétrocervicale et rectale haute : épaississement du ligament utérosacré gauche adhérant à un nodule rectal antérolatéral gauche (flèche). Ces deux localisations sont ponctuées d’hypersignaux en pondération T2 (spots kystiques).
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Figure 10. Coloscanner mettant en évidence, chez une même patiente, quatre localisations digestives d’endométriose : a : épaississement nodulaire du torus adhérant à la face antérieure du haut rectum ; b, c : épaississement pariétal sigmoïdien (flèche) en coupe axiale (b) et sagittale oblique (c) adhérant au torus et à l’ovaire gauche (siège de plusieurs endométriomes objectivés par échographie) ; d, e : nodule arrondi situé dans la paroi de la dernière anse iléale (flèche) en coupe axiale (d) et coronale (e) ; f : épaississement pariétal d’une boucle iléale (flèche) venant au contact de l’ovaire droit également atteint.
Imagerie de l’atteinte digestive de l’endométriose
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Figure 11. Échoendoscopie rectale en coupe axiale. Épaississement nodulaire hypoéchogène de la musculeuse (flèche). Respect des couches sous-muqueuses (aspect fin et hyperéchogène [étoile]) et de la musculeuse (aspect fin et hyperéchogène [tête de flèche]).
Figure 12. Atteinte musculeuse de la jonction rectosigmoïdienne, avec corrélation en échographie endovaginale (a), IRM (b), coloscanner (c), échoendoscopie rectale (d) : a : coupe sagittale montrant un épaississement nodulaire hypoéchogène de la musculeuse (flèche) ; b : coupe axiale pondérée en T2 mettant en évidence un épaississement hypo-intense arciforme des ligaments utérosacrés. À droite, cet épaississement est adhérent à un nodule pariétal digestif ; c : reconstruction sagittale oblique montrant une localisation digestive unique ; d : nodule situé au niveau de la couche musculeuse, épargnant la sous-muqueuse, situé à 20 cm de la marge anale.
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Conclusion L’endométriose est souvent diagnostiquée tardivement alors qu’il est primordial d’en faire le diagnostic précocement pour que les patientes puissent bénéficier d’un traitement adéquat, éventuellement chirurgical, afin d’améliorer douleur et fertilité. L’exérèse chirurgicale devant être complète pour être efficace, le bilan préopératoire est un préalable essentiel à la réussite du traitement. Il doit établir une cartographie précise de toutes les lésions endométriosiques, en particulier des lésions digestives avec la taille, la topographie exacte et le degré d’infiltration pariétale. Ce bilan permet au chirurgien de programmer son geste et d’informer la patiente des risques spécifiques.
Déclaration d’intérêts
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Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. [8]
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