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Indications et Résultats du Traitement Endovasculaire des Anévrysmes de l’Aorte ThoracoAbdominale
IRBM 30 (2009) S58-S62
Indications et Résultats du Traitement Endovasculaire des Anévrysmes de l’Aorte ThoracoAbdominale Endovascular exclusion of thoracoabdominal aneurysms: indications and results J. Sobocinski, R. Azzaoui, P. D’Elia, M. Koussa, C. Decoene, S. Haulon* Service de Chirurgie Vasculaire et d’Anesthésie - Réanimation, Hôpital Cardiologique, CHRU Lille, France
Résumé Le traitement endovasculaire des anévrismes thoracoabdominaux (ATA) est une nouvelle option thérapeutique chez les patients à haut risque chirurgical selon les critères de l’AFSSAPS. Quelques équipes ont évalué les résultats initiaux de ces réparations endovasculaires complexes effectuées avec des endoprothèses fenêtrées et/ou multibranches. Le taux de succès technique varie de 88 à 100 %. Les complications péri opératoires, notamment les taux de mortalité et d’ischémie médullaire, sont comparables à ceux de la chirurgie ouverte. L’évaluation à moyen et long terme de cette nouvelle génération d’endoprothèses est indispensable avant d’élargir les indications du traitement endovasculaire des ATA à tous les patients. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract The endovascular exclusion of thoracoabdominal aneurysms (TAA) is a new therapeutic option for high risk patients. The early results of these complex endovascular repairs performed with fenestrated and/or branched endografts have been recently published. The technical success rate ranges from 88 to 100%. The peri operative complication rates, especially mortality and spinal cord ischemia, are comparable with the results of open surgery. Mid and long term evaluation of this new generation of endografts is mandatory before broadening the indications to all patients. © 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Mots-clés : Anévrisme de l’aorte thoracoabdominale ; Endoprothèses aortiques ; Endoprothèses fenêtrées ; Endoprothèses multibranches Keywords: Thoracoabdominal aneurysms; Aortic stentgrafts; Fenestrated stentgrafts; Branched stentgrafts
1. Introduction Le taux de complication péri opératoire de la chirurgie des anévrismes thoraco-abdominaux (ATA) est élevé [1-4]. Une sélection rigoureuse des patients pouvant bénéficier d’une prise en charge chirurgicale et la réalisation de celle-ci dans des centres référents permettent de limiter ce taux de complication. Le succès du traitement dépend autant de la technique opératoire que de la réanimation péri-opératoire.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Afin d’augmenter le nombre de patients éligibles pour une chirurgie, des techniques « mini invasives » ont été développées et sont en cours d’évaluation. La technique hybride consiste à réaliser un pontage extra-anatomique des artères viscérales puis d’exclure l’ATA par l’implantation d’une ou de plusieurs endoprothèses couvertes. Les récentes publications rapportent des taux de complications équivalents à ceux de la technique chirurgicale conventionnelle [5, 6]. La nouvelle génération d’endoprothèses fenêtrées et multibranches permet une prise
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en charge exclusivement endovasculaire de ces lésions anévrismales complexes chez les patients à haut risque chirurgical [7]. Si les résultats à long terme confirment l’enthousiasme généré par les résultats précoces, le traitement endovasculaire pourrait voir son champ d’application s’élargir [8]. 2. Indications Le traitement endovasculaire a été initialement développé pour les patients considérés à « haut risque chirurgical ». L’AFSSAPS avait défini cette catégorie de patients selon des critères objectifs, dont l’âge, le débit de filtration glomérulaire (DFG), la fonction respiratoire (VEMS, DLCO), la fonction cardiaque (FEVG, cinétique, valvulopathie), ainsi que les antécédents chirurgicaux (abdomen hostile) et l’obésité morbide [9]. Un angioscanner thoraco-abdomino-pelvien (coupes millimétriques) est indispensable pour sélectionner les patients éligibles à un traitement endovasculaire et concevoir l’endoprothèse [10]. L’analyse de l’angioscanner est effectuée à l’aide de nombreuses reconstructions réalisées sur une station de travail 3D. La sélection des patients éligibles à un traitement endovasculaire dépend de critères morphologiques : – l’implantation d’une endoprothèse requiert la présence de segments d’aorte non dilatée en amont et en aval de la lésion anévrismale afin d’obtenir une étanchéité de l’exclusion endovasculaire ; – les accès iliofémoraux ne doivent pas être le siège de tortuosités ou de calcifications majeures. Pour les endoprothèses fenêtrées, il est nécessaire d’avoir deux axes iliaques de bonne qualité. Pour les endoprothèses multibranches, l’accès aux artères viscérales est généralement effectué depuis un abord huméral ou sous-clavier supplémentaire ; – la présence d’angulation ≥ 60 ° de l’aorte thoracique, sus-rénale ou sous-rénale, peut être responsable d’un mauvais alignement des fenêtres ou des branches avec les artères viscérales au moment du déploiement du module. Ces rotations de module sont parfois difficiles à corriger. Elles peuvent être à l’origine de malperfusion (plicature de branche) et/ou d’échec de cathétérisme des artères viscérales. Dans le cas particulier des endoprothèses multibranches, il est indispensable d’évaluer la morphologie et l’aspect de la crosse aortique, car le cathétérisme des artères viscérales s’effectue à partir d’un membre supérieur. Une arche bovine ou athéromateuse (« shaggy aorte ») peut rendre difficile ou dangereuse la navigation endovasculaire à travers la crosse aortique.
