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Impact des troubles mentaux sur la qualité de vie perçue par des patients issus d’un hôpital psychiatrique sécuritaire
L’Enc´ ephale (2007) 33, 892—901
journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep
´GALE PSYCHIATRIE LE
Impact des troubles mentaux sur la qualit´ e de vie perc ¸ue par des patients issus d’un hˆ opital psychiatrique s´ ecuritaire夽 The impact of mental disorders on quality of life perceived by patients discharged from a security psychiatric hospital X. Salopp´ e a,b,c,∗, Th. H. Pham a,b,c a
Centre de recherche en d´ efense sociale, 94, rue Despars, 7500 Tournai, Belgique Centre de recherche de l’institut Philippe-Pinel, 10905 Henri-Boussa Est, Montr´ eal, Qu´ ebec, Canada c Universit´ e de Mons (UMH), 7000 Mons, Belgique b
Rec ¸u le 18 novembre 2005 ; accept´ e le 14 d´ ecembre 2006 Disponible sur Internet le 5 septembre 2007
MOTS CL´ ES Qualit´ e de vie ; Psychiatrie s´ ecuritaire ; Troubles de la personnalit´ e; Troubles mentaux majeurs ; WHOQOL-bref
R´ esum´ e ´tude e ´value l’impact des troubles mentaux majeurs et de la personnalit´ Objectif. — Cette e e sur la qualit´ e de vie perc ¸ue par des patients intern´ es dans un hˆ opital psychiatrique s´ ecuritaire. M´ ethode. — Soixante douze d´ elinquants, pr´ esentant des troubles mentaux, issus d’un hˆ opital ´valu´ psychiatrique s´ ecuritaire belge sont e es au World Health Organization Quality Of Life, ` la diagnostic interview schedule, screening interview version abr´ eg´ ee (WHOQOL-bref, 22), a (DISSI, 44) et au structured clinical interview for DSM-IV axis II disorders (SCID II, 19). Afin de rep´ erer l’impact des troubles mentaux et l’effet de la comorbidit´ e sur la qualit´ e de vie perc ¸ue ` des comparaisons de moyennes a ` l’aide du test U de Mann par les patients, nous proc´ edons a Whitney. ` la pr´ R´ esultats. — La perception de la qualit´ e de vie des patients est peu sensible a esence ´chantillon. En revanche, les personnes d’un trouble mental majeur (Axe 1 DSM III) dans notre e pr´ esentant un trouble de la personnalit´ e narcissique et antisociale estiment avoir une meilleure ` leurs homologues d´ qualit´ e de vie comparativement a epourvus de ces troubles. Les r´ esultats sont discut´ es en fonction des donn´ ees de la litt´ erature concernant l’´ evaluation de la qualit´ e de vie en psychiatrie g´ en´ erale.
夽 Cet article a e ´t´ e r´ ealis´ e avec le soutien du minist` ere de la r´ egion wallonne, sant´ e et affaire sociale, CRDS, 94, rue Despars, 7500 Tournai, Belgique. Les auteurs remercient Christian R´ eveill` ere, Claire Ducro et Laurence Willocq pour leurs commentaires. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (X. Salopp´ e).
0013-7006/$ — see front matter © L’Enc´ ephale, Paris, 2007. doi:10.1016/j.encep.2006.12.003
Impact des troubles mentaux sur la qualit´ e de vie perc ¸ue par des patients issus d’un hˆ opital psychiatrique s´ ecuritaire
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´tude nous encourage a ` consid´ Conclusion. — Les r´ esultats de cette e erer les troubles de la personnalit´ e pour l’´ evaluation de la qualit´ e de vie perc ¸ue associ´ es ou non aux troubles mentaux majeurs. © L’Enc´ ephale, Paris, 2007.
KEYWORDS Quality of life; Forensic population; Personality disorders; Major mental disorders; WHOQOL-brief
Summary Aim of study. — This study assesses the impact of major mental and personality disorders on the quality of life perceived by a Belgian adult male population in a forensic hospital. Method.- Population. — Population included 72 male patients (mean age = 41.00; S.D. = 9.73) from a security hospital in Belgium. The evaluations were collected between March 2002 and June 2004. Instruments. — We used the World Health Organization Quality Of Life-brief (WHOQOL-brief, 22). The WHOQOL-brief was developed from the larger WHOQOL-100 data sets, forwarded from fifteen international field WHOQOL centers coordinated by the Geneva centre. The WHOQOLbrief is a generic and multidimensional self-report containing 26 items. It includes one item from each of the 24 facets of the WHOQOL-100, and two more items from the overall quality of life and general health facet. Like the WHOQOL-100, all items in the WHOQOL-brief are rated on a five-point scale. Four types of scales assess the: intensity (not at all—extremely), capacity (not at all—completely), frequency (never—always) and evaluation (very dissatisfied/very bad—very satisfied/very good). While the initial conceptual framework for the WHOQOL-100 offered six domains, WHOQOL-brief is composed of four factors: (a) physical health; (b) psychological health; (c) social relations and; (d) environment. Salopp´ e and Pham [Salopp´ e X., Pham ` paraˆıtre dans Forensic] Th. Validation du WHOQOL-bref en hˆ opital psychiatrique s´ ecuritaire. A showed that the WHOQOL-brief fulfils the psychometric qualities to be used in the evaluation of patients interned in a forensic hospital. We used the diagnostic interview schedule screening interview (DISSI, 44) to evaluate major mental disorders and the structured clinical interview for DSM-IV axis II disorders (SCID II, 19) to evaluate personality disorders. Procedure. — The aim of this research was to evaluate the quality of life perceived by the forensic patients. It is essential that the instructions clearly indicate this direction so as to avoid patients evoking their quality of life in another environmental context. It is thus specified that the patient must answer the questionnaire referring to the institution’s unit in which he was hospitalized at the time of the evaluation. Data analysis. — Initially, a descriptive analysis starting from the transformed scores is presented. In order to evaluate the impact of the mental disorders and the effect of the comorbidity on the quality of life perceived by the patients, in the second phase, we performed average comparisons using Mann Whitney’s U-test. The data were analysed using the statistical package for social sciences (SPSS, 52), version 11.0. Results. — The forensic inpatients revealed a mean total score of 59.76 (S.D. = 13.60) out of 120 on the WHOQOL-brief. The comparisons between the WHOQOL-brief factors suggested that the participants claimed to have better physical than psychological health (W = 5.76, P < 0.0001), environment (W = 6.68, P < 0.0001) and social relations (W = 6.85, P < 0.0001). Major mental disorders did not influence the perceived quality of life of the patients. However, the perception of their quality of life varied significantly in the case of personality disorders. Indeed, the patients with a narcissistic personality claimed to have better global quality of life than the other patients (U = 120.00, P = 0.005). They claimed to have better physical health, social relations and environment than those without this disorder (U = 113.50, P = 0.004 and U = 136, P = 0.011; U = 159, P = 0.034). Patients with an antisocial personality presented significantly higher scores on the WHOQOL-brief than those without this disorder in the social relations and physical health domains (U = 445.50, P = 0.020 and U = 468.50, P = 0.043). The diagnostic comorbidity had no impact on the quality of life of the patients. The lack of sufficient patients in the disorders groups may have contributed to this absence of result. Conclusion. — The results of this study encourage us to further consider personality disorders associated or not with major mental disorders. This study reinforces the idea that to apprehend the quality of life of the forensic population is a fundamental element of their treatment. © L’Enc´ ephale, Paris, 2007.
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Introduction L’h´ et´ erog´ en´ eit´ e des origines relatives aux fondements philosophiques, sociaux, politiques et m´ edicaux du concept de ´valuation globale tout en se qualit´ e de vie favorise son e situant au plus pr` es de la r´ ealit´ e perc ¸ue par les individus. L’Organisation mondiale de la sant´ e a d´ efini le concept de ` la sant´ qualit´ e de vie li´ ee a e en tenant compte des aspects objectifs et subjectifs qu’il comporte. La qualit´ e de vie est donc d´ efinie comme : La perception qu’a un individu de sa place dans l’existence, dans le contexte de la culture et du syst` eme de valeurs dans lesquels il vit en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inqui´ etudes. C’est un concept complexe, largement influenc´ e par la ´tat psychologique, son sant´ e physique du sujet, son e niveau d’ind´ ependance, ses relations sociales ainsi que ´l´ sa relation aux e ements essentiels de son environnement [22]. L’int´ erˆ et pour l’´ evaluation de la qualit´ e de vie dans le champ de la psychiatrie est grandissant depuis une ving´tudes ont e ´valu´ taine d’ann´ ees [48]. De nombreuses e e l’impact des troubles mentaux majeurs sur la qualit´ e de la vie perc ¸ue par les patients [3,7,8,29,36,47,61]. De ces derni` eres, il ressort que les patients schizophr` enes, anxieux et d´ epressifs p´ ejorent leur qualit´ e de vie comparative` la population g´ ment aux personnes appartenant a en´ erale [4,9,10,15,17,18,20,24—28,31,41,49—51,57—59]. Leur qua` la chronicit´ lit´ e de vie est n´ egativement associ´ ee a e de ` la s´ la pathologie et a ev´ erit´ e des symptˆ omes [18], particuli` erement les symptˆ omes n´ egatifs en ce qui concerne les patients schizophr` enes [38]. Cependant, Chambon et al. [12] ne manquent pas de souligner qu’il est souvent ` quel point ces patients sont satissurprenant de voir a ` leurs m´ faits de leur vie. Grˆ ace a ecanismes de d´ efense tels que les id´ ees d´ elirantes m´ egalomaniaques, les patients ´vitent de se confronter aux principaux d´ e efis existentiels et se prot´ egent de certains facteurs de stress. Par cons´ equent, il semble que ce soit particuli` erement ` une maul’anxi´ et´ e et la d´ epression qui soient associ´ ees a vaise qualit´ e de vie perc ¸ue par les patients schizophr` enes [16,23]. Comme pour la schizophr´ enie, la pr´ esence d’un trouble d´ epressif majeur associ´ ee au trouble obsessionnelcompulsif est pr´ edicteur d’une qualit´ e de vie plus pauvre comparativement aux patients d´ epourvus de cette comorbidit´ e [32]. L’´ evaluation de la qualit´ e de vie est une mesure syst´ ematiquement reprise dans le domaine des essais cliniques pour valider l’efficacit´ e des th´ erapies. Les auteurs insistent sur l’efficacit´ e des pharmacoth´ erapies et/ou des psychoth´ erapies afin de r´ eduire la symptomatologie et d’am´ eliorer la perception de la qualit´ e de vie des patients [9,14,39,59]. ´tudes contrˆ ` En revanche, les e ol´ ees relatives a l’´ evaluation de la qualit´ e de vie de patients atteints de troubles de la personnalit´ e sont tr` es r´ eduites. Elles r´ ev` elent l’influence n´ egative des troubles de la personnalit´ e sur la qualit´ e de vie perc ¸ue par les patients [33,34,53]. Il semble que ce lien soit encore plus fort si les personnes pr´ esentent plusieurs troubles de la personnalit´ e [13].
