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Implication du pharmacien dans l’accompagnement des patients sous anticancéreux oraux : état des lieux dans les centres de lutte contre le cancer (CLCC)
Pour citer cet article : Occhipinti S, et al. Implication du pharmacien dans l'accompagnement des patients sous anticancéreux oraux : état des lieux dans les centres de lutte contre le cancer (CLCC). Bull Cancer (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j. bulcan.2017.06.012 Bull Cancer 2017; //: ///
Implication du pharmacien dans l'accompagnement des patients sous anticancéreux oraux : état des lieux dans les centres de lutte contre le cancer (CLCC)
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Sandrine Occhipinti 1, Emilie Petit-Jean 2, Frédéric Pinguet 3, Cécile Beaupin 3, Mikaël Daouphars 4, Damien Parent 5, Catherine Donamaria 6, Claude Bertrand 7, Fabienne Divanon 8, Isabelle Benard-Thiery 9, Régine Chevrier 1
Reçu le 8 mars 2017 Accepté le 13 juin 2017 Disponible sur internet le :
1. Centre Jean-Perrin, 58, rue Montalembert, 63000 Clermont-Ferrand, France 2. Centre Paul-Strauss, 3, rue de la Porte-de-l'Hôpital, 67065 Strasbourg, France 3. Centre Val d'Aurelle-Paul-Lamarque, 208, avenue des Apothicaires, 34298 Montpellier, France 4. Centre Henri-Becquerel, rue d'Amiens, 76038 Rouen, France 5. Institut Jean-Godinot, 1, rue du Général-Kœnig, 51056 Reims, France 6. Institut Bergonié, 229, cours de l'Argonne, 33076 Bordeaux, France 7. Centre Eugène-Marquis, rue de la Bataille-Flandres-Dunkerque, 35042 Rennes, France 8. Centre François-Baclesse, 3, avenue Général-Harris, 14076 Caen, France 9. Centre Antoine-Lacassagne, 33, avenue de Valombrose, 06189 Nice, France
Correspondance : Sandrine Occhipinti, Centre de lutte contre le cancer Jean-Perrin, 58, rue Montalembert, 63000 Clermont-Ferrand, France. [email protected]
Mots clés Observance thérapeutique Consultation pharmaceutique Chimiothérapies orales Prise en charge pluridisciplinaire Coordination ville-hôpital
Résumé Introduction > Le développement des anticancéreux oraux a modifié le parcours de soins du
patient en oncologie au profit d'une prise en charge ambulatoire. Ces évolutions nécessitent une excellente coordination entre professionnels afin de garantir la sécurité du circuit de ces thérapeutiques. Méthode > Nous avons mené une enquête prospective sur les 18 centres de lutte contre le cancer français, entre mars et avril 2016. L'objectif était de recenser les différents modes d'accompagnement des patients sous anticancéreux oraux et d'évaluer l'implication du pharmacien dans ces derniers. Résultats > Plus de la moitié des centres ont développé un programme d'éducation thérapeutique du patient (ETP) et/ou pratiquent des consultations pharmaceutiques. Au total, 54,5 % disposent d'un programme spécifique aux anticancéreux oraux et le pharmacien est impliqué dans les équipes multidisciplinaires. Parmi des établissements, 44,4 % ont mis en place des actions de coordination ville-hôpital mais tous soulignent le caractère chronophage de ces projets. Discussion > La lourdeur du cadre administratif freine le développement des programmes d'ETP. Les consultations pluridisciplinaires peuvent constituer une alternative séduisante par sa plus grande facilité de mise en œuvre. Enfin, les actions de coordination ville-hôpital semblent difficiles
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tome xx > n8x > xx 2017 http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2017.06.012 © 2017 Société Française du Cancer. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
BULCAN-408
Pour citer cet article : Occhipinti S, et al. Implication du pharmacien dans l'accompagnement des patients sous anticancéreux oraux : état des lieux dans les centres de lutte contre le cancer (CLCC). Bull Cancer (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j. bulcan.2017.06.012
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S. Occhipinti, E. Petit-Jean, F. Pinguet, C. Beaupin, M. Daouphars, D. Parent, et al.
à mettre en place et nécessitent une harmonisation des pratiques de communication et la mise à disposition de moyens techniques et financiers adaptés.
Keywords Therapeutic adherence Pharmaceutical consultation Oral chemotherapy Multidisciplinary management Hospital-to-community coordination
Summary Pharmacist involvement in supporting care in patients receiving oral anticancer therapies: A situation report in French cancer centers Introduction > The increasing prescription of oral anticancer therapies has significantly changed inpatient care to outpatient care. This transformation requires an excellent coordination between different professionals to ensure healthcare channel security. Method > We performed a prospective study in 18 French cancer centers from March to April 2016. The aim of this study was to identify resources deployed to support patients receiving oral anticancer therapies and to assess pharmacist's involvement. Results > More than half of the centers have developed patient education program and/or practice pharmaceutical consultations. In total, 54.5% have deployed an oral anticancer drugs program and the pharmacist is involved in multidisciplinary teams. In total, 44.4% of the centers have developed hospital-to-community coordination actions but all of them highlight the timeconsuming character of those programs. Discussion > Administrative burdens are seriously hindering patient education program's development. Multidisciplinary consultations can offer an attractive alternative because of easy implementation modalities. Finally, hospital-to-community coordination actions seem hard to implement and require harmonization of communication practices, and need more technical and financial means.
Introduction
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Avec près de 150 000 décès chaque année, le cancer demeure la première cause de mortalité en France et représente un véritable enjeu de santé publique [1]. L'essor des chimiothérapies et thérapies ciblées par voie orale au cours de ces dernières années a profondément modifié la prise en charge du patient au profit d'un mode ambulatoire. Celui-ci évolue désormais dans un milieu extra-hospitalier dans lequel il est pleinement acteur de sa prise en charge. Bien que la voie orale représente de nombreux avantages, notamment en termes de qualité de vie et d'autonomie, elle est également associée à de nombreuses problématiques qui nécessitent une prise en charge pluridisciplinaire afin de garantir l'efficacité et la sécurité de ces thérapeutiques [1]. L'amélioration de l'observance, la gestion de la toxicité mais encore la prévention du risque iatrogène de ces thérapeutiques, représentent des enjeux majeurs pour les professionnels de santé, qui doivent adapter leur organisation et assurer une meilleure coordination afin de garantir la qualité et la sécurité de la prise en charge du patient. Ces objectifs s'inscrivent dans le cadre du Plan Cancer 2014–2019 et s'appuient en partie sur des programmes d'éducation thérapeutique (ETP) ou d'accompagnement du patient [2]. L'ETP constitue selon la HAS un processus éducatif continu, intégré au parcours de soins et centré sur le patient [3], en l'impliquant dans sa prise en charge afin de la rendre plus
efficace et favoriser son observance. Certaines complications peuvent en effet être évitées si le patient est doté de compétences adéquates [4]. Bien qu'encore peu nombreux en oncologie, certains programmes ont déjà mis en évidence des bénéfices chez des patients traités par anticancéreux oraux, à la fois en termes d'amélioration de l'observance et de réduction de toxicité [5,6]. Si plusieurs professionnels de santé sont impliqués dans ces programmes, la présence d'un pharmacien au sein de l'équipe pluridisciplinaire permet de réduire le risque iatrogène lié à ces thérapeutiques, mais également d'optimiser la gestion du traitement à domicile en transmettant une information personnalisée aux patients [7]. En effet, la connaissance du traitement et la mise à disposition d'informations améliorent de manière significative l'observance de ces derniers [8]. En outre, le pharmacien détient un rôle évident dans la prévention et la détection des interactions médicamenteuses, nombreuses avec les anticancéreux oraux et notamment les thérapies ciblées, participant ainsi à la sécurisation du circuit de ces thérapeutiques. Il paraît donc essentiel que le pharmacien s'implique dans la prise en charge du patient sous anticancéreux oraux, en s'intégrant aux équipes pluridisciplinaires au sein de programmes d'ETP ou au travers de consultations pharmaceutiques. Ces thérapeutiques sont en effet à marge thérapeutique étroite et à l'origine de nombreux problèmes médicamenteux (drug related problems [DRP]), consécutifs aux effets indésirables de ces
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Pour citer cet article : Occhipinti S, et al. Implication du pharmacien dans l'accompagnement des patients sous anticancéreux oraux : état des lieux dans les centres de lutte contre le cancer (CLCC). Bull Cancer (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j. bulcan.2017.06.012
Matériel et méthode Nous avons mené une enquête prospective sur les 18 centres de lutte contre le cancer (CLCC) français entre mars et avril 2016. Celle-ci a été réalisée au moyen d'une grille de recueil, élaborée et validée par un groupe de travail constitué de neuf pharmaciens issus des CLCC et piloté par le Centre Jean-Perrin à Clermont-Ferrand. Elle visait à recenser les différents dispositifs d'accompagnement des patients sous anticancéreux oraux mis en place par les CLCC (programmes d'ETP, consultations pharmaceutiques, coordination ville-hôpital), de connaître les modalités d'implication des pharmaciens au sein de ces derniers, et de mettre en évidence les principaux freins et axes d'amélioration de ces dispositifs. L'enquête s'est déroulée sur une période de sept semaines après diffusion de la grille de recueil aux pharmaciens de chaque CLCC. Les résultats de cette enquête déclarative sont présentés de manière descriptive et exprimés en nombre et/ou pourcentage. L'insuffisance des effectifs ne permettant pas la réalisation d'un test du Chi2, ces derniers ont été comparés au moyen de tests exacts de Fisher, en utilisant le logiciel Statistiques Épidémiologie Médecine (SEM) et en fixant un seuil de significativité de 5 % (p < 0,05).
