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Traitement arthroscopique du conflit antéro-latéral de la cheville
Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique (2013) 99, S91—S95
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www.sciencedirect.com
TRAVAUX DE LA SOCIÉTÉ D’ORTHOPÉDIE ET DE TRAUMATOLOGIE DE L’OUEST. RÉUNION DE NANTES, JUIN 2012. COMMUNICATION
Traitement arthroscopique du conflit antéro-latéral de la cheville Ankle arthroscopy for antero-lateral impingement J.-L. Rouvillain ∗, W. Daoud , E. Garron , C. Zekhnini , Y. Cotonéa Service de chirurgie orthopédique et traumatologique 2C, CHU de Fort-de-France, BP 632, 97200 Fort-de-France, Martinique
MOTS CLÉS Cheville ; Arthroscopie ; Entorse de cheville ; Douleur latérale chronique de cheville
∗
Résumé L’origine des douleurs chroniques par conflit antéro-latéral après une entorse externe de la cheville est mieux connue depuis l’apport de l’arthroscopie. Une synovite chronique hypertrophique de la région antéro-latérale de la cheville semble être responsable de douleur chronique avec œdème sans instabilité, ni laxité, entraînant un « conflit antéro-latéral » de la cheville. La synovectomie partielle avec résection de la fibrose sous arthroscopie estelle toujours possible sans faire aucune distraction ? Les résultats en sont-ils affectés ? La série rétrospective n’intéressait que des patients ayant un conflit des tissus mous. Tous les cas avec atteintes osseuses ou articulaires ont été exclus. Il a été retrouvé 24 patients, d’âge moyen 35 ans (21—54), qui présentaient des douleurs mécaniques antéro-latérales associées à un œdème suite à une entorse externe de la cheville. Un traitement médical et rééducatif a toujours été entrepris pendant plus de six mois avant l’arthroscopie. Le délai moyen entre le traumatisme et la prise en charge arthroscopique a été de 21 mois (5—60). Aucun patient ne présentait d’instabilité de cheville. Aucune cheville ne présentait de laxité à l’examen clinique. Un débridement avec un lavage articulaire a toujours été réalisé sous arthroscopie sans aucun système de distraction articulaire. Le recul moyen était de 22 mois (12—92 mois). Au score de Kitaoka et al. [14], 22 patients avaient un excellent résultat, deux, un bon résultat. Il n’y a eu aucune complication septique, ni aucune algodystrophie. Deux hypoesthésies transitoires ont été notées au niveau de la face dorsale et du bord latéral du pied avec récupération totale à six mois postopératoires. Aucune distraction n’a été utilisée dans notre série et la simple mise en flexion dorsale a été suffisante pour réaliser le débridement arthroscopique. Le diagnostic de conflit antéro-latéral de la cheville dans notre série est avant tout clinique. Le traitement arthroscopique a donné des bénéfices significatifs sur la douleur, l’œdème, ainsi que sur la reprise des activités sportives. Le traitement arthroscopique du conflit antéro-latéral de la cheville est possible sans faire aucune distraction. La simple mise en flexion dorsale est suffisante. L’absence de distraction semble diminuer le taux des complications. Niveau de preuve avec le type d’étude. — Rétrospective niveau IV. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-L. Rouvillain).
1877-0517/$ – see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2013.03.022
S92
Introduction Les progrès de l’imagerie et le développement de l’arthroscopie ont permis de mieux connaître l’origine des douleurs chroniques par conflit antéro-latéral après une entorse externe. Leur fréquence ainsi que leur retentissement avaient été sous-estimés pendant longtemps. Entre 10 à 50 % des patients gardent des douleurs séquellaires après une entorse de cheville. Elles peuvent être dues à des lésions osseuses, une fracture ostéochondrale, ou une fracture parcellaire du talus, à des lésions tendineuses et à des anomalies de la cicatrisation ligamentaire, comme dans cette série [1,2]. La cicatrisation incomplète du ligament talo-fibulaire antérieur serait à l’origine d’une synovite chronique hypertrophique de la région antéro-latérale de la cheville responsable de la symptomatologie douloureuse sans instabilité, ni laxité, appelée « conflit antéro-latéral » qui constitue une étiologie fréquente des douleurs séquellaires post-traumatique de la cheville [3—8]. L’arthroscopie permet de réaliser une synovectomie partielle associée à une résection de toute la fibrose. Comme Leeuw et Van Dijk [9,10], nous avons pensé que cet acte arthroscopique pouvait être réalisé sans aucun système de distraction et que les complications postopératoires en seraient diminuées.
