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Traitement du syndrome cave supérieur : évaluation de l’efficacité et des facteurs de complications et de récidive du traitement endovasculaire
Abstracts / La Revue de médecine interne 31S (2010) S342–S403
prolongée à un fibrate serait associée à un excès de risque de récidive de MVTE. Cette nouvelle observation incite à limiter la prescription de ces hypolipémiants chez les patients ayant présenté un événement thromboembolique veineux, ce d’autant que leur impact sur le risque artériel est incertain. À l’inverse, les statines ont largement prouvé leur bénéfice sur le risque artériel et semblent ne pas avoir d’impact sur le risque de récidive de MVTE. doi:10.1016/j.revmed.2010.10.096 CO085
Ischémie mésentérique aiguë en médecine interne. Série rétrospective de 85 patients
S383
Le rôle de l’interniste dans le diagnostic étiologique de ces pathologies est essentiel afin de réaliser un bilan exhaustif, orienté et une prise en charge optimale de ces pathologies. doi:10.1016/j.revmed.2010.10.097 CO086
Traitement du syndrome cave supérieur : évaluation de l’efficacité et des facteurs de complications et de récidive du traitement endovasculaire
C. Belizna a , A. Ghali b , C. Lavigne c , A. Beucher b , A. Hamy d Inserm 771, médecine interne, CHU d’Angers, Angers, France b Médecine interne, CHU d’Angers, Angers, France c Département de médecine interne et gérontologie clinique, CHU, Angers, France d Chirurgie viscérale, CHU d’Angers, Angers, France
D. Fagedet a , F. Thony b , M. Rodière b , A. Vesin c , G.-R. Ferretti b , J.-F. Timsit d , D. Moro-Sibilot e a Medecine interne, centre hospitalier universitaire André-Michallon, Grenoble, France b Radiologie et imagerie médicale, CHU de Grenoble, Grenoble, France c Inserm U823, institut Albert-Bonniot, Grenoble, France d Réanimation médicale, CHU de Grenoble, Grenoble, France e Pneumologie, CHU de Grenoble, Grenoble, France
Introduction.– L’ischémie mésentérique aiguë est une urgence vitale, dont l’évolution est grevée d’une mortalité importante. La gravité du tableau clinique dépend de l’importance de l’ischémie et de la longueur du segment intestinal concerné. Il n’existe pas de signe clinique spécifique, de nombreux symptômes étant partagés avec d’autres pathologies abdominales aiguës. L’étiologie de l’ischémie mésentérique aiguë est multiple. Patients et méthodes.– L’objectif de cette étude rétrospective (2005–2009) a été de colliger l’ensemble des observations d’ischémie mésentérique aiguë diagnostiquées dans le service de médecine interne et chirurgie viscérale pour une période de cinq ans et de répertorier les étiologies de cette pathologie, afin de définir un arbre décisionnel étiologique. Résultats.– Quatre-vingt cinq dossiers patients (moyenne d’âge 54 ans, sex-ratio hommes : femmes 2 : 1) ont pu être analysés. Les symptômes associés étaient douleur 89 % des cas, diarrhées 11 %, constipation 10 %, météorisme 12 %, vomissements 10 %, choc 10, nausées 9 %, agitation 8 %, confusion 8 %. Les examens complémentaires ayant permis le diagnostic d’ischémie mésentérique aiguë étaient l’artériographie mésentérique sélective, l’angioscanner et parfois la laparotomie exploratrice précoce. Les étiologies retrouvées étaient pour la thrombose artérielle (42 cas) : une athérosclérose dans 68 % des cas, une vascularite 10 %, une thrombopénie induite à l’héparine 4 %, un syndrome des antiphospholipides 4 %, une dissection aortique 4 %, une maladie de Vaquez 2 %, une déshydratation 2 %, un traumatisme abdominal 2 %, une drépanocytose 2 %, une malformation ostiale 2 %. Les étiologies retrouvées étaient pour la thrombose veineuse (43 cas) : état de choc 33 %, cancer 24 %, thrombophilie autre que SAPL 21 %, syndrome myéloprolifératif 10 %, syndrome des antiphospholipides 6 %, post-partum 5 %, hémoglobinurie paroxystique nocturne. Les délais des diagnostiques étiologiques étaient variables (moyenne 15 jours). Le traitement était médical avec une ressuscitation volémique et antibiothérapie préparatoire à la chirurgie (95 % des cas) associées à une chirurgie de type résection (92 %), embolectomie avec une tige ballon (21 %) ou une endartérectomie (10 %). Quarante-trois patients ont eu une évolution défavorable dans notre série (50 %), soldée avec le décès ; données superposables avec ceux de la littérature où le taux de mortalité est aux alentours de 60 %. Conclusion.– En dehors des étiologies communes et fréquentes comme l’athérosclérose dans le cas des thromboses artérielles, et l’état de choc et le cancer dans le cas des thromboses veineuses, les vascularités, ainsi que la thrombophilie congénitale ou acquise détenaient une place non négligeable en ordre de fréquence. Par ailleurs, cette étude rétrospective a permis la réalisation d’un arbre décisionnel étiologique institutionnel.