X. Salopp´ e, Th.H. Pham ` ce jour, trop peu de recherches portent encore A sur l’´ evaluation de la qualit´ e de vie aupr` es d’une population d´ elinquante pr´ esentant des troubles mentaux [43,54]. Nous avons par ailleurs insist´ e sur la n´ ecessit´ e de ´tudes dans une perspective e ´thique, clid´ evelopper ces e nique, th´ erapeutique et criminologique afin d’enrichir le champ de la psychiatrie l´ egale [45]. Walker et Gudjonsson [55] ont compar´ e la qualit´ e de vie perc ¸ue par des ´tablissement psychiatrique d´ elinquants intern´ es dans un e s´ ecuritaire aux donn´ ees, obtenues par Oliver et al. [37], concernant la qualit´ e de vie perc ¸ue par une population de psychiatrie g´ en´ erale. Les r´ esultats montrent que la qualit´ e ´valu´ ` l’aide du Lancashire quality of de vie globale, e ee a life profile, des d´ elinquants n’est pas diff´ erente de celle des patients issus de psychiatrie g´ en´ erale. Cependant, les d´ elinquants pr´ esentant des troubles mentaux perc ¸oivent plus n´ egativement leur mode de vie, leur s´ ecurit´ e, leur ´galement situation l´ egale et leur sant´ e. Ces auteurs ont e ´vidence que les relations sociales des d´ mis en e elinquants pr´ esentant des troubles mentaux sont significativement mieux perc ¸ues que celles des patients issus de psychia´valu´ trie g´ en´ erale. Swinton et al. [53] ont e e la qualit´ e de vie avec le mˆ eme outil que les auteurs pr´ ec´ edents, chez 47 patients schizophr` enes et 48 patients pr´ esentant un trouble de la personnalit´ e, issus d’un hˆ opital psychiatrique s´ ecuritaire. Les r´ esultats montrent que les patients atteints d’un trouble de la personnalit´ e estiment avoir une moins bonne qualit´ e de vie objective et subjective comparativement aux personnes schizophr` enes vivant dans les mˆ emes conditions environnementales. Notre recherche se donne pour objectif d’´ etudier l’impact des troubles mentaux majeurs et de la personnalit´ e sur la qualit´ e de vie de d´ elinquants intern´ es dans un hˆ opital psychiatrique s´ ecuritaire. La comorbidit´ e, c’est-` a-dire la pr´ esence simultan´ ee de deux ou plusieurs diagnostics apparaissant chez une mˆ eme personne, est une caract´ eristique clinique courante dans la population de d´ efense sociale [40] dont l’impact sur la qualit´ e de vie sera analys´ e.
M´ ethodologie Institution ` L’´ etablissement de d´ efense sociale Les Marronniers, situ´ ee a Tournai en Belgique, est un hˆ opital psychiatrique s´ ecuritaire qui prend en charge 340 d´ elinquants pr´ esentant pour la plupart des troubles psychiatriques. Ils sont hospitalis´ es dans le cadre de la loi de d´ efense sociale qui pr´ evoit l’internement des personnes ayant commis un d´ elit si elles sont reconnues incapables du contrˆ ole de leurs actes de par leur(s) trouble(s) psychiatrique(s). Sa principale mission est d’assurer le suivi th´ erapeutique des patients tout en ` l’int´ pr´ eservant leur s´ ecurit´ e et celle des citoyens a erieur ` l’ext´ comme a erieur de l’institution. Une commission de d´ efense sociale est mise en place pour d´ ecider du maintien de l’internement. Elle est organis´ ee tous les six mois sauf si des changements majeurs dans la situation du patient motivent son avanc´ ee. L’hˆ opital est compos´ e d’un pavillon ` l’´ d’admission qui permet a equipe d’orienter les patients ` leur pathologie et a ` leur prodans un pavillon adapt´ e a fil d´ elictueux. Deux pavillons sont consacr´ es aux personnes
Impact des troubles mentaux sur la qualit´ e de vie perc ¸ue par des patients issus d’un hˆ opital psychiatrique s´ ecuritaire pr´ esentant une probl´ ematique antisociale, trois pavillons accueillent des patients psychotiques et trois pavillons accueillent des patients d´ elinquants sexuels. Except´ e le pavillon d’admission qui comporte 22 patients, chacun de ces pavillons accueille en moyenne 38 patients. Tous sont r´ egis par un r` eglement int´ erieur bas´ e sur des normes hospitali` eres. Le niveau de s´ ecurit´ e est identique quel que soit le pavillon. Leur chambre individuelle est ouverte la journ´ ee et ferm´ ee la nuit. Les patients peuvent avoir des visites, des sorties accompagn´ ees ou seules selon les comportements ` diverses observ´ es pendant l’internement. Ils ont acc` es a ` vis´ activit´ es a ee th´ erapeutique en fonction de la sp´ ecificit´ e de leur pathologie et de leurs parcours d´ elictueux. Des entretiens r´ eguliers sont pr´ evus avec les diff´ erents acteurs de la prise en charge du patient.
Tableau 1
Facteurs et facettes du WHOQOL-100.
Domaines
Facettes
Sant´ e physique
´nergie et fatigue E Douleur et inconfort Sommeil et repos
Sant´ e psychologique
Image du corps et apparence Sentiments n´ egatifs Sentiments positifs Estime de soi Pens´ ee, apprentissage, m´ emoire et concentration
Niveau de d´ ependance
Mobilit´ e ` des substances D´ ependance a m´ edicales et soutien m´ edical Activit´ e de tous les jours Capacit´ e de travail
Relations sociales
Relations personnelles Support social Activit´ e sexuelle
Environnement
Ressources financi` eres Libert´ e, sˆ uret´ e physique et s´ ecurit´ e ` la sant´ Aide sociale et a e: accessibilit´ e et qualit´ e Habitat Opportunit´ es d’acquisition de nouvelles informations et comp´ etences Participation et opportunit´ e de r´ ecr´ eations/loisirs Environnement physique (pollution/bruit/climat) Transport
Spiritualit´ e/religion/ croyances personnelles
Religion, spiritualit´ e/croyances personnelles
Population La population d’´ etude est compos´ ee de 72 patients mas` l’hˆ culins intern´ es a opital psychiatrique s´ ecuritaire Les Marronniers. Ces patients issus des diff´ erents pavillons de l’hˆ opital sont s´ electionn´ es al´ eatoirement. Le nombre d’infractions commises par individu est de 2,49 (S.D. = 1,69 ; ´tendue = 1—9). Les infractions a ` caract` e ere sexuel sont les plus repr´ esent´ ees dans notre population (65,3 %) avec 54,2 % de viol ou tentative de viol, 38,9 % d’attouchement sexuel et 11,1 % d’exhibitionnisme. Suivent ensuite les d´ elits violents (43,1 %) avec 25 % de coups et blessures volontaires, 18,1 % de vols avec violence et 13,9 % d’homicide ou tentative d’homicide. La majeure partie des par` son premier internement. ticipants (92,9 %) en est a Le temps moyen d’internement est de 291,57 semaines ´tendue = 39,52—730,91). L’ˆ (S.D. = 163,99 ; e age moyen est ´tendue = 15—60). Le quotient intelde 41 ans (S.D. = 9,73 ; e lectuel total (WAIS-R, 50) moyen est de 78,22 (S.D. = 15,24 ; ´tendue = 47—120) avec un QI performance e ´gal a ` 82,28 e ´tendue = 48—124) et un QI verbal e ´gal a ` 76,82 (S.D. = 15,80 ; e ´tendue = 45—116). (S.D. = 17,27 ; e
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Instruments World Health Organization Quality of Life-brief (WHOQOL-bref) [22,30,59] Le WHOQOL-bref, version abr´ eg´ ee en 26 items du WHOQOL100, est un questionnaire d’auto´ evaluation g´ en´ erique et multidimensionnel. Il contient un item concernant la qualit´ e ´valuant la sant´ de vie globale, un item e e g´ en´ erale et un item de chacune des 24 facettes du WHOQOL-100 (Tableau 1). ´value quatre facteurs de qualit´ Il e e de vie susceptibles de refl´ eter une perception suffisamment exhaustive de la ´valu´ qualit´ e de vie des personnes e ees. Les quatre grands facteurs recherch´ es par l’outil concernent : (a) la sant´ e physique ; (b) la sant´ e psychologique ; (c) les relations sociales ; et (d) l’environnement. Le WHOQOL-bref poss` ede quatre types d’´ echelles de r´ eponses en cinq points permettant l’´ evaluation de l’intensit´ e (pas du tout—extrˆ emement), la capacit´ e (pas du tout—compl` etement), la fr´ equence (jamais—toujours) et l’´ evaluation (tr` es insatisfait/tr` es ´chelles varient en mauvais—tr` es satisfait/tr` es bon). Ces e fonction des items. Il a l’avantage d’ˆ etre suffisamment ` administrer. Par cons´ compr´ ehensible et rapide a equent, il
ˆtre adress´ ` une population dont les facult´ peut e ea es intel` maintenir une attention soutenue lectuelles et la capacit´ ea ´value de fac sont souvent limit´ ees. Il e ¸on ad´ equate la qualit´ e ´chantillon de pays (Australie, Croatie, de vie dans un large e Espagne, France, Royaume-Uni, Inde, Isra¨ el, Japon, Pays´tats-Unis et Zimbabwe). Bas, Panama, Tha¨ılande, Russie, E ´t´ ´chantillon Le WHOQOL-bref a e e valid´ e sur un e de 120 patients intern´ es en d´ efense sociale [46]. Les ´vidence les qualit´ auteurs mettent en e es m´ etrologiques ˆtre implant´ satisfaisantes du WHOQOL-bref pour e e dans l’´ evaluation des patients intern´ es dans un hˆ opital psychiatrique s´ ecuritaire. Le WHOQOL-bref est bien accept´ e par la population de d´ efense sociale. La fiabilit´ e est acceptable avec un coefficient alpha de Cronbach toujours ` 0,77. Les validit´ sup´ erieur a es divergente et convergente s’av` erent satisfaisantes. En effet, les corr´ elations entre les scores aux diff´ erentes questions et leur domaine respectif ` 0,45 et significativement sont g´ en´ eralement sup´ erieures a plus fortes qu’avec les autres domaines. La variation des scores en fonction des pavillons montre une sensibilit´ e de l’instrument appr´ eciable. Ce pr´ esent article affinera la sen-
896 sibilit´ e du WHOQOL-bref en fonction des troubles mentaux pr´ esent´ es par les patients. Diagnostic interview schedule, screening interview (DISSI) [44] ´valu´ ` l’aide du diagLes troubles mentaux majeurs sont e es a nostic interview schedule, screening interview, DSM III [1]. ´pid´ La DISSI est un outil e emiologique informatis´ e permettant d’´ evaluer les treize cat´ egories diagnostiques suivantes : troubles anxieux (attaque de panique, phobie, anxi´ et´ e g´ en´ eralis´ ee, trouble obsessionnel-compulsif), troubles de l’humeur (d´ epression majeure/dysthymie, manie), troubles ` des substances (abus/d´ li´ es a ependance d’alcool ou de substances autres que l’alcool), trouble somatisation, schizophr´ enie, jeu pathologique, troubles du comportement pendant l’enfance et le trouble de la personnalit´ e antiso´tablis sur les six derniers mois ciale. Les diagnostics sont e ´t´ et sur toute la p´ eriode d’existence. Cet instrument a e e ´chantillon de 240 valid´ e par Baruffol et Thilmany [6] sur un e Belges issus de la population g´ en´ erale. Structured clinical interview for DSM-IV axis II disorders (SCID II) [19] ´valu´ ` l’aide du Les troubles de la personnalit´ e sont e es a structured clinical interview for DSM-IV [2] axis II disor´value dix troubles de la personnalit´ ders. Le SCID-II e e d´ ecrits dans le DSM-IV qui sont scind´ es en trois clusters. Le cluster A « bizarrerie et originalit´ e » comprend les troubles de la personnalit´ e parano¨ıaque, schizo¨ıde et ´motivit´ schizotypique. Le cluster B « dramatisation, e e et conduites excentriques » est compos´ e des troubles de la personnalit´ e histrionique, borderline, narcissique et antisociale. Enfin, le cluster C « anxi´ et´ e et inhibition » comprend ´vitante, d´ les troubles de la personnalit´ e e ependante et obsessionnelle-compulsive. Il est compos´ e d’un questionnaire d’auto´ evaluation de 119 questions et d’un entretien semi-structur´ e reprenant les items des troubles positifs au questionnaire pass´ e pr´ ealablement. Comme le SCID-I, cet instrument se base sur le principe de l’arbre d´ ecisionnel ` travers o` u le diagnostic se pr´ ecise progressivement a ` l’entrevue. Des informations additionnelles, n´ ecessaires a l’´ etablissement du/des diagnostics, sont obtenues sur base du dossier m´ edicol´ egal situ´ e au greffe de l’hˆ opital. Nous avons utilis´ e la validation franc ¸aise du SCID II effectu´ e par Bouvard et al. [11].
