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Imagerie des lésions mammaires infracliniques
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Ann Pathol 2004 ; 24 : 1S76-1S84
Mercredi 17 novembre 2004
14 h 30 - 16 h 30 (Grand Amphithéâtre)
SYMPOSIUM
Place de la cytopathologie dans la prise en charge des lésions mammaires infracliniques Organisé par VIELH P (Villejuif) et BRETZ-GRENIER MF (Strasbourg)
Introduction VIELH P Département de Pathologie, Institut Gustave Roussy, Villejuif.
L’objectif de ce symposium, organisé par la Société Française de Cytologie Clinique (SFCC), est de mieux préciser la place de la cytopathologie dans la prise en charge des lésions mammaires infracliniques. Ces lésions représentent en effet un problème de santé publique puisqu’elles contribuent pour 40 à 60 % [1] des 42 000 nouveaux cas de cancers du sein détectés en France en l’an 2000 [2] et que cette fréquence est en constante augmentation en raison des campagnes de dépistage systématique. Ce symposium rassemble les principaux intervenants : chirurgien, oncologue, radiologue et pathologis-
te oeuvrant à la prise en charge optimale des patientes atteintes d’une pathologie mammaire détectée par les outils de l’imagerie.
Références [1] Doridot V, Nos C, Aucouturier JS, Sigal-Zafrani B, Fourquet A, Clough KB. Breast-conserving therapy of breast cancer. Cancer Radiother 2004 ; 8 : 21-8. [2] Hill C, Doyon F. [Frequency of cancer in France : 2004 update]. Bull Cancer 2004 ; 91 : 9-14.
Le point de vue du chirurgien SALMON R Département de Chirurgie, Institut Curie, Paris.
Texte non parvenu.
Imagerie des lésions mammaires infracliniques BALLEYGUIER C Département d’Imagerie, Institut Gustave Roussy, Villejuif.
Mammographie La mammographie est l’examen radiologique essentiel du dépistage du cancer du sein. En France, trois situations sont actuellement possibles [1] : a) le dépistage de masse du cancer du sein, disponible dans une cinquantaine de départements français. La généralisation du dépistage dans la totalité des départements français
est prévue pour la fin de l’année 2004 pour les femmes de la tranche d’âge 50-74 ans ; b) le dépistage sur prescription individuelle pour les femmes en dehors de la tranche d’âge 50-74 ans ; c) la mammographie diagnostique, examen réalisé en première intention en cas de symptômes cliniques. La mammographie a une sensibilité d’environ 8085 %, c’est-à-dire que 10 à 30 % des cancers du sein ne
© Masson, Paris, 2004
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sont pas détectés par la mammographie [2]. Néanmoins, en situation de dépistage, la mammographie est la seule méthode permettant une détection fiable et reproductible d’un nombre significatif de cancers non palpables avec un taux acceptable de faux positifs, à un coût raisonnable. La sensibilité de la mammographie dans le tissu graisseux est excellente. En revanche, elle diminue avec l’augmentation de la densité mammaire. Dans ce cas, une mammographie négative n’élimine pas la nécessité de pratiquer un examen complémentaire, en particulier échographique, dans les cas douteux. Afin d’uniformiser les comptes-rendus, dans un souci d’optimisation de qualité, les termes des comptes-rendus doivent être issus du lexique BIRADS. Il s’agit d’un système global d’uniformisation de la qualité, issu de travaux et réflexions de l’American College of Radiology (ACR) [3]. Ce système BIRADS est composé d’un lexique de termes choisis, regroupant la plupart des affections mammographiques en sénologie, et inclut également une stratégie diagnostique pour les lésions infracliniques du sein. Cette classification a été revue par l’ANAES en 2002. La classification qui ne comprenait initialement que les images mammographiques, inclut désormais un volet échographie et IRM, qui sera publié en français à la fin de l’année 2004. Le compte-rendu doit tout d’abord préciser l’aspect global du sein : a) type 1 : adipeux ; b) type 2 : opacités fibroglandulaires éparses ; c) type 3 : tissu glandulaire dense et hétérogène ; d) type 4 : tissu glandulaire très dense et homogène. Les anomalies mammographiques suivantes doivent être décrites : a) opacités : forme, contours, densité ; b) calcifications : forme, distribution ; c) distorsion architecturale. À la fin du compterendu, le radiologue doit préciser la conduite à tenir, par une conclusion incluant le stade BIRADS (ACR) : a) BIRADS 1 (ou ACR 1) : mammographie strictement normale. Surveillance