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Traitement arthroscopique des raideurs du coude
Chirurgie de la main 25 (2006) S108–S113 http://france.elsevier.com/direct/CHIMAI/
Article original
Traitement arthroscopique des raideurs du coude Arthroscopic Management of the Stiff Elbow F. Kelberinea,*, P. Landreaub, J. Cazala a
b
Clinique provençale, 67, cours Gambetta, 13617 Aix-en-Provence, France Centre médicochirurgical Paris-V, 36, boulevard Saint-Marcel, 75005 Paris, France
Résumé La raideur du coude peut être due à plusieurs étiologies, la principale et la plus fréquente étant représentée par les séquelles traumatiques. L’arthrolyse chirurgicale ou arthroscopique permet d’obtenir des résultats satisfaisants lorsque sont respectés les indications et les principes techniques. L’arthrolyse arthroscopique présente des avantages en diminuant la morbidité du geste, en particulier en évitant une atteinte ligamentaire et le risque d’adhérence et de récidive. Pour certains, elle est ainsi devenue le traitement de choix de cette pathologie. Le bilan préopératoire apparaît important avant d’envisager ce type de geste qui ne s’adresse principalement qu’aux causes intra-articulaires. La technique est décrite en détail en insistant sur les difficultés habituellement rencontrées. L’arthrolyse arthroscopique reste un geste technique difficile, à réserver aux chirurgiens possédant déjà une maîtrise de l’arthroscopie. © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Elbow stifness has diverse etiologies, the most common being post-trauma. It appears that both arthroscopic and open techniques can achieve satisfactory results when employed properly. Their use is dictated both by the surgeon’s level of expertise and an accurate preoperative assessment. When the release is done arthroscopically, collateral ligament stability is not compromised and morbidity from surgical dissection is minimized. The technique of arthroscopic release is described with all steps and difficulties. Arthroscopic capsular release is a technically demanding procedure that requires meticulous attention to detail and should only be attempted by surgeons with extensive experience in elbow arthroscopy. © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Coude ; Arthroscopie ; Raideur ; Arthrolyse Keywords: Elbow; Arthroscopy; Stiffness; Release
1. Introduction Le coude est une articulation dont la tendance à l’enraidissement est importante, que la cause soit traumatique, dégénérative, inflammatoire ou infectieuse. Plusieurs auteurs ont décrit des techniques chirurgicales conventionnelles destinées
* Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Kelberine).
à corriger l’enraidissement de cette articulation [1–7]. Ces techniques combinent, de façon variable, ostéotomie de l’épicondyle, capsulectomie antérieure, allongement du biceps, abord limité latéral avec capsulotomie, abord limité médial, abord postérieur extensif, etc. La morbidité et les risques de complication de cette chirurgie sont connus ainsi que les risques d’adhérence postopératoire. L’utilisation de l’arthroscopie dans ce domaine a progressé pour devenir maintenant le traitement de choix dans certaines mains. Mais il s’agit d’une technique difficile, nécessitant une maîtrise certaine de l’arthroscopie et les
1297-3203/$ - see front matter © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.main.2006.07.018
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publications restent encore limitées. Elle n’est envisageable qu’en l’absence de cause extra-articulaire ou de destruction massive articulaire.
Les séquelles d’arthrite infectieuse ou les arthrites inflammatoires, certaines pathologies synoviales s’accompagnant de raideur peuvent bénéficier de l’arthrolyse arthroscopique [18].
2. Matériel et méthodes
2.2. Contre-indications
2.1. Indications
Les causes extra-articulaires, ossifications hétérotopiques, myosites ossifiantes, adhérences cutanées liées à des brûlures ou à des antécédents chirurgicaux ne peuvent être corrigées par l’arthroscopie seule. Les modifications anatomiques neurovasculaires, d’origine post-chirurgicale ou post-traumatique, les subluxations du nerf ulnaire ou les antécédents de transposition du nerf sont des contre-indications relatives à l’arthrolyse arthroscopique dans la mesure où elles rendent le geste risqué sur le plan vasculonerveux. L’expérience limitée du chirurgien en est une autre, surtout en cas d’arthrofibrose serrée, avec une capacité articulaire limitée, peu compliante, ne permettant pas une distension satisfaisante avec le risque neurovasculaire que cela entraîne lors de la réalisation des voies d’abord.