Résultats Sur les 18 CLCC interrogés, 14 (77,8 %) ont répondu à l'enquête. Onze (61,1 %) ont élaboré au moins un programme d'ETP validé
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par l'ARS et/ou pratiquent des consultations pharmaceutiques, et 8 (44,4 %) ont entrepris des actions de coordination villehôpital.
Éducation thérapeutique du patient (ETP) Dix-huit programmes d'ETP ont été recensés, au nombre de 1 à 3 par CLCC. Parmi les établissements, 72,7 % ont mis en place un programme axé sur la thérapeutique anticancéreuse, et 54,5 % un programme ciblant spécifiquement l'accompagnement du patient sous anticancéreux oraux. Au total, 8 (44,4 %) concernent la thérapie anticancéreuse, et 6 d'entre eux (75 %) la voie orale uniquement (figure 1). Le pharmacien est impliqué dans 55,6 % de l'ensemble des programmes, et dans 75 % des programmes concernant la thérapeutique. Il contribue à la mise en œuvre du programme éducatif au travers de l'utilisation d'outils et animations pédagogiques dans 85,7 % des cas (plannings médicamenteux, rondes de décisions, piluliers, cartes de mises en situation, diaporamas, quizz). Son activité est portée sur la gestion de la toxicité du traitement (85,7 %) et sur la sensibilisation du patient vis-à-vis des risques liés à l'automédication (85,7 %) ou à certains types de comportements (71,4 %) (tableau I). Il intervient également dans la prévention du risque iatrogène par la réalisation d'une conciliation médicamenteuse dans 28,6 % des cas et d'une analyse pharmaceutique exhaustive des prescriptions du patient. Celle-ci est guidée par l'interrogation de différents outils et bases de données : Thériaque (81,8 %), Vidal (54,5 %), le thésaurus de l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) (54,5 %), le guide des interactions médicamenteuses Prescrire (45,5 %), ou l'outil DDI-Predictor (Drug-Drug Interaction Predictor) (36,4 %). Son analyse prend en compte divers facteurs : traitements personnels (85,7 %), automédication (85,7 %), résultats biologiques (57,1 %), usage de médecines alternatives complémentaires (MAC) (85,7 %) (tableau II). Si 45,5 % des CLCC souhaitent à ce jour poursuivre le développement de programmes d'ETP, 45,5 % des établissements ne l'envisagent pas, et 9,1 % ne se prononcent pas. Au total, 81,8 % s'accordent en effet sur la mise en évidence d'un certain nombre de contraintes, les principales difficultés évoquées étant la lourdeur du cadre administratif (44,4 %), le caractère chronophage de ces dispositifs (33,3 %), mais également les difficultés logistiques et organisationnelles rencontrées, notamment liées aux transports des patients (33,3 %). Par ailleurs, le manque de ressources humaines et de financement tend à limiter l'aboutissement de ces projets dans 22,2 % et 33,3 % des cas respectivement.
Consultations pharmaceutiques Les consultations pharmaceutiques ciblent dans 72,7 % des cas les patients sous anticancéreux oraux. Au total, 81,8 % d'entre elles s'articulent au sein d'une série de consultations
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molécules, mais aussi aux interactions et erreurs médicamenteuses qu'elles peuvent générer. L'étude prospective de Bulsink et al. rapportent 952 DRP pour 546 patients, dont 246 interactions médicamenteuses et 201 contre-indications potentielles [9]. Plus récemment, Escudero et al. et Ribed et al. [10,11] recensent 441 DRP pour 134 patients traités par anticancéreux oraux, répartis en effets indésirables (74,4 %), interactions (21,1 %) et erreurs médicamenteuses (4,5 %). Enfin, l'étude de Van Leeuwen et al. a relevé des interactions médicamenteuses majeures chez 16 % des patients [12]. L'essor des thérapies orales et la sortie de la réserve hospitalière pour la plupart d'entre elles impliquent de plus en plus les professionnels de premier recours dans la prise en charge des patients, notamment les pharmaciens d'officine ou les médecins généralistes. La littérature fait cependant état d'un manque de connaissances de ces derniers dans le domaine de l'oncologie. Selon Abbott et al., seuls 5,4 % des pharmaciens d'officine bénéficieraient d'une formation initiale en oncologie, et 19 % d'une formation continue datant de moins de deux ans [13]. Des actions de coordination ville-hôpital doivent par conséquent être développées afin d'éviter les ruptures du parcours de soins et garantir la qualité et la sécurité de la prise en charge du patient en oncologie [14]. Ce besoin serait exprimé par 98 % des pharmaciens officinaux [15].
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Pour citer cet article : Occhipinti S, et al. Implication du pharmacien dans l'accompagnement des patients sous anticancéreux oraux : état des lieux dans les centres de lutte contre le cancer (CLCC). Bull Cancer (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j. bulcan.2017.06.012
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S. Occhipinti, E. Petit-Jean, F. Pinguet, C. Beaupin, M. Daouphars, D. Parent, et al.
Figure 1 Place de la thérapeutique et de la voie orale au sein des programmes d'éducation thérapeutique du patient
pluridisciplinaires coordonnées par le médecin et associant des infirmières (88,9 %) et des diététiciennes (44,4 %). L'activité du pharmacien met en évidence une composante éducative par l'utilisation d'outils et animations pédagogiques (27,3 %), et l'évaluation des compétences du patient (63,6 %). Celle-ci s'effectue sous forme d'entretiens ou de questions ouvertes (85,7 %), ou par des méthodes interactives, utilisant notamment des jeux de cartes (14,3 %). Tout comme dans les programmes d'ETP, le pharmacien axe sa prise en charge sur la gestion de la toxicité (81,8 %), et sensibilise le patient vis-à-vis des risques liés à l'automédication (100 %) ou à certains types de comportements (72,7 %) (tableau I). Enfin, il participe à la
prévention du risque iatrogène en réalisant une conciliation médicamenteuse des traitements du patient (63,6 %) ainsi qu'une analyse pharmaceutique multifactorielle : traitement personnel (100 %), automédication (100 %), résultats biologiques (90,9 %), recours aux MAC (100 %) (tableau II). Au total, 81,8 % des pharmaciens soulignent d'ailleurs la difficulté que représente la prise en compte des MAC dans leur analyse pharmaceutique. Si la portée pédagogique de la prise en charge pharmaceutique semble plus développée en ETP à travers un recours plus marqué aux techniques d'animations (27,3 % versus 85,7 %, p = 0,048), aucune autre différence significative en termes de modalités
TABLEAU I Comparaison de la mise en œuvre de l'activité pédagogique du pharmacien lors des séances d'éducation thérapeutique du patient et des consultations pharmaceutiques Séances d'ETP n = 7 CLCC
Consultations pharmaceutiques n = 11 CLCC
p
Utilisation d'outils et animations pédagogiques
85,7 %
27,3 %
0,048
Évaluation des compétences du patient
40,0 %
63,6 %
0,72
Sensibilisation à l'automédication
85,7 %
100,0 %
0,78
Sensibilisation aux comportements à risque
71,4 %
72,7 %
0,81
Information sur les effets indésirables et modalités de prévention
85,7 %
81,8 %
0,94
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ETP : éducation thérapeutique du patient ; CLCC : centre de lutte contre le cancer ; MAC : médecines alternatives complémentaires.
