- Email: [email protected]
Impact de la pathologie occlusive jambière isolée sur le devenir des patients en ischémie critique
Recherche clinique re Impact de la pathologie occlusive jambie isolee sur le devenir des patients en isch emie critique Bruce H. Gray, April A. Grant, Corey A. Kalbaugh, Dawn W. Blackhurst, Eugene M. Langan III, Spence A. Taylor, David L. Cull, Greenville, Caroline du Sud, E-U
mie critique (IC) ont une maladie arte rielle Introduction : La plupart des patients atteints d’ische riphe rique touchant plusieurs e tages (MAP-P). Un tiers des patients en IC ont une pathologie pe re isole e (POJI). Les traitements de la MAP-P et de la POJI diffe rent sur occlusive jambie dures ouvertes ou endovasculaires. Cependant, nous nous demandions si l’utilisation de proce sultats de ces proce dures e taient e galement diffe rents. Nous e valuions les re sultats des les re terminions l’impact de revascularisations ouvertes et/ou endovasculaires des patients en IC et de tendue de la maladie sur les re sultats. l’e thodes : Quatre cent quarante six patients en IC (Rutherford 4-6) revascularise s entre 2001 Me taient e value s par arte riographie puis suivis par imagerie non invasive. Tous les et 2005 e res jambie res) a l’arte riographie patients ayant une POJI (occlusion d’une ou plusieurs arte taient compare s aux patients ayant une maladie occlusive fe moro-poplite e avec ou sans e re concomitante (MAP-P). Les patients ne pre sentant qu’une maladie susmaladie jambie taient exclus. Les re sultats cliniques (survie, survie sans amputation, perme abilite inguinale e abilite secondaire, sauvetage de membre, poursuite de la de ambulation, et primaire, perme taient retrouve s a partir d’une base de donne es prospective, permaintien de l’autonomie) e sultats des revascularisations en fonction de la distribution de la mettant de comparer les re maladie. sultats : Dans cette e tude, 36% des patients avaient une POJI et 64% avaient une MAP-P. Re e, les sympto ^mes ische miques e taient une douleur de repos (28,5%), une ulce ration A l’entre ne (29,1%). Au total, 92% des patients pre sentaient une maladie pure(42,3%), et une gangre sentaient une maladie sus- et sous-inguinale. Les facment sous-inguinale, alors que 8% pre te (61,2%), le tabagisme (61,0%), la coronaropathie (57,9%), teurs de risque incluaient le diabe mie (40,4%), l’obe site (15,5%), et la broncho-pneumopathie l’hypertension (84,3%), l’hyperlipide chronique obstructive (19,3%). En comparant les groupes POJI et MAP-P, il n’existait pas de rence en termes de perme abilite primaire a 2 ans. Tous les autres facteurs e taient stadiffe rents a 3 ans, dont: la survie (50,4% vs. 62,6%; p ¼ 0,0026, hazard ratio [HR] tistiquement diffe 0,669); la survie sans amputation (35,1% vs. 50,2%; p ¼ 0,0062; HR 0,595); le sauvetage de ambulation (68,9% vs. membre (65,2% vs. 74,4%; p ¼ 0,0062; HR 0,595); la poursuite de la de 76,9%; p ¼ 0,0352; HR 0,644); le maintien de l’autonomie (79,0% vs. 84,8%; p ¼ 0,0403; HR abilite secondaire (66,8% vs. 74,8%; p ¼ 0,0309; HR 0,665). L’analyse 0,599); et la perme e re ve lait que la POJI n’e tait pas un facteur inde pendamment associe a la survenue de multivarie s contro ^le des facteurs de confusion, parmi lesquels la perte tissulaire et complications apre nale terminale e taient les plus re gulie rement associe s a des re sultats pe joratifs. l’insuffisance re DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2009.07.034. Presente au congres annuel de la Southern Association for Vascular Surgery, Scottsdale, Arizona, le 20 Janvier 2009. Academic Department of Surgery, Greenville Hospital System University Medical Center, Greenville, Caroline du Sud, E-U.
Correspondance : Bruce H. Gray, D.O, Academic Department of Surgery, Greenville Hospital System University Medical Center, 701 Grove Road, Greenville, SC 29605, USA, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2010; 24: 349-359 DOI: 10.1016/j.acvfr.2010.09.035 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. e par ELSEVIER MASSON SAS Edit
381
382 Gray et al.
Annales de chirurgie vasculaire
e a un moins bon pronostic (survie sans amputation, sauveConclusion : La POJI est associe pendance) apre s revascularisation pour tage de membre, survie, poursuite de la marche, et inde la MAP-P, malgre une plus grande e tendue de la maladie chez les patients IC en comparaison a senter des facatteints de MAP-P. Les patients atteints de POJI sont plus susceptibles de pre te, une insuffisance re nale, et une ische mie plus se ve re a teurs de confusion comme un diabe e en comparaison aux patients atteints de MAP-P. La reconnaissance d’une POJI l’arrive ^tre utile pour identifier les patients a haut risque, mais ce facteur ne constitue pas a lui pourrait e sultat. seul un facteur de risque de mauvais re
INTRODUCTION Chez les patients en isch emie critique (IC), la prise en charge est influenc ee par l’examen physique, les examens non invasifs et l’ evaluation anatomique. Cette evaluation anatomique consiste a determiner la distribution et la s ev erit e de la maladie ath eroscl ereuse, et notamment la qualit e du lit d’aval du pontage pr evu. La plupart des patients ont une maladie art erielle p eriph erique extensive touchant plusieurs etages (MAP-P), caract eris ee par une atteinte f emoro-poplit ee et jambi ere; cependant, un tiers des patients pr esente une pathologie occlusive jambi ere isol ee (POJI), sans atteinte femoro-poplit ee significative.1 Les raisons pour lesquelles certains patients d eveloppent une pathologie sur plusieurs etages alors que d’autres ne d eveloppent qu’une POJI n’est pas claire. Savoir qui s’am eliorera (ou pas) apr es revascularisation reste egalement un d efi, car nombre de patients presentent au moins un facteur de risque de mauvais r esultat, comme le tabagisme, le diab ete, l’insuffisance r enale chronique, et/ou l’^ age avanc e.2-5 Plusieurs classifications de la pathologie ath eroscl ereuse sous-inguinale ont et e proposees pour aider a evaluer les risques et le traitement le plus appropri e, mais elles pr esentent des limites dans la population de patients en IC. Le TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) classe la s ev erit e des l esions de A (maladie simple, focale) a D (occlusions longues, complexes); cependant, la TASC est bas ee sur l’id ee d’une maladie ne touchant qu’un etage et ne permet pas de classer une maladie touchant plusieurs etages.6 Le score de la Society of Vascular Surgery d ecrivant le lit d’aval p eriph erique utilise des donn ees anatomiques pour classer la maladie jambi ere (un seul etage).7 Malheureusement, cette echelle ne peut ^ etre utilis ee pour predire la perm eabilit e du greffon utilis e, le taux de sauvetage de membre ou la survie.8-10 Graziani et al.11 proposaient une classification de la maladie ath eroscl ereuse sous-inguinale touchant plusieurs etages. Ils d ecrivaient ainsi sept classes morphologiques et les ordonnaient suivant l’extension de la maladie et les taux d’oxyg ene transcutane. A
l’heure actuelle, on ne sait pas si cette classification peut ^etre utilisee pour predire les resultats des revascularisations pour IC. Par ailleurs, une autre question reste en suspens: est-ce la presence de facteurs de risque negatifs (comme le diabete, le tabagisme) ou la distribution de la maladie qui determine les resultats de la revascularisation? Afin de repondre a ces questions, nous evaluions les resultats des revascularisations ouvertes et/ou endovasculaires realisees chez nos patients en IC et mesurions l’impact de la distribution de la maladie et des facteurs de risque d’atherosclerose.
THODES ME Les resultats des revascularisations (endovasculaires ou ouvertes) de 446 patients en IC traites consecutivement entre Janvier 2001 et Decembre 2005 au Greenville Hospital System University Medical Center (GHSUMC) etaient revus a partir d’une base de donnees prospective. Les arteriographies pr eoperatoires etaient evaluees et classees selon la classification morphologique de Graziani par un observateur unique (A.A.G.)11 (Tableau 1). Les arteriographies pouvant correspondre a plusieurs classes etaient reclassees apres consensus. Les categories 1, 2, et 5 correspondaient a une POJI, alors que les categories 3, 4, 6, et 7 correspondaient a des maladies femoro-poplitees et/ou jambieres d’etendues diverses. Pour l’analyse statistique, chaque classe etait analysee separement, et les patients presentant une POJI etaient compares a ceux presentant une MAP-P. Les patients avaient un traitement endovasculaire ou ouvert par un des membres du departement de chirurgie vasculaire. Le traitement endovasculaire consistait en une angioplastie avec stenting selectif en cas d’atteinte sous-inguinale. 8% des patients presentaient une atteinte aorto-iliaque concomitante et avaient un stenting primaire avant revascularisation sous-inguinale. Les procedures ouvertes etaient des pontages femoropoplites, femoro-jambiers, et popliteo-jambiers. Le materiel veineux autologue etait le greffon de choix.
Vol. 24, No. 3, 2010
Arteriopathie jambiere isolee et ischemie critique 383
Tableau I. Classification morphologique de la maladie sous-inguinale selon selon Graziani et al.11 chaque cat egorie repr esentant un degr e de severite croissant de la maladie Classe
Aspect arteriographique
1 2a
F-P permeable avec occlusion d’1 vaisseau jambier F-P permeable avec occlusion de 2 vaisseaux jambier (avec occlusion p eroni ere) F-P permeable avec occlusion de 2 vaisseaux jambiers (avec peroniere perm eable) F-P occluse avec vaisseaux jambiers perm eables F-P occluse avec occlusion d’1 vaisseau jambier F-P permeable avec occlusion de 3 vaisseaux jambiers F-P occluse avec occlusion de 2 vaisseaux jambiers F-P occluse avec occlusion de 3 vaisseaux jambiers
2b 3 4 5 6 7
Patients, n (%)
31 (6,9%) 27 (6,1%) 41 (9,2%) 58 58 62 101 68
(13,0%) (13,0%) (13,9%) (22,6%) (15,2%)
F-P, f emoro-poplitee.
Lorsque cela n’ etait pas possible, du PTFE etait utilis e en association a une coiffe veineuse distale au niveau de l’anastomose. Le registre prospectif de la chirurgie des rieurs membres infe Le service de chirurgie vasculaire du GHSUMC colligeait toutes les interventions r ealis ees depuis 1992 dans un registre vasculaire prospectif (w2500 revascularisations des membres inferieurs). Les patients op er es pour art eriopathie obliterante des membres inf erieurs (AOMI) etaient suivis apres accord de notre comit e institutionnel (Institutional Review Committee). Les patients etaient consideres en IC lorsque la pression a la cheville etait <50 mm Hg ou lorsque la pression au gros orteil etait <30 mm Hg avec une pathologie Rutherford 4/Fontaine III ou lorsque la pression a la cheville etait <70 mm Hg ou la pression au gros orteil etait <50 mm Hg avec une pathologie class ee Rutherford 5 ou 6/Fontaine IV. Chaque proc edure etait entr ee dans une base de donn ees Excel (Microsoft Corp., Redmond, Washington, E-U). Les donn ees d emographiques prea l’entr ee et colligees op eratoires etaient obtenues dans la base de donn ees. Les donn ees fonctionnelles (d eambulation et autonomie) etaient relevees pour chaque patient. Les donn ees concernant le suivi etaient relev ees a chaque consultation de suivi. Chez les patients op er es d’un pontage sous-inguinal, un doppler de contr^ ole avec mesure des vitesses au sein du greffon etait r ealis e a 1 mois, puis tous les 3 mois pendant les 18 premiers mois, puis tous les 6 mois par la suite. Tous les patients revascularises suivant une technique endovasculaire etaient suivis cliniquement et par imagerie non invasive a 1 mois, puis tous les 6 mois pendant 2 ans, puis tous les ans. Les informations de la base de donn ees etaient actualis ees lors de chaque visite. De plus, la base de
donnees etait verifiee chaque ete par des analystes independants qui identifiaient et completaient les donnees et/ou les patients manquants. En vue de l’analyse par table de survie, les patients ayant un suivi incomplet etaient censures a la derni ere date de suivi confirme. Les sources utilisees pour completer le suivi incluaient les dossiers informatiques de l’h^ opital, le systeme d’archivage radiologique de type PACS (Picture Archiving Communications System), la base de donnees nationale Medicare, et les informations disponibles en ligne sur les deces. Description des mesures temporelles et d efinitions L’analyse portait sur les points suivants: perm eabilit e de la reconstruction, sauvetage de membre, maintien de la deambulation, maintien de l’autonomie, et survie. L’influence des caracteristiques suivantes sur les resultats etait examinee, en se focalisant sur la survie sans amputation: la presence d’une coronaropathie (haut risque selon les criteres d’Eagle),12 la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), la presence d’un diabete, l’insuffisance renale chronique, la presence d’une hypertension, d’une hyperlipidemie, d’une obesite, (indice de masse corporelle 30 kg/m2), la race, le sexe, le tabagisme, le type d’intervention (endovasculaire versus chirurgie ouverte), et l’etendue de la maladie (POJI versus MAP-P). Les resultats des groupes POJI et MAP-P etaient egalement evalues suivant la presence ou l’absence de diabete. La permeabilite du geste vasculaire etait determinee par l’examen physique, la mesure de l’index de pression systolique, l’evaluation doppler, et, l’arteriographie dans certains cas. Une augmentation de l’index de pression systolique superieure a 0,15 suite a l’intervention etait consideree comme
