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Traitement endovasculaire électif des anévrysmes de l’aorte abdominale : Facteurs prédictifs indépendants de mortalité précoce et tardive
Recherche clinique lectif des Traitement endovasculaire e anevrysmes de l’aorte abdominale : Facteurs predictifs independants de mortalit e pr ecoce et tardive Chiara Lomazzi,1 Giovanni Mariscalco,2 Gabriele Piffaretti,1 Alessandro Bacuzzi,3 Matteo Tozzi,1 Gianpaolo Carrafiello,4 Patrizio Castelli,1 Varese, Italie
tude e tait de revoir notre expe rience concernant les patients Introduction : L’objectif de cette e lectif pour ane vrysme de l’aorte abdominale afin de recevant un traitement endovasculaire e tecter les facteurs pre dictifs de mortalite pre coce et tardive. de thodes : De Novembre 2000 a Juin 2008, 235 patients conse cutifs (218 hommes ; a ^ge Me moyen : 71,9 ± 8,0 ans, range : 48-95 ans) avaient un traitement endovasculaire pour ane s e taient classe es suivant le syste me de score vrysme de l’aorte abdominale. Les comorbidite tabli par la Society for Vascular Surgery et le risque pre ope ratoire e tait e value suivant la clase sification de l’American Society of Anesthesiologists (ASA). Un examen physique et une tomotrie spirale e e taient planifie s 1, 4 et 12 mois apre s la proce dure, puis tous les ans par densitome cho-doppler et des radiographies e taient e galement re alise es. la suite. Un e sultats : Le succe s technique primaire e tait de 97% (228 cas sur 235). La mortalite hospitaRe re globale e tait de 2,1% (n ¼ 5), plus spe cifiquement de 1,2% et 2,8% chez les patients ayant lie un score ASA 2 et 3, respectivement, et de 7,7% chez les patients ayant un score ASA 4. e retrouvait que l’insuffisance re nale chronique (OR : 12,12, IC 95% : 1,83L’analyse multivarie ses a fixation suprare nale (OR : 9,61, IC 95% : 80,17, p ¼ 0,010) et l’utilisation d’endoprothe taient les seuls facteurs pre dictifs inde pendants de mortalite pre coce. 1,01-91,57, p ¼ 0,049) e tait complet chez 230 patients qui quittaient l’ho ^pital, avec un suivi moyen de 26,3 ± Le suivi e ve lait un taux de survie 22,7 mois (maximum : 92 mois). L’analyse selon KaplaneMeier re rieur chez les patients les plus a ^ge s ( p < 0,001) ainsi que chez les ayant les ane vrysmes les infe rieur e tait e galement retrouve chez les plus volumineux ( p < 0,001). Un taux de survie infe leve s ( p ¼ 0,007, et p ¼ 0,003, resfemmes et les patients ayant les scores ASA les plus e e de Cox, le score ASA, l’a ^ge, le diame tre de l’ane vrysme, et pectivement). En analyse multivarie minin affectaient inde pendamment la survie a long terme. le sexe fe rience, nous concluions que la de faillance re nale chroConclusion : Sur la base de notre expe se utilise e e taient des facteurs pre dictifs inde pendants nique et la configuration de l’endoprothe pre coce. Egalement, les patients les plus a ^ge s, les femmes, les patients ayant les de mortalite vrysmes les plus volumineux et les scores ASA les plus e leve s correspondaient aux moins ane bons taux de survie.
DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2010.08.001. 1
Division de Chirurgie Vasculaire, Departement de Sciences Chirurgicales, H^opital Universitaire Varese, Universite d’Insubria, Varese, Italie. 2 Division de Chirurgie Cardiaque, Departement de Sciences Chirurgicales, H^opital Universitaire Varese, Universite d’Insubria, Varese, Italie. 3
Division d’Anesthesie et de Soins Palliatifs, Departement d’Anesthesie, H^opital Universitaire Varese, Varese, Italie.
4 Division de Radiologie Interventionnelle, Departement de Radiologie, H^opital Universitaire Varese, Universite d’Insubria, Varese, Italie.
Correspondance : Gabriele Piffaretti, MD, PhD, Division of Vascular Surgery, Department of Surgical Sciences, Varese University Hospital, University of Insubria, Via Guicciardini 9, 21100 Varese, Italie, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2011; 25: 299-305 DOI: 10.1016/j.acvfr.2012.03.011 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. e par ELSEVIER MASSON SAS Edit
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324 Lomazzi et al.
Annales de chirurgie vasculaire
RIELS ET ME THODES MATE
classes par une equipe de chirurgiens vasculaires et de radiologues interventionnels. Un anesthesiste independant evaluait les comorbidites des patients et attribuait un score de risque preoperatoire selon la classification de l’American Society of Anesthesiologists (ASA).5 Le traitement endovasculaire etait realise dans une salle d’intervention equip ee, par la m^eme equipe de chirurgiens vasculaires et de radiologues interventionnels. La decision d’utiliser une anesthesie generale, epidurale/spinale, ou locale etait laissee au choix de l’anesthesiste en accord avec le chirurgien operateur et le patient. L’imagerie peroperatoire etait realisee au moyen d’un arceau portable de fluoroscopie type C-arm (IsocentricÒ Siemens, Munich, Allemagne) avec imagerie digitale et trace arteriel. Un examen physique avec tomodensitometrie spiralee etait prevu a 1, 4, et 12 mois postoperatoires, puis tous les ans. Une echographie de contraste et des radiographies etaient realisees dans les cas selectionnes.
Population
D efinitions
Juin 2008, 235 patients De Novembre 2000 a cons ecutifs (218 hommes ; ^ age moyen : 71,9 ± 8,0 ans, range : 48-95 ans) avaient un traitement electif par EVAR. Sur la m^ eme p eriode, 165 cas etaient op er es par voie conventionnelle transp eritoneale ; 44 patients n’ etaient pas op er es pour diverses raisons (anatomie defavorable, n ¼ 19 ; comorbidites extr^ emes, n ¼ 18 ; mauvais pronostic, n ¼ 5 ; refus du patient, n ¼ 2). Toutes les donn ees cliniques et proc edurales etaient collect ees prospectivement et enregistr ees dans une base de donn ees informatisee qui demeurait remplie sur la p eriode etudi ee. La saisie des donn ees etait r ealis ee par les cliniciens et anesth esistes qui etaient impliqu es dans les soins aux patients. De plus, les caract eristiques demographiques, les d etails cliniques, et les variables periop eratoires etaient compl et es par la revue des dossiers, des notes op eratoires, et des rapports diagnostiques. Le protocole de l’ etude etait en accord avec le Comit e Institutionnel Local et recevait son approbation. Tous les patients signaient un consentement eclair e.
Les comorbidites etaient definies selon la Society for Vascular Surgery.6 Le succes technique primaire etait defini par l’introduction reussie et le deploiement de l’endoprothese (EP) sans conversion chirurgicale, deces, endofuite de type I ou III, ou thrombose de jambage. Les criteres primaires de jugement concernant EVAR etaient la mortalit e hospitaliere et tardive. Les criteres secondaires etaient la morbidite majeure, les complications liees a la procedure au cours de la periode peri-operatoire et du suivi, les hospitalisations, les endofuites, et les conversions chirurgicales ouvertes.