Certains auteurs réservent l’arthrolyse arthroscopique aux raideurs peu sévères [8,9]. Nous pensons que le degré d’enraidissement n’est pas une limite tant que la perte de mobilité conserve principalement une origine intra-articulaire. 2.1.1. Les raideurs post-traumatiques C’est l’indication principale. Morrey et al. en 1981 [10], montraient que 90° des gestes de la vie quotidienne pouvaient être effectués avec un arc fonctionnel du coude allant de 30 à 130°. Ainsi, il est classique de proposer une arthrolyse à un patient présentant une raideur de 30° ou plus, résistante au traitement conservateur. Cependant, dans certains cas (sport ou profession), une limitation inférieure à 30° peut être une indication d’arthrolyse. Le délai entre l’accident initial et l’arthrolyse n’est pas consensuel. Il paraît préférable d’attendre la fin des phénomènes inflammatoires pour envisager l’arthrolyse sauf s’il existe un butoir nettement responsable. Aussi, les auteurs réalisent cette intervention entre trois mois et quatre ans. Ce délai présente un intérêt pronostique pour certains [1, 4,11]. Secondaires à une fracture intra-articulaire ou à une luxation, les raideurs post-traumatiques sont dues au comblement cicatriciel des différents espaces capsulaires. Il est indispensable d’apprécier précisément les modifications anatomiques justifiant d’une libération (comblements osseux et/ou fibreux, ostéophytes, corps étrangers…). La survenue d’une rétraction tendineuse antérieure (indépendante du traumatisme) semble tardive. Elle justifie d’une arthrolyse conventionnelle avec ténolyse ou allongement tendineux [4,6,12–14 ]; Schindler et al. [6] n’y voient pas un facteur pronostique péjoratif. 2.1.2. L’arthrose L’arthrose, primitive ou secondaire, est souvent bien tolérée à long terme. C’est pourquoi certains réservent l’arthroscopie à la simple extraction des corps étrangers symptomatiques ou à la résection d’ostéophytes dans les arthroses débutantes et/ou localisées [9,15,16]. Cependant, il est possible de réaliser dans les arthroses avancées une arthrolyse étendue sous endoscopie [17–20] reproduisant la classique arthroplastie humérocubitale d’Outerbridge et Kashiwagi dont on connaît l’efficacité [5,21– 23]. 2.1.3. Les autres étiologies D’autres étiologies peuvent entraîner une raideur du coude. Corps étrangers secondaires à des microtraumatismes, en particulier dans le cadre d’activité sportive. L’ablation sous arthroscopie ne pose que peu de problèmes techniques.
2.3. Bilan préopératoire Avant une arthrolyse, le bilan clinique et paraclinique a plusieurs objectifs : ● exclure une étiologie extra-articulaire à la raideur : myosite ossifiante, butoir osseux ; mais le degré de rétraction capsulaire et/ou tendineuse est difficilement quantifiable en cas d’atteinte ancienne [4,6,14,24]. Des clichés radiographiques dynamiques de profil sont nécessaires ; ● s’assurer de l’absence d’algodystrophie évolutive par une scintigraphie ; ● analyser les éléments intracapsulaires (Fig. 1) : comblement des fossettes humérales (fibreux, osseux), présence de corps étrangers (libres, synovialisés). L’arthroscanner (coupes fines) est à notre avis l’examen de référence qui permet de juger de la morphologie osseuse, de l’enveloppe articulaire et du contenu [18,20] ; ● évaluer des risques spécifiques comme le nerf ulnaire parfois en chevalet sur des ostéophytes postéromédiaux ou subluxé dans certaines déformations osseuses [16,21,22]. De même une cicatrice chirurgicale latérale doit juger du risque pour le nerf radial. En cas d’antécédents d’interventions itératives, la difficulté de pénétration capsulaire doit faire renoncer aux techniques arthroscopiques. 3. Technique Nous décrirons l’ensemble des étapes du geste arthroscopique dont certaines ne seront utilisées qu’en fonction de la pathologie et des compartiments à traiter (Fig. 2).
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Fig. 1. Bilan arthroscannographique. a) Aspect normal des fossettes. b) Comblement fibreux des fossettes après luxation coude. c) Épaississement de la paroi entre les fossettes.