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conception, la fabrication puis la livraison de ces endoprothèses nécessitent au minimum 6 semaines. De ce fait, il n’y a pas, à l’heure actuelle, de possibilité d’utiliser ces endoprothèses dans un contexte d’urgence. L’endoprothèse est constituée d’une structure métallique composée de stents en acier (contre-indiquant l’IRM) autoexpansibles cousus sur une prothèse en polyester (Dacron®) réalisant une enveloppe étanche. Elle est conditionnée dans un lanceur (système de largage). Son calibre varie selon le diamètre de l’endoprothèse de 18 à 24 French (Fr). L’exclusion endovasculaire des ATA nécessite le plus souvent l’association de plusieurs endoprothèses (ou modules). Ces modules s’emboîtent les uns dans les autres. Les artères viscérales (tronc coeliaque, artères mésentériques supérieures et rénales) dont l’ostium est couvert par l’endoprothèse sont perfusées par des fenêtres ou des branches de l’endoprothèse. Un stent couvert servira de « pont étanche » entre la fenêtre ou la branche de l’endoprothèse et le tronc de l’artère viscérale. Un module tubulaire comportant les fenêtres et/ou les branches est habituellement connecté à un module proximal tubulaire (étanchéité proximale au niveau de la crosse ou de l’aorte thoracique descendante) et à un module distal bifurqué (étanchéité distale au niveau des axes iliaques). Les fenêtres sont utilisées lorsque la distance entre l’endoprothèse et l’origine de l’artère viscérale est inférieure à 10 mm (anévrismes juxta, pararénaux et thoraco-abdominaux de type I et IV). Elles ont un diamètre de 6 à 12 mm et sont renforcées par un anneau en nitinol. Les branches sont utilisées lorsque la distance entre l’endoprothèse et l’origine de l’artère viscérale est supérieure à 10 mm, et/ou lorsque l’implantation d’un stent couvert dans l’artère viscérale ne peut être réalisée que par un abord brachial en raison de l’angulation entre l’aorte et l’artère viscérale. Elles ont un diamètre de 6 à 8 mm et sont constituées d’un stent recouvert de polyester. Le cathétérisme de la branche est facilité par le pré positionnement, à l’intérieur de celle-ci, d’un cathéter de 4Fr. Des marqueurs radio-opaques sont positionnés au niveau des fenêtres et des branches, ainsi que sur les bords antérieur et postérieur de l’endoprothèse. Ces marqueurs vont permettre de bien orienter et positionner l’endoprothèse ainsi que ses branches et ses fenêtres. L’intervention est réalisée dans une salle de chirurgie hybride (bloc chirurgical avec arceau fixe). Les arceaux mobiles de dernière génération associés à une table opératoire radiotransparente flottante permettent aussi de réaliser l’intervention dans un environnement satisfaisant. L’intervention est réalisée le plus souvent sous anesthésie générale. Une anesthésie péridurale est une alternative, par exemple chez les insuffisants respiratoire.