Patients et méthode Afin d’avoir une série ne comportant que des conflits des parties molles après entorse de cheville, de 2004 à 2010, toutes les arthroscopies de cheville présentant des ostéophytes antérieurs tibiaux et/ou taliens à la radiographie, ou des lésions ostéochondrales à l’arthroscanner ou à l’IRM ont été éliminées de l’étude. Il a été revu rétrospectivement 24 patients, 21 femmes et trois hommes, d’âge moyen de 35 ans (21—54), présentant des douleurs antéro-latérales de type mécanique avec un empâtement antérolatéral de la cheville. Cinq patients présentaient une douleur antéromédiale associée. L’entorse latérale de la cheville a été considérée comme grave dans 14 cas et de gravité moyenne dans dix cas. Il s’agissait d’un accident sportif dans neuf cas, handball (quatre), danse (quatre) et football (un). Le traitement initial de l’entorse a été la mise en place d’une attelle type Air-Cast® chez 17 patients, un strapping chez trois patients, une botte plâtrée chez quatre patients. Le délai moyen entre le traumatisme et la prise en charge arthroscopique a été en moyenne de 21 mois (5—60). La mobilité de la cheville était tout à fait normale dans 20 cas. Une limitation de flexion dorsale a été retrouvée dans quatre cas. Les critères de Liu et al. [11] ont été recherchés chez tous les patients (six critères sur six étaient positifs chez sept patients et cinq sur six chez 17 patients). Le test de Molloy et al. [12] réalisé chez tous les patients, était positif dans tous les cas. Tous les patients ont suivi un traitement médical avant l’arthroscopie : AINS et rééducation proprioceptive de la cheville. Trois patients ont eu une infiltration par leur médecin traitant avant la première consultation. Le soulagement n’a été que de courte durée, motivant la consultation. Aucune infiltration n’a été faite dans le service, leur résultat n’étant pas constant [13]. Sept patients
J.-L. Rouvillain et al. seulement ont été améliorés par le traitement médical mais cette amélioration a été jugée insuffisante pour une reprise des activités professionnelles et sportives. Aucun patient ne présentait d’instabilité de la cheville. Aucune laxité de cheville n’a été retrouvée cliniquement.
Bilan radiologique Tous les patients ont bénéficié en préopératoire d’une radiographie standard face et profil afin d’éliminer les patients qui présentaient des ostéophytes tibiaux ou taliens. En cas de doute sur une laxité clinique, des clichés en stress ont été réalisés (11 cas). Ces radiographies ont été comparatives et réalisées manuellement. Lorsque nous avons vu les patients en consultation, 15 patients avaient bénéficié d’un arthroscanner, cinq d’une IRM et quatre d’une arthro-IRM. Seulement deux patients avaient eu une scintigraphie. L’arthroscanner et l’IRM nous ont permis d’éliminer les patients présentant des lésions ostéochondrales taliennes. L’arthroscanner a montré une image d’épaississement irrégulier plus un comblement fibreux de la gouttière antérolatérale, interprétés comme une hypertrophie synoviale. L’IRM et l’arthro-IRM montraient une synovite externe (hyper-signal) associée à une hypertrophie synoviale externe dans l’ensemble des neuf cas. Les deux scintigraphies montraient une hyper-fixation externe.
Installation, voie d’abord, technique Tous les patients ont été opérés par deux opérateurs (J.L.R. et W.D.) en décubitus dorsal avec un coussin placé sous la fesse homolatérale pour corriger la rotation externe. Aucun système de distraction n’a été utilisé, pas de fixateur externe, ni sangle de traction. Les voies d’abord étaient dans tous les cas antéro-internes optiques et antéroexternes instrumentales avec inversion des voies selon la nécessité (Fig. 1). Le débridement a été réalisé avec un arthroscope de 4 mm de diamètre avec une angulation de 30◦ , un résecteur synovial motorisé de 4 mm et ces
Figure 1
Les voies d’abord antéro-interne et antéro-externe.