Introduction.– Le syndrome de la veine cave supérieure est une complication fréquente des cancers thoraciques (cancers bronchopulmonaires, métastases, lymphomes). Son traitement a longtemps été celui de sa cause, par radio-chimiothérapie. Progressivement, le traitement endovasculaire est devenu le traitement de première ligne du syndrome cave. Notre objectif est d’évaluer l’efficacité et les facteurs prédictifs de récidives et de complications de ce traitement. Patients et méthodes.– De 1992 à 2007, nous avons analysé de fac¸on rétrospective les caractéristiques des patients porteurs d’un syndrome cave supérieur d’origine néoplasique traités par voie endovasculaire dans notre centre, avec un suivi jusqu’en 2009. Le traitement consistait, après angiographie de repérage, en une angioplastie suivie de la pose d’un ou plusieurs stents et d’une angioplastie itérative de la veine cave obstruée et de ses branches (troncs veineux brachio-céphaliques) si nécessaire. Les patients étaient ensuite traités par aspirine pendant trois mois, ou AVK ou héparine dans certains cas particuliers, selon le risque thrombotique ou hémorragique. L’amélioration clinique était évaluée par le score de Kishi et les complications, les récidives et leurs traitements étaient répertoriés pour analyse statistique. Résultats.– Cent soixante et un patients (âge moyen de 60 ans) ont été traités dans notre centre de 1992 à 2007 par voie endovasculaire pour un syndrome cave d’origine maligne. Dans 80,5 % des cas, il s’agissait d’un cancer broncho-pulmonaire. Le succès clinique était de 95,7 %. L’absence de thrombose était un facteur prédictif de succès (p = 0,06). Le taux de décès immédiats liés à la procédure était de 2,4 %. 12,8 % des patients ont présenté des complications liées au geste (n = 8) ou au traitement anticoagulant (n = 13) au cours du suivi. L’utilisation de stents de diamètre supérieur à 16 millimètres était le seul facteur de risque de complications retrouvé (p = 0,008). Trente-six patients ont présenté une récidive dont le délai médian de survenue était de 30 jours. L’efficacité d’un traitement endovasculaire itératif était de 84,3 % (27 patients pour 32 re-traités), soit une perméabilité primaire de 78 % et une perméabilité secondaire de 95,1 %. Le taux de récidive était significativement augmenté en cas d’occlusion initiale (p = 0,007) ou de thrombose (p = 0,006). Le traitement anticoagulant au long cours n’influenc¸ait ni le risque de complication (p = 0,16) ni celui de récidive (p = 0,76). Discussion.– Ces résultats sont concordants avec ceux de la littérature. En revanche, les facteurs prédictifs de succès, complications et récidives de ce traitement n’avaient jamais été recherchés sur une aussi grande série. Conclusion.– Le traitement endovasculaire du syndrome cave d’origine néoplasique est sûr et efficace. Il doit être utilisé en première ligne dans les syndromes cave d’origine maligne, permettant secondairement un traitement anti-tumoral optimal et un traitement plus aisé des récidives. Les médecins internistes qui
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Abstracts / La Revue de médecine interne 31S (2010) S342–S403
rec¸oivent ce type de patients doivent penser au traitement endovasculaire et le proposer au plus tôt à leurs patients. La thrombose ou l’occlusion complète sont des facteurs de risque d’échec de la procédure et augmentent le risque de récidive, encourageant une prise en charge précoce. Le traitement anticoagulant postprocédure ne semble pas influencer le risque de récidive ; nous proposons un traitement par aspirine pendant un mois seulement, le temps de l’endothélialisation du stent. Pour en savoir plus Nguyen NP et al. Thorax 2009;64:174–8. Lanciego C et al. AJR Am J Roentgenol 2009;193:549–58. doi:10.1016/j.revmed.2010.10.098 CO087