384 Gray et al.
une perm un succ es, et assimil ee a eabilit e de la revascularisation. A l’inverse, une diminution de l’index de pression systolique sup erieure a 0,15 etait consid er e comme significative, et une modification absolue de l’index de pression systolique inf erieure a 0,15 etait consid er ee comme un echec. Pour cette etude, toutes les r einterventions r ealis ees, que ce soit pour une thrombose de la premi ere intervention ou un echec de cette derni ere, etaient comptabilis ees dans la perm eabilit e secondaire. Le niveau de d eambulation pr eop eratoire etait class e dans la base de donn ees en « ambulatoire » (d eambulation ind ependante en dehors du domicile), « ambulatoire/domicile » (d eambulation au domicile uniquement), « non ambulatoire/transferts » (parvient a se servir de ses jambes pour effectuer les transferts lit-chaise et chaise-chaise perc ee), ou « alite ». Les anomalies de d eambulation r esultaient habituellement d’autres comorbidit es m edicales comme l’arthrose, la maladie c er ebrovasculaire et cardiovasculaire, l’^ age avanc e, ou une comorbidit e extravasculaire. Le degr e d’autonomie etait classe en independant, c’est a dire vivant en r esidence ind ependante sans assistance externe; ou dependant, c’est a dire vivant dans un environnement assiste ou dans une r esidence priv ee avec assistance externe pour les activit es quotidiennes. Comme pour la d eambulation, l’autonomie etait d efinie par le statut du patient imm ediatement avant l’intervention. Une modification de la deambulation etait d efinie par un changement permanent de la d eambulation en postop eratoire apr es convalescence compl ete, (c.a.d. passage de « ambulatoire » a « non-ambulatoire/ a « alit e », ou « nontransferts », « ambulatoire » ambulatoire/transferts » a « alit e »). Une diminution de l’autonomie etait d efinie par un changement permanent apr es l’intervention, r esultant en une vie dans une r esidence avec assistance ou en la n ecessite d’une aide a domicile en postop eratoire pour permettre les fonctions quotidiennes. La n ecessit e d’une assistance de court terme n’ etait pas consideree comme une perte d’autonomie. La revascularisation etait consid er ee comme efficace cliniquement si les conditions suivantes etaient r eunies: perm eabilit e de la reconstruction jusqu’a cicatrisation, sauvetage de membre a 1 an, maintien de la d eambulation a 1 an, et survie a 6 mois. Analyse statistique Les deux groupes (POJI et MAP-P) etaient compares en utilisant le test t de Student pour les variables egorielles continues et le c2 pour les variables cat (c. a.d, analyses bivari ees). La m ethode de KaplanMeier etait utilis ee pour estimer la survie m ediane
Annales de chirurgie vasculaire
a 1, 2, et 3 ans. Le test du logrank etait utilise pour mesurer les differences entre les courbes de survie. Le modele multivarie a risques proportionnels de Cox etait utilise pour mesurer chaque resultat dependant du temps (c.a.d., les variables dependantes) et les facteurs independants possibles et/ou les facteurs de confusion. Les valeurs ayant un p<0,05 etaient considerees comme statistiquement significative. Toutes les analyses etaient realisees au moyen du logiciel statistique SAS (Version 9.1; SAS Institute Inc., Cary, Caroline du Nord, E-U).
SULTATS RE Au total, 446 patients en IC etaient operes pour douleur de decubitus (28,5%), ulcere ischemique (42,3%) et perte tissulaire (29,1%). L’^age moyen de la cohorte etait de 70,0 ± 11,7 ans (range, 36-93 ans). Le suivi moyen etait de 30,7 mois (DS ¼ 21,3, minimum ¼ 0, maximum ¼ 85 mois). La cohorte etait majoritairement de sexe masculin (58,3%) avec une prevalence elevee de patients diabetiques (60,5%) et tabagiques (60,9%). Les arteriographies initiales etaient classees suivant Graziani (Tableau I). Les classes 1, 2a, 2b, et 5 correspondaient aux patients ayant une POJI, qui representaient 36% des patients. Les classes 3, 4, 6, et 7 correspondaient aux patients ayant une MAP-P, qui representaient 64% des patients. La Figure 1 expose la survie sans amputation mediane de chaque classe de Graziani ainsi qu’en fonction de l’etendue de la maladie (POJI vs. MAP-P). Il n’existait pas de relation claire entre la classification de Graziani et la survie sans amputation, ou quelconque autre critere de jugement objectif. Cependant, lorsque nous analysions la distribution de la maladie, il y avait une difference statistiquement significative entre les groupes POJI versus MAP-P (Tableau II). Les analyses bivariees des groupes POJI et MAP-P sont presentees au niveau du Tableau III. Les groupes differaient au niveau des facteurs suivants: l’^age, la severite de l’ischemie a l’arrivee, la presence d’un diabete, l’insuffisance renale chronique (IRC), le tabagisme, la BPCO, et le type de traitement rec¸u. Les patients atteints de POJI etaient legerement plus ^ages (71,5 vs. 69,2 ans, p ¼ 0,055), etaient d’avantage diabetiques (73,9% vs. 54,0%; p <0,001), avaient une plus haute prevalence de pathologie renale chronique ou d’IRC (43,5% vs. 29,1%; p ¼ 0,004), etaient d’avantage tabagiques ou BPCO (60,3% vs. 91,6%; p < 0,001), et presentaient une ischemie plus severe a l’arrivee (ulceration ou gangrene: 87,6% vs. 62,5%; p < 0,001) en comparaison a ceux du groupe MAP-P. Le traitement endovasculaire (angioplastie au ballonnet ± stent)
Vol. 24, No. 3, 2010
Fig. 1. Survie sans amputation selon la classe de Graziani et selon la distribution de la maladie: Pathologie occlusive jambiere isolee (POJI) versus Maladie art erielle peripherique touchant plusieurs etages (MAP-P).
etait plus fr equemment utilis e (74,4%) que la chirurgie ouverte (pontage autologue ou prothetique; 25,6%) chez les patients du groupe POJI. La chirurgie ouverte etait plus fr equemment utilisee (56,1%) que le traitement endovasculaire (43,9%) chez les patients du groupe MAP-P. Ces differences etaient statistiquement significatives avec un p < 0,001. Les patients des groupes POJI et MAP-P avaient des taux de perm eabilit e primaire similaires a 1 an (54,2% vs. 50,2%; p ¼ 0,52, hazard ratio [HR] 1,09) et 2 ans, qu’ils aient et e trait es par chirurgie ouverte ou endovasculaire (Tableau II). Cependant, les patients du groupe POJI avaient de moins bons r esultats concernant la survie (50,4% vs. 62,6%; p ¼ 0,0026, HR 0,669), la survie sans amputation (35,1 vs. 50,2%; p ¼ 0,0062, HR 0,595), le sauvetage de membre (65,2% vs. 74,4%; p ¼ 0,0062, HR 0,595), le maintien de la d eambulation (68,9% vs. 76,9%; p ¼ 0,0352, HR 0,644), le maintien de l’autonomie (79,0% vs. 84,8%; p ¼ 0,0403, HR 0,599), et la perm eabilit e secondaire (66,7% vs. 74,8%; p ¼ 0,0309, HR 0,665) a 3 ans (Tableau III). Le Tableau II montre l’analyse selon Kaplan-Meier et les valeurs p du logrank pour chaque variable clinique etudi ee. Ceci etait utilis e pour mesurer la relation entre les facteurs li es aux patients/pathologies et les variables etudi ees. Nous conduisions une analyse multivari ee afin d’ajuster les differences au niveau du Tableau II ainsi que dans la Figure 2. Ces analyses multivari ees sont montr ees au niveau des Tableaux IV a VIII. Les facteurs ind ependamment lies aux r esultats etaient d pour la survie: l’existence d’une perte tissulaire, la BPCO, la n ecessite de dialyse, et la d emence; pour la survie sans amputation :
Arteriopathie jambiere isolee et ischemie critique 385
l’existence d’une perte tissulaire, la necessit e de dialyse, la demence, et l’etat de deambulation preoperatoire; pour le sauvetage de membre: la BPCO, le diabete, la necessite de dialyse, la coronaropathie, et l’etat de deambulation preoperatoire; pour la permeabilite primaire: la race la necessit e de dialyse; pour la permeabilite secondaire: la necessit e de dialyse et l’etat de deambulation preoperatoire. Apres calcul de l’ensemble des modeles, le type d’IC (POJI vs. MAP-P) ne constituait PAS un facteur independamment associe aux resultats, apres contr^ ole des autres facteurs de risque importants. L’examen detaille des patients atteints de POJI revelait que 119 des 161 (74%) patients etaient diabetiques. Les diabetiques de ce groupe etaient plus susceptibles de presenter une IRC necessitant la dialyse (32,8% vs. 7,1%; p ¼ 0,003) et un ulc ere ou une gangrene a l’entree (92,4% vs. 73,8%; p ¼ 0,012) que les patients qui n’etaient pas diab etiques (n ¼ 42). Les patients non diabetiques etaient plus ^ages (75,9 ± 13,3 vs. 69,9 ± 11,0 ans; p ¼ 0,0047). Il n’existait pas d’autre difference statistiquement significative concernant les facteurs de risque et les caracteristiques de ces patients atteints de POJI, notamment au niveau de la race, du sexe, du tabagisme, ou de la duree du suivi. Le test du logrank ne retrouvait pas de difference liee au fait d’^ etre diabetique concernant les resultats tempsdependants sur la survie ( p ¼ 0,37), la survie sans amputation ( p ¼ 0,93), le sauvetage de membre ( p ¼ 0,25), le maintien de la deambulation ( p ¼ 0,36), le maintien de l’autonomie ( p ¼ 0,32), les taux de permeabilite primaire ( p ¼ 0,72) et secondaire ( p ¼ 0,45). Parmi les 285 patients du groupe MAP-P, 154 (54%) etaient diabetiques. En comparaison aux patients non diabetiques de ce groupe (n ¼ 131), ils presentaient une ischemie plus severe a l’arriv ee (ulceration ou gangrene: 76,6% vs. 45,8%; p < 0,001) et d’avantage d’IRC necessitant la dialyse (22,1% vs. 6,1%; p < 0,001). Les diab etiques presentaient d’avantage d’anomalies du bilan lipidique (52,6% vs. 32,8%; p < 0,001) et etaient plus susceptibles d’^etre obeses (22,1% vs. 6,9%; p < 0,001). Il n’existait pas d’autre difference significative concernant les facteurs de risque ou les caracteristiques des patients atteints de MAP-P, notamment au niveau de l’^age, de la race, du sexe, du tabagisme, ou de la duree de suivi. Les tests du logrank retrouvaient des resultats temps-dependants significativement inferieurs concernant la survie sans amputation ( p ¼ 0,002), le taux de sauvetage de membre ( p < 0,001), et le maintien de la deambulation ( p ¼ 0,008) chez les patients diabetiques ayant une MAP-P. Il n’existait pas de
386 Gray et al.
Annales de chirurgie vasculaire
Tableau II. Analyse selon Kaplan-Meier et valeurs de p du logrank visant a determiner la relation entre les facteurs li es au patient/ a la maladie et les resultats cliniques Survie sans Sauvetage Maintien de la Maintien de Permeabilite Permeabilite amputation de membre deambulation l’independance primaire secondaire
Facteur
Survie
POJI vs. MAP-P Age: <65 vs. 65 Race Sexe Ischemie a l’arrivee Tabagisme BPCO Diabete Diabete et tabagisme IRC Coronaropathie Hypertension Hyperlipidemie Obesite Hypertension, tabagisme, obesite D emence D eambulation pre-operatoire Autonomie pre-op eratoire Type de traitement
0,002 <0,001 0,011 0,258 0,922 0,335 0,795 0,976 <0,001 <0,001 0,601 0,866 <0,001 0,008 0,050 0,001 0,383 0,047 <0,001 <0,001 0,003 0,007 0,773 0,668 0,883 0,576 0,763 0,684 0,608 0,463
0,005 0,197 0,007 0,174 <0,001 0,582 0,061 <0,001 0,031 <0,001 0,011 0,366 0,595 0,553 0,444
0,033 0,307 0,143 0,002 0,092 0,267 0,848 0,003 0,166 <0,001 <0,001 0,385 0,923 0,453 0,702
0,040 0,071 0,651 0,071 0,446 0,381 0,217 0,388 0,585 0,010 0,039 0,381 0,466 0,041 0,078
0,504 0,275 <0,001 0,397 0,141 0,143 0,221 0,074 0,027 <0,001 0,351 0,760 0,176 0,989 0,139
0,023 0,208 0,002 0,292 <0,001 0,822 0,358 <0,001 0,031 <0,001 0,013 0,968 0,779 0,672 0,640
<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,085 0,045 <0,001 0,001
0,789 <0,001 0,353 0,011
0,013 <0,001 0,504 0,011
<0,001 <0,001 0,321 0,062
0,327 0,115 0,358 0,981
0,945 0,002 0,347 0,014
BPCO, broncho-pneumopathie chronique obstructive ; IRC, insuffisance renale chronique ; POJI, pathologie occlusive jambiere isol ee ; MAP-P, maladie art erielle peripherique touchant plusieurs etages.
diff erence significative au niveau des r esultats tempsd ependants concernant la survie ( p ¼ 0,29), le maintien de l’autonomie ( p ¼ 0,85), ou les taux de perm eabilit e primaire ( p ¼ 0,09) et secondaire ( p ¼ 0,41) en fonction de la pr esence ou non d’un diabete. Les mod eles de Cox retrouvaient que les facteurs ind ependamment pr edictifs de survie sans amputation etaient la pr esence de signes isch emiques s everes a l’arriv ee (ulc eration ou gangr ene) ou l’existence d’une pathologie r enale n ecessitant la dialyse. Le succ es clinique (cicatrisation d’ulc ere, survie, sauvetage de membre, maintien de la d eambulation) apr es revascularisation etait similaire dans les groupes POJI et MAP-P (40,4% vs. 45,6%, p ¼ 0,28). Chez les patients diab etiques ayant une POJI, un succ es clinique etait retrouv e dans 37,8% des cas en comparaison aux 47,6% du groupe non diab etique ( p ¼ 0,28). Cependant, chez les patients diab etiques ayant une MAP-P, un succ es clinique etait possible dans 36,4% des cas en comparaison aux 56,5% ( p < 0,001) du groupe non diab etique.
