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Traitement arthroscopique de l’arthrose du coude. Analyse des résultats et des facteurs prédictifs
Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 105 (2019) S24–S31
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Mémoire original
Traitement arthroscopique de l’arthrose du coude. Analyse des résultats et des facteurs prédictifs夽 Arthroscopic release for osteoarthritis of the elbow: Results and analysis of predictive factors Yacine Carlier a,∗ , Hubert Lenoir b , Dominique M. Rouleau c , Pierre Mansat d , Anne Vidil e , Matthieu Ferrand f , Rémy Bleton g , Olivier Herrisson h , Vincent Salabi i , Fabrice Duparc j , Franc¸ois Kelberine k , Pierre Desmoineaux l , Société Francophone d’Arthroscopiem1 a
Clinique du sport Bordeaux-Mérignac, centre de l’Arthrose, 2, rue George-Négrevergne, 33700 Mérignac, France Chirurgie de l’épaule, du coude et de la main, centre ostéo-articulaire des Cèdres, Parc Sud Galaxie, 5, rue des Tropiques, 38130 Échirolles, France c Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal, 5400, boulevard Gouin Ouest, Montréal, Québec, Canada d Département d’orthopédie-traumatologie, hôpital Pierre Paul-Riquet, clinique universitaire du Sport, CHU de Purpan Toulouse, Place du Dr Baylac, 31059 Toulouse, France e Clinique Bizet, institut Parisien de l’épaule, 22, bis rue Georges-Bizet, 75116 Paris, France f Institut locomoteur de l’Ouest, CHP de Saint-Grégoire–Vivalto Santé, 7, boulevard de la Boutière, 35760 Saint-Grégoire, France g Clinique les Martinets–Ramsay Générale de santé, 97, avenue Albert 1er , 92500 Rueil-Malmaison, France h Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg Saint-Antoine, 75012 Paris, France i GHI Le Raincy Montfermeil, 10, rue du Général Leclerc, 93370 Montfermeil, France j Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU de Charles-Nicolle, 37, boulevard Gambetta, 76031 Rouen, France k Clinique Provenc¸ale Parc Rambot, 67, Cours Gambetta, 13100 Aix-en-Provence, France l Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital André-Mignot, CHR de Versailles, 177, rue de Versailles, 78150 Le Chesnay, France m 15, rue Ampère, 92500 Rueil-Malmaison, France b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Rec¸u le 4 juillet 2019 Accepté le 2 septembre 2019 Mots clés : Arthrose Coude Arthrolyse Arthroscopie Facteurs prédictifs
r é s u m é Introduction. – L’arthrose est la seconde cause de raideur du coude après les séquelles posttraumatiques. Son traitement chirurgical est principalement l’arthrolyse. L’objectif principal de l’étude est d’évaluer l’efficacité du traitement arthroscopique de l’arthrose du coude (TAAC), par l’analyse du score de Andrews et Carson. Les objectifs secondaires sont d’analyser l’impact des gestes chirurgicaux associés et des éléments épidémiologiques sur les résultats fonctionnels. Méthode. – Étude prospective multicentrique incluant les patients de 8 centres dans le cadre d’un symposium de la société francophone d’arthroscopie ayant bénéficié d’un traitement arthroscopique pour arthrose primitive ou secondaire du coude et revus avec un minimum de 6 mois de recul entre janvier 2017 et mars 2018. L’évaluation clinique a été effectuée en analysant l’évolution du score fonctionnel spécifique de l’arthrose du coude, le score d’Andrews et Carson, ainsi que l’évolution des scores fonctionnels : QuickDash (QD), Patient-Rated Elbow Evaluation (PREE) Mayo Elbow Performance Score (MEPS), et Self-Evaluation Elbow (SEE). L’évolution de la douleur (EVA), des amplitudes (ROM) et de la force ont également été analysés. Le bilan d’imagerie initial comportait un bilan radiographique standard et un arthroscanner et le suivi paraclinique a été effectué par radiographies. L’influence de gestes techniques suivants furent analysés : la résection de la tête radiale, la neurolyse ulnaire, la fenestration humérale, la libération des rampes latérales et la libération du faisceau postérieur du ligament collatéral médial lors de la réalisation de l’arthrolyse arthroscopique. L’impact des facteurs épidémiologiques (âge, côté dominant, profession manuelle, tabac, IMC et statut socioprofessionnel type accident de travail/maladie
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.otsr.2019.09.002. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (Y. Carlier). 1 SFA Symposium group: Y. Carlier, P. Desmoineaux, H. Lenoir, P. Mansat, A. Vidil, M. Ferrand, R. Bleton, O. Herrisson, V. Salabi, F. Duparc, D. M. Rouleau. https://doi.org/10.1016/j.rcot.2019.09.118 ´ ´ 1877-0517/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
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professionnelle) et radiographiques (corps étrangers, pincement articulaire, ostéophytes, comblement des fossettes) sur les résultats fonctionnels furent analysés. Résultats. – Un total de 87 cas, dont 75 (86,2 %) hommes, furent identifiés avec une moyenne d’âge de 49 ans (18–73). Le traitement arthroscopique de l’arthrose du coude a permis une amélioration significative de tous les scores fonctionnels à 6 mois de recul minimum, notamment le score spécifique de l’arthrose du coude, Andrew’s & Carson (113.6 E.-T. 25.4 (40–180) versus 178.7 E.-T. 20.2 (110-200) p< 0.0001). La douleur a baissé significativement (6.4 E.-T. 2.1 (0-10) Versus 1.7 E.-T. 1.8 (0-8) p < 0.0001). Les amplitudes ont significativement augmenté (ROM en Flexion/Extension : 93.44◦ E.-T. 20.5 (5-130) Versus 124.2◦ E.-T. 13.8◦ (90◦ -160◦ ) p < 0.0001 et ROM en pronosupination : 147.6◦ E.-T. 25.6 (60-180) versus 162.5◦ E.-T. 20.6 (100–180) p< 0.0001). La force (kg) a augmenté en flexion (8.8 E.-T. 4.0 (4 ; 20) Versus 15.3 E.-T. 5.1 (3 ; 32) p < 0.0008) et au Grip (33.1 E.-T. 12.3 (10 ; 58) versus 42.1 E.-T. 14.0 (2 ; 68) p< 0.0001). Au niveau des facteurs épidémiologiques, les hommes ont mieux récupéré que les femmes au niveau de la douleur et de la force. Il y a eu une influence significativement positive du statut de travailleur manuel avec une meilleure récupération des scores fonctionnels, de la douleur mais également de la force. Il y a eu une influence significativement néfaste du statut d’AT/MP avec une moins bonne amélioration de la douleur et de la force. Au niveau des gestes techniques associés, la libération des rampes latérales a amélioré le score d’Andrews et Carson avec un gain de 75.4 points E.-T. 25.3 (−5 ; 110) vs 49.6 E.-T. 23.5 (10 ; 100) p < 0.0001 ainsi que l’EVA (−5.6 E.-T. 2.1 (−10 ; −1) vs −3.6 E.-T. 3.0 (−8.5 ; 1) p = 0.0013). En revanche, la neurolyse ulnaire, la résection de la tête radiale et la fenestration humérale n’ont pas eu d’impact positif sur les résultats. La présence de corps étranger sur le bilan préopératoire était un facteur de bon pronostic. L’usure cartilagineuse, en particulier du compartiment humero-ulnaire était associée à de moins bons résultats fonctionnels. Discussion/conclusion. – Le traitement arthroscopique de l’arthrose du coude améliore significativement les résultats cliniques à 6 mois postopératoire, avec une amélioration statistiquement significative des scores fonctionnels, de la douleur, de la force et des amplitudes articulaires du coude. Le sexe, le type de travail et le statut social professionnel influent sur les résultats cliniques. La libération des rampes latérales est un élément technique non rapporté permettant d’améliorer les résultats fonctionnels. Au niveau radiologique, les meilleurs candidats à cette chirurgie sont ceux présentant des corps étrangers en l’absence de pincement articulaire de l’interligne huméro-ulnaire. Niveau de preuve. – III, Étude prospective de cohorte observationnelle multicentrique. ´ ´ es. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv
1. Introduction Comparativement à l’arthrose de l’épaule et des membres inférieurs, l’arthrose du coude est rare. Elle est présente chez environ 2 % de la population [1]. Elle est la seconde cause de raideur du coude, après les séquelles traumatiques. Son traitement chirurgical est principalement l’arthrolyse, le traitement par arthroplastie étant réservé aux destructions articulaires ou aux personnes âgées avec une moindre demande fonctionnelle [2]. Pour Morrey [2] l’arthrolyse arthroscopique donne d’aussi bons résultats que les arthrolyses à ciel ouvert, mais avec moins d’iatrogénie du fait du caractère moins invasif de l’arthroscopie [3–5]. De plus, elle permet de préserver les options chirurgicales futures. Cependant, aucune étude prospective évaluant les résultats du traitement arthroscopique de l’arthrose du coude (TAAC) n’a été réalisée dans la littérature. Nous avons mené une étude prospective de cohorte observationnelle multicentrique afin d’évaluer l’efficacité du TAAC, tant en termes de récupération fonctionnelle que de rapidité d’évolution, de par l’analyse du score d’Andrews et Carson [6–7]. Nous avons également établi des objectifs secondaires afin d’analyser l’impact des gestes chirurgicaux associés et des éléments démographiques sur l’efficacité du traitement arthroscopique.
du coude (TAAC) ont été inclus entre janvier 2017 et mars 2018. L’analyse des résultats a été effectuée à 6 mois postopératoire. 2.1. Les critères d’inclusions étaient : • un âge supérieur à 18 ans ; • des patients souffrant d’une arthrose primitive ou secondaire du coude, symptomatique (douleur et/ou raideur, épanchement, blocage) et résistante au traitement médical (AINS, et/ou attelle, et/ou infiltration et/ou rééducation) ; • l’arthrose devait être confirmée sur les examens d’imagerie. Elle était définie par l’atteinte cartilagineuse, la présence d’ostéophytes ou de pincement articulaire localisé ou global, objectivés sur l’arthro-TDM. 2.2. Les critères d’exclusions étaient : • le refus du patient de participer à l’étude ; • un problème de compréhension et fonction cognitive altérée ; • l’absence d’imagerie (arthro-TDM préopératoire et radiographie pré et postopératoires) ; • une autre indication d’arthroscopie du coude que l’arthrose : les pathologies synoviales et les rhumatismes inflammatoires, l’ostéochondrite disséquante, une infection aiguë, les tumeurs, ainsi que les raideurs capsulaires pures.
