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Impact de la mise en place des centres de référence pour les infections ostéoarticulaires sur le traitement arthroscopique des arthrites septiques du genou et de l’épaule : étude rétrospective
Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 104 (2018) 842–846
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Mémoire Original / Travaux de la Société d’Orthopédie de l’Ouest (SOO)
Impact de la mise en place des centres de référence pour les infections ostéoarticulaires sur le traitement arthroscopique des arthrites septiques du genou et de l’épaule : étude rétrospective夽,夽夽 Impact of setting up a bone and joint infection referral center on arthroscopic treatment of septic arthritis of the knee and shoulder: Retrospective study Marion Besnard a,b,∗,c , Damien Babusiaux a,b,c , Pascal Garaud a , Philippe Rosset a,b,c , Louis Bernard a,d , Louis-Romé Le Nail a,b,c , Julien Berhouet a,b,c , la Société d’Orthopédie de l’Ouestc a
Université Franc¸ois-Rabelais de Tours, PRES Centre-Val de Loire université, 37000 Tours, France Services d’orthopédie 1 & 2, CHU de Tours, avenue de la République, 37044 Tours cedex 09, France Société d’Orthopédie de l’Ouest, 18, rue de Bellinière, 49800 Trélazé, France d Service de médecine interne et maladies infectieuses, CHU de Tours, boulevard Tonnellé, 37044 Tours cedex 09, France b c
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a r t i c l e
Historique de l’article : ´ 2018 Rec¸u le 12 fevrier Accepté le 7 septembre 2018 Mots clés : Arthrite septique Lavage arthroscopique Centre de référence des infections ostéoarticulaires Genou Épaule
r é s u m é Introduction. – La création des centres de référence pour les infections ostéoarticulaires (CRIOA) a eu pour but d’optimiser la prise en charge de ce type d’infection, grâce à une concertation multidisciplinaire. L’objectif de cette étude était d’étudier l’influence de la mise en place du Centre de référence des infections ostéoarticulaires du Grand Ouest (CRIOGO) sur le traitement arthroscopique des arthrites septiques (AS) de l’épaule et du genou. L’objectif secondaire était d’identifier d’autres facteurs d’échec de ce traitement. L’hypothèse H0 était l’absence de différence entre le groupe « succès » et le groupe « échec ». Matériel et méthode. – Cette étude rétrospective monocentrique a inclus 52 patients traités pour une AS entre le 01/01/2000 et le 31/12/2013 par lavage arthroscopique associé à une antibiothérapie d’au moins 4 semaines. Les critères d’exclusion étaient un diagnostic rétrospectif d’arthrite rhumatismale après analyse bactériologique négative, un arrêt précoce du traitement antibiotique et un suivi inférieur à 4 semaines. L’échec était défini comme l’absence de guérison après traitement de première intention. Le critère de jugement principal était la date de la prise en charge par rapport à la date de mise en place du CRIOGO au premier trimestre 2010. L’influence de critères pré- et peropératoires, inhérents au patient, au traitement réalisé et au germe identifié a été recherchée. Résultats. – À la révision, 17 (32,9 %) patients étaient en échec de traitement de première intention et 5 (9,6 %) n’étaient pas guéris en fin de traitement, quel que soit le type de reprise. Le taux d’échec diminuait significativement après la mise en place du CRIOGO : 42,9 % avant contre 11,8 % après (p = 0,03). Dans le groupe échec, 70,6 % des patients étaient immunodéprimés contre 37,2 % dans le groupe succès (p = 0,01). Ni le délai de prise en charge (p = 1), ni le type de germe, ni un lavage antiseptique (p = 0,25) ou une synovectomie (p = 0,62) n’influenc¸aient le résultat du traitement. Discussion. – La prise en charge multidisciplinaire des AS permet d’améliorer le succès thérapeutique. Niveau de preuve. – III, étude rétrospective comparative. ´ ´ es. © 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.otsr.2018.08.006. 夽 Article issu des travaux de la Société d’Orthopédie de l’Ouest (SOO) – Congrès de Tours 2017. 夽夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Besnard). https://doi.org/10.1016/j.rcot.2018.09.126 ´ ´ 1877-0517/© 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
M. Besnard et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 104 (2018) 842–846
1. Introduction L’arthrite septique (AS) a une incidence de 4 à 10 pour 100 000 habitants/an [1]. Les complications loco-régionales (destruction articulaire, extension osseuse par contiguïté), générales (infection sévère voire choc septique), et une mortalité de 11 à 50 % en cas d’atteinte polyarticulaire notamment [2], en font une urgence thérapeutique. Le traitement d’une AS associe une antibiothérapie adaptée au germe identifié et un drainage de l’infection. Les modalités de celui-ci n’ont jamais été consensuelles, allant des ponctions itératives, grevées d’une morbi-mortalité importante, à l’arthrotomie, réduisant la morbi-mortalité mais avec des résultats fonctionnels médiocres à long terme [3,4]. L’essor de l’arthroscopie a permis de proposer une alternative thérapeutique intéressante : un geste peu invasif mais efficace. Un taux de guérison de 93 % après traitement arthroscopique a été récemment rapporté par Aim et al. [5], alors qu’une guérison était respectivement observée dans 79 à 84 % des cas après ponctions-lavages itératifs ou arthrotomies [6]. Malgré les progrès des techniques arthroscopiques et des traitements antibiotiques, le taux de réintervention après prise en charge initiale d’une AS reste important, de 21 à 42 % selon les séries [7–10]. Des facteurs prédictifs de l’échec du traitement arthroscopique ont été identifiés. Aim et al. [5] observait un taux de reprise opératoire plus important en cas de stade avancé de l’infection selon la classification de Gächter [8], en rapport avec le délai de prise en charge thérapeutique. La positivité du premier liquide de drainage à H24 postopératoire et le type de germe identifié, notamment le Staphylococcus aureus, sont également de mauvais pronostic [11,12]. La création des centres de référence pour les infections ostéoarticulaires (CRIOA) a eu pour but d’optimiser, entre autres, la prise en charge de ce type d’infection, grâce à une concertation multidisciplinaire [13]. Il a été montré que leur mise en place a permis une meilleure application des recommandations ainsi que l’amélioration de l’antibiothérapie [14,15]. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer l’influence de la mise en place du Centre de référence des infections ostéoarticulaires du Grand Ouest (CRIOGO) sur la réduction du taux d’échec du traitement arthroscopique des AS de l’épaule et du genou, au sein d’un service hospitalo-universitaire. L’objectif secondaire était d’identifier d’autres facteurs de risque d’échec du traitement arthroscopique. L’hypothèse H0 était l’absence de différence entre le groupe « succès » et le groupe « échec ».