Traitement arthroscopique du conflit antéro-latéral de la cheville
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patients ne gardent aucune douleur. Quatre patients gardent des douleurs modérées occasionnelles, soit 17 %, (20—29 %) dans la littérature [13]. La mobilité était tout à fait normale et indolore chez 22 patients (flexion dorsale 20◦ , flexion plantaire 40◦ ). Deux patients gardaient une limitation douloureuse de flexion dorsale à 15◦ . Tous les patients sportifs ont repris leurs activités sportives. Le délai moyen de la reprise était de 45 jours (35—70). Dix patients sur 11 ont retrouvé leur niveau antérieur. Il n’y a eu aucune infection (0—40 % littérature) [13,15], ni aucune algodystrophie. Deux patients ont présenté une hypoesthésie sur la face dorsale du pied avec une récupération complète à six mois postopératoire. Vingt-deux patients se déclarent très satisfaits de l’intervention et deux sont seulement satisfaits.
Figure 2 externe.
Fibrose intra-articulaire dans la gouttière antéro-
dernières années avec un viper muni d’une électrode large avec aspiration. Dans tous les cas, il a été retrouvé une prolifération fibro-synoviale comblant l’espace articulaire antéro-latéral (Fig. 2). Une résection de cette arthro-fibrose et/ou synovite a été réalisée chez tous les patients au résecteur motorisé et/ou au viper, facilement sans qu’il soit besoin de faire une quelconque traction, mais en s’aidant de la mise en flexion dorsale de la cheville comme l’a bien décrit Leeuw et Van Dijk [9,10]. Cette résection a permis de retrouver les formations ligamentaires sous-jacentes. Le ligament tibio-fibulaire antérieur et inférieur était normal chez 11 patients, cicatriciel chez six patients, le ligament de Basset n’a pas été retrouvé chez sept patients. Le faisceau antérieur du ligament latéral externe (LLE) a été retrouvé chez 20 patients. Il avait un aspect cicatriciel chez 16 patients, détendu chez quatre patients, et normal chez quatre patients. Il n’a pas été noté de chondropathie tibio-talienne mettant l’os sous chondral à nu. Il faut rappeler que les cas avec lésions chondrales avaient été éliminés de l’étude. Les suites opératoires ont toujours été simples. Aucune immobilisation postopératoire n’a été réalisée. La marche avec appui total a été reprise chaque fois à jun1. La sortie a toujours été réalisée à j1. Un programme rééducatif était aussi débuté à j1 de préférence de type massage et drainage avec mobilisation passive et active de la cheville.
Résultats Tous les patients ont été revus avec un recul moyen de 22 mois (12—92). Le score AOFAS en moyenne était de 93/100 (81—100). Selon le score de Kitaoka [14], 22 patients présentaient un score supérieur à 90, ils ont été classés comme excellents résultats, les deux patients qui présentaient un score entre 80 et 90 ont été classés comme bons résultats. Vingt
Discussion L’examen clinique réalisé dans notre série montrait chez tous les patients une douleur antéro-latérale associée à un empâtement antéro-latéral. L’absence de tiroir et de laxité latérale a été vérifiée chez tous les patients. Le signe de Molloy et al. [12] était positif chez tous les patients. Ce test a été décrit par Molloy en 2002 avec une spécificité de 88 % et une sensibilité de 94,8 %. Il s’agit d’un test positif si la mise en flexion dorsale de la cheville, en maintenant une pression antéro-latérale, aggrave la douleur. Les critères de Liu et al. [11] ont été recherchés chez tous les patients : six critères sur six étaient positifs chez sept patients et cinq sur six chez 17 patients. Pour Liu et al. [11], le diagnostic est retenu si cinq sur six des critères suivants sont retrouvés : une douleur pré-malléolaire latérale à la palpation, un gonflement pré-malléolaire latéral, une douleur reproduite à l’examen par une flexion dorsale et une éversion forcée, une douleur pré-malléolaire latérale lors de l’accroupissement monopodal, une douleur lors des activités sportives, et l’absence de laxité tibio-tarsienne. La présence de cinq de ces éléments porte le diagnostic avec une sensibilité de 94 % et une spécificité de 75 %. Pour cet auteur, une simple déchirure du ligament talo-fibulaire ou du tissu synovial, sans remise en cause de la stabilité dynamique de la cheville, suffit à générer une inflammation chronique