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Impact à court terme d’un programme de réadaptation cardiaque ambulatoire sur la rigidité artérielle
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ScienceDirect www.sciencedirect.com Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 64 (2015) 210–215
Article original
Impact à court terme d’un programme de réadaptation cardiaque ambulatoire sur la rigidité artérielle Short-term impact of an ambulatory cardiac rehabilitation program on arterial rigidity A. El Hraiech ∗ , K. Abdennebi , G. Amah Unité de réadaptation cardiaque, hôpital Léopold-Bellan, 75010 Paris, France Rec¸u le 27 avril 2015 ; accepté le 28 avril 2015 Disponible sur Internet le 3 juin 2015
Résumé Introduction. – Si l’impact positif de la réadaptation cardiaque sur le profil métabolique et la tolérance à l’effort est bien documenté dans la littérature, très peu d’études ont évalué l’impact de ces programmes de réhabilitation sur la rigidité artérielle. But. – L’objectif principal de cette étude était de déterminer si un court programme de réadaptation cardiaque pourrait donner un impact positif sur la rigidité artérielle. Patients et méthode. – Il s’agit d’une étude d’observation de type cohorte, réalisée au centre de réadaptation ambulatoire de la fondation Léopold Bellan. Tout patient adressé après un évènement aigu (chirurgie cardiaque, une angioplastie coronaire ou une décompensation cardiaque aiguë) est inclus dans cette étude. Notre programme de réadaptation cardiaque se compose de quatre séances par semaine pendant 5 semaines (total de 20 séances). Il comprend à la fois un volet d’entraînement physique et un volet d’éducation thérapeutique. La vitesse de l’onde du pouls (VOP) carotido-fémorale est mesurée avant tout exercice dans une pièce calme le matin, le premier et le dernier jour du programme de réadaptation. Résultats. – Cent-quatre-vingt-dix huit patients cardiaques avaient participé à cette étude, dont 79 % étaient de sexe masculin. L’âge moyen était à 60 ans ± 10. Quarante-sept patients (25 %) étaient diabétiques, 103 patients (52 %) étaient hypertendus, 60 patients (30 %) étaient des fumeurs actifs, 94 patients (50 %) avaient une dyslipidémie et 140 patients (71 %) avaient été adressés à la réadaptation cardiaque après un syndrome coronarien aigu. La rigidité artérielle était définie par une valeur supérieure ou égale à 10 PWV. Au début, 59 % de nos patients avaient des artères rigides. Après 20 séances de réadaptation cardiaque, uniquement 51 % de nos patients avaient gardé une rigidité artérielle (p = 0,12). Les patients ayant une rigidité artérielle étaient des patients à haut risque cardiovasculaire. Ils avaient une capacité d’effort inférieure à ceux n’ayant pas une rigidité artérielle à l’inclusion. Cependant, l’amélioration des capacités physiques était la même dans les deux populations à la fin du programme de réadaptation cardiovasculaire. Conclusion. – Dans cette étude, nous observons que la rigidité artérielle, comme le témoigne la VOP, a tendance à diminuer après un court programme ambulatoire de réadaptation cardiaque. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Rigidité artérielle ; Vitesse de l’onde de pouls ; Réadaptation cardiaque ; Court programme ; Ambulatoire
Abstract Background. – If the positive impact of cardiac rehabilitation on metabolic profile and exercise tolerance is well documented in the literature, very few studies evaluated the impact of these rehabilitation programs on arterial rigidity. Purpose. – The main objective of this study was to determine if a short and intense 4-week cardiac rehabilitation program could yield a positive impact on arterial rigidity.
∗
Auteur correspondant. Avenue Ksibet Sousse, 4041 Sousse, Tunisie. Adresse e-mail : [email protected] (A. El Hraiech).
http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2015.04.013 0003-3928/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Method. – A cohort study was performed on Leopold Bellan Foundation. All patients referred for cardiac rehabilitation program after an acute event (surgery, technical gesture or acute decompensate heart failure) were included in this study. Our CR program consists of four sessions per week for five weeks (total of 20 sessions) and includes both exercise and health and nutrition education sessions. In addition to clinical and therapeutic data collection, biochemical analysis for carbohydrate and lipid metabolism and exercise capacity measurements, carotid femoral pulse wave velocity (PWV) were measured in a quiet room in the morning of their first and last day prior to any exercise. Results. – One hundred and ninety-eight cardiac patients have participated in this study, of which 79% were male, mean age 60 ± 10, 50 (25%) were diabetic, 103 (52%) were hypertensive, 60 (30%) were current smokers, 98 (50%) had dyslipidemia, and 140 (71%) were referred for cardiac rehabilitation after acute coronary syndrome. Arterial stiffness is defined by a VPWV value greater or equal to 10. At the beginning, 59% of our patients have rigid arteries. After 20 sessions of cardiac rehabilitation, this number is significantly reduced to 51% (P = 0.12). Patients with arterial stiffness have accumulated more major cardiovascular risk factors, and have had less exercise capacity than others. However they benefit similarly from the cardiovascular rehabilitation program. Conclusion. – In the present study, we observed that arterial stiffness, as reflected by the PWV, tends to decrease after short-term ambulatory cardiac rehabilitation program. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Arterial rigidity; Pulse wave velocity; Ambulatory; Short-term; Cardiac rehabilitation
1. Introduction
3.1. Population d’étude
La rigidité artérielle, telle que mesurée par la vitesse de l’onde de pouls (VOP), est un reflet efficace des impacts que peuvent avoir les différents facteurs de risque de la maladie cardiovasculaire (MCV) sur le système vasculaire [1]. En outre, plusieurs études longitudinales ont démontré que la VOP carotido-fémorale était un facteur indépendant de la mortalité toute cause, de la mortalité cardiovasculaire, ainsi que de la survenue d’événements coronariens ou neurologiques dans la population générale et dans de nombreux groupes de patients, comme les sujets âgés, hypertendus, diabétiques, ou insuffisants rénaux [2–5]. Pour le moment, il n’y a pas de preuve formelle que la diminution de la rigidité artérielle améliore le pronostic, bien qu’il existe des preuves intermédiaires. La baisse de la rigidité artérielle est cependant un point d’impact de nombreux médicaments. Plusieurs recherches ont été effectuées afin d’élucider les impacts de l’activité physique sur la rigidité artérielle dans différentes populations. Il semble que de 4 à 12 semaines d’activités physiques cardiovasculaires soient suffisantes pour induire une diminution de la rigidité artérielle [6–8].