2. Matériel et méthode Une étude prospective multicentrique incluant 8 centres a été menée dans le cadre d’un symposium de la société francophone d’arthroscopie. Les patients présentant une arthrose primitive ou secondaire du coude bénéficiant d’un traitement arthroscopique de l’arthrose
2.3. Définition du traitement arthroscopique de l’arthrose du coude (TAAC) Le traitement de base commun à tous les investigateurs comportait une section de la capsule antérieure entre les voies d’abords antérieures, un nettoyage des fossettes olécraniennes,
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Tableau 1 Classification de Rettig-Hastings et de Broberg-Morrey.
Classification de Rettig-Hastings Classification de Broberg-Morrey
Stade 0
Stade 1
Stade 2
Stade 3
Non applicable
Ostéophytes ulno-trochléens
Pincement condylo-radial
Subluxation de la tête radiale
Non applicable
Pincement modéré/Ostéophytose minime
Pincement moyen/Ostéophytose modérée
Pincement sévère/Ostéophytose modérée
coronoïdienne et radiale, une ablation des éventuels corps étrangers, un fraisage des ostéophytes. Les options techniques additionnelles à choisir étaient : la capsulectomie, la neurolyse in situ ou transposition du nerf ulnaire. La libération des rampes latérales (section capsulaire en arrière des voies d’abords antérieures). La libération du faisceau postérieur du ligament collatéral médial. La résection partielle ou totale de la tête radiale. La fenestration humérale. L’efficacité du TAAC a été évaluée par la différence pré et post opératoire du score d’Andrews et Carson [6–7]. Le succès du traitement a été défini comme une amélioration de plus de 30 points [8]. Les résultats fonctionnels et l’activité quotidienne ont été évalués par les Scores Quick Dash [9], PREE [10], MEPS [2], ainsi que le Self-Evaluation Elbow [11]. La douleur a été mesurée par une échelle visuelle analogique (EVA) au repos et lors des activités. L’efficacité clinique a également été évaluée par la mesure de l’arc de mobilité pré et post opératoire (à l’aide d’un goniomètre) en flexion, extension, et prono- supination, ainsi que la mesure de la force calculée par la moyenne de 3 mesures consécutives en flexion du coude et en prise globale (Grip). La satisfaction des patients a été analysée en mesurant leur taux de satisfaction ainsi que le niveau du Self-Evaluation Elbow. Il leur a été demandé également s’ils référaient le même geste. Les complications postopératoires ont été évaluées par l’incidence des complications majeures et mineures. Nous avons par ailleurs analysé la place des gestes techniques spécifiques associés tels que la résection de la tête radiale, la neurolyse ulnaire, la fenestration humérale, la libération des rampes latérales et la libération du faisceau postérieur du ligament collatéral médial lors de la réalisation de l’arthrolyse arthroscopique. Nous avons également analysé l’impact des facteurs de risques épidémiologiques sur les résultats fonctionnels (âge, côté dominant, profession manuelle, tabac, IMC et statut socioprofessionnel type accident de travail/maladie professionnelle).
2.4. Imagerie Un bilan radiographique standard de face et de profil était réalisé avant la chirurgie et au dernier recul. Le pincement articulaire était classé en 3 stades de gravité selon qu’il était absent, partiel ou sévère. La présence et la taille (inférieure ou supérieur à 5 mm) des ostéophytes et des corps étrangers étaient consignées. La présence et le sens d’une éventuelle subluxation ou d’une luxation de la tête radiale étaient également notées. La classification de Broberg et Morrey [12] ainsi que celle de Rettig et Hastings [13] ont été utilisées (Tableau 1). Un arthroscanner a été réalisé pour tous les patients avant l’intervention. Le pincement articulaire était classé sur le compartiment huméro-ulnaire et huméro-radial en 3 stades de gravité selon qu’il était absent, partiel ou sévère.
La présence et la taille (inférieure ou supérieur à 5 mm) des ostéophytes étaient consignées au niveau de l’olécrâne, de la coronoïde, de la tête radiale, de la partie antérieure de la trochlée et de la partie postérieure de la trochlée. Le comblement des fossettes, qu’il soit osseux ou fibreux, était noté au niveau des fossettes olécraniennes, coronoïdiennes et radiales. La présence, la taille et le nombre des corps étrangers étaient consignés. 2.5. Analyse statistique Les données ont été saisies avec le logiciel EpiInfo version 7 puis exportées vers le logiciel SASTM pour Windows version 9,4 pour analyse statistique descriptive et analytique avec utilisation des procédures FREQ, UNIVARIATE, MEANS, ANOVA, CORR. Les variables discrètes sont décrites par le nombre et le pourcentage calculé sur le nombre de données renseignées. Les variables continues sont synthétisées par la moyenne, l’écart-type (E.-T.) et l’étendue. L’étude de l’évolution des différents scores et du bilan d’imagerie avant et après traitement ainsi que l’étude des facteurs pronostiques épidémiologiques, d’imagerie, et chirurgicaux ont été faites au moyen de tests de t de Student appariés et des analyses de variance à un critère. Si les variables quantitatives continues ne présentaient pas de distribution Gaussienne, elles ont été comparées par un test de Wilcoxon-Mann-Whitney. Lorsque deux variables continues étaient étudiées à la recherche d’une corrélation, le test de corrélation de Pearson était utilisé. Tous les tests statistiques étaient bilatéraux et les valeurs de p < 0,05 étaient considérées significatives. 3. Résultats La cohorte était à prédominance masculine (75 hommes pour 12 femmes), avec un âge moyen de 49,8 ans E.-T. 12,7 (18–73), et une majorité de côtés droits (60 versus 27). Concernant le type d’arthrose, il y avait 53 patients (60,9 %) présentant une arthrose primitive et 34 une arthrose secondaire (39,1 %). Nous avons dénombré 57 travailleurs manuels (65,51 %) et 12 patients (14,28 %) avec un contexte social d’accident de travail ou maladie professionnelle. Les résultats complets de l’analyse du profil de la cohorte, du bilan du nerf ulnaire, ainsi que l’analyse des gestes peropératoires qu’ils soient à la carte ou communs à tous les investigateurs sont résumés dans les Tableaux 2–6. 3.1. Analyse de la cinématique évolutive clinique pré-post opératoire Les résultats complets sont résumés dans le Tableau 4. 3.1.1. Évolution de la douleur (EVA) Nous avons constaté une baisse significative de la douleur tant au repos, avec un gain de 1,8 (−5 ; +6), qu’en actif avec un gain de 4,7 (−1 ; +8,5) p < 0,0001.
Y. Carlier et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 105 (2019) S24–S31 Tableau 2 Caractéristiques démographiques de la cohorte. Cohorte, n Masculin, n ( %) Âge moyen (années) Côté atteint droit Arthrose primitive, n ( %) Arthrose secondaire, n ( %) Tabac, n ( %) IMC moyen (E.-T.) Accident de travail/maladie professionnelle, n ( %) Travailleur manuel, n ( %)
87 75 (86.2 %) 49.8 E.-T. 12.7 (18–73) 60 53 (60.9 %) 34 (39.1 %). 17 (19.54 %) 25.75 (4.3) 12 (14.28 %) 57 (65.51 %)
Tableau 3 Statut préopératoire du nerf ulnaire. Instabilité ulnaire, n ( %) Neuropathie ulnaire, n ( %) McGowan 1 McGowan 2A McGowan 2B McGowan 3
27 (31 %) 22 (25 %) 14 7 1 0
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3.1.2. Évolution des amplitudes Nous avons obtenu également un gain significatif de mobilité dans tous les secteurs plus importants en extension et en flexion avec un gain d’amplitude respectif de 13,4◦ (−50 +50) et de 15,4◦ (−30 +40), p < 0,0001. 3.1.3. Évolution du secteur de mobilité (ROM) Le ROM a également progressé de manière significative dans des proportions plus importantes en flexion/extension avec un gain de −48,2◦ (−105 ; −10◦ ) p < 0,0001, qu’en pronation/supination qui a gagné −15,3◦ (−80 ; 55◦ ) p < 0,0001. 3.1.4. Évolution des scores fonctionnels Le TAAC a permis une amélioration significative de tous les scores fonctionnels, notamment le score Andrews & Carson, spécifique de l’arthrose du coude et principal critère d’évaluation clinique de l’étude avec un gain de plus de 65 (−110 ± 5) points (p < 0,0001).
Tableau 4 Résultats de l’évolution clinique.
Douleur EVA EVA repos EVA actif Secteur de mobilité douloureux ( %) Flexion Extension Pronation Supination Amplitudes sectorielles Flexion Extension Pronation Supination Secteur de mobilité (ROM) ROM F/E ROM P/S Scores fonctionnels Andrews & Carson MEPS Quick DASH PREE Force Force flexion (kg) Force Grip (kg)
Préopératoire
Postopératoire
Gain
2,34 E.-T. 2,06 (0–8) 6,42 E.-T. 2,13 (0–10)
0,38 E.-T. 1,0 (0–5) 1,7 E.-T. 1,8 (0–8)
1,8 E.-T. 0,23 (−5 ; +6) p < 0,0001 4,7 E.-T. 2,6 (−1 ; +8,5) p < 0,0001
119,5◦ E.-T. 12,7 (85–145) −23,6◦ E.-T. 14,8 (−80◦ +25) 73,7◦ E.-T. 13,0 (0–90) 73,9◦ E.-T. 17,3 (0–90)
132,8◦ E.-T. 9,6 (100–170) −8,7◦ E.-T. 9 (−30◦ 0◦ ) 80,5◦ E.-T. 13,2 (20–90) 81,4◦ E.-T. 12,3 (40–90)
13,4◦ E.-T. 12,2 (−50 +50) p < 0,0001 15,4◦ E.-T. 11,6 (−30 +40) p < 0,0001 ◦ = 7,5 E.-T. 11,3 (−50 40) p < 0,0001 ◦ 8,7 E.-T. 13 (−35 50) p < 0,0001
93,44◦ E.-T. 20,53 (5–130) 147,58◦ E.-T. 25,6 (60–180)
124,2◦ E.-T. 13,8◦ (90◦ –160◦ ) 162,5◦ E.-T. 20,6 (100–180)
−48,2◦ E.-T. 22,0◦ (−105 ; −10◦ ). p < 0,0001 −15,3◦ E.-T. 19,9◦ (−80 ; 55◦ ) p < 0,0001
113,59 E.-T. 25,41 (40–180) 69,70 E.-T. 14,82 (25–85) 41,51 E.-T. 21,16 (4,55–90) 55,89 E.-T. 28,42 (10–100)
178,7 E.-T. 20,2 (110–200) 90,2 E.-T. 14,6(0–100) 13,9 E.-T. 17,2 (0–63,6) 18,0 E.-T. 22,4 (0–96)
Gain : −65,9 E.-T. 28,0 (−110 ± 5) p < 0,0001 20,9 E.-T. 16,6 (−55–70) p < 0,0001 29,3 E.-T. 17,3 (−8,2 ± 68,2) p < 0,0001 39,1 E.-T. 24,2 (−27 ± 120) p < 0,0001
8,8 E.-T. 4,0 (4 ; 20) 33,1 E.-T. 12,3 (10 ; 58)
15,3 E.-T. 5,1 (3 ; 32) 42,1 E.-T. 14,0 (2 ; 68)
7,0 E.-T. 4,8 (−2 ; 17,5) p < 0,0001 8,7 E.-T. 10,6 (−8 ; 36) p < 0,0001
77 % (67/87) 87,3 % (76/87) 13,8 % (12/87) 17,2 % (15/87)
Tableau 5 Analyse de l’évolution des résultats pré-postopératoires selon les facteurs épidémiologiques.