tissulaire et un syndrome d’interposition. Cet examen clinique nous a semblé suffisant pour faire le diagnostic du conflit antéro-latéral de la cheville sans recourir au test de l’infiltration qui ne donne pas de résultat constant [13]. L’examen radiographique standard systématique à permis d’éliminer les lésions ostéophytiques dont la résection arthroscopique donne de bons résultats sur la douleur mais plus limité sur la mobilité, comme l’a rapporté Bauer [16]. En cas de doute clinique, les clichés en stress ont permis de éliminer l’existence d’une éventuelle laxité, malgré la fréquence importante de faux positifs et faux négatifs selon Robinson [17]. L’arthroscanner réalisé chez 15 patients dans notre série démontrait une bonne sensibilité pour le diagnostic avec des anomalies de la gouttière antéro-latérale de la cheville et
S94 la présence d’épaississement irrégulier associé à un comblement fibreux de la gouttière antéro-latérale. Pour Robinson [17], l’arthroscanner présente une sensibilité et une spécificité de 100 % pour la mise en évidence des anomalies de la gouttière externe. L’arthroscanner permet en outre la mise en évidence des lésions chondrales fréquemment associées (21 % des cas pour Meislin [6], et 54 % pour Basset [18]). Leur présence aggrave les résultats de l’arthroscopie ce qui n’est pas le cas dans cette série où toutes ces lésions ont été éliminées de l’étude. L’IRM et l’arthro-IRM réalisé chez neuf patients montraient une synovite ou une hypertrophie synoviale antéro-latérale chez les neuf patients. L’existence d’une hypertrophie synoviale ou d’une fibrose visible sur l’IRM en regard du faisceau antérieur du LLE confirme le diagnostic du conflit antéro-latéral. Pour la majorité des auteurs, le diagnostic d’un conflit antéro-latéral à l’IRM reste difficile et tous s’accordent sur l’insuffisance de l’IRM pour le diagnostic d’un conflit antérolatéral de la cheville [10,19—21]. Pour certains l’arthro-IRM reste la technique la plus intéressante pour analyser le conflit antéro-latéral [16,22]. Les coupes horizontales sont les coupes les plus intéressantes permettant d’analyser l’importance de l’hypertrophie synoviale et d’étudier en même temps les structures ligamentaires et tendineuses. Un faible taux de complications est retrouvé dans notre série. Il y a eu deux hypoesthésies transitoires de la face dorsale du pied et aucune complication algodystrophique. Aucune distraction n’a en effet, été utilisée dans notre série, ce qui semble être la différence majeure avec les résultats des autres séries. Avec distraction, Parisien et Vangsness [23], Martin [24], Ogilvie-Harris [25—27], Valentin [28], Amendola et Webser-Bogaerts [3] rapportent plus de 10 % de complications neurologiques et algodystrophiques. Dans cette série, une attention toute particulière a été porté sur le respect de la technique opératoire et le respect des repères anatomiques pour la réalisation des voies d’abord [29] et surtout la non-utilisation de la distraction qui semble être un facteur favorisant les complications neurologiques et algodystrophiques [30—34]. Techniquement, la résection de la fibro-synoviale antéro-latérale est tout à fait possible sans distraction de la cheville. La mise en flexion dorsale de la tibio-tarsienne permet d’avoir une vision suffisante et d’autre part repousse plus en avant les éléments vasculonerveux antérieurs de la cheville Leeuw et Dijk [9]. Les bons résultats cliniques de cette série suite au débridement arthroscopique du conflit antéro-latéral de la cheville sur la douleur et la reprise des activités sportives sont plus variables dans la littérature, entre 77 % pour certains et jusqu’à 100 % pour d’autres [6,9,10,13,24,34]. L’amélioration de la mobilité trouvée dans notre série est comparable aux résultats de la littérature [13,16]. Dix-sept pour cent des patients gardent des douleurs résiduelles modérées de 4/10 sur l’échelle d’EVA dans notre série, la présence de ces douleurs résiduelles dans la littérature est variable entre 20 à 29 % [13]. Plusieurs études prospectives seront nécessaires pour analyser et étudier l’intérêt d’associer un traitement médical en postopératoire à un programme rééducatif intensif qui pourrait améliorer les résultats cliniques à court, moyen, et surtout à long terme.
J.-L. Rouvillain et al.