3. Technique 4. Résultats Pour l’instant, seule la compagnie Cook Medical (Bloomington, Indiana, États-Unis) commercialise des endoprothèses fenêtrées ou multibranches sur mesure. La
Les résultats du traitement des ATA varient en fonction de l’étendue de la lésion anévrismale. Le succès technique est
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obtenu dans 88 à 100 % des cas [8, 11-13]. Ce dernier n’est cependant pas synonyme de succès clinique. La mortalité postopératoire et l’ischémie médullaire sont les complications redoutées dans les suites de la prise en charge des ATA [2, 14]. L’insuffisance rénale, les accidents vasculaires cérébraux, les défaillances myocardique et respiratoire sont aussi fréquemment diagnostiquées [2]. Après traitement par chirurgie conventionnelle des ATA, les taux de mortalité à 30 jours rapportés dans la littérature
varient de 5 à 22 % [1, 3, 4]. Le taux de paraplégie varie de 6 à 16 % [2, 4]. La plupart des études rapportent des résultats qui ne distinguent pas toujours le type d’anévrisme, ni la chirurgie élective de la chirurgie urgente. Malgré des résultats initiaux très encourageants, les résultats de la chirurgie hybride sont comparables à ceux de la chirurgie conventionnelle [5, 6]. Peu de publications évaluent le traitement exclusivement endovasculaire des ATA. Elles rapportent à l’heure actuelle leur
c
a b
Fig. 1a. Volumineux (10cm) anévrisme thoracoabdominal de type 3 chez un patient aux antécédents de mise à plat greffe prothétique tubulaire d’un anévrisme de l’aorte abdominale. Fig. 1b. Une endoprothèse avec une branche pour l’artère mésentérique supérieure et une branche pour chaque artère rénale a été conçue pour exclure cet anévrisme (occlusion du tronc coeliaque). Ce module multibranches sera connecté à un module thoracique pour obtenir une étanchéité en amont de l’anévrisme. Fig. 1c. Reconstruction 3d volume rendering de l’angioscanner post opératoire. Chaque branche de l’endoprothèse perfuse une artère viscérale à l’aide d’un stent couvert.
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expérience initiale chez les patients à haut risque chirurgical [11, 12, 13, 15]. Les résultats de ces publications sont résumés dans le tableau 1. La plus importante cohorte de patients a été publiée par l’équipe de la Cleveland Clinic Foundation Greenberg RK, Lu Q. Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique qui compare les résultats du traitement électif des ATA chez 724 patients. Le traitement a été réalisé par voie endovasculaire (n = 352) ou par chirurgie conventionnelle (n = 372). Dans le groupe endovasculaire (ER), l’âge et le taux de comorbidités étaient significativement plus élevés comparativement au groupe chirurgical (SR). Il est à noter que les patients présentant un anévrisme de l’aorte thoracique descendante isolé (nommé type 0 – Classification de Crawford) ont été intégrés, contrairement aux autres séries citées. La mortalité à 30 jours était de 5,7 % et de 8,3 % respectivement dans le groupe ER et dans le groupe SR (p = 0,2). À 1 an, elle était de 15,9 % et de 15,6 % (p = 0,9). Le taux d’ischémie médullaire était de 4,3 % (ER) et 7,5 % (SR) (Log rank p = 0,08) et il était directement lié à l’étendue de la lésion à traiter. Quatre-vingt-huit pour cent des ischémies médullaires ont été diagnostiqués chez des patients porteurs d’ATA de type I à III (dont 37 % pour les types II). L’ischémie médullaire présentait une incidence plus forte dans le sous-groupe de patients ayant déjà bénéficié d’une chirurgie aortique (p = 0,004). D’une manière générale, le taux de complications postopératoires est relativement élevé chez ces patients aux comorbidités multiples [11, 12, 13, 15]. Les complications spécifiques du traitement endovasculaire sont les endofuites (type 1 à 4) et les malperfusions par thrombose secondaire de l’endoprothèse ou de l’une de ses branches. Ces complications peuvent nécessiter des ré-interventions dans 3 à 20 % des cas [11, 12, 13, 15]. Elles sont généralement aussi réalisées par voie endovasculaire.
