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Le traitement arthroscopique de l’arthrose du coude
Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 105 (2019) S39–S44
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
Note de technique
Le traitement arthroscopique de l’arthrose du coude夽 Arthroscopic treatment of elbow osteoarthritis Pierre Desmoineaux a,∗ , Yacine Carlier b , Pierre Mansat c , Rémy Bleton d , Dominique M. Rouleau e , Fabrice Duparc f , et la Société Francophone d’Arthroscopieg a
Service de chirurgie ORthopédique et traumatologique, hôpital ANDRE-MIGNOT, CHR de Versailles, 177, rue de Versailles, 78150 Le-Chesnay, France Centre de l’Arthrose, clinique du sport Bordeaux Mérignac, 2, rue George-Négrevergne, 33700 Mérignac, France Département d’orthopédie-traumatologie, hôpital Pierre-Paul-RIQUET, clinique universitaire du Sport, CHU de PURPAN Toulouse, place du Dr Baylac, 31059 Toulouse, France d Clinique Les Martinets – Ramsay Générale de Santé, 97, avenue Albert 1er , 92500 Rueil-Malmaison, France e Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal, 5400, boulevard Gouin Ouest, Montréal, Québec, Canada f Service de chirurgie orthopedique et traumatologique, CHU de Charles-Nicolle, Rouen 37, boulevard Gambetta, 76031 Rouen, France g 15, rue Ampère, 92500 Rueil-Malmaison, France b c
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Rec¸u le 4 juillet 2019 Accepté le 2 septembre 2019 Mots clés : Arthrose Coude Arthroscopie Arthrolyse
r é s u m é L’arthrose du coude est une pathologie retrouvée essentiellement chez le travailleur de force et le sportif, et peut être primitive ou secondaire à un traumatisme. Nous présentons la technique opératoire utilisée lors d’une série multicentrique de 87 cas d’arthrolyse arthroscopique effectuée dans le cadre d’un symposium de la SFA dont les résultats font l’office d’un autre article. Les différents temps opératoires comportent une exploration des compartiments antérieur et postérieur pour réséquer les ostéophytes faisant butoir, nettoyer les fossettes, extraire les corps étrangers, traiter les capsules postérieure, antérieure et les rampes latérales. Un geste sur le nerf ulnaire, la tête radiale, le ligament collatéral médial ainsi que la réalisation d’une fenestration seront discutés. Quatre-vingt-sept patients présentant une arthrose du coude symptomatique ont été opérés entre janvier 2017 et mars 2018 dans 8 centres, et revus à 6 mois postopératoire. Au total, 93,5 % des patients s’estimaient satisfaits de l’intervention. Aucune complication neurologique grave n’a été notée. Quatre patients ont présenté des difficultés de cicatrisation guéries avec des soins locaux sauf un qui a nécessité une réintervention. Trois syndromes douloureux régionaux complexes ont été observés. Une transposition du nerf ulnaire secondaire a été nécessaire et une récupération partielle après neurolyse a été observée. Cette technique mini-invasive permet un traitement peu agressif de l’arthrose du coude, simplifiant les suites opératoires. ´ ´ es. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv
1. Introduction L’arthroscopie du coude est particulière par deux aspects : Les indications sont moins fréquentes que dans les autres articulations, en particulier celle de l’épaule. Il est donc plus difficile d’acquérir des compétences que ce soit par compagnonnage ou expérience. Il s’agit également d’une arthroscopie exigeante techniquement. En effet, il existe deux compartiments indépendants donc
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.otsr.2019.09.003. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics &Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Desmoineaux). https://doi.org/10.1016/j.rcot.2019.09.004 ´ ´ 1877-0517/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
pratiquement deux arthroscopies successives à faire dans un temps limité de garrot. La proximité des nerfs radial et ulnaire qui restent au contact de la capsule malgré la distension au sérum, requiert une attention particulière. Par ailleurs, l’articulation ne peut se décoapter par traction. Malgré ces difficultés, le traitement arthroscopique a montré son efficacité dans le traitement de l’arthrose du coude [1–3] avec une faible morbidité et des résultats durables [4]. L’arthrose du coude est une pathologie retrouvée essentiellement chez le travailleur de force et le sportif, elle peut être primitive ou secondaire à un traumatisme, et peut nécessiter une arthrolyse lorsqu’un geste chirurgical est retenu. Nous présentons la technique opératoire utilisée lors d’une série multicentrique prospective de 87 cas d’arthrolyse arthroscopique. Il s’agit d’une chirurgie réalisée à la carte après analyse fine de l’imagerie. En effet, une bonne identification de la structure limitant
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Fig. 2. Vue antérieure par voie médiale, appréciation des surfaces articulaires.