habituelle ; b) BIRADS 2 : anomalie typiquement bénigne (hamartome, lipome, kyste calcifié etc.), complètement caractérisée par la mammographie ou l’échographie. Une simple surveillance selon le rythme habituel (tous les deux ans) est nécessaire ; c) BIRADS 3 : anomalie probablement bénigne nécessitant une surveillance rapprochée (microcalcifications arrondies, monomorphes, peu nombreuses ; opacité de contours réguliers, mais non strictement liquidienne en échographie etc.). La valeur prédictive positive (VPP) de cancer pour les lésions BIRADS 3 est de 2 %. Dans ce cas, le rythme de surveillance doit être le suivant : clichés à 4 mois (opacités), clichés à 6 mois (microcalcifications) ; d) BIRADS 4 (VPP de cancer : 20-70 %) : anomalie indéterminée nécessitant une biopsie ou une cytoponction (microcalcifications poudreuses, opacité de contours indistincts peu dense, opacité stellaire à centre clair etc.) ; e) BIRADS 5 (VPP de cancer : 80-95 %) : haute probabilité de malignité (masse spiculée à centre dense, microcalcifications irrégulières nombreuses, d’orientation canalaire etc.). Une biopsie ou une chirurgie sont impératives. Les cancers infracliniques sont des cancers non palpables, découverts par l’imagerie, en général par la mammographie. Les cancers issus du dépistage peuvent présenter les mêmes aspects que les cancers palpables,
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typiquement des opacités (ou masses) à centre dense, contenant des microcalcifications irrégulières et denses. Dans les différentes campagnes de dépistage organisé, la proportion d’images typiquement malignes (BIRADS 5) ou probablement malignes (BIRADS 4), varie de 65 à 75 %. Cependant, des images plus subtiles, comme des masses de faible densité, des distorsions architecturales ou de simples asymétries de densité sont plus fréquemment visibles qu’en cas de cancers palpables. Dans ce cas, le diagnostic est plus difficile pour le radiologue, qui doit être averti de ces particularités lorsqu’il exerce en pratique de dépistage, afin de maintenir une haute performance de diagnostic et donc une bonne rentabilité du dépistage.
Échographie L’échographie est un examen qui a largement profité des améliorations techniques. C’est l’examen de complément essentiel de la mammographie, en particulier lorsque la densité du sein est élevée, car la sensibilité de la mammographie est alors plus faible. Les performances de l’échographie permettent d’augmenter la spécificité de la mammographie [4]. La classification BIRADS échographie est basée sur le même principe que la mammographie, et fournit des attitudes diagnostiques en se basant sur une description sémiologique précise. La description et la recherche de cette séméiologie permettent d’obtenir une sensibilité de l’échographie mammaire comprise entre 86 et 98 % et une spécificité comprise entre 66 et 98,5 % [5]. Cependant, l’échographie mammaire est soumise à d’importantes variations inter observateurs rendant nécessaire l’apprentissage rigoureux de cette séméiologie : les discordances intéressent moins l’appréciation de l’axe parce que facile à mesurer, que l’échostructure, l’échogénicité ou la présence d’une capsule (en faveur d’un adénofibrome). Enfin, il est important de corréler les anomalies échographiques aux images mammographiques et en aucun cas l’échographie ne doit pallier les insuffisances techniques de la mammographie. En situation de dépistage de masse c’est essentiellement dans la caractérisation d’une opacité BIRADS 2 ou 3 que l’échographie est indiquée, permettant de différencier les kystes simples des kystes complexes et parmi les masses tissulaires d’orienter, par un certain nombre de critères dont le plus puissant est l’irrégularité des contours, vers la surveillance ou la vérification histologique. L’échographie par sa VPN est utile dans les asymétries de densité et les distorsions architecturales classées BIRADS 3 et 4 et pour les microcalcifications à la recherche d’un syndrome tissulaire associé. Dans les seins denses, en présence de facteurs de risque, l’échographie augmente le nombre de cancers dépistés par l’imagerie diminuant le taux de cancers d’intervalle qui sont les plus délétères sur la survie. L’échographie permet dans plus de 90 % la distinction entre lésion liquidienne (kyste) et lésion solide. En règle générale tout nodule tissulaire, même d’aspect bénin, d’apparition récente chez une femme de plus de 35 ans, doit être ponctionné ou biopsié.