INTRODUCTION Le traitement endovasculaire pour an evrysme (EVAR) emerge comme une alternative valide a la chirurgie ouverte chez les patients a haut risque.1 Cependant, les r esultats pr ecoces et tardifs en terme de mortalit e concernant les b en efices d’EVAR dans cette population particuli ere de patients sont incertains lorsque ceux-ci sont compar es a l’histoire naturelle des an evrysmes de l’aorte abdominale ole de la chirurgie (AAA) non trait es.2,3 De plus, le r^ prophylactique pour AAA reste peu claire puisque les patients a hauts risques meurent souvent de complications li ees a leurs comorbidit es.4 Le but de cette etude etait de revoir notre experience personnelle concernant les patients recevant un traitement electif par EVAR afin de d etecter les facteurs pr edictifs de mortalit e pr ecoce et tardive.
Prise en charge des patients Le bilan pr eop eratoire consistait en une tomodensitom etrie spiral ee inject ee, avec traitement en maximum intensity projection et reconstructions tridimen-sionnelles. Le choix d’EVAR etait bas e sur une combinaison de caract eristiques cliniques et anatomiques ainsi que sur les pr ef erences exprim ees par les patients apr es exposition des b en efices et des risques. Tous les cas etaient discut es, mesures, et
Statistiques Les variables extraites de la base de donnees etaient tabulees sous Microsoft ExcelÒ (Microsoft Corp, Redmond, Washington, E-U), et une analyse statistique etait realisee avec SPSS, version 16.0 pour WindowsÒ (SPSS Inc, Chicago, Illinois, E-U). Les variables continues etaient testees pour leur distribution normale avec le test de Kolmogorove Smirnov et comparees entre les groupes avec le test t de Student non appareille pour les valeurs distribuees normalement ; alternativement, le test U de ManneWhitney etait utilise. Pour les variables binaires, les differences entre les groupes etaient examinees avec le test du c2 ou le test exact de Fisher, selon les cas. Un modele de regression logistique par etapes etait developpe afin d’identifier les facteurs predictifs de mortalite hospitaliere. Le modele etait construit en utilisant toutes les variables tabulees. La force de l’association des variables
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tait estimee en calavec la mortalit e hospitali ere e culant l’odds ratio (OR) et l’intervalle de confiance (IC) a 95%. Les estimations selon KaplaneMeier et le test du log-rank etaient r ealis es pour comparer les taux de mortalit e. Les hazard-ratios etaient generes suivant une analyse par r egression de Cox. Tous les facteurs pr edictifs en analyse univari ee avec un p < 0,15 etaient inclus dans l’analyse multivariee. Une analyse par etape etait utilis ee et confirmee en utilisant des m ethodes aller et retour. Les interactions possibles entre les variables etaient considerees dans les mod eles. Pour mesurer les diff erences de survie, un mod ele proportionnel de Cox final etait adopte pour construire des courbes ajust ees de survie. Une valeur de p < 0,05 etait consid er ee statistiquement significative. Les r esultats sont exprimes sous la forme de moyennes ± DS pour les variables continues et sous la forme de fr equences pour les variables cat egorielles.
SULTATS RE es ge ne rales Donne Les comorbidit es incluaient une bronchopneumopathie chronique obstructive chez 125 (53,2%) patients, une cardiopathie isch emique chez 113 (48%) patients, et une insuffisance renale chronique (IRC) chez 26 (11%) patients. Un score ASA 4 etait not e chez 26 (11%) patients. es ope ratoires Donne Nous utilisions une anesth esie g en erale chez 184 (78,3%) patients, epidurale/spinale chez 46 (19,6%) patients, et locale chez 5 (2,1%) patients. Les EPs suivantes etaient utilis ees : ExcluderÒ (W.L. Gore and Associates, Flagstaff, Arizona, E-U) dans 156 cas, ZenithÒ (Cook Europe, Bjaeverskov, Danemark) dans 46 cas, TalentÒ (Medtronic, Minneapolis, Minnesota, E-U) dans 27 cas, LifepathÒ (Edwards Lifesciences, Irvine, Californie, E-U) dans trois cas, EndologixÒ dans deux cas (Endologix, Irvine, Californie, E-U), et FortronÒ (Cordis Johnson & Johnson, Warren, New Jersey, E-U) dans un cas. Il y avait 215 endoproth eses bifurqu ees (91,5%) et 20 endoproth eses aorto-uni-iliaques combinees a une occlusion de l’iliaque controlat erale et a un pontage f emoro-f emoral crois e. R esultats pr ecoces tait de 97% Le taux de succ es technique primaire e (228 cas sur 235) ; les proc edures additionnelles n ecessaires au succ es technique maximal incluaient des extensions aortiques (n ¼ 4) ou iliaques (n ¼ 1),
EVAR: Predicteurs de la mortalite precoce et tardive 325
un remodelage au ballon (n ¼ 1), et une conversion aorto-uni-iliaque avec pontage croise (n ¼ 1). Aucune conversion precoce par laparotomie n’ etait necessaire. Des complications cardiovasculaires majeures survenaient dans neuf (3,8%) cas, dont des infarctus myocardiques (n ¼ 3) trait es medicalement, des fibrillations auriculaires (n ¼ 3), des œdemes pulmonaires (n ¼ 2), et un accident ischemique transitoire (n ¼ 1). Une insuffisance renale aigue survenait chez deux (0,8%) patients et necessitait une hemodialyse (transitoire, n ¼ 1 ; definitive, n ¼ 1) ; trois cas d’insuffisance r enale transitoires d’amelioration spontanee etaient observes ; donc, le taux de complications r enales etait de 2,1% (5/235) au total. Des reinterventions precoces (<30 jours) etaient necessaires chez neuf (3,8%) patients apres survenue d’une hemorragie au scarpa (n ¼ 6) ou d’une ischemie aigue (n ¼ 3). La mortalite hospitaliere totale etait de 2,1% (n ¼ 5), plus specifiquement de 1,2% et 2,8% chez les patients ayant un score ASA 2 et 3, respectivement, et de 7,7% chez les patients ayant un score ASA 4. En analyse univariee, les patients ayant une IRC avaient un taux de mortalite hospitaliere plus elev e (10,0% vs. 1,0% ; p ¼ 0,016) et de plus longues hospitalisations (7,5 ± 5,1 jours vs. 5,6 ± 3,5 jours ; p ¼ 0,016) en comparaison aux patients ayant une fonction renale normale. Les EPs avec fixation suprarenale etaient egalement associees a un taux plus eleve de mortalite hospitaliere en comparaison aux EPs a fixation sous-renale (5,3% vs. 0,6% ; p ¼ 0,037). L’^age, le score ASA, et le diametre de l’anevrysme n’etaient pas associes a la mortalit e hospitaliere. L’analyse multivariee confirmait que l’IRC (OR : 12,12, IC 95% : 1,83-80,17, p ¼ 0,010) et les EPs a fixation suprarenale (OR : 9,61, IC 95% : 1,01-91,57, p ¼ 0,049) etaient les deux seuls facteurs predictifs independants de mortalit e hospitaliere. long terme R esultats a Le suivi etait complet chez 230 patients qui quittaient l’h^ opital, et le suivi moyen etait de 26,3 ± 22,7 (maximum : 92) mois. Le taux d’endofuite etait de 28,4% : 17 etaient de type I (7,3%), 35 de type II (15%), 6 de type III (2,6%), et 12,1% (8/66 cas) etaient mixtes. Lors du suivi, 31 (13,2%) patients necessitaient une reintervention pour diff erentes raisons, comme une endofuite (n ¼ 19), une thrombose de jambage iliaque (n ¼ 8) conduisant a une ischemie aigue, une migration (n ¼ 2), et une infection (n ¼ 2). Trois deces lies a EVAR etaient notes pour thrombose aortique aigue (n ¼ 2) et une rupture d’une endofuite de type III dans la veine
326 Lomazzi et al.
Fig. 1. Courbes de survie actuarielle de KaplaneMeier des patients ayant des endofuites detectees au cours du suivi.