2. Matériel et méthodes
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Tableau 1 Description des patients à l’inclusion selon la date de prise en charge (n = 52).
Sexe ratio hommes/femmes Âge (années) Indice de masse corporelle (kg/m2 ) Articulation : épaule/genou Porte d’entrée de l’infection Hématogène Par contiguïté Chirurgie Infiltration intra-articulaire Non retrouvée
Avant CRIOGO (n = 35)
Après CRIOGO (n = 17)
21 (60)/14 (40) 60 [50,5 ; 74,5] 26 [23,3 ; 28,9] 1 (2,9)/34 (97,1)
12 (70,6)/5 (29,4) 64 [57 ; 78] 25,5 [21 ; 28,3] 6 (35,3)/11 (64,7)
11 (31,4) 13 (37,1) 2 (5,7) 1 (2,9) 8 (22,9)
8 (47,1) 3 (17,6) 0 1 (5,9) 5 (29,4)
CRIOGO : Centre de référence des infections ostéoarticulaires du Grand Ouest. Variables quantitatives décrites à l’aide de quartiles (médiane [Q1, Q3]). Variables qualitatives décrites à l’aide d’effectifs et de pourcentages (n (%)).
Tableau 2 Identification et répartition des germes. Germe Staphylocoques Staphylococcus aureus méthicilline sensible Staphylococcus aureus méthicilline résistant Autres Staphylocoques Streptocoques Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Bacilles Gram négatifs Cocci Gram positifs Autres Aucun germe identifié
Avant CRIOGO (n = 35)
Après CRIOGO (n = 17)
9 (25,7 %)
3 (17,6 %)
1 (2,9 %)
2 (11,8 %)
3 (8,6 %) 4 (11,4 %) 2 (5,7 %) 2 (5,7 %) 4 (11,4 %) 3 (8,6 %) 3 (8,6 %) 4 (11,4 %)
0 4 (23,6 %) 1 (5,9 %) 0 1 (5,9 %) 0 1 (5,9 %) 5 (29,4 %)
CRIOGO : Centre de référence des infections ostéoarticulaires du Grand Ouest. Autres Staphylocoques : Staphylococcus caprae, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus lugdunensis. Streptocoques : Streptococcus dysgalactiae, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus ˇ-haemolyticus, Streptococcus bovis, Streptococcus sanguis, Streptococcus constellatus. Bacilles Gram négatifs : Acinetobacter kwoffi, Campylobacter jejuni, Citrobacter koseri, Salmonella enterocolitica, Yersinia enterocolitica. Cocci Gram positifs : Enterococcus faecalis, Stomatococcus mucilaginosus, Cocci Gram positif non identifié. Autres : Branhamella catarrhalis, Nocardia nova, Pasteurella multocida, Bacille Gram positif non identifié.
Un germe était retrouvé dans 43 (82,7 %) cas. Les familles des Staphylocoques et Streptocoques étaient les plus représentées (Tableau 2).
2.1. Schéma d’étude et patients 2.2. Critères de jugement Cette étude rétrospective monocentrique a porté sur les patients opérés dans un centre hospitalo-universitaire entre le 01/01/2000 et le 31/12/2013. Les critères d’inclusion étaient la réalisation d’un lavage arthroscopique d’une AS (genou, épaule), quelle que soit l’étiologie, associée à une antibiothérapie d’au moins 4 semaines. Les critères d’exclusion étaient un diagnostic rétrospectif d’arthrite rhumatismale, inflammatoire ou microcristalline après analyse bactériologique négative, un arrêt précoce du traitement antibiotique et une durée de suivi inférieure à 4 semaines. Les patients inclus étaient répartis en deux groupes selon le succès ou l’échec du traitement. L’échec du traitement était défini comme l’échec du lavage arthroscopique de première intention associé à une antibiothérapie, conduisant alors à une récidive septique. Les caractéristiques des groupes à l’inclusion selon la date de prise en charge sont présentées dans le Tableau 1.
