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Efficacité sur l’infection du traitement arthroscopique des arthrites septiques sur articulations natives
Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 101 (2015) 47–50
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Mémoire original
Efficacité sur l’infection du traitement arthroscopique des arthrites septiques sur articulations natives夽 Efficacy of arthroscopic treatment for resolving infection in septic arthritis of native joints F. Aïm ∗ , J. Delambre , T. Bauer , P. Hardy Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital Ambroise-Paré, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92100 Boulogne-Billancourt, France
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Historique de l’article : ´ 2014 Accepté le 5 decembre Mots clés : Arthrite septique Infection Arthroscopie
r é s u m é Introduction. – L’arthrite septique est une urgence diagnostique et thérapeutique mettant en jeu les pronostics fonctionnel et vital. Le but de cette étude était d’analyser les résultats infectieux du traitement arthroscopique des arthrites septiques sur articulations natives avec pour hypothèse que l’arthroscopie est le traitement adapté. Les objectifs secondaires étaient de trouver des facteurs prédictifs d’échec de guérison de l’infection après traitement arthroscopique. Matériels et méthode. – Cette étude rétrospective a porté sur 46 infections articulaires chez 46 patients d’âge moyen 46 ans (18–72 ans). L’infection était d’origine hématogène dans 39,1 % des cas, postopératoire dans 34,8 %, après infiltration dans 19,6 % et post-traumatique dans 6,5 %. Elle concernait 32 genoux, 6 épaules, 3 hanches, 3 chevilles et 2 coudes. Tous les patients ont eu une arthroscopie lavage avec ou sans synovectomie en fonction du stade de Gächter. Une bi-antibiothérapie postopératoire était systématiquement mise en place. Pour chaque patient, l’analyse comportait le délai de prise en charge, les constatations peropératoires selon la classification de Gächter, la culture des liquides de drainage et la nécessité ou non d’un lavage arthroscopique itératif. Le critère de guérison était l’absence de signe d’infection clinique et biologique au dernier recul. Résultats. – Le recul moyen était de 42 mois (1–120). Le traitement arthroscopique débuté en moyenne 7,5 jours après le début des signes cliniques a permis la guérison infectieuse dans 93 % des cas mais au prix d’un lavage arthroscopique itératif dans 25 % des cas. Les stades 3 et 4 de Gächter et la positivité du drain à 24 heures représentaient des facteurs prédictifs d’échec significatifs du traitement arthroscopique. Conclusion. – Le traitement arthroscopique est indiqué pour toute arthrite septique sur articulation native. Il faut savoir répéter ce geste en cas d’évolution initiale défavorable. Niveau de preuve. – Niveau IV, série rétrospective. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
1. Introduction L’arthrite septique sur articulation native est une pathologie grave. Le diagnostic et la prise en charge doivent être rapides pour éviter les complications fonctionnelles et la mise en jeu du
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2014.11.010. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : fl[email protected] (F. Aïm). http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.12.005 1877-0517/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
pronostic vital. L’incidence des arthrites septiques est estimée entre 1 et 10 pour 100 000 habitants par an avec une augmentation de l’incidence après 50 ans [1]. Environ 50 % des arthrites septiques sont localisées au genou puis viennent l’épaule, la hanche et la cheville [2]. La mortalité est d’environ 10 % pouvant aller jusqu’à 30 % environ chez les patients âgés de plus de 60 ans, en cas d’atteinte multiple ou de comorbidités [3–7]. Les séquelles fonctionnelles sont décrites dans près de la moitié des cas [8–10]. De nombreux traitements ont été recommandés, médical par ponction aspiration itérative, chirurgical par synovectomie à ciel ouvert ou sous arthroscopie associée à un lavage avec ou sans synovectomie. Bien que les indications de l’arthroscopie sur articulation native restent mal définies notamment concernant
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les critères d’arthroscopie itérative [11–13], notre hypothèse était que l’arthroscopie est le traitement efficace des arthrites sur articulation native. L’objectif de notre étude était d’évaluer les résultats cliniques et bactériologiques du traitement arthroscopique des arthrites septiques sur articulations natives. Les objectifs secondaires étaient de déterminer des facteurs prédictifs per- ou postopératoires d’échec de guérison infectieuse. 