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IRM L’imagerie par résonance magnétique (IRM) du sein est utilisée de plus en plus souvent dans un contexte d’impasse diagnostique, tel un cancer dans un sein de densité mammographique 4 ou remanié par des modifications post-thérapeutiques d’interprétation mammographique et échographique difficile. Néanmoins, l’IRM ne devrait pas être considérée comme « l’outil miracle » résolvant tous les problèmes diagnostiques en sénologie, en particulier quand la mammographie et l’échographie possèdent des schémas d’action bien établies. La valeur de l’IRM par rapport aux autres techniques d’imagerie du sein est étroitement liée à l’indication clinique et aux résultats de la mammographie et de l’échographie dans cette indication. Ces circonstances cliniques sont divisées en 4 groupes : dépistage du cancer du sein dans une population à haut risque, caractérisation tissulaire d’une lésion de découverte mammographique ou échographique, bilan d’extension du cancer du sein [6] et surveillance de l’efficacité thérapeutique [7]. Les antennes utilisées actuellement permettent habituellement d’examiner les deux seins. Le but en IRM est la recherche d’une prise de contraste précoce d’une lésion, ce qui équivaut à la mise en évidence d’une néoangiogénèse, habituelle dans les cancers. L’injection d’un produit de contraste, le chélate de gadolinium est donc fondamentale. Ensuite, les caractéristiques du rehaussement des lésions sont étudiées par la réalisation de courbes de rehaussement. Une lésion maligne se rehausse habituellement rapidement et intensément vers la 2e minute après l’injection du gadolinium, et on constate un phénomène de « wash-out » plus tardivement, qui correspond à une diminution de l’intensité du signal de plus de 10 %, en raison de phénomènes de shunts vasculaires. Une courbe de rehaussement progressif en plateau est plus en faveur d’une lésion bénigne, type adénofibrome. La morphologie de la prise de contraste est également analysée, comme en mammographie : lésion arrondie, régulière, spiculée, topographie canalaire etc. L’IRM est une technique 2 à 3 fois plus sensible pour dépister un cancer du sein dans une population à haut risque que la mammographie et l’échographie et ceci à spécificité égale. L’estimation du risque tient compte des antécédents personnels et familiaux de cancer du sein, en particulier pré-ménopausique, et aboutit à un chiffre de risque de cancer du sein pour une vie entière. Il vise essentiellement à identifier les porteuses éventuelles des gènes de prédisposition au cancer du sein BRCA1 ou 2. Seules les patientes adressées par une consultation d’oncogénétique, un risque estimé au-delà de 25 % et une information concernant les alternatives à la surveillance annuelle sont acceptées en dépistage spécifique. Cette indication requiert l’accès à un repérage ou une biopsie guidée, idéalement par IRM, afin de prouver la nature maligne de la lésion et d’en permettre l’exérèse chirurgicale guidée par IRM. Les protocoles européens de surveillance haut risque, actuellement en cours, ne sont pas encore homogènes, mais comportent au moins une IRM, une mammographie et une échographie par an. Les avis divergent quant à la
réalisation simultanée ou décalée dans l’année de ces techniques. Comme cette indication d’IRM est d’introduction récente, aucune étude clinique randomisée n’a pu répondre au bénéfice éventuel de ce type de dépistage en terme de survie. Les résultats de l’IRM en tant qu’outil de dépistage dans une population normale, sans risque élevé, sont totalement inconnus. Une lésion mammographique ou échographique avec un degré de malignité correspondant à un BIRADS 4 ou 5 n’a pas besoin d’IRM pour confirmer la suspicion de malignité de la lésion. Les techniques de cytoponction, biopsie écho-guidée ou stéréotaxique sont des procédures bien tolérées et validées. Elles aboutissent rapidement à un diagnostic morphologique de certitude avec un taux de faux négatifs extrêmement bas permettant de prendre une décision thérapeutique sans l’IRM. Pour une lésion probablement bénigne (BIRADS 3), un suivi à 6 mois est généralement recommandé. L’IRM a été proposée comme « outil anxiolytique » chez des patientes dont le niveau d’anxiété créée par l’attente des 6 mois est anormalement élevé. Cette indication n’a pas fait l’objet d’évaluation scientifique. L’IRM du sein pourrait être proposée pour des lésions mammographiques et échographiques indéterminées multiples, afin de faciliter le choix de la lésion à biopsier. Le rôle de l’IRM pour la caractérisation d’un foyer de microcalcifications suspect est actuellement discuté. Le risque de faux négatif en cas de cancer intracanalaire en IRM est de 5 à 20 % selon les équipes, et il est sûr que c’est plutôt la macrobiopsie qui devient alors l’élément diagnostique discriminant en cas de foyer suspect.
Sénologie interventionnelle L’utilisation de plus en plus répandue de la mammographie et de l’échographie a conduit à la découverte fortuite d’un plus grand nombre d’images nécessitant une étude diagnostique plus poussée. Alors que le dépistage mammographique a permis de réduire la mortalité par cancer du sein, il a aussi entraîné une augmentation du nombre des biopsies chirurgicales, dont seul un petit pourcentage se révèle d’origine maligne. Le prélèvement percutanée guidé par stéréotaxie ou échographie est un geste diagnostique très peu invasif réalisé avant ou à la place d’une biopsie-exérèse chirurgicale. Les méthodes de prélèvement percutanée sont moins onéreuses, prennent moins de temps, et entraînent une morbidité moindre que les interventions chirurgicales. De plus, il apparaît essentiel aujourd’hui de pouvoir obtenir un diagnostic pré-chirurgical des lésions malignes du sein, qui doit être supérieur ou égal à 70 % selon les recommandations de l’ANAES.
Références [1] Dilhuydy MH. Breast cancer screening program in France: recommendations for radiologists. J Radiol 2003 ; 84 : 1919. [2] Majid AS, de Paredes ES, Doherty RD, Sharma NR, Salvador X. Missed breast carcinoma: pitfalls and pearls. Radiographics 2003 ; 23 : 881-95.