Les critères de jugement ont été relevés à partir des dossiers des patients. Aucun patient n’a été revu en consultation pour l’étude. Les données au dernier recul étaient donc celles de la dernière consultation de suivi répertoriée dans les dossiers. Le critère principal de jugement était la date de prise en charge arthroscopique par rapport à la date de mise en place du CRIOGO au premier trimestre 2010. Les critères de jugement secondaires étaient le tabagisme actif, l’immunodépression (neutropénie, chimiothérapie, corticothérapie au long cours, diabète, insuffisance rénale ou hépatique), la notion d’antécédent de geste invasif articulaire (c’est-à-dire avec effraction capsulaire : infiltration, arthroscopie, arthrotomie), la prise d’antibiotiques avant identification du germe, le délai entre les premiers symptômes et l’arthroscopie, la notion d’un lavage antiseptique ou par une solution saline isotonique, la notion de synovectomie articulaire et le type de germe identifié.
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Fig. 1. Résultats du lavage arthroscopique de 1re intention.
2.3. Analyse statistique Les variables quantitatives ont été décrites à l’aide des quartiles (médiane [Q1 ; Q3]) et les variables qualitatives à l’aide d’effectifs et de pourcentages. Aucun test statistique n’a été réalisé sur les paramètres à l’inclusion. Un test non paramétrique de Mann–Whitney a été utilisé pour la comparaison des variables quantitatives. Les comparaisons des critères de jugement qualitatifs ont été réalisées à l’aide des tests du Chi2 et de Fisher. Le seuil de significativité a été fixé à 0,05. Les analyses statistiques ont été conduites par un biostatisticien avec le logiciel Stat-View. Les variables étaient testées sous l’hypothèse H0 selon laquelle il n’y avait pas de différence entre le groupe « échec » et le groupe « succès ».
présenté une récidive septique (groupe échec) (Fig. 1). Le suivi médian était de 120 [44,5 ; 427,5] jours. Le délai médian de réintervention après échec était de 34,5 [9,8 ; 57,8] jours. Quatorze patients ont été repris par arthrotomie, avec 5 échecs persistants en fin de traitement, malgré des reprises itératives pour 2 cas. Au total, le nombre d’articulations guéries en fin de traitement était de 47 (90,4 %), contre 5 échecs (9,6 %). 3.2. Critère de jugement principal La mise en place du CRIOGO a permis de réduire significativement le nombre d’échecs du traitement initial des AS de l’épaule et Tableau 3 Résultats sur le critère de jugement principal.
3. Résultats 3.1. Résultats globaux Cinquante-deux patients ont été inclus : 35 (67,3 %) ont été guéris après traitement initial (groupe succès) et 17 (32,7 %) ont
Prise en charge avant création du CRIOGO (n = 35) Prise en charge après création du CRIOGO (n = 17)
Succès (n = 35)
Échec (n = 17)
20 15
15 2
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Tableau 4 Résultats sur les critères de jugement secondaires. Critères de jugement
Succès (n = 35)
Échec (n = 17)
p
Tabagisme actif Immunodépression Antécédent de geste invasif articulaire Arthrose préopératoire Antibiothérapie avant identification du germe Délai de prise en charge (jours) Lavage au sérum bétadiné Synovectomie
5 (15,6 %) 12 (37,1 %) 6 (17,1 %) 5 (15,2 %) 9 (26,5 %) 6 [3 ; 8] 10 (45,4 %) 10 (28,6 %)
0 (0 %) 12 (70,6 %) 6 (35,3 %) 3 (18,8 %) 5 (31,2 %) 6 [2,5 ; 7,5] 2 (54,5 %) 6 (35,3 %)
– 0,01 0,15 1 0,75 0,64 0,25 0,62
Variables quantitatives décrites à l’aide de quartiles (médiane [Q1, Q3]). Variables qualitatives décrites à l’aide d’effectifs et de pourcentages (n [%]).
du genou (Tableau 3). Avant le premier trimestre 2010, sur 35 AS opérées, 15 (42,9 %) étaient en échec contre 2 (11,8 %) sur les 17 opérées après cette date. Ainsi, parmi les 17 échecs recensés dans la série, seuls 2 (11,8 %) étaient survenus après le premier trimestre 2010 (p = 0,03). 3.3. Critères de jugement secondaires L’immunodépression était significativement associée à un taux plus important d’échec : 50 % contre 17,9 % chez les patients immunocompétents (p = 0,01) (Tableaux 4 et 5). Parmi les patients ayant un antécédent de geste invasif articulaire, on retrouvait 3 prothèses dans le groupe « succès » contre 2 dans le groupe « échec ». Aucun germe n’a été retrouvé comme responsable d’un taux significativement plus important d’échec, notamment le S. aureus (p = 0,61). 4. Discussion L’hypothèse de l’étude est confirmée : la mise en place du CRIOGO a permis de réduire significativement le taux d’échec du traitement initial des AS de l’épaule et du genou par lavage arthroscopique associé à une antibiothérapie d’au moins 4 semaines. Cela peut donc constituer un nouveau critère pronostique dans la prise en charge des AS. Au-delà des facteurs de risque déjà identifiés [1,10], la stratégie diagnostique et thérapeutique d’une AS constitue en elle-même un critère influenc¸ant sa guérison. La prise en charge des IOA est complexe, car plurifactorielle et en partie empirique. Aggarwal et al. [16] ont montré que les germes pathogènes diffèrent selon le lieu de prise en charge. Les centres de références ont l’avantage de cibler les indications thérapeutiques selon la population et la pathologie. La concertation multidisciplinaire entre chirurgien, infectiologue et bactériologiste permet d’affiner la prise en charge diagnostique [17] et d’homogénéiser les