2. Matériel et méthodes Une analyse rétrospective a été menée, incluant 46 arthrites septiques sur articulation natives (46 patients : 17 femmes, 29 hommes) ayant eu un traitement arthroscopique. L’âge moyen au moment de la prise en charge initiale était de 46 ans (18–72 ans). Sur les 46 patients, 8 (17,4 %) présentaient des facteurs de risques d’immunodépression (diabète insulino-dépendant ou requérant : n = 3, corticothérapie : n = 2, lymphœdème : n = 1, cirrhose : n = 1, altération de l’état général : n = 1). Les infections étaient d’origine hématogène dans 39,1 % des cas, post-arthroscopie dans 23,9 % des cas, post-chirurgicale dans 10,9 % des cas, post-infiltration dans 19,6 % des cas et post-traumatiques dans 6,5 % des cas (Tableau 1). Les arthrites concernaient 32 genoux, 6 épaules, 3 hanches, 3 chevilles et 2 coudes. Le diagnostic d’arthrite septique était établi devant un faisceau d’arguments associant : • un tableau clinique évocateur (épanchement articulaire douloureux, chaleur locale, impotence fonctionnelle) associé ou non à des signes généraux d’infection (fièvre, frissons) ; • l’existence d’un syndrome inflammatoire biologique (hyperleucocytose, élévation de la C-Reactive Protein [CRP]). Dans tous les cas, une ponction articulaire et des hémocultures étaient réalisées en urgence, préalablement au traitement arthroscopique. La mise en évidence de microorganismes à la ponction articulaire venait confirmer le diagnostic suspecté. L’arthroscopie était réalisée en moyenne 7,5 jours (1–25 jours) après le début des signes infectieux locaux (Tableau 2) (4 jours pour les arthrites septiques hématogènes, 13 jours pour les arthrites post-arthroscopies). 2.1. Technique chirurgicale Le geste arthroscopique débutait par l’évacuation du liquide articulaire, prélevé et envoyé en analyse microbiologique. Puis le Tableau 1 Étiologie de l’infection. Nombre (%) Hématogène Post-arthroscopie Post-chirurgicale Post-infiltration Post-traumatique
18 (39,1) 11 (23,9) 5 (10,9) 9 (19,6) 3 (6,5)
Tableau 2 Délai avant réalisation du traitement arthroscopique. Délai d’évolution des symptômes avant première arthroscopie en jours Gächter I Gächter II Gächter III Gächter IV
2 (±1,2) 7,3 (±6,3) 13 (±5,4) 15 (±4,3)
Tableau 3 Analyse bactériologique, taux de guérison en fonction du germe identifié. Organismes Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulase negative Staphylococcus epidermidis Propionibacterium acnes Gonococcus Streptococcus A Streptococcus G Staphylococcus capitis Pneumococcus Corynebacterium Enterobacter cloacae Chlamydia
Nombre (%) 22 (47,8) 7 (15,2) 5 (10,8) 3 (6,5) 2 (4,3) 1 (2,2) 1 (2,2) 1 (2,2) 1 (2,2) 1 (2,2) 1 (2,2) 1 (2,2)
Taux de guérison (%) 91 85,1 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
stade évolutif de l’arthrite était évalué selon la classification de Gächter [14]. Une deuxième voie d’abord était ensuite effectuée pour la mise en place des instruments et de l’irrigation. Au genou, une troisième voie supéro-latérale était systématiquement réalisée pour l’irrigation et le drainage. La première étape consistait en un lavage abondant de l’articulation sous arthroscopie avec du sérum physiologique permettant l’évacuation des dépôts fibrineux et fausses membranes (à l’aide du couteau motorisé). Le lavage était mené jusqu’à obtention d’un liquide articulaire clair. Aucun antibiotique ni antiseptique n’était ajouté à la solution d’irrigation. Des biopsies synoviales étaient systématiquement réalisées pour analyse microbiologique. Au total, cinq prélèvements articulaires, de liquide et de synoviale, étaient envoyés en analyse microbiologique. Le Staphylococcus aureus était retrouvé dans près de la moitié des cas (22/46) (Tableau 3). La synovectomie n’était pas systématique (33 patients). Elle n’était effectuée qu’en cas d’atteinte synoviale macroscopique (stade II, III et IV de Gächter). Il s’agissait alors d’une synovectomie la plus complète possible pour permettre une réduction de l’inoculum bactérien. Les voies d’abord étaient suturées à l’aide d’un fil de nylon non résorbable. Un drain était systématiquement mis en place en intra-articulaire en fin d’intervention et le liquide de drainage était mis en culture les premier, troisième et cinquième jours après l’intervention. Une double antibiothérapie systémique était débutée après la réalisation des prélèvements et adaptée secondairement en fonction des résultats de l’analyse microbiologique et après concertation pluridisciplinaire entre infectiologues, microbiologistes et chirurgien orthopédistes. 2.2. Suivi et évaluation La mobilisation articulaire était autorisée immédiatement afin d’éviter l’enraidissement et l’appui complet (pour les articulations portantes) était différé de quelques jours à quelques semaines en fonction de la diminution des phénomènes inflammatoires locaux et des constatations peropératoires sur l’état du cartilage. Une double antibiothérapie était maintenue pendant 45 jours en parentéral ou per os en fonction du choix des molécules. La surveillance de la tolérance du traitement antibiotique était assurée par un médecin infectiologue. Les critères de guérison étaient : • l’apyrexie ; • la diminution de l’épanchement ; • la diminution de la CRP (et non nécessairement la normalisation) tenant le plus grand compte de la cinétique des dosages successifs ; • la stérilisation des liquides de drainage.