Caract´ eristiques cliniques de la population L’´ echantillon comprend des patients de d´ efense sociale stabilis´ es car nous avons exclu les patients en phase aigu¨ e de leur pathologie et les patients pr´ esentant une d´ eficience ´valuation intellectuelle trop marqu´ ee pour r´ ealiser une e valide. Les troubles mentaux majeurs et les troubles de la ´valu´ personnalit´ e sont e es respectivement par le diagnostic interview schedule, screening interview, DSM III [44] et le structured clinical interview for DSM-IV axis II disorders [19]. ´chantillon, les troubles les Sur l’ensemble de notre e plus repr´ esent´ es sont les comportements antisociaux pen` l’alcool dant l’enfance (64,8 %), l’abus/d´ ependance a (63,4 %), le trouble phobique (42,3 %), la d´ epression (39,4 %),
X. Salopp´ e, Th.H. Pham l’abus/d´ ependance de substance(s) autre que l’alcool (35,2 %), l’anxi´ et´ e g´ en´ eralis´ ee (23,9 %), la somatisation (23,6 %), le jeu pathologique (22,5 %), la schizophr´ enie (18,3 %), le trouble obsessionnel-compulsif (9,9 %), la manie (8,5 %) et le trouble panique (4,2 %). Quatre-vingt onze pour ´valu´ cent des patients e es pr´ esentent au moins un trouble mental majeur et 69 % pr´ esente une comorbidit´ e (deux troubles et plus). Le nombre moyen de diagnostics par sujet ´tendue = 0—8). est de 2,85 (S.D. = 1,95 ; e ´chantillon, ce sont les troubles Sur l’ensemble de notre e de la personnalit´ e appartenant au cluster B qui sont les plus repr´ esent´ es avec le trouble de la personnalit´ e antisociale (48,6 %), borderline (22,2 %), narcissique (12,5 %) et histrionique (4,2 %). Viennent ensuite les troubles appartenant au cluster A avec le trouble de la personnalit´ e parano¨ıaque (23,6 %), schizo¨ıde (6,9 %) et schizotypique (5,6 %). Les troubles de la personnalit´ e appartenant au cluster C sont les moins repr´ esent´ es avec le trouble de la personnalit´ e obsessionnelle-compulsive (16,7 %), d´ ependante (4,2 %) et evitante (1,4 %). Soixante douze pour cent des sujets de l’´ echantillon pr´ esente au moins un trouble de la personnalit´ e et 42 % pr´ esente une comorbidit´ e (deux troubles et plus). Le nombre moyen de diagnostics par sujet est de 1,46 ´tendue = 0—4). (S.D. = 1,27 ; e Concernant la comorbidit´ e entre l’axe I et l’axe II du DSM, 66,67 % des sujets pr´ esentent un ou plusieurs troubles ` un ou plusieurs troubles de la mentaux majeurs associ´ es a personnalit´ e.
Proc´ edure ´tant d’´ Le but de cette recherche e evaluer la qualit´ e de vie perc ¸ue par les patients intern´ es en d´ efense sociale, il est n´ ecessaire que la consigne aille clairement dans ce sens afin d’´ eviter que les patients n’´ evoquent leur qualit´ e de vie dans un autre contexte environnemental. Il est donc pr´ ecis´ e au patient de r´ epondre au questionnaire en se r´ ef´ erant au pavillon dans lequel il est hospitalis´ e au moment de l’´ evaluation. Les passations se d´ eroulent ´valuations cliniques resdans les locaux consacr´ es aux e ` chaque pavillon. Quatre-vingt-six pourcent des pectifs a ´valuations sont men´ e ees par un psychologue et 14 % par une stagiaire psychologue en derni` ere ann´ ee de forma´valuateurs sont a ` mˆ tion. Ces e eme de pouvoir apporter ´l´ des e ements d’explication de par leur formation et les connaissances recueillies sur le WHOQOL-bref si le participant le demande. Il est clairement mentionn´ e l’absence de lien avec la commission de d´ efense sociale afin que les donn´ ees de l’´ evaluation ne soient pas biais´ ees. En effet, cette pr´ ecision nous paraˆıt fondamentale car les patients peuvent taire ´valuation tronqu´ leur propre ressenti au profit d’une e ee de leur perception de la qualit´ e de vie dans le but d’avoir, par exemple, une am´ elioration de leur statut d’intern´ e par l’obtention de sorties, seuls, voire de cong´ es. Apr` es avoir explicit´ e aux patients les conditions de cette recherche anonymis´ ee et avoir recueilli leur consente´valu´ ment, le WHOQOL-bref est e e individuellement sur l’ensemble de la population d’´ etude. Les patients ont mis, en moyenne, 13 min pour r´ epondre au WHOQOLbref.
Impact des troubles mentaux sur la qualit´ e de vie perc ¸ue par des patients issus d’un hˆ opital psychiatrique s´ ecuritaire Tableau 2
WHOQOL-bref proche de 60 sur 120 (Tableau 4). Les comparaisons entre les domaines du WHOQOL-bref sugg` erent que les participants estiment avoir une meilleure sant´ e phy` la perception qu’ils ont de leur sique comparativement a sant´ e psychologique (W = 5,76 ; p < 0,0001), de leur environnement (W = 6,68 ; p < 0,0001) et de leurs relations sociales (W = 6,85 ; p < 0,0001). Le score total au WHOQOL-bref et ses quatre domaines ne corr` elent pas avec l’ˆ age et le QI [56].
Grille de calcul du WHOQOL-bref.
Sant´ e physique = (6-Q3) + (6-Q4) + Q10 + Q15 + Q16 + Q17 + Q18 Sant´ e psychologique = Q5 + Q6 + Q7 + Q11 + Q19 + (6-Q26) Relation sociale = Q20 + Q21 + Q22 Environnement = Q8 + Q9 + Q12 + Q13 + Q14 + Q23 + Q24 + Q25
Analyse de donn´ ees ` partir de la grille de calcul Les donn´ ees brutes calcul´ ees a pr´ esent´ ee dans le Tableau 2 font l’objet d’une transformation puisque chaque domaine comporte un nombre diff´ erent ` une e ´chelle de mesure d’items. Pour ramener les scores a ` 100, il convient d’appliquer la standard, allant de z´ ero a ` la suite du Tableau 3 [59]. formule pr´ esent´ ee a ` parDans un premier temps, une analyse descriptive a tir des scores transform´ es est pr´ esent´ ee. Afin de rep´ erer l’impact des troubles mentaux et l’effet de la comorbidit´ e sur la qualit´ e de vie perc ¸ue par les patients, nous proc´ edons, ` des comparaisons de moyennes dans un second temps, a ` l’aide du test U de Mann Whitney car les scores de la a population ne sont pas distribu´ es selon la loi normale. Les ` l’aide du statistical package for donn´ ees sont analys´ ees a social sciences [52], version 11.0.
Sensibilit´ e du WHOQOL-bref en fonction des diagnostics La perception de la qualit´ e de vie des patients est peu sen` la pr´ sible a esence d’un trouble mental majeur dans notre population (Tableau 5). Seuls les patients souffrant d’une d´ epression estiment avoir une moins bonne sant´ e psychologique que les personnes d´ epourvues de ce trouble (U = 434 ; p = 0,048). En revanche, la perception de la qualit´ e de vie des patients varie significativement en fonction du trouble de la personnalit´ e qu’ils pr´ esentent (Tableau 6). En effet, en ce qui concerne le cluster B, les patients pr´ esentant une personnalit´ e narcissique estiment avoir une meilleure qualit´ e de vie globale que les autres patients (U = 120,00 ; p = 0,005). Ils estiment avoir une sant´ e physique, des relations sociales et un environnement de meilleure qualit´ e que les personnes d´ epourvues de ce trouble (U = 113,50 ; p = 0,004 et U = 136 ; p = 0,011 ; U = 159 ; p = 0,034). Les patients pr´ esentant une personnalit´ e antisociale ont des scores au WHOQOL-bref significativement plus forts que les personnes d´ epourvues de ce trouble dans le domaine
R´ esultats Analyse descriptive Les patients de d´ efense sociale estiment avoir une qualit´ e de vie globalement moyenne avec un score total au
Tableau 3
897
Plus petits et plus grands scores du WHOQOL-bref en fonction des domaines.
Domaines
Score le plus bas (A)
Score le plus haut (B)
´tendue des scores possibles (B—A) E
Sant´ e physique Sant´ e psychologique Relation sociale Environnement
7 6 3 8
35 30 15 40
28 24 12 32
Formule de calcul : Score transform´ e=
Tableau 4
(score du patient au domaine−score le plus bas au domaine) score possible au domaine
× 100.
Analyse descriptive des scores au WHOQOL-bref.
WHOQOL-bref (N = 72) Nombre d’items Score moyen ´cart-type E ´tendue E Quartiles 25 50 75 Skewness Kurtosis
Sant´ e physique (0—100) 7 74,75 14,42 39,29—100 64,29 75,00 85,71 −0,349 −0,366
Sant´ e Psychologique (0—100) 6 59,72 19,83 16,67—100 45,83 58,33 75,00 −0,022 −0,729
Relation sociale (0—100) 3 52,08 18,96 0—100 41,67 58,33 58,33 −0,304 0,645
Environnement (0—100) 8 51,52 17,88 6,25—90,63 37,50 51,56 65,62 −0,123 −0,154
Item « sant´ e» (0—100) 1 68,40 26,53 0—100 50,00 75,00 75,00 −0,901 0,308
Item « qualit´ e de vie » (0—100) 1 52,08 28,07 0—100 50,00 50,00 75,00 −0,107 −0,298
Score total (0—100) 26 59,76 13,60 33,01—94,20 50,02 58,47 68,33 0,450 −0,261
898 Tableau 5
X. Salopp´ e, Th.H. Pham Moyenne (´ ecart-type) des scores au WHOQOL-bref en fonction des troubles mentaux majeurs (DSM-III-R).