L’installation se fait en prone position avec un garrot à la racine du bras et six voies d’abord sont utiles et interchangeables (postérieure directe, postérolatérale haute, transtricipitale, antéromédiale, antérolatérale haute, antérolatérale basse). L’utilisation de canules est conseillée. Trouver un espace de travail est parfois difficile dans une articulation étroite. Gallay [25] a montré que le volume articu-
laire diminuait de moitié dans les raideurs du coude. Il faut donc injecter du sérum dans l’article avant le premier abord pour refouler les nerfs [15,17,26,27]. Il est possible de traiter séparément les compartiments antérieur et postérieur. Nous préférons utiliser la voie postérieure directe pour accéder soit au compartiment postérieur en extension soit à l’antérieur en passant entre capitulum, tête radiale et trochlée. Ce passage peut entraîner de petites lésions cartilagineuses en zone « non-portante » de la cupule radiale sans conséquence. La résection de la fibrose et/ou de la synoviale hypertrophique est débutée pas à pas au contact de l’arthroscope (d’abord à la pince basket puis au couteau motorisé) ce qui permet d’ouvrir un espace travail. L’excision des tissus cicatriciels se poursuit en évitant de léser le cartilage. Une spatule fine (ou le simple palpeur) permet de s’insinuer entre les surfaces articulaires pour faire un bras de levier et donner accès aux outils de résection. Les fossettes olécranienne et coronoïdienne sont dégagées à la curette ou au shaver ce qui peut libérer des corps étrangers inclus. Les gestes dans la gouttière para-olécranienne médiale se font à partir de la voie transtricipitale avec des instruments ni motorisés ni aspiratifs dirigés dans l’axe de la gouttière pour éviter de léser le nerf ulnaire [18,20]. Si sa localisation est incertaine ou si la vision n’est pas claire, il est préférable d’envisager un complément chirurgical conventionnel localisé en fin d’intervention. L’accès au récessus sous la tête radiale nécessite le plus souvent son excision. L’étape osseuse comprend l’extraction des corps étrangers ; ce qui justifie une exploration complète car certains sont radiotransparents et d’autres synovialisés [28]. La résection des becs olécraniens ou coronoïdiens se fait à la fraise motorisée ou avec un petit ostéotome. La paroi séparant les fossettes, souvent épaissie, est effondrée à la fraise complétant l’arthroplastie [17–20] ce qui permet de passer du compartiment postérieur à l’antérieur. La résection de la tête radiale permet d’améliorer les amplitudes dans le plan sagittal et en rotation [20,29]. Elle présente un risque pour le nerf interosseux postérieur qui peut être accolé à la capsule en cas de chirurgie préalable [27,30, 31]. Elle se fait donc pas à pas avec une fraise après avoir décollé la capsule périphérique jusqu’à voir la tranche de section mobile. La capsulotomie antérieure est faite à la pince basket ou au bistouri électrique au tiers supérieur de l’articulation. Certains lui préfèrent une désinsertion au niveau huméral [16,31]. Nowicki [32] a montré que le risque neurologique est minime, le pédicule vasculonerveux étant protégé par le muscle brachial antérieur, mais un cas lésionnel a été décrit [33]. Contrairement à Byrd [34] ou Jones et Savoie [31] qui la réalisent en début d’arthroscopie, nous la pratiquons en fin d’intervention pour éviter l’extravasation du sérum et le collapsus de l’espace articulaire qui masque la vue intra-articulaire. L’utilisation d’un trocard mousse permet d’écarter la capsule en avant pour mieux contrôler visuellement le geste [20,35,36].
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Fig. 2. Technique d’arthrolyse. a) Aspect arthroscopique de fibrose comblant le compartiment postérieur. b) Aspect arthroscopique après libération. c) Fenêtre entre les fossettes, aspect arthroscopique. d) Aspect radiographique postopératoire. e) Capsulotomie antérieure.
Ni la capsulectomie (à la place de la capsulotomie) ni la désinsertion des ligaments collatéraux proposée par O’Driscoll [36] ne nous ont paru nécessaires. L’analgésie locorégionale souvent préconisée après arthrolyse à ciel ouvert [5,22–24,26] présente l’inconvénient de ne pouvoir affiner la surveillance neurologique postopératoire justifiée pour ce type d’intervention. L’utilisation d’attelles de
posture [1,3,5,7,14,15] ou la mobilisation passive continue [2, 4–7,13,20,22,24] ne sont pas indispensables après arthroscopie en raison des suites plus faciles [11,26,34,37]. En revanche, la surélévation et le drainage du membre sont importants [4,15, 18,38]. La rééducation postopératoire est immédiate, sans massage, fractionnée en actif aidé et passif indolore en s’aidant d’autopassif.