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Pour citer cet article : Occhipinti S, et al. Implication du pharmacien dans l'accompagnement des patients sous anticancéreux oraux : état des lieux dans les centres de lutte contre le cancer (CLCC). Bull Cancer (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j. bulcan.2017.06.012
TABLEAU II Comparaison de l'activité de prévention du risque iatrogène par le pharmacien lors des séances d'éducation thérapeutique du patient et des consultations pharmaceutiques Séances d'ETP n = 7 CLCC
Consultations pharmaceutiques n = 11 CLCC
p
28,6 %
63,6 %
0,29
Du traitement personnel
85,7 %
100,0 %
0,78
D'une éventuelle automédication
85,7 %
100,0 %
0,78
Des résultats biologiques
57,1 %
90,9 %
0,25
De la potentielle consommation de MAC
85,7 %
100,0 %
0,78
Conciliation médicamenteuse
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Prise en compte dans l'analyse pharmaceutique
ETP : éducation thérapeutique du patient ; CLCC : centre de lutte contre le cancer ; MAC : médecines alternatives complémentaires.
Coordination ville-hôpital Ces actions de coordination ville-hôpital sont initiées par le pharmacien hospitalier (100 %), accompagné d'une infirmière (75 %), d'un médecin (12,5 %) ou d'un préparateur en pharmacie (12,5 %). Elles ont pour objectif d'améliorer l'implication des professionnels de premier recours dans le parcours de soins du patient, notamment le pharmacien officinal (100 %), le médecin traitant (87,5 %) et les infirmières libérales (75 %), en leur transmettant des outils nécessaires à une prise en charge personnalisée : ordonnance (75 %), compte rendu pharmaceutique (50 %), outils d'aide à la dispensation des traitements (37,5 %), résultats de conciliation (12,5 %). Si 62,5 % des établissements ont déjà eu un retour positif sur les actions de coordination entreprises, ils évoquent cependant la nécessité de mise en place d'actions plus performantes, telles que l'envoi automatique de la prescription de sortie, la mise au point de plateformes d'échanges, et l'obtention de financements permettant de développer ces actions. En effet, ces dernières sont à ce jour encore majoritairement assurées par moyens interposés : messageries sécurisées (50 %) ou non sécurisées (25 %), courrier (50 %), téléphone (50 %) ou fax (12,5 %).
Discussion L'essor de la voie orale en oncologie a entraîné de profonds remaniements dans le parcours de soins du patient qui nécessitent une excellente de coordination entre professionnels.
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Présent dans 55,6 % des programmes d'ETP, le pharmacien semble prendre sa place au cœur des équipes pluridisciplinaires. Ses modalités d'implication au sein des dispositifs étudiés se révèlent largement similaires : il contribue à la sécurisation du circuit des anticancéreux oraux en prévenant leur iatrogénie par une analyse exhaustive des prescriptions du patient, mais également à travers une activité éducative portée sur la gestion du traitement. Celle-ci apparaît cependant plus élaborée lors des séances d'ETP, avec un recours significativement plus important à des outils pédagogiques. Néanmoins, 25 % des programmes concernant la thérapeutique et plus spécifiquement les anticancéreux oraux, ne sollicitent pas le pharmacien. Sa présence semble pourtant justifiée et doit être encouragée puisque 80 % des risques identifiés dans le parcours de soins des patients sous anticancéreux oraux sont liés à un défaut de formation et/ou d'information sur le traitement et sa gestion [14]. Lamy et al. décrivent en effet le pharmacien comme une « personne ressource » capable d'optimiser la gestion du traitement et de ses effets secondaires, et de s'assurer de la bonne observance des patients [7]. Simons et al. mettent eux aussi en évidence son apport au travers d'une étude menée chez des patients atteints d'un cancer du sein ou colorectal traités par capecitabine, en montrant un meilleur taux d'observance chez les patients recevant une information écrite et orale sur leur traitement par un pharmacien, avec un allongement significatif de la durée sous traitement comparativement au groupe témoin (83 % versus 48 %, p = 0,019) [8]. Outre l'amélioration de l'observance, le risque majeur d'interactions impliquant ces thérapeutiques nécessite une analyse pharmaceutique approfondie guidée à travers une recherche croisée faisant appel à des bases de données agréées par la HAS telles que Thériaque et Vidal, ou au thésaurus de l'ANSM. Schwiertz et al. dénoncent pourtant le manque d'exhaustivité de ces dernières, avec seulement 26 % des interactions médicamenteuses décrites dans le dictionnaire Vidal, et l'absence de conduite à tenir en cas d'interaction détectée dans 58 % des cas
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d'implication du pharmacien n'a été mise en évidence entre ces deux dispositifs (p > 0,05) (tableaux I et II). La mise en place de consultations pharmaceutiques représente une activité récente pour 36,4 % des établissements. À ce jour, 90,9 % des CLCC n'envisagent pas de remplacer ce mode de fonctionnement par l'élaboration de véritables programmes d'ETP.
Pour citer cet article : Occhipinti S, et al. Implication du pharmacien dans l'accompagnement des patients sous anticancéreux oraux : état des lieux dans les centres de lutte contre le cancer (CLCC). Bull Cancer (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j. bulcan.2017.06.012
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S. Occhipinti, E. Petit-Jean, F. Pinguet, C. Beaupin, M. Daouphars, D. Parent, et al.