Fig. 1. Repérage préopératoire des voies d’abords et distension au sérum physiologique.
la mobilité permettra une correction chirurgicale adaptée. Le but de l’arthrolyse est d‘améliorer le résultat algofonctionnel du coude en réalisant un fraisage des ostéophytes, un dégagement des fossettes, l’extraction des corps étrangers et un geste capsulaire. Certains gestes rapportés dans la littérature sont encore discutés parmi lesquels, la résection de la tête radiale, la neurolyse in situ ou transposition du nerf ulnaire, la section du faisceau postérieur du ligament collatéral médial (LCM) et la fenestration humérale. 2. Technique chirurgicale Les patients sont opérés en chirurgie ambulatoire, sous anesthésie locorégionale et/ou générale. L’installation en décubitus latéral, avec un coussin évidé pour l’épaule controlatérale, a fait consensus parmi les experts du symposium. Un garrot pneumatique, éventuellement stérile, est mis en place avec un appui permettant de stabiliser le bras et autorisant la mobilisation en flexion et en extension et un accès complet au coude. Il est important que le coude soit libre pour l’accessibilité et la sécurité de l’introduction des trocarts. Une table pont est utile pour poser les instruments. Les principaux repères osseux, nerveux, tendineux sont dessinés au crayon dermographique. Le gonflement au sérum physiologique du coude d’environ 30 mL (au niveau du soft point ou en trans-tricipital) permet d’écarter la capsule antérieure et les nerfs antérieurs (Fig. 1). Il sera noté toutefois que cela n’éloigne pas les nerfs de la capsule. Une bonne distension articulaire est confirmée par le signe du reflux, par le gonflement visible des gouttières para olécraniennes et par l’extension et la supination du coude lors de l’injection du sérum. Une bande Velpeau est maintenue sur l’avant-bras pour diminuer la diffusion du liquide d’irrigation et éviter le risque théorique d’un syndrome des loges. Une arthro-pompe peut être utilisée, mais à faible pression, l’écartement des parties molles devant être fait par des spatules et non pas par la pression. 2.1. Arthrolyse du compartiment antérieur Le compartiment antérieur est exploré par deux voies antéromédiale et antérolatérale moyenne, l’ordre d’introduction est à la préférence du chirurgien. L’adjonction d’une voie plus proximale
Fig. 3. Section capsulaire en arrière de la voie antéromédiale.
permet d’utiliser une spatule pour écarter la capsule. Seule la peau est incisée pour éviter de léser les nerfs cutanés et les veines. L’introduction du trocart est réalisée coude fléchi pour être à distance des nerfs antérieurs. Dans le cas d’une instabilité du nerf ulnaire, il est repoussé manuellement. Si sa palpation est difficile, un court abord peut être nécessaire [5]. L’optique à 30◦ de 4,5 mm peut être inter changé avec la sonde de radiofréquence et le couteau motorisé pour réaliser après inspection des surfaces articulaires (Fig. 2) un fraisage du processus coronoïde, un recreusement des fossettes coronoïdienne et radiale. L’utilisation du couteau motorisé doit être prudente, car il est le principal responsable des lésions neurologiques par utilisation intempestive de la succion, la fenêtre devant être orientée à l’inverse de la capsule, l’aspiration évitée au profit de l’évacuation spontanée, en déclive. Une curette moyenne est un instrument pratique qui peut faire à la fois office d’écarteur et de résecteur osseux. La capsule est désinsérée à la sonde de radiofréquence en proximal au contact de l’humérus. En fonction de l’étiologie, de l’importance du déficit d’extension une capsulectomie est réalisée à la pince emporte-pièce en disséquant avec une spatule l’espace rétromusculaire. Les rampes latérales en arrière des voies antérieures sont dégagées [6] (Fig. 3). Les corps étrangers sont recherchés avec persévérance et extraits. 2.2. Arthrolyse du compartiment postérieur Le compartiment postérieur comporte deux versants qui seront explorés systématiquement : le versant ulnaire par une voie transtricipitale et une voie postéro latérale moyenne, et le versant radial par une voie postérolatérale et une voie plus latérale. Comme pour le compartiment antérieur, les instruments et l’optique seront interchangeables pour réaliser la résection du bec olécranien, le recreusement de la fossette olécranienne et la libération des rampes latérale et médiale paraolécraniennes. Pour éviter
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Fig. 4. Libération de la gouttière paraolécranienne médiale, position des instruments.
d’une hernie synoviale, l’exérèse d’une calcification du LCM, d’un ostéophyte trochléen ou la section du faisceau postérieur du LCM.
3.2. Le faisceau extra articulaire postérieur du LCM Une fois réalisée la résection des butoirs osseux, une raideur persistante en flexion peut être traitée par une désinsertion du faisceau postérieur du LCM à l’aide de la pointe du bistouri lame 11 sur le versant huméral dans le fond de la gouttière ulnaire (Fig. 6).
Fig. 5. Le cartilage est visualisé à 45◦ de flexion après résection de la pointe de l’olécrane.
une lésion du nerf ulnaire, la fenêtre du couteau motorisé doit toujours être orientée vers l’olécrane et l’aspiration coupée (Fig. 4). Un ostéotome peut être utilisé pour la résection de la pointe de l’olécrane jusqu’ à voir le cartilage lorsque le coude est à 45◦ [7] (Fig. 5). Dans l’arthrose postéromédiale du sportif de lancer, la résection olécranienne ne doit pas dépasser le paléo-olécrane afin d’éviter une déstabilisation du coude [8]. Derrière la tête radiale, la capsule est réséquée [2], les corps étrangers ôtés. Le gain en mobilité peut alors être apprécié. 3. Les gestes facultatifs 3.1. Nerf ulnaire Dans les cas où il existe un déficit sensitif et/ou moteur, une raideur importante (flexion inférieure à 100◦ et déficit d’extension de plus de 60◦ [9]), une neurolyse ou une transposition sous cutanée est indiquée. Elle est réalisée par une courte voie d’abord médiale inférieure à 5 cm en début d’intervention (Fig. 6). La neurolyse permet de plus de localiser le nerf pour une réalisation des voies d’abord médiales sans danger. La plastie de stabilisation du nerf ulnaire si une transposition est décidée peut être réalisée avant ou après le geste articulaire, de même que l’exérèse d’un kyste ou
3.3. La résection de la tête radiale Elle peut être totale, partielle ou bien il peut s’agir d’une exérèse d’ostéophytes. Un déficit de la prosupination permet d’en poser l’indication. La résection est d’abord réalisée par le compartiment antérieur en jouant sur la prosupination puis terminée par le compartiment postérolatéral.
