Techniques préopératoires de repérage isotopique des lésions infracliniques mammaires (Trilim) dans les cancers du sein : techniques d’avenir ?

Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 37 (2009) 45–49

Revue ge´ne´rale

Techniques pre´ope´ratoires de repe´rage isotopique des le´sions infracliniques mammaires (Trilim) dans les cancers du sein : techniques d’avenir ? Radioguided occult lesion localization in breast cancer (ROLL): New techniques? G. Akerman, L. Tulpin, C. Mezan de Malartic, O. Morel, P. Desfeux, E. Barranger * Service de gyne´cologie-obste´trique, hoˆpital Lariboisie`re, AP–HP, 2, rue Ambroise-Pare´, 75010 Paris, France Rec¸u le 22 mai 2008 ; accepte´ le 18 juin 2008 Disponible sur Internet le 30 de´cembre 2008

Re´sume´ Les techniques de repe´rage isotopique des le´sions infracliniques mammaires (Trilim) ou radioguided occult lesion localization pour les AngloSaxons (ROLL) sont des techniques re´centes de repe´rage pre´ope´ratoire des le´sions infracliniques dans les cancers du sein utilisant, sur le mode`le de la technique du ganglion sentinelle, l’injection d’un isotope radioactif au niveau de la le´sion tumorale. Graˆce a` une sonde de de´tection gamma, il est alors possible de repe´rer en perope´ratoire a` la fois la le´sion tumorale et le ou les ganglions sentinelles. Compare´s a` la technique du fil-guide positionne´ sous controˆle radiologique en pre´ope´ratoire, les Trilim semblent offrir de multiples avantages : simplifier la proce´dure pour les radiologues, simplifier et diminuer le temps du geste chirurgical avec un taux de re´section in sano des le´sions satisfaisant et permettre d’obtenir un re´sultat esthe´tique satisfaisant. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Abstract Radioguided occult lesion localisation (ROLL) is a new technique which allows identification of non palpable breast lesion in breast cancer using, on the model of sentinel node procedure, injection of a radiotracer over the tumour lesion. With a gamma detection probe, it is then possible during surgery to identify in the same time the lesion and the sentinel lymph nodes. Compared with the wire-guided localisation (WGL), ROLL seems easier to achieve for radiologists, the excision procedure seems to be simpler with a good lesions resection in sano rate and a good cosmetic result. # 2008 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Mots cle´s : Radiotraceur ; Cancer du sein infraclinique ; Repe´rage pre´ope´ratoire ; Ganglion sentinelle Keywords: Radiotracer; Non palpable breast lesion; Preoperative identification; Sentinel node

1. Introduction La mammographie et l’e´chographie mammaire permettent de de´pister actuellement jusqu’a` environ 25 % de le´sions mammaires infracliniques. La de´tection pre´coce des le´sions non palpables du sein a permis d’accroıˆtre la chirurgie

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Barranger).

conservatrice du sein sans compromettre la survie [1]. La qualite´ du repe´rage pre´ope´ratoire des le´sions infracliniques est fondamentale, garantissant le re´sultat de la chirurgie tant sur le plan carcinologique qu’esthe´tique [2–4]. Actuellement, la technique de repe´rage pre´ope´ratoire la plus couramment utilise´e consiste en un fil-guide (harpon, guide me´tallique. . .) positionne´ par un radiologue sous e´chographie ou mammographie selon le type de le´sion : mammographie en cas de foyer de microcalcifications sans traduction e´chographique, e´chographie en cas de nodule

1297-9589/$ – see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.gyobfe.2008.06.028