Conclusion Le conflit antéro-latéral est une lésion d’interposition tissulaire antéro-latérale. Il peut s’agir de réactions synoviales diffuses ou localisées, de cordes fibreuses intra articulaires, de cicatrices hypertrophiques ligamentaires talo-fibulaires ou tibio-fibulaires, de séquelles traumatiques de désinsertion ou de ruptures partielles ligamentaires. Ces lésions peuvent être isolées ou associées, elles n’ont en commun que leur localisation dans la gouttière talo-fibulaire ou au niveau de l’angle tibio-fibulaire. Leur origine posttraumatique et leur expression clinique restent dominées par la douleur mécanique et l’empâtement localisé. Le traitement arthroscopique du conflit antéro-latéral de la cheville donne des bénéfices thérapeutiques significatifs sur la douleur et la reprise des activités quotidiennes et sportives. Techniquement la distraction n’est pas nécessaire ce qui diminue la fréquence des complications.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Traitement arthroscopique du conflit antéro-latéral de la cheville Ankle arthroscopy for antero-lateral impingement J.-L. Rouvillain ∗, W. Daoud , E. Garron , C. Zekhnini , Y. Cotonéa Service de chirurgie orthopédique et traumatologique 2C, CHU de Fort-de-France, BP 632, 97200 Fort-de-France, Martinique
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Résumé L’origine des douleurs chroniques par conflit antéro-latéral après une entorse externe de la cheville est mieux connue depuis l’apport de l’arthroscopie. Une synovite chronique hypertrophique de la région antéro-latérale de la cheville semble être responsable de douleur chronique avec œdème sans instabilité, ni laxité, entraînant un « conflit antéro-latéral » de la cheville. La synovectomie partielle avec résection de la fibrose sous arthroscopie estelle toujours possible sans faire aucune distraction ? Les résultats en sont-ils affectés ? La série rétrospective n’intéressait que des patients ayant un conflit des tissus mous. Tous les cas avec atteintes osseuses ou articulaires ont été exclus. Il a été retrouvé 24 patients, d’âge moyen 35 ans (21—54), qui présentaient des douleurs mécaniques antéro-latérales associées à un œdème suite à une entorse externe de la cheville. Un traitement médical et rééducatif a toujours été entrepris pendant plus de six mois avant l’arthroscopie. Le délai moyen entre le traumatisme et la prise en charge arthroscopique a été de 21 mois (5—60). Aucun patient ne présentait d’instabilité de cheville. Aucune cheville ne présentait de laxité à l’examen clinique. Un débridement avec un lavage articulaire a toujours été réalisé sous arthroscopie sans aucun système de distraction articulaire. Le recul moyen était de 22 mois (12—92 mois). Au score de Kitaoka et al. [14], 22 patients avaient un excellent résultat, deux, un bon résultat. Il n’y a eu aucune complication septique, ni aucune algodystrophie. Deux hypoesthésies transitoires ont été notées au niveau de la face dorsale et du bord latéral du pied avec récupération totale à six mois postopératoires. Aucune distraction n’a été utilisée dans notre série et la simple mise en flexion dorsale a été suffisante pour réaliser le débridement arthroscopique. Le diagnostic de conflit antéro-latéral de la cheville dans notre série est avant tout clinique. Le traitement arthroscopique a donné des bénéfices significatifs sur la douleur, l’œdème, ainsi que sur la reprise des activités sportives. Le traitement arthroscopique du conflit antéro-latéral de la cheville est possible sans faire aucune distraction. La simple mise en flexion dorsale est suffisante. L’absence de distraction semble diminuer le taux des complications. Niveau de preuve avec le type d’étude. — Rétrospective niveau IV. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Introduction Les progrès de l’imagerie et le développement de l’arthroscopie ont permis de mieux connaître l’origine des douleurs chroniques par conflit antéro-latéral après une entorse externe. Leur fréquence ainsi que leur retentissement avaient été sous-estimés pendant longtemps. Entre 10 à 50 % des patients gardent des douleurs séquellaires après une entorse de cheville. Elles peuvent être dues à des lésions osseuses, une fracture ostéochondrale, ou une fracture parcellaire du talus, à des lésions tendineuses et à des anomalies de la cicatrisation ligamentaire, comme dans cette série [1,2]. La cicatrisation incomplète du ligament talo-fibulaire antérieur serait à l’origine d’une synovite chronique hypertrophique de la région antéro-latérale de la cheville responsable de la symptomatologie douloureuse sans instabilité, ni laxité, appelée « conflit antéro-latéral » qui constitue une étiologie fréquente des douleurs séquellaires post-traumatique de la cheville [3—8]. L’arthroscopie permet de réaliser une synovectomie partielle associée à une résection de toute la fibrose. Comme Leeuw et Van Dijk [9,10], nous avons pensé que cet acte arthroscopique pouvait être réalisé sans aucun système de distraction et que les complications postopératoires en seraient diminuées.