Tout patient adressé à notre centre depuis janvier 2012 et septembre 2014, après un évènement cardiaque aigu (SCA revascularisé, chirurgie cardiaque, Insuffisance cardiaque décompensé, HTA à haut risque cardiovasculaire), n’ayant aucun critère d’exclusion (déficit cognitif, handicap physique (pathologie neuro-orthopédique), angor instable, HTA non contrôlée, arythmie sévère, ou vivant trop loin de l’unité de réadaptation cardiaque) est inclus dans notre étude. Au total cent quatre-vingt-dix-huit patients sont inclus dans notre étude.
2. Objectif de l’étude Les objectifs de l’étude sont : • déterminer la prévalence de la rigidité artérielle dans un centre de réadaptation cardiaque ambulatoire ; • étudier l’impact d’un court programme de réadaptation cardiaque ambulatoire (5 semaines) sur la rigidité artérielle.
3.2. Protocole de l’étude La collecte de données clinique et thérapeutique est faite par un entretien standardisé. Toutes les mesures (pression artérielle, poids, taille, tour de taille, la VOP, et d’index cheville-bras) sont prises par une infirmière bien formée. La VOP carotido-fémorale est mesurée avant tout exercice dans une pièce calme le matin, le premier et le dernier jour du programme de réadaptation. Des échantillons de sang pour l’analyse biochimique (la glycémie à jeun, l’hémoglobine glyquée, le cholestérol total [CT], le cholestérol HDL [HDL-C], le cholestérol LDL [LDL-C] et de triglycérides [TG]) sont prises après au moins 12 heures de jeun, avant traitement antidiabétique. La performance à l’effort, avant et après l’achèvement du programme de réadaptation cardiaque est mesurée par une épreuve d’effort métabolique, réalisée selon un protocole standardisé par Wasserman et al. [9] et le test de marche de 6 minutes pratiquée conformément aux directives internationales [10]. Notre programme de réadaptation cardiaque se base sur l’optimisation du traitement médical, le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire, l’entraînement physique et des séances d’éducation thérapeutique et de soutien psychologique pour tous les patients.
3. Patients et méthode 3.3. Critère de jugement principal Il s’agit d’une étude d’observation de type cohorte, réalisée au centre de réadaptation ambulatoire de la fondation Léopold Bellan.
La VOP caroido-fémorale est la méthode de choix pour mesurer la rigidité artérielle régionale. [11] La valeur seuil de la VOP
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A. El Hraiech et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 64 (2015) 210–215 Tableau 1 Caractéristiques cliniques de la population d’étude.
Fig. 1. Prévalence de la rigidité artérielle dans la population d’étude.
carotido-fémorale adoptée par les experts pour définir la rigidité artérielle est à 10 m/s [12]. 3.4. Stratégie d’analyse des résultats Les variables quantitatives sont décrites selon la moyenne et la déviation standard. Les variables qualitatives sont décrites selon la fréquence. Le test de 2 est utilisé pour étudier le lien entre deux variables qualitatives. Le test de Student est utilisé pour la comparaison de moyenne des variables quantitatives. Tous les tests sont réalisés au risque de 5 %. Nous utilisons le logiciel SPSS 20.0 pour réaliser ces analyses. 4. Résultats 4.1. Caractéristiques cliniques de la population d’étude Les caractéristiques cliniques, biologique et les capacités d’effort, ainsi que les facteurs de risques et maladies cardiovasculaires des participants sont résumés dans le Tableau 1. Cent-quatre-vingt-dix huit patients sont inclus dans l’étude. La moyenne d’âge de notre population est à 60 ± 11,79 % sont de sexe masculin, 54 % sont hypertendus, 49 % présentent une dyslipidémie, 27 % sont diabétiques et 69 % sont fumeurs ou ex-fumeurs. Quatre vingt en un pour cent de la population ont une atteinte coronaire dont les trois quarts sont adressés à notre centre au décours d’un syndrome coronarien aigu. 4.2. Prévalence de la rigidité artérielle dans la population d’étude Comme le montre la Fig. 1, la prévalence de la rigidité artérielle définie par une VOP carotido-fémorale ≥ 10, est retrouvée chez 59,1 % de la population d’étude.
Caractéristique
Valeur
Âge Sexe (H/F) n HTA (%) Diabète (%) IMC Obèsité androide (%) Surcharge pondérale Obèsité modérée à moyenne Obésité morbide Tabagisme (jamais/sevré ou actif), n Dyslipidémie (%) Atteinte coronaire (%) Motif d’inclusion dans le programme de RC (%) SCA Chirurgie valvulaire Insuffisance cardiaque HTA à haut risque Pression artérielle PAS PAD IPS IPS MIG IPS MID VOP Bilan métabolique CHOLT HDL CHOL LDL CHOL TG Glycémie à jeun HB glyquée Fonction rénale Crétininémie Clearance creatinine (Krockroft) Clearance creatinine (MDRD) Capacités d’effort Charge maximale (watts) VO2 max (mL/min/kg) Apparition du premier seuil ventilatoire (s) Test de marche de 6 min (m)
60 ± 11 156/42 54 27 26 ± 6 31 16 6 62/136 49 81 68 12 4 16 128 ± 20 74 ± 11 1,12 ± 0,13 1,13 ± 0,13 10,7 ± 3,43 1,59 ± 0,44 0,46 ± 0,15 0,89 ± 0,33 1,36 ± 0,95 1,09 ± 0,26 6,07 ± 4,8 94 ± 46 93 ± 74 90 ± 76 92 ± 33 20 ± 5 262 ± 141 467 ± 95
CHOLT : cholestérol total ; F : femme ; H : homme ; HB : hémoglobine ; HDL CHOL : HDL cholestérol ; HTA : hypertension artérielle ; IMC : index de masse corporelle ; IPS : index de pression systolique ; LDL CHOL : LDL cholestérol ; MIG : membre inférieur gauche ; MID : membre inférieur droit ; MDRD : modification of diet in renal disease ; n : nombre ; PAS : pression artérielle systolique ; PAD : pression artérielle diastolique ; RC :réadaptation cardiaque ; SV1 : premier seuil ventilatoire ; SCA : syndrome coronarien aigu ; TG : triglycérides ; VOP : vitesse de l’onde de pouls ; VO2 max : consommation d’oxygène au maximum d’effort.