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4. Résultats La comparaison des séries d’arthrolyse arthroscopique avec celles utilisant la chirurgie conventionnelle est intéressante. 4.1. Arthrolyse chirurgicale conventionnelle 4.1.1. Raideurs post-traumatiques En 1991, Schindler [6], sur 31 cas, obtient un gain moyen de 35° à 15 mois de recul. Un allongement tendineux a été nécessaire plusieurs fois. En 1991, Van Eijck [7] rapporte 37° de gain à cinq ans pour dix patients. En 1992, Amillo [24] sur 34 cas à quatre ans de recul obtient 47° de gain malgré une perte postopératoire moyenne de 11°. En 1992, Gates [4] à propos de 33 cas de capsulotomie antérieure dont le tiers avec ténolyse associée, relie le gain au délai entre le traumatisme et l’intervention : 47° avant et 27° après deux ans. En 1993, Boerboom [1] pour 14 patients à cinq ans de recul note un gain de 39° avec neuf patients satisfaits. En 1999, Chantelot [2] rapporte 26 cas avec un recul de sept ans. Il note un gain de 38° avec une perte de 10° par rapport à l’intervention. 4.1.2. Raideurs arthrosiques En 1993, Morrey [22] retrouve 20° de gain de mobilité après arthroplastie humérocubitale pour 15 patients dont 13 sont satisfaits. En 1994, Tsuge et Mitsuki [23] rapportent 34° de gain sur 29 cas. 4.1.3. Séries « mixtes » En 1989, Meziane [14] sur 35 cas (dont six paraarthropathies neurogènes) à 16 mois de recul aboutit à un gain de 80° pour un tiers des patients et 40° pour les autres. En 1992, Luppino [13] à propos de 18 patients avec sept ans de recul ne relate que sept satisfaits avec 25 % de récidive. En 1997, Hertel [5] constate dans 27 cas, un gain de 23° pour les dégénératifs, de 34° pour les post-traumatiques et de 36° quand l’origine est extra-articulaire. 4.2. Arthrolyse arthroscopique 4.2.1. Raideurs post-traumatiques En 1994, Timmerman et Andrews [38] pour 19 patients avec un recul de deux ans et demi, gagnent 29° de mobilité. Soixante-dix-neuf pour cent des patients sont satisfaits. En 1994, Byrd [34] sur cinq raideurs après fracture de tête radiale non déplacée obtient 44° à deux ans. En 2002, Ball [35] rapporte 41° de gain chez 14 patients tous satisfaits à plus d’un an.
4.2.2. Raideurs arthrosiques En 1993, Redden et Stanley [19] notent une amélioration sur la douleur mais peu sur la mobilité de leurs 12 cas. En 1993, Jones et Savoie [31] pour 12 patients constatent 36° de gain en extension et une disparition des douleurs à 22 mois. En 1995, O’Driscoll [15] réserve cette technique aux arthroses débutantes en insistant sur l’excision des ostéophytes postéromédiaux. En 1995, Ogilvie-Harris [16] à propos de 21 cas avec 35 mois de recul souligne l’amélioration essentiellement sur la douleur plus que sur la mobilité malgré la résection des ostéophytes et l’effondrement de la paroi entre les fossettes. En 1998, Phillips et Strasburger [39] obtiennent une amélioration de 41° chez 25 patients. 4.2.3. Séries « mixtes » En 1995, Kim [40] gagne 24° chez 25 patients dont 92 % sont satisfaits. En 1999, Kelberine et al. [18] rapportent 42 cas avec un recul à quatre ans et demi où le gain était de 38° et 29 patients satisfaits. En 1999, Savoie [20] réalisant 24 arthrolyses selon Outerbridge aboutit à presque trois ans à un gain spectaculaire de 81°. En 2000, Kim et Shin [11] notent à un an un gain de 43° sur 79 patients dont 92 % sont satisfaits. Une intervention réalisée avant la première année de raideur est de meilleur pronostique. 5. Discussion L’arthroscopie est un moyen technique : à indication comparable, elle aboutit aux mêmes résultats que les techniques conventionnelles d’arthrolyse ou de synovectomie du coude avec des risques similaires. Globalement les raideurs post-traumatiques répondent favorablement à l’arthrolyse surtout si elle est pratiquée avant la seconde année et s’il s’agit d’une limitation en position intermédiaire [11,18,22]. Les raideurs sur arthrose sont franchement améliorées sur le plan symptomatique, mais gagnent moins en mobilité sauf pour deux auteurs [6,11]. De même en ce qui concerne les arthrites inflammatoires dont l’évolution se poursuit et peut aboutir à une arthroplastie [3,41,42]. La capsulotomie antérieure apporte un gain en extension mais aussi en flexion pour tous les auteurs. À la lumière de la littérature et de notre expérience, l’existence de lésions cartilagineuses quelle que soit leur origine est péjorative. De même la présence d’une instabilité primitive ou secondaire [5,22] tant sur la douleur que sur une raideur résiduelle. L’arthrolyse arthroscopique présente des avantages indéniables par rapport à la chirurgie conventionnelle. ● Un risque pratiquement inexistant d’instabilité postopératoire, contrairement à la chirurgie à ciel ouvert [5,22] ;