cave inf erieure. IL est a noter que les r einterventions et, en particulier, les endofuites n’ etaient pas associ ees a une augmentation du taux de mortalite (Fig. 1). L’analyse selon KaplaneMeier r ev elait une r eduction du taux de survie chez les patients les plus ^ag es ( p < 0,001) et les patients ayant les an evrysmes les plus volumineux ( p < 0,001) (Fig. 2). Un taux de survie inf erieur etait egalement retrouv e chez les patientes de sexe f eminin ainsi que chez les patients ayant les scores ASA les plus elev es ( p ¼ 0,007 et p ¼ 0,003, respectivement). En particulier, les patients ayant un score ASA 4 avaient des taux de survie a 1, 3, et 5 ans de 80%, 56%, et 37%, respectivement, qui etaient compar es aux 94%, 92%, et 92% des patients ayant un score ASA 1 ( p ¼ 0,003, Tableau I). Les patientes de sexe f eminin avaient des taux de survie a 1, 3, et 5 ans de 88%, 59%, et 39%, respectivement, alors que les patients de sexe masculin avaient des taux de survie a 1, 3, et 5 ans de 90%, 80%, et 72%, respectivement ( p ¼ 0,007). En analyse multivari ee de Cox, le score ASA, l’^age, eminin le diam etre de l’an evrysme, et le sexe f affectaient de mani ere ind ependante la survie a long terme. Ces facteurs pr edictifs ind ependants de mortalit e tardive sont pr esent es dans le Tableau II. L’analyse ne r ev elait aucune diff erence en termes de survie en fonction de la date op eratoire (c. a.d, l’ann ee a laquelle la proc edure etait conduite) ni d’interaction possible entre les variables (^ age score ASA, ^ age sexe, et sexe score ASA). Les Figures 3 et 4 pr esentent l’effet temporel du score ASA et du sexe sur les taux de survie postop eratoire.
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Fig. 2. Courbes de survie actuarielle de KaplaneMeier des patients recevant un traitement endovasculaire electif pour an evrysme de l’aorte abdominale (EVAR) pour diff erents diam etres d’an evrysmes.
DISCUSSION EVAR devrait intuitivement offrir des benefices en termes cliniques et de survie postoperatoire chez les patients a haut risque pour la chirurgie conventionnelle.1 Cependant, les resultats des etudes cliniques et epidemiologiques ont souleves des questions sur l’utilite d’EVAR chez les patients affectes par des comorbidites lourdes ; et des preoccupations persistent sur la definition du patient a haut risque.2,3,7-10 Les resultats principaux de l’etude actuelle nous permettent d’identifier les facteurs predictifs independants de mortalit e precoce et tardive ainsi que des marqueurs pratiques potentiels permettant d’identifier les patients a haut risque pour EVAR. Dans notre experience, les facteurs predictifs de mortalite precoce etaient l’IRC et les EPs a fixation supra-renale ; l’^age, le score ASA, le sexe, et le diametre de l’anevrysme affectaient de maniere independante le taux de mortalite a long terme. Dans une precedente experience clinique, Verzini et al.4 utilisaient le score ASAdvariable determinee de maniere objective par un examinateur independant (anesthesiste)dpour identifier les patients a haut risque ; l’auteur observait un taux de mortalite hospitaliere de 7,8% en cas de score ASA 4, ce qui etait 15 fois plus eleve que le taux de mortalite des patients a faible risque de leur centre. Plus recemment, Alsac et al.1 rapportaient un taux de mortalite peri-operatoire de 7,7% avec EVAR
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EVAR: Predicteurs de la mortalite precoce et tardive 327
Tableau I. Facteurs pr edictifs de mortalite IC 95% Variables
c
2
Valeur de p
HR
Inferieur Superieur
Age (annees) 9,06 0,003 1,07 1,02 Score ASA 1 13,31 0,004 Score ASA 2 5,15 0,023 3,53 1,19 Score ASA 3 4,86 0,027 3,63 1,15 Score ASA 4 12,84 <0,001 8,57 2,65 Diametre (mm) 7,42 0,006 1,03 1,01 Sexe (feminin) 5,26 0,022 2,82 1,16
1,11 10,48 11,42 27,78 1,05 6,85
HR, hazard ratio ; IC, intervalle de confiance.
chez les patients ASA 3 a 4, contrebalance par l’absence de mortalit e p eri-op eratoire les patients trait es en chirurgie ouverte ; les auteurs concluaient que ces r esultats provenaient plus probablement de la mani ere biais ee dont les patients etaient s electionn es, les patients les plus ^ ag es et les plus fragiles ayant et e trait es par EVAR. Nos resultats concordent avec ces donn ees. En fait, le taux de mortalit e hospitali ere de 7,7% d ecrit dans cette etude chez les patients ayant un score ASA 4 etait six fois plus elev e que celui des patients ayant un score ASA 1 ou 2 et trois fois plus elev e que celui des patients ayant un score ASA 3. De plus, dans notre analyse a long terme, le score ASA etait un facteur ind ependant de mortalit e ; en fait, le taux de survie a 3 ans des patients ayant un score ASA 4 etait de 56%, inf erieur aux 62% rapport es par Verzini et al.4 Il etait egalement clairement diff erent de celui publi e par Chuter et al.,11 qui rapportaient un taux de survie a 30 mois de 75% dans une population qui avait et e d efinie comme a haut risque mais sans quantification rigoureuse du risque. En comparaison a notre s erie (11%) ils rapportaient une plus grande proportion (31%) de patients a haut risque, ce qui pourrait expliquer ce meilleur pronostic.9 L’^ age est une donn ee fondamentale dans toute intervention chirurgicale. Dans leur pr ecedent rapport monocentrique, Sicard et al.10 rapportaient qu’EVAR pouvait ^ etre consid er e comme une alternative s^ ure au traitement chirurgical ouvert chez l’octog enairedle taux de complications globales etait r eduit de 70% dans le groupe EVAR en comparaison au groupe chirurgical ouvert avec des taux similaires de mortalit e, et inf erieur (mais pas de mani ere significative) dans le sous-groupe de patients 80 ans trait es par EVAR en comparaison au groupe chirurgical ouvert. Une analyse extensive conduite par Lange et al.,12 en utilisant la base de donn ees EUROSTAR, soutenait l’id ee qu’EVAR pouvait ^ etre consid er e lors du traitement des patients ^ ag es. Cependant, leurs r esultats prouvaient que les patients les plus ^ ag es devraient ^etre
consideres comme ayant un risque operatoire elev e. En fait, les taux de mortalite a 30 jours et intrahospitaliers des octogenaires etaient deux fois plus eleves que ceux du groupe le plus jeune. Egalement, ils presentaient d’avantage de complications li es aux systemes implantes et de complications systemiques. Egalement, la mortalite liee a l’an evrysme ainsi que la mortalite tardive de toutes causes etait de 7% versus 3% et de 10% versus 7%, respectivement, lorsqu’ils etaient compar es au groupe le plus jeune. Notre experience est en accord avec ces resultats, et demontre que la survie ainsi que l’esperance de vie des octogenaires etait moindre (moyenne, 37 mois vs. 73 mois). Comme la population vit de plus en plus longtemps, des facteurs comme l’esperance de vie, les risques de la eratoire procedure, et la qualite de vie postop imposent une selection soigneuse des patients. Dans notre etude, les autres facteurs pr edictifs independants de mortalite tardive etaient le diam etre de l’AAA natif et le sexe feminin. D’autres auteurs rapportaient precedemment que les patients presentant les anevrysmes les plus larges avaient une moins bonne survie tardive, suggerant ainsi que la taille de l’anevrysme pourrait ^etre un facteur determinant du critere de jugement ultime.13,14 Dans leur travail, Zarins et al.15 montraient que les patients ayant de larges anevrysmes (6 cm) etaient plus ^ages, plus susceptibles de necessiter une procedure secondaire sur une periode de suivi de 5 ans, et la comparaison des courbes de KaplaneMeier montrait qu’ils avaient une esperance de vie significativement plus faible en comparaison aux patients ayant des AAA plus petits. Egalement, dans notre experience, les patients presentant les an evrysmes les plus volumineux avaient le moins bon taux de survie. Les resultats portant sur les differences en fonction du sexe concernant la survie sont plus intrigants. Les donnees publiees precedemment sont riches en informations sur les differences d’anatomie aorto-iliaque ; cependant, seuls quelques rapports etaient specifiquement dedies aux r esultats cliniques.15-18 Sampaio et al.19 concluaient que les femmes pouvaient presenter des resultats techniques et cliniques similaires apres EVAR malgr e leur ^age plus eleve et leur anatomie moins favorable. Dans leur etude, Ouriel et al.20 soulignaient que la mortalite peri-operatoire n’etait pas significativement plus elevee chez les femmes et que les taux de survie a 2 ans etaient similaires dans les deux sexes. Au contraire de nombreuses etudes portant sur le traitement chirurgical ouvert et endovasculaire des AAA, nous observions un pronostic significativement moins bon chez les femmes par rapport aux