Tableau 2 Association brute entre la rigidité artérielle et la réadaptation cardiaque.
Après réadaptation (prévalence) Avant réadaptation (prévalence) * p < 5 %.
Rigidité artérielle n (%)
Pas rigidité artérielle n (%)
OR [IC 95 %]
p*
102 (51,5)
96 (48,5)
[0,49–1,09]
0,12
117 (59)
81 (41)
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Tableau 3 Caractéristiques de la population d’étude selon la présence ou l’absence d’une rigidité artérielle. Caractéristique Démographiques Âge, années Sexe masculin (%) IMC Facteurs de risqué cardiovasculaire recherchés Hypertension (%) PAS, mmHg PAD, mmHg Tabagisme (%) Dyslipidémie (%) Chol T, mg/dL LDL, mg/dL HDL, mg/dL Triglycérides, mg/dL Diabète type 2 (%) Glucose, mg/dL Hb glyquée, % Obèsité androide Syndrome métabolique Motif d’inclusion dans le programme de RC Chirurgie valvulaire SCA Haut risque cardiovasculaire Capacités d’effort Charge max (Watts) VO2 max (mL/min/kg) Apparition du SV1 (s) Test 6 min (m)
Groupe « rigidité artérielle »
Groupe « pas de rigidité artérielle »
p*
62 ± 10 77 26 ± 7
56 ± 10 80 26 ± 5
0,000 0,7 0,65
67 134 ± 19 75 ± 11 22 55 1,6 ± 0,5 0,90 ± 0,35 0,46 ± 0,16 1,48 ± 0,64 35 1,15 ± 0,32 6,33 ± 1,16 60 47
35 120 ± 19 72 ± 11 41 42 1,5 ± 0,4 0,86 ± 0,31 0,47 ± 0,13 1,18 ± 0,59 14 1,0 ± 0,12 5,8 ± 0,62 44 5,6
0,000 0,000 0,03 0,008 0,001 0,37 0,40 0,83 0,1 0,001 0,001 0,007 0,02 0,000
13 66 17
10 71 16
0,56 0,4 0,8
89 ± 34 19 ± 5 253 ± 138 459 ± 91
94 ± 31 21 ± 5 273 ± 146 479 ± 100
0,35 0,02 0,37 0,15
CHOLT : cholestérol total ; F : femme ; H : homme ; HB : hémoglobine ; HDL CHOL : HDL cholestérol ; HTA : hypertension artérielle ; IMC : index de masse corporelle ; IPS : index de pression systolique ; LDL CHOL : LDL cholestérol ; MIG : membre inférieur gauche ; MID : membre inférieur droit ; MDRD : modification of diet in renal disease ; n : nombre ; PAS : pression artérielle systolique ; PAD : pression artérielle diastolique ; RC : réadaptation cardiaque ; SV1 : premier seuil ventilatoire ; SCA : syndrome coronarien aigu ; TG : triglycérides ; VOP : vitesse de l’onde de pouls ; VO2 max : consommation d’oxygène au maximum d’effort. * p < 5 %.
4.3. Impact de la réadaptation cardiaque sur la rigidité artérielle L’analyse univariée à la recherche d’une association entre la réadaptation cardiaque et la rigidité artérielle objective un effet positif de la réadaptation cardiaque sur la rigidité artérielle (OR = 0,73) avec une réduction de la prévalence de la rigidité artérielle avant et après réadaptation cardiaque. Cependant, cette association n’est pas significative (Tableau 2).
4.4.2. Comparaison des paramètres cliniques, métaboliques et les capacités d’effort de la population selon la présence ou l’absence de rigidité artérielle avant et après la réadaptation On note une amélioration significative de certains paramètres cliniques (PAS et PAD), biologiques (CHOL T et LDL CHOL) et des capacités d’effort dans les deux groupes indépendamment de la présence ou absence d’une rigidité artérielle à l’inclusion (Tableaux 4 et 5).
5. Discussion 4.4. Comparaison de la réadaptation cardiaque chez les patients ayant ou non une rigidité artérielle
5.1. L’exercice physique améliore la compliance artérielle : mécanismes
4.4.1. Caractéristiques de la population selon la présence ou l’absence de rigidité artérielle à l’inclusion Comme le montre le Tableau 3, les patients ayant une rigidité artérielle sont les plus âgés, cumulant plus des facteurs de risque cardiovasculaire tel que : le diabète, l’HTA et le tabac. Leurs capacités d’effort avant la réadaptation cardiaque sont inférieures comparativement au groupe contrôle.
Les mécanismes régissant la diminution de la rigidité artérielle après un entraînement physique sont encore méconnus à ce jour et les données sont limitées. Il est suggéré que l’activité physique puisse avoir un impact plus important sur les propriétés fonctionnelles des artères plutôt que structurelles. On constate que l’épaisseur intima-média de l’artère carotide commune et le ratio d’élastine et de collagène ne sont pas associés au volume
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Tableau 4 Évaluation des paramètres cliniques et biologiques, avant et après réadaptation cardiaque, dans le groupe « rigidité artérielle » et groupe de contrôle. Groupe « rigidité artérielle » Avant RC IMC PAS PAD Profil lipidique Chol T HDL LDL TG Glycémie à jeun Hb glyquée Créatinine Clairance créatinine (MDRD)
26 ± 7 134 ± 19 75 ± 11 1,6 0,46 0,90 1,48 1,15 6,33 99 95
± ± ± ± ± ± ± ±
0,5 0,16 0,35 0,64 0,32 1,11 56 78
Groupe « pas de rigidité artérielle »
Après RC
p
29,9 ± 4 130 ± 15 70 ± 8
0,03 0,03 0,002
26 ± 5 120 ± 19 72 ± 11
0,000 0,29 0,003 0,01 0,26 0,01 0,15 0,33
1,5 0,86 0,47 1,18 1,0 5,7 88 91
1,57 0,40 0,79 1,4 1,11 7,06 103 87
± ± ± ± ± ± ± ±
0,44 0,12 0,27 0,7 0,39 1,04 55 24
Avant RC
± ± ± ± ± ± ± ±
Après RC
p
26,6 ± 4,8 123 ± 16 71 ± 9
0,5 0,000 0,000
± ± ± ± ± ± ± ±
0,01 0,48 0,01 0,04 0,73 0,52 0,68 0,09
0,4 0,31 0,13 0,59 0,12 0,55 26 37
1,5 0,49 0,84 1,11 1,05 5,7 87 87
0,4 0,16 0,29 0,56 0,18 0,46 26 46
CHOLT : cholestérol total ; HB : hémoglobine ; HDL CHOL : HDL cholestérol ; IMC : index de masse corporelle ; LDL CHOL : LDL cholestérol ; MDRD : modification of diet in renal disease ; PAS : pression artérielle systolique ; PAD : pression artérielle diastolique ; RC : réadaptation cardiaque ; TG : triglycérides. * p < 5 %.