5. Conclusion Le succès de la prise en charge exclusivement endovasculaire des ATA repose sur une sélection des patients en fonction de la morphologie de la lésion aortique. Les complications habituelles et redoutées du traitement des ATA ne sont pas éliminées, mais les taux de morbi-mortalité rapportés dans la littérature sont encourageants compte tenu des populations étudiées. Le suivi à moyen et long terme des patients est indispensable avant d’élargir les indications d’exclusion endovasculaire de ces anévrismes aortiques thoraco-abdominaux. Conflit d’intérêts : S. Haulon est consultant pour la société Cook Medical. Références [1] Rigberg DA, McGory ML, Zingmond DS, et al. Thirty-day mortality statistics underestimate the risk of repair of thoracoabdominal aortic aneurysms: a statewide experience. J Vasc Surg. 2006;43:217-22. [2] Conrad MF, Crawford RS, Davison JK, Cambria RP. Thoracoabdominal aneurysm repair: a 20-year perspective. Ann Thorac Surg. 2007;83:S856-61. [3] Coselli JS, Bozinovski J, LeMaire SA. Open surgical repair of 2286 thoracoabdominal aortic aneurysms. Ann Thorac Surg. 2007;83:S862-4. [4] Cowan JA Jr, Dimick JB, Henke PK, Huber TS, Stanley JC, Upchurch GR Jr. Surgical treatment of intact thoracoabdominal aortic aneurysms in the United States: hospital and surgeon volume-related outcomes. J Vasc Surg. 2003;37:1169-74. [5] Resch TA, Greenberg RK, Lyden SP, et al. Combined staged procedures for the treatment of thoracoabdominal aneurysms. J Endovasc Ther. 2006;13:481-9. [6] Black SA, Wolfe JH, Clark M, et al. Complex thoracoabdominal aortic aneurysms: endovascular exclusion with visceral revascularization. J Vasc Surg. 2006;43:1081. [7] Greenberg RK, West K, Pfaff K, et al. Beyond the aortic bifurcation: branched endovascular grafts for thoracoabdominal and aortoiliac aneurysms. J Vasc Surg. 2006;43:879-86.
Tableau 1 Résumé de la littérature. Haulon [13]
Verhoeven [12]
Chuter [11]
Greenberg [15]
Greenberg [15] (type 0 exclus)
Nombre de patients
33
16
22
352
189
ATA type1, 2 et 3
20 (61 %)
12 (75 %)
Non précisé
120 (34 %)
120 (63 %)
ATA type4
13 (39 %)
4 (25 %)
Non précisé
69 (20 %)
69 (37 %)
Age (médiane)
71
70
76
71
ASA≥3
76 %
87,50 %
CI
CI
Antécédents de Chirurgie Aortique
39 % (13/33)
50 % (8/16)
41 % (9/22)
45%(159/352)
Diamètre max (médiane)
60
69
67
63
Taux de succès technique
98 % (115/117)
88 %
100%(81/81)
Non précisé
Mortalité à 30 jours
9 % (3/33)
6,3 % (1/16)
9,1 % (2/22)
5,7 % (20/352)
Ischémie Médullaire
9 % (3/33)
20 % (3/15)
20 % (4/20)
Non précisé
Non précisé
Paraplégie permanente
3 % (1/33)
0 % (0/15)
4,5 % (1/22)
4,3 % (15/352)
7,4 % (14/189)
Dialyse transitoire/permanente
6 % (2/33)
6,7 % (1/15)
9 % (2/22)
Non précisé
Endofuites
18 % (6/33)
Non précisé
10 % (2/20)
Non précisé
Interventions secondaires
3 % (1/33)
20 % (3/15)
15 % (3/20)
Non précisé
Suivi (médiane)
9 (1-33)
10 (0,5-45)
Non précisé
Non précisé
CI : Patients contre-indiqués pour une chirurgie ouverte
6,3 % (12/189)
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[8] Roselli EE, Greenberg RK, Pfaff K, et al. Endovascular treatment of thoracoabdominal aortic aneurysms. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;133:1474-82. [9] Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Évaluation des endoprothèses aortiques utilisées pour le traitement endovasculaire des anévrysmes de l’aorteabdominale sous-rénale. Saint-Denis: AFSSAPS; 2001 [10] Haulon S, Azzaoui R, Jean-Baptiste E. In: Preoperative evaluation with a scan workstation: why should vascular surgeons master this new tool? Controverses and Updates in Vascular Surgery. Torino: Edizioni Minerva Medica; 2008:9-14. [11] Chuter TA, Rapp JH, Hiramoto JS, et al. Endovascular treatment of thoracoabdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 2008 Jan;47(1):6-16
[12] Zeebregts C.J, Tielliu I.F.J, Van Den Dungen J.J.A.M, et al. Branched and Fenestrated Grafts are the Safest Options. Controverses and Updates in Vascular Surgery. Torino : Ed Minerva Medica, 2009:257-263. [13] Haulon S. Endovascular Repair of Thoracoabdominal Aortic Aneurysms. J Cardiothoracic Surg 2009. In Press. [14] Greenberg R, Resch T, Nyman U, et al. Endovascular repair of descending thoracic aortic aneurysms: an early experience with intermediate-term follow-up. J Vasc Surg. 2000;31(1 Pt 1):147-56. [15] Greenberg RK, Lu Q, Roselli EE, et al. Contemporary analysis of descending thoracic and thoracoabdominal aneurysm repair: a comparison of endovascular and open techniques. Circulation. 2008;118:808-17.