3.4. La fenestration humérale Elle permet d’effectuer une libération des fossettes olécranienne et coronoidienne, et de fraiser le processus coronoide par voie postérieure en limitant les dangers vasculonerveux des voies antérieures. Par une voie transtricipitale à l’aide d’une fraise motorisée, le fond de la fossette olécranienne est effondré pour accéder au compartiment antérieur (Fig. 7) et compléter l’arthrolyse. Toutefois, la chambre antérieure n’est pas complètement accessible par cette voie. Les incisions sont ensuite refermées avec des sutures étanches pour prévenir une fistule postopératoire, un simple pansement est mis en place, sans immobilisation complémentaire et la rééducation est débutée. Un traitement anti-inflammatoire est prescrit pour prévenir les calcifications postopératoires, le glac¸age est conseillé. Pour certains, des attelles de postures nocturnes seront confectionnées en fin d’intervention.
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Fig. 7. Fenestration humérale. Fenêtre humérale et sonde de radiofréquence : capsulectomie antérieure trans-fenêtre, jusqu’à l’exposition des fibres profondes du muscle brachial.
Tableau 1 Gestes réalisés.
Fig. 6. Court abord médial pour neurolyse et ablation des ostéophytes. A. Volumineux ostéome de la gouttière postéro-médiale, avec des signes neurologiques sur le nerf ulnaire. B. Installation et réalisation d’une min open de première intention. C. Neurolyse du nerf ulnaire, ablation de l’ostéome, et fermeture pour l’arthroscopie seconde.
4. Résultats Quatre-vingt-sept patients d’âge moyen de 49 ans (18 à 73) ont bénéficié d’un TAAC par 8 opérateurs. Il s’agissait selon la classification de Rettig [10] de 3 stades 0, 23 stades 1, 50 stades 2 et 9 stades 3. Les gestes réalisés sont rapportés dans le Tableau 1. Dix atteintes du nerf ulnaire ont été traitées par arthrolyse sans neurolyse avec bons résultats. La durée opératoire était en moyenne de 62 minutes (19 à 170).
Gestes
Nombre
Fraisage de l’olécrane Fraisage du processus coronoïde Recreusement des fossettes Olécranienne Coracoïdienne Radiale Capsulotomie Antérieure Postéro-latérale latérale médiale Capsulectomie Libération des rampes Nombre de corps étrangers extraits Antérieur(s) Postérieur(s) Ostéophytectomie Trochlée Tête radiale Capitulum Nerf ulnaire Neurolyse in situ Transposition Fenestration humérale Résection tête radiale
75 76 78 70 52 76 68 56 59 55 55 3–12 1–11 54 21 49 7 5 8 7
Aucune complication peropératoire n’a été constatée. Les patients ont été revus à 6 mois postopératoire avec une évaluation clinique et radiographique. Quatre patients ont présenté des difficultés de cicatrisation guéries avec des soins locaux sauf un qui a nécessité une réintervention. Trois syndromes douloureux régionaux complexes ont été observés. Une transposition du nerf ulnaire secondaire a été nécessaire et une récupération partielle après neurolyse a été observée. Quatre-vingt-quatorze pour cent des patients s’estimaient satisfaits de l’intervention. Les différents résultats sont rapportés dans le Tableau 2. La récupération de la force était meilleure en l’absence de résection de la tête radiale. La libération des rampes en arrière des voies d’abord antérieures permettait d’obtenir une augmentation du score de Timmerman et Andrew [11] et une diminution de l’EVA plus importante. Lorsqu’un geste sur le nerf ulnaire a été réalisé, il a été observé une moindre diminution de l’EVA.
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Tableau 2 Résultats des mobilités et de la force.
Flexion en◦ Extension Force prise globale kg Force flexion coude
Préopératoire
Extrêmes
Postopératoire
Extrêmes
119 − 25 33,1 8,8
85–25 − 80–0 10–58 4–20
132 −8 42,1 15,3
100–70 − 30–0 3–2
Fig. 9. Comblement fossette radiale et calcifications antérieure et postérieure.
Fig. 8. Ostéophyte trochléen médial irritant le nerf ulnaire.