d’activité physique ni à la condition physique dans diverses populations d’hommes et de femmes [13–18]. Cependant, l’activité physique régulière pourrait causer des déformations au niveau des artères suite à l’augmentation de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle. Ces déformations pourraient agir comme un exercice d’étirement pour les muscles, c’est-à-dire qu’elle pourrait rendre les artères plus souples et empêcher ou même briser les liens serrés qui se forment entre les molécules de collagène [19]. Par ailleurs, l’exercice physique régulier augmente la biodisponibilité de l’oxyde d’azote, réduit la synthèse de l’endothéline et réduit le stress oxydatif, ce qui pourrait expliquer une amélioration de la compliance artérielle à la suite de l’entraînement [6,20,21]. 5.2. La prévalence de la rigidité artérielle dans un centre de réadaptation cardiaque en ambulatoire Notre étude montre une prévalence élevée de la rigidité artérielle dans un centre de réadaptation cardiaque en ambulatoire. Cela paraît logique puisque et le lien entre la maladie cardiovasculaire et la rigidité artérielle est bien établie dans la littérature et plus de 80 % de notre population sont adressés à notre centre après un syndrome coronarien aigu.
À notre connaissance, il n’y a pas de chiffres de prévalence de la rigidité artérielle dans les centres de réadaptation cardiaques publiés dans la littérature. 5.3. Impact d’un court programme de réadaptation cardiaque en ambulatoire sur la rigidité artérielle Cette question est peu étudiée, dans la littérature et les résultats sont controversés. En effet, la rigidité artérielle s’installe très lentement avec l’âge et il serait surprenant que l’activité physique la renverse à court terme [6,22,23]. Il semble que de 4 à 12 semaines d’activités physiques cardiovasculaires soient suffisantes pour induire une diminution de la rigidité artérielle [6–8]. Notre travail tire son originalité de sa méthodologie. En effet, il inclut un nombre important de participants (198 patients), nombre de patient peu commode dans les études s’intéressant de la rigidité artérielle. Par ailleurs, contrairement à la littérature [6–8] qui s’est intéressée à l’impact de l’entrainement physique sur la rigidité artérielle, dans notre travail on étudie l’impact d’un programme complet de réadaptation cardiovasculaire englobant l’entraînement physique d’endurance et l’éducation thérapeutique sur la rigidité artérielle. En outre, notre critère de jugement
Tableau 5 Évaluation de capacités d’effort, avant et après réadaptation cardiaques, dans le groupe « rigidité artérielle » et groupe de contrôle. Groupe « rigidité artérielle »
Charge maximale atteinte (Watts) VO2 max (mL/min/kg) Apparition SV1 (s) Test 6 min (m)
Groupe « pas de rigidité artérielle »
Avant RC
Après RC
p
Avant RC
± ± ± ±
103,64 21 ± 5 343 ± 180 527 ± 101
0,000 0,000 0,002 0,000
94 21 273 479
89 19 253 459
34 5 138 91
± ± ± ±
31 5 146 100
RC : réadaptation cardiaque ; SV1 : premier seuil ventilatoire ; VO2 max : consommation d’oxygène au maximum d’effort. * p < 5 %.
Après RC 116 24 350 550
± ± ± ±
36 6 166 101
p 0,000 0,000 0,000 0,000
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principal est la diminution de la prévalence de la rigidité artérielle après la réadaptation cardiaque donc un critère de jugement pertinent et non pas une simple comparaison des moyennes de la vélocité de l’onde de pouls avant et après réadaptation [24]. Notre résultat n’est pas significatif, cependant on montre une tendance à la diminution de cette prévalence après un court programme de réadaptation cardiaque incluant l’entraînement physique et l’éducation thérapeutique. Cette tendance non significative pourrait être expliquée par la courte durée de la période de la réadaptation cardiaque (5 semaines). 5.4. Amélioration des paramètres cliniques, biologiques et capacités d’effort indépendamment de la rigidité artérielle à l’inclusion La présence de rigidité artérielle pourraient condamner les capacités d’effort des patients à l’inclusion mais pas la réponse au programme de réadaptation cardiaque puisque tous les patients progressent de la même manière indépendamment de la présence ou d’absence de rigidité artérielle. À notre connaissance, il n’y a pas d’étude dans la littérature qui a étudié la réadaptation artérielle chez les patients ayant une rigidité artérielle. 6. Conclusion Un court programme de réadaptation cardiaque en ambulatoire pourrait améliorer la rigidité artérielle. La phase III de réadaptation cardiaque semble cruciale pour maintenir et consolider l’apport bénéfique de la réadaptation cardiaque à la phase II sur la rigidité artérielle. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Remerciements Les auteurs tiennent à remercier toute l’équipe médicale et paramédicale de l’unité de la réadaptation cardiaque de l’hôpital de Léopold Bellan qui a participé dans cette étude. Références [1] Amar J, Ruidavets JB, Chamontin B, Drouet L, Ferrieres J. Arterial stiffness and cardiovascular risk factors in a population-based study. J Hypertens 2001;19(3):381–7. [2] Laurent S, Cockroft J, Van Bortel L, et al. Expert consensus document on arterial stiffnes: methodological issues and clinical applications. Eur Heart J 2006;27:2588–605. [3] Willum-Hansen T, Staessen JA, Torp-Pedersen C, Rasmussen S, Thijs L, Ibsen H, et al. Prognostic value of aortic pulse wave velocity as index of arterial stiffness in the general population. Circulation 2006;113(5):664–70.