DISCUSSION Cette etude evaluait les r esultats de la revascularisation des patients en IC. Malgr e une maladie plus
etendue au sein du groupe MAP-P par rapport au groupe POJI, les resultats fonctionnels et le succ es clinique etaient meilleurs dans ce dernier groupe. Les patients ayant une POJI avaient une plus grande incidence de diabete, d’IRC dialysee, et des lesions ischemiques plus severes a l’arrivee, tous ces facteurs etant connus comme ayant une influence negative. Cette etude est la premiere decrivant l’utilisation de la classification de Graziani lors de l’evaluation des resultats apres revascularisation pour IC. La classification initiale utilisait la mesure transcutan ee d’oxygene comme parametre objectif.11 Notre evaluation n’a pas permis d’identifier de relation directe entre la classification de Graziani et les resultats, exprimes par la survie sans amputation et d’autres parametres fonctionnels portant sur la qualite de vie. Clairement, il existait une difference au niveau des resultats en fonction de la distribution de la maladie, les classes 1, 2 et 5 correspondant a une POJI alors que classes 3, 4, 6, et 7, refletaient une MAP-P. M^eme lorsque le nombre de vaisseaux jambiers atteints etait pris en compte (Tableau I, Fig. 1), les patients atteints de MAP-P avaient de moins bons resultats que ceux atteints de POJI. La plupart des etudes ne sont pas parvenue a differencier la POJI de la MAP-P.13-18 Les
Vol. 24, No. 3, 2010
Arteriopathie jambiere isolee et ischemie critique 387
Tableau III. Caract eristiques des patients par type d’IC Caract eristiques
Age (moyenne ± DS), annees Suivi (moyenne ± DS), mois Race, N (%) Caucasien Afro-americain/autre Sexe, N (%) Masculin Feminin Degre d’ischemie a l’arrivee, N (%) Douleur de decubitus Ulceration Perte tissulaire Tabagisme, N (%) BPCO, N (%) Diabete, N (%) Diabete et tabagisme, N (%) IRC, N (%) Non Insuffisance renale Necessite de dialyse Coronaropathie, N (%) Hypertension, N (%) Hyperlipidemie, N (%) Obesite (indice de masse corporelle >30 kg/m2), N (%) Hypertension, tabagisme, obesite (%) Demence, N (%) Deambulation pre-operatoire, N (%) Deambulation a l’exterieur du domicile Deambulation a domicile uniquement Transferts uniquement Autonomie pre-operatoire, N (%) Independant Dependant Type de traitement, N (%) Endovasculaire Chirurgie ouverte
Groupe POJI (n ¼ 161)
Groupe MAP-P (n ¼ 285)
71,5 ± 11,9 27,8 ± 19,2
69,2 ± 11,6 32,4 ± 22,3
0,055 0,021
109 (67,7) 52 (32,3)
208 (73,0) 77 (27,0)
0,24
95 (59,0) 66 (41,0)
165 (57,9) 120 (42,1)
0,82
20 77 64 75 22 119 53
(12,4) (47,8) (39,8) (46,6) (13,7) (73,9) (32,9)
107 112 66 197 64 154 100
(37,5) (39,3) (23,2) (69,1) (22,5) (54,0) (35,1)
91 28 42 95 135 56 26
(56,5) (17,4) (26,1) (59,0) (83,9) (34,8) (16,1)
202 41 42 163 241 124 43
(70,9) (14,4) (14,7) (57,2) (84,6) (43,5) (15,1)
Valeur de p
<0,001 <0,001 0,024 <0,001 0,64 0,004
0,71 0,84 0,07 0,77
13 (8,1) 14 (8,7)
21 (7,4) 27 (9,5)
0,79 0,78
122 (75,8) 31 (19,2) 8 (5,0)
230 (80,7) 43 (15,1) 12 (4,2)
0,47
150 (93,2) 11 (6,9)
274 (96,1) 11 (3,9)
0,33
119 (74,4) 41 (25,6)
122 (43,9) 156 (56,1)
<0,001
BPCO, broncho-pneumopathie chronique obstructive ; IRC, insuffisance renale chronique ; POJI, pathologie occlusive jambiere isolee ; MAP-P, maladie arterielle peripherique touchant plusieurs etages.
r esultats des interventions jambi eres sont rapport ees sous la forme d’interventions ‘‘jambieres ou infrag enicul ees’’ malgr e l’inclusion d’un nombre substantiel d’interventions f emoro-poplitees concomitantes. Giles et al.14 publiaient leur serie de 176 membres en IC trait es par angioplastie infrapoplit ee. Une angioplastie f emoro-poplitee avec stenting etait r ealis ee chez 102 des 163 (63%) patients de mani ere concomitante. Ils analysaient leurs donn ees suivant la classification TASC jambi ere mais ne prenaient pas en compte s eparement le type, l’extension, et l’impact d’une maladie proximale sur les r esultats. Dans l’ etude BASIL
(Bypass versus Angioplasty in Severe Ischemia of the Leg), 80% des patients avaient une angioplastie de l’artere femorale superficielle, 62% necessitant egalement un geste plus distal.15 Dores par ros et al.16 rapportaient 235 patients trait angioplastie jambiere pour IC. Une intervention arterielle proximale etait realisee chez 59% de ces patients, sans analyse separee de chaque groupe. Kudo et al.17 rapportaient un taux d’interventions proximales de 81% chez les patients ayant une angioplastie infra-geniculee pour IC. Faglia et al.18 analysaient les procedures de 221 patients ayant des ulceres diabetiques (42% avaient une angioplastie
388 Gray et al.
Annales de chirurgie vasculaire
Tableau IV. Modele a risque proportionnel de Cox complet pour les variables dependantesdSurvie Facteur
Fig. 2. Analyse suivant Kaplan-Meier des patients en IC ayant une Pathologie occlusive jambiere isolee (POJI) versus Maladie arterielle peripherique touchant plusieurs etages (MAP-P).
infra-poplit ee, 52% avaient une intervention f emoro-poplit ee et jambi ere) sans faire d’analyse s epar ee. Nos r esultats sugg erent que les patients ayant une POJI sont plus susceptibles de pr esenter des ev enements ind esirables que ceux ayant une MAP-P. Notre analyse multivari ee d efinissait l’impact de l’ etendue de la maladie comme facteur de risque non ind ependant, ces patients etant plus susceptibles de pr esenter des facteurs de confusion comme une IRC ou des signes isch emiques s everes a l’arriv ee. La cicatrisation a et e peu etudi ee comme critere de jugement apr es revascularisation.19,20 Soderses par trom et al.20 rapportaient 148 patients trait pontage sous-inguinal pour IC. Les caract eristiques de leurs patients n’ etaient pas bien diff erentes des n^ otres, avec 58% d’hommes, 50% de diab etiques, un ^ age m edian de 76 ans, et 46% de patients pr esentant une gangr ene. Ils combinaient la survie sans amputation a la cicatrisation compl ete et ne notaient que 50% de succ es a 1 an. Ils n’incluaient pas le maintien de la d eambulation dans leur d efinition du succ es clinique, ce qui pourrait expliquer notre taux de succ es relativement inf erieur. Nos patients diabetiques avaient des taux de succes inferieurs (36% POJI, 37% MAP-P) a ceux qui ne l’etaient pas (47% POJI, 56% MAP-P). Nos patients atteints d’IRC n ecessitant la dialyse etaient plus susceptibles d’^ etre diab etiques et de pr esenter des signes isch emiques plus s ev eres au moment de la presentation. La combinaison de ces puissants
Age (ann ees) Pr esentation Douleur de repos Ulc eration Perte tissulaire Tabagisme Non Oui BPCO Non Oui Diab ete Non Oui IRC Non Insuffisance r enale N ecessit e de dialyse Coronaropathie Non Oui D emence Non Oui D eambulation pr e-op eratoire Aucune; transferts uniquement Oui, une forme de d eambulation Type de traitement Endovasculaire Ouvert Type de la maladie POJI MAP-P
Hazard ratio (intervalle de confiance a 95%)
1,02 (1,01-1,03)
Valeur de p
0,005a
Groupe de r ef erence 1,09 (0,75-1,58) 1,67 (1,13-2,49)
. 0,654 0,011a
Groupe de r ef erence 1,16 (0,87-1,56)
. 0,313
Groupe de r ef erence 1,91 (1,34-2,72)
. <0,001a
Groupe de r ef erence 1,00 (0,73-1,37)
. 0,999
Groupe de r ef erence 1,12 (0,76-1,64) 2,51 (1,79-3,52)
. 0,580 <0,001a
Groupe de r ef erence 1,25 (0,93-1,67)
. 0,135
Groupe de r ef erence 1,60 (1,00-2,55)
. 0,050a
Groupe de r ef erence
.
1,22 (0,93-1,59)
0,146
Groupe de r ef erence 0,89 (0,66-1,21)
. 0,460
Groupe de r ef erence 0,78 (0,58-1,06)
. 0,107
BPCO, broncho-pneumopathie chronique obstructive ; IRC, insuffisance renale chronique ; POJI, pathologie occlusive jambiere isolee ; MAP-P, maladie arterielle peripherique touchant plusieurs etages. a Statistiquement significatif.
facteurs de risque associes a une POJI predominante etait associee a un moins bon pronostic, particulierement concernant la survie sans amputation ( p ¼ 0,07). Nous ne pouvons exclure la methode de revascularisation comme facteur contribuant au succes global. Nous avons deja montre que le traitement choisi, endovasculaire ou ouvert, pouvait ^etre standardise en utilisant le Lower Extremity Grading Score (LEGS).21,22 En utilisant l’algorithme LEGS,
Vol. 24, No. 3, 2010
Arteriopathie jambiere isolee et ischemie critique 389
risque proportionnel de Tableau V. Mod ele a Cox complet pour les variables d ependantesdSurvie sans amputation
Facteur
Age (annees) Presentation Douleur de decubitus Ulceration Perte tissulaire Tabagisme Non Oui BPCO Non Oui Diabete Non Oui IRC Aucune Insuffisance renale Necessite de dialyse Coronaropathie Non Oui Demence Non Oui Deambulation preoperatoire Aucune; transferts uniquement Oui, une forme de deambulation Autonomie preoperatoire Independant dependant Type de traitement Endovasculaire Ouvert Type de maladie POJI MAP-P
Hazard ratio (intervalle de confiance a 95%)
1,01 (0,99-1,02) Groupe de reference 1,07 (0,76-1,50) 1,71 (1,20-2,44)
Valeur de p
0,346 . 0,711 0,003a
Groupe de reference 1,16 (0,88-1,53)
. 0,289
Groupe de reference 1,37 (0,99-1,89)
. 0,057
Groupe de reference 1,19 (0,89-1,59)
. 0,232
Groupe de reference 0,96 (0,67-1,38)
. 0,834
2,05 (1,48-2,82)
<0,001a
Groupe de reference 1,19 (0,91-1,55)
. 0,197
Groupe de reference 1,64 (1,07-2,49)
. 0,022a
Groupe de reference 1,51 (1,18-1,93)
. 0,001a
Groupe de reference 0,75 (0,54-1,03)
. 0,073
Groupe de reference 0,94 (0,72-1,23)
. 0,642
Groupe de reference 0,78 (0,60-1,03)
. 0,076
BPCO, broncho-pneumopathie chronique obstructive ; IRC, insuffisance r enale chronique ; POJI, pathologie occlusive jambi ere isol ee ; MAP-P, maladie arterielle peripherique touchant plusieurs etages. a Statistiquement significatif.
des r esultats similaires etaient not es apr es revascularisation quel que soit le traitement choisi. Ces observations etaient retrouv ees dans la presente
Tableau VI. Modele a risque proportionnel de Cox complet pour les variables dependantesdSauvetage de membre
Facteur
Age (ann ees) Race Caucasien Afro-am ericain/ autre Pr esentation Douleur de d ecubitus Ulc eration Perte tissulaire Tabagisme Non Oui BPCO Non Oui Diab ete Non Oui IRC Non Insuffisance r enale N ecessit e de dialyse Coronaropathie Non Oui D eambulation Aucune; transferts uniquement Oui, un degr e de d eambulation Type de traitement Endovasculaire Ouvert Type de maladie POJI MAP-P
Hazard ratio (intervalle de confiance a 95%)
Valeur de p
0,98 (0,97-1,00)
0,077
Groupe de r ef erence 1,39 (0,92-2,10)
. 0,115
Groupe de r ef erence
.
0,95 (0,54-1,68) 1,45 (0,82-2,57)
0,867 0,204
Groupe de r ef erence 1,13 (0,74-1,73)
. 0,580
Groupe de r ef erence 0,47 (0,24-0,92)
. 0,026a
Groupe de r ef erence 1,71 (1,03-2,83)
. 0,037a
Groupe de r ef erence 0,74 (0,39-1,39) 1,65 (1,02-2,66)
. 0,352 0,042a
Groupe de r ef erence 1,54 (1,01-2,36)
. 0,046a
Groupe de r ef erence
.
1,72 (1,24-2,37)
0,001a
Groupe de r ef erence 0,83 (0,54-1,28)
. 0,407
Groupe de r ef erence 0,86 (0,56-1,30)
. 0,460
BPCO, broncho-pneumopathie chronique obstructive ; IRC, insuffisance renale chronique ; POJI, pathologie occlusive jambiere isolee ; MAP-P, maladie arterielle peripherique touchant plusieurs etages. a Statistiquement significatif.
etude puisque les taux de permeabilite des revascularisations ouvertes et endovasculaires n’ etaient pas differents, et que le type de revascularisation, n’etait pas predictif de succes lorsqu’il etait analys e en tant que variable independante (HR 1,10 [intervalle de confiance (IC) a 95% 0,85-1,43], p ¼ 0,47). Le nombre relativement limite de patients du groupe POJI ayant une revascularisation ouverte
390 Gray et al.
Annales de chirurgie vasculaire
Tableau VII. Mod ele a risque proportionnel de Cox complet pour les variables d ependantesd Perm eabilit e primaire Facteur
Age (annees) Race Caucasien Afro-americain/autre Pr esentation Douleurs de decubitus Ulceration Perte tissulaire Tabagisme Non Oui BPCO Non Oui Diabete Non Oui IRC Non Insuffisance renale Necessite de dialyse Type de traitement Endovasculaire Ouvert Type de maladie POJI MAP-P
Hazard ratio (intervalle de confiance a 95%)
Valeur de p
1,00 (0,99-1,01)
0,907
Groupe de reference 1,39 (1,04-1,87)
. 0,028a
Groupe de reference 0,91 (0,64-1,29) 1,11 (0,76-1,62)
. 0,587 0,592
Groupe de reference 1,33 (0,97-1,82)
. 0,078
Groupe de reference 0,71 (0,48-1,06)
. 0,094
Groupe de reference 1,25 (0,91-1,73)
. 0,164
Groupe de reference 1,04 (0,69-1,60) 1,80 (1,25-2,60)
. 0,824 0,002a
Groupe de reference 1,03 (0,77-1,37)
. 0,862
Groupe de reference 1,28 (0,93-1,75)
. 0,127
BPCO, broncho-pneumopathie chronique obstructive ; IRC, insuffisance r enale chronique ; POJI, pathologie occlusive jambi ere isol ee ; MAP-P, maladie arterielle peripherique touchant plusieurs etages. a Statistiquement significatif.
limite toute comparaison concernant la m ethode de revascularisation. Les traitements endovasculaires et ouverts etaient inclus dans tous les modeles multivari es et n’ etaient pas li es aux r esultats cliniques. Ces r esultats sont en accord avec les autres publications de notre institution.23,24 D’autres rapports r ecents sugg erent qu’un traitement endovasculaire sur plusieurs etages est sup erieur au traitement endovasculaire pour POJI.25 Trente-neuf pourcents de nos patients atteints de POJI pr esentaient une gangr ene, en comparaison aux 23% du groupe MAP-P (HR 1,79 [IC 95% 1,252,55]; p ¼ 0,001). De fac¸on anecdotique, les patients en IC dont le pouls poplit e etait palpable etaient les plus a risque d’ echec de revascularisation et de perte de membre. Ces donn ees semblent soutenir cette suspicion. Peut-^ etre h esitions nous a intervenir et
Tableau VIII. Modele a risque proportionnel de Cox complet pour les variables dependantesd Permeabilite secondaire Facteur
Age (ann ees) Race Caucasien Afro-am ericain/autre Pr esentation Douleurs de d ecubitus Ulc eration Perte tissulaire Tabagisme Non Oui BPCO Non Oui Diab ete Non Oui IRC Non Insuffisance r enale N ecessit e de dialyse Coronaropathie Non Oui D eambulation pr eop eratoire Aucune; transferts uniquement Oui, une forme de d eambulation Type de traitement Endovasculaire Ouvert Type de maladie POJI MAP-P
Hazard ratio (intervalle de confiance a 95%)
Valeur de p
0,99 (0,97-1,00)
0,128
Groupe de r ef erence 1,47 (0,98-2,20)
. 0,061
Groupe de r ef erence
.