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Ann Pathol 2004 ; 24 : 1S76-1S84
[3] American College of Radiology (ACR). Illustrated Breast Imaging reporting and data system (BIRADS TM). Reston, VA, 1998. [4] Gordon PB. Ultrasound for breast cancer screening and staging. Radiol Clin North Am 2002 ; 40 : 431-41. [5] Balu-Maestro C, Chapellier C, Bleuse A, Chauvel C, Dausse F. Place de l’échographie dans le dépistage du cancer du sein. Le Sein 2003 ; 13 : 127-34.
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[6] Hata T, Takahashi H, Watanabe K, et al. Magnetic resonance imaging for preoperative evaluation of breast cancer: a comparative study with mammography and ultrasonography. J Am Coll Surg 2004 ; 198 : 190-7. [7] Walter C, Scheidhauer K, Scharl A, et al. Clinical and diagnostic value of preoperative MR mammography and FDGPET in suspicious breast lesions. Eur Radiol 2003 ; 13 : 16516.
Confrontations radio-cytopathologiques. Limites de l’examen BRETZ-GRENIER MF Centre de Pathologie, Strasbourg et Unité de Sénologie Radio A, Chir B, CHU Strasbourg.
Définition d’une lésion infraclinique C’est la mise en évidence sur un cliché mammographique ou sur une échographie d’une image qui n’a pas de traduction clinique. La mise en place des campagnes de dépistage du cancer du sein, qui s’étend peu à peu à l’ensemble du territoire français a entraîné une augmentation importante de la détection d’images radiologiques et ou échographiques non palpables. Les clichés renvoyés au centre de lecture sont accompagnés d’un formulaire sur lequel figure les conclusions radiologiques des anomalies détectées sous forme de classification (cf. paragraphe 3).
Intérêt d’avoir un diagnostic et indications Le diagnostic des maladies du sein est un art difficile, même pour une équipe entraînée, car le sein de chaque femme a un aspect mammographique différent qui, de plus, varie au cours du cycle. Le but des campagnes de dépistage est d’essayer de réduire la mortalité par cancer du sein en détectant des images néoplasiques de petite taille et en évitant les erreurs d’interprétation qui conduisent à surveiller la croissance d’un cancer. C’est tout l’intérêt de l’imagerie interventionnelle, qui à condition d’être fiable va aussi éviter aux patientes des interventions inutiles, coûteuses, génératrices d’anxiété, pour des lésions bénignes. Il n’est pas question non plus d’opérer « tout et n’importe quoi » sous le prétexte du « on ne sait jamais » ce qui, à la longue, aboutit à la perte de confiance des patientes et coûte cher. En matière de pathologie du sein, chaque information, clinique, radiologique, échographique, cytologique, micro- ou macrobiopsique représente une pierre pour l’élaboration du diagnostic et se passer de l’une de ces informations peut conduire à l’échec diagnostique. La cytologie est un important maillon de la chaîne. Elle est de toutes façons l’indispensable complémentarité de la biopsie car elle permet une étude morphologique de la cellule. Elle est parfois mieux à même d’apprécier le caractère véritablement néoplasique d’une cellule par rapport aux même cellules observées sur une coupe histologique (lésions frontières).
La cytologie est curative pour les kystes, confirme souvent le diagnostic clinique et ou d’imagerie mais parfois le redresse (ex : cancer colloïde). Elle permet en outre de savoir si l’on se trouve bien à l’endroit qui correspond à l’image observée car, avec un peu de pratique, on apprend à reconnaître du bout de l’aiguille les tissus que l’on traverse. Une image radiologique et ou échographique est une présomption d’image bénigne ou maligne mais en aucun cas un diagnostic sauf peut-être pour les lésions kystiques ; ce n’est pas en rajoutant de l’imagerie (IRM, PETSCAN…) que l’on obtiendra une certitude de diagnostic mais bien en pratiquant des prélèvements. La revue de la littérature nous conforte de plus en plus fréquemment dans l’idée que la cytologie mammaire est à abandonner, car inutile voire nuisible, et qu’il faut se contenter de réaliser des micro- et macrobiopsies. Le but de cet exposé n’est pas de polémiquer mais de vous faire partager 25 ans de pratique sénologique quotidienne associant la clinique à l’imagerie et aux prélèvements, ainsi que le suivi des patientes, dans le même espace avec des médecins compétents à la fois en imagerie et en anatomie pathologique. La cytologie est interprétée au cours de la consultation ce qui permet, en moins de deux heures, de donner à la patiente un diagnostic de quasi-certitude, de recommencer éventuellement la ponction si la quantité de matériel est insuffisante, de faire le bilan d’extension si nécessaire et de programmer le traitement. Les prélèvements vont être effectués sur des images radiologiques (opacités, foyers de microcalcifications) et échographiques non palpables. La qualité des résultats dépend en premier lieu du choix judicieux des indications puis du savoir faire du préleveur et enfin, de l’expérience du cytopathologiste auquel, bien entendu, le radiologue aura fournit tous les renseignements indispensables à l’interprétation.