Sexe : Homme Vs Femme
Travailleur manuel Vs Travailleur non manuel
Gain EVA
Gain scores fonctionnels
Gain force
EVA repos : −2,0 E.-T. 1,9 (−8 ; +2) Versus −0,5 E.-T. 2,5 (−5 ; 5) p = 0,019 EVA activité : − 5,1 E.-T. 2,5 (−10 ; +1) Versus −3,5 E.-T. 3,1 (−8 ; 1) p = 0,08. EVA repos : −2,4 E.-T. 2,09 (−8 ; 2) versus −1 E.-T. 1,7 (−5 ; 5) p = 0,0042 Pas de différence significative
Pas de différence significative
Grip : 9,8 E.-T. 10,6 (−6 ; 36) versus 0,28 E.-T. 4,7 (−8 ; 8) p = 0,01
Pas de différence significative
Force flexion : 7,5 E.-T. 4,7 (−2 ; 17,5) versus 4,3 E.-T. 3,6 (−1 ; 12) p = 0,0546 Force au Grip : 10,5 E.-T. 10,7 (−6 ; 36) versus 4,7 E.-T. 9,2 (−8 ; 30) p = 0,0251 Pas de différence significative
Fumeur Vs non fumeur
Pas de différence significative
Statut social (AT/MP) présent Vs (AT/MP) absent IMC > 30 VS IMC < 30
EVA en activité : −2,8 E.-T. 2,8 (−7 ; 1) versus −4,96 E.-T. 2,5 (−8,5 ; +1) p = 0,017 EVA repos : −3,4 E.-T. 2,6 (−8 ; 0) versus −1,8 E.-T. 2,0 (−6 ; 5) p = 0,0344
PREE : − 44,1 E.-T. 24,7 (−120 ; 27) versus −28,5 E.-T. 19 (− 76 ; 7) p = 0,0186 QD : − 31,94 E.-T. 17,32 (− 68,18 ; 8,18) Versus–23,26 E.-T. 16,63 (−56,82 ; 4,54) p = 0,0325. Andrews & Carson : 82,6 E.-T. 26 (15 ; 110) Versus 61,9 E.-T. 26,4 (−5 ; 110) p = 0,0052 Pas de différence significative
37,9 E.-T. 11,6 (22,5 ; 50) versus 18,9 E.-T. 16,2 (−70 ; 55) p < 0,0063
Pas de différence significative
Force au Grip : 7,2 E.-T. 10,2 (−8 ; 36) versus 17,5 E.-T. 8,5 (2 ; 30) p = 0,0130 Pas de différence significative
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Tableau 6 Analyse des résultats de l’évolution en fonction du geste technique peropératoire à la carte. Nombre (n)
Gain EVA
Gain scores fonctionnels
Gain force
Mobilités
Neurolyse/Transposition ulnaire versus pas de geste neurologique Libérations des rampes latérales versus pas de libération
12 vs 75
EVA en activité : −2,7 E.-T. 4 (−8 ; 1) vs −5,1 E.-T. 2,4 (−10 ; 1) p = 0,0231 EVA activité : −5,6 E.-T. 2,1 (−10 ; −1) vs –3,6 E.-T. 3,0 (−8,5 ; 1) p = 0,0013
Pas de différence significative
Pas de différence significative
Pas de différence significative
Pas de différence significative
Pas de différence significative
Libération du faisceau postérieur du LCM versus pas de libération Résection tête radiale (TR) versus pas de résection
4 vs 83
Non mesurable
Andrews et Carson : 75,4 E.-T. 25,3 (−5 ; 110) vs 49,6 E.-T. 23,5 (10 ; 100) p < 0,0001 Non mesurable
Non mesurable
Non mesurable
6 vs 81
Pas de différence significative
Pas de différence significative
Pas de différence significative
Fenestration humérale
8 vs 79
EVA en Activité : −5,02 E.-T. 2,6 (−10 ; 1) Vs − 2,8 E.-T. 2,0 (−5 ; 0) p = 0,0496
Andrews et Carson : 43,3 E.-T. 23,8 (10 ; 75) Vs 68,2 E.-T. 27,1 (−5 ; 10) p = 0,032 QD : −16,2 E.-T. 11,8 (−36,3 ; −6) Vs–29,8 E.-T. 17,5 (−68,1 ; 8,2) p = 0,0674
Force en flexion : 1 kg E.-T. 1 (0 ; 2) vs 7,4 E.-T. 4,6 (−2 ; 17) p = 0,0198 Pas de différence significative
55 vs 32
Le MEPS, le Quick DASH et le PREE ont également tous progressé significativement avec des gains respectifs de : 20,9 (−55–70), 29,3 (−8,2 ± 68,2) et 39,1 (−27 ± 120) points, p < 0,0001.
3.1.5. Évolution de la force L’évolution de la force a suivi la même courbe que celle de la douleur et des scores fonctionnels avec un gain significatif de la force du biceps en flexion et du grip qui ont gagné respectivement 7,0 ((2 ; 17,5) et 8,7 ((8 ; 36,0) kg, p < 0,0001.
3.1.6. Analyse de la satisfaction des patients À la question : êtes-vous satisfaits ? Nous avons obtenu 77 réponses avec 93 % de très satisfait et satisfait répartis en 60 très satisfait et 12 satisfait ainsi que 5 patients (6,5 %) moyennement satisfaits. 100 % des patients interrogés ont indiqué qu’ils referaient le même geste. Pour le Self-Evaluation Elbow les patients estimaient en moyenne avoir récupéré 86 % d’un coude jugé normal avec un SEE à 86,4 % E.-T. 18,2 (30–100).
3.1.7. Les complications Nous n’avons pas noté de complications majeures. Le taux complications mineures était de 9,2 % (8/87) avec : • complications cutanées (1 retard de cicatrisation, 1 fistule spontanément cicatrisée ainsi qu’un kyste sur cicatrice) ; • Trois cas de syndrome douloureux régional complexe ; • Deux complications neurologiques dont 1 parésie du nerf ulnaire qui a récupéré partiellement et 1 patient présentant des acro-paresthésies globales de la main transit oires. 3.1.8. Le taux de reprise Il y a eu 2 reprises chirurgicales précoces avec 1 patient repris pour une fistule cutanée et un autre pour une neurolyse ulnaire secondaire.
Pas de différence significative
Tableau 7 Analyse du bilan d’imagerie preopératoire.
Pincement Aucun < 50 % > 50 % Ostéophytes Aucun < 5 mm > 5 mm Corps étrangers Aucun < 5 mm > 5 mm
Radiographie
Arthroscanner
27 (32 %) 52 (61 %) 6 (7 %)
24 (30 %) 51 (63 %) 6 (7 %)
10 (12 %) 26 (31 %) 48 (57 %)
4 (5 %) 24 (29 %) 54 (66 %)
21 (25 %) 20 (24 %) 44 (51 %)
21 (24 %) 15 (17 %) 51 (59 %)
3.2. Analyse des résultats selon les facteurs épidémiologiques et selon les gestes techniques additionnels à la carte 3.2.1. Analyse selon les facteurs épidémiologiques Nous avons étudié l’impact des facteurs épidémiologiques sur l’évolution des résultats des scores fonctionnels, de la douleur et de la force. Les résultats sont détaillés dans le Tableau 5. Il en ressort que les hommes ont mieux récupéré que les femmes au niveau de la douleur et de la force. Il y a eu une influence significativement positive du statut de travailleur manuel avec une meilleure récupération des scores fonctionnels, de la douleur mais également de la force. Il y a eu une Influence significativement néfaste du statut social accident de travail/maladie professionnelle, avec une moins bonne amélioration de la douleur et de la force. 3.2.2. Analyse des résultats de l’évolution en fonction du geste technique per opératoire : Les items étudiés sont la douleur, les amplitudes, la force et les scores fonctionnels. Les résultats sont détaillés dans le Tableau 6. Il apparaît que la libération des rampes latérales est un élément technique permettant d’améliorer significativement les résultats fonctionnels. 3.3. Analyse du bilan d’imagerie Le Tableau 7 résume et compare les données radiographiques et arthroscannographiques préopératoires.
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Selon la classification de Broberg et Morrey, 7 cas étaient classés en stade 0 (7 %), 37 cas en stade 1 (45 %), 32 cas en stade 2 (39 %) et 8 cas en stade 3 (9 %). Selon la classification de Rettig et Hastings, 3 cas étaient classés en stade 0 (3 %), 23 cas en stade 1 (27 %), 50 cas en stade 2 (59 %) et 9 cas en stade 3 (11 %). Les 9 cas de stade 3 se répartissaient en 6 subluxations antérieures, 1 postérieure et 2 latérales. Sur l’arthroscanner préopératoire, le pincement était localisé au niveau du compartiment huméro-radial dans 44 cas (60 %) et au niveau du compartiment huméro-ulnaire dans 17 cas (23 %). Les ostéophytes étaient présents au niveau de l’olécrâne dans 73 cas (85 %), de la coronoïde dans 70 cas (81 %), de la tête radiale dans 49 cas (57 %), de la partie antérieure de la trochlée dans 54 cas (64 %) et de la partie postérieure de la trochlée dans 56 cas (67 %). Le fossettes olécraniennes, coronoïdiennes et radiales étaient respectivement comblées dans 72 cas (83 %), 70 cas (80 %) et 52 cas (60 %). La présence d’un pincement articulaire sur le bilan radiographique initial était un facteur de mauvais pronostic sur la douleur à l’activité (p < 0,05) ainsi que sur les scores fonctionnels Quick DASH (p < 0,01) et PREE (p < 0,05). La localisation huméro-ulnaire de ce pincement était associée à de moins bons résultats concernant la douleur au repos (p < 0,05) et à l’activité (p < 0,05), le QuickDASH (p < 0,005), le MEPS (p < 0,05), le PREE (p < 0,05) et le SEE (p < 0,05). La présence de corps étrangers avant l’intervention était associée à de meilleurs résultats concernant la douleur à l’activité (p < 0,05), le QuickDASH (p < 0,001), le MEPS (p < 0,001), le score d’Andrews et Carson (p < 0,05) et le PREE (p < 0,005).