Troubles mentaux majeurs (N = 72)
Sant´ e physique (0—100)
Sant´ e psychologique (0—100)
Relation sociale Environnement (0—100) (0—100)
Score total (0—100)
Trouble panique (N = 3) Trouble du comportement pendant l’enfance (N = 46) Jeu pathologique (N = 16) Phobie (N = 30) Schizophr´ enie (N = 13) Manie (N = 6) ` l’alcool (N = 45) Abus/d´ ependance a Anxi´ et´ e g´ en´ eralis´ ee (N = 17) Trouble d´ epressif (N = 28) ` une substance Abus/d´ ependance a (N = 25) Trouble obsessionnel-compulsif (N = 7) Trouble somatisation (N = 17)
75,00 (16,37) 77,48 (12,23)
61,11 (28,36) 60,05 (19,53)
41,67 (8,33) 55,62 (18,68)
55,21 (7,86) 52,99 (18,15)
62,44 (8,15) 60,68 (12,85)
78,57 (12,84) 75,24 (13,43) 72,25 (14,59) 75,60 (12,66) 73,89 (13,38 77,31 (11,43) 72,19 (14,33) 74,29 (11,98)
62,76 (15,62) 58,47 (16,21) 57,37 (17,44) 61,81 (24,50) 57,04 (17,56) 61,03 (21,14) 54,02 (18,05) 59,33 (17,93)
50,52 (21,18) 52,50 (14,70) 49,36 (20,82) 59,72 (34,73) 51,85 (16,84) 44,12 (22,39) 47,62 (19,88) 52,00 (19,73)
50,39 (18,78) 51,67 (14,61) 56,73 (14,08) 43,75 (22,62) 51,46 (15,63) 50,18 (15,60) 49,44 (12,56) 48,87 (17,67)
60,43 (13,70) 59,09 (10,47) 58,52 (15,84) 58,20 (13,38) 57,93 (11,20) 57,40 (11,28) 57,01 (10,14) 56,58 (11,91)
73,98 (11,45) 76,47 (13,84)
60,71 (15,38) 54,17 (18,22)
46,43 (15,11) 47,55 (22,59)
51,79 (12,08) 45,96 (14,69)
56,08 (10,43) 55,00 (11,93)
des relations sociales et de la sant´ e physique (U = 445,50 ; p = 0,020 et U = 468,50 ; p = 0,043). Ce r´ esultat est confort´ e par le fait que les patients manifestant des comportements antisociaux pendant l’enfance obtiennent des scores au WHOQOL-bref significativement plus forts dans les mˆ emes domaines (U = 410,50 ; p = 0,044 et U = 401,50 ; p = 0,036). Dans le cluster A, les patients pr´ esentant un trouble de la personnalit´ e schizo¨ıde estiment avoir une moins bonne sant´ e psychologique comparativement aux personnes d´ epourvues de ce trouble (U = 49,50 ; p = 0,006). Dans le cluster C, les patients pr´ esentant une person´vitante estiment avoir une moins bonne sant´ nalit´ e e e physique comparativement aux personnes d´ epourvues de ce trouble (U = 0,50 ; p = 0,028). Sur l’ensemble des donn´ ees, les patients pr´ esentant plus d’un trouble de la personnalit´ e ne perc ¸oivent pas moins bien leur qualit´ e de
Tableau 6
` ceux ne pr´ vie comparativement a esentant qu’un seul trouble. De fac ¸on g´ en´ erale, nous n’avons pas pu mettre en ´vidence que la comorbidit´ e e diagnostique, qu’elle soit sur l’un des deux axes du DSM ou sur les deux, a un impact sur la qualit´ e de vie des patients. De fac ¸on sp´ ecifique, nous ´vidence un impact de la comorn’avons pas pu mettre en e bidit´ e « d´ epression/troubles axe II » sur la qualit´ e de vie. Le faible effectif dans les diff´ erents sous-groupes de troubles ` cette absence de r´ peut contribuer a esultat. ´chelle est sensible a ` partir Si nous consid´ erons qu’une e du moment o` u elle donne des r´ esultats nettement diff´ erents ` l’autre selon ses caract´ d’un individu a eristiques propres [5], nous pouvons affirmer que la sensibilit´ e du WHOQOL-bref en fonction des troubles de la personnalit´ e est v´ erifi´ ee sur notre ´chantillon. e
Moyenne (´ ecart-type) des scores au WHOQOL-bref en fonction des troubles de la personnalit´ e (DSM-IV).
Troubles de la personnalit´ e (N = 72)
Sant´ e physique (0—100)
Sant´ e psychologique (0—100)
Relation sociale (0—100)
Environnement (0—100)
Score total (0—100)
Cluster B Narcissique (N = 9) Histrionique (N = 3) Antisociale (N = 35) Borderline (N = 16)
87,30 (8,20) 86,90 (14,43) 78,57 (13,31) 78,35 (12,20)
72,69 (22,25) 76,39 (16,84) 60,95 (19,78) 56,25 (18,63)
67,59 (15,84) 58,33 (8,33) 57,62 (18,67) 49,48 (23,86)
63,54 (15,86) 48,96 (28,36) 51,52 (20,14) 48,63 (13,31)
73,06 (13,67) 65,93 (18,66) 60,73 (14,06) 58,84 (9,72)
Cluster C Obessionnelle-compulsive (N = 12) D´ ependante (N = 3) ´vitante (N = 1) E
72,32 (15,54)
61,46 (20,50)
55,56 (17,53)
57,29 (18,48)
64,02 (14,12)
69,04 (14,43) 39,29
41,67 (14,43) 37,50
55,55 (4,81) 41,67
63,54 (16,04) 28,12
57,75 (14,53) 45,26
Cluster A Parano¨ıaque (N = 17) Schizotypique (N = 4) Schizo¨ıde (N = 5)
78,99 (12,49) 68,75 (15,80) 67,14 (13,46)
55,64 (18,57) 46,87 (25,09) 38,33 (10,79)
47,55 (21,60) 45,83 (15,96) 45,00 (9,50)
52,57 (15,24) 50,78 (5,92) 39,37 (13,37)
57,75 (11,55) 55,16 (14,44) 51,64 (6,22)
Impact des troubles mentaux sur la qualit´ e de vie perc ¸ue par des patients issus d’un hˆ opital psychiatrique s´ ecuritaire
Discussion ´tude avait pour objectif d’´ Cette e evaluer l’impact des troubles mentaux majeurs et de la personnalit´ e sur la qualit´ e de vie perc ¸ue par 72 patients intern´ es dans un hˆ opital psychiatrique s´ ecuritaire. Les donn´ ees de la litt´ erature dans le champ de la psychiatrie g´ en´ erale r´ ev` elent que les patients schizophr` enes, d´ epressifs et anxieux p´ ejorent leur qualit´ e de vie comparativement ` la population g´ aux personnes appartenant a en´ erale [4,9,10,15,17,18,20,24—28,31,41,49—51,57—59,61]. Or, ´vidence les faibles variations des nous avons pu mettre en e scores au WHOQOL-bref concernant les troubles mentaux majeurs comparativement aux troubles de la personnalit´ e qui influencent de fac ¸on significative la perception qu’ont ´tude les patients de leur qualit´ e de vie. En effet, notre e confirme uniquement les donn´ ees de la litt´ erature concernant les patients d´ epressifs qui estiment avoir une moins bonne sant´ e psychologique que les personnes d´ epourvues ˆtre avanc´ de ce trouble. Plusieurs arguments peuvent e es afin d’expliquer cette divergence de r´ esultats. En outre, le fait que les patients, d` es leur arriv´ ee, rec ¸oivent une prise en charge pharmacoth´ erapique et/ou psychoth´ erapique ` expliquer l’absence d’impact des troubles peut contribuer a schizophr´ eniques et anxieux sur la qualit´ e de vie des ´valu´ patients et ce d’autant plus que les personnes e ees sont intern´ ees depuis au moins 40 semaines. En effet, les traitements g´ en` erent une am´ elioration de la perception de la qualit´ e de vie perc ¸ue par les patients [9,14,39,59] de ´ventuellement son action sur l’anxi´ par e et´ e g´ en´ erant une am´ elioration de leurs m´ ecanismes de d´ efense. Par ailleurs, ´chantillon ne prenne pas en consid´ le fait que notre e eration les personnes d´ elirantes, limite la possibilit´ e d’observer l’impact d’une telle symptomatologie sur la qualit´ e de vie. En ce qui concerne les troubles de la personnalit´ e, ce sont les troubles appartenant au cluster B qui influencent le plus la perception de la qualit´ e de vie des patients. En effet, les patients pr´ esentant une personnalit´ e narcissique estiment avoir une meilleure qualit´ e de vie globale que les autres patients. Ils estiment avoir une sant´ e physique, des relations sociales et un environnement de meilleure qualit´ e que les personnes d´ epourvues de ce trouble. Les patients pr´ esentant une personnalit´ e antisociale ont des scores au WHOQOL-bref significativement plus forts que les personnes d´ epourvues de ce trouble dans le domaine des relations sociales et de la sant´ e physique. Ce r´ esultat est confort´ e par le fait que les patients manifestant des comportements antisociaux pendant l’enfance obtiennent des scores au WHOQOL-bref significativement plus forts dans les mˆ emes domaines. Les troubles de la personnalit´ e schizo¨ıde ´vitante semblent avoir un impact mais les effectifs et e sont trop faibles pour en tirer des conclusions d´ efinitives. ˆtre avanc´ Plusieurs arguments peuvent e es pour expliquer l’impact des troubles de la personnalit´ e sur la qualit´ e de vie des patients. Il faut, tout d’abord, souligner le manque crucial d’´ evaluation des troubles de la personnalit´ e en d´ efense sociale et par voie de cons´ equence de la comorbidit´ e diagnostique [40]. De fait, faute d’´ evaluation syst´ ematique, les traitements relatifs aux troubles de la personnalit´ e qu’ils soient chimioth´ erapiques ou psychoth´ erapiques ne sont que peu dispens´ es. Ensuite, nous avons vu que les troubles de la personnalit´ e ayant le plus d’impact sur la qualit´ e
899
de vie appartiennent au cluster B. Or nous savons que les troubles de la personnalit´ e narcissique et antisociale ` traiter. En effet, les persont particuli` erement difficiles a sonnes pr´ esentant une probl´ ematique antisociale sont peu r´ eceptives aux soins de par l’aspect superficiel de la relation th´ erapeutique [60] et leur manque de motivation au changement [35]. D’ailleurs, la demande initiale de soin ´mane rarement du malade mais plutˆ e ot de son entourage ou de la justice. Nos donn´ ees vont dans le mˆ eme sens car les ´motionnel caract´ eristiques narcissiques et le d´ etachement e ` e ´viter une remise en de ces personnes les am` enent a question de leur qualit´ e de vie subjective de par leur fonc` base d’externalisation des conflits, tionnement d´ efensif a de rationalisation, de d´ en´ egation et de clivage [42]. Comme les troubles de la personnalit´ e narcissique et antisociale appartiennent au spectre de la psychopathie, ´galement poser l’hypoth` nous pouvons e ese que la qua` la psychopathy checklist-revised lit´ e de vie est corr´ el´ ee a [21] qui se d´ ecline en deux facteurs. Le premier facteur ´motionnel » e ´value le versant narcissique « d´ etachement e de la personnalit´ e et regroupe les caract´ eristiques interpersonnelles et affectives (loquacit´ e et charme superficiel, « soi grandiose ») du fonctionnement psychopathique. Le second facteur « antisocial chronique » refl` ete l’instabilit´ e comportementale dans le style de vie ou des troubles pr´ ecoces du ` l’impulsivit´ comportement relatifs a e et l’irresponsabilit´ e. Enfin, nous savons que la psychopathie pr´ esente une bonne validit´ e pr´ edictive de la r´ ecidive g´ en´ erale et violente [21]. ´mettre l’hypoth` Par cons´ equent, nous pouvons e ese selon laquelle les patients hautement psychopathiques pr´ esentent le plus haut risque de r´ ecidive et la meilleure perception de leur qualit´ e de vie en d´ efense sociale. Nous pourrons ainsi ´ventuel en fonction des donn´ discuter ce r´ esultat e ees de la litt´ erature concernant la prise en charge institutionnelle des patients psychopathes car ces derniers remettent souvent en question les modalit´ es de leur gestion au sein d’une institution.
Conclusion ´tude e ´valuait l’impact des troubles mentaux sur Cette e la qualit´ e de vie perc ¸ue par les patients intern´ es dans un hˆ opital psychiatrique s´ ecuritaire. Les r´ esultats de cette ´tude nous encouragent a ` consid´ e erer les troubles de la personnalit´ e associ´ es ou non aux troubles mentaux majeurs. ` l’instar des r´ A esultats obtenus concernant les troubles de ´valuerons, la personnalit´ e narcissique et antisociale, nous e ´tude, l’impact de la psychopathie sur lors d’une prochaine e leur qualit´ e de vie perc ¸ue au sein de l’hˆ opital psychiatrique ´tude nous conforte dans l’id´ s´ ecuritaire. Cette e ee selon laquelle l’appr´ ehension de la qualit´ e de vie des d´ elinquants ´l´ malades mentaux est un e ement fondamental de leur prise en charge th´ erapeutique et institutionnelle.