Techniques de prélèvement
SOUS STÉRÉOTAXIE Elle permet la mise en place de l’aiguille au cœur de l’image à prélever. La cytoponction va s’effectuer avec
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Place de la cytopathologie dans la prise en charge des lésions mammaires infracliniques Organisé par VIELH P (Villejuif) et BRETZ-GRENIER MF (Strasbourg)
Introduction VIELH P Département de Pathologie, Institut Gustave Roussy, Villejuif.
L’objectif de ce symposium, organisé par la Société Française de Cytologie Clinique (SFCC), est de mieux préciser la place de la cytopathologie dans la prise en charge des lésions mammaires infracliniques. Ces lésions représentent en effet un problème de santé publique puisqu’elles contribuent pour 40 à 60 % [1] des 42 000 nouveaux cas de cancers du sein détectés en France en l’an 2000 [2] et que cette fréquence est en constante augmentation en raison des campagnes de dépistage systématique. Ce symposium rassemble les principaux intervenants : chirurgien, oncologue, radiologue et pathologis-
te oeuvrant à la prise en charge optimale des patientes atteintes d’une pathologie mammaire détectée par les outils de l’imagerie.
Références [1] Doridot V, Nos C, Aucouturier JS, Sigal-Zafrani B, Fourquet A, Clough KB. Breast-conserving therapy of breast cancer. Cancer Radiother 2004 ; 8 : 21-8. [2] Hill C, Doyon F. [Frequency of cancer in France : 2004 update]. Bull Cancer 2004 ; 91 : 9-14.
Le point de vue du chirurgien SALMON R Département de Chirurgie, Institut Curie, Paris.
Texte non parvenu.
Imagerie des lésions mammaires infracliniques BALLEYGUIER C Département d’Imagerie, Institut Gustave Roussy, Villejuif.
Mammographie La mammographie est l’examen radiologique essentiel du dépistage du cancer du sein. En France, trois situations sont actuellement possibles [1] : a) le dépistage de masse du cancer du sein, disponible dans une cinquantaine de départements français. La généralisation du dépistage dans la totalité des départements français
est prévue pour la fin de l’année 2004 pour les femmes de la tranche d’âge 50-74 ans ; b) le dépistage sur prescription individuelle pour les femmes en dehors de la tranche d’âge 50-74 ans ; c) la mammographie diagnostique, examen réalisé en première intention en cas de symptômes cliniques. La mammographie a une sensibilité d’environ 8085 %, c’est-à-dire que 10 à 30 % des cancers du sein ne
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sont pas détectés par la mammographie [2]. Néanmoins, en situation de dépistage, la mammographie est la seule méthode permettant une détection fiable et reproductible d’un nombre significatif de cancers non palpables avec un taux acceptable de faux positifs, à un coût raisonnable. La sensibilité de la mammographie dans le tissu graisseux est excellente. En revanche, elle diminue avec l’augmentation de la densité mammaire. Dans ce cas, une mammographie négative n’élimine pas la nécessité de pratiquer un examen complémentaire, en particulier échographique, dans les cas douteux. Afin d’uniformiser les comptes-rendus, dans un souci d’optimisation de qualité, les termes des comptes-rendus doivent être issus du lexique BIRADS. Il s’agit d’un système global d’uniformisation de la qualité, issu de travaux et réflexions de l’American College of Radiology (ACR) [3]. Ce système BIRADS est composé d’un lexique de termes choisis, regroupant la plupart des affections mammographiques en sénologie, et inclut également une stratégie diagnostique pour les lésions infracliniques du sein. Cette classification a été revue par l’ANAES en 2002. La classification qui ne comprenait initialement que les images mammographiques, inclut désormais un volet échographie et IRM, qui sera publié en français à la fin de l’année 2004. Le compte-rendu doit tout d’abord préciser l’aspect global du sein : a) type 1 : adipeux ; b) type 2 : opacités fibroglandulaires éparses ; c) type 3 : tissu glandulaire dense et hétérogène ; d) type 4 : tissu glandulaire très dense et homogène. Les anomalies mammographiques suivantes doivent être décrites : a) opacités : forme, contours, densité ; b) calcifications : forme, distribution ; c) distorsion architecturale. À la fin du compterendu, le radiologue doit préciser la conduite à tenir, par une conclusion incluant le stade BIRADS (ACR) : a) BIRADS 1 (ou ACR 1) : mammographie strictement normale. Surveillance habituelle ; b) BIRADS 2 : anomalie typiquement bénigne (hamartome, lipome, kyste calcifié etc.), complètement caractérisée par la mammographie ou l’échographie. Une simple surveillance selon le rythme habituel (tous les deux ans) est nécessaire ; c) BIRADS 3 : anomalie probablement bénigne nécessitant une surveillance rapprochée (microcalcifications arrondies, monomorphes, peu nombreuses ; opacité de contours réguliers, mais non strictement liquidienne en échographie etc.). La valeur prédictive positive (VPP) de cancer pour les lésions BIRADS 3 est de 2 %. Dans ce cas, le rythme de surveillance doit être le suivant : clichés à 4 mois (opacités), clichés à 6 mois (microcalcifications) ; d) BIRADS 4 (VPP de cancer : 20-70 %) : anomalie indéterminée nécessitant une biopsie ou une cytoponction (microcalcifications poudreuses, opacité de contours indistincts peu dense, opacité stellaire à centre clair etc.) ; e) BIRADS 5 (VPP de cancer : 80-95 %) : haute probabilité de malignité (masse spiculée à centre dense, microcalcifications irrégulières nombreuses, d’orientation canalaire etc.). Une biopsie ou une chirurgie sont impératives. Les cancers infracliniques sont des cancers non palpables, découverts par l’imagerie, en général par la mammographie. Les cancers issus du dépistage peuvent présenter les mêmes aspects que les cancers palpables,
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typiquement des opacités (ou masses) à centre dense, contenant des microcalcifications irrégulières et denses. Dans les différentes campagnes de dépistage organisé, la proportion d’images typiquement malignes (BIRADS 5) ou probablement malignes (BIRADS 4), varie de 65 à 75 %. Cependant, des images plus subtiles, comme des masses de faible densité, des distorsions architecturales ou de simples asymétries de densité sont plus fréquemment visibles qu’en cas de cancers palpables. Dans ce cas, le diagnostic est plus difficile pour le radiologue, qui doit être averti de ces particularités lorsqu’il exerce en pratique de dépistage, afin de maintenir une haute performance de diagnostic et donc une bonne rentabilité du dépistage.