[16]. Bien qu'encore minoritaire, on constate une utilisation émergente d'outils de gestion des interactions, comme la méthode DDI-Predictor. Cette méthode, fondée sur des données in vivo, permet d'estimer l'exposition d'un médicament sous l'effet d'un inhibiteur ou un inducteur pour un cytochrome donné, et ainsi prévoir de manière quantitative les interactions médiées par ces derniers [17]. Cette base recense à ce jour environ 45 % des anticancéreux oraux disponibles sur le marché et 70 % des thérapies ciblées orales, ces dernières présentant un risque d'interactions pharmacocinétiques particulièrement élevé du fait d'un métabolisme hépatique fréquent. Bien qu'encore non exhaustif, cet outil constitue déjà une aide précieuse pour le clinicien en permettant un ajustement précis des posologies lors d'interactions pharmacocinétiques. Il paraît cependant important d'encourager son développement et généraliser son utilisation devant les lacunes manifestes des monographies et des bases de données sur les médicaments. En outre, les pharmaciens détiennent une responsabilité évidente dans la gestion des interactions entre les MAC et les traitements conventionnels et cela représente une difficulté pour 81,8 % d'entre eux. En effet, le manque de pertinence clinique des données décrites dans la littérature, avec une large majorité d'études réalisées in vitro ou in vivo chez l'animal, constitue une source de difficulté évidente pour les pharmaciens [18], qui sont pourtant amenés à évaluer le risque inhérent à cette consommation, et ce d'autant que 28 % à 34 % des patients atteints de cancer utiliseraient une forme de MAC [19,20]. Devant une altération parfois considérable de leur qualité de vie, les patients s'orienteraient en effet vers des médecines alternatives, principalement afin de renforcer leurs défenses immunitaires, réduire les effets indésirables, et dans une moindre mesure, augmenter leur durée de vie ou leurs chances de guérison [19,21]. Il semble donc particulièrement nécessaire d'encourager le développement d'études cliniques afin de préciser les conduites à tenir en cas d'interactions avérées. Certaines études précliniques décrivent en effet le caractère inducteur ou inhibiteur de ces molécules vis-à-vis du CYP 450, bien que peu de travaux aient confirmé la pertinence clinique de telles interactions [22]. Ce manque avéré de données cliniques vis-à-vis des MAC contraste avec le besoin d'informations à ce sujet décrit chez 48 % des patients [23], et constitue par conséquent une préoccupation majeure pour les professionnels de santé [22], notamment pour les pharmaciens qui détiennent une responsabilité évidente dans la dispensation de ces produits. Cette enquête a permis d'établir un premier état des lieux des actions entreprises par les CLCC afin de répondre aux objectifs du troisième Plan Cancer et aux enjeux de la voie orale. Au total, 54,5 % des CLCC ont élaboré un programme d'ETP axé sur l'accompagnement des patients sous anticancéreux oraux et 72,7 % ont mis en place des consultations pharmaceutiques sur ce thème. À l'image des programmes d'ETP, plus de 80 % des
consultations pharmaceutiques s'intègrent à une prise en charge pluridisciplinaire et coordonnée. Devant ces similitudes de fonctionnement, mais surtout du fait des facilités de mise en œuvre d'un point de vue réglementaire, les consultations pluridisciplinaires pourraient représenter une alternative intéressante à la pratique de l'ETP dans l'accompagnement des patients. Les bénéfices de l'ETP sont pourtant désormais largement reconnus et son déploiement est activement soutenu par le troisième Plan Cancer. Plusieurs études mettent en évidence des résultats significativement en faveur de cette pratique, encourageant ainsi les établissements à développer leurs propres programmes [5,6]. Néanmoins, plus de 80 % des établissements pratiquant de l'ETP s'accordent pour mettre en évidence un certain nombre de difficultés. La lourdeur du cadre administratif, les modalités d'auto-évaluation des programmes et leur caractère chronophage constituent une charge de travail évidente dans un contexte où les ressources humaines peuvent s'avérer insuffisantes. Les difficultés logistiques rencontrées, notamment liées au transport des patients, demandent en outre une organisation rigoureuse et souvent fastidieuse. Enfin, le manque de financement permettant de mener à bien ces projets constitue un autre frein au déploiement de ces programmes. Si la majorité des CLCC a aujourd'hui développé un programme d'ETP afin d'accompagner la prise en charge des patients sous anticancéreux oraux, l'ensemble de ces difficultés explique donc que 45,5 % d'entre eux ne souhaitent plus s'investir dans l'élaboration de nouveaux programmes à l'avenir. Ces problématiques soulèvent la question de la pérennité de ces actions dans un contexte où l'essor des thérapies orales prend une ampleur considérable en oncologie. Si la mise en place de consultations pluridisciplinaires semble aujourd'hui être en plein essor, leur financement reste encore expérimental suite à la circulaire de la direction générale de l'offre de soins (DGOS) R3 d'avril 2016, qui permet de recueillir et de valoriser les consultations médicales de primo-prescription [24]. Le temps pharmaceutique, pouvant aller de 30 minutes à 1 heure par consultation [25–27] hors actions de coordination associées, n'est en revanche actuellement pas pris en compte dans ces modalités de financement, qui ne concernent que la consultation médicale estimée à 15 minutes [25]. La MIG dédiée pourrait donc s'avérer insuffisante pour couvrir l'implication des pharmaciens et il serait peut-être intéressant d'intégrer leurs consultations à la tarification à l'activité afin de valoriser ces dernières. La sortie de la réserve hospitalière de la plupart des anticancéreux oraux nécessite par ailleurs l'implication des professionnels de premier recours dans la prise en charge du patient, et notamment des pharmaciens d'officine, afin d'assurer la continuité des soins. Les résultats de cette enquête font état des difficultés rencontrées par les établissements ayant entrepris des actions de coordination ville-hôpital. Ces données rejoignent celles de la littérature, Renard soulignant également le
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manque de moyens octroyés [15], notamment en temps pharmaceutique et infirmier qui constituent les catégories professionnelles les plus investies dans cette activité. Si le partage d'informations entre les professionnels de santé hospitaliers et libéraux s'avère indispensable dans le cadre de la sécurisation du circuit des anticancéreux oraux et doit être déployé, il semble cependant urgent d'harmoniser les pratiques de communication, 50 % des établissements ayant notamment déclaré utiliser des outils non sécurisés. Le développement du dossier communicant en cancérologie (DCC) semble notamment être indispensable pour développer ce lien ville-hôpital. Bien que la principale limite de cet article reste sa focalisation sur les CLCC, un certain nombre de freins au développement de ces dispositifs d'accompagnement sont mis en évidence à travers cette étude. Outre le manque manifeste de ressources humaines, et de moyens techniques et financiers adaptés, cette enquête souligne également une certaine hétérogénéité de pratiques entre les établissements, pouvant mener à des inégalités de prise en charge. Il semble donc urgent d'harmoniser ces dernières, et ce, d'autant qu'il n'existe à l'heure actuelle aucun modèle national validé. Si certains supports commencent à voir le jour, tel que le site oncolien de la Société française de pharmacie oncologique (SFPO) qui propose des fiches informatives sur les thérapies orales, il paraît aujourd'hui essentiel d'encourager la création et la mutualisation d'outils éducatifs afin de guider les établissements dans le déploiement de ces dispositifs d'accompagnement. La SFPO a par ailleurs constitué un groupe de travail dans le but de publier un guide de recommandations pratiques pour la mise en place de consultations pharmaceutiques dans les établissements de santé.
Conclusion L'essor des anticancéreux oraux a profondément modifié le parcours de soins en oncologie au profit d'un mode de plus en plus ambulatoire, faisant du patient un véritable acteur de sa
prise en charge. Les enjeux de la voie orale nécessitent une approche pluridisciplinaire et une meilleure coordination entre professionnels de santé afin de garantir la qualité et la sécurité du circuit de ces thérapeutiques. Ce travail nous a permis de dresser un état des lieux des pratiques développées dans les différents CLCC afin de répondre aux objectifs du Plan Cancer 2014–2019. Le développement de programmes d'ETP est vivement encouragé du fait de bénéfices clairement établis dans la littérature et permet d'impliquer activement le patient dans sa prise en charge. Néanmoins, sa lourdeur administrative et son caractère chronophage semblent actuellement limiter leur déploiement. La prise en charge du patient au travers de consultations pluridisciplinaires semble actuellement constituer une alternative séduisant un grand nombre d'établissements, notamment du fait d'une plus grande facilité de mise en œuvre. Le pharmacien peut jouer un rôle moteur au sein de ces équipes dans l'optimisation de la gestion du traitement à domicile, et promouvoir une prise en charge personnalisée tout en améliorant la sécurisation du circuit de ces thérapeutiques. Le développement d'une coordination ville-hôpital semble plus difficile à mettre en place, notamment du fait de son caractère chronophage. Cette démarche doit pourtant être poursuivie et améliorée, mais nécessite une harmonisation des pratiques en France et surtout la mise à disposition de moyens technologiques et financiers adaptés afin d'optimiser et de sécuriser la transmission de ces données.