0,89 (0,52-1,52) 1,39 (0,80e2,41)
0,666 0,241
Groupe de r ef erence 1,11 (0,73-1,71)
. 0,622
Groupe de r ef erence 0,65 (0,36-1,17)
. 0,149
Groupe de r ef erence 1,55 (0,95-2,53)
. 0,080
Groupe de r ef erence 0,93 (0,52-1,68) 1,77 (1,10-2,84)
. 0,817 0,019a
Groupe de r ef erence 1,43 (0,94-2,17)
. 0,093
Groupe de r ef erence
.
1,51 (1,08-2,11)
0,016a
Groupe de r ef erence 0,78 (0,51-1,19)
. 0,252
Groupe de r ef erence 0,97 (0,64-1,47)
. 0,879
BPCO, broncho-pneumopathie chronique obstructive ; IRC, insuffisance renale chronique ; POJI, pathologie occlusive jambiere isolee ; MAP-P, maladie arterielle peripherique touchant plusieurs etages. a Statistiquement significatif.
retardions la revascularisation, conduisant ainsi a une ischemie plus avancee (gangrene vs. douleur de repos) a l’arrivee. Nous avons peut-^etre aussi sousestime le degre d’ischemie des patients qui avaient un pouls poplite sans pouls distal. Qu’en est il des patients atteints de POJI et qui n’etaient pas diabetiques? Ces patients etaient plus ^ages (75,9 vs. 69,9 ans, p ¼ 0,047), avaient moins
Vol. 24, No. 3, 2010
Arteriopathie jambiere isolee et ischemie critique 391
Ensemble des patients en IC
Résultats significativement inférieurs en cas de POJI POJI
MAP-P Caractéristiques des patients atteints de POJI Age élevé Diabétiques Maladie rénale chronique
Diabétiques : plus susceptibles d’être 1 : Dépendants de dialyse 2 : Rutherford IV-VI
Présentation plus sévère de la maladie
Non diabétiques : plus susceptibles d’être 1 : âgés
Moins susceptibles d’avoir fumé ou d’avoir une BPCO Plus susceptible d’être traités en endovasculaire
Diabétiques : plus susceptibles d’être 1 : Dépendant de dialyse 2 : Rutherford IV-VI 3 : Hyperlipidémiques 4 : Obèses
Non diabétiques
Pas de différence entre les patients diabétiques et non diabétiques atteints de POJI Inférieurs chez les patients MAP-P diabétiques: 1 : Survie sans amputation 2 : Sauvetage de membre 3 : Maintien de la déambulation 4 : Succès clinique
Pas de différence : 1 : Survie 2 : Maintien de l’autonomie 3 : Perméabilité Iaire 4 : Perméabilité IIaire
Fig. 3. Resume des resultats chez les patients en IC.
d’insuffisants r enaux chroniques dialys es (7,1% vs. 32,8%, p ¼ 0,003), et etaient autrement semblables aux diab etiques. Ohare et al.26 trouvaient que les patients IRC dialys es etaient a tr es haut risque d’amputation au cours de la premi ere annee suivant la revascularisation. D’autres etudes retrouvaient un taux de perm eabilit e secondaire de 54,7% chez les patients dialys es apr es revascularisation ouverte, avec un taux de sauvetage de membre de 53% a 36 mois. Seuls 40% parvenaient a un succ es clinique.27 En cons equence, les raisons pour lesquelles ces patients non diab etiques avaient des r esultats similaires a ceux des patients diab etiques ou IRC dialyses restent obscures. Les tests de tol erance glucidiques et les dosages d’h emoglobine glyqu ee n’etant pas syst ematiquement r ealis es, de nombreux patients POJI etiquetes ‘‘non diab etiques’’ pourraient ^etre en fait au stade de diab ete pr e-clinique ou d’intolerance au glucose. Ceci soul eve la question de la recherche syst ematique du diab ete chez ces patients. Ces donn ees d emographiques sugg erent egalement qu’une maladie de Buerger ou une vascularite syst emique, qui peuvent se pr esenter comme une POJI, sont des explications etiologiques peu probables. Notre analyse mutivari ee identifiait egalement la BPCO comme etant un facteur de risque significatif de MAP-P et comme etant de moindre prevalence chez les patients atteints de POJI. D’avantage de fumeurs etaient identifi es dans le groupe MAP-P (32% de plus que dans le groupe POJI), et la BPCO etaient de 38% plus fr equente. Clairement, le tabagisme est a l’origine de BPCO et des concentrations
sanguines en oxygene inferieures predisposeraient a une moins bonne oxygenation tissulaire. Ces patients ont egalement une esperance de vie probablement plus courte, de moins bonnes capacit es fonctionnelles, et une morbi-mortalite op eratoire plus elevee que ceux n’ayant pas de BPCO.28 Limites de l’ etude Il s’agit d’une revue retrospective de notre experience sur une periode de 5 ans. Cette etude presente donc les limites de toute etude non randomisee. Clairement, ces interventions evoluent, ce qui pourrait affecter les resultats de fac¸on non quantifiable. L’impact du diabete sur l’atteinte arterielle jambiere est un facteur de risque parfaitement reconnu, et des tests biochimiques devraient avoir ete realises chez tous les patients en IC. Le syndrome metabolique, le pre-diab ete, ou l’intolerance au glucose pourraient ^etre impliqu es dans les mecanismes pathologiques de ces patients ‘‘non diabetiques’’. Il se pourrait qu’un chevauchement des classes morphologiques influence nos resultats, mais les arteriographies etaient class ees selon Graziani par un seul observateur pour maximiser sa valeur.
CONCLUSION Apres revascularisation pour IC, les patients atteints de POJI avaient un moins bon pronostic que ceux presentant une MAP-P. Ceci etait verifie pour la survie sans amputation, le sauvetage de membre, la
392 Gray et al.
survie, et le maintien de la d eambulation et de l’autonomie (Fig. 3). Il ne semblait pas exister de relation lin eaire entre le nombre de vaisseaux jambiers atteints et les r esultats. Malgr e une maladie plus etendue chez les patients atteints de MAP-P, la revascularisation etait associ ee a d’avantage de succ es clinique chez ces patients. Ces diff erences sont plus prononc ees chez les patients diab etiques pour ce qui etait des r esultats fonctionnels et du succ es clinique. Les patients IRC dialys es et BPCO presentaient egalement les pires r esultats. La mesure du risque doit d epasser le degr e de s everite de l’isch emie, et placer les patients atteints de POJI dans la cat egorie la plus a risque. FE RENCES RE 1. Faglia E, Favales F, Quarantiello A, Calia P, Clelia P, Brambilla G, et coll. Angiographic evaluation of peripheral arterial occlusive disease and its role as a prognostic determinant for major amputation in diabetic subjects with foot ulcers. Diabetes Care 1998;21:625-630. 2. Romiti M, Albers M, Brochado-Neto FC, Durazzo AES, Pereira CAB, DeLuccia N. Meta-analysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischemia. J Vasc Surg 2008;47:975-981. 3. Aulivola B, Gargiulo M, Bessoni M, Rumolo A, Stella A. Infrapopliteal angioplasty for limb salvage in the setting of renal failure: do the results justify its use? Ann Vasc Surg 2005;19:762-768. 4. van der Feen C, Neijens FS, Kanters SDJM, Mali WPTM, Stolk RP, Banga JD. Angiographic distribution of lower extremity atherosclerosis in patients with and without diabetes. Diab Med 2002;19:366-370. 5. Diehm N, Shang A, Silvestro A, Do DD, Dick F, Schmidli J, et coll. Association of cardiovascular risk factors with pattern of lower limb atherosclerosis in 2659 patients undergoing angioplasty. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:59-63. 6. TASC II. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease. Transatlantic Intersociety Consensus (TASC). J Vasc Surg 2007;45:S8-S9. 7. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM, Ahn S, Jones DN. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997;26:517-538. 8. Biancari F, Alback A, Ihlberg L, Kantonen I, Luther M, Lepantalo M. Angiographic runoff score as a predictor of outcome following femorocrural bypass surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;17:480-485. 9. Biancari F, Alback A, Kantonen I, Luther M, Lepantalo M. Predictive factors for adverse outcome of pedal bypasses. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;18:138-143. 10. Peterkin GA, Manabe S, LaMorte WW, Menzoian JO. Evaluation of a proposed standard reporting system for preoperative angiograms in infrainguinal bypass procedures: angiographic correlates of measured runoff resistance. J Vasc Surg 1988;7:379-385. 11. Graziani L, Silvestro A, Bertone V, Manara E, Andreini R, Sigala A, et coll. Vascular involvement in diabetic subjects with ischemic foot ulcer: a new morphologic categorization of disease severity. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33: 453-460.
Annales de chirurgie vasculaire
12. Eagle KA, Brundage BH, Chaitman BR, Ewy GA, Fleisher LA, Hertzer NR, et coll. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for non-cardiac surgery. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). J Am Coll Cardiol 1996;27:910-948. 13. Rueda CA, Nehler MR, Perry DJ, McLafferty RB, Casserly IP, Hiatt WR, et coll. Patterns of artery disease in 450 patients undergoing revascularization for critical limb ischemia: Implications for clinical trial design. J Vasc Surg 2008;47: 995-1000. 14. Giles KA, Pomposelli FB, Hamdan AD, Blattman SB, Panossian H, Schermerhorn ML. Infrapopliteal angioplasty for critical limb ischemia: relation of TransAtlantic InterSociety Consensus class to outcome in 176 limbs. J Vasc Surg 2008;48:128-136. 15. BASIL Trial participants. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL): multicenter randomized controlled trial. Lancet 2005;366:1925-1934. 16. Dorros G, Jaff MR, Dorros AM, Mathiak LM, He T. Tibioperoneal (outflow lesion) angioplasty can be used as primary treatment in 235 patients with critical limb ischemia: 5-year follow-up. Circulation 2001;104:2057-2062. 17. Kudo T, Chandra Fa, Ahn SS. The effectiveness of percutaneous transluminal angioplasty for the treatment of critical limb ischemia: a 10-year experience. J Vasc Surg 2005;41:423-435. 18. Faglia E, Mantero M, Caminiti M, Caravaggi C, DeGiglio R, Pritelli C, et coll. Extensive use of peripheral angioplasty, particularly infrapopliteal, in the treatment of ischaemic diabetic foot ulcers: clinical results of multicntric study of 221 consecutive diabetic subjects. J Intern Med 2002;252:225-232. 19. Hoffman U, Schulte KL, Heidrich H, Rieger H, Schellong S. Complete ulcer healing as primary endpoint in studies on critical limb ischemia? A critical reappraisal. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;25:229-234. 20. Soderstrom M, Arvela E, Alback A, Aho PS, Lepantalo M. Healing of ischaemic tissue lesions after infrainguinal bypass surgery for critical leg ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:90-95. 21. Kalbaugh CA, Taylor SM, Cull DL, Blackhurst DW, Gray BH, Langan EM III, et coll. The invasive treatment of chronic limb ischemia according to the Lower Extremity Grading System (LEGS) score: a 6-month report. J Vasc Surg 2004;39:1268-1276. 22. Androes MP, Kalbaugh CA, Taylor SM, Blackhurst DW, McClary GE Jr, Gray BH, et coll. Does a standardization tool to direct invasive therapy for symptomatic lower extremity peripheral arterial disease improve outcomes? J Vasc Surg 2004;40:907-915. 23. Taylor SM, Kalbaugh CA, Blackhurst DW, Cass AL, Trent EA, Langan EM 3rd, et coll. Determinants of functional outcome after revascularization for critical limb ischemia: an analysis of 1000 consecutive vascular interventions. J Vasc Surg 2006;44:747-755. 24. Kalbaugh CA, Taylor SM, Blackhurst DW, Dellinger MB, Trent EA, Youkey JR. One-year prospective quality-of-life outcomes in patients treated with angioplasty for symptomatic peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2006;44:296-302. 25. Sadek M, Ellozy SH, Turnbull IC, Lookstein RA, Marin ML, Faries PL. Improved outcomes are associated with multilevel endovascular intervention involving the tibial vessels compared with isolated tibial intervention. J Vasc Surg 2009;49: 638-643.