Indications et Résultats du Traitement Endovasculaire des Anévrysmes de l’Aorte ThoracoAbdominale Endovascular exclusion of thoracoabdominal aneurysms: indications and results J. Sobocinski, R. Azzaoui, P. D’Elia, M. Koussa, C. Decoene, S. Haulon* Service de Chirurgie Vasculaire et d’Anesthésie - Réanimation, Hôpital Cardiologique, CHRU Lille, France
Résumé Le traitement endovasculaire des anévrismes thoracoabdominaux (ATA) est une nouvelle option thérapeutique chez les patients à haut risque chirurgical selon les critères de l’AFSSAPS. Quelques équipes ont évalué les résultats initiaux de ces réparations endovasculaires complexes effectuées avec des endoprothèses fenêtrées et/ou multibranches. Le taux de succès technique varie de 88 à 100 %. Les complications péri opératoires, notamment les taux de mortalité et d’ischémie médullaire, sont comparables à ceux de la chirurgie ouverte. L’évaluation à moyen et long terme de cette nouvelle génération d’endoprothèses est indispensable avant d’élargir les indications du traitement endovasculaire des ATA à tous les patients. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract The endovascular exclusion of thoracoabdominal aneurysms (TAA) is a new therapeutic option for high risk patients. The early results of these complex endovascular repairs performed with fenestrated and/or branched endografts have been recently published. The technical success rate ranges from 88 to 100%. The peri operative complication rates, especially mortality and spinal cord ischemia, are comparable with the results of open surgery. Mid and long term evaluation of this new generation of endografts is mandatory before broadening the indications to all patients. © 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Mots-clés : Anévrisme de l’aorte thoracoabdominale ; Endoprothèses aortiques ; Endoprothèses fenêtrées ; Endoprothèses multibranches Keywords: Thoracoabdominal aneurysms; Aortic stentgrafts; Fenestrated stentgrafts; Branched stentgrafts
1. Introduction Le taux de complication péri opératoire de la chirurgie des anévrismes thoraco-abdominaux (ATA) est élevé [1-4]. Une sélection rigoureuse des patients pouvant bénéficier d’une prise en charge chirurgicale et la réalisation de celle-ci dans des centres référents permettent de limiter ce taux de complication. Le succès du traitement dépend autant de la technique opératoire que de la réanimation péri-opératoire.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Afin d’augmenter le nombre de patients éligibles pour une chirurgie, des techniques « mini invasives » ont été développées et sont en cours d’évaluation. La technique hybride consiste à réaliser un pontage extra-anatomique des artères viscérales puis d’exclure l’ATA par l’implantation d’une ou de plusieurs endoprothèses couvertes. Les récentes publications rapportent des taux de complications équivalents à ceux de la technique chirurgicale conventionnelle [5, 6]. La nouvelle génération d’endoprothèses fenêtrées et multibranches permet une prise
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en charge exclusivement endovasculaire de ces lésions anévrismales complexes chez les patients à haut risque chirurgical [7]. Si les résultats à long terme confirment l’enthousiasme généré par les résultats précoces, le traitement endovasculaire pourrait voir son champ d’application s’élargir [8]. 2. Indications Le traitement endovasculaire a été initialement développé pour les patients considérés à « haut risque chirurgical ». L’AFSSAPS avait défini cette catégorie de patients selon des critères objectifs, dont l’âge, le débit de filtration glomérulaire (DFG), la fonction respiratoire (VEMS, DLCO), la fonction cardiaque (FEVG, cinétique, valvulopathie), ainsi que les antécédents chirurgicaux (abdomen hostile) et l’obésité morbide [9]. Un angioscanner thoraco-abdomino-pelvien (coupes millimétriques) est indispensable pour sélectionner les patients éligibles à un traitement endovasculaire et concevoir l’endoprothèse [10]. L’analyse de l’angioscanner est effectuée à l’aide de nombreuses reconstructions réalisées sur une station de travail 3D. La sélection des patients éligibles à un traitement endovasculaire dépend de critères morphologiques : – l’implantation d’une endoprothèse requiert la présence de segments d’aorte non dilatée en amont et en aval de la lésion anévrismale afin d’obtenir une étanchéité de l’exclusion endovasculaire ; – les accès iliofémoraux ne doivent pas être le siège de tortuosités ou de calcifications majeures. Pour les endoprothèses fenêtrées, il est nécessaire d’avoir deux axes iliaques de bonne qualité. Pour les endoprothèses multibranches, l’accès aux artères viscérales est généralement effectué depuis un abord huméral ou sous-clavier supplémentaire ; – la présence d’angulation ≥ 60 ° de l’aorte thoracique, sus-rénale ou sous-rénale, peut être responsable d’un mauvais alignement des fenêtres ou des branches avec les artères viscérales au moment du déploiement du module. Ces rotations de module sont parfois difficiles à corriger. Elles peuvent être à l’origine de malperfusion (plicature de branche) et/ou d’échec de cathétérisme des artères viscérales. Dans le cas particulier des endoprothèses multibranches, il est indispensable d’évaluer la morphologie et l’aspect de la crosse aortique, car le cathétérisme des artères viscérales s’effectue à partir d’un membre supérieur. Une arche bovine ou athéromateuse (« shaggy aorte ») peut rendre difficile ou dangereuse la navigation endovasculaire à travers la crosse aortique.