traitements [15] afin d’améliorer le succès thérapeutique [18,19]. Le poids économique des IOA étant important [20], l’optimisation de leur prise en charge est essentielle. La notion d’immunodépression a été retrouvée comme facteur pronostique d’échec du traitement initial des AS. Tous groupes confondus, 46,2 % des patients étaient immunodéprimés, plus que dans la population générale. Ce critère est à la fois un facteur prédictif de développer une AS et d’échec du traitement avec risque de récidive septique [21]. Le taux d’échec d’un premier lavage arthroscopique pour AS dans cette série était de 32,7 %, comparable aux taux rapportés dans la littérature, de 21,7 % à 42,3 % [5–8]. Les indications initiales de traitement et la définition de l’échec pouvaient cependant être différentes. L’étude récente d’Aïm [5] évaluait l’efficacité du lavage arthroscopique dans le cadre d’AS sur articulation native uniquement. L’échec était retenu en l’absence de guérison infectieuse finale, soit dans 6,5 % des cas. Dans notre étude, le taux d’échec correspondant à l’absence de guérison infectieuse finale était de 9,6 %. L’influence du délai de prise en charge entre le début des symptômes et le geste arthroscopique, soulevé dans d’autres études [7,22,23], n’a pas été retrouvé. Le groupe « échec » est homogène sur ce paramètre. Un manque de puissance explique certainement l’absence de significativité de ce critère. La classification de l’AS selon Gächter [8], liée au délai de prise en charge, aurait pu être un élément intéressant décisionnel et d’analyse pronostique du traitement réalisé. Il a été rapporté que les stades 3 et 4 de cette classification étaient associés à des taux d’échecs plus importants du lavage arthroscopique de première intention [5]. Trop de données manquaient dans la série présentée pour utiliser cette classification. Il n’a pas été retrouvé dans cette série d’effet pronostique des modalités de réalisation du lavage arthroscopique. Les différents traitements réalisés, lavage avec ou sans antiseptique et associé ou non à une synovectomie, témoignent de la difficulté de
Tableau 5 Pathogénicité des micro-organismes. Micro-organisme (n = 52)
n (%)
Taux de reprise chirurgicale
Taux de guérison
Staphylococcus aureus Autres Staphylocoques Streptocoques Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Bacilles Gram négatifs Cocci Gram positifs Autres Aucun germe identifié
15 (28,8) 3 (5,8) 8 (15,4) 2 (3,8) 3 (5,8) 5 (9,6) 3 (5,8) 4 (7,7) 9 (17,3)
33,3 % 33,3 % 37,5 % 100 % 33,3 % 20 % 66,7 % 50 % 0%
93,3 % 100 % 62,5 % 50 % 66,7 % 100 % 66,7 % 75 % 100 %
Autres Staphylocoques : Staphylococcus caprae, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus lugdunensis. Streptocoques : Streptococcus dysgalactiae, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus ˇ-haemolyticus, Streptococcus bovis, Streptococcus sanguis, Streptococcus constellatus. Bacilles Gram négatifs : Acinetobacter kwoffi, Campylobacter jejuni, Citrobacter koseri, Salmonella enterocolitica, Yersinia enterocolitica. Cocci Gram positifs : Enterococcus faecalis, Stomatococcus mucilaginosus, Cocci Gram positif non identifié. Autres : Branhamella catarrhalis, Nocardia nova, Pasteurella multocida, Bacille Gram positif non identifié.
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prise en charge, tant décisionnelle que technique. La gravité et le niveau d’atteinte lésionnelle tissulaire sont différents selon les cas. La synovectomie ne doit pas être effectuée à titre systématique [7] mais seulement en cas de synovite macroscopique, la membrane synoviale ayant des propriétés mécaniques et immunitaires. Il n’a enfin pas été retrouvé d’influence de la nature du germe identifié, bien qu’il ait été décrit que le S. aureus méticillinorésistant et les bacilles Gram négatifs étaient associés à un taux d’échec plus important du lavage arthroscopique [6,7]. Concernant les 9 cas de la série sans germe retrouvé, ils faisaient tous partie du groupe « succès ». La question légitime d’une erreur de diagnostic initial reste donc en suspens. Leur interprétation doit cependant rester prudente car pour tous, les tableaux cliniques initiaux étaient torpides, pouvant évoquer une infection à germe à croissance lente (Staphylocoque à coagulase négative, Cutibacterium acnes) dont la mise en évidence est souvent difficile et nécessite des cultures longues, mais dont l’évolution est dans la majorité des cas favorable [7,24,25]. Cette étude a plusieurs limites : son caractère rétrospectif et le faible effectif du groupe « échec » en font une étude de faible puissance. Les groupes à l’inclusion ne sont pas comparables sur certains paramètres : plus d’épaules atteintes et plus d’infections par voie hématogène dans le groupe « après CRIOGO » alors qu’elles étaient plus fréquemment par contiguïté dans le groupe « avant CRIOGO ». Enfin, l’étude a été menée seulement 3 ans après la mise en place du CRIOGO. Or, ce type d’organisation met plusieurs mois voire années à être efficient, la systématisation du recours à cette structure en cas d’IOAC n’étant pas immédiate, notamment dans les autres centres de la région qui dépendent également du CRIOGO. Une étude avec plus de recul par rapport au fonctionnement du CRIOGO serait donc intéressante pour confirmer ces résultats. 5. Conclusion La prise en charge multidisciplinaire des AS dans un centre de référence permet de réduire les échecs du traitement initial, en optimisant les diagnostics et en ciblant mieux les traitements. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Financement Cette étude n’a rec¸u aucun financement. Contribution des auteurs DB, PR et LB : conception de l’étude. MB et DB : extraction des données. PG : biostatisticien de l’étude. MB et JB : écriture de l’article. JB, DB et LRLN : révision de l’article. Tous les co-auteurs ont approuvé l’article.