Aortite inflammatoire : performances diagnostiques de la mesure de l’épaisseur de la paroi aortique par le scanner thoraco-abdominal avec injection de produit de contraste de routine M.-L. Forgues a , J. Giron b , A. Hitzel c , L. Astudillo d , A. Julian e , P. Payoux c , G. Pugnet f , D. Adoue g , L. Prudhomme h , F. Degraeve i , P. Arlet j , L. Sailler k a Médecine interne, CHU Purpan, unité le Tallec, Toulouse, France b Service de radiologie, CHU, Toulouse, France c Service de médecine nucléaire, CHU Purpan, Toulouse, France d Service de médecine interne, CHU Purpan, Pavillon des Medeunis, Toulouse, France e Service de médecine nucléaire, CHU, Toulouse, France f Médecine interne, hôpital de Purpan, Toulouse, France g Service de médecine interne, hôpital Purpan, Toulouse, France h Service de médecine 1, centre hospitalier intercommunal, Castres, France i Service de médecine interne, CHG D’Auch, Auch, France j Service de médecine interne, hôpital de la Grave, Toulouse, France k Laboratoire de pharmacoépidémiologie, service de médecine interne, CHU de Purpan, faculté de médecine Toulouse, France Introduction.– La mesure de l’épaisseur de la paroi aortique (EPA) par scanner est fréquemment utilisée pour le diagnostic d’aortite inflammatoire. Les performances diagnostiques de l’EPA n’ont cependant jusqu’à présent pas été décrites. Nous rapportons les performances diagnostiques de la mesure de l’EPA pour le diagnostic d’aortite inflammatoire. Patients et méthodes.– Il s’agit d’une étude rétrospective dans les hôpitaux de la région Midi-Pyrénées. Ont été inclus les patients ayant rec¸u entre janvier 2005 et mars 2010 un diagnostic d’expert d’aortite inflammatoire et ayant bénéficié d’un scanner thoraco-abdominal avec injection de produit de contraste et d’une tomographie par émission de positons (TEP). Pour chaque cas, un témoin a été sélectionné parmi les patients ayant bénéficié d’un scanner et d’une TEP pour le diagnostic de lymphome au CHU de Toulouse. Les cas et les témoins étaient appariés pour l’âge et le genre. Tous les scanners ont été relus par le même radiologue (JG) qui n’était pas informé du résultat de la TEP. L’épaisseur maximale de la paroi aortique (EPA) a été mesurée sur l’aorte ascendante, l’aorte descendante thoracique et l’aorte abdominale sus-rénale. Seules les augmentations d’épaisseur circonférentielles, étendues et en l’absence de plaque d’athérome pariétale ont été prises en compte. Les performances diagnostiques de trois définitions d’aortite ont été testées. Définition 1 : au moins une des trois EPA mesurées au delà du 99◦ percentile observé au même site dans la population témoin ; définition 2 : EPA maximale observée sur l’ensemble de l’aorte au delà du 99◦ percentile de l’EPA maximale observée dans le groupe témoin ; définition 3 : EPA supérieure à la meilleure valeur discriminante déterminée par l’analyse des courbes ROC. Résultats.– Trente et un patients ont été inclus (24 femmes et sept hommes, âge moyen : 58,1 ans, extrêmes : 20–82 ans). Le diagnos-
tic retenu était : maladie de Horton (n = 16), maladie de Takayasu (n = 8), vascularite à ANCA (n = 2), spondylarthrite (n = 1) et aortite inclassée (n = 4). La TEP montrait un hyper-métabolisme chez tous les patients sauf trois. Parmi les témoins, le 99◦ percentile de l’EPA était 3 mm, 2,4 mm et 2,7 mm respectivement pour l’aorte ascendante, descendante thoracique et abdominale. Les performances diagnostiques de chacune des 3 définitions sont rapportées au tableau 1 : Se Définition 1 Définition 2 Définition 3
71 61 91,7
Sp 100 100 71
VPP 100 100 75,7
VPN 77,5 72 91,7
Se : sensibilité ; Sp : spécificité ; VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative.