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ScienceDirect www.sciencedirect.com Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 64 (2015) 210–215
Article original
Impact à court terme d’un programme de réadaptation cardiaque ambulatoire sur la rigidité artérielle Short-term impact of an ambulatory cardiac rehabilitation program on arterial rigidity A. El Hraiech ∗ , K. Abdennebi , G. Amah Unité de réadaptation cardiaque, hôpital Léopold-Bellan, 75010 Paris, France Rec¸u le 27 avril 2015 ; accepté le 28 avril 2015 Disponible sur Internet le 3 juin 2015
Résumé Introduction. – Si l’impact positif de la réadaptation cardiaque sur le profil métabolique et la tolérance à l’effort est bien documenté dans la littérature, très peu d’études ont évalué l’impact de ces programmes de réhabilitation sur la rigidité artérielle. But. – L’objectif principal de cette étude était de déterminer si un court programme de réadaptation cardiaque pourrait donner un impact positif sur la rigidité artérielle. Patients et méthode. – Il s’agit d’une étude d’observation de type cohorte, réalisée au centre de réadaptation ambulatoire de la fondation Léopold Bellan. Tout patient adressé après un évènement aigu (chirurgie cardiaque, une angioplastie coronaire ou une décompensation cardiaque aiguë) est inclus dans cette étude. Notre programme de réadaptation cardiaque se compose de quatre séances par semaine pendant 5 semaines (total de 20 séances). Il comprend à la fois un volet d’entraînement physique et un volet d’éducation thérapeutique. La vitesse de l’onde du pouls (VOP) carotido-fémorale est mesurée avant tout exercice dans une pièce calme le matin, le premier et le dernier jour du programme de réadaptation. Résultats. – Cent-quatre-vingt-dix huit patients cardiaques avaient participé à cette étude, dont 79 % étaient de sexe masculin. L’âge moyen était à 60 ans ± 10. Quarante-sept patients (25 %) étaient diabétiques, 103 patients (52 %) étaient hypertendus, 60 patients (30 %) étaient des fumeurs actifs, 94 patients (50 %) avaient une dyslipidémie et 140 patients (71 %) avaient été adressés à la réadaptation cardiaque après un syndrome coronarien aigu. La rigidité artérielle était définie par une valeur supérieure ou égale à 10 PWV. Au début, 59 % de nos patients avaient des artères rigides. Après 20 séances de réadaptation cardiaque, uniquement 51 % de nos patients avaient gardé une rigidité artérielle (p = 0,12). Les patients ayant une rigidité artérielle étaient des patients à haut risque cardiovasculaire. Ils avaient une capacité d’effort inférieure à ceux n’ayant pas une rigidité artérielle à l’inclusion. Cependant, l’amélioration des capacités physiques était la même dans les deux populations à la fin du programme de réadaptation cardiovasculaire. Conclusion. – Dans cette étude, nous observons que la rigidité artérielle, comme le témoigne la VOP, a tendance à diminuer après un court programme ambulatoire de réadaptation cardiaque. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Rigidité artérielle ; Vitesse de l’onde de pouls ; Réadaptation cardiaque ; Court programme ; Ambulatoire
Abstract Background. – If the positive impact of cardiac rehabilitation on metabolic profile and exercise tolerance is well documented in the literature, very few studies evaluated the impact of these rehabilitation programs on arterial rigidity. Purpose. – The main objective of this study was to determine if a short and intense 4-week cardiac rehabilitation program could yield a positive impact on arterial rigidity.
∗
Auteur correspondant. Avenue Ksibet Sousse, 4041 Sousse, Tunisie. Adresse e-mail : [email protected] (A. El Hraiech).
http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2015.04.013 0003-3928/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Method. – A cohort study was performed on Leopold Bellan Foundation. All patients referred for cardiac rehabilitation program after an acute event (surgery, technical gesture or acute decompensate heart failure) were included in this study. Our CR program consists of four sessions per week for five weeks (total of 20 sessions) and includes both exercise and health and nutrition education sessions. In addition to clinical and therapeutic data collection, biochemical analysis for carbohydrate and lipid metabolism and exercise capacity measurements, carotid femoral pulse wave velocity (PWV) were measured in a quiet room in the morning of their first and last day prior to any exercise. Results. – One hundred and ninety-eight cardiac patients have participated in this study, of which 79% were male, mean age 60 ± 10, 50 (25%) were diabetic, 103 (52%) were hypertensive, 60 (30%) were current smokers, 98 (50%) had dyslipidemia, and 140 (71%) were referred for cardiac rehabilitation after acute coronary syndrome. Arterial stiffness is defined by a VPWV value greater or equal to 10. At the beginning, 59% of our patients have rigid arteries. After 20 sessions of cardiac rehabilitation, this number is significantly reduced to 51% (P = 0.12). Patients with arterial stiffness have accumulated more major cardiovascular risk factors, and have had less exercise capacity than others. However they benefit similarly from the cardiovascular rehabilitation program. Conclusion. – In the present study, we observed that arterial stiffness, as reflected by the PWV, tends to decrease after short-term ambulatory cardiac rehabilitation program. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Arterial rigidity; Pulse wave velocity; Ambulatory; Short-term; Cardiac rehabilitation
1. Introduction
3.1. Population d’étude
La rigidité artérielle, telle que mesurée par la vitesse de l’onde de pouls (VOP), est un reflet efficace des impacts que peuvent avoir les différents facteurs de risque de la maladie cardiovasculaire (MCV) sur le système vasculaire [1]. En outre, plusieurs études longitudinales ont démontré que la VOP carotido-fémorale était un facteur indépendant de la mortalité toute cause, de la mortalité cardiovasculaire, ainsi que de la survenue d’événements coronariens ou neurologiques dans la population générale et dans de nombreux groupes de patients, comme les sujets âgés, hypertendus, diabétiques, ou insuffisants rénaux [2–5]. Pour le moment, il n’y a pas de preuve formelle que la diminution de la rigidité artérielle améliore le pronostic, bien qu’il existe des preuves intermédiaires. La baisse de la rigidité artérielle est cependant un point d’impact de nombreux médicaments. Plusieurs recherches ont été effectuées afin d’élucider les impacts de l’activité physique sur la rigidité artérielle dans différentes populations. Il semble que de 4 à 12 semaines d’activités physiques cardiovasculaires soient suffisantes pour induire une diminution de la rigidité artérielle [6–8].