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● Des suites moins douloureuses et ainsi une rééducation précoce plus aisée ; ● Un coût moindre [16,20] ; ● Une diminution du saignement péri- et intra-articulaire ce qui réduit d’autant le risque de récidive [18]. En cas de raideur itérative, il est plus facile d’envisager une reprise chirurgicale quel qu’en soit le type. Il s’agit néanmoins d’une technique difficile, exigeant une grande rigueur dans les indications et le geste technique. Références [1] [2]
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Article original
Traitement arthroscopique des raideurs du coude Arthroscopic Management of the Stiff Elbow F. Kelberinea,*, P. Landreaub, J. Cazala a
b
Clinique provençale, 67, cours Gambetta, 13617 Aix-en-Provence, France Centre médicochirurgical Paris-V, 36, boulevard Saint-Marcel, 75005 Paris, France
Résumé La raideur du coude peut être due à plusieurs étiologies, la principale et la plus fréquente étant représentée par les séquelles traumatiques. L’arthrolyse chirurgicale ou arthroscopique permet d’obtenir des résultats satisfaisants lorsque sont respectés les indications et les principes techniques. L’arthrolyse arthroscopique présente des avantages en diminuant la morbidité du geste, en particulier en évitant une atteinte ligamentaire et le risque d’adhérence et de récidive. Pour certains, elle est ainsi devenue le traitement de choix de cette pathologie. Le bilan préopératoire apparaît important avant d’envisager ce type de geste qui ne s’adresse principalement qu’aux causes intra-articulaires. La technique est décrite en détail en insistant sur les difficultés habituellement rencontrées. L’arthrolyse arthroscopique reste un geste technique difficile, à réserver aux chirurgiens possédant déjà une maîtrise de l’arthroscopie. © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Elbow stifness has diverse etiologies, the most common being post-trauma. It appears that both arthroscopic and open techniques can achieve satisfactory results when employed properly. Their use is dictated both by the surgeon’s level of expertise and an accurate preoperative assessment. When the release is done arthroscopically, collateral ligament stability is not compromised and morbidity from surgical dissection is minimized. The technique of arthroscopic release is described with all steps and difficulties. Arthroscopic capsular release is a technically demanding procedure that requires meticulous attention to detail and should only be attempted by surgeons with extensive experience in elbow arthroscopy. © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Coude ; Arthroscopie ; Raideur ; Arthrolyse Keywords: Elbow; Arthroscopy; Stiffness; Release
1. Introduction Le coude est une articulation dont la tendance à l’enraidissement est importante, que la cause soit traumatique, dégénérative, inflammatoire ou infectieuse. Plusieurs auteurs ont décrit des techniques chirurgicales conventionnelles destinées
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correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Kelberine).
à corriger l’enraidissement de cette articulation [1–7]. Ces techniques combinent, de façon variable, ostéotomie de l’épicondyle, capsulectomie antérieure, allongement du biceps, abord limité latéral avec capsulotomie, abord limité médial, abord postérieur extensif, etc. La morbidité et les risques de complication de cette chirurgie sont connus ainsi que les risques d’adhérence postopératoire. L’utilisation de l’arthroscopie dans ce domaine a progressé pour devenir maintenant le traitement de choix dans certaines mains. Mais il s’agit d’une technique difficile, nécessitant une maîtrise certaine de l’arthroscopie et les
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publications restent encore limitées. Elle n’est envisageable qu’en l’absence de cause extra-articulaire ou de destruction massive articulaire.
Les séquelles d’arthrite infectieuse ou les arthrites inflammatoires, certaines pathologies synoviales s’accompagnant de raideur peuvent bénéficier de l’arthrolyse arthroscopique [18].
2. Matériel et méthodes
2.2. Contre-indications
2.1. Indications
Les causes extra-articulaires, ossifications hétérotopiques, myosites ossifiantes, adhérences cutanées liées à des brûlures ou à des antécédents chirurgicaux ne peuvent être corrigées par l’arthroscopie seule. Les modifications anatomiques neurovasculaires, d’origine post-chirurgicale ou post-traumatique, les subluxations du nerf ulnaire ou les antécédents de transposition du nerf sont des contre-indications relatives à l’arthrolyse arthroscopique dans la mesure où elles rendent le geste risqué sur le plan vasculonerveux. L’expérience limitée du chirurgien en est une autre, surtout en cas d’arthrofibrose serrée, avec une capacité articulaire limitée, peu compliante, ne permettant pas une distension satisfaisante avec le risque neurovasculaire que cela entraîne lors de la réalisation des voies d’abord.
