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Impact de la pénurie d’imiglucérase sur la prise en charge et l’évolution des patients français atteints de maladie de Gaucher de type 1
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71e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne, Besanc¸on, 10–12 juin 2015 / La Revue de médecine interne 36S (2015) A19–A75
companies were donated to the Department of Clinical Research of the Assistance Publique–Hôpitaux de Paris. Référence [1] Stirnemann J, et al. Orphanet J Rare Dis 2012;7:77. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.03.253 CO023
Prévalence des auto-anticorps au cours de la maladie de Gaucher. Une étude multicentrique C. Serratrice 1,∗ , N. Belmatoug 2 , A. Masseau 3 , C. Rose 4 , P. Kaminsky 5 , O. Lidove 6 , F. Camou 7 , F. Maillot 8 , V. Leguy 9 , N. Magy-Bertrand 10 , I. Marie 11 , D. Verrot 1 1 Médecine Interne, Fondation Hôpital Saint-Joseph, Marseille 2 Médecine Interne, Hôpital Beaujon, Clichy 3 Médecine Interne, CHU de Nantes, Nantes 4 Médecine Interne, Université Catholique de Lille, Lille 5 Département de médecine interne et immunologie clinique, rue du Morvan, Vandœuvre-lès-Nancy 6 Médecine Interne-Rhumatologie, Hôpital de la Croix Saint-Simon, Paris 7 Réanimation, Hôpital Pellegrin, Bordeaux 8 Médecine Interne, CHRU Bretonneau, Tours 9 Médecine Interne et immunologie clinique, CHU de Dijon, Dijon 10 Médecine Interne, CHRU Jean-Minjoz, Besanc¸on 11 Médecine Interne, 1, rue de Germont, Rouen ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Serratrice) Introduction Il est fréquent d’observer au cours de la maladie de Gaucher une hypergammaglobulinémie, qui peut être soit polyclonale, soit monoclonale (gammapathie monoclonale de signification indéterminée ou myélome). Cette hypergammaglobulinémie polyclonale peut être liée à la présence d’auto-anticorps. Une première étude [1] en 1995 avait montré qu’il s’agissait d’anticorps naturels. Cependant des cas de purpura thrombopénique idiopathique ou d’anémie hémolytique auto-immune ont également été rapportés. Objectif Afin de connaître la prévalence d’auto-anticorps et de maladie auto-immune au cours de la maladie de Gaucher nous avons conduit une étude nationale multicentrique. Nous avons recherché s’il existait un lien entre la splénectomie, le génotype, l’existence ou non d’un traitement et la présence de ces autoanticorps. Nous avons également cherché à savoir s’il existait une corrélation avec certaines manifestations cliniques de la maladie de Gaucher. Patients et méthodes Quarante patients atteints de maladie de Gaucher (22F et 18H) et 20 sujets sains (13F et 7H) sont inclus dans l’étude. Résultats Vingt-quatre patients sont splénectomisés, 37 patients sont traités, 17 patients sont homozygotes pour la mutation N370S. La présence d’auto-anticorps est retrouvée chez 52 % des patients, contre 26 % des témoins. La présence d’AC antiphospholipides est plus importante chez les patients porteurs d’une maladie de Gaucher et ce résultat est statistiquement significatif (p < 0,05). Cependant il n’y a pas de corrélation avec l’existence d’une thrombose, d’une ostéonécrose ou d’un infarctus osseux. Par ailleurs, on retrouve également plus d’ACAN chez les patients porteurs d’une maladie de gaucher (25 % vs 16 %), mais moins d’AC anti-gangliosides. Aucun des patients présentant des auto-anticorps n’a de manifestation clinique évocatrice d’une maladie auto-immune. La présence d’auto-anticorps n’est pas corrélée au traitement, au génotype ou encore à l’existence d’une splénectomie, excepté les AC anticardiolipides plus fréquemment retrouvés chez les patients splénectomisés.