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En l’absence d’évolution favorable après 48–72 heures, une arthroscopie itérative était réalisée permettant un nouveau lavage, une synovectomie (si celle-ci n’avait pas été réalisée lors de la première arthroscopie) et un drainage de l’articulation. Les critères de jugement analysés au dernier recul étaient : • la positivité des redons après arthroscopie ; • la nécessité d’un lavage itératif ; • le nombre de décès survenus dans les suites immédiates de la prise en charge. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel GraphPad Prism, avec pour les tests un seuil de significativité à 0,05. Pour mettre en évidence des différences significatives entre variables qualitatives et comparer les résultats en fonction des différents stades de Gächter, des tests de Chi2 ont été utilisés. Pour établir des corrélations entre sévérité de l’infection et nécessité d’une reprise chirurgicale, ou absence de guérison et délais de prise en charges, des tests de corrélation linéaire de Pearson ont été utilisés. 3. Résultats Tous les patients ont été revus avec un recul moyen de 42 mois (1–120 mois). La guérison de l’infection au recul final a été obtenue dans 93 % des cas mais au prix d’une arthroscopie itérative une fois sur 4. Celle-ci était effectuée en moyenne 5 jours après l’arthroscopie initiale (3–8 j). Dans les arthrites de stade 1 de Gächter (13/46), la guérison était obtenue dans 100 % des cas après un seul lavage arthroscopique. Dans les stades 2 (21/46), la guérison était obtenue dans 100 % des cas, avec nécessité d’une arthroscopie itérative dans 5 cas (23,80 %). L’arthroscopie itérative était réalisée avec un délai moyen de 5,2 jours (3–8). Dans les stades 3 (9/46), une arthroscopie itérative était nécessaire plus d’une fois sur 2 (55,5 %) et la guérison était obtenue dans 78 % des cas. Dans les stades 4 (3/46), une arthroscopie itérative était nécessaire dans tous les cas et la guérison était obtenue dans 2 cas sur 3 (Tableau 4). En cas d’échec infectieux final, une reprise en un temps ou deux temps (avec mise en place d’un espaceur aux antibiotiques) était réalisée, le délai moyen était de 170 jours (30–300). Les critères épidémiologiques (âge, sexe), les comorbidités, le délai de prise en charge, l’étiologie de l’arthrite et le germe responsable (Tableau 3) ne constituaient pas des facteurs prédictifs de succès ou d’échec du traitement arthroscopique des arthrites septiques. Les stades 3 et 4 de Gächter et la positivité du liquide de drainage à 24 heures représentaient des facteurs prédictifs d’échec global significatifs du traitement arthroscopique des arthrites septiques (p < 0,05) (Tableau 4). Ainsi en cas de première culture négative, 93 % des patients étaient finalement guéris après une seule arthroscopie alors qu’en cas de première culture positive, seuls 35 % des patients étaient guéris après une seule arthroscopie (p < 0,001). La positivité de la première culture de liquide de drainage à 24 heures avait donc une très forte valeur prédictive positive d’échec (VPP = 0,82 [IC 0,65–0,93]).