5. Discussion Aucune étude prospective n’a été publiée dans le traitement de l’arthrose du coude. Nous rapportons ici la technique utilisée qui s’est avérée efficace et de faible morbidité. Cependant, certains gestes restent discutés. La résection de tête radiale s’est avérée plutôt néfaste pour la récupération de la force dans notre série. Kelly et al. [4] concluent également sur son inutilité comme plusieurs autres auteurs [1–7]. Elle entraînerait une surcharge du compartiment huméro-ulnaire, une déformation en valgus et un étirement du nerf ulnaire. Cependant, plusieurs auteurs mettent en avant ce geste [12–14]. Un fraisage partiel pourrait également être proposé ainsi qu’une résection des ostéophytes du pourtour pour améliorer la prosupination. L’atteinte du nerf ulnaire a entrainé un cas de réintervention dans notre série et une amélioration partielle après neurolyse. Les signes d’irritation du nerf ulnaire peuvent être une circonstance de découverte de l’arthrose du coude, une atteinte associée, une difficulté peropératoire nécessitant un geste associé, une complication postopératoire [9] et une cause de réintervention [3,15]. Ils doivent être appréhendés avec une attention particulière. La sévérité de l’atteinte permet de la classer selon McGowan modifié Goldberg [16]. Un EMG s’avère utile pour confirmer le diagnostic, apprécier l’importance de l’atteinte et servir d’examen de référence. L’imagerie permet de rechercher des éléments compressifs tels un kyste parfois occulte [17], un épanchement médial, un ostéophyte irritant surtout lorsqu’il est trochléen et en particulier dans sa partie antérieure [18] (Fig. 8). Aucune technique n’a fait la preuve de sa supériorité, cependant la transposition permet de soustraire le nerf des éléments compressifs ou étirants [19]. Comme l’instabilité du nerf [5], elle peut entrainer secondairement une difficulté pour la réalisation des voies médiales.
Parmi 10 cas de notre série, l’arthrolyse sans neurolyse a permis d’obtenir la guérison dans les formes douloureuses ou paresthésiantes McGowan 1. Cependant, la neurolyse reste pour la majorité des auteurs nécessaire associée ou non à une transposition dans les formes déficitaires [1,20]. Seuls Kovachevich et al. [15] ont proposé une libération du nerf ulnaire par voie arthroscopique avec trois réinterventions sur quinze patients. Historiquement, la fenestration humérale est un geste important, tout d’abord décrite à ciel ouvert [21]. Elle est maintenant réalisée sous arthroscopie [22,23], et permet un nettoyage rapide et efficace des fossettes olécranienne et coronoidienne. Cependant, l’accès à la fossette radiale (Fig. 9) et aux rampes latérales antérieures est impossible. Il existe une possibilité de réossification de la fossette à moyen terme. Seulement quatre sections du faisceau postérieur du ligament collatéral médial ont été réalisées dans notre série ne permettant pas de porter de conclusions. Kim et al. [24] concluent dans leur article sur l’absence de nécessité de ce geste. Mansat et al. [25] avaient montré la possibilité de réaliser une arthrolyse à ciel ouvert par une simple voie latérale. La capsulectomie n’est théoriquement pas indiquée dans l’arthrose puisqu’il s’agit de traiter des conflits mécaniques [26]. Elle pourrait être justifiée dans les formes post-traumatique par l’existence de fibromyoblastes dans capsule entraînant une rétraction [27] la rendant moins compliante. Isa et al. [28] ont obtenu une meilleure amélioration de la mobilité dans le groupe capsulectomie mais sans différence significative au dernier recul sur le secteur de mobilité entre les deux groupes.
5.1. Les principales difficultés de cette intervention La nécessité de planifier les différents temps opératoires utiles afin de ne pas prolonger le temps de garrot. Il est essentiel de déterminer les cibles anatomiques. Une possible lésion neurologique doit rester à l’esprit de l’opérateur lors de la réalisation des voies d’abords et lors de la dissection de la capsule antérolatérale et la gouttière paraolécranienne médiale. Les complications liées au nerf ulnaire sont fréquentes, les symptômes doivent être recherchés en pré et postopératoire. La fermeture doit être soigneuse pour éviter une fistule, des difficultés de cicatrisation entrainant des soins locaux prolongés voir une réintervention.
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6. Conclusion Le traitement arthroscopique de l’arthrose du coude permet d’obtenir des résultats fonctionnels satisfaisants. Il restitue une mobilité fonctionnelle et améliore nettement les douleurs. Il s’agit d’une intervention fiable avec une morbidité très faible, mais qui reste techniquement exigeante avec un risque potentiel de lésion neurologique. Déclaration de liens d’intérêts D.M. Rouleau : consultante Wright Medical, Stryker, Bioventus. Financement de recherche Smith and Nephew, Depuy Synthes, Stryker, Wright Medica. Rédacteurassocié OTSR. Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Financement Aucune. Contribution Les auteurs ont tous contribué à cette étude. Références [1] Adams JE, Wolf LH, Merten SM. Osteoarthritis of the elbow: results of arthroscopic osteophyte resection and capsuloectomy. J Shoulder Elbow Surg 2008;17:126–31. [2] Krishnan SG, Harkins DC, Pennington SD. Arthroscopic ulnohumeral arthroplasty for degenerative arthritis of the elbow in patients under fifty years of age. J Shoulder Elbow Surg 2007;16:443–8. [3] Sochacki KR, Jack 2nd RA, Hirase T, McCulloch PC, Lintner DM, Liberman SR, et al. Arthroscopic debridement for primary degenerative osteoarthritis of the elbow leads to significant improvement in range of motion and clinical outcomes: a systematic review. Arthroscopy 2017;33:2255–62. [4] Kelly EW, Bryce R, Coghlan J. Arthroscopic debridement without radial head excision of the osteoarthritic elbow. Arthroscopy 2007;23:151–7. [5] Sahajpal DT, Blonna D, O’Driscoll SW. Anteromedial Elbow arthroscopy portal in patient with prior ulnar nerve transposition or subluxation. Arthroscopy 2010;26:1045–52. [6] Pierrart J. Capsulotomie arthroscopique antérieur du coude Mémoire du DIU d’arthroscopie. Université Paris VII; 2011/2012. [7] Galle SE, Beck JD, Burchette RJ, Harness NG. Outcomes of elbow arthroscopic osteocapsular arthroplasty. J Hand Surg Am 2016;41:184–91. [8] O’Holleran JD, Altchek DW. Elbow arthroscopy: treatment of the thrower’s elbow. Instr Course Lect 2006;55:95–107.