Conclusion Cette étude confirme qu’il existe au cours de la maladie de Gaucher plus d’auto-anticorps que dans la population générale, sans qu’il y ait cependant plus de maladies auto-immunes. Les mécanismes conduisant à cette stimulation immunitaire seront discutés. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Référence [1] Shoenfeld Y, Beresovski D, Zharhary D, Tomer Y, Swissa M, Sela E, et al. J Clin Immunol 1995;15(6):363–72. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.03.254 CO024
Impact de la pénurie d’imiglucérase sur la prise en charge et l’évolution des patients franc¸ais atteints de maladie de Gaucher de type 1 J. Stirnemann 1,∗ , C. Rose 2 , C. Serratrice 3 , F. Dalbies 4 , O. Lidove 5 , A. Masseau 6 , Y.M. Pers 7 , C. Baron 8 , N. Belmatoug 9 1 Hôpitaux Universitaires de Genève, Genève, Suisse 2 Médecine interne, Université Catholique de Lille, Lille 3 Médecine interne, Fondation Hôpital Saint-Joseph, Marseille 4 Service d’hématologie, CHRU de Brest, Site Morvan, Brest 5 Médecine Interne-Rhumatologie, Hôpital de la Croix Saint-Simon, Paris 6 Médecine interne, CHU de Nantes, Nantes 7 Service d’immunologie clinique et maladies osseuses, CHU de Montpellier, Montpellier 8 Département médical, Genzyme SAS, Saint-Germain-en-Laye 9 Médecine interne, Hôpital Beaujon, Clichy ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Stirnemann) Introduction La maladie de Gaucher (MG) est une maladie génétique lysosomale rare, due à un déficit de l’activité enzymatique de la glucocérébrosidase, aboutissant à une accumulation viscérale (foie, rate) ou osseuse de son substrat, le glucosylceramide. Cette maladie peut se compliquer d’événements osseux (ostéonécrose, infarctus osseux, fracture pathologique) et de répercussions hématologiques (thrombopénie, anémie, hémorragies), avec une augmentation de divers biomarqueurs (chitotriosidase, ferritine, enzyme de conversion de l’angiotensine ECA). Trois types de MG sont décrits, mais le type 1 (forme non neurologique) reste le plus fréquent. Jusqu’en 2010, la MG bénéficiait de deux traitements spécifiques : l’enzyme de substitution (imiglucérase), traitement de référence, et l’inhibiteur de substrat (miglustat), proposé en seconde intention car moins efficace et moins bien toléré. En 2009, une pénurie mondiale d’imiglucérase est survenue, imposant des diminutions, voire des interruptions de traitement chez certains patients. Durant cette période, d’autres traitements enzymatiques ont été mis à disposition (vélaglucérase et taliglucérase). Des recommandations sur la prise en charge thérapeutique des patients ont été proposées par le Comité d’évaluation du traitement de la MG (CETG) et l’AFSSAPS durant toute la période de pénurie, visant à optimiser les prescriptions pour protéger les patients les plus à risque. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’impact de la pénurie en imiglucérase sur l’évolution biologique et clinique de la MG des patients franc¸ais. Patients et méthodes Il s’agissait d’une étude observationnelle rétrospective, multicentrique, analysant les caractéristiques cliniques, biologiques et thérapeutiques entre le 1er juin 2009 et le 31 octobre 2010 (période de pénurie), des patients atteints de MG, traités depuis au moins 6 mois par imiglucérase et ayant interrompu ou diminué leur traitement à cause de la pénurie. Les patients étaient répartis dans les groupes « interruption » ou « diminution » de dose selon la première modalité de modification du traitement ayant duré au moins 3 mois, jusqu’à la modification
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suivante qui marquait la fin de la période prise en compte pour l’analyse. L’analyse de l’évolution des marqueurs biologiques était réalisée par modèle linaire mixte. La survenue d’un événement (osseux, hématologique ou viscéral) était analysée par courbe de Kaplan-Meier dans chaque groupe. Résultats Quatre-vingt-dix-neuf patients atteints de MG de type 1 âgés de 7 à 84 ans (médiane 47 ans) dont 10 avaient moins de 18 ans, ont été inclus par une cinquantaine de centres franc¸ais. Les patients ont eu une médiane de 4 modifications de traitement dues à la pénurie d’imiglucérase. Les diminutions médianes de doses par rapport à la dose pré-pénurie (92 U/kg/mois) étaient de −69, −51, −29 et −69 U/kg/mois à 3, 6, 9 et 12 mois post-1re modification, avec un arrêt de traitement