Article original
Implication du pharmacien dans l'accompagnement des patients sous anticancéreux oraux : état des lieux dans les centres de lutte contre le cancer (CLCC)
Remerciements : nous remercions Frédéric Pinguet, Barbara Lortal, Catherine Devys, Danielle Prebay, Bertrand Favier, Jean-François Latour, Florence Basuyau, Emmanuelle Fougereau, François Lemare, Isabelle Ferry, Jean-Baptiste Rey, Laurence Escalup, Martine Duban, Marie-Pierre Bonnefoi et Florent Puisset pour avoir contribué au déroulement de cette enquête. Déclaration de liens d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
Références
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Article original
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Implication du pharmacien dans l'accompagnement des patients sous anticancéreux oraux : état des lieux dans les centres de lutte contre le cancer (CLCC)
Article original
en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/bulcan www.sciencedirect.com
Sandrine Occhipinti 1, Emilie Petit-Jean 2, Frédéric Pinguet 3, Cécile Beaupin 3, Mikaël Daouphars 4, Damien Parent 5, Catherine Donamaria 6, Claude Bertrand 7, Fabienne Divanon 8, Isabelle Benard-Thiery 9, Régine Chevrier 1
Reçu le 8 mars 2017 Accepté le 13 juin 2017 Disponible sur internet le :
1. Centre Jean-Perrin, 58, rue Montalembert, 63000 Clermont-Ferrand, France 2. Centre Paul-Strauss, 3, rue de la Porte-de-l'Hôpital, 67065 Strasbourg, France 3. Centre Val d'Aurelle-Paul-Lamarque, 208, avenue des Apothicaires, 34298 Montpellier, France 4. Centre Henri-Becquerel, rue d'Amiens, 76038 Rouen, France 5. Institut Jean-Godinot, 1, rue du Général-Kœnig, 51056 Reims, France 6. Institut Bergonié, 229, cours de l'Argonne, 33076 Bordeaux, France 7. Centre Eugène-Marquis, rue de la Bataille-Flandres-Dunkerque, 35042 Rennes, France 8. Centre François-Baclesse, 3, avenue Général-Harris, 14076 Caen, France 9. Centre Antoine-Lacassagne, 33, avenue de Valombrose, 06189 Nice, France
Correspondance : Sandrine Occhipinti, Centre de lutte contre le cancer Jean-Perrin, 58, rue Montalembert, 63000 Clermont-Ferrand, France. [email protected]
Mots clés Observance thérapeutique Consultation pharmaceutique Chimiothérapies orales Prise en charge pluridisciplinaire Coordination ville-hôpital
Résumé Introduction > Le développement des anticancéreux oraux a modifié le parcours de soins du
patient en oncologie au profit d'une prise en charge ambulatoire. Ces évolutions nécessitent une excellente coordination entre professionnels afin de garantir la sécurité du circuit de ces thérapeutiques. Méthode > Nous avons mené une enquête prospective sur les 18 centres de lutte contre le cancer français, entre mars et avril 2016. L'objectif était de recenser les différents modes d'accompagnement des patients sous anticancéreux oraux et d'évaluer l'implication du pharmacien dans ces derniers. Résultats > Plus de la moitié des centres ont développé un programme d'éducation thérapeutique du patient (ETP) et/ou pratiquent des consultations pharmaceutiques. Au total, 54,5 % disposent d'un programme spécifique aux anticancéreux oraux et le pharmacien est impliqué dans les équipes multidisciplinaires. Parmi des établissements, 44,4 % ont mis en place des actions de coordination ville-hôpital mais tous soulignent le caractère chronophage de ces projets. Discussion > La lourdeur du cadre administratif freine le développement des programmes d'ETP. Les consultations pluridisciplinaires peuvent constituer une alternative séduisante par sa plus grande facilité de mise en œuvre. Enfin, les actions de coordination ville-hôpital semblent difficiles
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tome xx > n8x > xx 2017 http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2017.06.012 © 2017 Société Française du Cancer. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
BULCAN-408
Pour citer cet article : Occhipinti S, et al. Implication du pharmacien dans l'accompagnement des patients sous anticancéreux oraux : état des lieux dans les centres de lutte contre le cancer (CLCC). Bull Cancer (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j. bulcan.2017.06.012
Article original
S. Occhipinti, E. Petit-Jean, F. Pinguet, C. Beaupin, M. Daouphars, D. Parent, et al.
à mettre en place et nécessitent une harmonisation des pratiques de communication et la mise à disposition de moyens techniques et financiers adaptés.
Keywords Therapeutic adherence Pharmaceutical consultation Oral chemotherapy Multidisciplinary management Hospital-to-community coordination
Summary Pharmacist involvement in supporting care in patients receiving oral anticancer therapies: A situation report in French cancer centers Introduction > The increasing prescription of oral anticancer therapies has significantly changed inpatient care to outpatient care. This transformation requires an excellent coordination between different professionals to ensure healthcare channel security. Method > We performed a prospective study in 18 French cancer centers from March to April 2016. The aim of this study was to identify resources deployed to support patients receiving oral anticancer therapies and to assess pharmacist's involvement. Results > More than half of the centers have developed patient education program and/or practice pharmaceutical consultations. In total, 54.5% have deployed an oral anticancer drugs program and the pharmacist is involved in multidisciplinary teams. In total, 44.4% of the centers have developed hospital-to-community coordination actions but all of them highlight the timeconsuming character of those programs. Discussion > Administrative burdens are seriously hindering patient education program's development. Multidisciplinary consultations can offer an attractive alternative because of easy implementation modalities. Finally, hospital-to-community coordination actions seem hard to implement and require harmonization of communication practices, and need more technical and financial means.
Introduction
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Avec près de 150 000 décès chaque année, le cancer demeure la première cause de mortalité en France et représente un véritable enjeu de santé publique [1]. L'essor des chimiothérapies et thérapies ciblées par voie orale au cours de ces dernières années a profondément modifié la prise en charge du patient au profit d'un mode ambulatoire. Celui-ci évolue désormais dans un milieu extra-hospitalier dans lequel il est pleinement acteur de sa prise en charge. Bien que la voie orale représente de nombreux avantages, notamment en termes de qualité de vie et d'autonomie, elle est également associée à de nombreuses problématiques qui nécessitent une prise en charge pluridisciplinaire afin de garantir l'efficacité et la sécurité de ces thérapeutiques [1]. L'amélioration de l'observance, la gestion de la toxicité mais encore la prévention du risque iatrogène de ces thérapeutiques, représentent des enjeux majeurs pour les professionnels de santé, qui doivent adapter leur organisation et assurer une meilleure coordination afin de garantir la qualité et la sécurité de la prise en charge du patient. Ces objectifs s'inscrivent dans le cadre du Plan Cancer 2014–2019 et s'appuient en partie sur des programmes d'éducation thérapeutique (ETP) ou d'accompagnement du patient [2]. L'ETP constitue selon la HAS un processus éducatif continu, intégré au parcours de soins et centré sur le patient [3], en l'impliquant dans sa prise en charge afin de la rendre plus
efficace et favoriser son observance. Certaines complications peuvent en effet être évitées si le patient est doté de compétences adéquates [4]. Bien qu'encore peu nombreux en oncologie, certains programmes ont déjà mis en évidence des bénéfices chez des patients traités par anticancéreux oraux, à la fois en termes d'amélioration de l'observance et de réduction de toxicité [5,6]. Si plusieurs professionnels de santé sont impliqués dans ces programmes, la présence d'un pharmacien au sein de l'équipe pluridisciplinaire permet de réduire le risque iatrogène lié à ces thérapeutiques, mais également d'optimiser la gestion du traitement à domicile en transmettant une information personnalisée aux patients [7]. En effet, la connaissance du traitement et la mise à disposition d'informations améliorent de manière significative l'observance de ces derniers [8]. En outre, le pharmacien détient un rôle évident dans la prévention et la détection des interactions médicamenteuses, nombreuses avec les anticancéreux oraux et notamment les thérapies ciblées, participant ainsi à la sécurisation du circuit de ces thérapeutiques. Il paraît donc essentiel que le pharmacien s'implique dans la prise en charge du patient sous anticancéreux oraux, en s'intégrant aux équipes pluridisciplinaires au sein de programmes d'ETP ou au travers de consultations pharmaceutiques. Ces thérapeutiques sont en effet à marge thérapeutique étroite et à l'origine de nombreux problèmes médicamenteux (drug related problems [DRP]), consécutifs aux effets indésirables de ces
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Pour citer cet article : Occhipinti S, et al. Implication du pharmacien dans l'accompagnement des patients sous anticancéreux oraux : état des lieux dans les centres de lutte contre le cancer (CLCC). Bull Cancer (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j. bulcan.2017.06.012
Matériel et méthode Nous avons mené une enquête prospective sur les 18 centres de lutte contre le cancer (CLCC) français entre mars et avril 2016. Celle-ci a été réalisée au moyen d'une grille de recueil, élaborée et validée par un groupe de travail constitué de neuf pharmaciens issus des CLCC et piloté par le Centre Jean-Perrin à Clermont-Ferrand. Elle visait à recenser les différents dispositifs d'accompagnement des patients sous anticancéreux oraux mis en place par les CLCC (programmes d'ETP, consultations pharmaceutiques, coordination ville-hôpital), de connaître les modalités d'implication des pharmaciens au sein de ces derniers, et de mettre en évidence les principaux freins et axes d'amélioration de ces dispositifs. L'enquête s'est déroulée sur une période de sept semaines après diffusion de la grille de recueil aux pharmaciens de chaque CLCC. Les résultats de cette enquête déclarative sont présentés de manière descriptive et exprimés en nombre et/ou pourcentage. L'insuffisance des effectifs ne permettant pas la réalisation d'un test du Chi2, ces derniers ont été comparés au moyen de tests exacts de Fisher, en utilisant le logiciel Statistiques Épidémiologie Médecine (SEM) et en fixant un seuil de significativité de 5 % (p < 0,05).