328 Lomazzi et al.
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Tableau II. Facteurs pr edictifs ind ependants de mortalite tardive Mois de suivi (taux de survie, %)* Patients
Score Score Score Score
ASA ASA ASA ASA
1 mois
1 2 3 4
98,8 98,7 98,0 95,8
± ± ± ±
12 mois
1,2 1,3 1,9 4,1
94,3 91,6 91,9 79,9
± ± ± ±
24 mois
3,2 3,3 3,9 9,1
91,8 90,0 86,3 55,9
± ± ± ±
36 mois
4,0 3,6 5,3 13,2
91,8 85,0 75,7 55,9
± ± ± ±
60 mois
4,0 4,4 7,5 13,2
91,8 61,9 67,3 37,3
± ± ± ±
4,0 8,6 10,3 17,6
*Test du Log-rank, p < 0,001.
Fig. 3. Courbes de survie actuarielle de KaplaneMeier des patients recevant EVAR pour differentes categories de risques ASA.
hommes. Nos r esultats sugg erent un moins bon taux de survie, de l’ordre de 59% a 3 ans en comparaison aux 78% pr ealablement rapport es.20 Un autre r esultat important de la pr esente etude etait la relation entre les EPs a fixation suprar enale et les ev enements ind esirables. Si plusieurs articles se concentraient sur la fixation suprar enale des EPs, peu de papiers se focalisaient v eritablement sur les r esultats sp ecifiques ; de plus, ils n’ etaient jamais focalis es sp ecifiquement sur cette configuration d’EP mais plus souvent sur la mortalite potentiellement induite par l’insuffisance renale pouvant en d ecouler.21,22 En effet, nous n’avons pas not e de probl eme chirurgical ou technique avec ce type d’EP malgr e une utilisation dans >30% des cas. Dans notre exp erience, nous utilisions les deux types de configurations (c. a.d, fixation sous-r enale et suprar enale) provenant de diff erents fabricants. Une fixation suprar enale etait g en eralement
Fig. 4. Courbes de survie actuarielle de KaplaneMeier des patients recevant EVAR en fonction du sexe.
adoptee dans les anevrysmes ayant des anatomies difficiles, en particulier chez ceux ayant un collet defavorable (c.a.d, court, angule, inverse, ou une combinaison de ces caracteristiques), et une anatomie difficile etait plus frequemment associee aux larges anevrysmes et a l’^age eleve ; ces deux variables etaient associees a une augmentation de la mortalite. En consequence, nous pensons que ce type de configuration n’est pas associe a une augmentation de la mortalite, que ce soit pour des raisons intrinseques, des caracteristiques demographiques, ou pour un plus grand taux de complications postoperatoires. L’etude actuelle presente plusieurs limites. Premierement, cette etude est biaisee dans son interpretation par son caractere monocentrique, mais aussi par sa nature retrospective, m^eme si les donnees etaient collectees prospectivement. Mais, le design de l’etude etait expose dans de precedents rapports.4,6,7,9,11,12 Deuxiemement, notre etude est egalement limitee en termes statistiques par le nombre different d’observations dans les groupes de
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patients. Une erreur de type II ne peut ^ etre exclue au vu du nombre limit e de patients ayant une IRC, une fixation suprar enale, et un sexe feminin. Cependant, peu d’ etudes se concentraient sur l’effet direct du score ASA et du sexe f eminin sur la survie postop eratoire apr es EVAR, ou les facteurs pr edictifs de mortalit e tardive en analyse univariee ou multivari ee.4,15,19
CONCLUSION Notre etude montre qu’EVAR est efficace techniquement mais pr esente toujours un certain nombre de complications. L’identification des facteurs pr edictifs de mortalit e pr ecoce et tardive devrait aider a identifier les patients a haut risque pour EVAR. Notre exp erience r ev elait que l’IRC et la configuration de l’EP etaient des facteurs predictifs ind ependants de mortalit e pr ecoce. Le score ASA, l’^ age, le diam etre de l’an evrysme, et le sexe feminin affectaient ind ependamment la survie a long terme. Une approche individualis ee et un suivi meticuleux devraient ^ etre consid er es chez ces patients a haut risque apr es EVAR au cours de la p eriode postop eratoire pr ecoce et tardive. FE RENCES RE 1. Alsac JM, Houbballah R, Francis F, et coll. Impact of the introduction of endovascular aneurysm repair in high-risk patients on our practice of elective treatment of infrarenal abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 2008;22:829-833. 2. Jones A, Cahill D, Gardham R. Outcome in patients with a large abdominal aortic aneurysm considered unfit for surgery. Br J Surg 1998;85:1382-1384. 3. Conway KP, Byrne J, Townsend M, Lane IF. Prognosis of patients turned down for conventional abdominal aortic aneurysm repair in the endovascular and sonographic era: Szilagyi revisited? J Vasc Surg 2001;33:752-757. 4. Verzini F, Cao P, Zannetti S, et coll. Outcome of abdominal aortic endografting in high-risk patients: a 4-year singlecenter study. J Endovasc Ther 2002;9:736-742. 5. Keats AS. The ASA classification of physical statusda recapitulation. Anesthesiology 1978;49:233-236. 6. Chaikof EL, Fillinger MF, Matsumura JS, et coll. Identifying and grading factors that modify the outcome of endovascular aortic aneurysm repair [Review]. J Vasc Surg 2002;35:1061-1066. 7. EVAR trial participants. Endovascular aneurysm repair and outcome in patients unfit for open repair of abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 2): randomised controlled trial. Lancet 2005;365:2187-2192.