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e´choge`ne. En pratique, cette technique pre´sente plusieurs inconve´nients [4–8] :  la technique de positionnement du fil-guide n’est pas toujours techniquement aise´e, en particulier lorsqu’il s’agit de seins denses ;  une fois positionne´, ce fil-guide peut se de´placer avant et pendant l’intervention chirurgicale, compliquant le geste chirurgical ;  la tumorectomie en marges saines selon ce proce´de´ n’est pas toujours un geste chirurgical simple (une bonne repre´sentation spatiale de la portion intraglandulaire, non e´merge´e du harpon est indispensable afin d’orienter la re´section) et ne´cessite souvent, afin d’obtenir une re´section in sano, une re´section assez large de tissu rapporte´e a` la taille de la le´sion ;  l’insertion du fil-guide est souvent douloureuse et mal ve´cue par les patientes. De´ja` de´crites il y a plus de dix ans [9], les techniques de repe´rage isotopique des le´sions infraclinique mammaires (Trilim) ou radioguided occult lesion localization (ROLL) sont conside´re´es aujourd’hui comme de nouvelles alternatives au repe´rage pre´ope´ratoire standard des le´sions non palpables du sein. Ces techniques consistent a` injecter en pre´ope´ratoire un produit radioactif (techne´tium 99m associe´ a` une mole´cule vectrice) directement au niveau de la le´sion sous controˆle radiologique. En perope´ratoire, une sonde de de´tection gamma permet de localiser la le´sion « radioactive » afin d’en faire l’exe´re`se [2,5,7,9–13]. Depuis quelques anne´es, certains auteurs de´crivent la technique couple´e a` celle du ganglion sentinelle [14–21]. 2. Principes des Trilim sans association a` la technique du ganglion sentinelle Si les principes des Trilim sont les meˆmes quelles que soient les e´tudes (Tableau 1), les modalite´s pratiques diffe`rent presque dans chacune d’entre elles. Elles consistent a` injecter un produit radioactif (techne´tium 99m) directement dans la le´sion ou a` son

contact en pre´ope´ratoire sous e´chographie ou mammographie afin de pouvoir repe´rer la le´sion en perope´ratoire a` l’aide d’une sonde de radiode´tection gamma et d’en faire l’exe´re`se comple`te en confirmant avec cette sonde l’absence de radioactivite´ re´siduelle au niveau du site ope´ratoire [22]. Dans la majorite´ des e´tudes, une sonde de de´tection gamma monopixel e´tait utilise´e. Une seule e´tude propose l’utilisation d’une gamma came´ra portable qui pourrait constituer une technique alternative se´duisante [23]. Dans les e´tudes sur les Trilim sans association a` la technique de ganglion sentinelle, le radiotraceur le plus fre´quemment utilise´ est une macromole´cule d’albumine marque´e au techne´tium [2,9,11,12,14,24,25]. Est directement injecte´ en intratumoral 0,2 a` 0,4 ml (selon les e´tudes) de produit radioactif me´lange´ a` une solution isotonique sale´e. Certains auteurs injectent e´galement, dans le meˆme temps ou peu de temps apre`s, a` l’aide de l’aiguille de repe´rage, un produit radioopaque afin de controˆler par mammographie la bonne localisation de l’injection du radio-isotope [2,7,11,15–17]. Cette pratique d’injection d’un produit radio-opaque n’est pas syste´matique [9,12,14,18], voire controverse´e par certains [26] car ne modifiant en rien la conduite a` tenir chirurgicale et alourdissant la proce´dure. L’inte´reˆt de´crit ne serait que me´dicole´gal. Cette technique semble facilement reproductible avec une injection du marqueur radioactif bien localise´e sans diffusion dans 95 a` 99 % des cas [2,7,9,25]. Une scintigraphie est e´galement fre´quemment re´alise´e avant l’intervention chirurgicale sans que son inte´reˆt soit justifie´ en l’absence de biopsie du ganglion sentinelle associe´e. L’intervalle entre l’injection du produit radioactif et l’intervention chirurgicale n’est pas standardise´, mais bien souvent l’intervention a lieu le lendemain de l’injection [9,11,14]. Lors de l’intervention, la sonde de de´tection gamma monopixel ou la gamma came´ra guide le geste d’exe´re`se en permettant de repe´rer la zone a` re´se´quer. La tumorectomie ou « zonectomie » est ensuite re´alise´e selon les proce´de´s chirurgicaux habituels. En fin de proce´dure, le site ope´ratoire