Tout patient adressé à notre centre depuis janvier 2012 et septembre 2014, après un évènement cardiaque aigu (SCA revascularisé, chirurgie cardiaque, Insuffisance cardiaque décompensé, HTA à haut risque cardiovasculaire), n’ayant aucun critère d’exclusion (déficit cognitif, handicap physique (pathologie neuro-orthopédique), angor instable, HTA non contrôlée, arythmie sévère, ou vivant trop loin de l’unité de réadaptation cardiaque) est inclus dans notre étude. Au total cent quatre-vingt-dix-huit patients sont inclus dans notre étude.
2. Objectif de l’étude Les objectifs de l’étude sont : • déterminer la prévalence de la rigidité artérielle dans un centre de réadaptation cardiaque ambulatoire ; • étudier l’impact d’un court programme de réadaptation cardiaque ambulatoire (5 semaines) sur la rigidité artérielle.
3.2. Protocole de l’étude La collecte de données clinique et thérapeutique est faite par un entretien standardisé. Toutes les mesures (pression artérielle, poids, taille, tour de taille, la VOP, et d’index cheville-bras) sont prises par une infirmière bien formée. La VOP carotido-fémorale est mesurée avant tout exercice dans une pièce calme le matin, le premier et le dernier jour du programme de réadaptation. Des échantillons de sang pour l’analyse biochimique (la glycémie à jeun, l’hémoglobine glyquée, le cholestérol total [CT], le cholestérol HDL [HDL-C], le cholestérol LDL [LDL-C] et de triglycérides [TG]) sont prises après au moins 12 heures de jeun, avant traitement antidiabétique. La performance à l’effort, avant et après l’achèvement du programme de réadaptation cardiaque est mesurée par une épreuve d’effort métabolique, réalisée selon un protocole standardisé par Wasserman et al. [9] et le test de marche de 6 minutes pratiquée conformément aux directives internationales [10]. Notre programme de réadaptation cardiaque se base sur l’optimisation du traitement médical, le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire, l’entraînement physique et des séances d’éducation thérapeutique et de soutien psychologique pour tous les patients.
3. Patients et méthode 3.3. Critère de jugement principal Il s’agit d’une étude d’observation de type cohorte, réalisée au centre de réadaptation ambulatoire de la fondation Léopold Bellan.
La VOP caroido-fémorale est la méthode de choix pour mesurer la rigidité artérielle régionale. [11] La valeur seuil de la VOP
212
A. El Hraiech et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 64 (2015) 210–215 Tableau 1 Caractéristiques cliniques de la population d’étude.
Fig. 1. Prévalence de la rigidité artérielle dans la population d’étude.
carotido-fémorale adoptée par les experts pour définir la rigidité artérielle est à 10 m/s [12]. 3.4. Stratégie d’analyse des résultats Les variables quantitatives sont décrites selon la moyenne et la déviation standard. Les variables qualitatives sont décrites selon la fréquence. Le test de 2 est utilisé pour étudier le lien entre deux variables qualitatives. Le test de Student est utilisé pour la comparaison de moyenne des variables quantitatives. Tous les tests sont réalisés au risque de 5 %. Nous utilisons le logiciel SPSS 20.0 pour réaliser ces analyses. 4. Résultats 4.1. Caractéristiques cliniques de la population d’étude Les caractéristiques cliniques, biologique et les capacités d’effort, ainsi que les facteurs de risques et maladies cardiovasculaires des participants sont résumés dans le Tableau 1. Cent-quatre-vingt-dix huit patients sont inclus dans l’étude. La moyenne d’âge de notre population est à 60 ± 11,79 % sont de sexe masculin, 54 % sont hypertendus, 49 % présentent une dyslipidémie, 27 % sont diabétiques et 69 % sont fumeurs ou ex-fumeurs. Quatre vingt en un pour cent de la population ont une atteinte coronaire dont les trois quarts sont adressés à notre centre au décours d’un syndrome coronarien aigu. 4.2. Prévalence de la rigidité artérielle dans la population d’étude Comme le montre la Fig. 1, la prévalence de la rigidité artérielle définie par une VOP carotido-fémorale ≥ 10, est retrouvée chez 59,1 % de la population d’étude.
Caractéristique
Valeur
Âge Sexe (H/F) n HTA (%) Diabète (%) IMC Obèsité androide (%) Surcharge pondérale Obèsité modérée à moyenne Obésité morbide Tabagisme (jamais/sevré ou actif), n Dyslipidémie (%) Atteinte coronaire (%) Motif d’inclusion dans le programme de RC (%) SCA Chirurgie valvulaire Insuffisance cardiaque HTA à haut risque Pression artérielle PAS PAD IPS IPS MIG IPS MID VOP Bilan métabolique CHOLT HDL CHOL LDL CHOL TG Glycémie à jeun HB glyquée Fonction rénale Crétininémie Clearance creatinine (Krockroft) Clearance creatinine (MDRD) Capacités d’effort Charge maximale (watts) VO2 max (mL/min/kg) Apparition du premier seuil ventilatoire (s) Test de marche de 6 min (m)
60 ± 11 156/42 54 27 26 ± 6 31 16 6 62/136 49 81 68 12 4 16 128 ± 20 74 ± 11 1,12 ± 0,13 1,13 ± 0,13 10,7 ± 3,43 1,59 ± 0,44 0,46 ± 0,15 0,89 ± 0,33 1,36 ± 0,95 1,09 ± 0,26 6,07 ± 4,8 94 ± 46 93 ± 74 90 ± 76 92 ± 33 20 ± 5 262 ± 141 467 ± 95
CHOLT : cholestérol total ; F : femme ; H : homme ; HB : hémoglobine ; HDL CHOL : HDL cholestérol ; HTA : hypertension artérielle ; IMC : index de masse corporelle ; IPS : index de pression systolique ; LDL CHOL : LDL cholestérol ; MIG : membre inférieur gauche ; MID : membre inférieur droit ; MDRD : modification of diet in renal disease ; n : nombre ; PAS : pression artérielle systolique ; PAD : pression artérielle diastolique ; RC :réadaptation cardiaque ; SV1 : premier seuil ventilatoire ; SCA : syndrome coronarien aigu ; TG : triglycérides ; VOP : vitesse de l’onde de pouls ; VO2 max : consommation d’oxygène au maximum d’effort.