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Historique de l’article : ´ 2018 Rec¸u le 12 fevrier Accepté le 7 septembre 2018 Mots clés : Arthrite septique Lavage arthroscopique Centre de référence des infections ostéoarticulaires Genou Épaule
r é s u m é Introduction. – La création des centres de référence pour les infections ostéoarticulaires (CRIOA) a eu pour but d’optimiser la prise en charge de ce type d’infection, grâce à une concertation multidisciplinaire. L’objectif de cette étude était d’étudier l’influence de la mise en place du Centre de référence des infections ostéoarticulaires du Grand Ouest (CRIOGO) sur le traitement arthroscopique des arthrites septiques (AS) de l’épaule et du genou. L’objectif secondaire était d’identifier d’autres facteurs d’échec de ce traitement. L’hypothèse H0 était l’absence de différence entre le groupe « succès » et le groupe « échec ». Matériel et méthode. – Cette étude rétrospective monocentrique a inclus 52 patients traités pour une AS entre le 01/01/2000 et le 31/12/2013 par lavage arthroscopique associé à une antibiothérapie d’au moins 4 semaines. Les critères d’exclusion étaient un diagnostic rétrospectif d’arthrite rhumatismale après analyse bactériologique négative, un arrêt précoce du traitement antibiotique et un suivi inférieur à 4 semaines. L’échec était défini comme l’absence de guérison après traitement de première intention. Le critère de jugement principal était la date de la prise en charge par rapport à la date de mise en place du CRIOGO au premier trimestre 2010. L’influence de critères pré- et peropératoires, inhérents au patient, au traitement réalisé et au germe identifié a été recherchée. Résultats. – À la révision, 17 (32,9 %) patients étaient en échec de traitement de première intention et 5 (9,6 %) n’étaient pas guéris en fin de traitement, quel que soit le type de reprise. Le taux d’échec diminuait significativement après la mise en place du CRIOGO : 42,9 % avant contre 11,8 % après (p = 0,03). Dans le groupe échec, 70,6 % des patients étaient immunodéprimés contre 37,2 % dans le groupe succès (p = 0,01). Ni le délai de prise en charge (p = 1), ni le type de germe, ni un lavage antiseptique (p = 0,25) ou une synovectomie (p = 0,62) n’influenc¸aient le résultat du traitement. Discussion. – La prise en charge multidisciplinaire des AS permet d’améliorer le succès thérapeutique. Niveau de preuve. – III, étude rétrospective comparative. ´ ´ es. © 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.otsr.2018.08.006. 夽 Article issu des travaux de la Société d’Orthopédie de l’Ouest (SOO) – Congrès de Tours 2017. 夽夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Besnard). https://doi.org/10.1016/j.rcot.2018.09.126 ´ ´ 1877-0517/© 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
M. Besnard et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 104 (2018) 842–846
1. Introduction L’arthrite septique (AS) a une incidence de 4 à 10 pour 100 000 habitants/an [1]. Les complications loco-régionales (destruction articulaire, extension osseuse par contiguïté), générales (infection sévère voire choc septique), et une mortalité de 11 à 50 % en cas d’atteinte polyarticulaire notamment [2], en font une urgence thérapeutique. Le traitement d’une AS associe une antibiothérapie adaptée au germe identifié et un drainage de l’infection. Les modalités de celui-ci n’ont jamais été consensuelles, allant des ponctions itératives, grevées d’une morbi-mortalité importante, à l’arthrotomie, réduisant la morbi-mortalité mais avec des résultats fonctionnels médiocres à long terme [3,4]. L’essor de l’arthroscopie a permis de proposer une alternative thérapeutique intéressante : un geste peu invasif mais efficace. Un taux de guérison de 93 % après traitement arthroscopique a été récemment rapporté par Aim et al. [5], alors qu’une guérison était respectivement observée dans 79 à 84 % des cas après ponctions-lavages itératifs ou arthrotomies [6]. Malgré les progrès des techniques arthroscopiques et des traitements antibiotiques, le taux de réintervention après prise en charge initiale d’une AS reste important, de 21 à 42 % selon les séries [7–10]. Des facteurs prédictifs de l’échec du traitement arthroscopique ont été identifiés. Aim et al. [5] observait un taux de reprise opératoire plus important en cas de stade avancé de l’infection selon la classification de Gächter [8], en rapport avec le délai de prise en charge thérapeutique. La positivité du premier liquide de drainage à H24 postopératoire et le type de germe identifié, notamment le Staphylococcus aureus, sont également de mauvais pronostic [11,12]. La création des centres de référence pour les infections ostéoarticulaires (CRIOA) a eu pour but d’optimiser, entre autres, la prise en charge de ce type d’infection, grâce à une concertation multidisciplinaire [13]. Il a été montré que leur mise en place a permis une meilleure application des recommandations ainsi que l’amélioration de l’antibiothérapie [14,15]. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer l’influence de la mise en place du Centre de référence des infections ostéoarticulaires du Grand Ouest (CRIOGO) sur la réduction du taux d’échec du traitement arthroscopique des AS de l’épaule et du genou, au sein d’un service hospitalo-universitaire. L’objectif secondaire était d’identifier d’autres facteurs de risque d’échec du traitement arthroscopique. L’hypothèse H0 était l’absence de différence entre le groupe « succès » et le groupe « échec ».