4. Discussion De par une amélioration significative du score d’Andrews & Carson [6–7], ainsi qu’un faible taux de complications et de reprises comparables à la littérature [14–15] et un taux de satisfaction élevé, les résultats présentés ont permis de valider l’efficacité et la bonne tolérance du TAAC à court terme. Le profil type d’un coude arthrosique est un travailleur manuel dans la cinquantaine présentant des douleurs du coude du membre dominant, dans les mouvements extrêmes d’extension ou de flexion ainsi que de pronosupination [1]. Cette douleur est augmentée par les activités physiques intenses. Dans notre série l’arthrose du coude est une pathologie plutôt masculine, avec un âge moyen de 50 ans et une prédominance de côtés droits. À l’instar de l’arthroscopie de l’épaule, c’est devenu une chirurgie réalisée le plus souvent en unité ambulatoire sous anesthésie locorégionale, 84 % de nos patients ayant été pris en charge en chirurgie ambulatoire. La durée opératoire était autour d’une heure (62,8 min) et variait selon l’expérience du chirurgien. Pour Savoie [16], l’influence de l’expérience du chirurgien ne doit pas être sous-estimée, le chirurgien arthroscopeur devant connaître ses capacités mais également ses limites. La douleur était présente le plus souvent en fin de geste, lors des mouvements d’extension (87 %) et de flexion (77 %). Ceci explique que dans notre série, les gestes osseux avaient été réalisés de manière quasisystématiques avec essentiellement un fraisage olécranien et coronoïdien ainsi qu’un recreusement des 3 fossettes. Cela correspond également aux zones ostéophytiques de conflits [17], et rejoint les résultats de Lim YW [18], dont l’étude scannographique tridimensionnelle a montré que ceux-ci prédominent dans le compartiment huméro-ulnaire, en particulier dans la région coronoïdienne antérieure (95 %) et la partie médiale de l’articulation huméro-ulnaire (86 %) au niveau du quadrant
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supéroproximal (73 %). L’incidence la plus faible concernait le compartiment huméro-radial antérieur (23 %) et postérieur (27 %). En revanche, la résection de tête radiale ainsi que la fenestration ont été réalisées à la carte. En effet, si la résection capsulaire antérieure, l’ablation des ostéophytes, et des corps étrangers sont des gestes réalisés en routine lors d’une arthrolyse arthroscopique pour arthrose du coude, l’intérêt d’une résection de la tête radiale reste débattu [8–19]. Notre série comporte 8 cas de résection de TR. Nous avons pu retrouver une meilleure récupération de la force en flexion en l’absence de résection de TR, probablement de par une meilleure transmission des forces au niveau du coude. En revanche, la résection de TR n’avait pas permis un gain supplémentaire de mobilité notamment en pronation-supination contrairement aux séries de Bornu [20] et McLaughlin [8], ni une amélioration de l’EVA décrite dans la série de Kelly [19]. Toutefois notre cohorte est de petite taille et ne permet pas une conclusion formelle puisque ce geste ne fut pas randomisé. La fenestration humérale décrite initialement par Kashiwagi [21], à ciel ouvert pour une arthrolyse par voie postérieure reste également discutée. Plusieurs auteurs [3–4] ont rapporté de bons résultats en cas de fenestration humérale mais pour la majorité des auteurs un simple recreusement des fossettes doit suffire [22]. Dans notre série, la cohorte étant faible (8 cas) il est difficile de conclure quant à son impact réel, mais nous avions noté une tendance à une moindre amélioration des scores fonctionnels et de l’EVA étant donné le geste osseux plus lourd qu’un simple recreusement de fossette. Enfin, nous avons également voulu analyser l’effet d’une libération du faisceau postérieur du LCM, afin de savoir s’il y aurait un gain sur l’amplitude en flexion [23–24] mais là aussi la cohorte étant très faible (seulement 4 cas), il était difficile de conclure quant à son impact sur les résultats. Les travaux initiaux d’Andrews et al. [6] ont souligné l’importance de l’évaluation neurologique, notamment ulnaire. Pour Wada [25], les coudes arthrosiques présentent dans 25 à 50 % des cas, des signes de neuropathie ulnaire. Dans notre série, il y avait 22 (25 %) cas de neuropathie ulnaire avec une prédominance des formes subjectives. Un geste ulnaire a été effectué chez 12 patients (14 %). Celui-ci n’a pas eu d’impact sur les scores fonctionnels ou sur la force. En revanche, ces patients étaient plus algiques en post opératoire, suggérant de ne faire un geste qu’en cas de déficit, sans obligation en cas de forme subjective débutante tel qu’un stade 1 de McGowan. Toutefois de nombreux auteurs recommandent une libération ulnaire dans les raideurs particulièrement sévères [2,25,26]. Peu d’études se sont intéressées à la résection capsulaire postérolatérale et à la libération latérale en arrière des voies antérieures. O’Driscoll [27] dans son article technique sur l’arthrolyse du coude détaille les modalités de la capsulectomie étendue aux rampes latérales. Il recommande une libération capsulaire en quatre temps avec un détachement proximal huméral de la capsule, puis préparation de celle-ci par synovectomie suivie d’une capsulotomie et enfin une excision capsulaire complétée par une section des rampes latérales aux ciseaux. Dans notre étude, la libération des rampes a été réalisée dans une large proportion représentant plus de 2/3 de la cohorte. Elle a eu un impact positif sur la douleur avec une nette amélioration de l’EVA ainsi qu’une meilleure récupération du score d’Andrews et Carson. Nos résultats confirment ceux de Pierrart [28] qui a démontré dans une étude anatomique l’utilité d’une section capsulaire latérale en arrière des voies d’abords antérieures. Nous nous sommes également intéressés à l’impact des facteurs épidémiologiques sur les résultats cliniques. Pour Lim et al. [23] le sexe et les antécédents traumatiques du coude n’ont aucune influence sur les résultats. Seul le secteur de mobilité
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préopératoire avec une limite à 80◦ , ainsi que l’atteinte du côté dominant sont des facteurs pronostiques du résultat final. Dans notre série, les hommes ont mieux récupéré que les femmes au niveau de la douleur et également au niveau de la force, mais il est à noter qu’il y avait une majorité d’hommes travailleurs manuels dans la force de l’âge avec un retentissement préopératoire de l’arthrose plus élevé. Il y a eu une influence significativement néfaste du statut social en cas de contexte d’accident de travail ou de maladie professionnelle, avec une moins bonne amélioration de la douleur et de la force. En revanche il y a eu une influence significativement positive du statut de travailleur manuel avec une meilleure récupération des scores fonctionnels, de la douleur mais également de la force. Les obèses avec IMC > 30 ont eu une meilleure amélioration de leur EVA expliquant un meilleur MEPS mais notre cohorte était restreinte avec seulement 8 patients ayant un IMC > 30. L’arthrose du coude est résolument une arthrose de conflit. L’analyse du bilan radiographique et scanographique de notre série va dans ce sens. Les ostéophytes sont en effet présents chez 95 % de nos patients et les fossettes sont comblées dans 94 % des cas. Les corps étrangers sont également très fréquents et sont retrouvés dans 76 % des cas sur l’arthroscanner préopératoire. La prédominance des signes de conflit était déjà retrouvée dans l’étude de Dalal et al. [29] qui retrouvait 96 % d’ostéophytes olécraniens et 90 % d’ostéophytes coronoïdiens sur l’analyse radiographique de 50 patients. Dans notre série le pincement articulaire était un facteur de mauvais pronostic, en particulier sur le versant huméro-ulnaire. En revanche, la présence de corps étrangers était un facteur de bon pronostic. Cela témoigne de l’efficacité du traitement chirurgical pour résoudre une symptomatologie douloureuse et invalidante liée aux blocages articulaires.
5. Conclusion Le traitement arthroscopique de l’arthrose du coude améliore significativement les résultats cliniques à 6 mois postopératoire, avec une amélioration statistiquement significative des scores fonctionnels, de la douleur, de la force et des amplitudes articulaires du coude. La libération des rampes latérales est un élément technique non rapporté permettant d’améliorer les résultats fonctionnels. Au niveau des facteurs prédictifs, les hommes ont mieux récupéré que les femmes au niveau de la douleur et de la force. Il y a eu une influence significativement positive du statut de travailleur manuel avec une meilleure récupération des scores fonctionnels, de la douleur mais également de la force. Il y a eu une Influence significativement néfaste du statut social accident de travail/maladie professionnelle, avec une moins bonne amélioration de la douleur et de la force. D’un point de vue radiographique, les meilleurs candidats à cette chirurgie sont ceux présentant des corps étrangers en l’absence de pincement articulaire de l’interligne huméro-ulnaire.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Sources de financement Aucune.
Contribution des auteurs Yacine Carlier : conception de l’étude, inclusion de cas, analyse statistique et interprétation des données, écriture de l’article. Pierre Desmoineaux : conception de l’étude, inclusion de cas, interprétation des données, relecture et validation de l’article. Hubert LENOIR : inclusion de cas, analyse statistique et interprétation des données, relecture et validation de l’article. Dominique M Rouleau : interprétation des données, relecture et validation de l’article. Anne Vidil : inclusion de cas et collecte des données, interprétation des données, revue bibliographique. Franc¸ois Kelberine : inclusion de cas et collecte des données, interprétation des données. Fabrice Duparc : inclusion de cas et collecte des données, interprétation des données. Pierre Mansat : inclusion de cas et collecte des données, interprétation des données. Mathieu Ferrand : inclusion de cas et collecte des données, interprétation des données. Remy Bleton : inclusion de cas et collecte des données, interprétation des données. Olivier Herisson : revue bibliographique, interprétation des données. Vincent Salabi : revue bibliographique, interprétation des données.