Résultats Sur les 18 CLCC interrogés, 14 (77,8 %) ont répondu à l'enquête. Onze (61,1 %) ont élaboré au moins un programme d'ETP validé
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par l'ARS et/ou pratiquent des consultations pharmaceutiques, et 8 (44,4 %) ont entrepris des actions de coordination villehôpital.
Éducation thérapeutique du patient (ETP) Dix-huit programmes d'ETP ont été recensés, au nombre de 1 à 3 par CLCC. Parmi les établissements, 72,7 % ont mis en place un programme axé sur la thérapeutique anticancéreuse, et 54,5 % un programme ciblant spécifiquement l'accompagnement du patient sous anticancéreux oraux. Au total, 8 (44,4 %) concernent la thérapie anticancéreuse, et 6 d'entre eux (75 %) la voie orale uniquement (figure 1). Le pharmacien est impliqué dans 55,6 % de l'ensemble des programmes, et dans 75 % des programmes concernant la thérapeutique. Il contribue à la mise en œuvre du programme éducatif au travers de l'utilisation d'outils et animations pédagogiques dans 85,7 % des cas (plannings médicamenteux, rondes de décisions, piluliers, cartes de mises en situation, diaporamas, quizz). Son activité est portée sur la gestion de la toxicité du traitement (85,7 %) et sur la sensibilisation du patient vis-à-vis des risques liés à l'automédication (85,7 %) ou à certains types de comportements (71,4 %) (tableau I). Il intervient également dans la prévention du risque iatrogène par la réalisation d'une conciliation médicamenteuse dans 28,6 % des cas et d'une analyse pharmaceutique exhaustive des prescriptions du patient. Celle-ci est guidée par l'interrogation de différents outils et bases de données : Thériaque (81,8 %), Vidal (54,5 %), le thésaurus de l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) (54,5 %), le guide des interactions médicamenteuses Prescrire (45,5 %), ou l'outil DDI-Predictor (Drug-Drug Interaction Predictor) (36,4 %). Son analyse prend en compte divers facteurs : traitements personnels (85,7 %), automédication (85,7 %), résultats biologiques (57,1 %), usage de médecines alternatives complémentaires (MAC) (85,7 %) (tableau II). Si 45,5 % des CLCC souhaitent à ce jour poursuivre le développement de programmes d'ETP, 45,5 % des établissements ne l'envisagent pas, et 9,1 % ne se prononcent pas. Au total, 81,8 % s'accordent en effet sur la mise en évidence d'un certain nombre de contraintes, les principales difficultés évoquées étant la lourdeur du cadre administratif (44,4 %), le caractère chronophage de ces dispositifs (33,3 %), mais également les difficultés logistiques et organisationnelles rencontrées, notamment liées aux transports des patients (33,3 %). Par ailleurs, le manque de ressources humaines et de financement tend à limiter l'aboutissement de ces projets dans 22,2 % et 33,3 % des cas respectivement.
Consultations pharmaceutiques Les consultations pharmaceutiques ciblent dans 72,7 % des cas les patients sous anticancéreux oraux. Au total, 81,8 % d'entre elles s'articulent au sein d'une série de consultations
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molécules, mais aussi aux interactions et erreurs médicamenteuses qu'elles peuvent générer. L'étude prospective de Bulsink et al. rapportent 952 DRP pour 546 patients, dont 246 interactions médicamenteuses et 201 contre-indications potentielles [9]. Plus récemment, Escudero et al. et Ribed et al. [10,11] recensent 441 DRP pour 134 patients traités par anticancéreux oraux, répartis en effets indésirables (74,4 %), interactions (21,1 %) et erreurs médicamenteuses (4,5 %). Enfin, l'étude de Van Leeuwen et al. a relevé des interactions médicamenteuses majeures chez 16 % des patients [12]. L'essor des thérapies orales et la sortie de la réserve hospitalière pour la plupart d'entre elles impliquent de plus en plus les professionnels de premier recours dans la prise en charge des patients, notamment les pharmaciens d'officine ou les médecins généralistes. La littérature fait cependant état d'un manque de connaissances de ces derniers dans le domaine de l'oncologie. Selon Abbott et al., seuls 5,4 % des pharmaciens d'officine bénéficieraient d'une formation initiale en oncologie, et 19 % d'une formation continue datant de moins de deux ans [13]. Des actions de coordination ville-hôpital doivent par conséquent être développées afin d'éviter les ruptures du parcours de soins et garantir la qualité et la sécurité de la prise en charge du patient en oncologie [14]. Ce besoin serait exprimé par 98 % des pharmaciens officinaux [15].
Article original
Implication du pharmacien dans l'accompagnement des patients sous anticancéreux oraux : état des lieux dans les centres de lutte contre le cancer (CLCC)
Pour citer cet article : Occhipinti S, et al. Implication du pharmacien dans l'accompagnement des patients sous anticancéreux oraux : état des lieux dans les centres de lutte contre le cancer (CLCC). Bull Cancer (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j. bulcan.2017.06.012
Article original
S. Occhipinti, E. Petit-Jean, F. Pinguet, C. Beaupin, M. Daouphars, D. Parent, et al.
Figure 1 Place de la thérapeutique et de la voie orale au sein des programmes d'éducation thérapeutique du patient
pluridisciplinaires coordonnées par le médecin et associant des infirmières (88,9 %) et des diététiciennes (44,4 %). L'activité du pharmacien met en évidence une composante éducative par l'utilisation d'outils et animations pédagogiques (27,3 %), et l'évaluation des compétences du patient (63,6 %). Celle-ci s'effectue sous forme d'entretiens ou de questions ouvertes (85,7 %), ou par des méthodes interactives, utilisant notamment des jeux de cartes (14,3 %). Tout comme dans les programmes d'ETP, le pharmacien axe sa prise en charge sur la gestion de la toxicité (81,8 %), et sensibilise le patient vis-à-vis des risques liés à l'automédication (100 %) ou à certains types de comportements (72,7 %) (tableau I). Enfin, il participe à la
prévention du risque iatrogène en réalisant une conciliation médicamenteuse des traitements du patient (63,6 %) ainsi qu'une analyse pharmaceutique multifactorielle : traitement personnel (100 %), automédication (100 %), résultats biologiques (90,9 %), recours aux MAC (100 %) (tableau II). Au total, 81,8 % des pharmaciens soulignent d'ailleurs la difficulté que représente la prise en compte des MAC dans leur analyse pharmaceutique. Si la portée pédagogique de la prise en charge pharmaceutique semble plus développée en ETP à travers un recours plus marqué aux techniques d'animations (27,3 % versus 85,7 %, p = 0,048), aucune autre différence significative en termes de modalités
TABLEAU I Comparaison de la mise en œuvre de l'activité pédagogique du pharmacien lors des séances d'éducation thérapeutique du patient et des consultations pharmaceutiques Séances d'ETP n = 7 CLCC
Consultations pharmaceutiques n = 11 CLCC
p
Utilisation d'outils et animations pédagogiques
85,7 %
27,3 %
0,048
Évaluation des compétences du patient
40,0 %
63,6 %
0,72
Sensibilisation à l'automédication
85,7 %
100,0 %
0,78
Sensibilisation aux comportements à risque
71,4 %
72,7 %
0,81
Information sur les effets indésirables et modalités de prévention
85,7 %
81,8 %
0,94
4
ETP : éducation thérapeutique du patient ; CLCC : centre de lutte contre le cancer ; MAC : médecines alternatives complémentaires.