2. Matériel et méthodes
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Tableau 1 Description des patients à l’inclusion selon la date de prise en charge (n = 52).
Sexe ratio hommes/femmes Âge (années) Indice de masse corporelle (kg/m2 ) Articulation : épaule/genou Porte d’entrée de l’infection Hématogène Par contiguïté Chirurgie Infiltration intra-articulaire Non retrouvée
Avant CRIOGO (n = 35)
Après CRIOGO (n = 17)
21 (60)/14 (40) 60 [50,5 ; 74,5] 26 [23,3 ; 28,9] 1 (2,9)/34 (97,1)
12 (70,6)/5 (29,4) 64 [57 ; 78] 25,5 [21 ; 28,3] 6 (35,3)/11 (64,7)
11 (31,4) 13 (37,1) 2 (5,7) 1 (2,9) 8 (22,9)
8 (47,1) 3 (17,6) 0 1 (5,9) 5 (29,4)
CRIOGO : Centre de référence des infections ostéoarticulaires du Grand Ouest. Variables quantitatives décrites à l’aide de quartiles (médiane [Q1, Q3]). Variables qualitatives décrites à l’aide d’effectifs et de pourcentages (n (%)).
Tableau 2 Identification et répartition des germes. Germe Staphylocoques Staphylococcus aureus méthicilline sensible Staphylococcus aureus méthicilline résistant Autres Staphylocoques Streptocoques Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Bacilles Gram négatifs Cocci Gram positifs Autres Aucun germe identifié
Avant CRIOGO (n = 35)
Après CRIOGO (n = 17)
9 (25,7 %)
3 (17,6 %)
1 (2,9 %)
2 (11,8 %)
3 (8,6 %) 4 (11,4 %) 2 (5,7 %) 2 (5,7 %) 4 (11,4 %) 3 (8,6 %) 3 (8,6 %) 4 (11,4 %)
0 4 (23,6 %) 1 (5,9 %) 0 1 (5,9 %) 0 1 (5,9 %) 5 (29,4 %)
CRIOGO : Centre de référence des infections ostéoarticulaires du Grand Ouest. Autres Staphylocoques : Staphylococcus caprae, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus lugdunensis. Streptocoques : Streptococcus dysgalactiae, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus ˇ-haemolyticus, Streptococcus bovis, Streptococcus sanguis, Streptococcus constellatus. Bacilles Gram négatifs : Acinetobacter kwoffi, Campylobacter jejuni, Citrobacter koseri, Salmonella enterocolitica, Yersinia enterocolitica. Cocci Gram positifs : Enterococcus faecalis, Stomatococcus mucilaginosus, Cocci Gram positif non identifié. Autres : Branhamella catarrhalis, Nocardia nova, Pasteurella multocida, Bacille Gram positif non identifié.
Un germe était retrouvé dans 43 (82,7 %) cas. Les familles des Staphylocoques et Streptocoques étaient les plus représentées (Tableau 2).
2.1. Schéma d’étude et patients 2.2. Critères de jugement Cette étude rétrospective monocentrique a porté sur les patients opérés dans un centre hospitalo-universitaire entre le 01/01/2000 et le 31/12/2013. Les critères d’inclusion étaient la réalisation d’un lavage arthroscopique d’une AS (genou, épaule), quelle que soit l’étiologie, associée à une antibiothérapie d’au moins 4 semaines. Les critères d’exclusion étaient un diagnostic rétrospectif d’arthrite rhumatismale, inflammatoire ou microcristalline après analyse bactériologique négative, un arrêt précoce du traitement antibiotique et une durée de suivi inférieure à 4 semaines. Les patients inclus étaient répartis en deux groupes selon le succès ou l’échec du traitement. L’échec du traitement était défini comme l’échec du lavage arthroscopique de première intention associé à une antibiothérapie, conduisant alors à une récidive septique. Les caractéristiques des groupes à l’inclusion selon la date de prise en charge sont présentées dans le Tableau 1.
Les critères de jugement ont été relevés à partir des dossiers des patients. Aucun patient n’a été revu en consultation pour l’étude. Les données au dernier recul étaient donc celles de la dernière consultation de suivi répertoriée dans les dossiers. Le critère principal de jugement était la date de prise en charge arthroscopique par rapport à la date de mise en place du CRIOGO au premier trimestre 2010. Les critères de jugement secondaires étaient le tabagisme actif, l’immunodépression (neutropénie, chimiothérapie, corticothérapie au long cours, diabète, insuffisance rénale ou hépatique), la notion d’antécédent de geste invasif articulaire (c’est-à-dire avec effraction capsulaire : infiltration, arthroscopie, arthrotomie), la prise d’antibiotiques avant identification du germe, le délai entre les premiers symptômes et l’arthroscopie, la notion d’un lavage antiseptique ou par une solution saline isotonique, la notion de synovectomie articulaire et le type de germe identifié.