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Historique de l’article : Rec¸u le 4 juillet 2019 Accepté le 2 septembre 2019 Mots clés : Arthrose Coude Arthroscopie Arthrolyse
r é s u m é L’arthrose du coude est une pathologie retrouvée essentiellement chez le travailleur de force et le sportif, et peut être primitive ou secondaire à un traumatisme. Nous présentons la technique opératoire utilisée lors d’une série multicentrique de 87 cas d’arthrolyse arthroscopique effectuée dans le cadre d’un symposium de la SFA dont les résultats font l’office d’un autre article. Les différents temps opératoires comportent une exploration des compartiments antérieur et postérieur pour réséquer les ostéophytes faisant butoir, nettoyer les fossettes, extraire les corps étrangers, traiter les capsules postérieure, antérieure et les rampes latérales. Un geste sur le nerf ulnaire, la tête radiale, le ligament collatéral médial ainsi que la réalisation d’une fenestration seront discutés. Quatre-vingt-sept patients présentant une arthrose du coude symptomatique ont été opérés entre janvier 2017 et mars 2018 dans 8 centres, et revus à 6 mois postopératoire. Au total, 93,5 % des patients s’estimaient satisfaits de l’intervention. Aucune complication neurologique grave n’a été notée. Quatre patients ont présenté des difficultés de cicatrisation guéries avec des soins locaux sauf un qui a nécessité une réintervention. Trois syndromes douloureux régionaux complexes ont été observés. Une transposition du nerf ulnaire secondaire a été nécessaire et une récupération partielle après neurolyse a été observée. Cette technique mini-invasive permet un traitement peu agressif de l’arthrose du coude, simplifiant les suites opératoires. ´ ´ es. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv
1. Introduction L’arthroscopie du coude est particulière par deux aspects : Les indications sont moins fréquentes que dans les autres articulations, en particulier celle de l’épaule. Il est donc plus difficile d’acquérir des compétences que ce soit par compagnonnage ou expérience. Il s’agit également d’une arthroscopie exigeante techniquement. En effet, il existe deux compartiments indépendants donc
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.otsr.2019.09.003. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics &Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Desmoineaux). https://doi.org/10.1016/j.rcot.2019.09.004 ´ ´ 1877-0517/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
pratiquement deux arthroscopies successives à faire dans un temps limité de garrot. La proximité des nerfs radial et ulnaire qui restent au contact de la capsule malgré la distension au sérum, requiert une attention particulière. Par ailleurs, l’articulation ne peut se décoapter par traction. Malgré ces difficultés, le traitement arthroscopique a montré son efficacité dans le traitement de l’arthrose du coude [1–3] avec une faible morbidité et des résultats durables [4]. L’arthrose du coude est une pathologie retrouvée essentiellement chez le travailleur de force et le sportif, elle peut être primitive ou secondaire à un traumatisme, et peut nécessiter une arthrolyse lorsqu’un geste chirurgical est retenu. Nous présentons la technique opératoire utilisée lors d’une série multicentrique prospective de 87 cas d’arthrolyse arthroscopique. Il s’agit d’une chirurgie réalisée à la carte après analyse fine de l’imagerie. En effet, une bonne identification de la structure limitant
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Fig. 2. Vue antérieure par voie médiale, appréciation des surfaces articulaires.
Fig. 1. Repérage préopératoire des voies d’abords et distension au sérum physiologique.
la mobilité permettra une correction chirurgicale adaptée. Le but de l’arthrolyse est d‘améliorer le résultat algofonctionnel du coude en réalisant un fraisage des ostéophytes, un dégagement des fossettes, l’extraction des corps étrangers et un geste capsulaire. Certains gestes rapportés dans la littérature sont encore discutés parmi lesquels, la résection de la tête radiale, la neurolyse in situ ou transposition du nerf ulnaire, la section du faisceau postérieur du ligament collatéral médial (LCM) et la fenestration humérale. 2. Technique chirurgicale Les patients sont opérés en chirurgie ambulatoire, sous anesthésie locorégionale et/ou générale. L’installation en décubitus latéral, avec un coussin évidé pour l’épaule controlatérale, a fait consensus parmi les experts du symposium. Un garrot pneumatique, éventuellement stérile, est mis en place avec un appui permettant de stabiliser le bras et autorisant la mobilisation en flexion et en extension et un accès complet au coude. Il est important que le coude soit libre pour l’accessibilité et la sécurité de l’introduction des trocarts. Une table pont est utile pour poser les instruments. Les principaux repères osseux, nerveux, tendineux sont dessinés au crayon dermographique. Le gonflement au sérum physiologique du coude d’environ 30 mL (au niveau du soft point ou en trans-tricipital) permet d’écarter la capsule antérieure et les nerfs antérieurs (Fig. 1). Il sera noté toutefois que cela n’éloigne pas les nerfs de la capsule. Une bonne distension articulaire est confirmée par le signe du reflux, par le gonflement visible des gouttières para olécraniennes et par l’extension et la supination du coude lors de l’injection du sérum. Une bande Velpeau est maintenue sur l’avant-bras pour diminuer la diffusion du liquide d’irrigation et éviter le risque théorique d’un syndrome des loges. Une arthro-pompe peut être utilisée, mais à faible pression, l’écartement des parties molles devant être fait par des spatules et non pas par la pression. 2.1. Arthrolyse du compartiment antérieur Le compartiment antérieur est exploré par deux voies antéromédiale et antérolatérale moyenne, l’ordre d’introduction est à la préférence du chirurgien. L’adjonction d’une voie plus proximale
Fig. 3. Section capsulaire en arrière de la voie antéromédiale.