Certains auteurs réservent l’arthrolyse arthroscopique aux raideurs peu sévères [8,9]. Nous pensons que le degré d’enraidissement n’est pas une limite tant que la perte de mobilité conserve principalement une origine intra-articulaire. 2.1.1. Les raideurs post-traumatiques C’est l’indication principale. Morrey et al. en 1981 [10], montraient que 90° des gestes de la vie quotidienne pouvaient être effectués avec un arc fonctionnel du coude allant de 30 à 130°. Ainsi, il est classique de proposer une arthrolyse à un patient présentant une raideur de 30° ou plus, résistante au traitement conservateur. Cependant, dans certains cas (sport ou profession), une limitation inférieure à 30° peut être une indication d’arthrolyse. Le délai entre l’accident initial et l’arthrolyse n’est pas consensuel. Il paraît préférable d’attendre la fin des phénomènes inflammatoires pour envisager l’arthrolyse sauf s’il existe un butoir nettement responsable. Aussi, les auteurs réalisent cette intervention entre trois mois et quatre ans. Ce délai présente un intérêt pronostique pour certains [1, 4,11]. Secondaires à une fracture intra-articulaire ou à une luxation, les raideurs post-traumatiques sont dues au comblement cicatriciel des différents espaces capsulaires. Il est indispensable d’apprécier précisément les modifications anatomiques justifiant d’une libération (comblements osseux et/ou fibreux, ostéophytes, corps étrangers…). La survenue d’une rétraction tendineuse antérieure (indépendante du traumatisme) semble tardive. Elle justifie d’une arthrolyse conventionnelle avec ténolyse ou allongement tendineux [4,6,12–14 ]; Schindler et al. [6] n’y voient pas un facteur pronostique péjoratif. 2.1.2. L’arthrose L’arthrose, primitive ou secondaire, est souvent bien tolérée à long terme. C’est pourquoi certains réservent l’arthroscopie à la simple extraction des corps étrangers symptomatiques ou à la résection d’ostéophytes dans les arthroses débutantes et/ou localisées [9,15,16]. Cependant, il est possible de réaliser dans les arthroses avancées une arthrolyse étendue sous endoscopie [17–20] reproduisant la classique arthroplastie humérocubitale d’Outerbridge et Kashiwagi dont on connaît l’efficacité [5,21– 23]. 2.1.3. Les autres étiologies D’autres étiologies peuvent entraîner une raideur du coude. Corps étrangers secondaires à des microtraumatismes, en particulier dans le cadre d’activité sportive. L’ablation sous arthroscopie ne pose que peu de problèmes techniques.
2.3. Bilan préopératoire Avant une arthrolyse, le bilan clinique et paraclinique a plusieurs objectifs : ● exclure une étiologie extra-articulaire à la raideur : myosite ossifiante, butoir osseux ; mais le degré de rétraction capsulaire et/ou tendineuse est difficilement quantifiable en cas d’atteinte ancienne [4,6,14,24]. Des clichés radiographiques dynamiques de profil sont nécessaires ; ● s’assurer de l’absence d’algodystrophie évolutive par une scintigraphie ; ● analyser les éléments intracapsulaires (Fig. 1) : comblement des fossettes humérales (fibreux, osseux), présence de corps étrangers (libres, synovialisés). L’arthroscanner (coupes fines) est à notre avis l’examen de référence qui permet de juger de la morphologie osseuse, de l’enveloppe articulaire et du contenu [18,20] ; ● évaluer des risques spécifiques comme le nerf ulnaire parfois en chevalet sur des ostéophytes postéromédiaux ou subluxé dans certaines déformations osseuses [16,21,22]. De même une cicatrice chirurgicale latérale doit juger du risque pour le nerf radial. En cas d’antécédents d’interventions itératives, la difficulté de pénétration capsulaire doit faire renoncer aux techniques arthroscopiques. 3. Technique Nous décrirons l’ensemble des étapes du geste arthroscopique dont certaines ne seront utilisées qu’en fonction de la pathologie et des compartiments à traiter (Fig. 2).
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Fig. 1. Bilan arthroscannographique. a) Aspect normal des fossettes. b) Comblement fibreux des fossettes après luxation coude. c) Épaississement de la paroi entre les fossettes.