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conception, la fabrication puis la livraison de ces endoprothèses nécessitent au minimum 6 semaines. De ce fait, il n’y a pas, à l’heure actuelle, de possibilité d’utiliser ces endoprothèses dans un contexte d’urgence. L’endoprothèse est constituée d’une structure métallique composée de stents en acier (contre-indiquant l’IRM) autoexpansibles cousus sur une prothèse en polyester (Dacron®) réalisant une enveloppe étanche. Elle est conditionnée dans un lanceur (système de largage). Son calibre varie selon le diamètre de l’endoprothèse de 18 à 24 French (Fr). L’exclusion endovasculaire des ATA nécessite le plus souvent l’association de plusieurs endoprothèses (ou modules). Ces modules s’emboîtent les uns dans les autres. Les artères viscérales (tronc coeliaque, artères mésentériques supérieures et rénales) dont l’ostium est couvert par l’endoprothèse sont perfusées par des fenêtres ou des branches de l’endoprothèse. Un stent couvert servira de « pont étanche » entre la fenêtre ou la branche de l’endoprothèse et le tronc de l’artère viscérale. Un module tubulaire comportant les fenêtres et/ou les branches est habituellement connecté à un module proximal tubulaire (étanchéité proximale au niveau de la crosse ou de l’aorte thoracique descendante) et à un module distal bifurqué (étanchéité distale au niveau des axes iliaques). Les fenêtres sont utilisées lorsque la distance entre l’endoprothèse et l’origine de l’artère viscérale est inférieure à 10 mm (anévrismes juxta, pararénaux et thoraco-abdominaux de type I et IV). Elles ont un diamètre de 6 à 12 mm et sont renforcées par un anneau en nitinol. Les branches sont utilisées lorsque la distance entre l’endoprothèse et l’origine de l’artère viscérale est supérieure à 10 mm, et/ou lorsque l’implantation d’un stent couvert dans l’artère viscérale ne peut être réalisée que par un abord brachial en raison de l’angulation entre l’aorte et l’artère viscérale. Elles ont un diamètre de 6 à 8 mm et sont constituées d’un stent recouvert de polyester. Le cathétérisme de la branche est facilité par le pré positionnement, à l’intérieur de celle-ci, d’un cathéter de 4Fr. Des marqueurs radio-opaques sont positionnés au niveau des fenêtres et des branches, ainsi que sur les bords antérieur et postérieur de l’endoprothèse. Ces marqueurs vont permettre de bien orienter et positionner l’endoprothèse ainsi que ses branches et ses fenêtres. L’intervention est réalisée dans une salle de chirurgie hybride (bloc chirurgical avec arceau fixe). Les arceaux mobiles de dernière génération associés à une table opératoire radiotransparente flottante permettent aussi de réaliser l’intervention dans un environnement satisfaisant. L’intervention est réalisée le plus souvent sous anesthésie générale. Une anesthésie péridurale est une alternative, par exemple chez les insuffisants respiratoire.