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Mémoire original
Traitement arthroscopique de l’arthrose du coude. Analyse des résultats et des facteurs prédictifs夽 Arthroscopic release for osteoarthritis of the elbow: Results and analysis of predictive factors Yacine Carlier a,∗ , Hubert Lenoir b , Dominique M. Rouleau c , Pierre Mansat d , Anne Vidil e , Matthieu Ferrand f , Rémy Bleton g , Olivier Herrisson h , Vincent Salabi i , Fabrice Duparc j , Franc¸ois Kelberine k , Pierre Desmoineaux l , Société Francophone d’Arthroscopiem1 a
Clinique du sport Bordeaux-Mérignac, centre de l’Arthrose, 2, rue George-Négrevergne, 33700 Mérignac, France Chirurgie de l’épaule, du coude et de la main, centre ostéo-articulaire des Cèdres, Parc Sud Galaxie, 5, rue des Tropiques, 38130 Échirolles, France c Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal, 5400, boulevard Gouin Ouest, Montréal, Québec, Canada d Département d’orthopédie-traumatologie, hôpital Pierre Paul-Riquet, clinique universitaire du Sport, CHU de Purpan Toulouse, Place du Dr Baylac, 31059 Toulouse, France e Clinique Bizet, institut Parisien de l’épaule, 22, bis rue Georges-Bizet, 75116 Paris, France f Institut locomoteur de l’Ouest, CHP de Saint-Grégoire–Vivalto Santé, 7, boulevard de la Boutière, 35760 Saint-Grégoire, France g Clinique les Martinets–Ramsay Générale de santé, 97, avenue Albert 1er , 92500 Rueil-Malmaison, France h Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg Saint-Antoine, 75012 Paris, France i GHI Le Raincy Montfermeil, 10, rue du Général Leclerc, 93370 Montfermeil, France j Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU de Charles-Nicolle, 37, boulevard Gambetta, 76031 Rouen, France k Clinique Provenc¸ale Parc Rambot, 67, Cours Gambetta, 13100 Aix-en-Provence, France l Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital André-Mignot, CHR de Versailles, 177, rue de Versailles, 78150 Le Chesnay, France m 15, rue Ampère, 92500 Rueil-Malmaison, France b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Rec¸u le 4 juillet 2019 Accepté le 2 septembre 2019 Mots clés : Arthrose Coude Arthrolyse Arthroscopie Facteurs prédictifs
r é s u m é Introduction. – L’arthrose est la seconde cause de raideur du coude après les séquelles posttraumatiques. Son traitement chirurgical est principalement l’arthrolyse. L’objectif principal de l’étude est d’évaluer l’efficacité du traitement arthroscopique de l’arthrose du coude (TAAC), par l’analyse du score de Andrews et Carson. Les objectifs secondaires sont d’analyser l’impact des gestes chirurgicaux associés et des éléments épidémiologiques sur les résultats fonctionnels. Méthode. – Étude prospective multicentrique incluant les patients de 8 centres dans le cadre d’un symposium de la société francophone d’arthroscopie ayant bénéficié d’un traitement arthroscopique pour arthrose primitive ou secondaire du coude et revus avec un minimum de 6 mois de recul entre janvier 2017 et mars 2018. L’évaluation clinique a été effectuée en analysant l’évolution du score fonctionnel spécifique de l’arthrose du coude, le score d’Andrews et Carson, ainsi que l’évolution des scores fonctionnels : QuickDash (QD), Patient-Rated Elbow Evaluation (PREE) Mayo Elbow Performance Score (MEPS), et Self-Evaluation Elbow (SEE). L’évolution de la douleur (EVA), des amplitudes (ROM) et de la force ont également été analysés. Le bilan d’imagerie initial comportait un bilan radiographique standard et un arthroscanner et le suivi paraclinique a été effectué par radiographies. L’influence de gestes techniques suivants furent analysés : la résection de la tête radiale, la neurolyse ulnaire, la fenestration humérale, la libération des rampes latérales et la libération du faisceau postérieur du ligament collatéral médial lors de la réalisation de l’arthrolyse arthroscopique. L’impact des facteurs épidémiologiques (âge, côté dominant, profession manuelle, tabac, IMC et statut socioprofessionnel type accident de travail/maladie
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.otsr.2019.09.002. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (Y. Carlier). 1 SFA Symposium group: Y. Carlier, P. Desmoineaux, H. Lenoir, P. Mansat, A. Vidil, M. Ferrand, R. Bleton, O. Herrisson, V. Salabi, F. Duparc, D. M. Rouleau. https://doi.org/10.1016/j.rcot.2019.09.118 ´ ´ 1877-0517/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
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professionnelle) et radiographiques (corps étrangers, pincement articulaire, ostéophytes, comblement des fossettes) sur les résultats fonctionnels furent analysés. Résultats. – Un total de 87 cas, dont 75 (86,2 %) hommes, furent identifiés avec une moyenne d’âge de 49 ans (18–73). Le traitement arthroscopique de l’arthrose du coude a permis une amélioration significative de tous les scores fonctionnels à 6 mois de recul minimum, notamment le score spécifique de l’arthrose du coude, Andrew’s & Carson (113.6 E.-T. 25.4 (40–180) versus 178.7 E.-T. 20.2 (110-200) p< 0.0001). La douleur a baissé significativement (6.4 E.-T. 2.1 (0-10) Versus 1.7 E.-T. 1.8 (0-8) p < 0.0001). Les amplitudes ont significativement augmenté (ROM en Flexion/Extension : 93.44◦ E.-T. 20.5 (5-130) Versus 124.2◦ E.-T. 13.8◦ (90◦ -160◦ ) p < 0.0001 et ROM en pronosupination : 147.6◦ E.-T. 25.6 (60-180) versus 162.5◦ E.-T. 20.6 (100–180) p< 0.0001). La force (kg) a augmenté en flexion (8.8 E.-T. 4.0 (4 ; 20) Versus 15.3 E.-T. 5.1 (3 ; 32) p < 0.0008) et au Grip (33.1 E.-T. 12.3 (10 ; 58) versus 42.1 E.-T. 14.0 (2 ; 68) p< 0.0001). Au niveau des facteurs épidémiologiques, les hommes ont mieux récupéré que les femmes au niveau de la douleur et de la force. Il y a eu une influence significativement positive du statut de travailleur manuel avec une meilleure récupération des scores fonctionnels, de la douleur mais également de la force. Il y a eu une influence significativement néfaste du statut d’AT/MP avec une moins bonne amélioration de la douleur et de la force. Au niveau des gestes techniques associés, la libération des rampes latérales a amélioré le score d’Andrews et Carson avec un gain de 75.4 points E.-T. 25.3 (−5 ; 110) vs 49.6 E.-T. 23.5 (10 ; 100) p < 0.0001 ainsi que l’EVA (−5.6 E.-T. 2.1 (−10 ; −1) vs −3.6 E.-T. 3.0 (−8.5 ; 1) p = 0.0013). En revanche, la neurolyse ulnaire, la résection de la tête radiale et la fenestration humérale n’ont pas eu d’impact positif sur les résultats. La présence de corps étranger sur le bilan préopératoire était un facteur de bon pronostic. L’usure cartilagineuse, en particulier du compartiment humero-ulnaire était associée à de moins bons résultats fonctionnels. Discussion/conclusion. – Le traitement arthroscopique de l’arthrose du coude améliore significativement les résultats cliniques à 6 mois postopératoire, avec une amélioration statistiquement significative des scores fonctionnels, de la douleur, de la force et des amplitudes articulaires du coude. Le sexe, le type de travail et le statut social professionnel influent sur les résultats cliniques. La libération des rampes latérales est un élément technique non rapporté permettant d’améliorer les résultats fonctionnels. Au niveau radiologique, les meilleurs candidats à cette chirurgie sont ceux présentant des corps étrangers en l’absence de pincement articulaire de l’interligne huméro-ulnaire. Niveau de preuve. – III, Étude prospective de cohorte observationnelle multicentrique. ´ ´ es. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv
1. Introduction Comparativement à l’arthrose de l’épaule et des membres inférieurs, l’arthrose du coude est rare. Elle est présente chez environ 2 % de la population [1]. Elle est la seconde cause de raideur du coude, après les séquelles traumatiques. Son traitement chirurgical est principalement l’arthrolyse, le traitement par arthroplastie étant réservé aux destructions articulaires ou aux personnes âgées avec une moindre demande fonctionnelle [2]. Pour Morrey [2] l’arthrolyse arthroscopique donne d’aussi bons résultats que les arthrolyses à ciel ouvert, mais avec moins d’iatrogénie du fait du caractère moins invasif de l’arthroscopie [3–5]. De plus, elle permet de préserver les options chirurgicales futures. Cependant, aucune étude prospective évaluant les résultats du traitement arthroscopique de l’arthrose du coude (TAAC) n’a été réalisée dans la littérature. Nous avons mené une étude prospective de cohorte observationnelle multicentrique afin d’évaluer l’efficacité du TAAC, tant en termes de récupération fonctionnelle que de rapidité d’évolution, de par l’analyse du score d’Andrews et Carson [6–7]. Nous avons également établi des objectifs secondaires afin d’analyser l’impact des gestes chirurgicaux associés et des éléments démographiques sur l’efficacité du traitement arthroscopique.
du coude (TAAC) ont été inclus entre janvier 2017 et mars 2018. L’analyse des résultats a été effectuée à 6 mois postopératoire. 2.1. Les critères d’inclusions étaient : • un âge supérieur à 18 ans ; • des patients souffrant d’une arthrose primitive ou secondaire du coude, symptomatique (douleur et/ou raideur, épanchement, blocage) et résistante au traitement médical (AINS, et/ou attelle, et/ou infiltration et/ou rééducation) ; • l’arthrose devait être confirmée sur les examens d’imagerie. Elle était définie par l’atteinte cartilagineuse, la présence d’ostéophytes ou de pincement articulaire localisé ou global, objectivés sur l’arthro-TDM. 2.2. Les critères d’exclusions étaient : • le refus du patient de participer à l’étude ; • un problème de compréhension et fonction cognitive altérée ; • l’absence d’imagerie (arthro-TDM préopératoire et radiographie pré et postopératoires) ; • une autre indication d’arthroscopie du coude que l’arthrose : les pathologies synoviales et les rhumatismes inflammatoires, l’ostéochondrite disséquante, une infection aiguë, les tumeurs, ainsi que les raideurs capsulaires pures.