EVAR: Predicteurs de la mortalite precoce et tardive 329
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tude e tait de revoir notre expe rience concernant les patients Introduction : L’objectif de cette e lectif pour ane vrysme de l’aorte abdominale afin de recevant un traitement endovasculaire e tecter les facteurs pre dictifs de mortalite pre coce et tardive. de thodes : De Novembre 2000 a Juin 2008, 235 patients conse cutifs (218 hommes ; a ^ge Me moyen : 71,9 ± 8,0 ans, range : 48-95 ans) avaient un traitement endovasculaire pour ane s e taient classe es suivant le syste me de score vrysme de l’aorte abdominale. Les comorbidite tabli par la Society for Vascular Surgery et le risque pre ope ratoire e tait e value suivant la clase sification de l’American Society of Anesthesiologists (ASA). Un examen physique et une tomotrie spirale e e taient planifie s 1, 4 et 12 mois apre s la proce dure, puis tous les ans par densitome cho-doppler et des radiographies e taient e galement re alise es. la suite. Un e sultats : Le succe s technique primaire e tait de 97% (228 cas sur 235). La mortalite hospitaRe re globale e tait de 2,1% (n ¼ 5), plus spe cifiquement de 1,2% et 2,8% chez les patients ayant lie un score ASA 2 et 3, respectivement, et de 7,7% chez les patients ayant un score ASA 4. e retrouvait que l’insuffisance re nale chronique (OR : 12,12, IC 95% : 1,83L’analyse multivarie ses a fixation suprare nale (OR : 9,61, IC 95% : 80,17, p ¼ 0,010) et l’utilisation d’endoprothe taient les seuls facteurs pre dictifs inde pendants de mortalite pre coce. 1,01-91,57, p ¼ 0,049) e tait complet chez 230 patients qui quittaient l’ho ^pital, avec un suivi moyen de 26,3 ± Le suivi e ve lait un taux de survie 22,7 mois (maximum : 92 mois). L’analyse selon KaplaneMeier re rieur chez les patients les plus a ^ge s ( p < 0,001) ainsi que chez les ayant les ane vrysmes les infe rieur e tait e galement retrouve chez les plus volumineux ( p < 0,001). Un taux de survie infe leve s ( p ¼ 0,007, et p ¼ 0,003, resfemmes et les patients ayant les scores ASA les plus e e de Cox, le score ASA, l’a ^ge, le diame tre de l’ane vrysme, et pectivement). En analyse multivarie minin affectaient inde pendamment la survie a long terme. le sexe fe rience, nous concluions que la de faillance re nale chroConclusion : Sur la base de notre expe se utilise e e taient des facteurs pre dictifs inde pendants nique et la configuration de l’endoprothe pre coce. Egalement, les patients les plus a ^ge s, les femmes, les patients ayant les de mortalite vrysmes les plus volumineux et les scores ASA les plus e leve s correspondaient aux moins ane bons taux de survie.
DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2010.08.001. 1
Division de Chirurgie Vasculaire, Departement de Sciences Chirurgicales, H^opital Universitaire Varese, Universite d’Insubria, Varese, Italie. 2 Division de Chirurgie Cardiaque, Departement de Sciences Chirurgicales, H^opital Universitaire Varese, Universite d’Insubria, Varese, Italie. 3
Division d’Anesthesie et de Soins Palliatifs, Departement d’Anesthesie, H^opital Universitaire Varese, Varese, Italie.
4 Division de Radiologie Interventionnelle, Departement de Radiologie, H^opital Universitaire Varese, Universite d’Insubria, Varese, Italie.
Correspondance : Gabriele Piffaretti, MD, PhD, Division of Vascular Surgery, Department of Surgical Sciences, Varese University Hospital, University of Insubria, Via Guicciardini 9, 21100 Varese, Italie, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2011; 25: 299-305 DOI: 10.1016/j.acvfr.2012.03.011 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. e par ELSEVIER MASSON SAS Edit
323
324 Lomazzi et al.
Annales de chirurgie vasculaire
RIELS ET ME THODES MATE
classes par une equipe de chirurgiens vasculaires et de radiologues interventionnels. Un anesthesiste independant evaluait les comorbidites des patients et attribuait un score de risque preoperatoire selon la classification de l’American Society of Anesthesiologists (ASA).5 Le traitement endovasculaire etait realise dans une salle d’intervention equip ee, par la m^eme equipe de chirurgiens vasculaires et de radiologues interventionnels. La decision d’utiliser une anesthesie generale, epidurale/spinale, ou locale etait laissee au choix de l’anesthesiste en accord avec le chirurgien operateur et le patient. L’imagerie peroperatoire etait realisee au moyen d’un arceau portable de fluoroscopie type C-arm (IsocentricÒ Siemens, Munich, Allemagne) avec imagerie digitale et trace arteriel. Un examen physique avec tomodensitometrie spiralee etait prevu a 1, 4, et 12 mois postoperatoires, puis tous les ans. Une echographie de contraste et des radiographies etaient realisees dans les cas selectionnes.
Population
D efinitions
Juin 2008, 235 patients De Novembre 2000 a cons ecutifs (218 hommes ; ^ age moyen : 71,9 ± 8,0 ans, range : 48-95 ans) avaient un traitement electif par EVAR. Sur la m^ eme p eriode, 165 cas etaient op er es par voie conventionnelle transp eritoneale ; 44 patients n’ etaient pas op er es pour diverses raisons (anatomie defavorable, n ¼ 19 ; comorbidites extr^ emes, n ¼ 18 ; mauvais pronostic, n ¼ 5 ; refus du patient, n ¼ 2). Toutes les donn ees cliniques et proc edurales etaient collect ees prospectivement et enregistr ees dans une base de donn ees informatisee qui demeurait remplie sur la p eriode etudi ee. La saisie des donn ees etait r ealis ee par les cliniciens et anesth esistes qui etaient impliqu es dans les soins aux patients. De plus, les caract eristiques demographiques, les d etails cliniques, et les variables periop eratoires etaient compl et es par la revue des dossiers, des notes op eratoires, et des rapports diagnostiques. Le protocole de l’ etude etait en accord avec le Comit e Institutionnel Local et recevait son approbation. Tous les patients signaient un consentement eclair e.
Les comorbidites etaient definies selon la Society for Vascular Surgery.6 Le succes technique primaire etait defini par l’introduction reussie et le deploiement de l’endoprothese (EP) sans conversion chirurgicale, deces, endofuite de type I ou III, ou thrombose de jambage. Les criteres primaires de jugement concernant EVAR etaient la mortalit e hospitaliere et tardive. Les criteres secondaires etaient la morbidite majeure, les complications liees a la procedure au cours de la periode peri-operatoire et du suivi, les hospitalisations, les endofuites, et les conversions chirurgicales ouvertes.
INTRODUCTION Le traitement endovasculaire pour an evrysme (EVAR) emerge comme une alternative valide a la chirurgie ouverte chez les patients a haut risque.1 Cependant, les r esultats pr ecoces et tardifs en terme de mortalit e concernant les b en efices d’EVAR dans cette population particuli ere de patients sont incertains lorsque ceux-ci sont compar es a l’histoire naturelle des an evrysmes de l’aorte abdominale ole de la chirurgie (AAA) non trait es.2,3 De plus, le r^ prophylactique pour AAA reste peu claire puisque les patients a hauts risques meurent souvent de complications li ees a leurs comorbidit es.4 Le but de cette etude etait de revoir notre experience personnelle concernant les patients recevant un traitement electif par EVAR afin de d etecter les facteurs pr edictifs de mortalit e pr ecoce et tardive.