permet d’utiliser une spatule pour écarter la capsule. Seule la peau est incisée pour éviter de léser les nerfs cutanés et les veines. L’introduction du trocart est réalisée coude fléchi pour être à distance des nerfs antérieurs. Dans le cas d’une instabilité du nerf ulnaire, il est repoussé manuellement. Si sa palpation est difficile, un court abord peut être nécessaire [5]. L’optique à 30◦ de 4,5 mm peut être inter changé avec la sonde de radiofréquence et le couteau motorisé pour réaliser après inspection des surfaces articulaires (Fig. 2) un fraisage du processus coronoïde, un recreusement des fossettes coronoïdienne et radiale. L’utilisation du couteau motorisé doit être prudente, car il est le principal responsable des lésions neurologiques par utilisation intempestive de la succion, la fenêtre devant être orientée à l’inverse de la capsule, l’aspiration évitée au profit de l’évacuation spontanée, en déclive. Une curette moyenne est un instrument pratique qui peut faire à la fois office d’écarteur et de résecteur osseux. La capsule est désinsérée à la sonde de radiofréquence en proximal au contact de l’humérus. En fonction de l’étiologie, de l’importance du déficit d’extension une capsulectomie est réalisée à la pince emporte-pièce en disséquant avec une spatule l’espace rétromusculaire. Les rampes latérales en arrière des voies antérieures sont dégagées [6] (Fig. 3). Les corps étrangers sont recherchés avec persévérance et extraits. 2.2. Arthrolyse du compartiment postérieur Le compartiment postérieur comporte deux versants qui seront explorés systématiquement : le versant ulnaire par une voie transtricipitale et une voie postéro latérale moyenne, et le versant radial par une voie postérolatérale et une voie plus latérale. Comme pour le compartiment antérieur, les instruments et l’optique seront interchangeables pour réaliser la résection du bec olécranien, le recreusement de la fossette olécranienne et la libération des rampes latérale et médiale paraolécraniennes. Pour éviter
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Fig. 4. Libération de la gouttière paraolécranienne médiale, position des instruments.
d’une hernie synoviale, l’exérèse d’une calcification du LCM, d’un ostéophyte trochléen ou la section du faisceau postérieur du LCM.
3.2. Le faisceau extra articulaire postérieur du LCM Une fois réalisée la résection des butoirs osseux, une raideur persistante en flexion peut être traitée par une désinsertion du faisceau postérieur du LCM à l’aide de la pointe du bistouri lame 11 sur le versant huméral dans le fond de la gouttière ulnaire (Fig. 6).
Fig. 5. Le cartilage est visualisé à 45◦ de flexion après résection de la pointe de l’olécrane.
une lésion du nerf ulnaire, la fenêtre du couteau motorisé doit toujours être orientée vers l’olécrane et l’aspiration coupée (Fig. 4). Un ostéotome peut être utilisé pour la résection de la pointe de l’olécrane jusqu’ à voir le cartilage lorsque le coude est à 45◦ [7] (Fig. 5). Dans l’arthrose postéromédiale du sportif de lancer, la résection olécranienne ne doit pas dépasser le paléo-olécrane afin d’éviter une déstabilisation du coude [8]. Derrière la tête radiale, la capsule est réséquée [2], les corps étrangers ôtés. Le gain en mobilité peut alors être apprécié. 3. Les gestes facultatifs 3.1. Nerf ulnaire Dans les cas où il existe un déficit sensitif et/ou moteur, une raideur importante (flexion inférieure à 100◦ et déficit d’extension de plus de 60◦ [9]), une neurolyse ou une transposition sous cutanée est indiquée. Elle est réalisée par une courte voie d’abord médiale inférieure à 5 cm en début d’intervention (Fig. 6). La neurolyse permet de plus de localiser le nerf pour une réalisation des voies d’abord médiales sans danger. La plastie de stabilisation du nerf ulnaire si une transposition est décidée peut être réalisée avant ou après le geste articulaire, de même que l’exérèse d’un kyste ou
3.3. La résection de la tête radiale Elle peut être totale, partielle ou bien il peut s’agir d’une exérèse d’ostéophytes. Un déficit de la prosupination permet d’en poser l’indication. La résection est d’abord réalisée par le compartiment antérieur en jouant sur la prosupination puis terminée par le compartiment postérolatéral.