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4. Discussion Le traitement arthroscopique des arthrites septiques sur articulation native a permis dans notre expérience d’obtenir la guérison de l’infection dans 93 % des cas, ce qui est concordant avec les principales séries publiées et confirme la supériorité du geste arthroscopique par rapport au traitement par ponctions itératives ou par arthrotomie qui ne permettent d’obtenir la guérison que dans respectivement 79 % et 84 % des cas [8]. Le traitement arthroscopique a permis la guérison de l’arthrite septique dans plus de 90 % des cas mais au prix d’une arthroscopie itérative une fois sur quatre. Cette arthroscopie itérative doit rester d’indication très large et fait partie intégrante du traitement de l’arthrite septique. Toute arthrite septique dont les suites immédiates ne sont pas franchement favorables doit avoir une arthroscopie itérative. Cette attitude agressive permet d’améliorer considérablement le taux de guérison (de 70 % dans notre série après une seule arthroscopie à plus de 90 % après arthroscopies itératives) pour une iatrogénie très faible [10,12,14–17]. Le traitement arthroscopique de l’arthrite septique permet d’obtenir de bons résultats fonctionnels dans 80 % des cas [10,13]. Le stade évolutif de l’arthrite septique, décrit par Gächter et al., est dans notre série le principal facteur pronostique du traitement des arthrites septiques avec 100 % de guérison pour les stades 1 et 2 contre 78 % pour les stades 3 et 67 % pour les stades 4. Le délai d’évolution et de prise en charge des patients, qui influence directement le stade évolutif de Gächter, est également un des principaux facteurs pronostiques du résultat du traitement de l’arthrite septique [9,13,18]. Cependant, ce critère n’est pas statistiquement significatif dans notre série. Pour certains, l’arthrite septique à S. aureus serait également un facteur de mauvais pronostic (surtout en cas de souche méticilline résistante) et justifierait à lui seul la réalisation d’arthroscopies itératives quasi systématiques [7,10]. Dans notre série, les données microbiologiques, et notamment les arthrites à S. aureus, ne sont pas apparues comme facteurs prédictifs d’échec du traitement des arthrites septiques. La positivité du premier liquide de drainage à 24 heures est un facteur prédictif d’échec important avec une forte valeur prédictive positive après première arthroscopie (VPP = 0,82). Ainsi en cas de première culture négative, 93 % des patients étaient finalement guéris après une seule arthroscopie alors qu’en cas de première culture positive, seuls 35 % des patients étaient guéris après une seule arthroscopie, dans le cas spécifique des arthrites sur articulations natives. Le résultat de la première culture du liquide de drainage (24 h après l’intervention) est le témoin de la qualité du lavage arthroscopique et de l’inoculum persistant. Les résultats de la culture systématique des liquides de drainage après traitement arthroscopique des arthrites septiques nous ont fait modifier notre attitude thérapeutique en postopératoire : en cas de positivité du liquide de drainage à 24 heures, une arthroscopie itérative est maintenant réalisée systématiquement avant même les résultats des cultures au troisième et cinquième jours. De même, l’antibiothérapie est maintenue intraveineuse tant que les cultures de liquide de drainage sont positives. L’antibiothérapie orale n’est débutée qu’après stérilisation des liquides de drainage afin d’éviter le risque d’acquisition de résistances notamment lors des infections à S. aureus.
Tableau 4 Résultats du traitement arthroscopique en fonction du stade de Gächter. Stade de Gächter
Nombre de redons positifs à J1 (%)
Nombre d’arthroscopies itératives (%)
Nombre de guérisons finales (%)
Stade I (n = 13) Stade II (n = 21) Stade III (n = 9) Stade IV (n = 3)
1 (7,7) 9 (42,8) 6 (66,7) 1 (33,3)
0 (0) 5 (23,8) 5 (55,6)a 3 (100)a
13 (100) 21 (100) 7 (77,8) 2 (66,7)
a
Différence significative du taux de lavage itératif entre les arthrites stade I et III de Gächter (p = 0,0048) et entre les arthrites stade I et IV de Gächter (p = 0,0018).