Vol. 24, No. 3, 2010
26. O’Hare AM, Sidawy AN, Feinglass J, Merine KM, Daley J, Khuri S, et coll. Influence of renal insufficiency on limb loss and mortality after initial lower extremity surgical revascularization. J Vasc Surg 2004;39: 709-716. 27. Jones WB, Cull DL, Kalbaugh CA, Cass AL, Taylor SM. Surgical revascularization in patients with end-stage renal
Arteriopathie jambiere isolee et ischemie critique 393
disease: results using a new paradigm in outcomes assessment. Am Surg 2007;73:598-605. 28. Dosluoglu HH, Wang J, Defranks-Anain L, Rainstein M, Nader ND. A simple subclassification of American Society of Anesthesiology III patients undergoing peripheral revascularization based on functional capacity. J Vasc Surg 2008;47: 766-772.
mie critique (IC) ont une maladie arte rielle Introduction : La plupart des patients atteints d’ische riphe rique touchant plusieurs e tages (MAP-P). Un tiers des patients en IC ont une pathologie pe re isole e (POJI). Les traitements de la MAP-P et de la POJI diffe rent sur occlusive jambie dures ouvertes ou endovasculaires. Cependant, nous nous demandions si l’utilisation de proce sultats de ces proce dures e taient e galement diffe rents. Nous e valuions les re sultats des les re terminions l’impact de revascularisations ouvertes et/ou endovasculaires des patients en IC et de tendue de la maladie sur les re sultats. l’e thodes : Quatre cent quarante six patients en IC (Rutherford 4-6) revascularise s entre 2001 Me taient e value s par arte riographie puis suivis par imagerie non invasive. Tous les et 2005 e res jambie res) a l’arte riographie patients ayant une POJI (occlusion d’une ou plusieurs arte taient compare s aux patients ayant une maladie occlusive fe moro-poplite e avec ou sans e re concomitante (MAP-P). Les patients ne pre sentant qu’une maladie susmaladie jambie taient exclus. Les re sultats cliniques (survie, survie sans amputation, perme abilite inguinale e abilite secondaire, sauvetage de membre, poursuite de la de ambulation, et primaire, perme taient retrouve s a partir d’une base de donne es prospective, permaintien de l’autonomie) e sultats des revascularisations en fonction de la distribution de la mettant de comparer les re maladie. sultats : Dans cette e tude, 36% des patients avaient une POJI et 64% avaient une MAP-P. Re e, les sympto ^mes ische miques e taient une douleur de repos (28,5%), une ulce ration A l’entre ne (29,1%). Au total, 92% des patients pre sentaient une maladie pure(42,3%), et une gangre sentaient une maladie sus- et sous-inguinale. Les facment sous-inguinale, alors que 8% pre te (61,2%), le tabagisme (61,0%), la coronaropathie (57,9%), teurs de risque incluaient le diabe mie (40,4%), l’obe site (15,5%), et la broncho-pneumopathie l’hypertension (84,3%), l’hyperlipide chronique obstructive (19,3%). En comparant les groupes POJI et MAP-P, il n’existait pas de rence en termes de perme abilite primaire a 2 ans. Tous les autres facteurs e taient stadiffe rents a 3 ans, dont: la survie (50,4% vs. 62,6%; p ¼ 0,0026, hazard ratio [HR] tistiquement diffe 0,669); la survie sans amputation (35,1% vs. 50,2%; p ¼ 0,0062; HR 0,595); le sauvetage de ambulation (68,9% vs. membre (65,2% vs. 74,4%; p ¼ 0,0062; HR 0,595); la poursuite de la de 76,9%; p ¼ 0,0352; HR 0,644); le maintien de l’autonomie (79,0% vs. 84,8%; p ¼ 0,0403; HR abilite secondaire (66,8% vs. 74,8%; p ¼ 0,0309; HR 0,665). L’analyse 0,599); et la perme e re ve lait que la POJI n’e tait pas un facteur inde pendamment associe a la survenue de multivarie s contro ^le des facteurs de confusion, parmi lesquels la perte tissulaire et complications apre nale terminale e taient les plus re gulie rement associe s a des re sultats pe joratifs. l’insuffisance re DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2009.07.034. Presente au congres annuel de la Southern Association for Vascular Surgery, Scottsdale, Arizona, le 20 Janvier 2009. Academic Department of Surgery, Greenville Hospital System University Medical Center, Greenville, Caroline du Sud, E-U.
Correspondance : Bruce H. Gray, D.O, Academic Department of Surgery, Greenville Hospital System University Medical Center, 701 Grove Road, Greenville, SC 29605, USA, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2010; 24: 349-359 DOI: 10.1016/j.acvfr.2010.09.035 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. e par ELSEVIER MASSON SAS Edit
381
382 Gray et al.
Annales de chirurgie vasculaire
e a un moins bon pronostic (survie sans amputation, sauveConclusion : La POJI est associe pendance) apre s revascularisation pour tage de membre, survie, poursuite de la marche, et inde la MAP-P, malgre une plus grande e tendue de la maladie chez les patients IC en comparaison a senter des facatteints de MAP-P. Les patients atteints de POJI sont plus susceptibles de pre te, une insuffisance re nale, et une ische mie plus se ve re a teurs de confusion comme un diabe e en comparaison aux patients atteints de MAP-P. La reconnaissance d’une POJI l’arrive ^tre utile pour identifier les patients a haut risque, mais ce facteur ne constitue pas a lui pourrait e sultat. seul un facteur de risque de mauvais re
INTRODUCTION Chez les patients en isch emie critique (IC), la prise en charge est influenc ee par l’examen physique, les examens non invasifs et l’ evaluation anatomique. Cette evaluation anatomique consiste a determiner la distribution et la s ev erit e de la maladie ath eroscl ereuse, et notamment la qualit e du lit d’aval du pontage pr evu. La plupart des patients ont une maladie art erielle p eriph erique extensive touchant plusieurs etages (MAP-P), caract eris ee par une atteinte f emoro-poplit ee et jambi ere; cependant, un tiers des patients pr esente une pathologie occlusive jambi ere isol ee (POJI), sans atteinte femoro-poplit ee significative.1 Les raisons pour lesquelles certains patients d eveloppent une pathologie sur plusieurs etages alors que d’autres ne d eveloppent qu’une POJI n’est pas claire. Savoir qui s’am eliorera (ou pas) apr es revascularisation reste egalement un d efi, car nombre de patients presentent au moins un facteur de risque de mauvais r esultat, comme le tabagisme, le diab ete, l’insuffisance r enale chronique, et/ou l’^ age avanc e.2-5 Plusieurs classifications de la pathologie ath eroscl ereuse sous-inguinale ont et e proposees pour aider a evaluer les risques et le traitement le plus appropri e, mais elles pr esentent des limites dans la population de patients en IC. Le TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) classe la s ev erit e des l esions de A (maladie simple, focale) a D (occlusions longues, complexes); cependant, la TASC est bas ee sur l’id ee d’une maladie ne touchant qu’un etage et ne permet pas de classer une maladie touchant plusieurs etages.6 Le score de la Society of Vascular Surgery d ecrivant le lit d’aval p eriph erique utilise des donn ees anatomiques pour classer la maladie jambi ere (un seul etage).7 Malheureusement, cette echelle ne peut ^ etre utilis ee pour predire la perm eabilit e du greffon utilis e, le taux de sauvetage de membre ou la survie.8-10 Graziani et al.11 proposaient une classification de la maladie ath eroscl ereuse sous-inguinale touchant plusieurs etages. Ils d ecrivaient ainsi sept classes morphologiques et les ordonnaient suivant l’extension de la maladie et les taux d’oxyg ene transcutane. A
l’heure actuelle, on ne sait pas si cette classification peut ^etre utilisee pour predire les resultats des revascularisations pour IC. Par ailleurs, une autre question reste en suspens: est-ce la presence de facteurs de risque negatifs (comme le diabete, le tabagisme) ou la distribution de la maladie qui determine les resultats de la revascularisation? Afin de repondre a ces questions, nous evaluions les resultats des revascularisations ouvertes et/ou endovasculaires realisees chez nos patients en IC et mesurions l’impact de la distribution de la maladie et des facteurs de risque d’atherosclerose.
THODES ME Les resultats des revascularisations (endovasculaires ou ouvertes) de 446 patients en IC traites consecutivement entre Janvier 2001 et Decembre 2005 au Greenville Hospital System University Medical Center (GHSUMC) etaient revus a partir d’une base de donnees prospective. Les arteriographies pr eoperatoires etaient evaluees et classees selon la classification morphologique de Graziani par un observateur unique (A.A.G.)11 (Tableau 1). Les arteriographies pouvant correspondre a plusieurs classes etaient reclassees apres consensus. Les categories 1, 2, et 5 correspondaient a une POJI, alors que les categories 3, 4, 6, et 7 correspondaient a des maladies femoro-poplitees et/ou jambieres d’etendues diverses. Pour l’analyse statistique, chaque classe etait analysee separement, et les patients presentant une POJI etaient compares a ceux presentant une MAP-P. Les patients avaient un traitement endovasculaire ou ouvert par un des membres du departement de chirurgie vasculaire. Le traitement endovasculaire consistait en une angioplastie avec stenting selectif en cas d’atteinte sous-inguinale. 8% des patients presentaient une atteinte aorto-iliaque concomitante et avaient un stenting primaire avant revascularisation sous-inguinale. Les procedures ouvertes etaient des pontages femoropoplites, femoro-jambiers, et popliteo-jambiers. Le materiel veineux autologue etait le greffon de choix.
Vol. 24, No. 3, 2010
Arteriopathie jambiere isolee et ischemie critique 383
Tableau I. Classification morphologique de la maladie sous-inguinale selon selon Graziani et al.11 chaque cat egorie repr esentant un degr e de severite croissant de la maladie Classe
Aspect arteriographique
1 2a
F-P permeable avec occlusion d’1 vaisseau jambier F-P permeable avec occlusion de 2 vaisseaux jambier (avec occlusion p eroni ere) F-P permeable avec occlusion de 2 vaisseaux jambiers (avec peroniere perm eable) F-P occluse avec vaisseaux jambiers perm eables F-P occluse avec occlusion d’1 vaisseau jambier F-P permeable avec occlusion de 3 vaisseaux jambiers F-P occluse avec occlusion de 2 vaisseaux jambiers F-P occluse avec occlusion de 3 vaisseaux jambiers
2b 3 4 5 6 7
Patients, n (%)
31 (6,9%) 27 (6,1%) 41 (9,2%) 58 58 62 101 68
(13,0%) (13,0%) (13,9%) (22,6%) (15,2%)
F-P, f emoro-poplitee.
Lorsque cela n’ etait pas possible, du PTFE etait utilis e en association a une coiffe veineuse distale au niveau de l’anastomose. Le registre prospectif de la chirurgie des rieurs membres infe Le service de chirurgie vasculaire du GHSUMC colligeait toutes les interventions r ealis ees depuis 1992 dans un registre vasculaire prospectif (w2500 revascularisations des membres inferieurs). Les patients op er es pour art eriopathie obliterante des membres inf erieurs (AOMI) etaient suivis apres accord de notre comit e institutionnel (Institutional Review Committee). Les patients etaient consideres en IC lorsque la pression a la cheville etait <50 mm Hg ou lorsque la pression au gros orteil etait <30 mm Hg avec une pathologie Rutherford 4/Fontaine III ou lorsque la pression a la cheville etait <70 mm Hg ou la pression au gros orteil etait <50 mm Hg avec une pathologie class ee Rutherford 5 ou 6/Fontaine IV. Chaque proc edure etait entr ee dans une base de donn ees Excel (Microsoft Corp., Redmond, Washington, E-U). Les donn ees d emographiques prea l’entr ee et colligees op eratoires etaient obtenues dans la base de donn ees. Les donn ees fonctionnelles (d eambulation et autonomie) etaient relevees pour chaque patient. Les donn ees concernant le suivi etaient relev ees a chaque consultation de suivi. Chez les patients op er es d’un pontage sous-inguinal, un doppler de contr^ ole avec mesure des vitesses au sein du greffon etait r ealis e a 1 mois, puis tous les 3 mois pendant les 18 premiers mois, puis tous les 6 mois par la suite. Tous les patients revascularises suivant une technique endovasculaire etaient suivis cliniquement et par imagerie non invasive a 1 mois, puis tous les 6 mois pendant 2 ans, puis tous les ans. Les informations de la base de donn ees etaient actualis ees lors de chaque visite. De plus, la base de
donnees etait verifiee chaque ete par des analystes independants qui identifiaient et completaient les donnees et/ou les patients manquants. En vue de l’analyse par table de survie, les patients ayant un suivi incomplet etaient censures a la derni ere date de suivi confirme. Les sources utilisees pour completer le suivi incluaient les dossiers informatiques de l’h^ opital, le systeme d’archivage radiologique de type PACS (Picture Archiving Communications System), la base de donnees nationale Medicare, et les informations disponibles en ligne sur les deces. Description des mesures temporelles et d efinitions L’analyse portait sur les points suivants: perm eabilit e de la reconstruction, sauvetage de membre, maintien de la deambulation, maintien de l’autonomie, et survie. L’influence des caracteristiques suivantes sur les resultats etait examinee, en se focalisant sur la survie sans amputation: la presence d’une coronaropathie (haut risque selon les criteres d’Eagle),12 la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), la presence d’un diabete, l’insuffisance renale chronique, la presence d’une hypertension, d’une hyperlipidemie, d’une obesite, (indice de masse corporelle 30 kg/m2), la race, le sexe, le tabagisme, le type d’intervention (endovasculaire versus chirurgie ouverte), et l’etendue de la maladie (POJI versus MAP-P). Les resultats des groupes POJI et MAP-P etaient egalement evalues suivant la presence ou l’absence de diabete. La permeabilite du geste vasculaire etait determinee par l’examen physique, la mesure de l’index de pression systolique, l’evaluation doppler, et, l’arteriographie dans certains cas. Une augmentation de l’index de pression systolique superieure a 0,15 suite a l’intervention etait consideree comme