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journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep
´GALE PSYCHIATRIE LE
Impact des troubles mentaux sur la qualit´ e de vie perc ¸ue par des patients issus d’un hˆ opital psychiatrique s´ ecuritaire夽 The impact of mental disorders on quality of life perceived by patients discharged from a security psychiatric hospital X. Salopp´ e a,b,c,∗, Th. H. Pham a,b,c a
Centre de recherche en d´ efense sociale, 94, rue Despars, 7500 Tournai, Belgique Centre de recherche de l’institut Philippe-Pinel, 10905 Henri-Boussa Est, Montr´ eal, Qu´ ebec, Canada c Universit´ e de Mons (UMH), 7000 Mons, Belgique b
Rec ¸u le 18 novembre 2005 ; accept´ e le 14 d´ ecembre 2006 Disponible sur Internet le 5 septembre 2007
MOTS CL´ ES Qualit´ e de vie ; Psychiatrie s´ ecuritaire ; Troubles de la personnalit´ e; Troubles mentaux majeurs ; WHOQOL-bref
R´ esum´ e ´tude e ´value l’impact des troubles mentaux majeurs et de la personnalit´ Objectif. — Cette e e sur la qualit´ e de vie perc ¸ue par des patients intern´ es dans un hˆ opital psychiatrique s´ ecuritaire. M´ ethode. — Soixante douze d´ elinquants, pr´ esentant des troubles mentaux, issus d’un hˆ opital ´valu´ psychiatrique s´ ecuritaire belge sont e es au World Health Organization Quality Of Life, ` la diagnostic interview schedule, screening interview version abr´ eg´ ee (WHOQOL-bref, 22), a (DISSI, 44) et au structured clinical interview for DSM-IV axis II disorders (SCID II, 19). Afin de rep´ erer l’impact des troubles mentaux et l’effet de la comorbidit´ e sur la qualit´ e de vie perc ¸ue ` des comparaisons de moyennes a ` l’aide du test U de Mann par les patients, nous proc´ edons a Whitney. ` la pr´ R´ esultats. — La perception de la qualit´ e de vie des patients est peu sensible a esence ´chantillon. En revanche, les personnes d’un trouble mental majeur (Axe 1 DSM III) dans notre e pr´ esentant un trouble de la personnalit´ e narcissique et antisociale estiment avoir une meilleure ` leurs homologues d´ qualit´ e de vie comparativement a epourvus de ces troubles. Les r´ esultats sont discut´ es en fonction des donn´ ees de la litt´ erature concernant l’´ evaluation de la qualit´ e de vie en psychiatrie g´ en´ erale.
夽 Cet article a e ´t´ e r´ ealis´ e avec le soutien du minist` ere de la r´ egion wallonne, sant´ e et affaire sociale, CRDS, 94, rue Despars, 7500 Tournai, Belgique. Les auteurs remercient Christian R´ eveill` ere, Claire Ducro et Laurence Willocq pour leurs commentaires. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (X. Salopp´ e).
0013-7006/$ — see front matter © L’Enc´ ephale, Paris, 2007. doi:10.1016/j.encep.2006.12.003
Impact des troubles mentaux sur la qualit´ e de vie perc ¸ue par des patients issus d’un hˆ opital psychiatrique s´ ecuritaire
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´tude nous encourage a ` consid´ Conclusion. — Les r´ esultats de cette e erer les troubles de la personnalit´ e pour l’´ evaluation de la qualit´ e de vie perc ¸ue associ´ es ou non aux troubles mentaux majeurs. © L’Enc´ ephale, Paris, 2007.
KEYWORDS Quality of life; Forensic population; Personality disorders; Major mental disorders; WHOQOL-brief
Summary Aim of study. — This study assesses the impact of major mental and personality disorders on the quality of life perceived by a Belgian adult male population in a forensic hospital. Method.- Population. — Population included 72 male patients (mean age = 41.00; S.D. = 9.73) from a security hospital in Belgium. The evaluations were collected between March 2002 and June 2004. Instruments. — We used the World Health Organization Quality Of Life-brief (WHOQOL-brief, 22). The WHOQOL-brief was developed from the larger WHOQOL-100 data sets, forwarded from fifteen international field WHOQOL centers coordinated by the Geneva centre. The WHOQOLbrief is a generic and multidimensional self-report containing 26 items. It includes one item from each of the 24 facets of the WHOQOL-100, and two more items from the overall quality of life and general health facet. Like the WHOQOL-100, all items in the WHOQOL-brief are rated on a five-point scale. Four types of scales assess the: intensity (not at all—extremely), capacity (not at all—completely), frequency (never—always) and evaluation (very dissatisfied/very bad—very satisfied/very good). While the initial conceptual framework for the WHOQOL-100 offered six domains, WHOQOL-brief is composed of four factors: (a) physical health; (b) psychological health; (c) social relations and; (d) environment. Salopp´ e and Pham [Salopp´ e X., Pham ` paraˆıtre dans Forensic] Th. Validation du WHOQOL-bref en hˆ opital psychiatrique s´ ecuritaire. A showed that the WHOQOL-brief fulfils the psychometric qualities to be used in the evaluation of patients interned in a forensic hospital. We used the diagnostic interview schedule screening interview (DISSI, 44) to evaluate major mental disorders and the structured clinical interview for DSM-IV axis II disorders (SCID II, 19) to evaluate personality disorders. Procedure. — The aim of this research was to evaluate the quality of life perceived by the forensic patients. It is essential that the instructions clearly indicate this direction so as to avoid patients evoking their quality of life in another environmental context. It is thus specified that the patient must answer the questionnaire referring to the institution’s unit in which he was hospitalized at the time of the evaluation. Data analysis. — Initially, a descriptive analysis starting from the transformed scores is presented. In order to evaluate the impact of the mental disorders and the effect of the comorbidity on the quality of life perceived by the patients, in the second phase, we performed average comparisons using Mann Whitney’s U-test. The data were analysed using the statistical package for social sciences (SPSS, 52), version 11.0. Results. — The forensic inpatients revealed a mean total score of 59.76 (S.D. = 13.60) out of 120 on the WHOQOL-brief. The comparisons between the WHOQOL-brief factors suggested that the participants claimed to have better physical than psychological health (W = 5.76, P < 0.0001), environment (W = 6.68, P < 0.0001) and social relations (W = 6.85, P < 0.0001). Major mental disorders did not influence the perceived quality of life of the patients. However, the perception of their quality of life varied significantly in the case of personality disorders. Indeed, the patients with a narcissistic personality claimed to have better global quality of life than the other patients (U = 120.00, P = 0.005). They claimed to have better physical health, social relations and environment than those without this disorder (U = 113.50, P = 0.004 and U = 136, P = 0.011; U = 159, P = 0.034). Patients with an antisocial personality presented significantly higher scores on the WHOQOL-brief than those without this disorder in the social relations and physical health domains (U = 445.50, P = 0.020 and U = 468.50, P = 0.043). The diagnostic comorbidity had no impact on the quality of life of the patients. The lack of sufficient patients in the disorders groups may have contributed to this absence of result. Conclusion. — The results of this study encourage us to further consider personality disorders associated or not with major mental disorders. This study reinforces the idea that to apprehend the quality of life of the forensic population is a fundamental element of their treatment. © L’Enc´ ephale, Paris, 2007.
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Introduction L’h´ et´ erog´ en´ eit´ e des origines relatives aux fondements philosophiques, sociaux, politiques et m´ edicaux du concept de ´valuation globale tout en se qualit´ e de vie favorise son e situant au plus pr` es de la r´ ealit´ e perc ¸ue par les individus. L’Organisation mondiale de la sant´ e a d´ efini le concept de ` la sant´ qualit´ e de vie li´ ee a e en tenant compte des aspects objectifs et subjectifs qu’il comporte. La qualit´ e de vie est donc d´ efinie comme : La perception qu’a un individu de sa place dans l’existence, dans le contexte de la culture et du syst` eme de valeurs dans lesquels il vit en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inqui´ etudes. C’est un concept complexe, largement influenc´ e par la ´tat psychologique, son sant´ e physique du sujet, son e niveau d’ind´ ependance, ses relations sociales ainsi que ´l´ sa relation aux e ements essentiels de son environnement [22]. L’int´ erˆ et pour l’´ evaluation de la qualit´ e de vie dans le champ de la psychiatrie est grandissant depuis une ving´tudes ont e ´valu´ taine d’ann´ ees [48]. De nombreuses e e l’impact des troubles mentaux majeurs sur la qualit´ e de la vie perc ¸ue par les patients [3,7,8,29,36,47,61]. De ces derni` eres, il ressort que les patients schizophr` enes, anxieux et d´ epressifs p´ ejorent leur qualit´ e de vie comparative` la population g´ ment aux personnes appartenant a en´ erale [4,9,10,15,17,18,20,24—28,31,41,49—51,57—59]. Leur qua` la chronicit´ lit´ e de vie est n´ egativement associ´ ee a e de ` la s´ la pathologie et a ev´ erit´ e des symptˆ omes [18], particuli` erement les symptˆ omes n´ egatifs en ce qui concerne les patients schizophr` enes [38]. Cependant, Chambon et al. [12] ne manquent pas de souligner qu’il est souvent ` quel point ces patients sont satissurprenant de voir a ` leurs m´ faits de leur vie. Grˆ ace a ecanismes de d´ efense tels que les id´ ees d´ elirantes m´ egalomaniaques, les patients ´vitent de se confronter aux principaux d´ e efis existentiels et se prot´ egent de certains facteurs de stress. Par cons´ equent, il semble que ce soit particuli` erement ` une maul’anxi´ et´ e et la d´ epression qui soient associ´ ees a vaise qualit´ e de vie perc ¸ue par les patients schizophr` enes [16,23]. Comme pour la schizophr´ enie, la pr´ esence d’un trouble d´ epressif majeur associ´ ee au trouble obsessionnelcompulsif est pr´ edicteur d’une qualit´ e de vie plus pauvre comparativement aux patients d´ epourvus de cette comorbidit´ e [32]. L’´ evaluation de la qualit´ e de vie est une mesure syst´ ematiquement reprise dans le domaine des essais cliniques pour valider l’efficacit´ e des th´ erapies. Les auteurs insistent sur l’efficacit´ e des pharmacoth´ erapies et/ou des psychoth´ erapies afin de r´ eduire la symptomatologie et d’am´ eliorer la perception de la qualit´ e de vie des patients [9,14,39,59]. ´tudes contrˆ ` En revanche, les e ol´ ees relatives a l’´ evaluation de la qualit´ e de vie de patients atteints de troubles de la personnalit´ e sont tr` es r´ eduites. Elles r´ ev` elent l’influence n´ egative des troubles de la personnalit´ e sur la qualit´ e de vie perc ¸ue par les patients [33,34,53]. Il semble que ce lien soit encore plus fort si les personnes pr´ esentent plusieurs troubles de la personnalit´ e [13].