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L’arthrite septique post-arthroscopie évolue de fac¸on plus torpide et est souvent due à des bactéries à pousse lente (staphylocoques à coagulase négative, anaérobies) ce qui explique le délai de prise en charge plus tardif [19,20]. Cependant, la prise en charge reste identique avec arthroscopie première permettant le bilan, le lavage et la synovectomie. Il n’y a pas d’indication à retirer un transplant de ligamentoplastie ou du matériel de fixation, le principal geste consistant à réaliser une synovectomie la plus complète possible [21,22]. Les suites immédiates sont rarement favorables d’emblée et une arthroscopie itérative est souvent nécessaire (une fois sur deux dans notre expérience) pour obtenir finalement la guérison dans plus de 85 % des cas. Les principales limites de cette étude sont liées au caractère monocentrique, au faible effectif et au caractère rétrospectif qui n’a pas permis de mettre en évidence d’autres facteurs prédictifs d’échec ou d’analyser certains sous-groupes. Par ailleurs, n’ont pas été incluses les données permettant une évaluation fonctionnelle. 5. Conclusion L’arthroscopie est l’intervention la plus adaptée à la prise en charge des arthrites septiques sur articulation native. Elle a un intérêt pronostique par l’exploration complète de l’articulation qui permet de déterminer le stade évolutif de Gächter. Elle permet le lavage, la synovectomie et le drainage de l’articulation avec une iatrogénie très faible. Les résultats de l’arthroscopie dans le traitement de l’arthrite septique sont meilleurs que ceux obtenus par ponctions itératives ou par arthrotomie à la fois sur le plan infectieux et sur le plan fonctionnel. Il faut savoir proposer rapidement une arthroscopie itérative en cas d’évolution non immédiatement favorable et notamment en cas de positivité du liquide de drainage afin d’éviter toute perte de temps et d’augmenter les chances de guérison de l’infection. Même en cas d’ostéo-arthrite septique (stade IV), l’arthroscopie peut permettre d’obtenir la guérison dans certains cas et ainsi évite ou retarde la résection articulaire et la prothèse [23]. Déclaration d’intérêts P. Hardy est consultant pour Arthrex. F.A., J.D. et T.B. déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Dubost JJ, Tournadre A, Soubrier M, Ristori JM. Arthrite septique à pyogène de l’adulte. EMC - Appareil Locomoteur 2010:1–17 [Article 14-180-A-10].
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1. Introduction L’arthrite septique sur articulation native est une pathologie grave. Le diagnostic et la prise en charge doivent être rapides pour éviter les complications fonctionnelles et la mise en jeu du
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2014.11.010. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : fl[email protected] (F. Aïm). http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.12.005 1877-0517/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
pronostic vital. L’incidence des arthrites septiques est estimée entre 1 et 10 pour 100 000 habitants par an avec une augmentation de l’incidence après 50 ans [1]. Environ 50 % des arthrites septiques sont localisées au genou puis viennent l’épaule, la hanche et la cheville [2]. La mortalité est d’environ 10 % pouvant aller jusqu’à 30 % environ chez les patients âgés de plus de 60 ans, en cas d’atteinte multiple ou de comorbidités [3–7]. Les séquelles fonctionnelles sont décrites dans près de la moitié des cas [8–10]. De nombreux traitements ont été recommandés, médical par ponction aspiration itérative, chirurgical par synovectomie à ciel ouvert ou sous arthroscopie associée à un lavage avec ou sans synovectomie. Bien que les indications de l’arthroscopie sur articulation native restent mal définies notamment concernant
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les critères d’arthroscopie itérative [11–13], notre hypothèse était que l’arthroscopie est le traitement efficace des arthrites sur articulation native. L’objectif de notre étude était d’évaluer les résultats cliniques et bactériologiques du traitement arthroscopique des arthrites septiques sur articulations natives. Les objectifs secondaires étaient de déterminer des facteurs prédictifs per- ou postopératoires d’échec de guérison infectieuse. 