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Pour citer cet article : Occhipinti S, et al. Implication du pharmacien dans l'accompagnement des patients sous anticancéreux oraux : état des lieux dans les centres de lutte contre le cancer (CLCC). Bull Cancer (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j. bulcan.2017.06.012
TABLEAU II Comparaison de l'activité de prévention du risque iatrogène par le pharmacien lors des séances d'éducation thérapeutique du patient et des consultations pharmaceutiques Séances d'ETP n = 7 CLCC
Consultations pharmaceutiques n = 11 CLCC
p
28,6 %
63,6 %
0,29
Du traitement personnel
85,7 %
100,0 %
0,78
D'une éventuelle automédication
85,7 %
100,0 %
0,78
Des résultats biologiques
57,1 %
90,9 %
0,25
De la potentielle consommation de MAC
85,7 %
100,0 %
0,78
Conciliation médicamenteuse
Article original
Implication du pharmacien dans l'accompagnement des patients sous anticancéreux oraux : état des lieux dans les centres de lutte contre le cancer (CLCC)
Prise en compte dans l'analyse pharmaceutique
ETP : éducation thérapeutique du patient ; CLCC : centre de lutte contre le cancer ; MAC : médecines alternatives complémentaires.
Coordination ville-hôpital Ces actions de coordination ville-hôpital sont initiées par le pharmacien hospitalier (100 %), accompagné d'une infirmière (75 %), d'un médecin (12,5 %) ou d'un préparateur en pharmacie (12,5 %). Elles ont pour objectif d'améliorer l'implication des professionnels de premier recours dans le parcours de soins du patient, notamment le pharmacien officinal (100 %), le médecin traitant (87,5 %) et les infirmières libérales (75 %), en leur transmettant des outils nécessaires à une prise en charge personnalisée : ordonnance (75 %), compte rendu pharmaceutique (50 %), outils d'aide à la dispensation des traitements (37,5 %), résultats de conciliation (12,5 %). Si 62,5 % des établissements ont déjà eu un retour positif sur les actions de coordination entreprises, ils évoquent cependant la nécessité de mise en place d'actions plus performantes, telles que l'envoi automatique de la prescription de sortie, la mise au point de plateformes d'échanges, et l'obtention de financements permettant de développer ces actions. En effet, ces dernières sont à ce jour encore majoritairement assurées par moyens interposés : messageries sécurisées (50 %) ou non sécurisées (25 %), courrier (50 %), téléphone (50 %) ou fax (12,5 %).
Discussion L'essor de la voie orale en oncologie a entraîné de profonds remaniements dans le parcours de soins du patient qui nécessitent une excellente de coordination entre professionnels.
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Présent dans 55,6 % des programmes d'ETP, le pharmacien semble prendre sa place au cœur des équipes pluridisciplinaires. Ses modalités d'implication au sein des dispositifs étudiés se révèlent largement similaires : il contribue à la sécurisation du circuit des anticancéreux oraux en prévenant leur iatrogénie par une analyse exhaustive des prescriptions du patient, mais également à travers une activité éducative portée sur la gestion du traitement. Celle-ci apparaît cependant plus élaborée lors des séances d'ETP, avec un recours significativement plus important à des outils pédagogiques. Néanmoins, 25 % des programmes concernant la thérapeutique et plus spécifiquement les anticancéreux oraux, ne sollicitent pas le pharmacien. Sa présence semble pourtant justifiée et doit être encouragée puisque 80 % des risques identifiés dans le parcours de soins des patients sous anticancéreux oraux sont liés à un défaut de formation et/ou d'information sur le traitement et sa gestion [14]. Lamy et al. décrivent en effet le pharmacien comme une « personne ressource » capable d'optimiser la gestion du traitement et de ses effets secondaires, et de s'assurer de la bonne observance des patients [7]. Simons et al. mettent eux aussi en évidence son apport au travers d'une étude menée chez des patients atteints d'un cancer du sein ou colorectal traités par capecitabine, en montrant un meilleur taux d'observance chez les patients recevant une information écrite et orale sur leur traitement par un pharmacien, avec un allongement significatif de la durée sous traitement comparativement au groupe témoin (83 % versus 48 %, p = 0,019) [8]. Outre l'amélioration de l'observance, le risque majeur d'interactions impliquant ces thérapeutiques nécessite une analyse pharmaceutique approfondie guidée à travers une recherche croisée faisant appel à des bases de données agréées par la HAS telles que Thériaque et Vidal, ou au thésaurus de l'ANSM. Schwiertz et al. dénoncent pourtant le manque d'exhaustivité de ces dernières, avec seulement 26 % des interactions médicamenteuses décrites dans le dictionnaire Vidal, et l'absence de conduite à tenir en cas d'interaction détectée dans 58 % des cas
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d'implication du pharmacien n'a été mise en évidence entre ces deux dispositifs (p > 0,05) (tableaux I et II). La mise en place de consultations pharmaceutiques représente une activité récente pour 36,4 % des établissements. À ce jour, 90,9 % des CLCC n'envisagent pas de remplacer ce mode de fonctionnement par l'élaboration de véritables programmes d'ETP.
Pour citer cet article : Occhipinti S, et al. Implication du pharmacien dans l'accompagnement des patients sous anticancéreux oraux : état des lieux dans les centres de lutte contre le cancer (CLCC). Bull Cancer (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j. bulcan.2017.06.012
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S. Occhipinti, E. Petit-Jean, F. Pinguet, C. Beaupin, M. Daouphars, D. Parent, et al.