Le diagnostic d’aortite n’avait pas été envisagé lors de la première lecture du scanner chez 11 patients. Tous présentaient un hypermétabolisme vasculaire net au PET-scan. Conclusion.– En l’absence d’athérome évolué, la mesure de l’EPA lors du scanner thoraco-abdominal de routine avec injection de produit de contraste permet d’affirmer le diagnostic d’aortite avec une excellente spécificité dans environ 70 % des cas. doi:10.1016/j.revmed.2010.10.099 CO088
Lésions artérielles de la maladie de Behc¸et : spectre clinique et évolution D. Saadoun a , B. Asli b , B. Wechsler b , G. Geri a , J.-C. Piette c , D. Boutin-Le Thi Huong c , F. Koskas d , Z. Amoura a , M.H. Houman e , M. Resche Rigon e , P. Cacoub c a Service de médecine interne, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France b Médecine interne, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris, France c Chirurgie vasculaire, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris, France d Service de médecine interne, hôpital de la Rabta, Tunis-Tunisie, Tunis, Tunisie e Biostatistique et informatique médicale, CHU Saint-Louis, Paris, France Objectif.– Décrire les caractéristiques cliniques et l’évolution à long terme des atteintes artérielles de la maladie de Behc¸et (MB). Patients et méthodes.– Nous rapportons une série de 101 patients consécutifs avec une atteinte artérielle liée à la MB. Tous les patients répondaient aux critères internationaux de la MB. Une analyse multivariée a été réalisée pour déterminer les facteurs associés à la rémission. Résultats.– Cent un (12,3 %) patients avaient une atteinte artérielle (93 [91,2 %] hommes, avec un âge médian de 33 [27–41] ans) sur une cohorte de 820 patients ayant une MB. Les lésions artérielles incluaient des anévrismes (47,3 %), des occlusions (36,5 %), des sténoses (13,5 %) et une aortite (2,7 %). Les lésions intéressaient principalement l’aorte (n = 25), et les artères fémorales (n = 23) et pulmonaires (n = 21). Les principaux signes cliniques au diagnostique incluaient des douleurs (n = 45), de la fièvre (n = 30), une hémoptysie (n = 10) et une claudication (n = 5). Un syndrome inflammatoire biologique était noté dans 84,3 % des cas. Les patients ayant une atteinte artérielle étaient plus fréquemment de sexe masculin (62,4 % versus 91,2 %, p = 0,017) et avaient plus d’atteinte veineuse (29,8 % versus 80,4 %, p < 0,001) que les patients sans lésion artérielle. Trente neuf (38,6 %) patients ont été en rémission complète sous corticoïdes (n = 88), immunosuppresseurs (n = 79), anticoagulants (n = 47) et/ou aspirine (n = 44). En analyse multivariée, la présence d’une atteinte veineuse (odds ratio [95 % IC], 0,29 [0,08–1,11]) et d’une occlusion artérielle (OR, 0,13 [0,01–1,25]) étaient négativement associés à la rémission complète. Le traitement d’immunosuppresseur (OR, 3,38 [0,87–13,23]) était associé à
prolongée à un fibrate serait associée à un excès de risque de récidive de MVTE. Cette nouvelle observation incite à limiter la prescription de ces hypolipémiants chez les patients ayant présenté un événement thromboembolique veineux, ce d’autant que leur impact sur le risque artériel est incertain. À l’inverse, les statines ont largement prouvé leur bénéfice sur le risque artériel et semblent ne pas avoir d’impact sur le risque de récidive de MVTE. doi:10.1016/j.revmed.2010.10.096 CO085
Ischémie mésentérique aiguë en médecine interne. Série rétrospective de 85 patients
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Le rôle de l’interniste dans le diagnostic étiologique de ces pathologies est essentiel afin de réaliser un bilan exhaustif, orienté et une prise en charge optimale de ces pathologies. doi:10.1016/j.revmed.2010.10.097 CO086