X. Salopp´ e, Th.H. Pham ` ce jour, trop peu de recherches portent encore A sur l’´ evaluation de la qualit´ e de vie aupr` es d’une population d´ elinquante pr´ esentant des troubles mentaux [43,54]. Nous avons par ailleurs insist´ e sur la n´ ecessit´ e de ´tudes dans une perspective e ´thique, clid´ evelopper ces e nique, th´ erapeutique et criminologique afin d’enrichir le champ de la psychiatrie l´ egale [45]. Walker et Gudjonsson [55] ont compar´ e la qualit´ e de vie perc ¸ue par des ´tablissement psychiatrique d´ elinquants intern´ es dans un e s´ ecuritaire aux donn´ ees, obtenues par Oliver et al. [37], concernant la qualit´ e de vie perc ¸ue par une population de psychiatrie g´ en´ erale. Les r´ esultats montrent que la qualit´ e ´valu´ ` l’aide du Lancashire quality of de vie globale, e ee a life profile, des d´ elinquants n’est pas diff´ erente de celle des patients issus de psychiatrie g´ en´ erale. Cependant, les d´ elinquants pr´ esentant des troubles mentaux perc ¸oivent plus n´ egativement leur mode de vie, leur s´ ecurit´ e, leur ´galement situation l´ egale et leur sant´ e. Ces auteurs ont e ´vidence que les relations sociales des d´ mis en e elinquants pr´ esentant des troubles mentaux sont significativement mieux perc ¸ues que celles des patients issus de psychia´valu´ trie g´ en´ erale. Swinton et al. [53] ont e e la qualit´ e de vie avec le mˆ eme outil que les auteurs pr´ ec´ edents, chez 47 patients schizophr` enes et 48 patients pr´ esentant un trouble de la personnalit´ e, issus d’un hˆ opital psychiatrique s´ ecuritaire. Les r´ esultats montrent que les patients atteints d’un trouble de la personnalit´ e estiment avoir une moins bonne qualit´ e de vie objective et subjective comparativement aux personnes schizophr` enes vivant dans les mˆ emes conditions environnementales. Notre recherche se donne pour objectif d’´ etudier l’impact des troubles mentaux majeurs et de la personnalit´ e sur la qualit´ e de vie de d´ elinquants intern´ es dans un hˆ opital psychiatrique s´ ecuritaire. La comorbidit´ e, c’est-` a-dire la pr´ esence simultan´ ee de deux ou plusieurs diagnostics apparaissant chez une mˆ eme personne, est une caract´ eristique clinique courante dans la population de d´ efense sociale [40] dont l’impact sur la qualit´ e de vie sera analys´ e.
M´ ethodologie Institution ` L’´ etablissement de d´ efense sociale Les Marronniers, situ´ ee a Tournai en Belgique, est un hˆ opital psychiatrique s´ ecuritaire qui prend en charge 340 d´ elinquants pr´ esentant pour la plupart des troubles psychiatriques. Ils sont hospitalis´ es dans le cadre de la loi de d´ efense sociale qui pr´ evoit l’internement des personnes ayant commis un d´ elit si elles sont reconnues incapables du contrˆ ole de leurs actes de par leur(s) trouble(s) psychiatrique(s). Sa principale mission est d’assurer le suivi th´ erapeutique des patients tout en ` l’int´ pr´ eservant leur s´ ecurit´ e et celle des citoyens a erieur ` l’ext´ comme a erieur de l’institution. Une commission de d´ efense sociale est mise en place pour d´ ecider du maintien de l’internement. Elle est organis´ ee tous les six mois sauf si des changements majeurs dans la situation du patient motivent son avanc´ ee. L’hˆ opital est compos´ e d’un pavillon ` l’´ d’admission qui permet a equipe d’orienter les patients ` leur pathologie et a ` leur prodans un pavillon adapt´ e a fil d´ elictueux. Deux pavillons sont consacr´ es aux personnes
Impact des troubles mentaux sur la qualit´ e de vie perc ¸ue par des patients issus d’un hˆ opital psychiatrique s´ ecuritaire pr´ esentant une probl´ ematique antisociale, trois pavillons accueillent des patients psychotiques et trois pavillons accueillent des patients d´ elinquants sexuels. Except´ e le pavillon d’admission qui comporte 22 patients, chacun de ces pavillons accueille en moyenne 38 patients. Tous sont r´ egis par un r` eglement int´ erieur bas´ e sur des normes hospitali` eres. Le niveau de s´ ecurit´ e est identique quel que soit le pavillon. Leur chambre individuelle est ouverte la journ´ ee et ferm´ ee la nuit. Les patients peuvent avoir des visites, des sorties accompagn´ ees ou seules selon les comportements ` diverses observ´ es pendant l’internement. Ils ont acc` es a ` vis´ activit´ es a ee th´ erapeutique en fonction de la sp´ ecificit´ e de leur pathologie et de leurs parcours d´ elictueux. Des entretiens r´ eguliers sont pr´ evus avec les diff´ erents acteurs de la prise en charge du patient.
Tableau 1
Facteurs et facettes du WHOQOL-100.
Domaines
Facettes
Sant´ e physique
´nergie et fatigue E Douleur et inconfort Sommeil et repos
Sant´ e psychologique
Image du corps et apparence Sentiments n´ egatifs Sentiments positifs Estime de soi Pens´ ee, apprentissage, m´ emoire et concentration
Niveau de d´ ependance
Mobilit´ e ` des substances D´ ependance a m´ edicales et soutien m´ edical Activit´ e de tous les jours Capacit´ e de travail
Relations sociales
Relations personnelles Support social Activit´ e sexuelle
Environnement
Ressources financi` eres Libert´ e, sˆ uret´ e physique et s´ ecurit´ e ` la sant´ Aide sociale et a e: accessibilit´ e et qualit´ e Habitat Opportunit´ es d’acquisition de nouvelles informations et comp´ etences Participation et opportunit´ e de r´ ecr´ eations/loisirs Environnement physique (pollution/bruit/climat) Transport
Spiritualit´ e/religion/ croyances personnelles
Religion, spiritualit´ e/croyances personnelles
Population La population d’´ etude est compos´ ee de 72 patients mas` l’hˆ culins intern´ es a opital psychiatrique s´ ecuritaire Les Marronniers. Ces patients issus des diff´ erents pavillons de l’hˆ opital sont s´ electionn´ es al´ eatoirement. Le nombre d’infractions commises par individu est de 2,49 (S.D. = 1,69 ; ´tendue = 1—9). Les infractions a ` caract` e ere sexuel sont les plus repr´ esent´ ees dans notre population (65,3 %) avec 54,2 % de viol ou tentative de viol, 38,9 % d’attouchement sexuel et 11,1 % d’exhibitionnisme. Suivent ensuite les d´ elits violents (43,1 %) avec 25 % de coups et blessures volontaires, 18,1 % de vols avec violence et 13,9 % d’homicide ou tentative d’homicide. La majeure partie des par` son premier internement. ticipants (92,9 %) en est a Le temps moyen d’internement est de 291,57 semaines ´tendue = 39,52—730,91). L’ˆ (S.D. = 163,99 ; e age moyen est ´tendue = 15—60). Le quotient intelde 41 ans (S.D. = 9,73 ; e lectuel total (WAIS-R, 50) moyen est de 78,22 (S.D. = 15,24 ; ´tendue = 47—120) avec un QI performance e ´gal a ` 82,28 e ´tendue = 48—124) et un QI verbal e ´gal a ` 76,82 (S.D. = 15,80 ; e ´tendue = 45—116). (S.D. = 17,27 ; e
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Instruments World Health Organization Quality of Life-brief (WHOQOL-bref) [22,30,59] Le WHOQOL-bref, version abr´ eg´ ee en 26 items du WHOQOL100, est un questionnaire d’auto´ evaluation g´ en´ erique et multidimensionnel. Il contient un item concernant la qualit´ e ´valuant la sant´ de vie globale, un item e e g´ en´ erale et un item de chacune des 24 facettes du WHOQOL-100 (Tableau 1). ´value quatre facteurs de qualit´ Il e e de vie susceptibles de refl´ eter une perception suffisamment exhaustive de la ´valu´ qualit´ e de vie des personnes e ees. Les quatre grands facteurs recherch´ es par l’outil concernent : (a) la sant´ e physique ; (b) la sant´ e psychologique ; (c) les relations sociales ; et (d) l’environnement. Le WHOQOL-bref poss` ede quatre types d’´ echelles de r´ eponses en cinq points permettant l’´ evaluation de l’intensit´ e (pas du tout—extrˆ emement), la capacit´ e (pas du tout—compl` etement), la fr´ equence (jamais—toujours) et l’´ evaluation (tr` es insatisfait/tr` es ´chelles varient en mauvais—tr` es satisfait/tr` es bon). Ces e fonction des items. Il a l’avantage d’ˆ etre suffisamment ` administrer. Par cons´ compr´ ehensible et rapide a equent, il
ˆtre adress´ ` une population dont les facult´ peut e ea es intel` maintenir une attention soutenue lectuelles et la capacit´ ea ´value de fac sont souvent limit´ ees. Il e ¸on ad´ equate la qualit´ e ´chantillon de pays (Australie, Croatie, de vie dans un large e Espagne, France, Royaume-Uni, Inde, Isra¨ el, Japon, Pays´tats-Unis et Zimbabwe). Bas, Panama, Tha¨ılande, Russie, E ´t´ ´chantillon Le WHOQOL-bref a e e valid´ e sur un e de 120 patients intern´ es en d´ efense sociale [46]. Les ´vidence les qualit´ auteurs mettent en e es m´ etrologiques ˆtre implant´ satisfaisantes du WHOQOL-bref pour e e dans l’´ evaluation des patients intern´ es dans un hˆ opital psychiatrique s´ ecuritaire. Le WHOQOL-bref est bien accept´ e par la population de d´ efense sociale. La fiabilit´ e est acceptable avec un coefficient alpha de Cronbach toujours ` 0,77. Les validit´ sup´ erieur a es divergente et convergente s’av` erent satisfaisantes. En effet, les corr´ elations entre les scores aux diff´ erentes questions et leur domaine respectif ` 0,45 et significativement sont g´ en´ eralement sup´ erieures a plus fortes qu’avec les autres domaines. La variation des scores en fonction des pavillons montre une sensibilit´ e de l’instrument appr´ eciable. Ce pr´ esent article affinera la sen-
896 sibilit´ e du WHOQOL-bref en fonction des troubles mentaux pr´ esent´ es par les patients. Diagnostic interview schedule, screening interview (DISSI) [44] ´valu´ ` l’aide du diagLes troubles mentaux majeurs sont e es a nostic interview schedule, screening interview, DSM III [1]. ´pid´ La DISSI est un outil e emiologique informatis´ e permettant d’´ evaluer les treize cat´ egories diagnostiques suivantes : troubles anxieux (attaque de panique, phobie, anxi´ et´ e g´ en´ eralis´ ee, trouble obsessionnel-compulsif), troubles de l’humeur (d´ epression majeure/dysthymie, manie), troubles ` des substances (abus/d´ li´ es a ependance d’alcool ou de substances autres que l’alcool), trouble somatisation, schizophr´ enie, jeu pathologique, troubles du comportement pendant l’enfance et le trouble de la personnalit´ e antiso´tablis sur les six derniers mois ciale. Les diagnostics sont e ´t´ et sur toute la p´ eriode d’existence. Cet instrument a e e ´chantillon de 240 valid´ e par Baruffol et Thilmany [6] sur un e Belges issus de la population g´ en´ erale. Structured clinical interview for DSM-IV axis II disorders (SCID II) [19] ´valu´ ` l’aide du Les troubles de la personnalit´ e sont e es a structured clinical interview for DSM-IV [2] axis II disor´value dix troubles de la personnalit´ ders. Le SCID-II e e d´ ecrits dans le DSM-IV qui sont scind´ es en trois clusters. Le cluster A « bizarrerie et originalit´ e » comprend les troubles de la personnalit´ e parano¨ıaque, schizo¨ıde et ´motivit´ schizotypique. Le cluster B « dramatisation, e e et conduites excentriques » est compos´ e des troubles de la personnalit´ e histrionique, borderline, narcissique et antisociale. Enfin, le cluster C « anxi´ et´ e et inhibition » comprend ´vitante, d´ les troubles de la personnalit´ e e ependante et obsessionnelle-compulsive. Il est compos´ e d’un questionnaire d’auto´ evaluation de 119 questions et d’un entretien semi-structur´ e reprenant les items des troubles positifs au questionnaire pass´ e pr´ ealablement. Comme le SCID-I, cet instrument se base sur le principe de l’arbre d´ ecisionnel ` travers o` u le diagnostic se pr´ ecise progressivement a ` l’entrevue. Des informations additionnelles, n´ ecessaires a l’´ etablissement du/des diagnostics, sont obtenues sur base du dossier m´ edicol´ egal situ´ e au greffe de l’hˆ opital. Nous avons utilis´ e la validation franc ¸aise du SCID II effectu´ e par Bouvard et al. [11].