[16]. Bien qu'encore minoritaire, on constate une utilisation émergente d'outils de gestion des interactions, comme la méthode DDI-Predictor. Cette méthode, fondée sur des données in vivo, permet d'estimer l'exposition d'un médicament sous l'effet d'un inhibiteur ou un inducteur pour un cytochrome donné, et ainsi prévoir de manière quantitative les interactions médiées par ces derniers [17]. Cette base recense à ce jour environ 45 % des anticancéreux oraux disponibles sur le marché et 70 % des thérapies ciblées orales, ces dernières présentant un risque d'interactions pharmacocinétiques particulièrement élevé du fait d'un métabolisme hépatique fréquent. Bien qu'encore non exhaustif, cet outil constitue déjà une aide précieuse pour le clinicien en permettant un ajustement précis des posologies lors d'interactions pharmacocinétiques. Il paraît cependant important d'encourager son développement et généraliser son utilisation devant les lacunes manifestes des monographies et des bases de données sur les médicaments. En outre, les pharmaciens détiennent une responsabilité évidente dans la gestion des interactions entre les MAC et les traitements conventionnels et cela représente une difficulté pour 81,8 % d'entre eux. En effet, le manque de pertinence clinique des données décrites dans la littérature, avec une large majorité d'études réalisées in vitro ou in vivo chez l'animal, constitue une source de difficulté évidente pour les pharmaciens [18], qui sont pourtant amenés à évaluer le risque inhérent à cette consommation, et ce d'autant que 28 % à 34 % des patients atteints de cancer utiliseraient une forme de MAC [19,20]. Devant une altération parfois considérable de leur qualité de vie, les patients s'orienteraient en effet vers des médecines alternatives, principalement afin de renforcer leurs défenses immunitaires, réduire les effets indésirables, et dans une moindre mesure, augmenter leur durée de vie ou leurs chances de guérison [19,21]. Il semble donc particulièrement nécessaire d'encourager le développement d'études cliniques afin de préciser les conduites à tenir en cas d'interactions avérées. Certaines études précliniques décrivent en effet le caractère inducteur ou inhibiteur de ces molécules vis-à-vis du CYP 450, bien que peu de travaux aient confirmé la pertinence clinique de telles interactions [22]. Ce manque avéré de données cliniques vis-à-vis des MAC contraste avec le besoin d'informations à ce sujet décrit chez 48 % des patients [23], et constitue par conséquent une préoccupation majeure pour les professionnels de santé [22], notamment pour les pharmaciens qui détiennent une responsabilité évidente dans la dispensation de ces produits. Cette enquête a permis d'établir un premier état des lieux des actions entreprises par les CLCC afin de répondre aux objectifs du troisième Plan Cancer et aux enjeux de la voie orale. Au total, 54,5 % des CLCC ont élaboré un programme d'ETP axé sur l'accompagnement des patients sous anticancéreux oraux et 72,7 % ont mis en place des consultations pharmaceutiques sur ce thème. À l'image des programmes d'ETP, plus de 80 % des
consultations pharmaceutiques s'intègrent à une prise en charge pluridisciplinaire et coordonnée. Devant ces similitudes de fonctionnement, mais surtout du fait des facilités de mise en œuvre d'un point de vue réglementaire, les consultations pluridisciplinaires pourraient représenter une alternative intéressante à la pratique de l'ETP dans l'accompagnement des patients. Les bénéfices de l'ETP sont pourtant désormais largement reconnus et son déploiement est activement soutenu par le troisième Plan Cancer. Plusieurs études mettent en évidence des résultats significativement en faveur de cette pratique, encourageant ainsi les établissements à développer leurs propres programmes [5,6]. Néanmoins, plus de 80 % des établissements pratiquant de l'ETP s'accordent pour mettre en évidence un certain nombre de difficultés. La lourdeur du cadre administratif, les modalités d'auto-évaluation des programmes et leur caractère chronophage constituent une charge de travail évidente dans un contexte où les ressources humaines peuvent s'avérer insuffisantes. Les difficultés logistiques rencontrées, notamment liées au transport des patients, demandent en outre une organisation rigoureuse et souvent fastidieuse. Enfin, le manque de financement permettant de mener à bien ces projets constitue un autre frein au déploiement de ces programmes. Si la majorité des CLCC a aujourd'hui développé un programme d'ETP afin d'accompagner la prise en charge des patients sous anticancéreux oraux, l'ensemble de ces difficultés explique donc que 45,5 % d'entre eux ne souhaitent plus s'investir dans l'élaboration de nouveaux programmes à l'avenir. Ces problématiques soulèvent la question de la pérennité de ces actions dans un contexte où l'essor des thérapies orales prend une ampleur considérable en oncologie. Si la mise en place de consultations pluridisciplinaires semble aujourd'hui être en plein essor, leur financement reste encore expérimental suite à la circulaire de la direction générale de l'offre de soins (DGOS) R3 d'avril 2016, qui permet de recueillir et de valoriser les consultations médicales de primo-prescription [24]. Le temps pharmaceutique, pouvant aller de 30 minutes à 1 heure par consultation [25–27] hors actions de coordination associées, n'est en revanche actuellement pas pris en compte dans ces modalités de financement, qui ne concernent que la consultation médicale estimée à 15 minutes [25]. La MIG dédiée pourrait donc s'avérer insuffisante pour couvrir l'implication des pharmaciens et il serait peut-être intéressant d'intégrer leurs consultations à la tarification à l'activité afin de valoriser ces dernières. La sortie de la réserve hospitalière de la plupart des anticancéreux oraux nécessite par ailleurs l'implication des professionnels de premier recours dans la prise en charge du patient, et notamment des pharmaciens d'officine, afin d'assurer la continuité des soins. Les résultats de cette enquête font état des difficultés rencontrées par les établissements ayant entrepris des actions de coordination ville-hôpital. Ces données rejoignent celles de la littérature, Renard soulignant également le
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Pour citer cet article : Occhipinti S, et al. Implication du pharmacien dans l'accompagnement des patients sous anticancéreux oraux : état des lieux dans les centres de lutte contre le cancer (CLCC). Bull Cancer (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j. bulcan.2017.06.012
manque de moyens octroyés [15], notamment en temps pharmaceutique et infirmier qui constituent les catégories professionnelles les plus investies dans cette activité. Si le partage d'informations entre les professionnels de santé hospitaliers et libéraux s'avère indispensable dans le cadre de la sécurisation du circuit des anticancéreux oraux et doit être déployé, il semble cependant urgent d'harmoniser les pratiques de communication, 50 % des établissements ayant notamment déclaré utiliser des outils non sécurisés. Le développement du dossier communicant en cancérologie (DCC) semble notamment être indispensable pour développer ce lien ville-hôpital. Bien que la principale limite de cet article reste sa focalisation sur les CLCC, un certain nombre de freins au développement de ces dispositifs d'accompagnement sont mis en évidence à travers cette étude. Outre le manque manifeste de ressources humaines, et de moyens techniques et financiers adaptés, cette enquête souligne également une certaine hétérogénéité de pratiques entre les établissements, pouvant mener à des inégalités de prise en charge. Il semble donc urgent d'harmoniser ces dernières, et ce, d'autant qu'il n'existe à l'heure actuelle aucun modèle national validé. Si certains supports commencent à voir le jour, tel que le site oncolien de la Société française de pharmacie oncologique (SFPO) qui propose des fiches informatives sur les thérapies orales, il paraît aujourd'hui essentiel d'encourager la création et la mutualisation d'outils éducatifs afin de guider les établissements dans le déploiement de ces dispositifs d'accompagnement. La SFPO a par ailleurs constitué un groupe de travail dans le but de publier un guide de recommandations pratiques pour la mise en place de consultations pharmaceutiques dans les établissements de santé.
Conclusion L'essor des anticancéreux oraux a profondément modifié le parcours de soins en oncologie au profit d'un mode de plus en plus ambulatoire, faisant du patient un véritable acteur de sa
prise en charge. Les enjeux de la voie orale nécessitent une approche pluridisciplinaire et une meilleure coordination entre professionnels de santé afin de garantir la qualité et la sécurité du circuit de ces thérapeutiques. Ce travail nous a permis de dresser un état des lieux des pratiques développées dans les différents CLCC afin de répondre aux objectifs du Plan Cancer 2014–2019. Le développement de programmes d'ETP est vivement encouragé du fait de bénéfices clairement établis dans la littérature et permet d'impliquer activement le patient dans sa prise en charge. Néanmoins, sa lourdeur administrative et son caractère chronophage semblent actuellement limiter leur déploiement. La prise en charge du patient au travers de consultations pluridisciplinaires semble actuellement constituer une alternative séduisant un grand nombre d'établissements, notamment du fait d'une plus grande facilité de mise en œuvre. Le pharmacien peut jouer un rôle moteur au sein de ces équipes dans l'optimisation de la gestion du traitement à domicile, et promouvoir une prise en charge personnalisée tout en améliorant la sécurisation du circuit de ces thérapeutiques. Le développement d'une coordination ville-hôpital semble plus difficile à mettre en place, notamment du fait de son caractère chronophage. Cette démarche doit pourtant être poursuivie et améliorée, mais nécessite une harmonisation des pratiques en France et surtout la mise à disposition de moyens technologiques et financiers adaptés afin d'optimiser et de sécuriser la transmission de ces données.
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Implication du pharmacien dans l'accompagnement des patients sous anticancéreux oraux : état des lieux dans les centres de lutte contre le cancer (CLCC)
Remerciements : nous remercions Frédéric Pinguet, Barbara Lortal, Catherine Devys, Danielle Prebay, Bertrand Favier, Jean-François Latour, Florence Basuyau, Emmanuelle Fougereau, François Lemare, Isabelle Ferry, Jean-Baptiste Rey, Laurence Escalup, Martine Duban, Marie-Pierre Bonnefoi et Florent Puisset pour avoir contribué au déroulement de cette enquête. Déclaration de liens d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
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