Traitement du syndrome cave supérieur : évaluation de l’efficacité et des facteurs de complications et de récidive du traitement endovasculaire
C. Belizna a , A. Ghali b , C. Lavigne c , A. Beucher b , A. Hamy d Inserm 771, médecine interne, CHU d’Angers, Angers, France b Médecine interne, CHU d’Angers, Angers, France c Département de médecine interne et gérontologie clinique, CHU, Angers, France d Chirurgie viscérale, CHU d’Angers, Angers, France
D. Fagedet a , F. Thony b , M. Rodière b , A. Vesin c , G.-R. Ferretti b , J.-F. Timsit d , D. Moro-Sibilot e a Medecine interne, centre hospitalier universitaire André-Michallon, Grenoble, France b Radiologie et imagerie médicale, CHU de Grenoble, Grenoble, France c Inserm U823, institut Albert-Bonniot, Grenoble, France d Réanimation médicale, CHU de Grenoble, Grenoble, France e Pneumologie, CHU de Grenoble, Grenoble, France
Introduction.– L’ischémie mésentérique aiguë est une urgence vitale, dont l’évolution est grevée d’une mortalité importante. La gravité du tableau clinique dépend de l’importance de l’ischémie et de la longueur du segment intestinal concerné. Il n’existe pas de signe clinique spécifique, de nombreux symptômes étant partagés avec d’autres pathologies abdominales aiguës. L’étiologie de l’ischémie mésentérique aiguë est multiple. Patients et méthodes.– L’objectif de cette étude rétrospective (2005–2009) a été de colliger l’ensemble des observations d’ischémie mésentérique aiguë diagnostiquées dans le service de médecine interne et chirurgie viscérale pour une période de cinq ans et de répertorier les étiologies de cette pathologie, afin de définir un arbre décisionnel étiologique. Résultats.– Quatre-vingt cinq dossiers patients (moyenne d’âge 54 ans, sex-ratio hommes : femmes 2 : 1) ont pu être analysés. Les symptômes associés étaient douleur 89 % des cas, diarrhées 11 %, constipation 10 %, météorisme 12 %, vomissements 10 %, choc 10, nausées 9 %, agitation 8 %, confusion 8 %. Les examens complémentaires ayant permis le diagnostic d’ischémie mésentérique aiguë étaient l’artériographie mésentérique sélective, l’angioscanner et parfois la laparotomie exploratrice précoce. Les étiologies retrouvées étaient pour la thrombose artérielle (42 cas) : une athérosclérose dans 68 % des cas, une vascularite 10 %, une thrombopénie induite à l’héparine 4 %, un syndrome des antiphospholipides 4 %, une dissection aortique 4 %, une maladie de Vaquez 2 %, une déshydratation 2 %, un traumatisme abdominal 2 %, une drépanocytose 2 %, une malformation ostiale 2 %. Les étiologies retrouvées étaient pour la thrombose veineuse (43 cas) : état de choc 33 %, cancer 24 %, thrombophilie autre que SAPL 21 %, syndrome myéloprolifératif 10 %, syndrome des antiphospholipides 6 %, post-partum 5 %, hémoglobinurie paroxystique nocturne. Les délais des diagnostiques étiologiques étaient variables (moyenne 15 jours). Le traitement était médical avec une ressuscitation volémique et antibiothérapie préparatoire à la chirurgie (95 % des cas) associées à une chirurgie de type résection (92 %), embolectomie avec une tige ballon (21 %) ou une endartérectomie (10 %). Quarante-trois patients ont eu une évolution défavorable dans notre série (50 %), soldée avec le décès ; données superposables avec ceux de la littérature où le taux de mortalité est aux alentours de 60 %. Conclusion.– En dehors des étiologies communes et fréquentes comme l’athérosclérose dans le cas des thromboses artérielles, et l’état de choc et le cancer dans le cas des thromboses veineuses, les vascularités, ainsi que la thrombophilie congénitale ou acquise détenaient une place non négligeable en ordre de fréquence. Par ailleurs, cette étude rétrospective a permis la réalisation d’un arbre décisionnel étiologique institutionnel.