Tableau 1 Trilim : revue de la litte´rature. E´tudes

Effectifs

Isotope

Rampaul et al. [2] Thind et al. [12] Luini et al. [9] Zgagnar et al. [11] Ronka et al. [14] Patel et al. [17] Feggi et al. [15] De Cicco et al. [16]

48 70 30 51 64 20 73 227

Barros et al. [18] Monti et al. [21] Medina et al. [24] Machado et al. [25]

112 959 100 32

Macromole´cule d’albumine marque´e Macromole´cule d’albumine marque´e Macromole´cule d’albumine marque´e Macromole´cule d’albumine marque´e Macromole´cule d’albumine marque´e Nanocolloı¨de marque´ au Tc99m Nanocolloı¨de marque´ au Tc99m Macromole´cule d’albumine marque´e Nanocolloı¨de marque´ au Tc99m Dextran marque´ au Tc99m Macromole´cule d’albumine marque´e Macromole´cule d’albumine marque´e Macromole´cule d’albumine marque´e

Trilimgs

Nombre de sites d’injection

au Tc99m

Non Non Non Non Non oui Oui Oui

1 1 1 1 1 1 1 2

– 84 – 70 69 95 90 95

au Tc99m de 2 tailles diffe´rentes au Tc99m au Tc99m

Oui Oui Non Non

1 2 1 1

90 92 89 100

au au au au au

Tc99m Tc99m Tc99m Tc99m Tc99m

Pourcentage de re´section conside´re´e comme comple`te

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est a` nouveau explore´ a` l’aide de ces sondes afin de s’assurer d’une nette re´duction de la radioactivite´ re´siduelle te´moignant du succe`s de la proce´dure chirurgicale d’exe´re`se. Des recoupent peuvent eˆtre re´alise´es en regard des zones ou` persistent de la radioactivite´. Une radiographie de la pie`ce ope´ratoire ou un examen extemporane´ des berges, en fonction du type de le´sion, est re´alise´e en fin d’intervention afin de s’assurer que la cible a e´te´ enleve´e. 3. Principe des Trilim combine´es a` la technique du ganglion sentinelle : Trilimgs De nombreux auteurs ont associe´ les Trilim a` la technique du ganglion sentinelle [14–21]. Cette technique combine´e, nomme´e SNOLL pour occult breast lesion localization plus sentinel node biopsy par Monti et al. [21] ou Trilimgs (Trilim plus technique du ganglion sentinelle), n’est pas non plus standardise´e et varie e´galement selon les e´tudes. Le traceur radioactif le plus fre´quemment utilise´ est identique a` celui utilise´ dans la technique du ganglion sentinelle, un radiopharmaceutique constitue´ d’un nanocolloı¨de techne´cie´ [15–17]. Une e´tude utilise cependant des macromole´cules d’albumine marque´es au techne´tium 99m [16]. Une e´tude re´cente utilise meˆme des macromole´cules d’albumines marque´es au techne´tium 99m de taille diffe´rente selon qu’elles sont destine´es au repe´rage de la le´sion tumorale ou des ganglions sentinelles. Celles de plus grosse taille restent au niveau du site ope´ratoire et celles de plus petites taille et mobiles migrent vers le creux axillaire [21]. Une autre e´tude utilise des particules de dextran marque´es au techne´tium [18]. Notons que l’utilisation de colloı¨des pour ces techniques reste pre´fe´rable a` celle des mole´cules d’albumine marque´e afin d’e´viter l’utilisation de de´rive´s sanguins. Les modalite´s pratiques concernant les sites d’injection et les temps d’injection diffe`rent e´galement selon les e´tudes. La plupart des auteurs injecte exclusivement en intratumoral [15,17–19,26]. D’autres, multiplient les sites d’injection, le plus souvent deux sites d’injection : en intratumoral pour localiser la le´sion tumorale et en pe´ritumoral ou en intra/sousdermique pour localiser le ganglion sentinelle [15,16,21]. Certains auteurs re´alisent ces injections dans le meˆme temps, d’autres de fac¸on diffe´re´e. Ferggi et al. proposent une technique interme´diaire. Ils n’utilisent qu’un site d’injection mais la moitie´ de la dose du produit est injecte´e en intratumoral, l’autre moitie´ plus superficiellement [15]. 4. Inte´reˆt des Trilim/Trilimgs L’objectif principal de ces techniques est de re´aliser une exe´re`se comple`te, en marge saine d’emble´e, de le´sions mammaires non palpables tout en re´se´quant le moins de tissu ` l’aide d’un simple fil-guide comme repe´rage, sain possible. A une re´section glandulaire assez large rapporte´e a` la taille finale de la le´sion (parfois bien plus petite) est souvent ne´cessaire afin de s’assurer d’une re´section in sano de la le´sion tumorale. De plus, comme nous l’avons vu en introduction, cette technique de repe´rage pre´ope´ratoire comporte d’autres inconve´nients :