Caract´ eristiques cliniques de la population L’´ echantillon comprend des patients de d´ efense sociale stabilis´ es car nous avons exclu les patients en phase aigu¨ e de leur pathologie et les patients pr´ esentant une d´ eficience ´valuation intellectuelle trop marqu´ ee pour r´ ealiser une e valide. Les troubles mentaux majeurs et les troubles de la ´valu´ personnalit´ e sont e es respectivement par le diagnostic interview schedule, screening interview, DSM III [44] et le structured clinical interview for DSM-IV axis II disorders [19]. ´chantillon, les troubles les Sur l’ensemble de notre e plus repr´ esent´ es sont les comportements antisociaux pen` l’alcool dant l’enfance (64,8 %), l’abus/d´ ependance a (63,4 %), le trouble phobique (42,3 %), la d´ epression (39,4 %),
X. Salopp´ e, Th.H. Pham l’abus/d´ ependance de substance(s) autre que l’alcool (35,2 %), l’anxi´ et´ e g´ en´ eralis´ ee (23,9 %), la somatisation (23,6 %), le jeu pathologique (22,5 %), la schizophr´ enie (18,3 %), le trouble obsessionnel-compulsif (9,9 %), la manie (8,5 %) et le trouble panique (4,2 %). Quatre-vingt onze pour ´valu´ cent des patients e es pr´ esentent au moins un trouble mental majeur et 69 % pr´ esente une comorbidit´ e (deux troubles et plus). Le nombre moyen de diagnostics par sujet ´tendue = 0—8). est de 2,85 (S.D. = 1,95 ; e ´chantillon, ce sont les troubles Sur l’ensemble de notre e de la personnalit´ e appartenant au cluster B qui sont les plus repr´ esent´ es avec le trouble de la personnalit´ e antisociale (48,6 %), borderline (22,2 %), narcissique (12,5 %) et histrionique (4,2 %). Viennent ensuite les troubles appartenant au cluster A avec le trouble de la personnalit´ e parano¨ıaque (23,6 %), schizo¨ıde (6,9 %) et schizotypique (5,6 %). Les troubles de la personnalit´ e appartenant au cluster C sont les moins repr´ esent´ es avec le trouble de la personnalit´ e obsessionnelle-compulsive (16,7 %), d´ ependante (4,2 %) et evitante (1,4 %). Soixante douze pour cent des sujets de l’´ echantillon pr´ esente au moins un trouble de la personnalit´ e et 42 % pr´ esente une comorbidit´ e (deux troubles et plus). Le nombre moyen de diagnostics par sujet est de 1,46 ´tendue = 0—4). (S.D. = 1,27 ; e Concernant la comorbidit´ e entre l’axe I et l’axe II du DSM, 66,67 % des sujets pr´ esentent un ou plusieurs troubles ` un ou plusieurs troubles de la mentaux majeurs associ´ es a personnalit´ e.
Proc´ edure ´tant d’´ Le but de cette recherche e evaluer la qualit´ e de vie perc ¸ue par les patients intern´ es en d´ efense sociale, il est n´ ecessaire que la consigne aille clairement dans ce sens afin d’´ eviter que les patients n’´ evoquent leur qualit´ e de vie dans un autre contexte environnemental. Il est donc pr´ ecis´ e au patient de r´ epondre au questionnaire en se r´ ef´ erant au pavillon dans lequel il est hospitalis´ e au moment de l’´ evaluation. Les passations se d´ eroulent ´valuations cliniques resdans les locaux consacr´ es aux e ` chaque pavillon. Quatre-vingt-six pourcent des pectifs a ´valuations sont men´ e ees par un psychologue et 14 % par une stagiaire psychologue en derni` ere ann´ ee de forma´valuateurs sont a ` mˆ tion. Ces e eme de pouvoir apporter ´l´ des e ements d’explication de par leur formation et les connaissances recueillies sur le WHOQOL-bref si le participant le demande. Il est clairement mentionn´ e l’absence de lien avec la commission de d´ efense sociale afin que les donn´ ees de l’´ evaluation ne soient pas biais´ ees. En effet, cette pr´ ecision nous paraˆıt fondamentale car les patients peuvent taire ´valuation tronqu´ leur propre ressenti au profit d’une e ee de leur perception de la qualit´ e de vie dans le but d’avoir, par exemple, une am´ elioration de leur statut d’intern´ e par l’obtention de sorties, seuls, voire de cong´ es. Apr` es avoir explicit´ e aux patients les conditions de cette recherche anonymis´ ee et avoir recueilli leur consente´valu´ ment, le WHOQOL-bref est e e individuellement sur l’ensemble de la population d’´ etude. Les patients ont mis, en moyenne, 13 min pour r´ epondre au WHOQOLbref.
Impact des troubles mentaux sur la qualit´ e de vie perc ¸ue par des patients issus d’un hˆ opital psychiatrique s´ ecuritaire Tableau 2
WHOQOL-bref proche de 60 sur 120 (Tableau 4). Les comparaisons entre les domaines du WHOQOL-bref sugg` erent que les participants estiment avoir une meilleure sant´ e phy` la perception qu’ils ont de leur sique comparativement a sant´ e psychologique (W = 5,76 ; p < 0,0001), de leur environnement (W = 6,68 ; p < 0,0001) et de leurs relations sociales (W = 6,85 ; p < 0,0001). Le score total au WHOQOL-bref et ses quatre domaines ne corr` elent pas avec l’ˆ age et le QI [56].
Grille de calcul du WHOQOL-bref.
Sant´ e physique = (6-Q3) + (6-Q4) + Q10 + Q15 + Q16 + Q17 + Q18 Sant´ e psychologique = Q5 + Q6 + Q7 + Q11 + Q19 + (6-Q26) Relation sociale = Q20 + Q21 + Q22 Environnement = Q8 + Q9 + Q12 + Q13 + Q14 + Q23 + Q24 + Q25
Analyse de donn´ ees ` partir de la grille de calcul Les donn´ ees brutes calcul´ ees a pr´ esent´ ee dans le Tableau 2 font l’objet d’une transformation puisque chaque domaine comporte un nombre diff´ erent ` une e ´chelle de mesure d’items. Pour ramener les scores a ` 100, il convient d’appliquer la standard, allant de z´ ero a ` la suite du Tableau 3 [59]. formule pr´ esent´ ee a ` parDans un premier temps, une analyse descriptive a tir des scores transform´ es est pr´ esent´ ee. Afin de rep´ erer l’impact des troubles mentaux et l’effet de la comorbidit´ e sur la qualit´ e de vie perc ¸ue par les patients, nous proc´ edons, ` des comparaisons de moyennes dans un second temps, a ` l’aide du test U de Mann Whitney car les scores de la a population ne sont pas distribu´ es selon la loi normale. Les ` l’aide du statistical package for donn´ ees sont analys´ ees a social sciences [52], version 11.0.
Sensibilit´ e du WHOQOL-bref en fonction des diagnostics La perception de la qualit´ e de vie des patients est peu sen` la pr´ sible a esence d’un trouble mental majeur dans notre population (Tableau 5). Seuls les patients souffrant d’une d´ epression estiment avoir une moins bonne sant´ e psychologique que les personnes d´ epourvues de ce trouble (U = 434 ; p = 0,048). En revanche, la perception de la qualit´ e de vie des patients varie significativement en fonction du trouble de la personnalit´ e qu’ils pr´ esentent (Tableau 6). En effet, en ce qui concerne le cluster B, les patients pr´ esentant une personnalit´ e narcissique estiment avoir une meilleure qualit´ e de vie globale que les autres patients (U = 120,00 ; p = 0,005). Ils estiment avoir une sant´ e physique, des relations sociales et un environnement de meilleure qualit´ e que les personnes d´ epourvues de ce trouble (U = 113,50 ; p = 0,004 et U = 136 ; p = 0,011 ; U = 159 ; p = 0,034). Les patients pr´ esentant une personnalit´ e antisociale ont des scores au WHOQOL-bref significativement plus forts que les personnes d´ epourvues de ce trouble dans le domaine
R´ esultats Analyse descriptive Les patients de d´ efense sociale estiment avoir une qualit´ e de vie globalement moyenne avec un score total au
Tableau 3
897
Plus petits et plus grands scores du WHOQOL-bref en fonction des domaines.
Domaines
Score le plus bas (A)
Score le plus haut (B)
´tendue des scores possibles (B—A) E
Sant´ e physique Sant´ e psychologique Relation sociale Environnement
7 6 3 8
35 30 15 40
28 24 12 32
Formule de calcul : Score transform´ e=
Tableau 4
(score du patient au domaine−score le plus bas au domaine) score possible au domaine
× 100.
Analyse descriptive des scores au WHOQOL-bref.
WHOQOL-bref (N = 72) Nombre d’items Score moyen ´cart-type E ´tendue E Quartiles 25 50 75 Skewness Kurtosis
Sant´ e physique (0—100) 7 74,75 14,42 39,29—100 64,29 75,00 85,71 −0,349 −0,366
Sant´ e Psychologique (0—100) 6 59,72 19,83 16,67—100 45,83 58,33 75,00 −0,022 −0,729
Relation sociale (0—100) 3 52,08 18,96 0—100 41,67 58,33 58,33 −0,304 0,645
Environnement (0—100) 8 51,52 17,88 6,25—90,63 37,50 51,56 65,62 −0,123 −0,154
Item « sant´ e» (0—100) 1 68,40 26,53 0—100 50,00 75,00 75,00 −0,901 0,308
Item « qualit´ e de vie » (0—100) 1 52,08 28,07 0—100 50,00 50,00 75,00 −0,107 −0,298
Score total (0—100) 26 59,76 13,60 33,01—94,20 50,02 58,47 68,33 0,450 −0,261
898 Tableau 5
X. Salopp´ e, Th.H. Pham Moyenne (´ ecart-type) des scores au WHOQOL-bref en fonction des troubles mentaux majeurs (DSM-III-R).