Introduction.– Le syndrome de la veine cave supérieure est une complication fréquente des cancers thoraciques (cancers bronchopulmonaires, métastases, lymphomes). Son traitement a longtemps été celui de sa cause, par radio-chimiothérapie. Progressivement, le traitement endovasculaire est devenu le traitement de première ligne du syndrome cave. Notre objectif est d’évaluer l’efficacité et les facteurs prédictifs de récidives et de complications de ce traitement. Patients et méthodes.– De 1992 à 2007, nous avons analysé de fac¸on rétrospective les caractéristiques des patients porteurs d’un syndrome cave supérieur d’origine néoplasique traités par voie endovasculaire dans notre centre, avec un suivi jusqu’en 2009. Le traitement consistait, après angiographie de repérage, en une angioplastie suivie de la pose d’un ou plusieurs stents et d’une angioplastie itérative de la veine cave obstruée et de ses branches (troncs veineux brachio-céphaliques) si nécessaire. Les patients étaient ensuite traités par aspirine pendant trois mois, ou AVK ou héparine dans certains cas particuliers, selon le risque thrombotique ou hémorragique. L’amélioration clinique était évaluée par le score de Kishi et les complications, les récidives et leurs traitements étaient répertoriés pour analyse statistique. Résultats.– Cent soixante et un patients (âge moyen de 60 ans) ont été traités dans notre centre de 1992 à 2007 par voie endovasculaire pour un syndrome cave d’origine maligne. Dans 80,5 % des cas, il s’agissait d’un cancer broncho-pulmonaire. Le succès clinique était de 95,7 %. L’absence de thrombose était un facteur prédictif de succès (p = 0,06). Le taux de décès immédiats liés à la procédure était de 2,4 %. 12,8 % des patients ont présenté des complications liées au geste (n = 8) ou au traitement anticoagulant (n = 13) au cours du suivi. L’utilisation de stents de diamètre supérieur à 16 millimètres était le seul facteur de risque de complications retrouvé (p = 0,008). Trente-six patients ont présenté une récidive dont le délai médian de survenue était de 30 jours. L’efficacité d’un traitement endovasculaire itératif était de 84,3 % (27 patients pour 32 re-traités), soit une perméabilité primaire de 78 % et une perméabilité secondaire de 95,1 %. Le taux de récidive était significativement augmenté en cas d’occlusion initiale (p = 0,007) ou de thrombose (p = 0,006). Le traitement anticoagulant au long cours n’influenc¸ait ni le risque de complication (p = 0,16) ni celui de récidive (p = 0,76). Discussion.– Ces résultats sont concordants avec ceux de la littérature. En revanche, les facteurs prédictifs de succès, complications et récidives de ce traitement n’avaient jamais été recherchés sur une aussi grande série. Conclusion.– Le traitement endovasculaire du syndrome cave d’origine néoplasique est sûr et efficace. Il doit être utilisé en première ligne dans les syndromes cave d’origine maligne, permettant secondairement un traitement anti-tumoral optimal et un traitement plus aisé des récidives. Les médecins internistes qui
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Abstracts / La Revue de médecine interne 31S (2010) S342–S403
rec¸oivent ce type de patients doivent penser au traitement endovasculaire et le proposer au plus tôt à leurs patients. La thrombose ou l’occlusion complète sont des facteurs de risque d’échec de la procédure et augmentent le risque de récidive, encourageant une prise en charge précoce. Le traitement anticoagulant postprocédure ne semble pas influencer le risque de récidive ; nous proposons un traitement par aspirine pendant un mois seulement, le temps de l’endothélialisation du stent. Pour en savoir plus Nguyen NP et al. Thorax 2009;64:174–8. Lanciego C et al. AJR Am J Roentgenol 2009;193:549–58. doi:10.1016/j.revmed.2010.10.098 CO087