Prise en charge des patients Le bilan pr eop eratoire consistait en une tomodensitom etrie spiral ee inject ee, avec traitement en maximum intensity projection et reconstructions tridimen-sionnelles. Le choix d’EVAR etait bas e sur une combinaison de caract eristiques cliniques et anatomiques ainsi que sur les pr ef erences exprim ees par les patients apr es exposition des b en efices et des risques. Tous les cas etaient discut es, mesures, et
Statistiques Les variables extraites de la base de donnees etaient tabulees sous Microsoft ExcelÒ (Microsoft Corp, Redmond, Washington, E-U), et une analyse statistique etait realisee avec SPSS, version 16.0 pour WindowsÒ (SPSS Inc, Chicago, Illinois, E-U). Les variables continues etaient testees pour leur distribution normale avec le test de Kolmogorove Smirnov et comparees entre les groupes avec le test t de Student non appareille pour les valeurs distribuees normalement ; alternativement, le test U de ManneWhitney etait utilise. Pour les variables binaires, les differences entre les groupes etaient examinees avec le test du c2 ou le test exact de Fisher, selon les cas. Un modele de regression logistique par etapes etait developpe afin d’identifier les facteurs predictifs de mortalite hospitaliere. Le modele etait construit en utilisant toutes les variables tabulees. La force de l’association des variables
Vol. 25, No. 3, 2011
tait estimee en calavec la mortalit e hospitali ere e culant l’odds ratio (OR) et l’intervalle de confiance (IC) a 95%. Les estimations selon KaplaneMeier et le test du log-rank etaient r ealis es pour comparer les taux de mortalit e. Les hazard-ratios etaient generes suivant une analyse par r egression de Cox. Tous les facteurs pr edictifs en analyse univari ee avec un p < 0,15 etaient inclus dans l’analyse multivariee. Une analyse par etape etait utilis ee et confirmee en utilisant des m ethodes aller et retour. Les interactions possibles entre les variables etaient considerees dans les mod eles. Pour mesurer les diff erences de survie, un mod ele proportionnel de Cox final etait adopte pour construire des courbes ajust ees de survie. Une valeur de p < 0,05 etait consid er ee statistiquement significative. Les r esultats sont exprimes sous la forme de moyennes ± DS pour les variables continues et sous la forme de fr equences pour les variables cat egorielles.
SULTATS RE es ge ne rales Donne Les comorbidit es incluaient une bronchopneumopathie chronique obstructive chez 125 (53,2%) patients, une cardiopathie isch emique chez 113 (48%) patients, et une insuffisance renale chronique (IRC) chez 26 (11%) patients. Un score ASA 4 etait not e chez 26 (11%) patients. es ope ratoires Donne Nous utilisions une anesth esie g en erale chez 184 (78,3%) patients, epidurale/spinale chez 46 (19,6%) patients, et locale chez 5 (2,1%) patients. Les EPs suivantes etaient utilis ees : ExcluderÒ (W.L. Gore and Associates, Flagstaff, Arizona, E-U) dans 156 cas, ZenithÒ (Cook Europe, Bjaeverskov, Danemark) dans 46 cas, TalentÒ (Medtronic, Minneapolis, Minnesota, E-U) dans 27 cas, LifepathÒ (Edwards Lifesciences, Irvine, Californie, E-U) dans trois cas, EndologixÒ dans deux cas (Endologix, Irvine, Californie, E-U), et FortronÒ (Cordis Johnson & Johnson, Warren, New Jersey, E-U) dans un cas. Il y avait 215 endoproth eses bifurqu ees (91,5%) et 20 endoproth eses aorto-uni-iliaques combinees a une occlusion de l’iliaque controlat erale et a un pontage f emoro-f emoral crois e. R esultats pr ecoces tait de 97% Le taux de succ es technique primaire e (228 cas sur 235) ; les proc edures additionnelles n ecessaires au succ es technique maximal incluaient des extensions aortiques (n ¼ 4) ou iliaques (n ¼ 1),
EVAR: Predicteurs de la mortalite precoce et tardive 325
un remodelage au ballon (n ¼ 1), et une conversion aorto-uni-iliaque avec pontage croise (n ¼ 1). Aucune conversion precoce par laparotomie n’ etait necessaire. Des complications cardiovasculaires majeures survenaient dans neuf (3,8%) cas, dont des infarctus myocardiques (n ¼ 3) trait es medicalement, des fibrillations auriculaires (n ¼ 3), des œdemes pulmonaires (n ¼ 2), et un accident ischemique transitoire (n ¼ 1). Une insuffisance renale aigue survenait chez deux (0,8%) patients et necessitait une hemodialyse (transitoire, n ¼ 1 ; definitive, n ¼ 1) ; trois cas d’insuffisance r enale transitoires d’amelioration spontanee etaient observes ; donc, le taux de complications r enales etait de 2,1% (5/235) au total. Des reinterventions precoces (<30 jours) etaient necessaires chez neuf (3,8%) patients apres survenue d’une hemorragie au scarpa (n ¼ 6) ou d’une ischemie aigue (n ¼ 3). La mortalite hospitaliere totale etait de 2,1% (n ¼ 5), plus specifiquement de 1,2% et 2,8% chez les patients ayant un score ASA 2 et 3, respectivement, et de 7,7% chez les patients ayant un score ASA 4. En analyse univariee, les patients ayant une IRC avaient un taux de mortalite hospitaliere plus elev e (10,0% vs. 1,0% ; p ¼ 0,016) et de plus longues hospitalisations (7,5 ± 5,1 jours vs. 5,6 ± 3,5 jours ; p ¼ 0,016) en comparaison aux patients ayant une fonction renale normale. Les EPs avec fixation suprarenale etaient egalement associees a un taux plus eleve de mortalite hospitaliere en comparaison aux EPs a fixation sous-renale (5,3% vs. 0,6% ; p ¼ 0,037). L’^age, le score ASA, et le diametre de l’anevrysme n’etaient pas associes a la mortalit e hospitaliere. L’analyse multivariee confirmait que l’IRC (OR : 12,12, IC 95% : 1,83-80,17, p ¼ 0,010) et les EPs a fixation suprarenale (OR : 9,61, IC 95% : 1,01-91,57, p ¼ 0,049) etaient les deux seuls facteurs predictifs independants de mortalit e hospitaliere. long terme R esultats a Le suivi etait complet chez 230 patients qui quittaient l’h^ opital, et le suivi moyen etait de 26,3 ± 22,7 (maximum : 92) mois. Le taux d’endofuite etait de 28,4% : 17 etaient de type I (7,3%), 35 de type II (15%), 6 de type III (2,6%), et 12,1% (8/66 cas) etaient mixtes. Lors du suivi, 31 (13,2%) patients necessitaient une reintervention pour diff erentes raisons, comme une endofuite (n ¼ 19), une thrombose de jambage iliaque (n ¼ 8) conduisant a une ischemie aigue, une migration (n ¼ 2), et une infection (n ¼ 2). Trois deces lies a EVAR etaient notes pour thrombose aortique aigue (n ¼ 2) et une rupture d’une endofuite de type III dans la veine
326 Lomazzi et al.
Fig. 1. Courbes de survie actuarielle de KaplaneMeier des patients ayant des endofuites detectees au cours du suivi.