Tableau 2 Association brute entre la rigidité artérielle et la réadaptation cardiaque.
Après réadaptation (prévalence) Avant réadaptation (prévalence) * p < 5 %.
Rigidité artérielle n (%)
Pas rigidité artérielle n (%)
OR [IC 95 %]
p*
102 (51,5)
96 (48,5)
[0,49–1,09]
0,12
117 (59)
81 (41)
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Tableau 3 Caractéristiques de la population d’étude selon la présence ou l’absence d’une rigidité artérielle. Caractéristique Démographiques Âge, années Sexe masculin (%) IMC Facteurs de risqué cardiovasculaire recherchés Hypertension (%) PAS, mmHg PAD, mmHg Tabagisme (%) Dyslipidémie (%) Chol T, mg/dL LDL, mg/dL HDL, mg/dL Triglycérides, mg/dL Diabète type 2 (%) Glucose, mg/dL Hb glyquée, % Obèsité androide Syndrome métabolique Motif d’inclusion dans le programme de RC Chirurgie valvulaire SCA Haut risque cardiovasculaire Capacités d’effort Charge max (Watts) VO2 max (mL/min/kg) Apparition du SV1 (s) Test 6 min (m)
Groupe « rigidité artérielle »
Groupe « pas de rigidité artérielle »
p*
62 ± 10 77 26 ± 7
56 ± 10 80 26 ± 5
0,000 0,7 0,65
67 134 ± 19 75 ± 11 22 55 1,6 ± 0,5 0,90 ± 0,35 0,46 ± 0,16 1,48 ± 0,64 35 1,15 ± 0,32 6,33 ± 1,16 60 47
35 120 ± 19 72 ± 11 41 42 1,5 ± 0,4 0,86 ± 0,31 0,47 ± 0,13 1,18 ± 0,59 14 1,0 ± 0,12 5,8 ± 0,62 44 5,6
0,000 0,000 0,03 0,008 0,001 0,37 0,40 0,83 0,1 0,001 0,001 0,007 0,02 0,000
13 66 17
10 71 16
0,56 0,4 0,8
89 ± 34 19 ± 5 253 ± 138 459 ± 91
94 ± 31 21 ± 5 273 ± 146 479 ± 100
0,35 0,02 0,37 0,15
CHOLT : cholestérol total ; F : femme ; H : homme ; HB : hémoglobine ; HDL CHOL : HDL cholestérol ; HTA : hypertension artérielle ; IMC : index de masse corporelle ; IPS : index de pression systolique ; LDL CHOL : LDL cholestérol ; MIG : membre inférieur gauche ; MID : membre inférieur droit ; MDRD : modification of diet in renal disease ; n : nombre ; PAS : pression artérielle systolique ; PAD : pression artérielle diastolique ; RC : réadaptation cardiaque ; SV1 : premier seuil ventilatoire ; SCA : syndrome coronarien aigu ; TG : triglycérides ; VOP : vitesse de l’onde de pouls ; VO2 max : consommation d’oxygène au maximum d’effort. * p < 5 %.
4.3. Impact de la réadaptation cardiaque sur la rigidité artérielle L’analyse univariée à la recherche d’une association entre la réadaptation cardiaque et la rigidité artérielle objective un effet positif de la réadaptation cardiaque sur la rigidité artérielle (OR = 0,73) avec une réduction de la prévalence de la rigidité artérielle avant et après réadaptation cardiaque. Cependant, cette association n’est pas significative (Tableau 2).
4.4.2. Comparaison des paramètres cliniques, métaboliques et les capacités d’effort de la population selon la présence ou l’absence de rigidité artérielle avant et après la réadaptation On note une amélioration significative de certains paramètres cliniques (PAS et PAD), biologiques (CHOL T et LDL CHOL) et des capacités d’effort dans les deux groupes indépendamment de la présence ou absence d’une rigidité artérielle à l’inclusion (Tableaux 4 et 5).
5. Discussion 4.4. Comparaison de la réadaptation cardiaque chez les patients ayant ou non une rigidité artérielle
5.1. L’exercice physique améliore la compliance artérielle : mécanismes
4.4.1. Caractéristiques de la population selon la présence ou l’absence de rigidité artérielle à l’inclusion Comme le montre le Tableau 3, les patients ayant une rigidité artérielle sont les plus âgés, cumulant plus des facteurs de risque cardiovasculaire tel que : le diabète, l’HTA et le tabac. Leurs capacités d’effort avant la réadaptation cardiaque sont inférieures comparativement au groupe contrôle.
Les mécanismes régissant la diminution de la rigidité artérielle après un entraînement physique sont encore méconnus à ce jour et les données sont limitées. Il est suggéré que l’activité physique puisse avoir un impact plus important sur les propriétés fonctionnelles des artères plutôt que structurelles. On constate que l’épaisseur intima-média de l’artère carotide commune et le ratio d’élastine et de collagène ne sont pas associés au volume
214
A. El Hraiech et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 64 (2015) 210–215
Tableau 4 Évaluation des paramètres cliniques et biologiques, avant et après réadaptation cardiaque, dans le groupe « rigidité artérielle » et groupe de contrôle. Groupe « rigidité artérielle » Avant RC IMC PAS PAD Profil lipidique Chol T HDL LDL TG Glycémie à jeun Hb glyquée Créatinine Clairance créatinine (MDRD)
26 ± 7 134 ± 19 75 ± 11 1,6 0,46 0,90 1,48 1,15 6,33 99 95
± ± ± ± ± ± ± ±
0,5 0,16 0,35 0,64 0,32 1,11 56 78
Groupe « pas de rigidité artérielle »
Après RC
p
29,9 ± 4 130 ± 15 70 ± 8
0,03 0,03 0,002
26 ± 5 120 ± 19 72 ± 11
0,000 0,29 0,003 0,01 0,26 0,01 0,15 0,33
1,5 0,86 0,47 1,18 1,0 5,7 88 91
1,57 0,40 0,79 1,4 1,11 7,06 103 87
± ± ± ± ± ± ± ±
0,44 0,12 0,27 0,7 0,39 1,04 55 24
Avant RC
± ± ± ± ± ± ± ±
Après RC
p
26,6 ± 4,8 123 ± 16 71 ± 9
0,5 0,000 0,000
± ± ± ± ± ± ± ±
0,01 0,48 0,01 0,04 0,73 0,52 0,68 0,09
0,4 0,31 0,13 0,59 0,12 0,55 26 37
1,5 0,49 0,84 1,11 1,05 5,7 87 87
0,4 0,16 0,29 0,56 0,18 0,46 26 46
CHOLT : cholestérol total ; HB : hémoglobine ; HDL CHOL : HDL cholestérol ; IMC : index de masse corporelle ; LDL CHOL : LDL cholestérol ; MDRD : modification of diet in renal disease ; PAS : pression artérielle systolique ; PAD : pression artérielle diastolique ; RC : réadaptation cardiaque ; TG : triglycérides. * p < 5 %.