Troubles mentaux majeurs (N = 72)
Sant´ e physique (0—100)
Sant´ e psychologique (0—100)
Relation sociale Environnement (0—100) (0—100)
Score total (0—100)
Trouble panique (N = 3) Trouble du comportement pendant l’enfance (N = 46) Jeu pathologique (N = 16) Phobie (N = 30) Schizophr´ enie (N = 13) Manie (N = 6) ` l’alcool (N = 45) Abus/d´ ependance a Anxi´ et´ e g´ en´ eralis´ ee (N = 17) Trouble d´ epressif (N = 28) ` une substance Abus/d´ ependance a (N = 25) Trouble obsessionnel-compulsif (N = 7) Trouble somatisation (N = 17)
75,00 (16,37) 77,48 (12,23)
61,11 (28,36) 60,05 (19,53)
41,67 (8,33) 55,62 (18,68)
55,21 (7,86) 52,99 (18,15)
62,44 (8,15) 60,68 (12,85)
78,57 (12,84) 75,24 (13,43) 72,25 (14,59) 75,60 (12,66) 73,89 (13,38 77,31 (11,43) 72,19 (14,33) 74,29 (11,98)
62,76 (15,62) 58,47 (16,21) 57,37 (17,44) 61,81 (24,50) 57,04 (17,56) 61,03 (21,14) 54,02 (18,05) 59,33 (17,93)
50,52 (21,18) 52,50 (14,70) 49,36 (20,82) 59,72 (34,73) 51,85 (16,84) 44,12 (22,39) 47,62 (19,88) 52,00 (19,73)
50,39 (18,78) 51,67 (14,61) 56,73 (14,08) 43,75 (22,62) 51,46 (15,63) 50,18 (15,60) 49,44 (12,56) 48,87 (17,67)
60,43 (13,70) 59,09 (10,47) 58,52 (15,84) 58,20 (13,38) 57,93 (11,20) 57,40 (11,28) 57,01 (10,14) 56,58 (11,91)
73,98 (11,45) 76,47 (13,84)
60,71 (15,38) 54,17 (18,22)
46,43 (15,11) 47,55 (22,59)
51,79 (12,08) 45,96 (14,69)
56,08 (10,43) 55,00 (11,93)
des relations sociales et de la sant´ e physique (U = 445,50 ; p = 0,020 et U = 468,50 ; p = 0,043). Ce r´ esultat est confort´ e par le fait que les patients manifestant des comportements antisociaux pendant l’enfance obtiennent des scores au WHOQOL-bref significativement plus forts dans les mˆ emes domaines (U = 410,50 ; p = 0,044 et U = 401,50 ; p = 0,036). Dans le cluster A, les patients pr´ esentant un trouble de la personnalit´ e schizo¨ıde estiment avoir une moins bonne sant´ e psychologique comparativement aux personnes d´ epourvues de ce trouble (U = 49,50 ; p = 0,006). Dans le cluster C, les patients pr´ esentant une person´vitante estiment avoir une moins bonne sant´ nalit´ e e e physique comparativement aux personnes d´ epourvues de ce trouble (U = 0,50 ; p = 0,028). Sur l’ensemble des donn´ ees, les patients pr´ esentant plus d’un trouble de la personnalit´ e ne perc ¸oivent pas moins bien leur qualit´ e de
Tableau 6
` ceux ne pr´ vie comparativement a esentant qu’un seul trouble. De fac ¸on g´ en´ erale, nous n’avons pas pu mettre en ´vidence que la comorbidit´ e e diagnostique, qu’elle soit sur l’un des deux axes du DSM ou sur les deux, a un impact sur la qualit´ e de vie des patients. De fac ¸on sp´ ecifique, nous ´vidence un impact de la comorn’avons pas pu mettre en e bidit´ e « d´ epression/troubles axe II » sur la qualit´ e de vie. Le faible effectif dans les diff´ erents sous-groupes de troubles ` cette absence de r´ peut contribuer a esultat. ´chelle est sensible a ` partir Si nous consid´ erons qu’une e du moment o` u elle donne des r´ esultats nettement diff´ erents ` l’autre selon ses caract´ d’un individu a eristiques propres [5], nous pouvons affirmer que la sensibilit´ e du WHOQOL-bref en fonction des troubles de la personnalit´ e est v´ erifi´ ee sur notre ´chantillon. e
Moyenne (´ ecart-type) des scores au WHOQOL-bref en fonction des troubles de la personnalit´ e (DSM-IV).
Troubles de la personnalit´ e (N = 72)
Sant´ e physique (0—100)
Sant´ e psychologique (0—100)
Relation sociale (0—100)
Environnement (0—100)
Score total (0—100)
Cluster B Narcissique (N = 9) Histrionique (N = 3) Antisociale (N = 35) Borderline (N = 16)
87,30 (8,20) 86,90 (14,43) 78,57 (13,31) 78,35 (12,20)
72,69 (22,25) 76,39 (16,84) 60,95 (19,78) 56,25 (18,63)
67,59 (15,84) 58,33 (8,33) 57,62 (18,67) 49,48 (23,86)
63,54 (15,86) 48,96 (28,36) 51,52 (20,14) 48,63 (13,31)
73,06 (13,67) 65,93 (18,66) 60,73 (14,06) 58,84 (9,72)
Cluster C Obessionnelle-compulsive (N = 12) D´ ependante (N = 3) ´vitante (N = 1) E
72,32 (15,54)
61,46 (20,50)
55,56 (17,53)
57,29 (18,48)
64,02 (14,12)
69,04 (14,43) 39,29
41,67 (14,43) 37,50
55,55 (4,81) 41,67
63,54 (16,04) 28,12
57,75 (14,53) 45,26
Cluster A Parano¨ıaque (N = 17) Schizotypique (N = 4) Schizo¨ıde (N = 5)
78,99 (12,49) 68,75 (15,80) 67,14 (13,46)
55,64 (18,57) 46,87 (25,09) 38,33 (10,79)
47,55 (21,60) 45,83 (15,96) 45,00 (9,50)
52,57 (15,24) 50,78 (5,92) 39,37 (13,37)
57,75 (11,55) 55,16 (14,44) 51,64 (6,22)
Impact des troubles mentaux sur la qualit´ e de vie perc ¸ue par des patients issus d’un hˆ opital psychiatrique s´ ecuritaire
Discussion ´tude avait pour objectif d’´ Cette e evaluer l’impact des troubles mentaux majeurs et de la personnalit´ e sur la qualit´ e de vie perc ¸ue par 72 patients intern´ es dans un hˆ opital psychiatrique s´ ecuritaire. Les donn´ ees de la litt´ erature dans le champ de la psychiatrie g´ en´ erale r´ ev` elent que les patients schizophr` enes, d´ epressifs et anxieux p´ ejorent leur qualit´ e de vie comparativement ` la population g´ aux personnes appartenant a en´ erale [4,9,10,15,17,18,20,24—28,31,41,49—51,57—59,61]. Or, ´vidence les faibles variations des nous avons pu mettre en e scores au WHOQOL-bref concernant les troubles mentaux majeurs comparativement aux troubles de la personnalit´ e qui influencent de fac ¸on significative la perception qu’ont ´tude les patients de leur qualit´ e de vie. En effet, notre e confirme uniquement les donn´ ees de la litt´ erature concernant les patients d´ epressifs qui estiment avoir une moins bonne sant´ e psychologique que les personnes d´ epourvues ˆtre avanc´ de ce trouble. Plusieurs arguments peuvent e es afin d’expliquer cette divergence de r´ esultats. En outre, le fait que les patients, d` es leur arriv´ ee, rec ¸oivent une prise en charge pharmacoth´ erapique et/ou psychoth´ erapique ` expliquer l’absence d’impact des troubles peut contribuer a schizophr´ eniques et anxieux sur la qualit´ e de vie des ´valu´ patients et ce d’autant plus que les personnes e ees sont intern´ ees depuis au moins 40 semaines. En effet, les traitements g´ en` erent une am´ elioration de la perception de la qualit´ e de vie perc ¸ue par les patients [9,14,39,59] de ´ventuellement son action sur l’anxi´ par e et´ e g´ en´ erant une am´ elioration de leurs m´ ecanismes de d´ efense. Par ailleurs, ´chantillon ne prenne pas en consid´ le fait que notre e eration les personnes d´ elirantes, limite la possibilit´ e d’observer l’impact d’une telle symptomatologie sur la qualit´ e de vie. En ce qui concerne les troubles de la personnalit´ e, ce sont les troubles appartenant au cluster B qui influencent le plus la perception de la qualit´ e de vie des patients. En effet, les patients pr´ esentant une personnalit´ e narcissique estiment avoir une meilleure qualit´ e de vie globale que les autres patients. Ils estiment avoir une sant´ e physique, des relations sociales et un environnement de meilleure qualit´ e que les personnes d´ epourvues de ce trouble. Les patients pr´ esentant une personnalit´ e antisociale ont des scores au WHOQOL-bref significativement plus forts que les personnes d´ epourvues de ce trouble dans le domaine des relations sociales et de la sant´ e physique. Ce r´ esultat est confort´ e par le fait que les patients manifestant des comportements antisociaux pendant l’enfance obtiennent des scores au WHOQOL-bref significativement plus forts dans les mˆ emes domaines. Les troubles de la personnalit´ e schizo¨ıde ´vitante semblent avoir un impact mais les effectifs et e sont trop faibles pour en tirer des conclusions d´ efinitives. ˆtre avanc´ Plusieurs arguments peuvent e es pour expliquer l’impact des troubles de la personnalit´ e sur la qualit´ e de vie des patients. Il faut, tout d’abord, souligner le manque crucial d’´ evaluation des troubles de la personnalit´ e en d´ efense sociale et par voie de cons´ equence de la comorbidit´ e diagnostique [40]. De fait, faute d’´ evaluation syst´ ematique, les traitements relatifs aux troubles de la personnalit´ e qu’ils soient chimioth´ erapiques ou psychoth´ erapiques ne sont que peu dispens´ es. Ensuite, nous avons vu que les troubles de la personnalit´ e ayant le plus d’impact sur la qualit´ e
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de vie appartiennent au cluster B. Or nous savons que les troubles de la personnalit´ e narcissique et antisociale ` traiter. En effet, les persont particuli` erement difficiles a sonnes pr´ esentant une probl´ ematique antisociale sont peu r´ eceptives aux soins de par l’aspect superficiel de la relation th´ erapeutique [60] et leur manque de motivation au changement [35]. D’ailleurs, la demande initiale de soin ´mane rarement du malade mais plutˆ e ot de son entourage ou de la justice. Nos donn´ ees vont dans le mˆ eme sens car les ´motionnel caract´ eristiques narcissiques et le d´ etachement e ` e ´viter une remise en de ces personnes les am` enent a question de leur qualit´ e de vie subjective de par leur fonc` base d’externalisation des conflits, tionnement d´ efensif a de rationalisation, de d´ en´ egation et de clivage [42]. Comme les troubles de la personnalit´ e narcissique et antisociale appartiennent au spectre de la psychopathie, ´galement poser l’hypoth` nous pouvons e ese que la qua` la psychopathy checklist-revised lit´ e de vie est corr´ el´ ee a [21] qui se d´ ecline en deux facteurs. Le premier facteur ´motionnel » e ´value le versant narcissique « d´ etachement e de la personnalit´ e et regroupe les caract´ eristiques interpersonnelles et affectives (loquacit´ e et charme superficiel, « soi grandiose ») du fonctionnement psychopathique. Le second facteur « antisocial chronique » refl` ete l’instabilit´ e comportementale dans le style de vie ou des troubles pr´ ecoces du ` l’impulsivit´ comportement relatifs a e et l’irresponsabilit´ e. Enfin, nous savons que la psychopathie pr´ esente une bonne validit´ e pr´ edictive de la r´ ecidive g´ en´ erale et violente [21]. ´mettre l’hypoth` Par cons´ equent, nous pouvons e ese selon laquelle les patients hautement psychopathiques pr´ esentent le plus haut risque de r´ ecidive et la meilleure perception de leur qualit´ e de vie en d´ efense sociale. Nous pourrons ainsi ´ventuel en fonction des donn´ discuter ce r´ esultat e ees de la litt´ erature concernant la prise en charge institutionnelle des patients psychopathes car ces derniers remettent souvent en question les modalit´ es de leur gestion au sein d’une institution.
Conclusion ´tude e ´valuait l’impact des troubles mentaux sur Cette e la qualit´ e de vie perc ¸ue par les patients intern´ es dans un hˆ opital psychiatrique s´ ecuritaire. Les r´ esultats de cette ´tude nous encouragent a ` consid´ e erer les troubles de la personnalit´ e associ´ es ou non aux troubles mentaux majeurs. ` l’instar des r´ A esultats obtenus concernant les troubles de ´valuerons, la personnalit´ e narcissique et antisociale, nous e ´tude, l’impact de la psychopathie sur lors d’une prochaine e leur qualit´ e de vie perc ¸ue au sein de l’hˆ opital psychiatrique ´tude nous conforte dans l’id´ s´ ecuritaire. Cette e ee selon laquelle l’appr´ ehension de la qualit´ e de vie des d´ elinquants ´l´ malades mentaux est un e ement fondamental de leur prise en charge th´ erapeutique et institutionnelle.
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