Aortite inflammatoire : performances diagnostiques de la mesure de l’épaisseur de la paroi aortique par le scanner thoraco-abdominal avec injection de produit de contraste de routine M.-L. Forgues a , J. Giron b , A. Hitzel c , L. Astudillo d , A. Julian e , P. Payoux c , G. Pugnet f , D. Adoue g , L. Prudhomme h , F. Degraeve i , P. Arlet j , L. Sailler k a Médecine interne, CHU Purpan, unité le Tallec, Toulouse, France b Service de radiologie, CHU, Toulouse, France c Service de médecine nucléaire, CHU Purpan, Toulouse, France d Service de médecine interne, CHU Purpan, Pavillon des Medeunis, Toulouse, France e Service de médecine nucléaire, CHU, Toulouse, France f Médecine interne, hôpital de Purpan, Toulouse, France g Service de médecine interne, hôpital Purpan, Toulouse, France h Service de médecine 1, centre hospitalier intercommunal, Castres, France i Service de médecine interne, CHG D’Auch, Auch, France j Service de médecine interne, hôpital de la Grave, Toulouse, France k Laboratoire de pharmacoépidémiologie, service de médecine interne, CHU de Purpan, faculté de médecine Toulouse, France Introduction.– La mesure de l’épaisseur de la paroi aortique (EPA) par scanner est fréquemment utilisée pour le diagnostic d’aortite inflammatoire. Les performances diagnostiques de l’EPA n’ont cependant jusqu’à présent pas été décrites. Nous rapportons les performances diagnostiques de la mesure de l’EPA pour le diagnostic d’aortite inflammatoire. Patients et méthodes.– Il s’agit d’une étude rétrospective dans les hôpitaux de la région Midi-Pyrénées. Ont été inclus les patients ayant rec¸u entre janvier 2005 et mars 2010 un diagnostic d’expert d’aortite inflammatoire et ayant bénéficié d’un scanner thoraco-abdominal avec injection de produit de contraste et d’une tomographie par émission de positons (TEP). Pour chaque cas, un témoin a été sélectionné parmi les patients ayant bénéficié d’un scanner et d’une TEP pour le diagnostic de lymphome au CHU de Toulouse. Les cas et les témoins étaient appariés pour l’âge et le genre. Tous les scanners ont été relus par le même radiologue (JG) qui n’était pas informé du résultat de la TEP. L’épaisseur maximale de la paroi aortique (EPA) a été mesurée sur l’aorte ascendante, l’aorte descendante thoracique et l’aorte abdominale sus-rénale. Seules les augmentations d’épaisseur circonférentielles, étendues et en l’absence de plaque d’athérome pariétale ont été prises en compte. Les performances diagnostiques de trois définitions d’aortite ont été testées. Définition 1 : au moins une des trois EPA mesurées au delà du 99◦ percentile observé au même site dans la population témoin ; définition 2 : EPA maximale observée sur l’ensemble de l’aorte au delà du 99◦ percentile de l’EPA maximale observée dans le groupe témoin ; définition 3 : EPA supérieure à la meilleure valeur discriminante déterminée par l’analyse des courbes ROC. Résultats.– Trente et un patients ont été inclus (24 femmes et sept hommes, âge moyen : 58,1 ans, extrêmes : 20–82 ans). Le diagnos-
tic retenu était : maladie de Horton (n = 16), maladie de Takayasu (n = 8), vascularite à ANCA (n = 2), spondylarthrite (n = 1) et aortite inclassée (n = 4). La TEP montrait un hyper-métabolisme chez tous les patients sauf trois. Parmi les témoins, le 99◦ percentile de l’EPA était 3 mm, 2,4 mm et 2,7 mm respectivement pour l’aorte ascendante, descendante thoracique et abdominale. Les performances diagnostiques de chacune des 3 définitions sont rapportées au tableau 1 : Se Définition 1 Définition 2 Définition 3
71 61 91,7
Sp 100 100 71
VPP 100 100 75,7
VPN 77,5 72 91,7
Se : sensibilité ; Sp : spécificité ; VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative.