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de´placement du fil-guide, technique d’insertion difficile et douloureuse. . . [4–6,8]. Certains auteurs ayant de´crit cette technique ont e´galement cherche´ a` e´valuer, d’une part, la faisabilite´ de cette technique aupre`s des radiologues, des chirurgiens et, d’autre part, le degre´ de satisfaction aupre`s des patientes [2,12]. Ainsi, les e´tudes comparant ces deux techniques retrouvent 69 a` 88,9 % d’exe´re`se conside´re´e comme comple`te avec les Trilim contre 44 a` 60 % pour la technique avec fil-guide [11,12,14,24]. Une e´tude retrouve meˆme 100 % de re´section conside´re´e comme comple`te [25]. En revanche, l’e´tude pre´liminaire de Parades et al. qui opte pour l’utilisation d’une gamma came´ra retrouve un taux global d’exe´re`se in sano de 55 % [23]. Les e´tudes concernant les Trilimgs retrouvent jusqu’a` 95 % de re´section conside´re´e comme comple`te [15– 18,21]. Notons que les principales e´tudes d’e´valuation de la technique de repe´rage avec fil-guide retrouvent habituellement de meilleurs re´sultats avec 75 a` 85 % d’exe´re`se conside´re´e comme comple`te [4,8,27]. De plus, les crite`res d’e´valuation de la re´section comple`te sont diffe´rents selon les e´tudes et donc difficilement comparables : radiographie de la pie`ce ope´ratoire et/ou examen extemporane´ des berges et/ou examen histologique de´finitif des berges. Seule l’e´tude de Zgajnar et al. [11] retrouve de fac¸on significative un poids de pie`ces ope´ratoires plus petit avec les Trilim compare´e a` la technique du fil-guide (40 g contre 53 g). La plupart des e´tudes n’a cependant pas e´value´ ce crite`re. Malheureusement, la seule e´tude randomise´e avec fort niveau de preuve n’a pas cherche´ a` e´valuer ces deux crite`res (poids de pie`ce ope´ratoire final et pourcentage d’exe´re`se conside´re´ comme comple`te). En revanche, elle a montre´ que ces techniques e´taient conside´re´es aussi bien par les radiologues que par les chirurgiens comme plus faciles a` re´aliser avec une dure´e de localisation tumorale plus courte (16 min versus 23 min de moyenne) [2], ce que confirme l’e´tude de Thind et al. (15 min versus 20 min de moyenne) [12]. Ces techniques e´taient e´galement conside´re´es par les patientes comme moins douloureuses que la technique du fil-guide (e´valuation de la douleur de la technique de 2,7/10 versus 3,6/10) et permettaient d’obtenir un re´sultat esthe´tique chirurgical plus satisfaisant (73 % des patientes trouvaient le re´sultat excellent contre 54 % pour la technique du fil-guide) [12]. Ces re´sultats e´taient statistiquement significatifs. Certaines complications mineures, comme la pre´sence de radioactivite´ parasite en dehors du site d’injection, le long de l’aiguille d’injection du traceur radioactif, ont pu eˆtre re´solues en injectant a` la suite du produit radioactif une solution isotonique saline qui nettoie le contenu de l’aiguille avant son retrait. Aussi, est-il parfois retrouve´ une diffusion du produit radioactif au-dela` de la zone d’injection entraıˆnant une re´section plus e´tendue de tissu mammaire. Selon Parades et al., la gamma came´ra avec sa meilleure re´solution spatiale permettrait une re´section plus pre´cise de la le´sion. Les re´sultats de cette e´tude sont cependant relativement de´cevants avec un taux global de re´section in sano de seulement 55 % [23]. Aujourd’hui, la technique du ganglion sentinelle a remplace´ le curage axillaire dans l’exploration de l’aisselle pour les