384 Gray et al.
une perm un succ es, et assimil ee a eabilit e de la revascularisation. A l’inverse, une diminution de l’index de pression systolique sup erieure a 0,15 etait consid er e comme significative, et une modification absolue de l’index de pression systolique inf erieure a 0,15 etait consid er ee comme un echec. Pour cette etude, toutes les r einterventions r ealis ees, que ce soit pour une thrombose de la premi ere intervention ou un echec de cette derni ere, etaient comptabilis ees dans la perm eabilit e secondaire. Le niveau de d eambulation pr eop eratoire etait class e dans la base de donn ees en « ambulatoire » (d eambulation ind ependante en dehors du domicile), « ambulatoire/domicile » (d eambulation au domicile uniquement), « non ambulatoire/transferts » (parvient a se servir de ses jambes pour effectuer les transferts lit-chaise et chaise-chaise perc ee), ou « alite ». Les anomalies de d eambulation r esultaient habituellement d’autres comorbidit es m edicales comme l’arthrose, la maladie c er ebrovasculaire et cardiovasculaire, l’^ age avanc e, ou une comorbidit e extravasculaire. Le degr e d’autonomie etait classe en independant, c’est a dire vivant en r esidence ind ependante sans assistance externe; ou dependant, c’est a dire vivant dans un environnement assiste ou dans une r esidence priv ee avec assistance externe pour les activit es quotidiennes. Comme pour la d eambulation, l’autonomie etait d efinie par le statut du patient imm ediatement avant l’intervention. Une modification de la deambulation etait d efinie par un changement permanent de la d eambulation en postop eratoire apr es convalescence compl ete, (c.a.d. passage de « ambulatoire » a « non-ambulatoire/ a « alit e », ou « nontransferts », « ambulatoire » ambulatoire/transferts » a « alit e »). Une diminution de l’autonomie etait d efinie par un changement permanent apr es l’intervention, r esultant en une vie dans une r esidence avec assistance ou en la n ecessite d’une aide a domicile en postop eratoire pour permettre les fonctions quotidiennes. La n ecessit e d’une assistance de court terme n’ etait pas consideree comme une perte d’autonomie. La revascularisation etait consid er ee comme efficace cliniquement si les conditions suivantes etaient r eunies: perm eabilit e de la reconstruction jusqu’a cicatrisation, sauvetage de membre a 1 an, maintien de la d eambulation a 1 an, et survie a 6 mois. Analyse statistique Les deux groupes (POJI et MAP-P) etaient compares en utilisant le test t de Student pour les variables egorielles continues et le c2 pour les variables cat (c. a.d, analyses bivari ees). La m ethode de KaplanMeier etait utilis ee pour estimer la survie m ediane
Annales de chirurgie vasculaire
a 1, 2, et 3 ans. Le test du logrank etait utilise pour mesurer les differences entre les courbes de survie. Le modele multivarie a risques proportionnels de Cox etait utilise pour mesurer chaque resultat dependant du temps (c.a.d., les variables dependantes) et les facteurs independants possibles et/ou les facteurs de confusion. Les valeurs ayant un p<0,05 etaient considerees comme statistiquement significative. Toutes les analyses etaient realisees au moyen du logiciel statistique SAS (Version 9.1; SAS Institute Inc., Cary, Caroline du Nord, E-U).
SULTATS RE Au total, 446 patients en IC etaient operes pour douleur de decubitus (28,5%), ulcere ischemique (42,3%) et perte tissulaire (29,1%). L’^age moyen de la cohorte etait de 70,0 ± 11,7 ans (range, 36-93 ans). Le suivi moyen etait de 30,7 mois (DS ¼ 21,3, minimum ¼ 0, maximum ¼ 85 mois). La cohorte etait majoritairement de sexe masculin (58,3%) avec une prevalence elevee de patients diabetiques (60,5%) et tabagiques (60,9%). Les arteriographies initiales etaient classees suivant Graziani (Tableau I). Les classes 1, 2a, 2b, et 5 correspondaient aux patients ayant une POJI, qui representaient 36% des patients. Les classes 3, 4, 6, et 7 correspondaient aux patients ayant une MAP-P, qui representaient 64% des patients. La Figure 1 expose la survie sans amputation mediane de chaque classe de Graziani ainsi qu’en fonction de l’etendue de la maladie (POJI vs. MAP-P). Il n’existait pas de relation claire entre la classification de Graziani et la survie sans amputation, ou quelconque autre critere de jugement objectif. Cependant, lorsque nous analysions la distribution de la maladie, il y avait une difference statistiquement significative entre les groupes POJI versus MAP-P (Tableau II). Les analyses bivariees des groupes POJI et MAP-P sont presentees au niveau du Tableau III. Les groupes differaient au niveau des facteurs suivants: l’^age, la severite de l’ischemie a l’arrivee, la presence d’un diabete, l’insuffisance renale chronique (IRC), le tabagisme, la BPCO, et le type de traitement rec¸u. Les patients atteints de POJI etaient legerement plus ^ages (71,5 vs. 69,2 ans, p ¼ 0,055), etaient d’avantage diabetiques (73,9% vs. 54,0%; p <0,001), avaient une plus haute prevalence de pathologie renale chronique ou d’IRC (43,5% vs. 29,1%; p ¼ 0,004), etaient d’avantage tabagiques ou BPCO (60,3% vs. 91,6%; p < 0,001), et presentaient une ischemie plus severe a l’arrivee (ulceration ou gangrene: 87,6% vs. 62,5%; p < 0,001) en comparaison a ceux du groupe MAP-P. Le traitement endovasculaire (angioplastie au ballonnet ± stent)
Vol. 24, No. 3, 2010
Fig. 1. Survie sans amputation selon la classe de Graziani et selon la distribution de la maladie: Pathologie occlusive jambiere isolee (POJI) versus Maladie art erielle peripherique touchant plusieurs etages (MAP-P).
etait plus fr equemment utilis e (74,4%) que la chirurgie ouverte (pontage autologue ou prothetique; 25,6%) chez les patients du groupe POJI. La chirurgie ouverte etait plus fr equemment utilisee (56,1%) que le traitement endovasculaire (43,9%) chez les patients du groupe MAP-P. Ces differences etaient statistiquement significatives avec un p < 0,001. Les patients des groupes POJI et MAP-P avaient des taux de perm eabilit e primaire similaires a 1 an (54,2% vs. 50,2%; p ¼ 0,52, hazard ratio [HR] 1,09) et 2 ans, qu’ils aient et e trait es par chirurgie ouverte ou endovasculaire (Tableau II). Cependant, les patients du groupe POJI avaient de moins bons r esultats concernant la survie (50,4% vs. 62,6%; p ¼ 0,0026, HR 0,669), la survie sans amputation (35,1 vs. 50,2%; p ¼ 0,0062, HR 0,595), le sauvetage de membre (65,2% vs. 74,4%; p ¼ 0,0062, HR 0,595), le maintien de la d eambulation (68,9% vs. 76,9%; p ¼ 0,0352, HR 0,644), le maintien de l’autonomie (79,0% vs. 84,8%; p ¼ 0,0403, HR 0,599), et la perm eabilit e secondaire (66,7% vs. 74,8%; p ¼ 0,0309, HR 0,665) a 3 ans (Tableau III). Le Tableau II montre l’analyse selon Kaplan-Meier et les valeurs p du logrank pour chaque variable clinique etudi ee. Ceci etait utilis e pour mesurer la relation entre les facteurs li es aux patients/pathologies et les variables etudi ees. Nous conduisions une analyse multivari ee afin d’ajuster les differences au niveau du Tableau II ainsi que dans la Figure 2. Ces analyses multivari ees sont montr ees au niveau des Tableaux IV a VIII. Les facteurs ind ependamment lies aux r esultats etaient d pour la survie: l’existence d’une perte tissulaire, la BPCO, la n ecessite de dialyse, et la d emence; pour la survie sans amputation :
Arteriopathie jambiere isolee et ischemie critique 385
l’existence d’une perte tissulaire, la necessit e de dialyse, la demence, et l’etat de deambulation preoperatoire; pour le sauvetage de membre: la BPCO, le diabete, la necessite de dialyse, la coronaropathie, et l’etat de deambulation preoperatoire; pour la permeabilite primaire: la race la necessit e de dialyse; pour la permeabilite secondaire: la necessit e de dialyse et l’etat de deambulation preoperatoire. Apres calcul de l’ensemble des modeles, le type d’IC (POJI vs. MAP-P) ne constituait PAS un facteur independamment associe aux resultats, apres contr^ ole des autres facteurs de risque importants. L’examen detaille des patients atteints de POJI revelait que 119 des 161 (74%) patients etaient diabetiques. Les diabetiques de ce groupe etaient plus susceptibles de presenter une IRC necessitant la dialyse (32,8% vs. 7,1%; p ¼ 0,003) et un ulc ere ou une gangrene a l’entree (92,4% vs. 73,8%; p ¼ 0,012) que les patients qui n’etaient pas diab etiques (n ¼ 42). Les patients non diabetiques etaient plus ^ages (75,9 ± 13,3 vs. 69,9 ± 11,0 ans; p ¼ 0,0047). Il n’existait pas d’autre difference statistiquement significative concernant les facteurs de risque et les caracteristiques de ces patients atteints de POJI, notamment au niveau de la race, du sexe, du tabagisme, ou de la duree du suivi. Le test du logrank ne retrouvait pas de difference liee au fait d’^ etre diabetique concernant les resultats tempsdependants sur la survie ( p ¼ 0,37), la survie sans amputation ( p ¼ 0,93), le sauvetage de membre ( p ¼ 0,25), le maintien de la deambulation ( p ¼ 0,36), le maintien de l’autonomie ( p ¼ 0,32), les taux de permeabilite primaire ( p ¼ 0,72) et secondaire ( p ¼ 0,45). Parmi les 285 patients du groupe MAP-P, 154 (54%) etaient diabetiques. En comparaison aux patients non diabetiques de ce groupe (n ¼ 131), ils presentaient une ischemie plus severe a l’arriv ee (ulceration ou gangrene: 76,6% vs. 45,8%; p < 0,001) et d’avantage d’IRC necessitant la dialyse (22,1% vs. 6,1%; p < 0,001). Les diab etiques presentaient d’avantage d’anomalies du bilan lipidique (52,6% vs. 32,8%; p < 0,001) et etaient plus susceptibles d’^etre obeses (22,1% vs. 6,9%; p < 0,001). Il n’existait pas d’autre difference significative concernant les facteurs de risque ou les caracteristiques des patients atteints de MAP-P, notamment au niveau de l’^age, de la race, du sexe, du tabagisme, ou de la duree de suivi. Les tests du logrank retrouvaient des resultats temps-dependants significativement inferieurs concernant la survie sans amputation ( p ¼ 0,002), le taux de sauvetage de membre ( p < 0,001), et le maintien de la deambulation ( p ¼ 0,008) chez les patients diabetiques ayant une MAP-P. Il n’existait pas de
386 Gray et al.
Annales de chirurgie vasculaire
Tableau II. Analyse selon Kaplan-Meier et valeurs de p du logrank visant a determiner la relation entre les facteurs li es au patient/ a la maladie et les resultats cliniques Survie sans Sauvetage Maintien de la Maintien de Permeabilite Permeabilite amputation de membre deambulation l’independance primaire secondaire
Facteur
Survie
POJI vs. MAP-P Age: <65 vs. 65 Race Sexe Ischemie a l’arrivee Tabagisme BPCO Diabete Diabete et tabagisme IRC Coronaropathie Hypertension Hyperlipidemie Obesite Hypertension, tabagisme, obesite D emence D eambulation pre-operatoire Autonomie pre-op eratoire Type de traitement
0,002 <0,001 0,011 0,258 0,922 0,335 0,795 0,976 <0,001 <0,001 0,601 0,866 <0,001 0,008 0,050 0,001 0,383 0,047 <0,001 <0,001 0,003 0,007 0,773 0,668 0,883 0,576 0,763 0,684 0,608 0,463
0,005 0,197 0,007 0,174 <0,001 0,582 0,061 <0,001 0,031 <0,001 0,011 0,366 0,595 0,553 0,444
0,033 0,307 0,143 0,002 0,092 0,267 0,848 0,003 0,166 <0,001 <0,001 0,385 0,923 0,453 0,702
0,040 0,071 0,651 0,071 0,446 0,381 0,217 0,388 0,585 0,010 0,039 0,381 0,466 0,041 0,078
0,504 0,275 <0,001 0,397 0,141 0,143 0,221 0,074 0,027 <0,001 0,351 0,760 0,176 0,989 0,139
0,023 0,208 0,002 0,292 <0,001 0,822 0,358 <0,001 0,031 <0,001 0,013 0,968 0,779 0,672 0,640
<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,085 0,045 <0,001 0,001
0,789 <0,001 0,353 0,011
0,013 <0,001 0,504 0,011
<0,001 <0,001 0,321 0,062
0,327 0,115 0,358 0,981
0,945 0,002 0,347 0,014
BPCO, broncho-pneumopathie chronique obstructive ; IRC, insuffisance renale chronique ; POJI, pathologie occlusive jambiere isol ee ; MAP-P, maladie art erielle peripherique touchant plusieurs etages.
diff erence significative au niveau des r esultats tempsd ependants concernant la survie ( p ¼ 0,29), le maintien de l’autonomie ( p ¼ 0,85), ou les taux de perm eabilit e primaire ( p ¼ 0,09) et secondaire ( p ¼ 0,41) en fonction de la pr esence ou non d’un diabete. Les mod eles de Cox retrouvaient que les facteurs ind ependamment pr edictifs de survie sans amputation etaient la pr esence de signes isch emiques s everes a l’arriv ee (ulc eration ou gangr ene) ou l’existence d’une pathologie r enale n ecessitant la dialyse. Le succ es clinique (cicatrisation d’ulc ere, survie, sauvetage de membre, maintien de la d eambulation) apr es revascularisation etait similaire dans les groupes POJI et MAP-P (40,4% vs. 45,6%, p ¼ 0,28). Chez les patients diab etiques ayant une POJI, un succ es clinique etait retrouv e dans 37,8% des cas en comparaison aux 47,6% du groupe non diab etique ( p ¼ 0,28). Cependant, chez les patients diab etiques ayant une MAP-P, un succ es clinique etait possible dans 36,4% des cas en comparaison aux 56,5% ( p < 0,001) du groupe non diab etique.