Échographie L’échographie est un examen qui a largement profité des améliorations techniques. C’est l’examen de complément essentiel de la mammographie, en particulier lorsque la densité du sein est élevée, car la sensibilité de la mammographie est alors plus faible. Les performances de l’échographie permettent d’augmenter la spécificité de la mammographie [4]. La classification BIRADS échographie est basée sur le même principe que la mammographie, et fournit des attitudes diagnostiques en se basant sur une description sémiologique précise. La description et la recherche de cette séméiologie permettent d’obtenir une sensibilité de l’échographie mammaire comprise entre 86 et 98 % et une spécificité comprise entre 66 et 98,5 % [5]. Cependant, l’échographie mammaire est soumise à d’importantes variations inter observateurs rendant nécessaire l’apprentissage rigoureux de cette séméiologie : les discordances intéressent moins l’appréciation de l’axe parce que facile à mesurer, que l’échostructure, l’échogénicité ou la présence d’une capsule (en faveur d’un adénofibrome). Enfin, il est important de corréler les anomalies échographiques aux images mammographiques et en aucun cas l’échographie ne doit pallier les insuffisances techniques de la mammographie. En situation de dépistage de masse c’est essentiellement dans la caractérisation d’une opacité BIRADS 2 ou 3 que l’échographie est indiquée, permettant de différencier les kystes simples des kystes complexes et parmi les masses tissulaires d’orienter, par un certain nombre de critères dont le plus puissant est l’irrégularité des contours, vers la surveillance ou la vérification histologique. L’échographie par sa VPN est utile dans les asymétries de densité et les distorsions architecturales classées BIRADS 3 et 4 et pour les microcalcifications à la recherche d’un syndrome tissulaire associé. Dans les seins denses, en présence de facteurs de risque, l’échographie augmente le nombre de cancers dépistés par l’imagerie diminuant le taux de cancers d’intervalle qui sont les plus délétères sur la survie. L’échographie permet dans plus de 90 % la distinction entre lésion liquidienne (kyste) et lésion solide. En règle générale tout nodule tissulaire, même d’aspect bénin, d’apparition récente chez une femme de plus de 35 ans, doit être ponctionné ou biopsié.