pour 70 %, 47 %, 29 % et 55 % des patients, respectivement. L’imiglucérase a été remplacée par une autre enzymothérapie pour 35 patients. Dans le sous-groupe de 61 patients ayant interrompu le traitement, l’hémoglobine et les plaquettes ont diminué significativement (−0,08 g/dL/mois et −5905,103/mm3 /mois, respectivement), alors que la chitotriosidase et l’ECA ont significativement augmenté (+537 nmol/mL/h/mois et +4 UI/L/mois, respectivement) ; les variations n’étaient pas significatives dans le groupe de 32 patients ayant eu une diminution de dose. La probabilité de survenue d’un événement pendant la pénurie (osseux, hématologique ou viscéral) a été estimée à 37 % dans le groupe « interruption de traitement » et à 10 % dans le groupe « diminution de dose ». Discussion En analysant les éléments objectifs que sont les marqueurs biologiques, l’aggravation chez les patients ayant interrompu le traitement est significative. Ces variations n’ont pas été décelées chez les 32 patients avec diminution de dose, mais ce faible nombre de patients peut cependant engendrer un manque de puissance justifiant d’interpréter les résultats avec précaution. De plus, les limites liées au recueil rétrospectif des évènements osseux doivent être soulignées. Conclusion Les recommandations nationales ont permis une prise en charge satisfaisante des patients franc¸ais atteints de MG de type 1 pendant la pénurie d’imiglucérase. L’impact de cette pénurie a été plus important chez les patients ayant interrompu le traitement que chez ceux ayant eu une diminution de dose. Déclaration d’intérêts L’étude a été sponsorisée par Genzyme SAS. JS and AM received travel fees from Genzyme, a Sanofi company. CS received reimbursement of expenses and honorarium for lectures from Genzyme, a Sanofi company and Shire. OL received honorarium and travel fees from Genzyme, a Sanofi company and Shire HGT. CR, YMP and FD declared no financial disclosures. CB is a member of Genzyme, a Sanofi company medical affairs staff. NB received fees for consulting and speaking from Genzyme, a Sanofi company, Shire, Actelion, and Pfizer; and grants from these companies were donated to the Department of Clinical Research of the Assistance Publique–Hôpitaux de Paris. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.03.255 CO025
Hyperferritinémie en consultation de médecine interne
B. Dervieux ∗ , J.C. Weber , M. Rondeau-Lutz , C. Martinez Service de Médecine Interne NHC, CHU de Strasbourg, place de l’Hôpital, Strasbourg ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Dervieux) Introduction La facilité d’accès au dosage de la ferritinémie en ville depuis plus d’une dizaine d’années a nettement fait accroître le nombre de consultations spécialisées pour le bilan d’une hyperferritinémie. Si l’augmentation de la ferritine est constante en cas de surcharge martiale, elle n’en est pas pour autant synonyme.
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Nous présentons une cohorte descriptive de patients adressés en consultation de médecine interne pour hyperferritinémie afin d’en tirer quelques enseignements pratiques. Patients et méthodes Nous avons mené une étude rétrospective à partir des dossiers des patients suivis en consultation dans un service de médecine interne pour hyperferritinémie, et dont le statut génétique pour les 2 mutations principales du gène HFE était connu. Les données recueillies concernaient l’âge, le sexe, la ferritinémie maximale, le CST maximal, l’IMC, la présence d’une hypertriglycéridémie, d’une HTA, d’un diabète, le statut génétique (C282Y et H63D), la consommation d’alcool, la présence d’une cytolyse hépatique ou d’une hémolyse, et les pathologies associées. Résultats Soixante-huit patients ont été inclus dans l’étude, dont 19 femmes (27,9 %). L’âge moyen à la première consultation était de 56,4 années. Treize patients (19,1 %) étaient homozygotes C282Y, 8 (11,8 %) hétérozygotes composites, 7 (10,3 %) homozygotes H63D, 11 (16,2 %) hétérozygotes C282Y, 15 (22 %) hétérozygotes H63D, et 14 (20,6 %) sans aucune des deux mutations. La ferritinémie initiale et le CST étaient plus élevés dans les groupes homozygotes C282Y (1896 g/L et 90,2 %) et hétérozygotes composites (1640 g/L et 63,5 %) comparativement aux 4 autres groupes. Vingt-cinq patients (36,8 %) présentaient les critères de l’hépatosidérose dysmétabolique (HSD) avec une ferritnémie