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Fig. 1. Résultats du lavage arthroscopique de 1re intention.
2.3. Analyse statistique Les variables quantitatives ont été décrites à l’aide des quartiles (médiane [Q1 ; Q3]) et les variables qualitatives à l’aide d’effectifs et de pourcentages. Aucun test statistique n’a été réalisé sur les paramètres à l’inclusion. Un test non paramétrique de Mann–Whitney a été utilisé pour la comparaison des variables quantitatives. Les comparaisons des critères de jugement qualitatifs ont été réalisées à l’aide des tests du Chi2 et de Fisher. Le seuil de significativité a été fixé à 0,05. Les analyses statistiques ont été conduites par un biostatisticien avec le logiciel Stat-View. Les variables étaient testées sous l’hypothèse H0 selon laquelle il n’y avait pas de différence entre le groupe « échec » et le groupe « succès ».
présenté une récidive septique (groupe échec) (Fig. 1). Le suivi médian était de 120 [44,5 ; 427,5] jours. Le délai médian de réintervention après échec était de 34,5 [9,8 ; 57,8] jours. Quatorze patients ont été repris par arthrotomie, avec 5 échecs persistants en fin de traitement, malgré des reprises itératives pour 2 cas. Au total, le nombre d’articulations guéries en fin de traitement était de 47 (90,4 %), contre 5 échecs (9,6 %). 3.2. Critère de jugement principal La mise en place du CRIOGO a permis de réduire significativement le nombre d’échecs du traitement initial des AS de l’épaule et Tableau 3 Résultats sur le critère de jugement principal.
3. Résultats 3.1. Résultats globaux Cinquante-deux patients ont été inclus : 35 (67,3 %) ont été guéris après traitement initial (groupe succès) et 17 (32,7 %) ont
Prise en charge avant création du CRIOGO (n = 35) Prise en charge après création du CRIOGO (n = 17)
Succès (n = 35)
Échec (n = 17)
20 15
15 2
CRIOGO : Centre de référence des infections ostéoarticulaires du grand ouest.
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Tableau 4 Résultats sur les critères de jugement secondaires. Critères de jugement
Succès (n = 35)
Échec (n = 17)
p
Tabagisme actif Immunodépression Antécédent de geste invasif articulaire Arthrose préopératoire Antibiothérapie avant identification du germe Délai de prise en charge (jours) Lavage au sérum bétadiné Synovectomie
5 (15,6 %) 12 (37,1 %) 6 (17,1 %) 5 (15,2 %) 9 (26,5 %) 6 [3 ; 8] 10 (45,4 %) 10 (28,6 %)
0 (0 %) 12 (70,6 %) 6 (35,3 %) 3 (18,8 %) 5 (31,2 %) 6 [2,5 ; 7,5] 2 (54,5 %) 6 (35,3 %)
– 0,01 0,15 1 0,75 0,64 0,25 0,62
Variables quantitatives décrites à l’aide de quartiles (médiane [Q1, Q3]). Variables qualitatives décrites à l’aide d’effectifs et de pourcentages (n [%]).
du genou (Tableau 3). Avant le premier trimestre 2010, sur 35 AS opérées, 15 (42,9 %) étaient en échec contre 2 (11,8 %) sur les 17 opérées après cette date. Ainsi, parmi les 17 échecs recensés dans la série, seuls 2 (11,8 %) étaient survenus après le premier trimestre 2010 (p = 0,03). 3.3. Critères de jugement secondaires L’immunodépression était significativement associée à un taux plus important d’échec : 50 % contre 17,9 % chez les patients immunocompétents (p = 0,01) (Tableaux 4 et 5). Parmi les patients ayant un antécédent de geste invasif articulaire, on retrouvait 3 prothèses dans le groupe « succès » contre 2 dans le groupe « échec ». Aucun germe n’a été retrouvé comme responsable d’un taux significativement plus important d’échec, notamment le S. aureus (p = 0,61). 4. Discussion L’hypothèse de l’étude est confirmée : la mise en place du CRIOGO a permis de réduire significativement le taux d’échec du traitement initial des AS de l’épaule et du genou par lavage arthroscopique associé à une antibiothérapie d’au moins 4 semaines. Cela peut donc constituer un nouveau critère pronostique dans la prise en charge des AS. Au-delà des facteurs de risque déjà identifiés [1,10], la stratégie diagnostique et thérapeutique d’une AS constitue en elle-même un critère influenc¸ant sa guérison. La prise en charge des IOA est complexe, car plurifactorielle et en partie empirique. Aggarwal et al. [16] ont montré que les germes pathogènes diffèrent selon le lieu de prise en charge. Les centres de références ont l’avantage de cibler les indications thérapeutiques selon la population et la pathologie. La concertation multidisciplinaire entre chirurgien, infectiologue et bactériologiste permet d’affiner la prise en charge diagnostique [17] et d’homogénéiser les