cave inf erieure. IL est a noter que les r einterventions et, en particulier, les endofuites n’ etaient pas associ ees a une augmentation du taux de mortalite (Fig. 1). L’analyse selon KaplaneMeier r ev elait une r eduction du taux de survie chez les patients les plus ^ag es ( p < 0,001) et les patients ayant les an evrysmes les plus volumineux ( p < 0,001) (Fig. 2). Un taux de survie inf erieur etait egalement retrouv e chez les patientes de sexe f eminin ainsi que chez les patients ayant les scores ASA les plus elev es ( p ¼ 0,007 et p ¼ 0,003, respectivement). En particulier, les patients ayant un score ASA 4 avaient des taux de survie a 1, 3, et 5 ans de 80%, 56%, et 37%, respectivement, qui etaient compar es aux 94%, 92%, et 92% des patients ayant un score ASA 1 ( p ¼ 0,003, Tableau I). Les patientes de sexe f eminin avaient des taux de survie a 1, 3, et 5 ans de 88%, 59%, et 39%, respectivement, alors que les patients de sexe masculin avaient des taux de survie a 1, 3, et 5 ans de 90%, 80%, et 72%, respectivement ( p ¼ 0,007). En analyse multivari ee de Cox, le score ASA, l’^age, eminin le diam etre de l’an evrysme, et le sexe f affectaient de mani ere ind ependante la survie a long terme. Ces facteurs pr edictifs ind ependants de mortalit e tardive sont pr esent es dans le Tableau II. L’analyse ne r ev elait aucune diff erence en termes de survie en fonction de la date op eratoire (c. a.d, l’ann ee a laquelle la proc edure etait conduite) ni d’interaction possible entre les variables (^ age score ASA, ^ age sexe, et sexe score ASA). Les Figures 3 et 4 pr esentent l’effet temporel du score ASA et du sexe sur les taux de survie postop eratoire.
Annales de chirurgie vasculaire
Fig. 2. Courbes de survie actuarielle de KaplaneMeier des patients recevant un traitement endovasculaire electif pour an evrysme de l’aorte abdominale (EVAR) pour diff erents diam etres d’an evrysmes.
DISCUSSION EVAR devrait intuitivement offrir des benefices en termes cliniques et de survie postoperatoire chez les patients a haut risque pour la chirurgie conventionnelle.1 Cependant, les resultats des etudes cliniques et epidemiologiques ont souleves des questions sur l’utilite d’EVAR chez les patients affectes par des comorbidites lourdes ; et des preoccupations persistent sur la definition du patient a haut risque.2,3,7-10 Les resultats principaux de l’etude actuelle nous permettent d’identifier les facteurs predictifs independants de mortalit e precoce et tardive ainsi que des marqueurs pratiques potentiels permettant d’identifier les patients a haut risque pour EVAR. Dans notre experience, les facteurs predictifs de mortalite precoce etaient l’IRC et les EPs a fixation supra-renale ; l’^age, le score ASA, le sexe, et le diametre de l’anevrysme affectaient de maniere independante le taux de mortalite a long terme. Dans une precedente experience clinique, Verzini et al.4 utilisaient le score ASAdvariable determinee de maniere objective par un examinateur independant (anesthesiste)dpour identifier les patients a haut risque ; l’auteur observait un taux de mortalite hospitaliere de 7,8% en cas de score ASA 4, ce qui etait 15 fois plus eleve que le taux de mortalite des patients a faible risque de leur centre. Plus recemment, Alsac et al.1 rapportaient un taux de mortalite peri-operatoire de 7,7% avec EVAR
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EVAR: Predicteurs de la mortalite precoce et tardive 327
Tableau I. Facteurs pr edictifs de mortalite IC 95% Variables
c
2
Valeur de p
HR
Inferieur Superieur
Age (annees) 9,06 0,003 1,07 1,02 Score ASA 1 13,31 0,004 Score ASA 2 5,15 0,023 3,53 1,19 Score ASA 3 4,86 0,027 3,63 1,15 Score ASA 4 12,84 <0,001 8,57 2,65 Diametre (mm) 7,42 0,006 1,03 1,01 Sexe (feminin) 5,26 0,022 2,82 1,16
1,11 10,48 11,42 27,78 1,05 6,85
HR, hazard ratio ; IC, intervalle de confiance.
chez les patients ASA 3 a 4, contrebalance par l’absence de mortalit e p eri-op eratoire les patients trait es en chirurgie ouverte ; les auteurs concluaient que ces r esultats provenaient plus probablement de la mani ere biais ee dont les patients etaient s electionn es, les patients les plus ^ ag es et les plus fragiles ayant et e trait es par EVAR. Nos resultats concordent avec ces donn ees. En fait, le taux de mortalit e hospitali ere de 7,7% d ecrit dans cette etude chez les patients ayant un score ASA 4 etait six fois plus elev e que celui des patients ayant un score ASA 1 ou 2 et trois fois plus elev e que celui des patients ayant un score ASA 3. De plus, dans notre analyse a long terme, le score ASA etait un facteur ind ependant de mortalit e ; en fait, le taux de survie a 3 ans des patients ayant un score ASA 4 etait de 56%, inf erieur aux 62% rapport es par Verzini et al.4 Il etait egalement clairement diff erent de celui publi e par Chuter et al.,11 qui rapportaient un taux de survie a 30 mois de 75% dans une population qui avait et e d efinie comme a haut risque mais sans quantification rigoureuse du risque. En comparaison a notre s erie (11%) ils rapportaient une plus grande proportion (31%) de patients a haut risque, ce qui pourrait expliquer ce meilleur pronostic.9 L’^ age est une donn ee fondamentale dans toute intervention chirurgicale. Dans leur pr ecedent rapport monocentrique, Sicard et al.10 rapportaient qu’EVAR pouvait ^ etre consid er e comme une alternative s^ ure au traitement chirurgical ouvert chez l’octog enairedle taux de complications globales etait r eduit de 70% dans le groupe EVAR en comparaison au groupe chirurgical ouvert avec des taux similaires de mortalit e, et inf erieur (mais pas de mani ere significative) dans le sous-groupe de patients 80 ans trait es par EVAR en comparaison au groupe chirurgical ouvert. Une analyse extensive conduite par Lange et al.,12 en utilisant la base de donn ees EUROSTAR, soutenait l’id ee qu’EVAR pouvait ^ etre consid er e lors du traitement des patients ^ ag es. Cependant, leurs r esultats prouvaient que les patients les plus ^ ag es devraient ^etre
consideres comme ayant un risque operatoire elev e. En fait, les taux de mortalite a 30 jours et intrahospitaliers des octogenaires etaient deux fois plus eleves que ceux du groupe le plus jeune. Egalement, ils presentaient d’avantage de complications li es aux systemes implantes et de complications systemiques. Egalement, la mortalite liee a l’an evrysme ainsi que la mortalite tardive de toutes causes etait de 7% versus 3% et de 10% versus 7%, respectivement, lorsqu’ils etaient compar es au groupe le plus jeune. Notre experience est en accord avec ces resultats, et demontre que la survie ainsi que l’esperance de vie des octogenaires etait moindre (moyenne, 37 mois vs. 73 mois). Comme la population vit de plus en plus longtemps, des facteurs comme l’esperance de vie, les risques de la eratoire procedure, et la qualite de vie postop imposent une selection soigneuse des patients. Dans notre etude, les autres facteurs pr edictifs independants de mortalite tardive etaient le diam etre de l’AAA natif et le sexe feminin. D’autres auteurs rapportaient precedemment que les patients presentant les anevrysmes les plus larges avaient une moins bonne survie tardive, suggerant ainsi que la taille de l’anevrysme pourrait ^etre un facteur determinant du critere de jugement ultime.13,14 Dans leur travail, Zarins et al.15 montraient que les patients ayant de larges anevrysmes (6 cm) etaient plus ^ages, plus susceptibles de necessiter une procedure secondaire sur une periode de suivi de 5 ans, et la comparaison des courbes de KaplaneMeier montrait qu’ils avaient une esperance de vie significativement plus faible en comparaison aux patients ayant des AAA plus petits. Egalement, dans notre experience, les patients presentant les an evrysmes les plus volumineux avaient le moins bon taux de survie. Les resultats portant sur les differences en fonction du sexe concernant la survie sont plus intrigants. Les donnees publiees precedemment sont riches en informations sur les differences d’anatomie aorto-iliaque ; cependant, seuls quelques rapports etaient specifiquement dedies aux r esultats cliniques.15-18 Sampaio et al.19 concluaient que les femmes pouvaient presenter des resultats techniques et cliniques similaires apres EVAR malgr e leur ^age plus eleve et leur anatomie moins favorable. Dans leur etude, Ouriel et al.20 soulignaient que la mortalite peri-operatoire n’etait pas significativement plus elevee chez les femmes et que les taux de survie a 2 ans etaient similaires dans les deux sexes. Au contraire de nombreuses etudes portant sur le traitement chirurgical ouvert et endovasculaire des AAA, nous observions un pronostic significativement moins bon chez les femmes par rapport aux