Patients et méthode Afin d’avoir une série ne comportant que des conflits des parties molles après entorse de cheville, de 2004 à 2010, toutes les arthroscopies de cheville présentant des ostéophytes antérieurs tibiaux et/ou taliens à la radiographie, ou des lésions ostéochondrales à l’arthroscanner ou à l’IRM ont été éliminées de l’étude. Il a été revu rétrospectivement 24 patients, 21 femmes et trois hommes, d’âge moyen de 35 ans (21—54), présentant des douleurs antéro-latérales de type mécanique avec un empâtement antérolatéral de la cheville. Cinq patients présentaient une douleur antéromédiale associée. L’entorse latérale de la cheville a été considérée comme grave dans 14 cas et de gravité moyenne dans dix cas. Il s’agissait d’un accident sportif dans neuf cas, handball (quatre), danse (quatre) et football (un). Le traitement initial de l’entorse a été la mise en place d’une attelle type Air-Cast® chez 17 patients, un strapping chez trois patients, une botte plâtrée chez quatre patients. Le délai moyen entre le traumatisme et la prise en charge arthroscopique a été en moyenne de 21 mois (5—60). La mobilité de la cheville était tout à fait normale dans 20 cas. Une limitation de flexion dorsale a été retrouvée dans quatre cas. Les critères de Liu et al. [11] ont été recherchés chez tous les patients (six critères sur six étaient positifs chez sept patients et cinq sur six chez 17 patients). Le test de Molloy et al. [12] réalisé chez tous les patients, était positif dans tous les cas. Tous les patients ont suivi un traitement médical avant l’arthroscopie : AINS et rééducation proprioceptive de la cheville. Trois patients ont eu une infiltration par leur médecin traitant avant la première consultation. Le soulagement n’a été que de courte durée, motivant la consultation. Aucune infiltration n’a été faite dans le service, leur résultat n’étant pas constant [13]. Sept patients
J.-L. Rouvillain et al. seulement ont été améliorés par le traitement médical mais cette amélioration a été jugée insuffisante pour une reprise des activités professionnelles et sportives. Aucun patient ne présentait d’instabilité de la cheville. Aucune laxité de cheville n’a été retrouvée cliniquement.
Bilan radiologique Tous les patients ont bénéficié en préopératoire d’une radiographie standard face et profil afin d’éliminer les patients qui présentaient des ostéophytes tibiaux ou taliens. En cas de doute sur une laxité clinique, des clichés en stress ont été réalisés (11 cas). Ces radiographies ont été comparatives et réalisées manuellement. Lorsque nous avons vu les patients en consultation, 15 patients avaient bénéficié d’un arthroscanner, cinq d’une IRM et quatre d’une arthro-IRM. Seulement deux patients avaient eu une scintigraphie. L’arthroscanner et l’IRM nous ont permis d’éliminer les patients présentant des lésions ostéochondrales taliennes. L’arthroscanner a montré une image d’épaississement irrégulier plus un comblement fibreux de la gouttière antérolatérale, interprétés comme une hypertrophie synoviale. L’IRM et l’arthro-IRM montraient une synovite externe (hyper-signal) associée à une hypertrophie synoviale externe dans l’ensemble des neuf cas. Les deux scintigraphies montraient une hyper-fixation externe.
Installation, voie d’abord, technique Tous les patients ont été opérés par deux opérateurs (J.L.R. et W.D.) en décubitus dorsal avec un coussin placé sous la fesse homolatérale pour corriger la rotation externe. Aucun système de distraction n’a été utilisé, pas de fixateur externe, ni sangle de traction. Les voies d’abord étaient dans tous les cas antéro-internes optiques et antéroexternes instrumentales avec inversion des voies selon la nécessité (Fig. 1). Le débridement a été réalisé avec un arthroscope de 4 mm de diamètre avec une angulation de 30◦ , un résecteur synovial motorisé de 4 mm et ces
Figure 1
Les voies d’abord antéro-interne et antéro-externe.
Traitement arthroscopique du conflit antéro-latéral de la cheville
S93
patients ne gardent aucune douleur. Quatre patients gardent des douleurs modérées occasionnelles, soit 17 %, (20—29 %) dans la littérature [13]. La mobilité était tout à fait normale et indolore chez 22 patients (flexion dorsale 20◦ , flexion plantaire 40◦ ). Deux patients gardaient une limitation douloureuse de flexion dorsale à 15◦ . Tous les patients sportifs ont repris leurs activités sportives. Le délai moyen de la reprise était de 45 jours (35—70). Dix patients sur 11 ont retrouvé leur niveau antérieur. Il n’y a eu aucune infection (0—40 % littérature) [13,15], ni aucune algodystrophie. Deux patients ont présenté une hypoesthésie sur la face dorsale du pied avec une récupération complète à six mois postopératoire. Vingt-deux patients se déclarent très satisfaits de l’intervention et deux sont seulement satisfaits.