2. Matériel et méthodes Une analyse rétrospective a été menée, incluant 46 arthrites septiques sur articulation natives (46 patients : 17 femmes, 29 hommes) ayant eu un traitement arthroscopique. L’âge moyen au moment de la prise en charge initiale était de 46 ans (18–72 ans). Sur les 46 patients, 8 (17,4 %) présentaient des facteurs de risques d’immunodépression (diabète insulino-dépendant ou requérant : n = 3, corticothérapie : n = 2, lymphœdème : n = 1, cirrhose : n = 1, altération de l’état général : n = 1). Les infections étaient d’origine hématogène dans 39,1 % des cas, post-arthroscopie dans 23,9 % des cas, post-chirurgicale dans 10,9 % des cas, post-infiltration dans 19,6 % des cas et post-traumatiques dans 6,5 % des cas (Tableau 1). Les arthrites concernaient 32 genoux, 6 épaules, 3 hanches, 3 chevilles et 2 coudes. Le diagnostic d’arthrite septique était établi devant un faisceau d’arguments associant : • un tableau clinique évocateur (épanchement articulaire douloureux, chaleur locale, impotence fonctionnelle) associé ou non à des signes généraux d’infection (fièvre, frissons) ; • l’existence d’un syndrome inflammatoire biologique (hyperleucocytose, élévation de la C-Reactive Protein [CRP]). Dans tous les cas, une ponction articulaire et des hémocultures étaient réalisées en urgence, préalablement au traitement arthroscopique. La mise en évidence de microorganismes à la ponction articulaire venait confirmer le diagnostic suspecté. L’arthroscopie était réalisée en moyenne 7,5 jours (1–25 jours) après le début des signes infectieux locaux (Tableau 2) (4 jours pour les arthrites septiques hématogènes, 13 jours pour les arthrites post-arthroscopies). 2.1. Technique chirurgicale Le geste arthroscopique débutait par l’évacuation du liquide articulaire, prélevé et envoyé en analyse microbiologique. Puis le Tableau 1 Étiologie de l’infection. Nombre (%) Hématogène Post-arthroscopie Post-chirurgicale Post-infiltration Post-traumatique
18 (39,1) 11 (23,9) 5 (10,9) 9 (19,6) 3 (6,5)
Tableau 2 Délai avant réalisation du traitement arthroscopique. Délai d’évolution des symptômes avant première arthroscopie en jours Gächter I Gächter II Gächter III Gächter IV
2 (±1,2) 7,3 (±6,3) 13 (±5,4) 15 (±4,3)
Tableau 3 Analyse bactériologique, taux de guérison en fonction du germe identifié. Organismes Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulase negative Staphylococcus epidermidis Propionibacterium acnes Gonococcus Streptococcus A Streptococcus G Staphylococcus capitis Pneumococcus Corynebacterium Enterobacter cloacae Chlamydia
Nombre (%) 22 (47,8) 7 (15,2) 5 (10,8) 3 (6,5) 2 (4,3) 1 (2,2) 1 (2,2) 1 (2,2) 1 (2,2) 1 (2,2) 1 (2,2) 1 (2,2)
Taux de guérison (%) 91 85,1 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
stade évolutif de l’arthrite était évalué selon la classification de Gächter [14]. Une deuxième voie d’abord était ensuite effectuée pour la mise en place des instruments et de l’irrigation. Au genou, une troisième voie supéro-latérale était systématiquement réalisée pour l’irrigation et le drainage. La première étape consistait en un lavage abondant de l’articulation sous arthroscopie avec du sérum physiologique permettant l’évacuation des dépôts fibrineux et fausses membranes (à l’aide du couteau motorisé). Le lavage était mené jusqu’à obtention d’un liquide articulaire clair. Aucun antibiotique ni antiseptique n’était ajouté à la solution d’irrigation. Des biopsies synoviales étaient systématiquement réalisées pour analyse microbiologique. Au total, cinq prélèvements articulaires, de liquide et de synoviale, étaient envoyés en analyse microbiologique. Le Staphylococcus aureus était retrouvé dans près de la moitié des cas (22/46) (Tableau 3). La synovectomie n’était pas systématique (33 patients). Elle n’était effectuée qu’en cas d’atteinte synoviale macroscopique (stade II, III et IV de Gächter). Il s’agissait alors d’une synovectomie la plus complète possible pour permettre une réduction de l’inoculum bactérien. Les voies d’abord étaient suturées à l’aide d’un fil de nylon non résorbable. Un drain était systématiquement mis en place en intra-articulaire en fin d’intervention et le liquide de drainage était mis en culture les premier, troisième et cinquième jours après l’intervention. Une double antibiothérapie systémique était débutée après la réalisation des prélèvements et adaptée secondairement en fonction des résultats de l’analyse microbiologique et après concertation pluridisciplinaire entre infectiologues, microbiologistes et chirurgien orthopédistes. 2.2. Suivi et évaluation La mobilisation articulaire était autorisée immédiatement afin d’éviter l’enraidissement et l’appui complet (pour les articulations portantes) était différé de quelques jours à quelques semaines en fonction de la diminution des phénomènes inflammatoires locaux et des constatations peropératoires sur l’état du cartilage. Une double antibiothérapie était maintenue pendant 45 jours en parentéral ou per os en fonction du choix des molécules. La surveillance de la tolérance du traitement antibiotique était assurée par un médecin infectiologue. Les critères de guérison étaient : • l’apyrexie ; • la diminution de l’épanchement ; • la diminution de la CRP (et non nécessairement la normalisation) tenant le plus grand compte de la cinétique des dosages successifs ; • la stérilisation des liquides de drainage.