moyenne de 906 g/L, et un CST moyen de 52,7 %. Parmi eux, 17 (68 %) avaient l’une et/ou l’autre des 2 mutations recherchées (5 hétérozygotes C282Y [29,4 %], 4 hétérozygotes composites [23,5 %], 2 homozygotes H63D [11,8 %], 6 hétérozygotes H63D [35,3 %]). Trente-quatre patients (50 %) avaient à la consultation initiale au moins un facteur confondant d’hyperferritinémie (cytolyse hépatique, consommation d’alcool, hémolyse, antécédent de transfusions massives). L’enquête étiologique de l’augmentation de la ferritine a permis de découvrir 3 cas d’hémolyse chronique (1 thalassémie mineure, 2 déficits en G6PD). Le pourcentage des patients consommateurs réguliers d’alcool était plus important en cas d’hétérozygotie H63D (86,7 %) qu’en cas d’un autre profil génétique. Les patients des groupes hétérozygotes composites, hétérozygotes H63D et sans mutation avaient en moyenne plus de critères d’HSD (respectivement 2,25, 1,8 et 1,71), que les patient homozygotes C282Y, hétérozygotes C282Y, et homozygotes H63D (respectivement 1,15, 1,1 et 1,29). Discussion Dans notre étude, l’étiologie la plus fréquente d’hyperferritinémie était l’HSD, conformément aux données de la littérature [1]. Dans la moitié des cas, un facteur confondant participait à l’augmentation de la ferritine, ce qui a notamment permis de diagnostiquer 3 hémolyses chroniques. Si on exclut les génotypes d’hémochromatose héréditaire, la présence d’une ou l’autre des mutations dans le gène HFE est plus fréquente chez les patients HSD que dans la population générale, à poids métabolique identique [2]. Le poids d’une telle mutation génétique n’est pas clairement établi dans la genèse de la surcharge martiale, mais semble tenir un rôle important. La présence de la mutation H63D semble rendre le foie plus fragile à la consommation d’alcool vis-à-vis de l’apparition d’une surcharge en fer, comme suggéré par Machado et al. [3]. Conclusion Hyperferritinémie n’est pas synonyme de surcharge en fer et les facteurs confondant doivent être recherchés avec minutie. Les mécanismes responsables d’une surcharge martiale sont multiples, et souvent intriqués. Il persiste des interrogations sur le rôle de la génétique autre que l’homozygotie C282Y. La prise en charge des patients purement hémochromatose génétique ou HSD est relativement bien codifiée. Elle l’est moins pour les patients qui n’entrent pas dans ces cadres nosologiques. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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companies were donated to the Department of Clinical Research of the Assistance Publique–Hôpitaux de Paris. Référence [1] Stirnemann J, et al. Orphanet J Rare Dis 2012;7:77. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.03.253 CO023
Prévalence des auto-anticorps au cours de la maladie de Gaucher. Une étude multicentrique C. Serratrice 1,∗ , N. Belmatoug 2 , A. Masseau 3 , C. Rose 4 , P. Kaminsky 5 , O. Lidove 6 , F. Camou 7 , F. Maillot 8 , V. Leguy 9 , N. Magy-Bertrand 10 , I. Marie 11 , D. Verrot 1 1 Médecine Interne, Fondation Hôpital Saint-Joseph, Marseille 2 Médecine Interne, Hôpital Beaujon, Clichy 3 Médecine Interne, CHU de Nantes, Nantes 4 Médecine Interne, Université Catholique de Lille, Lille 5 Département de médecine interne et immunologie clinique, rue du Morvan, Vandœuvre-lès-Nancy 6 Médecine Interne-Rhumatologie, Hôpital de la Croix Saint-Simon, Paris 7 Réanimation, Hôpital Pellegrin, Bordeaux 8 Médecine Interne, CHRU Bretonneau, Tours 9 Médecine Interne et immunologie clinique, CHU de Dijon, Dijon 10 Médecine Interne, CHRU Jean-Minjoz, Besanc¸on 11 Médecine Interne, 1, rue de Germont, Rouen ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Serratrice) Introduction Il est fréquent d’observer au cours de la maladie de Gaucher une hypergammaglobulinémie, qui peut être soit polyclonale, soit monoclonale (gammapathie monoclonale de signification indéterminée ou myélome). Cette hypergammaglobulinémie polyclonale peut être liée à la présence d’auto-anticorps. Une première étude [1] en 1995 avait montré qu’il s’agissait d’anticorps naturels. Cependant des cas de purpura thrombopénique idiopathique ou d’anémie hémolytique auto-immune ont également été rapportés. Objectif Afin de connaître la prévalence d’auto-anticorps et de maladie auto-immune au cours de la maladie de Gaucher nous avons conduit une étude nationale multicentrique. Nous