DISCUSSION Cette etude evaluait les r esultats de la revascularisation des patients en IC. Malgr e une maladie plus
etendue au sein du groupe MAP-P par rapport au groupe POJI, les resultats fonctionnels et le succ es clinique etaient meilleurs dans ce dernier groupe. Les patients ayant une POJI avaient une plus grande incidence de diabete, d’IRC dialysee, et des lesions ischemiques plus severes a l’arrivee, tous ces facteurs etant connus comme ayant une influence negative. Cette etude est la premiere decrivant l’utilisation de la classification de Graziani lors de l’evaluation des resultats apres revascularisation pour IC. La classification initiale utilisait la mesure transcutan ee d’oxygene comme parametre objectif.11 Notre evaluation n’a pas permis d’identifier de relation directe entre la classification de Graziani et les resultats, exprimes par la survie sans amputation et d’autres parametres fonctionnels portant sur la qualite de vie. Clairement, il existait une difference au niveau des resultats en fonction de la distribution de la maladie, les classes 1, 2 et 5 correspondant a une POJI alors que classes 3, 4, 6, et 7, refletaient une MAP-P. M^eme lorsque le nombre de vaisseaux jambiers atteints etait pris en compte (Tableau I, Fig. 1), les patients atteints de MAP-P avaient de moins bons resultats que ceux atteints de POJI. La plupart des etudes ne sont pas parvenue a differencier la POJI de la MAP-P.13-18 Les
Vol. 24, No. 3, 2010
Arteriopathie jambiere isolee et ischemie critique 387
Tableau III. Caract eristiques des patients par type d’IC Caract eristiques
Age (moyenne ± DS), annees Suivi (moyenne ± DS), mois Race, N (%) Caucasien Afro-americain/autre Sexe, N (%) Masculin Feminin Degre d’ischemie a l’arrivee, N (%) Douleur de decubitus Ulceration Perte tissulaire Tabagisme, N (%) BPCO, N (%) Diabete, N (%) Diabete et tabagisme, N (%) IRC, N (%) Non Insuffisance renale Necessite de dialyse Coronaropathie, N (%) Hypertension, N (%) Hyperlipidemie, N (%) Obesite (indice de masse corporelle >30 kg/m2), N (%) Hypertension, tabagisme, obesite (%) Demence, N (%) Deambulation pre-operatoire, N (%) Deambulation a l’exterieur du domicile Deambulation a domicile uniquement Transferts uniquement Autonomie pre-operatoire, N (%) Independant Dependant Type de traitement, N (%) Endovasculaire Chirurgie ouverte
Groupe POJI (n ¼ 161)
Groupe MAP-P (n ¼ 285)
71,5 ± 11,9 27,8 ± 19,2
69,2 ± 11,6 32,4 ± 22,3
0,055 0,021
109 (67,7) 52 (32,3)
208 (73,0) 77 (27,0)
0,24
95 (59,0) 66 (41,0)
165 (57,9) 120 (42,1)
0,82
20 77 64 75 22 119 53
(12,4) (47,8) (39,8) (46,6) (13,7) (73,9) (32,9)
107 112 66 197 64 154 100
(37,5) (39,3) (23,2) (69,1) (22,5) (54,0) (35,1)
91 28 42 95 135 56 26
(56,5) (17,4) (26,1) (59,0) (83,9) (34,8) (16,1)
202 41 42 163 241 124 43
(70,9) (14,4) (14,7) (57,2) (84,6) (43,5) (15,1)
Valeur de p
<0,001 <0,001 0,024 <0,001 0,64 0,004
0,71 0,84 0,07 0,77
13 (8,1) 14 (8,7)
21 (7,4) 27 (9,5)
0,79 0,78
122 (75,8) 31 (19,2) 8 (5,0)
230 (80,7) 43 (15,1) 12 (4,2)
0,47
150 (93,2) 11 (6,9)
274 (96,1) 11 (3,9)
0,33
119 (74,4) 41 (25,6)
122 (43,9) 156 (56,1)
<0,001
BPCO, broncho-pneumopathie chronique obstructive ; IRC, insuffisance renale chronique ; POJI, pathologie occlusive jambiere isolee ; MAP-P, maladie arterielle peripherique touchant plusieurs etages.
r esultats des interventions jambi eres sont rapport ees sous la forme d’interventions ‘‘jambieres ou infrag enicul ees’’ malgr e l’inclusion d’un nombre substantiel d’interventions f emoro-poplitees concomitantes. Giles et al.14 publiaient leur serie de 176 membres en IC trait es par angioplastie infrapoplit ee. Une angioplastie f emoro-poplitee avec stenting etait r ealis ee chez 102 des 163 (63%) patients de mani ere concomitante. Ils analysaient leurs donn ees suivant la classification TASC jambi ere mais ne prenaient pas en compte s eparement le type, l’extension, et l’impact d’une maladie proximale sur les r esultats. Dans l’ etude BASIL
(Bypass versus Angioplasty in Severe Ischemia of the Leg), 80% des patients avaient une angioplastie de l’artere femorale superficielle, 62% necessitant egalement un geste plus distal.15 Dores par ros et al.16 rapportaient 235 patients trait angioplastie jambiere pour IC. Une intervention arterielle proximale etait realisee chez 59% de ces patients, sans analyse separee de chaque groupe. Kudo et al.17 rapportaient un taux d’interventions proximales de 81% chez les patients ayant une angioplastie infra-geniculee pour IC. Faglia et al.18 analysaient les procedures de 221 patients ayant des ulceres diabetiques (42% avaient une angioplastie
388 Gray et al.
Annales de chirurgie vasculaire
Tableau IV. Modele a risque proportionnel de Cox complet pour les variables dependantesdSurvie Facteur
Fig. 2. Analyse suivant Kaplan-Meier des patients en IC ayant une Pathologie occlusive jambiere isolee (POJI) versus Maladie arterielle peripherique touchant plusieurs etages (MAP-P).
infra-poplit ee, 52% avaient une intervention f emoro-poplit ee et jambi ere) sans faire d’analyse s epar ee. Nos r esultats sugg erent que les patients ayant une POJI sont plus susceptibles de pr esenter des ev enements ind esirables que ceux ayant une MAP-P. Notre analyse multivari ee d efinissait l’impact de l’ etendue de la maladie comme facteur de risque non ind ependant, ces patients etant plus susceptibles de pr esenter des facteurs de confusion comme une IRC ou des signes isch emiques s everes a l’arriv ee. La cicatrisation a et e peu etudi ee comme critere de jugement apr es revascularisation.19,20 Soderses par trom et al.20 rapportaient 148 patients trait pontage sous-inguinal pour IC. Les caract eristiques de leurs patients n’ etaient pas bien diff erentes des n^ otres, avec 58% d’hommes, 50% de diab etiques, un ^ age m edian de 76 ans, et 46% de patients pr esentant une gangr ene. Ils combinaient la survie sans amputation a la cicatrisation compl ete et ne notaient que 50% de succ es a 1 an. Ils n’incluaient pas le maintien de la d eambulation dans leur d efinition du succ es clinique, ce qui pourrait expliquer notre taux de succ es relativement inf erieur. Nos patients diabetiques avaient des taux de succes inferieurs (36% POJI, 37% MAP-P) a ceux qui ne l’etaient pas (47% POJI, 56% MAP-P). Nos patients atteints d’IRC n ecessitant la dialyse etaient plus susceptibles d’^ etre diab etiques et de pr esenter des signes isch emiques plus s ev eres au moment de la presentation. La combinaison de ces puissants
Age (ann ees) Pr esentation Douleur de repos Ulc eration Perte tissulaire Tabagisme Non Oui BPCO Non Oui Diab ete Non Oui IRC Non Insuffisance r enale N ecessit e de dialyse Coronaropathie Non Oui D emence Non Oui D eambulation pr e-op eratoire Aucune; transferts uniquement Oui, une forme de d eambulation Type de traitement Endovasculaire Ouvert Type de la maladie POJI MAP-P
Hazard ratio (intervalle de confiance a 95%)
1,02 (1,01-1,03)
Valeur de p
0,005a
Groupe de r ef erence 1,09 (0,75-1,58) 1,67 (1,13-2,49)
. 0,654 0,011a
Groupe de r ef erence 1,16 (0,87-1,56)
. 0,313
Groupe de r ef erence 1,91 (1,34-2,72)
. <0,001a
Groupe de r ef erence 1,00 (0,73-1,37)
. 0,999
Groupe de r ef erence 1,12 (0,76-1,64) 2,51 (1,79-3,52)
. 0,580 <0,001a
Groupe de r ef erence 1,25 (0,93-1,67)
. 0,135
Groupe de r ef erence 1,60 (1,00-2,55)
. 0,050a
Groupe de r ef erence
.
1,22 (0,93-1,59)
0,146
Groupe de r ef erence 0,89 (0,66-1,21)
. 0,460
Groupe de r ef erence 0,78 (0,58-1,06)
. 0,107
BPCO, broncho-pneumopathie chronique obstructive ; IRC, insuffisance renale chronique ; POJI, pathologie occlusive jambiere isolee ; MAP-P, maladie arterielle peripherique touchant plusieurs etages. a Statistiquement significatif.
facteurs de risque associes a une POJI predominante etait associee a un moins bon pronostic, particulierement concernant la survie sans amputation ( p ¼ 0,07). Nous ne pouvons exclure la methode de revascularisation comme facteur contribuant au succes global. Nous avons deja montre que le traitement choisi, endovasculaire ou ouvert, pouvait ^etre standardise en utilisant le Lower Extremity Grading Score (LEGS).21,22 En utilisant l’algorithme LEGS,
Vol. 24, No. 3, 2010
Arteriopathie jambiere isolee et ischemie critique 389
risque proportionnel de Tableau V. Mod ele a Cox complet pour les variables d ependantesdSurvie sans amputation
Facteur
Age (annees) Presentation Douleur de decubitus Ulceration Perte tissulaire Tabagisme Non Oui BPCO Non Oui Diabete Non Oui IRC Aucune Insuffisance renale Necessite de dialyse Coronaropathie Non Oui Demence Non Oui Deambulation preoperatoire Aucune; transferts uniquement Oui, une forme de deambulation Autonomie preoperatoire Independant dependant Type de traitement Endovasculaire Ouvert Type de maladie POJI MAP-P
Hazard ratio (intervalle de confiance a 95%)
1,01 (0,99-1,02) Groupe de reference 1,07 (0,76-1,50) 1,71 (1,20-2,44)
Valeur de p
0,346 . 0,711 0,003a
Groupe de reference 1,16 (0,88-1,53)
. 0,289
Groupe de reference 1,37 (0,99-1,89)
. 0,057
Groupe de reference 1,19 (0,89-1,59)
. 0,232
Groupe de reference 0,96 (0,67-1,38)
. 0,834
2,05 (1,48-2,82)
<0,001a
Groupe de reference 1,19 (0,91-1,55)
. 0,197
Groupe de reference 1,64 (1,07-2,49)
. 0,022a
Groupe de reference 1,51 (1,18-1,93)
. 0,001a
Groupe de reference 0,75 (0,54-1,03)
. 0,073
Groupe de reference 0,94 (0,72-1,23)
. 0,642
Groupe de reference 0,78 (0,60-1,03)
. 0,076
BPCO, broncho-pneumopathie chronique obstructive ; IRC, insuffisance r enale chronique ; POJI, pathologie occlusive jambi ere isol ee ; MAP-P, maladie arterielle peripherique touchant plusieurs etages. a Statistiquement significatif.
des r esultats similaires etaient not es apr es revascularisation quel que soit le traitement choisi. Ces observations etaient retrouv ees dans la presente
Tableau VI. Modele a risque proportionnel de Cox complet pour les variables dependantesdSauvetage de membre
Facteur
Age (ann ees) Race Caucasien Afro-am ericain/ autre Pr esentation Douleur de d ecubitus Ulc eration Perte tissulaire Tabagisme Non Oui BPCO Non Oui Diab ete Non Oui IRC Non Insuffisance r enale N ecessit e de dialyse Coronaropathie Non Oui D eambulation Aucune; transferts uniquement Oui, un degr e de d eambulation Type de traitement Endovasculaire Ouvert Type de maladie POJI MAP-P
Hazard ratio (intervalle de confiance a 95%)
Valeur de p
0,98 (0,97-1,00)
0,077
Groupe de r ef erence 1,39 (0,92-2,10)
. 0,115
Groupe de r ef erence
.
0,95 (0,54-1,68) 1,45 (0,82-2,57)
0,867 0,204
Groupe de r ef erence 1,13 (0,74-1,73)
. 0,580
Groupe de r ef erence 0,47 (0,24-0,92)
. 0,026a
Groupe de r ef erence 1,71 (1,03-2,83)
. 0,037a
Groupe de r ef erence 0,74 (0,39-1,39) 1,65 (1,02-2,66)
. 0,352 0,042a
Groupe de r ef erence 1,54 (1,01-2,36)
. 0,046a
Groupe de r ef erence
.
1,72 (1,24-2,37)
0,001a
Groupe de r ef erence 0,83 (0,54-1,28)
. 0,407
Groupe de r ef erence 0,86 (0,56-1,30)
. 0,460
BPCO, broncho-pneumopathie chronique obstructive ; IRC, insuffisance renale chronique ; POJI, pathologie occlusive jambiere isolee ; MAP-P, maladie arterielle peripherique touchant plusieurs etages. a Statistiquement significatif.
etude puisque les taux de permeabilite des revascularisations ouvertes et endovasculaires n’ etaient pas differents, et que le type de revascularisation, n’etait pas predictif de succes lorsqu’il etait analys e en tant que variable independante (HR 1,10 [intervalle de confiance (IC) a 95% 0,85-1,43], p ¼ 0,47). Le nombre relativement limite de patients du groupe POJI ayant une revascularisation ouverte
390 Gray et al.
Annales de chirurgie vasculaire
Tableau VII. Mod ele a risque proportionnel de Cox complet pour les variables d ependantesd Perm eabilit e primaire Facteur
Age (annees) Race Caucasien Afro-americain/autre Pr esentation Douleurs de decubitus Ulceration Perte tissulaire Tabagisme Non Oui BPCO Non Oui Diabete Non Oui IRC Non Insuffisance renale Necessite de dialyse Type de traitement Endovasculaire Ouvert Type de maladie POJI MAP-P
Hazard ratio (intervalle de confiance a 95%)
Valeur de p
1,00 (0,99-1,01)
0,907
Groupe de reference 1,39 (1,04-1,87)
. 0,028a
Groupe de reference 0,91 (0,64-1,29) 1,11 (0,76-1,62)
. 0,587 0,592
Groupe de reference 1,33 (0,97-1,82)
. 0,078
Groupe de reference 0,71 (0,48-1,06)
. 0,094
Groupe de reference 1,25 (0,91-1,73)
. 0,164
Groupe de reference 1,04 (0,69-1,60) 1,80 (1,25-2,60)
. 0,824 0,002a
Groupe de reference 1,03 (0,77-1,37)
. 0,862
Groupe de reference 1,28 (0,93-1,75)
. 0,127
BPCO, broncho-pneumopathie chronique obstructive ; IRC, insuffisance r enale chronique ; POJI, pathologie occlusive jambi ere isol ee ; MAP-P, maladie arterielle peripherique touchant plusieurs etages. a Statistiquement significatif.
limite toute comparaison concernant la m ethode de revascularisation. Les traitements endovasculaires et ouverts etaient inclus dans tous les modeles multivari es et n’ etaient pas li es aux r esultats cliniques. Ces r esultats sont en accord avec les autres publications de notre institution.23,24 D’autres rapports r ecents sugg erent qu’un traitement endovasculaire sur plusieurs etages est sup erieur au traitement endovasculaire pour POJI.25 Trente-neuf pourcents de nos patients atteints de POJI pr esentaient une gangr ene, en comparaison aux 23% du groupe MAP-P (HR 1,79 [IC 95% 1,252,55]; p ¼ 0,001). De fac¸on anecdotique, les patients en IC dont le pouls poplit e etait palpable etaient les plus a risque d’ echec de revascularisation et de perte de membre. Ces donn ees semblent soutenir cette suspicion. Peut-^ etre h esitions nous a intervenir et
Tableau VIII. Modele a risque proportionnel de Cox complet pour les variables dependantesd Permeabilite secondaire Facteur
Age (ann ees) Race Caucasien Afro-am ericain/autre Pr esentation Douleurs de d ecubitus Ulc eration Perte tissulaire Tabagisme Non Oui BPCO Non Oui Diab ete Non Oui IRC Non Insuffisance r enale N ecessit e de dialyse Coronaropathie Non Oui D eambulation pr eop eratoire Aucune; transferts uniquement Oui, une forme de d eambulation Type de traitement Endovasculaire Ouvert Type de maladie POJI MAP-P
Hazard ratio (intervalle de confiance a 95%)
Valeur de p
0,99 (0,97-1,00)
0,128
Groupe de r ef erence 1,47 (0,98-2,20)
. 0,061
Groupe de r ef erence
.