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Ann Pathol 2004 ; 24 : 1S76-1S84
IRM L’imagerie par résonance magnétique (IRM) du sein est utilisée de plus en plus souvent dans un contexte d’impasse diagnostique, tel un cancer dans un sein de densité mammographique 4 ou remanié par des modifications post-thérapeutiques d’interprétation mammographique et échographique difficile. Néanmoins, l’IRM ne devrait pas être considérée comme « l’outil miracle » résolvant tous les problèmes diagnostiques en sénologie, en particulier quand la mammographie et l’échographie possèdent des schémas d’action bien établies. La valeur de l’IRM par rapport aux autres techniques d’imagerie du sein est étroitement liée à l’indication clinique et aux résultats de la mammographie et de l’échographie dans cette indication. Ces circonstances cliniques sont divisées en 4 groupes : dépistage du cancer du sein dans une population à haut risque, caractérisation tissulaire d’une lésion de découverte mammographique ou échographique, bilan d’extension du cancer du sein [6] et surveillance de l’efficacité thérapeutique [7]. Les antennes utilisées actuellement permettent habituellement d’examiner les deux seins. Le but en IRM est la recherche d’une prise de contraste précoce d’une lésion, ce qui équivaut à la mise en évidence d’une néoangiogénèse, habituelle dans les cancers. L’injection d’un produit de contraste, le chélate de gadolinium est donc fondamentale. Ensuite, les caractéristiques du rehaussement des lésions sont étudiées par la réalisation de courbes de rehaussement. Une lésion maligne se rehausse habituellement rapidement et intensément vers la 2e minute après l’injection du gadolinium, et on constate un phénomène de « wash-out » plus tardivement, qui correspond à une diminution de l’intensité du signal de plus de 10 %, en raison de phénomènes de shunts vasculaires. Une courbe de rehaussement progressif en plateau est plus en faveur d’une lésion bénigne, type adénofibrome. La morphologie de la prise de contraste est également analysée, comme en mammographie : lésion arrondie, régulière, spiculée, topographie canalaire etc. L’IRM est une technique 2 à 3 fois plus sensible pour dépister un cancer du sein dans une population à haut risque que la mammographie et l’échographie et ceci à spécificité égale. L’estimation du risque tient compte des antécédents personnels et familiaux de cancer du sein, en particulier pré-ménopausique, et aboutit à un chiffre de risque de cancer du sein pour une vie entière. Il vise essentiellement à identifier les porteuses éventuelles des gènes de prédisposition au cancer du sein BRCA1 ou 2. Seules les patientes adressées par une consultation d’oncogénétique, un risque estimé au-delà de 25 % et une information concernant les alternatives à la surveillance annuelle sont acceptées en dépistage spécifique. Cette indication requiert l’accès à un repérage ou une biopsie guidée, idéalement par IRM, afin de prouver la nature maligne de la lésion et d’en permettre l’exérèse chirurgicale guidée par IRM. Les protocoles européens de surveillance haut risque, actuellement en cours, ne sont pas encore homogènes, mais comportent au moins une IRM, une mammographie et une échographie par an. Les avis divergent quant à la
réalisation simultanée ou décalée dans l’année de ces techniques. Comme cette indication d’IRM est d’introduction récente, aucune étude clinique randomisée n’a pu répondre au bénéfice éventuel de ce type de dépistage en terme de survie. Les résultats de l’IRM en tant qu’outil de dépistage dans une population normale, sans risque élevé, sont totalement inconnus. Une lésion mammographique ou échographique avec un degré de malignité correspondant à un BIRADS 4 ou 5 n’a pas besoin d’IRM pour confirmer la suspicion de malignité de la lésion. Les techniques de cytoponction, biopsie écho-guidée ou stéréotaxique sont des procédures bien tolérées et validées. Elles aboutissent rapidement à un diagnostic morphologique de certitude avec un taux de faux négatifs extrêmement bas permettant de prendre une décision thérapeutique sans l’IRM. Pour une lésion probablement bénigne (BIRADS 3), un suivi à 6 mois est généralement recommandé. L’IRM a été proposée comme « outil anxiolytique » chez des patientes dont le niveau d’anxiété créée par l’attente des 6 mois est anormalement élevé. Cette indication n’a pas fait l’objet d’évaluation scientifique. L’IRM du sein pourrait être proposée pour des lésions mammographiques et échographiques indéterminées multiples, afin de faciliter le choix de la lésion à biopsier. Le rôle de l’IRM pour la caractérisation d’un foyer de microcalcifications suspect est actuellement discuté. Le risque de faux négatif en cas de cancer intracanalaire en IRM est de 5 à 20 % selon les équipes, et il est sûr que c’est plutôt la macrobiopsie qui devient alors l’élément diagnostique discriminant en cas de foyer suspect.
Sénologie interventionnelle L’utilisation de plus en plus répandue de la mammographie et de l’échographie a conduit à la découverte fortuite d’un plus grand nombre d’images nécessitant une étude diagnostique plus poussée. Alors que le dépistage mammographique a permis de réduire la mortalité par cancer du sein, il a aussi entraîné une augmentation du nombre des biopsies chirurgicales, dont seul un petit pourcentage se révèle d’origine maligne. Le prélèvement percutanée guidé par stéréotaxie ou échographie est un geste diagnostique très peu invasif réalisé avant ou à la place d’une biopsie-exérèse chirurgicale. Les méthodes de prélèvement percutanée sont moins onéreuses, prennent moins de temps, et entraînent une morbidité moindre que les interventions chirurgicales. De plus, il apparaît essentiel aujourd’hui de pouvoir obtenir un diagnostic pré-chirurgical des lésions malignes du sein, qui doit être supérieur ou égal à 70 % selon les recommandations de l’ANAES.
Références [1] Dilhuydy MH. Breast cancer screening program in France: recommendations for radiologists. J Radiol 2003 ; 84 : 1919. [2] Majid AS, de Paredes ES, Doherty RD, Sharma NR, Salvador X. Missed breast carcinoma: pitfalls and pearls. Radiographics 2003 ; 23 : 881-95.
© Masson, Paris, 2004
Ann Pathol 2004 ; 24 : 1S76-1S84
[3] American College of Radiology (ACR). Illustrated Breast Imaging reporting and data system (BIRADS TM). Reston, VA, 1998. [4] Gordon PB. Ultrasound for breast cancer screening and staging. Radiol Clin North Am 2002 ; 40 : 431-41. [5] Balu-Maestro C, Chapellier C, Bleuse A, Chauvel C, Dausse F. Place de l’échographie dans le dépistage du cancer du sein. Le Sein 2003 ; 13 : 127-34.