traitements [15] afin d’améliorer le succès thérapeutique [18,19]. Le poids économique des IOA étant important [20], l’optimisation de leur prise en charge est essentielle. La notion d’immunodépression a été retrouvée comme facteur pronostique d’échec du traitement initial des AS. Tous groupes confondus, 46,2 % des patients étaient immunodéprimés, plus que dans la population générale. Ce critère est à la fois un facteur prédictif de développer une AS et d’échec du traitement avec risque de récidive septique [21]. Le taux d’échec d’un premier lavage arthroscopique pour AS dans cette série était de 32,7 %, comparable aux taux rapportés dans la littérature, de 21,7 % à 42,3 % [5–8]. Les indications initiales de traitement et la définition de l’échec pouvaient cependant être différentes. L’étude récente d’Aïm [5] évaluait l’efficacité du lavage arthroscopique dans le cadre d’AS sur articulation native uniquement. L’échec était retenu en l’absence de guérison infectieuse finale, soit dans 6,5 % des cas. Dans notre étude, le taux d’échec correspondant à l’absence de guérison infectieuse finale était de 9,6 %. L’influence du délai de prise en charge entre le début des symptômes et le geste arthroscopique, soulevé dans d’autres études [7,22,23], n’a pas été retrouvé. Le groupe « échec » est homogène sur ce paramètre. Un manque de puissance explique certainement l’absence de significativité de ce critère. La classification de l’AS selon Gächter [8], liée au délai de prise en charge, aurait pu être un élément intéressant décisionnel et d’analyse pronostique du traitement réalisé. Il a été rapporté que les stades 3 et 4 de cette classification étaient associés à des taux d’échecs plus importants du lavage arthroscopique de première intention [5]. Trop de données manquaient dans la série présentée pour utiliser cette classification. Il n’a pas été retrouvé dans cette série d’effet pronostique des modalités de réalisation du lavage arthroscopique. Les différents traitements réalisés, lavage avec ou sans antiseptique et associé ou non à une synovectomie, témoignent de la difficulté de
Tableau 5 Pathogénicité des micro-organismes. Micro-organisme (n = 52)
n (%)
Taux de reprise chirurgicale
Taux de guérison
Staphylococcus aureus Autres Staphylocoques Streptocoques Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Bacilles Gram négatifs Cocci Gram positifs Autres Aucun germe identifié
15 (28,8) 3 (5,8) 8 (15,4) 2 (3,8) 3 (5,8) 5 (9,6) 3 (5,8) 4 (7,7) 9 (17,3)
33,3 % 33,3 % 37,5 % 100 % 33,3 % 20 % 66,7 % 50 % 0%
93,3 % 100 % 62,5 % 50 % 66,7 % 100 % 66,7 % 75 % 100 %
Autres Staphylocoques : Staphylococcus caprae, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus lugdunensis. Streptocoques : Streptococcus dysgalactiae, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus ˇ-haemolyticus, Streptococcus bovis, Streptococcus sanguis, Streptococcus constellatus. Bacilles Gram négatifs : Acinetobacter kwoffi, Campylobacter jejuni, Citrobacter koseri, Salmonella enterocolitica, Yersinia enterocolitica. Cocci Gram positifs : Enterococcus faecalis, Stomatococcus mucilaginosus, Cocci Gram positif non identifié. Autres : Branhamella catarrhalis, Nocardia nova, Pasteurella multocida, Bacille Gram positif non identifié.
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prise en charge, tant décisionnelle que technique. La gravité et le niveau d’atteinte lésionnelle tissulaire sont différents selon les cas. La synovectomie ne doit pas être effectuée à titre systématique [7] mais seulement en cas de synovite macroscopique, la membrane synoviale ayant des propriétés mécaniques et immunitaires. Il n’a enfin pas été retrouvé d’influence de la nature du germe identifié, bien qu’il ait été décrit que le S. aureus méticillinorésistant et les bacilles Gram négatifs étaient associés à un taux d’échec plus important du lavage arthroscopique [6,7]. Concernant les 9 cas de la série sans germe retrouvé, ils faisaient tous partie du groupe « succès ». La question légitime d’une erreur de diagnostic initial reste donc en suspens. Leur interprétation doit cependant rester prudente car pour tous, les tableaux cliniques initiaux étaient torpides, pouvant évoquer une infection à germe à croissance lente (Staphylocoque à coagulase négative, Cutibacterium acnes) dont la mise en évidence est souvent difficile et nécessite des cultures longues, mais dont l’évolution est dans la majorité des cas favorable [7,24,25]. Cette étude a plusieurs limites : son caractère rétrospectif et le faible effectif du groupe « échec » en font une étude de faible puissance. Les groupes à l’inclusion ne sont pas comparables sur certains paramètres : plus d’épaules atteintes et plus d’infections par voie hématogène dans le groupe « après CRIOGO » alors qu’elles étaient plus fréquemment par contiguïté dans le groupe « avant CRIOGO ». Enfin, l’étude a été menée seulement 3 ans après la mise en place du CRIOGO. Or, ce type d’organisation met plusieurs mois voire années à être efficient, la systématisation du recours à cette structure en cas d’IOAC n’étant pas immédiate, notamment dans les autres centres de la région qui dépendent également du CRIOGO. Une étude avec plus de recul par rapport au fonctionnement du CRIOGO serait donc intéressante pour confirmer ces résultats. 5. Conclusion La prise en charge multidisciplinaire des AS dans un centre de référence permet de réduire les échecs du traitement initial, en optimisant les diagnostics et en ciblant mieux les traitements. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Financement Cette étude n’a rec¸u aucun financement. Contribution des auteurs DB, PR et LB : conception de l’étude. MB et DB : extraction des données. PG : biostatisticien de l’étude. MB et JB : écriture de l’article. JB, DB et LRLN : révision de l’article. Tous les co-auteurs ont approuvé l’article.
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