0,89 (0,52-1,52) 1,39 (0,80e2,41)
0,666 0,241
Groupe de r ef erence 1,11 (0,73-1,71)
. 0,622
Groupe de r ef erence 0,65 (0,36-1,17)
. 0,149
Groupe de r ef erence 1,55 (0,95-2,53)
. 0,080
Groupe de r ef erence 0,93 (0,52-1,68) 1,77 (1,10-2,84)
. 0,817 0,019a
Groupe de r ef erence 1,43 (0,94-2,17)
. 0,093
Groupe de r ef erence
.
1,51 (1,08-2,11)
0,016a
Groupe de r ef erence 0,78 (0,51-1,19)
. 0,252
Groupe de r ef erence 0,97 (0,64-1,47)
. 0,879
BPCO, broncho-pneumopathie chronique obstructive ; IRC, insuffisance renale chronique ; POJI, pathologie occlusive jambiere isolee ; MAP-P, maladie arterielle peripherique touchant plusieurs etages. a Statistiquement significatif.
retardions la revascularisation, conduisant ainsi a une ischemie plus avancee (gangrene vs. douleur de repos) a l’arrivee. Nous avons peut-^etre aussi sousestime le degre d’ischemie des patients qui avaient un pouls poplite sans pouls distal. Qu’en est il des patients atteints de POJI et qui n’etaient pas diabetiques? Ces patients etaient plus ^ages (75,9 vs. 69,9 ans, p ¼ 0,047), avaient moins
Vol. 24, No. 3, 2010
Arteriopathie jambiere isolee et ischemie critique 391
Ensemble des patients en IC
Résultats significativement inférieurs en cas de POJI POJI
MAP-P Caractéristiques des patients atteints de POJI Age élevé Diabétiques Maladie rénale chronique
Diabétiques : plus susceptibles d’être 1 : Dépendants de dialyse 2 : Rutherford IV-VI
Présentation plus sévère de la maladie
Non diabétiques : plus susceptibles d’être 1 : âgés
Moins susceptibles d’avoir fumé ou d’avoir une BPCO Plus susceptible d’être traités en endovasculaire
Diabétiques : plus susceptibles d’être 1 : Dépendant de dialyse 2 : Rutherford IV-VI 3 : Hyperlipidémiques 4 : Obèses
Non diabétiques
Pas de différence entre les patients diabétiques et non diabétiques atteints de POJI Inférieurs chez les patients MAP-P diabétiques: 1 : Survie sans amputation 2 : Sauvetage de membre 3 : Maintien de la déambulation 4 : Succès clinique
Pas de différence : 1 : Survie 2 : Maintien de l’autonomie 3 : Perméabilité Iaire 4 : Perméabilité IIaire
Fig. 3. Resume des resultats chez les patients en IC.
d’insuffisants r enaux chroniques dialys es (7,1% vs. 32,8%, p ¼ 0,003), et etaient autrement semblables aux diab etiques. Ohare et al.26 trouvaient que les patients IRC dialys es etaient a tr es haut risque d’amputation au cours de la premi ere annee suivant la revascularisation. D’autres etudes retrouvaient un taux de perm eabilit e secondaire de 54,7% chez les patients dialys es apr es revascularisation ouverte, avec un taux de sauvetage de membre de 53% a 36 mois. Seuls 40% parvenaient a un succ es clinique.27 En cons equence, les raisons pour lesquelles ces patients non diab etiques avaient des r esultats similaires a ceux des patients diab etiques ou IRC dialyses restent obscures. Les tests de tol erance glucidiques et les dosages d’h emoglobine glyqu ee n’etant pas syst ematiquement r ealis es, de nombreux patients POJI etiquetes ‘‘non diab etiques’’ pourraient ^etre en fait au stade de diab ete pr e-clinique ou d’intolerance au glucose. Ceci soul eve la question de la recherche syst ematique du diab ete chez ces patients. Ces donn ees d emographiques sugg erent egalement qu’une maladie de Buerger ou une vascularite syst emique, qui peuvent se pr esenter comme une POJI, sont des explications etiologiques peu probables. Notre analyse mutivari ee identifiait egalement la BPCO comme etant un facteur de risque significatif de MAP-P et comme etant de moindre prevalence chez les patients atteints de POJI. D’avantage de fumeurs etaient identifi es dans le groupe MAP-P (32% de plus que dans le groupe POJI), et la BPCO etaient de 38% plus fr equente. Clairement, le tabagisme est a l’origine de BPCO et des concentrations
sanguines en oxygene inferieures predisposeraient a une moins bonne oxygenation tissulaire. Ces patients ont egalement une esperance de vie probablement plus courte, de moins bonnes capacit es fonctionnelles, et une morbi-mortalite op eratoire plus elevee que ceux n’ayant pas de BPCO.28 Limites de l’ etude Il s’agit d’une revue retrospective de notre experience sur une periode de 5 ans. Cette etude presente donc les limites de toute etude non randomisee. Clairement, ces interventions evoluent, ce qui pourrait affecter les resultats de fac¸on non quantifiable. L’impact du diabete sur l’atteinte arterielle jambiere est un facteur de risque parfaitement reconnu, et des tests biochimiques devraient avoir ete realises chez tous les patients en IC. Le syndrome metabolique, le pre-diab ete, ou l’intolerance au glucose pourraient ^etre impliqu es dans les mecanismes pathologiques de ces patients ‘‘non diabetiques’’. Il se pourrait qu’un chevauchement des classes morphologiques influence nos resultats, mais les arteriographies etaient class ees selon Graziani par un seul observateur pour maximiser sa valeur.
CONCLUSION Apres revascularisation pour IC, les patients atteints de POJI avaient un moins bon pronostic que ceux presentant une MAP-P. Ceci etait verifie pour la survie sans amputation, le sauvetage de membre, la
392 Gray et al.
survie, et le maintien de la d eambulation et de l’autonomie (Fig. 3). Il ne semblait pas exister de relation lin eaire entre le nombre de vaisseaux jambiers atteints et les r esultats. Malgr e une maladie plus etendue chez les patients atteints de MAP-P, la revascularisation etait associ ee a d’avantage de succ es clinique chez ces patients. Ces diff erences sont plus prononc ees chez les patients diab etiques pour ce qui etait des r esultats fonctionnels et du succ es clinique. Les patients IRC dialys es et BPCO presentaient egalement les pires r esultats. La mesure du risque doit d epasser le degr e de s everite de l’isch emie, et placer les patients atteints de POJI dans la cat egorie la plus a risque. FE RENCES RE 1. Faglia E, Favales F, Quarantiello A, Calia P, Clelia P, Brambilla G, et coll. Angiographic evaluation of peripheral arterial occlusive disease and its role as a prognostic determinant for major amputation in diabetic subjects with foot ulcers. Diabetes Care 1998;21:625-630. 2. Romiti M, Albers M, Brochado-Neto FC, Durazzo AES, Pereira CAB, DeLuccia N. Meta-analysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischemia. J Vasc Surg 2008;47:975-981. 3. Aulivola B, Gargiulo M, Bessoni M, Rumolo A, Stella A. Infrapopliteal angioplasty for limb salvage in the setting of renal failure: do the results justify its use? Ann Vasc Surg 2005;19:762-768. 4. van der Feen C, Neijens FS, Kanters SDJM, Mali WPTM, Stolk RP, Banga JD. Angiographic distribution of lower extremity atherosclerosis in patients with and without diabetes. Diab Med 2002;19:366-370. 5. Diehm N, Shang A, Silvestro A, Do DD, Dick F, Schmidli J, et coll. Association of cardiovascular risk factors with pattern of lower limb atherosclerosis in 2659 patients undergoing angioplasty. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:59-63. 6. TASC II. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease. Transatlantic Intersociety Consensus (TASC). J Vasc Surg 2007;45:S8-S9. 7. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM, Ahn S, Jones DN. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997;26:517-538. 8. Biancari F, Alback A, Ihlberg L, Kantonen I, Luther M, Lepantalo M. Angiographic runoff score as a predictor of outcome following femorocrural bypass surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;17:480-485. 9. Biancari F, Alback A, Kantonen I, Luther M, Lepantalo M. Predictive factors for adverse outcome of pedal bypasses. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;18:138-143. 10. Peterkin GA, Manabe S, LaMorte WW, Menzoian JO. Evaluation of a proposed standard reporting system for preoperative angiograms in infrainguinal bypass procedures: angiographic correlates of measured runoff resistance. J Vasc Surg 1988;7:379-385. 11. Graziani L, Silvestro A, Bertone V, Manara E, Andreini R, Sigala A, et coll. Vascular involvement in diabetic subjects with ischemic foot ulcer: a new morphologic categorization of disease severity. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33: 453-460.
Annales de chirurgie vasculaire
12. Eagle KA, Brundage BH, Chaitman BR, Ewy GA, Fleisher LA, Hertzer NR, et coll. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for non-cardiac surgery. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). J Am Coll Cardiol 1996;27:910-948. 13. Rueda CA, Nehler MR, Perry DJ, McLafferty RB, Casserly IP, Hiatt WR, et coll. Patterns of artery disease in 450 patients undergoing revascularization for critical limb ischemia: Implications for clinical trial design. J Vasc Surg 2008;47: 995-1000. 14. Giles KA, Pomposelli FB, Hamdan AD, Blattman SB, Panossian H, Schermerhorn ML. Infrapopliteal angioplasty for critical limb ischemia: relation of TransAtlantic InterSociety Consensus class to outcome in 176 limbs. J Vasc Surg 2008;48:128-136. 15. BASIL Trial participants. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL): multicenter randomized controlled trial. Lancet 2005;366:1925-1934. 16. Dorros G, Jaff MR, Dorros AM, Mathiak LM, He T. Tibioperoneal (outflow lesion) angioplasty can be used as primary treatment in 235 patients with critical limb ischemia: 5-year follow-up. Circulation 2001;104:2057-2062. 17. Kudo T, Chandra Fa, Ahn SS. The effectiveness of percutaneous transluminal angioplasty for the treatment of critical limb ischemia: a 10-year experience. J Vasc Surg 2005;41:423-435. 18. Faglia E, Mantero M, Caminiti M, Caravaggi C, DeGiglio R, Pritelli C, et coll. Extensive use of peripheral angioplasty, particularly infrapopliteal, in the treatment of ischaemic diabetic foot ulcers: clinical results of multicntric study of 221 consecutive diabetic subjects. J Intern Med 2002;252:225-232. 19. Hoffman U, Schulte KL, Heidrich H, Rieger H, Schellong S. Complete ulcer healing as primary endpoint in studies on critical limb ischemia? A critical reappraisal. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;25:229-234. 20. Soderstrom M, Arvela E, Alback A, Aho PS, Lepantalo M. Healing of ischaemic tissue lesions after infrainguinal bypass surgery for critical leg ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:90-95. 21. Kalbaugh CA, Taylor SM, Cull DL, Blackhurst DW, Gray BH, Langan EM III, et coll. The invasive treatment of chronic limb ischemia according to the Lower Extremity Grading System (LEGS) score: a 6-month report. J Vasc Surg 2004;39:1268-1276. 22. Androes MP, Kalbaugh CA, Taylor SM, Blackhurst DW, McClary GE Jr, Gray BH, et coll. Does a standardization tool to direct invasive therapy for symptomatic lower extremity peripheral arterial disease improve outcomes? J Vasc Surg 2004;40:907-915. 23. Taylor SM, Kalbaugh CA, Blackhurst DW, Cass AL, Trent EA, Langan EM 3rd, et coll. Determinants of functional outcome after revascularization for critical limb ischemia: an analysis of 1000 consecutive vascular interventions. J Vasc Surg 2006;44:747-755. 24. Kalbaugh CA, Taylor SM, Blackhurst DW, Dellinger MB, Trent EA, Youkey JR. One-year prospective quality-of-life outcomes in patients treated with angioplasty for symptomatic peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2006;44:296-302. 25. Sadek M, Ellozy SH, Turnbull IC, Lookstein RA, Marin ML, Faries PL. Improved outcomes are associated with multilevel endovascular intervention involving the tibial vessels compared with isolated tibial intervention. J Vasc Surg 2009;49: 638-643.
Vol. 24, No. 3, 2010
26. O’Hare AM, Sidawy AN, Feinglass J, Merine KM, Daley J, Khuri S, et coll. Influence of renal insufficiency on limb loss and mortality after initial lower extremity surgical revascularization. J Vasc Surg 2004;39: 709-716. 27. Jones WB, Cull DL, Kalbaugh CA, Cass AL, Taylor SM. Surgical revascularization in patients with end-stage renal
Arteriopathie jambiere isolee et ischemie critique 393
disease: results using a new paradigm in outcomes assessment. Am Surg 2007;73:598-605. 28. Dosluoglu HH, Wang J, Defranks-Anain L, Rainstein M, Nader ND. A simple subclassification of American Society of Anesthesiology III patients undergoing peripheral revascularization based on functional capacity. J Vasc Surg 2008;47: 766-772.