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En l’absence d’évolution favorable après 48–72 heures, une arthroscopie itérative était réalisée permettant un nouveau lavage, une synovectomie (si celle-ci n’avait pas été réalisée lors de la première arthroscopie) et un drainage de l’articulation. Les critères de jugement analysés au dernier recul étaient : • la positivité des redons après arthroscopie ; • la nécessité d’un lavage itératif ; • le nombre de décès survenus dans les suites immédiates de la prise en charge. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel GraphPad Prism, avec pour les tests un seuil de significativité à 0,05. Pour mettre en évidence des différences significatives entre variables qualitatives et comparer les résultats en fonction des différents stades de Gächter, des tests de Chi2 ont été utilisés. Pour établir des corrélations entre sévérité de l’infection et nécessité d’une reprise chirurgicale, ou absence de guérison et délais de prise en charges, des tests de corrélation linéaire de Pearson ont été utilisés. 3. Résultats Tous les patients ont été revus avec un recul moyen de 42 mois (1–120 mois). La guérison de l’infection au recul final a été obtenue dans 93 % des cas mais au prix d’une arthroscopie itérative une fois sur 4. Celle-ci était effectuée en moyenne 5 jours après l’arthroscopie initiale (3–8 j). Dans les arthrites de stade 1 de Gächter (13/46), la guérison était obtenue dans 100 % des cas après un seul lavage arthroscopique. Dans les stades 2 (21/46), la guérison était obtenue dans 100 % des cas, avec nécessité d’une arthroscopie itérative dans 5 cas (23,80 %). L’arthroscopie itérative était réalisée avec un délai moyen de 5,2 jours (3–8). Dans les stades 3 (9/46), une arthroscopie itérative était nécessaire plus d’une fois sur 2 (55,5 %) et la guérison était obtenue dans 78 % des cas. Dans les stades 4 (3/46), une arthroscopie itérative était nécessaire dans tous les cas et la guérison était obtenue dans 2 cas sur 3 (Tableau 4). En cas d’échec infectieux final, une reprise en un temps ou deux temps (avec mise en place d’un espaceur aux antibiotiques) était réalisée, le délai moyen était de 170 jours (30–300). Les critères épidémiologiques (âge, sexe), les comorbidités, le délai de prise en charge, l’étiologie de l’arthrite et le germe responsable (Tableau 3) ne constituaient pas des facteurs prédictifs de succès ou d’échec du traitement arthroscopique des arthrites septiques. Les stades 3 et 4 de Gächter et la positivité du liquide de drainage à 24 heures représentaient des facteurs prédictifs d’échec global significatifs du traitement arthroscopique des arthrites septiques (p < 0,05) (Tableau 4). Ainsi en cas de première culture négative, 93 % des patients étaient finalement guéris après une seule arthroscopie alors qu’en cas de première culture positive, seuls 35 % des patients étaient guéris après une seule arthroscopie (p < 0,001). La positivité de la première culture de liquide de drainage à 24 heures avait donc une très forte valeur prédictive positive d’échec (VPP = 0,82 [IC 0,65–0,93]).
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4. Discussion Le traitement arthroscopique des arthrites septiques sur articulation native a permis dans notre expérience d’obtenir la guérison de l’infection dans 93 % des cas, ce qui est concordant avec les principales séries publiées et confirme la supériorité du geste arthroscopique par rapport au traitement par ponctions itératives ou par arthrotomie qui ne permettent d’obtenir la guérison que dans respectivement 79 % et 84 % des cas [8]. Le traitement arthroscopique a permis la guérison de l’arthrite septique dans plus de 90 % des cas mais au prix d’une arthroscopie itérative une fois sur quatre. Cette arthroscopie itérative doit rester d’indication très large et fait partie intégrante du traitement de l’arthrite septique. Toute arthrite septique dont les suites immédiates ne sont pas franchement favorables doit avoir une arthroscopie itérative. Cette attitude agressive permet d’améliorer considérablement le taux de guérison (de 70 % dans notre série après une seule arthroscopie à plus de 90 % après arthroscopies itératives) pour une iatrogénie très faible [10,12,14–17]. Le traitement arthroscopique de l’arthrite septique permet d’obtenir de bons résultats fonctionnels dans 80 % des cas [10,13]. Le stade évolutif de l’arthrite septique, décrit par Gächter et al., est dans notre série le principal facteur pronostique du traitement des arthrites septiques avec 100 % de guérison pour les stades 1 et 2 contre 78 % pour les stades 3 et 67 % pour les stades 4. Le délai d’évolution et de prise en charge des patients, qui influence directement le stade évolutif de Gächter, est également un des principaux facteurs pronostiques du résultat du traitement de l’arthrite septique [9,13,18]. Cependant, ce