1S79
[6] Hata T, Takahashi H, Watanabe K, et al. Magnetic resonance imaging for preoperative evaluation of breast cancer: a comparative study with mammography and ultrasonography. J Am Coll Surg 2004 ; 198 : 190-7. [7] Walter C, Scheidhauer K, Scharl A, et al. Clinical and diagnostic value of preoperative MR mammography and FDGPET in suspicious breast lesions. Eur Radiol 2003 ; 13 : 16516.
Confrontations radio-cytopathologiques. Limites de l’examen BRETZ-GRENIER MF Centre de Pathologie, Strasbourg et Unité de Sénologie Radio A, Chir B, CHU Strasbourg.
Définition d’une lésion infraclinique C’est la mise en évidence sur un cliché mammographique ou sur une échographie d’une image qui n’a pas de traduction clinique. La mise en place des campagnes de dépistage du cancer du sein, qui s’étend peu à peu à l’ensemble du territoire français a entraîné une augmentation importante de la détection d’images radiologiques et ou échographiques non palpables. Les clichés renvoyés au centre de lecture sont accompagnés d’un formulaire sur lequel figure les conclusions radiologiques des anomalies détectées sous forme de classification (cf. paragraphe 3).
Intérêt d’avoir un diagnostic et indications Le diagnostic des maladies du sein est un art difficile, même pour une équipe entraînée, car le sein de chaque femme a un aspect mammographique différent qui, de plus, varie au cours du cycle. Le but des campagnes de dépistage est d’essayer de réduire la mortalité par cancer du sein en détectant des images néoplasiques de petite taille et en évitant les erreurs d’interprétation qui conduisent à surveiller la croissance d’un cancer. C’est tout l’intérêt de l’imagerie interventionnelle, qui à condition d’être fiable va aussi éviter aux patientes des interventions inutiles, coûteuses, génératrices d’anxiété, pour des lésions bénignes. Il n’est pas question non plus d’opérer « tout et n’importe quoi » sous le prétexte du « on ne sait jamais » ce qui, à la longue, aboutit à la perte de confiance des patientes et coûte cher. En matière de pathologie du sein, chaque information, clinique, radiologique, échographique, cytologique, micro- ou macrobiopsique représente une pierre pour l’élaboration du diagnostic et se passer de l’une de ces informations peut conduire à l’échec diagnostique. La cytologie est un important maillon de la chaîne. Elle est de toutes façons l’indispensable complémentarité de la biopsie car elle permet une étude morphologique de la cellule. Elle est parfois mieux à même d’apprécier le caractère véritablement néoplasique d’une cellule par rapport aux même cellules observées sur une coupe histologique (lésions frontières).
La cytologie est curative pour les kystes, confirme souvent le diagnostic clinique et ou d’imagerie mais parfois le redresse (ex : cancer colloïde). Elle permet en outre de savoir si l’on se trouve bien à l’endroit qui correspond à l’image observée car, avec un peu de pratique, on apprend à reconnaître du bout de l’aiguille les tissus que l’on traverse. Une image radiologique et ou échographique est une présomption d’image bénigne ou maligne mais en aucun cas un diagnostic sauf peut-être pour les lésions kystiques ; ce n’est pas en rajoutant de l’imagerie (IRM, PETSCAN…) que l’on obtiendra une certitude de diagnostic mais bien en pratiquant des prélèvements. La revue de la littérature nous conforte de plus en plus fréquemment dans l’idée que la cytologie mammaire est à abandonner, car inutile voire nuisible, et qu’il faut se contenter de réaliser des micro- et macrobiopsies. Le but de cet exposé n’est pas de polémiquer mais de vous faire partager 25 ans de pratique sénologique quotidienne associant la clinique à l’imagerie et aux prélèvements, ainsi que le suivi des patientes, dans le même espace avec des médecins compétents à la fois en imagerie et en anatomie pathologique. La cytologie est interprétée au cours de la consultation ce qui permet, en moins de deux heures, de donner à la patiente un diagnostic de quasi-certitude, de recommencer éventuellement la ponction si la quantité de matériel est insuffisante, de faire le bilan d’extension si nécessaire et de programmer le traitement. Les prélèvements vont être effectués sur des images radiologiques (opacités, foyers de microcalcifications) et échographiques non palpables. La qualité des résultats dépend en premier lieu du choix judicieux des indications puis du savoir faire du préleveur et enfin, de l’expérience du cytopathologiste auquel, bien entendu, le radiologue aura fournit tous les renseignements indispensables à l’interprétation.
Techniques de prélèvement
SOUS STÉRÉOTAXIE Elle permet la mise en place de l’aiguille au cœur de l’image à prélever. La cytoponction va s’effectuer avec
© Masson, Paris, 2004