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le´sions tumorales de petite taille et, en particulier, pour les le´sions tumorales non palpables. Les Trilimgs pre´sentent l’avantage de pouvoir be´ne´ficier de l’injection du traceur radioactif qui sera de toute manie`re re´alise´e dans le cadre de la technique du ganglion sentinelle, pouvant grandement simplifier la proce´dure globale de prise en charge en combinant en une seule injection le repe´rage de la le´sion et des ganglions sentinelles. Diffe´rents auteurs ont de plus montre´ qu’il e´tait possible de re´aliser a` la fois ces deux techniques avec une unique injection de traceur radioactif et avec de tre`s bon taux d’identification du ganglion sentinelle (de 97 a` 100 %) [15,17– 19,26]. Ces techniques semblent donc tre`s prometteuses. Il faut quand meˆme noter leur lourdeur organisationnelle et les contraintes re´glementaires relatives a` l’utilisation de radio-isotopes : l’injection doit avoir lieu dans le service de me´decine nucle´aire ou dans un site ayant rec¸u l’autorisation de de´tention de produits radioactifs. Meˆme si certains services de me´decine nucle´aire re´alisent eux-meˆmes le repe´rage e´chographique permettant l’injection du radio-isotope, ces techniques ne´cessitent, la plupart du temps, une collaboration tre`s e´troite entre les services de radiologie, de me´decine nucle´aire et de chirurgie. D’autant plus que des alternatives simples de repe´rage existent. Par exemple, Ngo et al. ont montre´ que certains chirurgiens forme´s a` l’e´chographie (gyne´cologue-obste´tricien posse´dant un diploˆme d’e´chographie en obste´trique et de se´nologie. . .) pouvaient re´aliser eux-meˆmes un repe´rage e´chographique en pre´ope´ratoire imme´diat lorsqu’il s’agissait de nodules infracliniques e´choge`nes, et ce avec un taux de re´section in sano de ces le´sions tre`s satisfaisant (95 %) [28]. 5. Conclusion Les Trilim sont des techniques isotopiques de repe´rage ´ preope´ratoire des le´sions infracliniques du sein assez novatrices qui semblent pre´senter de nombreux avantages par rapport a` la technique plus classique du fil-guide : plus simples de re´alisation pour les radiologues, moins douloureuses pour les patientes, permettant de localiser plus rapidement la le´sion tumorale et rendant le geste ope´ratoire d’exe´re`se de la le´sion plus aise´ pour le chirurgien. Les taux d’exe´re`se en marge saine semblent e´galement eˆtre plus importants avec une taille de tissu mammaire re´se´que´ moins importante. La satisfaction des patientes sur le re´sultat esthe´tique final semble e´galement eˆtre plus importante. Ces techniques peuvent aise´ment eˆtre associe´es a` la technique du ganglion sentinelle qui a supplante´ le curage axillaire lorsqu’il s’agit de petites le´sions du sein. En revanche, les modalite´s de re´alisation de ces techniques restent encore a` homoge´ne´iser car trop variables selon les e´quipes qui la pratiquent : type de marqueur isotopique, nombre de sites d’injection en cas de technique du ganglion sentinelle associe´e, intervalle entre injection du traceur radioactif et chirurgie. . . Davantage d’e´tudes randomise´es comparant les Trilim ou Trilimgs, selon leurs diffe´rentes modalite´s de re´alisation, a` d’autres techniques de repe´rage pre´ope´ratoire des le´sions mammaires infracliniques permettront de mieux pre´ciser les indications et les re´els be´ne´fices.

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