critère n’est pas statistiquement significatif dans notre série. Pour certains, l’arthrite septique à S. aureus serait également un facteur de mauvais pronostic (surtout en cas de souche méticilline résistante) et justifierait à lui seul la réalisation d’arthroscopies itératives quasi systématiques [7,10]. Dans notre série, les données microbiologiques, et notamment les arthrites à S. aureus, ne sont pas apparues comme facteurs prédictifs d’échec du traitement des arthrites septiques. La positivité du premier liquide de drainage à 24 heures est un facteur prédictif d’échec important avec une forte valeur prédictive positive après première arthroscopie (VPP = 0,82). Ainsi en cas de première culture négative, 93 % des patients étaient finalement guéris après une seule arthroscopie alors qu’en cas de première culture positive, seuls 35 % des patients étaient guéris après une seule arthroscopie, dans le cas spécifique des arthrites sur articulations natives. Le résultat de la première culture du liquide de drainage (24 h après l’intervention) est le témoin de la qualité du lavage arthroscopique et de l’inoculum persistant. Les résultats de la culture systématique des liquides de drainage après traitement arthroscopique des arthrites septiques nous ont fait modifier notre attitude thérapeutique en postopératoire : en cas de positivité du liquide de drainage à 24 heures, une arthroscopie itérative est maintenant réalisée systématiquement avant même les résultats des cultures au troisième et cinquième jours. De même, l’antibiothérapie est maintenue intraveineuse tant que les cultures de liquide de drainage sont positives. L’antibiothérapie orale n’est débutée qu’après stérilisation des liquides de drainage afin d’éviter le risque d’acquisition de résistances notamment lors des infections à S. aureus.
Tableau 4 Résultats du traitement arthroscopique en fonction du stade de Gächter. Stade de Gächter
Nombre de redons positifs à J1 (%)
Nombre d’arthroscopies itératives (%)
Nombre de guérisons finales (%)
Stade I (n = 13) Stade II (n = 21) Stade III (n = 9) Stade IV (n = 3)
1 (7,7) 9 (42,8) 6 (66,7) 1 (33,3)
0 (0) 5 (23,8) 5 (55,6)a 3 (100)a
13 (100) 21 (100) 7 (77,8) 2 (66,7)
a
Différence significative du taux de lavage itératif entre les arthrites stade I et III de Gächter (p = 0,0048) et entre les arthrites stade I et IV de Gächter (p = 0,0018).
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L’arthrite septique post-arthroscopie évolue de fac¸on plus torpide et est souvent due à des bactéries à pousse lente (staphylocoques à coagulase négative, anaérobies) ce qui explique le délai de prise en charge plus tardif [19,20]. Cependant, la prise en charge reste identique avec arthroscopie première permettant le bilan, le lavage et la synovectomie. Il n’y a pas d’indication à retirer un transplant de ligamentoplastie ou du matériel de fixation, le principal geste consistant à réaliser une synovectomie la plus complète possible [21,22]. Les suites immédiates sont rarement favorables d’emblée et une arthroscopie itérative est souvent nécessaire (une fois sur deux dans notre expérience) pour obtenir finalement la guérison dans plus de 85 % des cas. Les principales limites de cette étude sont liées au caractère monocentrique, au faible effectif et au caractère rétrospectif qui n’a pas permis de mettre en évidence d’autres facteurs prédictifs d’échec ou d’analyser certains sous-groupes. Par ailleurs, n’ont pas été incluses les données permettant une évaluation fonctionnelle. 5. Conclusion L’arthroscopie est l’intervention la plus adaptée à la prise en charge des arthrites septiques sur articulation native. Elle a un intérêt pronostique par l’exploration complète de l’articulation qui permet de déterminer le stade évolutif de Gächter. Elle permet le lavage, la synovectomie et le drainage de l’articulation avec une iatrogénie très faible. Les résultats de l’arthroscopie dans le traitement de l’arthrite septique sont meilleurs que ceux obtenus par ponctions itératives ou par arthrotomie à la fois sur le plan infectieux et sur le plan fonctionnel. Il faut savoir proposer rapidement une arthroscopie itérative en cas d’évolution non immédiatement favorable et notamment en cas de positivité du liquide de drainage afin d’éviter toute perte de temps et d’augmenter les chances de guérison de l’infection. Même en cas d’ostéo-arthrite septique (stade IV), l’arthroscopie peut permettre d’obtenir la guérison dans certains cas et ainsi évite ou retarde la résection articulaire et la prothèse [23]. Déclaration d’intérêts P. Hardy est consultant pour Arthrex. F.A., J.D. et T.B. déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Dubost JJ, Tournadre A, Soubrier M, Ristori JM. Arthrite septique à pyogène de l’adulte. EMC - Appareil Locomoteur 2010:1–17 [Article 14-180-A-10].
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