328 Lomazzi et al.
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Tableau II. Facteurs pr edictifs ind ependants de mortalite tardive Mois de suivi (taux de survie, %)* Patients
Score Score Score Score
ASA ASA ASA ASA
1 mois
1 2 3 4
98,8 98,7 98,0 95,8
± ± ± ±
12 mois
1,2 1,3 1,9 4,1
94,3 91,6 91,9 79,9
± ± ± ±
24 mois
3,2 3,3 3,9 9,1
91,8 90,0 86,3 55,9
± ± ± ±
36 mois
4,0 3,6 5,3 13,2
91,8 85,0 75,7 55,9
± ± ± ±
60 mois
4,0 4,4 7,5 13,2
91,8 61,9 67,3 37,3
± ± ± ±
4,0 8,6 10,3 17,6
*Test du Log-rank, p < 0,001.
Fig. 3. Courbes de survie actuarielle de KaplaneMeier des patients recevant EVAR pour differentes categories de risques ASA.
hommes. Nos r esultats sugg erent un moins bon taux de survie, de l’ordre de 59% a 3 ans en comparaison aux 78% pr ealablement rapport es.20 Un autre r esultat important de la pr esente etude etait la relation entre les EPs a fixation suprar enale et les ev enements ind esirables. Si plusieurs articles se concentraient sur la fixation suprar enale des EPs, peu de papiers se focalisaient v eritablement sur les r esultats sp ecifiques ; de plus, ils n’ etaient jamais focalis es sp ecifiquement sur cette configuration d’EP mais plus souvent sur la mortalite potentiellement induite par l’insuffisance renale pouvant en d ecouler.21,22 En effet, nous n’avons pas not e de probl eme chirurgical ou technique avec ce type d’EP malgr e une utilisation dans >30% des cas. Dans notre exp erience, nous utilisions les deux types de configurations (c. a.d, fixation sous-r enale et suprar enale) provenant de diff erents fabricants. Une fixation suprar enale etait g en eralement
Fig. 4. Courbes de survie actuarielle de KaplaneMeier des patients recevant EVAR en fonction du sexe.
adoptee dans les anevrysmes ayant des anatomies difficiles, en particulier chez ceux ayant un collet defavorable (c.a.d, court, angule, inverse, ou une combinaison de ces caracteristiques), et une anatomie difficile etait plus frequemment associee aux larges anevrysmes et a l’^age eleve ; ces deux variables etaient associees a une augmentation de la mortalite. En consequence, nous pensons que ce type de configuration n’est pas associe a une augmentation de la mortalite, que ce soit pour des raisons intrinseques, des caracteristiques demographiques, ou pour un plus grand taux de complications postoperatoires. L’etude actuelle presente plusieurs limites. Premierement, cette etude est biaisee dans son interpretation par son caractere monocentrique, mais aussi par sa nature retrospective, m^eme si les donnees etaient collectees prospectivement. Mais, le design de l’etude etait expose dans de precedents rapports.4,6,7,9,11,12 Deuxiemement, notre etude est egalement limitee en termes statistiques par le nombre different d’observations dans les groupes de
Vol. 25, No. 3, 2011
patients. Une erreur de type II ne peut ^ etre exclue au vu du nombre limit e de patients ayant une IRC, une fixation suprar enale, et un sexe feminin. Cependant, peu d’ etudes se concentraient sur l’effet direct du score ASA et du sexe f eminin sur la survie postop eratoire apr es EVAR, ou les facteurs pr edictifs de mortalit e tardive en analyse univariee ou multivari ee.4,15,19
CONCLUSION Notre etude montre qu’EVAR est efficace techniquement mais pr esente toujours un certain nombre de complications. L’identification des facteurs pr edictifs de mortalit e pr ecoce et tardive devrait aider a identifier les patients a haut risque pour EVAR. Notre exp erience r ev elait que l’IRC et la configuration de l’EP etaient des facteurs predictifs ind ependants de mortalit e pr ecoce. Le score ASA, l’^ age, le diam etre de l’an evrysme, et le sexe feminin affectaient ind ependamment la survie a long terme. Une approche individualis ee et un suivi meticuleux devraient ^ etre consid er es chez ces patients a haut risque apr es EVAR au cours de la p eriode postop eratoire pr ecoce et tardive. FE RENCES RE 1. Alsac JM, Houbballah R, Francis F, et coll. Impact of the introduction of endovascular aneurysm repair in high-risk patients on our practice of elective treatment of infrarenal abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 2008;22:829-833. 2. Jones A, Cahill D, Gardham R. Outcome in patients with a large abdominal aortic aneurysm considered unfit for surgery. Br J Surg 1998;85:1382-1384. 3. Conway KP, Byrne J, Townsend M, Lane IF. Prognosis of patients turned down for conventional abdominal aortic aneurysm repair in the endovascular and sonographic era: Szilagyi revisited? J Vasc Surg 2001;33:752-757. 4. Verzini F, Cao P, Zannetti S, et coll. Outcome of abdominal aortic endografting in high-risk patients: a 4-year singlecenter study. J Endovasc Ther 2002;9:736-742. 5. Keats AS. The ASA classification of physical statusda recapitulation. Anesthesiology 1978;49:233-236. 6. Chaikof EL, Fillinger MF, Matsumura JS, et coll. Identifying and grading factors that modify the outcome of endovascular aortic aneurysm repair [Review]. J Vasc Surg 2002;35:1061-1066. 7. EVAR trial participants. Endovascular aneurysm repair and outcome in patients unfit for open repair of abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 2): randomised controlled trial. Lancet 2005;365:2187-2192.
EVAR: Predicteurs de la mortalite precoce et tardive 329
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