2. Matériel et méthode Une étude prospective multicentrique incluant 8 centres a été menée dans le cadre d’un symposium de la société francophone d’arthroscopie. Les patients présentant une arthrose primitive ou secondaire du coude bénéficiant d’un traitement arthroscopique de l’arthrose
2.3. Définition du traitement arthroscopique de l’arthrose du coude (TAAC) Le traitement de base commun à tous les investigateurs comportait une section de la capsule antérieure entre les voies d’abords antérieures, un nettoyage des fossettes olécraniennes,
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Tableau 1 Classification de Rettig-Hastings et de Broberg-Morrey.
Classification de Rettig-Hastings Classification de Broberg-Morrey
Stade 0
Stade 1
Stade 2
Stade 3
Non applicable
Ostéophytes ulno-trochléens
Pincement condylo-radial
Subluxation de la tête radiale
Non applicable
Pincement modéré/Ostéophytose minime
Pincement moyen/Ostéophytose modérée
Pincement sévère/Ostéophytose modérée
coronoïdienne et radiale, une ablation des éventuels corps étrangers, un fraisage des ostéophytes. Les options techniques additionnelles à choisir étaient : la capsulectomie, la neurolyse in situ ou transposition du nerf ulnaire. La libération des rampes latérales (section capsulaire en arrière des voies d’abords antérieures). La libération du faisceau postérieur du ligament collatéral médial. La résection partielle ou totale de la tête radiale. La fenestration humérale. L’efficacité du TAAC a été évaluée par la différence pré et post opératoire du score d’Andrews et Carson [6–7]. Le succès du traitement a été défini comme une amélioration de plus de 30 points [8]. Les résultats fonctionnels et l’activité quotidienne ont été évalués par les Scores Quick Dash [9], PREE [10], MEPS [2], ainsi que le Self-Evaluation Elbow [11]. La douleur a été mesurée par une échelle visuelle analogique (EVA) au repos et lors des activités. L’efficacité clinique a également été évaluée par la mesure de l’arc de mobilité pré et post opératoire (à l’aide d’un goniomètre) en flexion, extension, et prono- supination, ainsi que la mesure de la force calculée par la moyenne de 3 mesures consécutives en flexion du coude et en prise globale (Grip). La satisfaction des patients a été analysée en mesurant leur taux de satisfaction ainsi que le niveau du Self-Evaluation Elbow. Il leur a été demandé également s’ils référaient le même geste. Les complications postopératoires ont été évaluées par l’incidence des complications majeures et mineures. Nous avons par ailleurs analysé la place des gestes techniques spécifiques associés tels que la résection de la tête radiale, la neurolyse ulnaire, la fenestration humérale, la libération des rampes latérales et la libération du faisceau postérieur du ligament collatéral médial lors de la réalisation de l’arthrolyse arthroscopique. Nous avons également analysé l’impact des facteurs de risques épidémiologiques sur les résultats fonctionnels (âge, côté dominant, profession manuelle, tabac, IMC et statut socioprofessionnel type accident de travail/maladie professionnelle).
2.4. Imagerie Un bilan radiographique standard de face et de profil était réalisé avant la chirurgie et au dernier recul. Le pincement articulaire était classé en 3 stades de gravité selon qu’il était absent, partiel ou sévère. La présence et la taille (inférieure ou supérieur à 5 mm) des ostéophytes et des corps étrangers étaient consignées. La présence et le sens d’une éventuelle subluxation ou d’une luxation de la tête radiale étaient également notées. La classification de Broberg et Morrey [12] ainsi que celle de Rettig et Hastings [13] ont été utilisées (Tableau 1). Un arthroscanner a été réalisé pour tous les patients avant l’intervention. Le pincement articulaire était classé sur le compartiment huméro-ulnaire et huméro-radial en 3 stades de gravité selon qu’il était absent, partiel ou sévère.
La présence et la taille (inférieure ou supérieur à 5 mm) des ostéophytes étaient consignées au niveau de l’olécrâne, de la coronoïde, de la tête radiale, de la partie antérieure de la trochlée et de la partie postérieure de la trochlée. Le comblement des fossettes, qu’il soit osseux ou fibreux, était noté au niveau des fossettes olécraniennes, coronoïdiennes et radiales. La présence, la taille et le nombre des corps étrangers étaient consignés. 2.5. Analyse statistique Les données ont été saisies avec le logiciel EpiInfo version 7 puis exportées vers le logiciel SASTM pour Windows version 9,4 pour analyse statistique descriptive et analytique avec utilisation des procédures FREQ, UNIVARIATE, MEANS, ANOVA, CORR. Les variables discrètes sont décrites par le nombre et le pourcentage calculé sur le nombre de données renseignées. Les variables continues sont synthétisées par la moyenne, l’écart-type (E.-T.) et l’étendue. L’étude de l’évolution des différents scores et du bilan d’imagerie avant et après traitement ainsi que l’étude des facteurs pronostiques épidémiologiques, d’imagerie, et chirurgicaux ont été faites au moyen de tests de t de Student appariés et des analyses de variance à un critère. Si les variables quantitatives continues ne présentaient pas de distribution Gaussienne, elles ont été comparées par un test de Wilcoxon-Mann-Whitney. Lorsque deux variables continues étaient étudiées à la recherche d’une corrélation, le test de corrélation de Pearson était utilisé. Tous les tests statistiques étaient bilatéraux et les valeurs de p < 0,05 étaient considérées significatives. 3. Résultats La cohorte était à prédominance masculine (75 hommes pour 12 femmes), avec un âge moyen de 49,8 ans E.-T. 12,7 (18–73), et une majorité de côtés droits (60 versus 27). Concernant le type d’arthrose, il y avait 53 patients (60,9 %) présentant une arthrose primitive et 34 une arthrose secondaire (39,1 %). Nous avons dénombré 57 travailleurs manuels (65,51 %) et 12 patients (14,28 %) avec un contexte social d’accident de travail ou maladie professionnelle. Les résultats complets de l’analyse du profil de la cohorte, du bilan du nerf ulnaire, ainsi que l’analyse des gestes peropératoires qu’ils soient à la carte ou communs à tous les investigateurs sont résumés dans les Tableaux 2–6. 3.1. Analyse de la cinématique évolutive clinique pré-post opératoire Les résultats complets sont résumés dans le Tableau 4. 3.1.1. Évolution de la douleur (EVA) Nous avons constaté une baisse significative de la douleur tant au repos, avec un gain de 1,8 (−5 ; +6), qu’en actif avec un gain de 4,7 (−1 ; +8,5) p < 0,0001.
Y. Carlier et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 105 (2019) S24–S31 Tableau 2 Caractéristiques démographiques de la cohorte. Cohorte, n Masculin, n ( %) Âge moyen (années) Côté atteint droit Arthrose primitive, n ( %) Arthrose secondaire, n ( %) Tabac, n ( %) IMC moyen (E.-T.) Accident de travail/maladie professionnelle, n ( %) Travailleur manuel, n ( %)
87 75 (86.2 %) 49.8 E.-T. 12.7 (18–73) 60 53 (60.9 %) 34 (39.1 %). 17 (19.54 %) 25.75 (4.3) 12 (14.28 %) 57 (65.51 %)
Tableau 3 Statut préopératoire du nerf ulnaire. Instabilité ulnaire, n ( %) Neuropathie ulnaire, n ( %) McGowan 1 McGowan 2A McGowan 2B McGowan 3
27 (31 %) 22 (25 %) 14 7 1 0
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3.1.2. Évolution des amplitudes Nous avons obtenu également un gain significatif de mobilité dans tous les secteurs plus importants en extension et en flexion avec un gain d’amplitude respectif de 13,4◦ (−50 +50) et de 15,4◦ (−30 +40), p < 0,0001. 3.1.3. Évolution du secteur de mobilité (ROM) Le ROM a également progressé de manière significative dans des proportions plus importantes en flexion/extension avec un gain de −48,2◦ (−105 ; −10◦ ) p < 0,0001, qu’en pronation/supination qui a gagné −15,3◦ (−80 ; 55◦ ) p < 0,0001. 3.1.4. Évolution des scores fonctionnels Le TAAC a permis une amélioration significative de tous les scores fonctionnels, notamment le score Andrews & Carson, spécifique de l’arthrose du coude et principal critère d’évaluation clinique de l’étude avec un gain de plus de 65 (−110 ± 5) points (p < 0,0001).
Tableau 4 Résultats de l’évolution clinique.
Douleur EVA EVA repos EVA actif Secteur de mobilité douloureux ( %) Flexion Extension Pronation Supination Amplitudes sectorielles Flexion Extension Pronation Supination Secteur de mobilité (ROM) ROM F/E ROM P/S Scores fonctionnels Andrews & Carson MEPS Quick DASH PREE Force Force flexion (kg) Force Grip (kg)
Préopératoire
Postopératoire
Gain
2,34 E.-T. 2,06 (0–8) 6,42 E.-T. 2,13 (0–10)
0,38 E.-T. 1,0 (0–5) 1,7 E.-T. 1,8 (0–8)
1,8 E.-T. 0,23 (−5 ; +6) p < 0,0001 4,7 E.-T. 2,6 (−1 ; +8,5) p < 0,0001
119,5◦ E.-T. 12,7 (85–145) −23,6◦ E.-T. 14,8 (−80◦ +25) 73,7◦ E.-T. 13,0 (0–90) 73,9◦ E.-T. 17,3 (0–90)
132,8◦ E.-T. 9,6 (100–170) −8,7◦ E.-T. 9 (−30◦ 0◦ ) 80,5◦ E.-T. 13,2 (20–90) 81,4◦ E.-T. 12,3 (40–90)
13,4◦ E.-T. 12,2 (−50 +50) p < 0,0001 15,4◦ E.-T. 11,6 (−30 +40) p < 0,0001 ◦ = 7,5 E.-T. 11,3 (−50 40) p < 0,0001 ◦ 8,7 E.-T. 13 (−35 50) p < 0,0001
93,44◦ E.-T. 20,53 (5–130) 147,58◦ E.-T. 25,6 (60–180)
124,2◦ E.-T. 13,8◦ (90◦ –160◦ ) 162,5◦ E.-T. 20,6 (100–180)
−48,2◦ E.-T. 22,0◦ (−105 ; −10◦ ). p < 0,0001 −15,3◦ E.-T. 19,9◦ (−80 ; 55◦ ) p < 0,0001
113,59 E.-T. 25,41 (40–180) 69,70 E.-T. 14,82 (25–85) 41,51 E.-T. 21,16 (4,55–90) 55,89 E.-T. 28,42 (10–100)
178,7 E.-T. 20,2 (110–200) 90,2 E.-T. 14,6(0–100) 13,9 E.-T. 17,2 (0–63,6) 18,0 E.-T. 22,4 (0–96)
Gain : −65,9 E.-T. 28,0 (−110 ± 5) p < 0,0001 20,9 E.-T. 16,6 (−55–70) p < 0,0001 29,3 E.-T. 17,3 (−8,2 ± 68,2) p < 0,0001 39,1 E.-T. 24,2 (−27 ± 120) p < 0,0001
8,8 E.-T. 4,0 (4 ; 20) 33,1 E.-T. 12,3 (10 ; 58)
15,3 E.-T. 5,1 (3 ; 32) 42,1 E.-T. 14,0 (2 ; 68)
7,0 E.-T. 4,8 (−2 ; 17,5) p < 0,0001 8,7 E.-T. 10,6 (−8 ; 36) p < 0,0001
77 % (67/87) 87,3 % (76/87) 13,8 % (12/87) 17,2 % (15/87)
Tableau 5 Analyse de l’évolution des résultats pré-postopératoires selon les facteurs épidémiologiques.