Le diagnostic d’aortite n’avait pas été envisagé lors de la première lecture du scanner chez 11 patients. Tous présentaient un hypermétabolisme vasculaire net au PET-scan. Conclusion.– En l’absence d’athérome évolué, la mesure de l’EPA lors du scanner thoraco-abdominal de routine avec injection de produit de contraste permet d’affirmer le diagnostic d’aortite avec une excellente spécificité dans environ 70 % des cas. doi:10.1016/j.revmed.2010.10.099 CO088
Lésions artérielles de la maladie de Behc¸et : spectre clinique et évolution D. Saadoun a , B. Asli b , B. Wechsler b , G. Geri a , J.-C. Piette c , D. Boutin-Le Thi Huong c , F. Koskas d , Z. Amoura a , M.H. Houman e , M. Resche Rigon e , P. Cacoub c a Service de médecine interne, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France b Médecine interne, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris, France c Chirurgie vasculaire, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris, France d Service de médecine interne, hôpital de la Rabta, Tunis-Tunisie, Tunis, Tunisie e Biostatistique et informatique médicale, CHU Saint-Louis, Paris, France Objectif.– Décrire les caractéristiques cliniques et l’évolution à long terme des atteintes artérielles de la maladie de Behc¸et (MB). Patients et méthodes.– Nous rapportons une série de 101 patients consécutifs avec une atteinte artérielle liée à la MB. Tous les patients répondaient aux critères internationaux de la MB. Une analyse multivariée a été réalisée pour déterminer les facteurs associés à la rémission. Résultats.– Cent un (12,3 %) patients avaient une atteinte artérielle (93 [91,2 %] hommes, avec un âge médian de 33 [27–41] ans) sur une cohorte de 820 patients ayant une MB. Les lésions artérielles incluaient des anévrismes (47,3 %), des occlusions (36,5 %), des sténoses (13,5 %) et une aortite (2,7 %). Les lésions intéressaient principalement l’aorte (n = 25), et les artères fémorales (n = 23) et pulmonaires (n = 21). Les principaux signes cliniques au diagnostique incluaient des douleurs (n = 45), de la fièvre (n = 30), une hémoptysie (n = 10) et une claudication (n = 5). Un syndrome inflammatoire biologique était noté dans 84,3 % des cas. Les patients ayant une atteinte artérielle étaient plus fréquemment de sexe masculin (62,4 % versus 91,2 %, p = 0,017) et avaient plus d’atteinte veineuse (29,8 % versus 80,4 %, p < 0,001) que les patients sans lésion artérielle. Trente neuf (38,6 %) patients ont été en rémission complète sous corticoïdes (n = 88), immunosuppresseurs (n = 79), anticoagulants (n = 47) et/ou aspirine (n = 44). En analyse multivariée, la présence d’une atteinte veineuse (odds ratio [95 % IC], 0,29 [0,08–1,11]) et d’une occlusion artérielle (OR, 0,13 [0,01–1,25]) étaient négativement associés à la rémission complète. Le traitement d’immunosuppresseur (OR, 3,38 [0,87–13,23]) était associé à