3. Technique 4. Résultats Pour l’instant, seule la compagnie Cook Medical (Bloomington, Indiana, États-Unis) commercialise des endoprothèses fenêtrées ou multibranches sur mesure. La
Les résultats du traitement des ATA varient en fonction de l’étendue de la lésion anévrismale. Le succès technique est
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obtenu dans 88 à 100 % des cas [8, 11-13]. Ce dernier n’est cependant pas synonyme de succès clinique. La mortalité postopératoire et l’ischémie médullaire sont les complications redoutées dans les suites de la prise en charge des ATA [2, 14]. L’insuffisance rénale, les accidents vasculaires cérébraux, les défaillances myocardique et respiratoire sont aussi fréquemment diagnostiquées [2]. Après traitement par chirurgie conventionnelle des ATA, les taux de mortalité à 30 jours rapportés dans la littérature
varient de 5 à 22 % [1, 3, 4]. Le taux de paraplégie varie de 6 à 16 % [2, 4]. La plupart des études rapportent des résultats qui ne distinguent pas toujours le type d’anévrisme, ni la chirurgie élective de la chirurgie urgente. Malgré des résultats initiaux très encourageants, les résultats de la chirurgie hybride sont comparables à ceux de la chirurgie conventionnelle [5, 6]. Peu de publications évaluent le traitement exclusivement endovasculaire des ATA. Elles rapportent à l’heure actuelle leur
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Fig. 1a. Volumineux (10cm) anévrisme thoracoabdominal de type 3 chez un patient aux antécédents de mise à plat greffe prothétique tubulaire d’un anévrisme de l’aorte abdominale. Fig. 1b. Une endoprothèse avec une branche pour l’artère mésentérique supérieure et une branche pour chaque artère rénale a été conçue pour exclure cet anévrisme (occlusion du tronc coeliaque). Ce module multibranches sera connecté à un module thoracique pour obtenir une étanchéité en amont de l’anévrisme. Fig. 1c. Reconstruction 3d volume rendering de l’angioscanner post opératoire. Chaque branche de l’endoprothèse perfuse une artère viscérale à l’aide d’un stent couvert.
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expérience initiale chez les patients à haut risque chirurgical [11, 12, 13, 15]. Les résultats de ces publications sont résumés dans le tableau 1. La plus importante cohorte de patients a été publiée par l’équipe de la Cleveland Clinic Foundation Greenberg RK, Lu Q. Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique qui compare les résultats du traitement électif des ATA chez 724 patients. Le traitement a été réalisé par voie endovasculaire (n = 352) ou par chirurgie conventionnelle (n = 372). Dans le groupe endovasculaire (ER), l’âge et le taux de comorbidités étaient significativement plus élevés comparativement au groupe chirurgical (SR). Il est à noter que les patients présentant un anévrisme de l’aorte thoracique descendante isolé (nommé type 0 – Classification de Crawford) ont été intégrés, contrairement aux autres séries citées. La mortalité à 30 jours était de 5,7 % et de 8,3 % respectivement dans le groupe ER et dans le groupe SR (p = 0,2). À 1 an, elle était de 15,9 % et de 15,6 % (p = 0,9). Le taux d’ischémie médullaire était de 4,3 % (ER) et 7,5 % (SR) (Log rank p = 0,08) et il était directement lié à l’étendue de la lésion à traiter. Quatre-vingt-huit pour cent des ischémies médullaires ont été diagnostiqués chez des patients porteurs d’ATA de type I à III (dont 37 % pour les types II). L’ischémie médullaire présentait une incidence plus forte dans le sous-groupe de patients ayant déjà bénéficié d’une chirurgie aortique (p = 0,004). D’une manière générale, le taux de complications postopératoires est relativement élevé chez ces patients aux comorbidités multiples [11, 12, 13, 15]. Les complications spécifiques du traitement endovasculaire sont les endofuites (type 1 à 4) et les malperfusions par thrombose secondaire de l’endoprothèse ou de l’une de ses branches. Ces complications peuvent nécessiter des ré-interventions dans 3 à 20 % des cas [11, 12, 13, 15]. Elles sont généralement aussi réalisées par voie endovasculaire.
5. Conclusion Le succès de la prise en charge exclusivement endovasculaire des ATA repose sur une sélection des patients en fonction de la morphologie de la lésion aortique. Les complications habituelles et redoutées du traitement des ATA ne sont pas éliminées, mais les taux de morbi-mortalité rapportés dans la littérature sont encourageants compte tenu des populations étudiées. Le suivi à moyen et long terme des patients est indispensable avant d’élargir les indications d’exclusion endovasculaire de ces anévrismes aortiques thoraco-abdominaux. Conflit d’intérêts : S. Haulon est consultant pour la société Cook Medical. Références [1] Rigberg DA, McGory ML, Zingmond DS, et al. Thirty-day mortality statistics underestimate the risk of repair of thoracoabdominal aortic aneurysms: a statewide experience. J Vasc Surg. 2006;43:217-22. [2] Conrad MF, Crawford RS, Davison JK, Cambria RP. Thoracoabdominal aneurysm repair: a 20-year perspective. Ann Thorac Surg. 2007;83:S856-61. [3] Coselli JS, Bozinovski J, LeMaire SA. Open surgical repair of 2286 thoracoabdominal aortic aneurysms. Ann Thorac Surg. 2007;83:S862-4. [4] Cowan JA Jr, Dimick JB, Henke PK, Huber TS, Stanley JC, Upchurch GR Jr. Surgical treatment of intact thoracoabdominal aortic aneurysms in the United States: hospital and surgeon volume-related outcomes. J Vasc Surg. 2003;37:1169-74. [5] Resch TA, Greenberg RK, Lyden SP, et al. Combined staged procedures for the treatment of thoracoabdominal aneurysms. J Endovasc Ther. 2006;13:481-9. [6] Black SA, Wolfe JH, Clark M, et al. Complex thoracoabdominal aortic aneurysms: endovascular exclusion with visceral revascularization. J Vasc Surg. 2006;43:1081. [7] Greenberg RK, West K, Pfaff K, et al. Beyond the aortic bifurcation: branched endovascular grafts for thoracoabdominal and aortoiliac aneurysms. J Vasc Surg. 2006;43:879-86.