3.4. La fenestration humérale Elle permet d’effectuer une libération des fossettes olécranienne et coronoidienne, et de fraiser le processus coronoide par voie postérieure en limitant les dangers vasculonerveux des voies antérieures. Par une voie transtricipitale à l’aide d’une fraise motorisée, le fond de la fossette olécranienne est effondré pour accéder au compartiment antérieur (Fig. 7) et compléter l’arthrolyse. Toutefois, la chambre antérieure n’est pas complètement accessible par cette voie. Les incisions sont ensuite refermées avec des sutures étanches pour prévenir une fistule postopératoire, un simple pansement est mis en place, sans immobilisation complémentaire et la rééducation est débutée. Un traitement anti-inflammatoire est prescrit pour prévenir les calcifications postopératoires, le glac¸age est conseillé. Pour certains, des attelles de postures nocturnes seront confectionnées en fin d’intervention.
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Fig. 7. Fenestration humérale. Fenêtre humérale et sonde de radiofréquence : capsulectomie antérieure trans-fenêtre, jusqu’à l’exposition des fibres profondes du muscle brachial.
Tableau 1 Gestes réalisés.
Fig. 6. Court abord médial pour neurolyse et ablation des ostéophytes. A. Volumineux ostéome de la gouttière postéro-médiale, avec des signes neurologiques sur le nerf ulnaire. B. Installation et réalisation d’une min open de première intention. C. Neurolyse du nerf ulnaire, ablation de l’ostéome, et fermeture pour l’arthroscopie seconde.
4. Résultats Quatre-vingt-sept patients d’âge moyen de 49 ans (18 à 73) ont bénéficié d’un TAAC par 8 opérateurs. Il s’agissait selon la classification de Rettig [10] de 3 stades 0, 23 stades 1, 50 stades 2 et 9 stades 3. Les gestes réalisés sont rapportés dans le Tableau 1. Dix atteintes du nerf ulnaire ont été traitées par arthrolyse sans neurolyse avec bons résultats. La durée opératoire était en moyenne de 62 minutes (19 à 170).
Gestes
Nombre
Fraisage de l’olécrane Fraisage du processus coronoïde Recreusement des fossettes Olécranienne Coracoïdienne Radiale Capsulotomie Antérieure Postéro-latérale latérale médiale Capsulectomie Libération des rampes Nombre de corps étrangers extraits Antérieur(s) Postérieur(s) Ostéophytectomie Trochlée Tête radiale Capitulum Nerf ulnaire Neurolyse in situ Transposition Fenestration humérale Résection tête radiale
75 76 78 70 52 76 68 56 59 55 55 3–12 1–11 54 21 49 7 5 8 7
Aucune complication peropératoire n’a été constatée. Les patients ont été revus à 6 mois postopératoire avec une évaluation clinique et radiographique. Quatre patients ont présenté des difficultés de cicatrisation guéries avec des soins locaux sauf un qui a nécessité une réintervention. Trois syndromes douloureux régionaux complexes ont été observés. Une transposition du nerf ulnaire secondaire a été nécessaire et une récupération partielle après neurolyse a été observée. Quatre-vingt-quatorze pour cent des patients s’estimaient satisfaits de l’intervention. Les différents résultats sont rapportés dans le Tableau 2. La récupération de la force était meilleure en l’absence de résection de la tête radiale. La libération des rampes en arrière des voies d’abord antérieures permettait d’obtenir une augmentation du score de Timmerman et Andrew [11] et une diminution de l’EVA plus importante. Lorsqu’un geste sur le nerf ulnaire a été réalisé, il a été observé une moindre diminution de l’EVA.
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Tableau 2 Résultats des mobilités et de la force.
Flexion en◦ Extension Force prise globale kg Force flexion coude
Préopératoire
Extrêmes
Postopératoire
Extrêmes
119 − 25 33,1 8,8
85–25 − 80–0 10–58 4–20
132 −8 42,1 15,3
100–70 − 30–0 3–2
Fig. 9. Comblement fossette radiale et calcifications antérieure et postérieure.
Fig. 8. Ostéophyte trochléen médial irritant le nerf ulnaire.
5. Discussion Aucune étude prospective n’a été publiée dans le traitement de l’arthrose du coude. Nous rapportons ici la technique utilisée qui s’est avérée efficace et de faible morbidité. Cependant, certains gestes restent discutés. La résection de tête radiale s’est avérée plutôt néfaste pour la récupération de la force dans notre série. Kelly et al. [4] concluent également sur son inutilité comme plusieurs autres auteurs [1–7]. Elle entraînerait une surcharge du compartiment huméro-ulnaire, une déformation en valgus et un étirement du nerf ulnaire. Cependant, plusieurs auteurs mettent en avant ce geste [12–14]. Un fraisage partiel pourrait également être proposé ainsi qu’une résection des ostéophytes du pourtour pour améliorer la prosupination. L’atteinte du nerf ulnaire a entrainé un cas de réintervention dans notre série et une amélioration partielle après neurolyse. Les signes d’irritation du nerf ulnaire peuvent être une circonstance de découverte de l’arthrose du coude, une atteinte associée, une difficulté peropératoire nécessitant un geste associé, une complication postopératoire [9] et une cause de réintervention [3,15]. Ils doivent être appréhendés avec une attention particulière. La sévérité de l’atteinte permet de la classer selon McGowan modifié Goldberg [16]. Un EMG s’avère utile pour confirmer le diagnostic, apprécier l’importance de l’atteinte et servir d’examen de référence. L’imagerie permet de rechercher des éléments compressifs tels un kyste parfois occulte [17], un épanchement médial, un ostéophyte irritant surtout lorsqu’il est trochléen et en particulier dans sa partie antérieure [18] (Fig. 8). Aucune technique n’a fait la preuve de sa supériorité, cependant la transposition permet de soustraire le nerf des éléments compressifs ou étirants [19]. Comme l’instabilité du nerf [5], elle peut entrainer secondairement une difficulté pour la réalisation des voies médiales.