Figure 2 externe.
Fibrose intra-articulaire dans la gouttière antéro-
dernières années avec un viper muni d’une électrode large avec aspiration. Dans tous les cas, il a été retrouvé une prolifération fibro-synoviale comblant l’espace articulaire antéro-latéral (Fig. 2). Une résection de cette arthro-fibrose et/ou synovite a été réalisée chez tous les patients au résecteur motorisé et/ou au viper, facilement sans qu’il soit besoin de faire une quelconque traction, mais en s’aidant de la mise en flexion dorsale de la cheville comme l’a bien décrit Leeuw et Van Dijk [9,10]. Cette résection a permis de retrouver les formations ligamentaires sous-jacentes. Le ligament tibio-fibulaire antérieur et inférieur était normal chez 11 patients, cicatriciel chez six patients, le ligament de Basset n’a pas été retrouvé chez sept patients. Le faisceau antérieur du ligament latéral externe (LLE) a été retrouvé chez 20 patients. Il avait un aspect cicatriciel chez 16 patients, détendu chez quatre patients, et normal chez quatre patients. Il n’a pas été noté de chondropathie tibio-talienne mettant l’os sous chondral à nu. Il faut rappeler que les cas avec lésions chondrales avaient été éliminés de l’étude. Les suites opératoires ont toujours été simples. Aucune immobilisation postopératoire n’a été réalisée. La marche avec appui total a été reprise chaque fois à jun1. La sortie a toujours été réalisée à j1. Un programme rééducatif était aussi débuté à j1 de préférence de type massage et drainage avec mobilisation passive et active de la cheville.
Résultats Tous les patients ont été revus avec un recul moyen de 22 mois (12—92). Le score AOFAS en moyenne était de 93/100 (81—100). Selon le score de Kitaoka [14], 22 patients présentaient un score supérieur à 90, ils ont été classés comme excellents résultats, les deux patients qui présentaient un score entre 80 et 90 ont été classés comme bons résultats. Vingt
Discussion L’examen clinique réalisé dans notre série montrait chez tous les patients une douleur antéro-latérale associée à un empâtement antéro-latéral. L’absence de tiroir et de laxité latérale a été vérifiée chez tous les patients. Le signe de Molloy et al. [12] était positif chez tous les patients. Ce test a été décrit par Molloy en 2002 avec une spécificité de 88 % et une sensibilité de 94,8 %. Il s’agit d’un test positif si la mise en flexion dorsale de la cheville, en maintenant une pression antéro-latérale, aggrave la douleur. Les critères de Liu et al. [11] ont été recherchés chez tous les patients : six critères sur six étaient positifs chez sept patients et cinq sur six chez 17 patients. Pour Liu et al. [11], le diagnostic est retenu si cinq sur six des critères suivants sont retrouvés : une douleur pré-malléolaire latérale à la palpation, un gonflement pré-malléolaire latéral, une douleur reproduite à l’examen par une flexion dorsale et une éversion forcée, une douleur pré-malléolaire latérale lors de l’accroupissement monopodal, une douleur lors des activités sportives, et l’absence de laxité tibio-tarsienne. La présence de cinq de ces éléments porte le diagnostic avec une sensibilité de 94 % et une spécificité de 75 %. Pour cet auteur, une simple déchirure du ligament talo-fibulaire ou du tissu synovial, sans remise en cause de la stabilité dynamique de la cheville, suffit à générer une inflammation chronique tissulaire et un syndrome d’interposition. Cet examen clinique nous a semblé suffisant pour faire le diagnostic du conflit antéro-latéral de la cheville sans recourir au test de l’infiltration qui ne donne pas de résultat constant [13]. L’examen radiographique standard systématique à permis d’éliminer les lésions ostéophytiques dont la résection arthroscopique donne de bons résultats sur la douleur mais plus limité sur la mobilité, comme l’a rapporté Bauer [16]. En cas de doute clinique, les clichés en stress ont permis de éliminer l’existence d’une éventuelle laxité, malgré la fréquence importante de faux positifs et faux négatifs selon Robinson [17]. L’arthroscanner réalisé chez 15 patients dans notre série démontrait une bonne sensibilité pour le diagnostic avec des anomalies de la gouttière antéro-latérale de la cheville et