Tableau 1 Résumé de la littérature. Haulon [13]
Verhoeven [12]
Chuter [11]
Greenberg [15]
Greenberg [15] (type 0 exclus)
Nombre de patients
33
16
22
352
189
ATA type1, 2 et 3
20 (61 %)
12 (75 %)
Non précisé
120 (34 %)
120 (63 %)
ATA type4
13 (39 %)
4 (25 %)
Non précisé
69 (20 %)
69 (37 %)
Age (médiane)
71
70
76
71
ASA≥3
76 %
87,50 %
CI
CI
Antécédents de Chirurgie Aortique
39 % (13/33)
50 % (8/16)
41 % (9/22)
45%(159/352)
Diamètre max (médiane)
60
69
67
63
Taux de succès technique
98 % (115/117)
88 %
100%(81/81)
Non précisé
Mortalité à 30 jours
9 % (3/33)
6,3 % (1/16)
9,1 % (2/22)
5,7 % (20/352)
Ischémie Médullaire
9 % (3/33)
20 % (3/15)
20 % (4/20)
Non précisé
Non précisé
Paraplégie permanente
3 % (1/33)
0 % (0/15)
4,5 % (1/22)
4,3 % (15/352)
7,4 % (14/189)
Dialyse transitoire/permanente
6 % (2/33)
6,7 % (1/15)
9 % (2/22)
Non précisé
Endofuites
18 % (6/33)
Non précisé
10 % (2/20)
Non précisé
Interventions secondaires
3 % (1/33)
20 % (3/15)
15 % (3/20)
Non précisé
Suivi (médiane)
9 (1-33)
10 (0,5-45)
Non précisé
Non précisé
CI : Patients contre-indiqués pour une chirurgie ouverte
6,3 % (12/189)
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J. Sobocinski et al. / IRBM 30 (2009) S57-S61
[8] Roselli EE, Greenberg RK, Pfaff K, et al. Endovascular treatment of thoracoabdominal aortic aneurysms. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;133:1474-82. [9] Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Évaluation des endoprothèses aortiques utilisées pour le traitement endovasculaire des anévrysmes de l’aorteabdominale sous-rénale. Saint-Denis: AFSSAPS; 2001 [10] Haulon S, Azzaoui R, Jean-Baptiste E. In: Preoperative evaluation with a scan workstation: why should vascular surgeons master this new tool? Controverses and Updates in Vascular Surgery. Torino: Edizioni Minerva Medica; 2008:9-14. [11] Chuter TA, Rapp JH, Hiramoto JS, et al. Endovascular treatment of thoracoabdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 2008 Jan;47(1):6-16
[12] Zeebregts C.J, Tielliu I.F.J, Van Den Dungen J.J.A.M, et al. Branched and Fenestrated Grafts are the Safest Options. Controverses and Updates in Vascular Surgery. Torino : Ed Minerva Medica, 2009:257-263. [13] Haulon S. Endovascular Repair of Thoracoabdominal Aortic Aneurysms. J Cardiothoracic Surg 2009. In Press. [14] Greenberg R, Resch T, Nyman U, et al. Endovascular repair of descending thoracic aortic aneurysms: an early experience with intermediate-term follow-up. J Vasc Surg. 2000;31(1 Pt 1):147-56. [15] Greenberg RK, Lu Q, Roselli EE, et al. Contemporary analysis of descending thoracic and thoracoabdominal aneurysm repair: a comparison of endovascular and open techniques. Circulation. 2008;118:808-17.