Sexe : Homme Vs Femme
Travailleur manuel Vs Travailleur non manuel
Gain EVA
Gain scores fonctionnels
Gain force
EVA repos : −2,0 E.-T. 1,9 (−8 ; +2) Versus −0,5 E.-T. 2,5 (−5 ; 5) p = 0,019 EVA activité : − 5,1 E.-T. 2,5 (−10 ; +1) Versus −3,5 E.-T. 3,1 (−8 ; 1) p = 0,08. EVA repos : −2,4 E.-T. 2,09 (−8 ; 2) versus −1 E.-T. 1,7 (−5 ; 5) p = 0,0042 Pas de différence significative
Pas de différence significative
Grip : 9,8 E.-T. 10,6 (−6 ; 36) versus 0,28 E.-T. 4,7 (−8 ; 8) p = 0,01
Pas de différence significative
Force flexion : 7,5 E.-T. 4,7 (−2 ; 17,5) versus 4,3 E.-T. 3,6 (−1 ; 12) p = 0,0546 Force au Grip : 10,5 E.-T. 10,7 (−6 ; 36) versus 4,7 E.-T. 9,2 (−8 ; 30) p = 0,0251 Pas de différence significative
Fumeur Vs non fumeur
Pas de différence significative
Statut social (AT/MP) présent Vs (AT/MP) absent IMC > 30 VS IMC < 30
EVA en activité : −2,8 E.-T. 2,8 (−7 ; 1) versus −4,96 E.-T. 2,5 (−8,5 ; +1) p = 0,017 EVA repos : −3,4 E.-T. 2,6 (−8 ; 0) versus −1,8 E.-T. 2,0 (−6 ; 5) p = 0,0344
PREE : − 44,1 E.-T. 24,7 (−120 ; 27) versus −28,5 E.-T. 19 (− 76 ; 7) p = 0,0186 QD : − 31,94 E.-T. 17,32 (− 68,18 ; 8,18) Versus–23,26 E.-T. 16,63 (−56,82 ; 4,54) p = 0,0325. Andrews & Carson : 82,6 E.-T. 26 (15 ; 110) Versus 61,9 E.-T. 26,4 (−5 ; 110) p = 0,0052 Pas de différence significative
37,9 E.-T. 11,6 (22,5 ; 50) versus 18,9 E.-T. 16,2 (−70 ; 55) p < 0,0063
Pas de différence significative
Force au Grip : 7,2 E.-T. 10,2 (−8 ; 36) versus 17,5 E.-T. 8,5 (2 ; 30) p = 0,0130 Pas de différence significative
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Tableau 6 Analyse des résultats de l’évolution en fonction du geste technique peropératoire à la carte. Nombre (n)
Gain EVA
Gain scores fonctionnels
Gain force
Mobilités
Neurolyse/Transposition ulnaire versus pas de geste neurologique Libérations des rampes latérales versus pas de libération
12 vs 75
EVA en activité : −2,7 E.-T. 4 (−8 ; 1) vs −5,1 E.-T. 2,4 (−10 ; 1) p = 0,0231 EVA activité : −5,6 E.-T. 2,1 (−10 ; −1) vs –3,6 E.-T. 3,0 (−8,5 ; 1) p = 0,0013
Pas de différence significative
Pas de différence significative
Pas de différence significative
Pas de différence significative
Pas de différence significative
Libération du faisceau postérieur du LCM versus pas de libération Résection tête radiale (TR) versus pas de résection
4 vs 83
Non mesurable
Andrews et Carson : 75,4 E.-T. 25,3 (−5 ; 110) vs 49,6 E.-T. 23,5 (10 ; 100) p < 0,0001 Non mesurable
Non mesurable
Non mesurable
6 vs 81
Pas de différence significative
Pas de différence significative
Pas de différence significative
Fenestration humérale
8 vs 79
EVA en Activité : −5,02 E.-T. 2,6 (−10 ; 1) Vs − 2,8 E.-T. 2,0 (−5 ; 0) p = 0,0496
Andrews et Carson : 43,3 E.-T. 23,8 (10 ; 75) Vs 68,2 E.-T. 27,1 (−5 ; 10) p = 0,032 QD : −16,2 E.-T. 11,8 (−36,3 ; −6) Vs–29,8 E.-T. 17,5 (−68,1 ; 8,2) p = 0,0674
Force en flexion : 1 kg E.-T. 1 (0 ; 2) vs 7,4 E.-T. 4,6 (−2 ; 17) p = 0,0198 Pas de différence significative
55 vs 32
Le MEPS, le Quick DASH et le PREE ont également tous progressé significativement avec des gains respectifs de : 20,9 (−55–70), 29,3 (−8,2 ± 68,2) et 39,1 (−27 ± 120) points, p < 0,0001.
3.1.5. Évolution de la force L’évolution de la force a suivi la même courbe que celle de la douleur et des scores fonctionnels avec un gain significatif de la force du biceps en flexion et du grip qui ont gagné respectivement 7,0 ((2 ; 17,5) et 8,7 ((8 ; 36,0) kg, p < 0,0001.
3.1.6. Analyse de la satisfaction des patients À la question : êtes-vous satisfaits ? Nous avons obtenu 77 réponses avec 93 % de très satisfait et satisfait répartis en 60 très satisfait et 12 satisfait ainsi que 5 patients (6,5 %) moyennement satisfaits. 100 % des patients interrogés ont indiqué qu’ils referaient le même geste. Pour le Self-Evaluation Elbow les patients estimaient en moyenne avoir récupéré 86 % d’un coude jugé normal avec un SEE à 86,4 % E.-T. 18,2 (30–100).
3.1.7. Les complications Nous n’avons pas noté de complications majeures. Le taux complications mineures était de 9,2 % (8/87) avec : • complications cutanées (1 retard de cicatrisation, 1 fistule spontanément cicatrisée ainsi qu’un kyste sur cicatrice) ; • Trois cas de syndrome douloureux régional complexe ; • Deux complications neurologiques dont 1 parésie du nerf ulnaire qui a récupéré partiellement et 1 patient présentant des acro-paresthésies globales de la main transit oires. 3.1.8. Le taux de reprise Il y a eu 2 reprises chirurgicales précoces avec 1 patient repris pour une fistule cutanée et un autre pour une neurolyse ulnaire secondaire.
Pas de différence significative
Tableau 7 Analyse du bilan d’imagerie preopératoire.
Pincement Aucun < 50 % > 50 % Ostéophytes Aucun < 5 mm > 5 mm Corps étrangers Aucun < 5 mm > 5 mm
Radiographie
Arthroscanner
27 (32 %) 52 (61 %) 6 (7 %)
24 (30 %) 51 (63 %) 6 (7 %)
10 (12 %) 26 (31 %) 48 (57 %)
4 (5 %) 24 (29 %) 54 (66 %)
21 (25 %) 20 (24 %) 44 (51 %)
21 (24 %) 15 (17 %) 51 (59 %)
3.2. Analyse des résultats selon les facteurs épidémiologiques et selon les gestes techniques additionnels à la carte 3.2.1. Analyse selon les facteurs épidémiologiques Nous avons étudié l’impact des facteurs épidémiologiques sur l’évolution des résultats des scores fonctionnels, de la douleur et de la force. Les résultats sont détaillés dans le Tableau 5. Il en ressort que les hommes ont mieux récupéré que les femmes au niveau de la douleur et de la force. Il y a eu une influence significativement positive du statut de travailleur manuel avec une meilleure récupération des scores fonctionnels, de la douleur mais également de la force. Il y a eu une Influence significativement néfaste du statut social accident de travail/maladie professionnelle, avec une moins bonne amélioration de la douleur et de la force. 3.2.2. Analyse des résultats de l’évolution en fonction du geste technique per opératoire : Les items étudiés sont la douleur, les amplitudes, la force et les scores fonctionnels. Les résultats sont détaillés dans le Tableau 6. Il apparaît que la libération des rampes latérales est un élément technique permettant d’améliorer significativement les résultats fonctionnels. 3.3. Analyse du bilan d’imagerie Le Tableau 7 résume et compare les données radiographiques et arthroscannographiques préopératoires.
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Selon la classification de Broberg et Morrey, 7 cas étaient classés en stade 0 (7 %), 37 cas en stade 1 (45 %), 32 cas en stade 2 (39 %) et 8 cas en stade 3 (9 %). Selon la classification de Rettig et Hastings, 3 cas étaient classés en stade 0 (3 %), 23 cas en stade 1 (27 %), 50 cas en stade 2 (59 %) et 9 cas en stade 3 (11 %). Les 9 cas de stade 3 se répartissaient en 6 subluxations antérieures, 1 postérieure et 2 latérales. Sur l’arthroscanner préopératoire, le pincement était localisé au niveau du compartiment huméro-radial dans 44 cas (60 %) et au niveau du compartiment huméro-ulnaire dans 17 cas (23 %). Les ostéophytes étaient présents au niveau de l’olécrâne dans 73 cas (85 %), de la coronoïde dans 70 cas (81 %), de la tête radiale dans 49 cas (57 %), de la partie antérieure de la trochlée dans 54 cas (64 %) et de la partie postérieure de la trochlée dans 56 cas (67 %). Le fossettes olécraniennes, coronoïdiennes et radiales étaient respectivement comblées dans 72 cas (83 %), 70 cas (80 %) et 52 cas (60 %). La présence d’un pincement articulaire sur le bilan radiographique initial était un facteur de mauvais pronostic sur la douleur à l’activité (p < 0,05) ainsi que sur les scores fonctionnels Quick DASH (p < 0,01) et PREE (p < 0,05). La localisation huméro-ulnaire de ce pincement était associée à de moins bons résultats concernant la douleur au repos (p < 0,05) et à l’activité (p < 0,05), le QuickDASH (p < 0,005), le MEPS (p < 0,05), le PREE (p < 0,05) et le SEE (p < 0,05). La présence de corps étrangers avant l’intervention était associée à de meilleurs résultats concernant la douleur à l’activité (p < 0,05), le QuickDASH (p < 0,001), le MEPS (p < 0,001), le score d’Andrews et Carson (p < 0,05) et le PREE (p < 0,005).