avons recherché s’il existait un lien entre la splénectomie, le génotype, l’existence ou non d’un traitement et la présence de ces autoanticorps. Nous avons également cherché à savoir s’il existait une corrélation avec certaines manifestations cliniques de la maladie de Gaucher. Patients et méthodes Quarante patients atteints de maladie de Gaucher (22F et 18H) et 20 sujets sains (13F et 7H) sont inclus dans l’étude. Résultats Vingt-quatre patients sont splénectomisés, 37 patients sont traités, 17 patients sont homozygotes pour la mutation N370S. La présence d’auto-anticorps est retrouvée chez 52 % des patients, contre 26 % des témoins. La présence d’AC antiphospholipides est plus importante chez les patients porteurs d’une maladie de Gaucher et ce résultat est statistiquement significatif (p < 0,05). Cependant il n’y a pas de corrélation avec l’existence d’une thrombose, d’une ostéonécrose ou d’un infarctus osseux. Par ailleurs, on retrouve également plus d’ACAN chez les patients porteurs d’une maladie de gaucher (25 % vs 16 %), mais moins d’AC anti-gangliosides. Aucun des patients présentant des auto-anticorps n’a de manifestation clinique évocatrice d’une maladie auto-immune. La présence d’auto-anticorps n’est pas corrélée au traitement, au génotype ou encore à l’existence d’une splénectomie, excepté les AC anticardiolipides plus fréquemment retrouvés chez les patients splénectomisés.
Conclusion Cette étude confirme qu’il existe au cours de la maladie de Gaucher plus d’auto-anticorps que dans la population générale, sans qu’il y ait cependant plus de maladies auto-immunes. Les mécanismes conduisant à cette stimulation immunitaire seront discutés. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Référence [1] Shoenfeld Y, Beresovski D, Zharhary D, Tomer Y, Swissa M, Sela E, et al. J Clin Immunol 1995;15(6):363–72. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.03.254 CO024
Impact de la pénurie d’imiglucérase sur la prise en charge et l’évolution des patients franc¸ais atteints de maladie de Gaucher de type 1 J. Stirnemann 1,∗ , C. Rose 2 , C. Serratrice 3 , F. Dalbies 4 , O. Lidove 5 , A. Masseau 6 , Y.M. Pers 7 , C. Baron 8 , N. Belmatoug 9 1 Hôpitaux Universitaires de Genève, Genève, Suisse 2 Médecine interne, Université Catholique de Lille, Lille 3 Médecine interne, Fondation Hôpital Saint-Joseph, Marseille 4 Service d’hématologie, CHRU de Brest, Site Morvan, Brest 5 Médecine Interne-Rhumatologie, Hôpital de la Croix Saint-Simon, Paris 6 Médecine interne, CHU de Nantes, Nantes 7 Service d’immunologie clinique et maladies osseuses, CHU de Montpellier, Montpellier 8 Département médical, Genzyme SAS, Saint-Germain-en-Laye 9 Médecine interne, Hôpital Beaujon, Clichy ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Stirnemann) Introduction La maladie de Gaucher (MG) est une maladie génétique lysosomale rare, due à un déficit de l’activité enzymatique de la glucocérébrosidase, aboutissant à une accumulation viscérale (foie, rate) ou osseuse de son substrat, le glucosylceramide. Cette maladie peut se compliquer d’événements osseux (ostéonécrose, infarctus osseux, fracture pathologique) et de répercussions hématologiques (thrombopénie, anémie, hémorragies), avec une augmentation de divers biomarqueurs (chitotriosidase, ferritine, enzyme de conversion de l’angiotensine ECA). Trois types de MG sont décrits, mais le type 1 (forme non neurologique) reste le plus fréquent. Jusqu’en 2010, la MG bénéficiait de deux traitements spécifiques : l’enzyme de substitution (imiglucérase), traitement de référence, et l’inhibiteur de substrat (miglustat), proposé en seconde intention car moins efficace et moins bien toléré. En 2009, une pénurie mondiale d’imiglucérase est survenue, imposant des diminutions, voire des interruptions de traitement chez certains patients. Durant cette période, d’autres traitements enzymatiques ont été mis à disposition (vélaglucérase et taliglucérase). Des recommandations sur la prise en charge thérapeutique des patients ont été proposées par le Comité d’évaluation du traitement de la MG (CETG) et l’AFSSAPS durant toute la période de pénurie, visant à optimiser les prescriptions pour protéger les patients les plus à risque. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’impact de la pénurie en imiglucérase sur l’évolution biologique et clinique de la MG des patients franc¸ais. Patients et méthodes Il s’agissait d’une étude observationnelle rétrospective, multicentrique, analysant les caractéristiques cliniques, biologiques et thérapeutiques entre le 1er juin 2009 et le 31 octobre 2010 (période de pénurie), des patients atteints de MG, traités depuis au moins 6 mois par imiglucérase et ayant interrompu ou diminué leur traitement à cause de la pénurie. Les patients étaient répartis dans les groupes « interruption » ou « diminution » de dose selon la première modalité de modification du traitement ayant duré au moins 3 mois, jusqu’à la modification