d’activité physique ni à la condition physique dans diverses populations d’hommes et de femmes [13–18]. Cependant, l’activité physique régulière pourrait causer des déformations au niveau des artères suite à l’augmentation de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle. Ces déformations pourraient agir comme un exercice d’étirement pour les muscles, c’est-à-dire qu’elle pourrait rendre les artères plus souples et empêcher ou même briser les liens serrés qui se forment entre les molécules de collagène [19]. Par ailleurs, l’exercice physique régulier augmente la biodisponibilité de l’oxyde d’azote, réduit la synthèse de l’endothéline et réduit le stress oxydatif, ce qui pourrait expliquer une amélioration de la compliance artérielle à la suite de l’entraînement [6,20,21]. 5.2. La prévalence de la rigidité artérielle dans un centre de réadaptation cardiaque en ambulatoire Notre étude montre une prévalence élevée de la rigidité artérielle dans un centre de réadaptation cardiaque en ambulatoire. Cela paraît logique puisque et le lien entre la maladie cardiovasculaire et la rigidité artérielle est bien établie dans la littérature et plus de 80 % de notre population sont adressés à notre centre après un syndrome coronarien aigu.
À notre connaissance, il n’y a pas de chiffres de prévalence de la rigidité artérielle dans les centres de réadaptation cardiaques publiés dans la littérature. 5.3. Impact d’un court programme de réadaptation cardiaque en ambulatoire sur la rigidité artérielle Cette question est peu étudiée, dans la littérature et les résultats sont controversés. En effet, la rigidité artérielle s’installe très lentement avec l’âge et il serait surprenant que l’activité physique la renverse à court terme [6,22,23]. Il semble que de 4 à 12 semaines d’activités physiques cardiovasculaires soient suffisantes pour induire une diminution de la rigidité artérielle [6–8]. Notre travail tire son originalité de sa méthodologie. En effet, il inclut un nombre important de participants (198 patients), nombre de patient peu commode dans les études s’intéressant de la rigidité artérielle. Par ailleurs, contrairement à la littérature [6–8] qui s’est intéressée à l’impact de l’entrainement physique sur la rigidité artérielle, dans notre travail on étudie l’impact d’un programme complet de réadaptation cardiovasculaire englobant l’entraînement physique d’endurance et l’éducation thérapeutique sur la rigidité artérielle. En outre, notre critère de jugement
Tableau 5 Évaluation de capacités d’effort, avant et après réadaptation cardiaques, dans le groupe « rigidité artérielle » et groupe de contrôle. Groupe « rigidité artérielle »
Charge maximale atteinte (Watts) VO2 max (mL/min/kg) Apparition SV1 (s) Test 6 min (m)
Groupe « pas de rigidité artérielle »
Avant RC
Après RC
p
Avant RC
± ± ± ±
103,64 21 ± 5 343 ± 180 527 ± 101
0,000 0,000 0,002 0,000
94 21 273 479
89 19 253 459
34 5 138 91
± ± ± ±
31 5 146 100
RC : réadaptation cardiaque ; SV1 : premier seuil ventilatoire ; VO2 max : consommation d’oxygène au maximum d’effort. * p < 5 %.
Après RC 116 24 350 550
± ± ± ±
36 6 166 101
p 0,000 0,000 0,000 0,000
A. El Hraiech et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 64 (2015) 210–215
principal est la diminution de la prévalence de la rigidité artérielle après la réadaptation cardiaque donc un critère de jugement pertinent et non pas une simple comparaison des moyennes de la vélocité de l’onde de pouls avant et après réadaptation [24]. Notre résultat n’est pas significatif, cependant on montre une tendance à la diminution de cette prévalence après un court programme de réadaptation cardiaque incluant l’entraînement physique et l’éducation thérapeutique. Cette tendance non significative pourrait être expliquée par la courte durée de la période de la réadaptation cardiaque (5 semaines). 5.4. Amélioration des paramètres cliniques, biologiques et capacités d’effort indépendamment de la rigidité artérielle à l’inclusion La présence de rigidité artérielle pourraient condamner les capacités d’effort des patients à l’inclusion mais pas la réponse au programme de réadaptation cardiaque puisque tous les patients progressent de la même manière indépendamment de la présence ou d’absence de rigidité artérielle. À notre connaissance, il n’y a pas d’étude dans la littérature qui a étudié la réadaptation artérielle chez les patients ayant une rigidité artérielle. 6. Conclusion Un court programme de réadaptation cardiaque en ambulatoire pourrait améliorer la rigidité artérielle. La phase III de réadaptation cardiaque semble cruciale pour maintenir et consolider l’apport bénéfique de la réadaptation cardiaque à la phase II sur la rigidité artérielle. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Remerciements Les auteurs tiennent à remercier toute l’équipe médicale et paramédicale de l’unité de la réadaptation cardiaque de l’hôpital de Léopold Bellan qui a participé dans cette étude. Références [1] Amar J, Ruidavets JB, Chamontin B, Drouet L, Ferrieres J. Arterial stiffness and cardiovascular risk factors in a population-based study. J Hypertens 2001;19(3):381–7. [2] Laurent S, Cockroft J, Van Bortel L, et al. Expert consensus document on arterial stiffnes: methodological issues and clinical applications. Eur Heart J 2006;27:2588–605. [3] Willum-Hansen T, Staessen JA, Torp-Pedersen C, Rasmussen S, Thijs L, Ibsen H, et al. Prognostic value of aortic pulse wave velocity as index of arterial stiffness in the general population. Circulation 2006;113(5):664–70.
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