S94 la présence d’épaississement irrégulier associé à un comblement fibreux de la gouttière antéro-latérale. Pour Robinson [17], l’arthroscanner présente une sensibilité et une spécificité de 100 % pour la mise en évidence des anomalies de la gouttière externe. L’arthroscanner permet en outre la mise en évidence des lésions chondrales fréquemment associées (21 % des cas pour Meislin [6], et 54 % pour Basset [18]). Leur présence aggrave les résultats de l’arthroscopie ce qui n’est pas le cas dans cette série où toutes ces lésions ont été éliminées de l’étude. L’IRM et l’arthro-IRM réalisé chez neuf patients montraient une synovite ou une hypertrophie synoviale antéro-latérale chez les neuf patients. L’existence d’une hypertrophie synoviale ou d’une fibrose visible sur l’IRM en regard du faisceau antérieur du LLE confirme le diagnostic du conflit antéro-latéral. Pour la majorité des auteurs, le diagnostic d’un conflit antéro-latéral à l’IRM reste difficile et tous s’accordent sur l’insuffisance de l’IRM pour le diagnostic d’un conflit antérolatéral de la cheville [10,19—21]. Pour certains l’arthro-IRM reste la technique la plus intéressante pour analyser le conflit antéro-latéral [16,22]. Les coupes horizontales sont les coupes les plus intéressantes permettant d’analyser l’importance de l’hypertrophie synoviale et d’étudier en même temps les structures ligamentaires et tendineuses. Un faible taux de complications est retrouvé dans notre série. Il y a eu deux hypoesthésies transitoires de la face dorsale du pied et aucune complication algodystrophique. Aucune distraction n’a en effet, été utilisée dans notre série, ce qui semble être la différence majeure avec les résultats des autres séries. Avec distraction, Parisien et Vangsness [23], Martin [24], Ogilvie-Harris [25—27], Valentin [28], Amendola et Webser-Bogaerts [3] rapportent plus de 10 % de complications neurologiques et algodystrophiques. Dans cette série, une attention toute particulière a été porté sur le respect de la technique opératoire et le respect des repères anatomiques pour la réalisation des voies d’abord [29] et surtout la non-utilisation de la distraction qui semble être un facteur favorisant les complications neurologiques et algodystrophiques [30—34]. Techniquement, la résection de la fibro-synoviale antéro-latérale est tout à fait possible sans distraction de la cheville. La mise en flexion dorsale de la tibio-tarsienne permet d’avoir une vision suffisante et d’autre part repousse plus en avant les éléments vasculonerveux antérieurs de la cheville Leeuw et Dijk [9]. Les bons résultats cliniques de cette série suite au débridement arthroscopique du conflit antéro-latéral de la cheville sur la douleur et la reprise des activités sportives sont plus variables dans la littérature, entre 77 % pour certains et jusqu’à 100 % pour d’autres [6,9,10,13,24,34]. L’amélioration de la mobilité trouvée dans notre série est comparable aux résultats de la littérature [13,16]. Dix-sept pour cent des patients gardent des douleurs résiduelles modérées de 4/10 sur l’échelle d’EVA dans notre série, la présence de ces douleurs résiduelles dans la littérature est variable entre 20 à 29 % [13]. Plusieurs études prospectives seront nécessaires pour analyser et étudier l’intérêt d’associer un traitement médical en postopératoire à un programme rééducatif intensif qui pourrait améliorer les résultats cliniques à court, moyen, et surtout à long terme.
J.-L. Rouvillain et al.
Conclusion Le conflit antéro-latéral est une lésion d’interposition tissulaire antéro-latérale. Il peut s’agir de réactions synoviales diffuses ou localisées, de cordes fibreuses intra articulaires, de cicatrices hypertrophiques ligamentaires talo-fibulaires ou tibio-fibulaires, de séquelles traumatiques de désinsertion ou de ruptures partielles ligamentaires. Ces lésions peuvent être isolées ou associées, elles n’ont en commun que leur localisation dans la gouttière talo-fibulaire ou au niveau de l’angle tibio-fibulaire. Leur origine posttraumatique et leur expression clinique restent dominées par la douleur mécanique et l’empâtement localisé. Le traitement arthroscopique du conflit antéro-latéral de la cheville donne des bénéfices thérapeutiques significatifs sur la douleur et la reprise des activités quotidiennes et sportives. Techniquement la distraction n’est pas nécessaire ce qui diminue la fréquence des complications.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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