Parmi 10 cas de notre série, l’arthrolyse sans neurolyse a permis d’obtenir la guérison dans les formes douloureuses ou paresthésiantes McGowan 1. Cependant, la neurolyse reste pour la majorité des auteurs nécessaire associée ou non à une transposition dans les formes déficitaires [1,20]. Seuls Kovachevich et al. [15] ont proposé une libération du nerf ulnaire par voie arthroscopique avec trois réinterventions sur quinze patients. Historiquement, la fenestration humérale est un geste important, tout d’abord décrite à ciel ouvert [21]. Elle est maintenant réalisée sous arthroscopie [22,23], et permet un nettoyage rapide et efficace des fossettes olécranienne et coronoidienne. Cependant, l’accès à la fossette radiale (Fig. 9) et aux rampes latérales antérieures est impossible. Il existe une possibilité de réossification de la fossette à moyen terme. Seulement quatre sections du faisceau postérieur du ligament collatéral médial ont été réalisées dans notre série ne permettant pas de porter de conclusions. Kim et al. [24] concluent dans leur article sur l’absence de nécessité de ce geste. Mansat et al. [25] avaient montré la possibilité de réaliser une arthrolyse à ciel ouvert par une simple voie latérale. La capsulectomie n’est théoriquement pas indiquée dans l’arthrose puisqu’il s’agit de traiter des conflits mécaniques [26]. Elle pourrait être justifiée dans les formes post-traumatique par l’existence de fibromyoblastes dans capsule entraînant une rétraction [27] la rendant moins compliante. Isa et al. [28] ont obtenu une meilleure amélioration de la mobilité dans le groupe capsulectomie mais sans différence significative au dernier recul sur le secteur de mobilité entre les deux groupes.
5.1. Les principales difficultés de cette intervention La nécessité de planifier les différents temps opératoires utiles afin de ne pas prolonger le temps de garrot. Il est essentiel de déterminer les cibles anatomiques. Une possible lésion neurologique doit rester à l’esprit de l’opérateur lors de la réalisation des voies d’abords et lors de la dissection de la capsule antérolatérale et la gouttière paraolécranienne médiale. Les complications liées au nerf ulnaire sont fréquentes, les symptômes doivent être recherchés en pré et postopératoire. La fermeture doit être soigneuse pour éviter une fistule, des difficultés de cicatrisation entrainant des soins locaux prolongés voir une réintervention.
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6. Conclusion Le traitement arthroscopique de l’arthrose du coude permet d’obtenir des résultats fonctionnels satisfaisants. Il restitue une mobilité fonctionnelle et améliore nettement les douleurs. Il s’agit d’une intervention fiable avec une morbidité très faible, mais qui reste techniquement exigeante avec un risque potentiel de lésion neurologique. Déclaration de liens d’intérêts D.M. Rouleau : consultante Wright Medical, Stryker, Bioventus. Financement de recherche Smith and Nephew, Depuy Synthes, Stryker, Wright Medica. Rédacteurassocié OTSR. Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Financement Aucune. Contribution Les auteurs ont tous contribué à cette étude. Références [1] Adams JE, Wolf LH, Merten SM. Osteoarthritis of the elbow: results of arthroscopic osteophyte resection and capsuloectomy. J Shoulder Elbow Surg 2008;17:126–31. [2] Krishnan SG, Harkins DC, Pennington SD. Arthroscopic ulnohumeral arthroplasty for degenerative arthritis of the elbow in patients under fifty years of age. J Shoulder Elbow Surg 2007;16:443–8. [3] Sochacki KR, Jack 2nd RA, Hirase T, McCulloch PC, Lintner DM, Liberman SR, et al. Arthroscopic debridement for primary degenerative osteoarthritis of the elbow leads to significant improvement in range of motion and clinical outcomes: a systematic review. Arthroscopy 2017;33:2255–62. [4] Kelly EW, Bryce R, Coghlan J. Arthroscopic debridement without radial head excision of the osteoarthritic elbow. Arthroscopy 2007;23:151–7. [5] Sahajpal DT, Blonna D, O’Driscoll SW. Anteromedial Elbow arthroscopy portal in patient with prior ulnar nerve transposition or subluxation. Arthroscopy 2010;26:1045–52. [6] Pierrart J. Capsulotomie arthroscopique antérieur du coude Mémoire du DIU d’arthroscopie. Université Paris VII; 2011/2012. [7] Galle SE, Beck JD, Burchette RJ, Harness NG. Outcomes of elbow arthroscopic osteocapsular arthroplasty. J Hand Surg Am 2016;41:184–91. [8] O’Holleran JD, Altchek DW. Elbow arthroscopy: treatment of the thrower’s elbow. Instr Course Lect 2006;55:95–107.
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