L’installation se fait en prone position avec un garrot à la racine du bras et six voies d’abord sont utiles et interchangeables (postérieure directe, postérolatérale haute, transtricipitale, antéromédiale, antérolatérale haute, antérolatérale basse). L’utilisation de canules est conseillée. Trouver un espace de travail est parfois difficile dans une articulation étroite. Gallay [25] a montré que le volume articu-
laire diminuait de moitié dans les raideurs du coude. Il faut donc injecter du sérum dans l’article avant le premier abord pour refouler les nerfs [15,17,26,27]. Il est possible de traiter séparément les compartiments antérieur et postérieur. Nous préférons utiliser la voie postérieure directe pour accéder soit au compartiment postérieur en extension soit à l’antérieur en passant entre capitulum, tête radiale et trochlée. Ce passage peut entraîner de petites lésions cartilagineuses en zone « non-portante » de la cupule radiale sans conséquence. La résection de la fibrose et/ou de la synoviale hypertrophique est débutée pas à pas au contact de l’arthroscope (d’abord à la pince basket puis au couteau motorisé) ce qui permet d’ouvrir un espace travail. L’excision des tissus cicatriciels se poursuit en évitant de léser le cartilage. Une spatule fine (ou le simple palpeur) permet de s’insinuer entre les surfaces articulaires pour faire un bras de levier et donner accès aux outils de résection. Les fossettes olécranienne et coronoïdienne sont dégagées à la curette ou au shaver ce qui peut libérer des corps étrangers inclus. Les gestes dans la gouttière para-olécranienne médiale se font à partir de la voie transtricipitale avec des instruments ni motorisés ni aspiratifs dirigés dans l’axe de la gouttière pour éviter de léser le nerf ulnaire [18,20]. Si sa localisation est incertaine ou si la vision n’est pas claire, il est préférable d’envisager un complément chirurgical conventionnel localisé en fin d’intervention. L’accès au récessus sous la tête radiale nécessite le plus souvent son excision. L’étape osseuse comprend l’extraction des corps étrangers ; ce qui justifie une exploration complète car certains sont radiotransparents et d’autres synovialisés [28]. La résection des becs olécraniens ou coronoïdiens se fait à la fraise motorisée ou avec un petit ostéotome. La paroi séparant les fossettes, souvent épaissie, est effondrée à la fraise complétant l’arthroplastie [17–20] ce qui permet de passer du compartiment postérieur à l’antérieur. La résection de la tête radiale permet d’améliorer les amplitudes dans le plan sagittal et en rotation [20,29]. Elle présente un risque pour le nerf interosseux postérieur qui peut être accolé à la capsule en cas de chirurgie préalable [27,30, 31]. Elle se fait donc pas à pas avec une fraise après avoir décollé la capsule périphérique jusqu’à voir la tranche de section mobile. La capsulotomie antérieure est faite à la pince basket ou au bistouri électrique au tiers supérieur de l’articulation. Certains lui préfèrent une désinsertion au niveau huméral [16,31]. Nowicki [32] a montré que le risque neurologique est minime, le pédicule vasculonerveux étant protégé par le muscle brachial antérieur, mais un cas lésionnel a été décrit [33]. Contrairement à Byrd [34] ou Jones et Savoie [31] qui la réalisent en début d’arthroscopie, nous la pratiquons en fin d’intervention pour éviter l’extravasation du sérum et le collapsus de l’espace articulaire qui masque la vue intra-articulaire. L’utilisation d’un trocard mousse permet d’écarter la capsule en avant pour mieux contrôler visuellement le geste [20,35,36].
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Fig. 2. Technique d’arthrolyse. a) Aspect arthroscopique de fibrose comblant le compartiment postérieur. b) Aspect arthroscopique après libération. c) Fenêtre entre les fossettes, aspect arthroscopique. d) Aspect radiographique postopératoire. e) Capsulotomie antérieure.
Ni la capsulectomie (à la place de la capsulotomie) ni la désinsertion des ligaments collatéraux proposée par O’Driscoll [36] ne nous ont paru nécessaires. L’analgésie locorégionale souvent préconisée après arthrolyse à ciel ouvert [5,22–24,26] présente l’inconvénient de ne pouvoir affiner la surveillance neurologique postopératoire justifiée pour ce type d’intervention. L’utilisation d’attelles de
posture [1,3,5,7,14,15] ou la mobilisation passive continue [2, 4–7,13,20,22,24] ne sont pas indispensables après arthroscopie en raison des suites plus faciles [11,26,34,37]. En revanche, la surélévation et le drainage du membre sont importants [4,15, 18,38]. La rééducation postopératoire est immédiate, sans massage, fractionnée en actif aidé et passif indolore en s’aidant d’autopassif.