71e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne, Besanc¸on, 10–12 juin 2015 / La Revue de médecine interne 36S (2015) A19–A75
suivante qui marquait la fin de la période prise en compte pour l’analyse. L’analyse de l’évolution des marqueurs biologiques était réalisée par modèle linaire mixte. La survenue d’un événement (osseux, hématologique ou viscéral) était analysée par courbe de Kaplan-Meier dans chaque groupe. Résultats Quatre-vingt-dix-neuf patients atteints de MG de type 1 âgés de 7 à 84 ans (médiane 47 ans) dont 10 avaient moins de 18 ans, ont été inclus par une cinquantaine de centres franc¸ais. Les patients ont eu une médiane de 4 modifications de traitement dues à la pénurie d’imiglucérase. Les diminutions médianes de doses par rapport à la dose pré-pénurie (92 U/kg/mois) étaient de −69, −51, −29 et −69 U/kg/mois à 3, 6, 9 et 12 mois post-1re modification, avec un arrêt de traitement pour 70 %, 47 %, 29 % et 55 % des patients, respectivement. L’imiglucérase a été remplacée par une autre enzymothérapie pour 35 patients. Dans le sous-groupe de 61 patients ayant interrompu le traitement, l’hémoglobine et les plaquettes ont diminué significativement (−0,08 g/dL/mois et −5905,103/mm3 /mois, respectivement), alors que la chitotriosidase et l’ECA ont significativement augmenté (+537 nmol/mL/h/mois et +4 UI/L/mois, respectivement) ; les variations n’étaient pas significatives dans le groupe de 32 patients ayant eu une diminution de dose. La probabilité de survenue d’un événement pendant la pénurie (osseux, hématologique ou viscéral) a été estimée à 37 % dans le groupe « interruption de traitement » et à 10 % dans le groupe « diminution de dose ». Discussion En analysant les éléments objectifs que sont les marqueurs biologiques, l’aggravation chez les patients ayant interrompu le traitement est significative. Ces variations n’ont pas été décelées chez les 32 patients avec diminution de dose, mais ce faible nombre de patients peut cependant engendrer un manque de puissance justifiant d’interpréter les résultats avec précaution. De plus, les limites liées au recueil rétrospectif des évènements osseux doivent être soulignées. Conclusion Les recommandations nationales ont permis une prise en charge satisfaisante des patients franc¸ais atteints de MG de type 1 pendant la pénurie d’imiglucérase. L’impact de cette pénurie a été plus important chez les patients ayant interrompu le traitement que chez ceux ayant eu une diminution de dose. Déclaration d’intérêts L’étude a été sponsorisée par Genzyme SAS. JS and AM received travel fees from Genzyme, a Sanofi company. CS received reimbursement of expenses and honorarium for lectures from Genzyme, a Sanofi company and Shire. OL received honorarium and travel fees from Genzyme, a Sanofi company and Shire HGT. CR, YMP and FD declared no financial disclosures. CB is a member of Genzyme, a Sanofi company medical affairs staff. NB received fees for consulting and speaking from Genzyme, a Sanofi company, Shire, Actelion, and Pfizer; and grants from these companies were donated to the Department of Clinical Research of the Assistance Publique–Hôpitaux de Paris. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.03.255 CO025
Hyperferritinémie en consultation de médecine interne
B. Dervieux ∗ , J.C. Weber , M. Rondeau-Lutz , C. Martinez Service de Médecine Interne NHC, CHU de Strasbourg, place de l’Hôpital, Strasbourg ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Dervieux) Introduction La facilité d’accès au dosage de la ferritinémie en ville depuis plus d’une dizaine d’années a nettement fait accroître le nombre de consultations spécialisées pour le bilan d’une hyperferritinémie. Si l’augmentation de la ferritine est constante en cas de surcharge martiale, elle n’en est pas pour autant synonyme.