4. Discussion De par une amélioration significative du score d’Andrews & Carson [6–7], ainsi qu’un faible taux de complications et de reprises comparables à la littérature [14–15] et un taux de satisfaction élevé, les résultats présentés ont permis de valider l’efficacité et la bonne tolérance du TAAC à court terme. Le profil type d’un coude arthrosique est un travailleur manuel dans la cinquantaine présentant des douleurs du coude du membre dominant, dans les mouvements extrêmes d’extension ou de flexion ainsi que de pronosupination [1]. Cette douleur est augmentée par les activités physiques intenses. Dans notre série l’arthrose du coude est une pathologie plutôt masculine, avec un âge moyen de 50 ans et une prédominance de côtés droits. À l’instar de l’arthroscopie de l’épaule, c’est devenu une chirurgie réalisée le plus souvent en unité ambulatoire sous anesthésie locorégionale, 84 % de nos patients ayant été pris en charge en chirurgie ambulatoire. La durée opératoire était autour d’une heure (62,8 min) et variait selon l’expérience du chirurgien. Pour Savoie [16], l’influence de l’expérience du chirurgien ne doit pas être sous-estimée, le chirurgien arthroscopeur devant connaître ses capacités mais également ses limites. La douleur était présente le plus souvent en fin de geste, lors des mouvements d’extension (87 %) et de flexion (77 %). Ceci explique que dans notre série, les gestes osseux avaient été réalisés de manière quasisystématiques avec essentiellement un fraisage olécranien et coronoïdien ainsi qu’un recreusement des 3 fossettes. Cela correspond également aux zones ostéophytiques de conflits [17], et rejoint les résultats de Lim YW [18], dont l’étude scannographique tridimensionnelle a montré que ceux-ci prédominent dans le compartiment huméro-ulnaire, en particulier dans la région coronoïdienne antérieure (95 %) et la partie médiale de l’articulation huméro-ulnaire (86 %) au niveau du quadrant
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supéroproximal (73 %). L’incidence la plus faible concernait le compartiment huméro-radial antérieur (23 %) et postérieur (27 %). En revanche, la résection de tête radiale ainsi que la fenestration ont été réalisées à la carte. En effet, si la résection capsulaire antérieure, l’ablation des ostéophytes, et des corps étrangers sont des gestes réalisés en routine lors d’une arthrolyse arthroscopique pour arthrose du coude, l’intérêt d’une résection de la tête radiale reste débattu [8–19]. Notre série comporte 8 cas de résection de TR. Nous avons pu retrouver une meilleure récupération de la force en flexion en l’absence de résection de TR, probablement de par une meilleure transmission des forces au niveau du coude. En revanche, la résection de TR n’avait pas permis un gain supplémentaire de mobilité notamment en pronation-supination contrairement aux séries de Bornu [20] et McLaughlin [8], ni une amélioration de l’EVA décrite dans la série de Kelly [19]. Toutefois notre cohorte est de petite taille et ne permet pas une conclusion formelle puisque ce geste ne fut pas randomisé. La fenestration humérale décrite initialement par Kashiwagi [21], à ciel ouvert pour une arthrolyse par voie postérieure reste également discutée. Plusieurs auteurs [3–4] ont rapporté de bons résultats en cas de fenestration humérale mais pour la majorité des auteurs un simple recreusement des fossettes doit suffire [22]. Dans notre série, la cohorte étant faible (8 cas) il est difficile de conclure quant à son impact réel, mais nous avions noté une tendance à une moindre amélioration des scores fonctionnels et de l’EVA étant donné le geste osseux plus lourd qu’un simple recreusement de fossette. Enfin, nous avons également voulu analyser l’effet d’une libération du faisceau postérieur du LCM, afin de savoir s’il y aurait un gain sur l’amplitude en flexion [23–24] mais là aussi la cohorte étant très faible (seulement 4 cas), il était difficile de conclure quant à son impact sur les résultats. Les travaux initiaux d’Andrews et al. [6] ont souligné l’importance de l’évaluation neurologique, notamment ulnaire. Pour Wada [25], les coudes arthrosiques présentent dans 25 à 50 % des cas, des signes de neuropathie ulnaire. Dans notre série, il y avait 22 (25 %) cas de neuropathie ulnaire avec une prédominance des formes subjectives. Un geste ulnaire a été effectué chez 12 patients (14 %). Celui-ci n’a pas eu d’impact sur les scores fonctionnels ou sur la force. En revanche, ces patients étaient plus algiques en post opératoire, suggérant de ne faire un geste qu’en cas de déficit, sans obligation en cas de forme subjective débutante tel qu’un stade 1 de McGowan. Toutefois de nombreux auteurs recommandent une libération ulnaire dans les raideurs particulièrement sévères [2,25,26]. Peu d’études se sont intéressées à la résection capsulaire postérolatérale et à la libération latérale en arrière des voies antérieures. O’Driscoll [27] dans son article technique sur l’arthrolyse du coude détaille les modalités de la capsulectomie étendue aux rampes latérales. Il recommande une libération capsulaire en quatre temps avec un détachement proximal huméral de la capsule, puis préparation de celle-ci par synovectomie suivie d’une capsulotomie et enfin une excision capsulaire complétée par une section des rampes latérales aux ciseaux. Dans notre étude, la libération des rampes a été réalisée dans une large proportion représentant plus de 2/3 de la cohorte. Elle a eu un impact positif sur la douleur avec une nette amélioration de l’EVA ainsi qu’une meilleure récupération du score d’Andrews et Carson. Nos résultats confirment ceux de Pierrart [28] qui a démontré dans une étude anatomique l’utilité d’une section capsulaire latérale en arrière des voies d’abords antérieures. Nous nous sommes également intéressés à l’impact des facteurs épidémiologiques sur les résultats cliniques. Pour Lim et al. [23] le sexe et les antécédents traumatiques du coude n’ont aucune influence sur les résultats. Seul le secteur de mobilité
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préopératoire avec une limite à 80◦ , ainsi que l’atteinte du côté dominant sont des facteurs pronostiques du résultat final. Dans notre série, les hommes ont mieux récupéré que les femmes au niveau de la douleur et également au niveau de la force, mais il est à noter qu’il y avait une majorité d’hommes travailleurs manuels dans la force de l’âge avec un retentissement préopératoire de l’arthrose plus élevé. Il y a eu une influence significativement néfaste du statut social en cas de contexte d’accident de travail ou de maladie professionnelle, avec une moins bonne amélioration de la douleur et de la force. En revanche il y a eu une influence significativement positive du statut de travailleur manuel avec une meilleure récupération des scores fonctionnels, de la douleur mais également de la force. Les obèses avec IMC > 30 ont eu une meilleure amélioration de leur EVA expliquant un meilleur MEPS mais notre cohorte était restreinte avec seulement 8 patients ayant un IMC > 30. L’arthrose du coude est résolument une arthrose de conflit. L’analyse du bilan radiographique et scanographique de notre série va dans ce sens. Les ostéophytes sont en effet présents chez 95 % de nos patients et les fossettes sont comblées dans 94 % des cas. Les corps étrangers sont également très fréquents et sont retrouvés dans 76 % des cas sur l’arthroscanner préopératoire. La prédominance des signes de conflit était déjà retrouvée dans l’étude de Dalal et al. [29] qui retrouvait 96 % d’ostéophytes olécraniens et 90 % d’ostéophytes coronoïdiens sur l’analyse radiographique de 50 patients. Dans notre série le pincement articulaire était un facteur de mauvais pronostic, en particulier sur le versant huméro-ulnaire. En revanche, la présence de corps étrangers était un facteur de bon pronostic. Cela témoigne de l’efficacité du traitement chirurgical pour résoudre une symptomatologie douloureuse et invalidante liée aux blocages articulaires.
5. Conclusion Le traitement arthroscopique de l’arthrose du coude améliore significativement les résultats cliniques à 6 mois postopératoire, avec une amélioration statistiquement significative des scores fonctionnels, de la douleur, de la force et des amplitudes articulaires du coude. La libération des rampes latérales est un élément technique non rapporté permettant d’améliorer les résultats fonctionnels. Au niveau des facteurs prédictifs, les hommes ont mieux récupéré que les femmes au niveau de la douleur et de la force. Il y a eu une influence significativement positive du statut de travailleur manuel avec une meilleure récupération des scores fonctionnels, de la douleur mais également de la force. Il y a eu une Influence significativement néfaste du statut social accident de travail/maladie professionnelle, avec une moins bonne amélioration de la douleur et de la force. D’un point de vue radiographique, les meilleurs candidats à cette chirurgie sont ceux présentant des corps étrangers en l’absence de pincement articulaire de l’interligne huméro-ulnaire.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Sources de financement Aucune.
Contribution des auteurs Yacine Carlier : conception de l’étude, inclusion de cas, analyse statistique et interprétation des données, écriture de l’article. Pierre Desmoineaux : conception de l’étude, inclusion de cas, interprétation des données, relecture et validation de l’article. Hubert LENOIR : inclusion de cas, analyse statistique et interprétation des données, relecture et validation de l’article. Dominique M Rouleau : interprétation des données, relecture et validation de l’article. Anne Vidil : inclusion de cas et collecte des données, interprétation des données, revue bibliographique. Franc¸ois Kelberine : inclusion de cas et collecte des données, interprétation des données. Fabrice Duparc : inclusion de cas et collecte des données, interprétation des données. Pierre Mansat : inclusion de cas et collecte des données, interprétation des données. Mathieu Ferrand : inclusion de cas et collecte des données, interprétation des données. Remy Bleton : inclusion de cas et collecte des données, interprétation des données. Olivier Herisson : revue bibliographique, interprétation des données. Vincent Salabi : revue bibliographique, interprétation des données.
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