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4. Résultats La comparaison des séries d’arthrolyse arthroscopique avec celles utilisant la chirurgie conventionnelle est intéressante. 4.1. Arthrolyse chirurgicale conventionnelle 4.1.1. Raideurs post-traumatiques En 1991, Schindler [6], sur 31 cas, obtient un gain moyen de 35° à 15 mois de recul. Un allongement tendineux a été nécessaire plusieurs fois. En 1991, Van Eijck [7] rapporte 37° de gain à cinq ans pour dix patients. En 1992, Amillo [24] sur 34 cas à quatre ans de recul obtient 47° de gain malgré une perte postopératoire moyenne de 11°. En 1992, Gates [4] à propos de 33 cas de capsulotomie antérieure dont le tiers avec ténolyse associée, relie le gain au délai entre le traumatisme et l’intervention : 47° avant et 27° après deux ans. En 1993, Boerboom [1] pour 14 patients à cinq ans de recul note un gain de 39° avec neuf patients satisfaits. En 1999, Chantelot [2] rapporte 26 cas avec un recul de sept ans. Il note un gain de 38° avec une perte de 10° par rapport à l’intervention. 4.1.2. Raideurs arthrosiques En 1993, Morrey [22] retrouve 20° de gain de mobilité après arthroplastie humérocubitale pour 15 patients dont 13 sont satisfaits. En 1994, Tsuge et Mitsuki [23] rapportent 34° de gain sur 29 cas. 4.1.3. Séries « mixtes » En 1989, Meziane [14] sur 35 cas (dont six paraarthropathies neurogènes) à 16 mois de recul aboutit à un gain de 80° pour un tiers des patients et 40° pour les autres. En 1992, Luppino [13] à propos de 18 patients avec sept ans de recul ne relate que sept satisfaits avec 25 % de récidive. En 1997, Hertel [5] constate dans 27 cas, un gain de 23° pour les dégénératifs, de 34° pour les post-traumatiques et de 36° quand l’origine est extra-articulaire. 4.2. Arthrolyse arthroscopique 4.2.1. Raideurs post-traumatiques En 1994, Timmerman et Andrews [38] pour 19 patients avec un recul de deux ans et demi, gagnent 29° de mobilité. Soixante-dix-neuf pour cent des patients sont satisfaits. En 1994, Byrd [34] sur cinq raideurs après fracture de tête radiale non déplacée obtient 44° à deux ans. En 2002, Ball [35] rapporte 41° de gain chez 14 patients tous satisfaits à plus d’un an.
4.2.2. Raideurs arthrosiques En 1993, Redden et Stanley [19] notent une amélioration sur la douleur mais peu sur la mobilité de leurs 12 cas. En 1993, Jones et Savoie [31] pour 12 patients constatent 36° de gain en extension et une disparition des douleurs à 22 mois. En 1995, O’Driscoll [15] réserve cette technique aux arthroses débutantes en insistant sur l’excision des ostéophytes postéromédiaux. En 1995, Ogilvie-Harris [16] à propos de 21 cas avec 35 mois de recul souligne l’amélioration essentiellement sur la douleur plus que sur la mobilité malgré la résection des ostéophytes et l’effondrement de la paroi entre les fossettes. En 1998, Phillips et Strasburger [39] obtiennent une amélioration de 41° chez 25 patients. 4.2.3. Séries « mixtes » En 1995, Kim [40] gagne 24° chez 25 patients dont 92 % sont satisfaits. En 1999, Kelberine et al. [18] rapportent 42 cas avec un recul à quatre ans et demi où le gain était de 38° et 29 patients satisfaits. En 1999, Savoie [20] réalisant 24 arthrolyses selon Outerbridge aboutit à presque trois ans à un gain spectaculaire de 81°. En 2000, Kim et Shin [11] notent à un an un gain de 43° sur 79 patients dont 92 % sont satisfaits. Une intervention réalisée avant la première année de raideur est de meilleur pronostique. 5. Discussion L’arthroscopie est un moyen technique : à indication comparable, elle aboutit aux mêmes résultats que les techniques conventionnelles d’arthrolyse ou de synovectomie du coude avec des risques similaires. Globalement les raideurs post-traumatiques répondent favorablement à l’arthrolyse surtout si elle est pratiquée avant la seconde année et s’il s’agit d’une limitation en position intermédiaire [11,18,22]. Les raideurs sur arthrose sont franchement améliorées sur le plan symptomatique, mais gagnent moins en mobilité sauf pour deux auteurs [6,11]. De même en ce qui concerne les arthrites inflammatoires dont l’évolution se poursuit et peut aboutir à une arthroplastie [3,41,42]. La capsulotomie antérieure apporte un gain en extension mais aussi en flexion pour tous les auteurs. À la lumière de la littérature et de notre expérience, l’existence de lésions cartilagineuses quelle que soit leur origine est péjorative. De même la présence d’une instabilité primitive ou secondaire [5,22] tant sur la douleur que sur une raideur résiduelle. L’arthrolyse arthroscopique présente des avantages indéniables par rapport à la chirurgie conventionnelle. ● Un risque pratiquement inexistant d’instabilité postopératoire, contrairement à la chirurgie à ciel ouvert [5,22] ;
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● Des suites moins douloureuses et ainsi une rééducation précoce plus aisée ; ● Un coût moindre [16,20] ; ● Une diminution du saignement péri- et intra-articulaire ce qui réduit d’autant le risque de récidive [18]. En cas de raideur itérative, il est plus facile d’envisager une reprise chirurgicale quel qu’en soit le type. Il s’agit néanmoins d’une technique difficile, exigeant une grande rigueur dans les indications et le geste technique. Références [1] [2]
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