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Nous présentons une cohorte descriptive de patients adressés en consultation de médecine interne pour hyperferritinémie afin d’en tirer quelques enseignements pratiques. Patients et méthodes Nous avons mené une étude rétrospective à partir des dossiers des patients suivis en consultation dans un service de médecine interne pour hyperferritinémie, et dont le statut génétique pour les 2 mutations principales du gène HFE était connu. Les données recueillies concernaient l’âge, le sexe, la ferritinémie maximale, le CST maximal, l’IMC, la présence d’une hypertriglycéridémie, d’une HTA, d’un diabète, le statut génétique (C282Y et H63D), la consommation d’alcool, la présence d’une cytolyse hépatique ou d’une hémolyse, et les pathologies associées. Résultats Soixante-huit patients ont été inclus dans l’étude, dont 19 femmes (27,9 %). L’âge moyen à la première consultation était de 56,4 années. Treize patients (19,1 %) étaient homozygotes C282Y, 8 (11,8 %) hétérozygotes composites, 7 (10,3 %) homozygotes H63D, 11 (16,2 %) hétérozygotes C282Y, 15 (22 %) hétérozygotes H63D, et 14 (20,6 %) sans aucune des deux mutations. La ferritinémie initiale et le CST étaient plus élevés dans les groupes homozygotes C282Y (1896 g/L et 90,2 %) et hétérozygotes composites (1640 g/L et 63,5 %) comparativement aux 4 autres groupes. Vingt-cinq patients (36,8 %) présentaient les critères de l’hépatosidérose dysmétabolique (HSD) avec une ferritnémie moyenne de 906 g/L, et un CST moyen de 52,7 %. Parmi eux, 17 (68 %) avaient l’une et/ou l’autre des 2 mutations recherchées (5 hétérozygotes C282Y [29,4 %], 4 hétérozygotes composites [23,5 %], 2 homozygotes H63D [11,8 %], 6 hétérozygotes H63D [35,3 %]). Trente-quatre patients (50 %) avaient à la consultation initiale au moins un facteur confondant d’hyperferritinémie (cytolyse hépatique, consommation d’alcool, hémolyse, antécédent de transfusions massives). L’enquête étiologique de l’augmentation de la ferritine a permis de découvrir 3 cas d’hémolyse chronique (1 thalassémie mineure, 2 déficits en G6PD). Le pourcentage des patients consommateurs réguliers d’alcool était plus important en cas d’hétérozygotie H63D (86,7 %) qu’en cas d’un autre profil génétique. Les patients des groupes hétérozygotes composites, hétérozygotes H63D et sans mutation avaient en moyenne plus de critères d’HSD (respectivement 2,25, 1,8 et 1,71), que les patient homozygotes C282Y, hétérozygotes C282Y, et homozygotes H63D (respectivement 1,15, 1,1 et 1,29). Discussion Dans notre étude, l’étiologie la plus fréquente d’hyperferritinémie était l’HSD, conformément aux données de la littérature [1]. Dans la moitié des cas, un facteur confondant participait à l’augmentation de la ferritine, ce qui a notamment permis de diagnostiquer 3 hémolyses chroniques. Si on exclut les génotypes d’hémochromatose héréditaire, la présence d’une ou l’autre des mutations dans le gène HFE est plus fréquente chez les patients HSD que dans la population générale, à poids métabolique identique [2]. Le poids d’une telle mutation génétique n’est pas clairement établi dans la genèse de la surcharge martiale, mais semble tenir un rôle important. La présence de la mutation H63D semble rendre le foie plus fragile à la consommation d’alcool vis-à-vis de l’apparition d’une surcharge en fer, comme suggéré par Machado et al. [3]. Conclusion Hyperferritinémie n’est pas synonyme de surcharge en fer et les facteurs confondant doivent être recherchés avec minutie. Les mécanismes responsables d’une surcharge martiale sont multiples, et souvent intriqués. Il persiste des interrogations sur le rôle de la génétique autre que l’homozygotie C282Y. La prise en charge des patients purement hémochromatose génétique ou HSD est relativement bien codifiée. Elle l’est moins pour les patients qui n’entrent pas dans ces cadres nosologiques. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.